一右主気管支閉塞に対してエタノー一ル局注, 放射線照射, レーザー照射が有効であった肺扁平上皮癌の 1 例 : 林嘉光, 他一はじめに気道狭窄, 閉塞をきたした進行肺癌症例においては, 予後とともに呼吸困難, 喘鳴等の自覚症状の改善のため可及的な処置, 対処が必要である 1 ) 我々は

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こうしろうながおか
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1 気管支学 JJSB 15 ( 7): ,1993 症例右主気管支閉塞に対してエタノール局注, 放射線照射, レーザー照射が有効であった肺扁平上皮癌の 1 例林嘉光, 浅野高行, 伊藤剛要旨症例は 82 歳, 男性ユ992 年 7 月, 労作時呼吸困難を訴えて入院した諸検査の結果, 右上葉原発の扁平上皮癌 StagemB (T4NOMO ) と診断した易出血性腫瘍は右主気管支を完全に閉塞していた気管支ファイーバスコープ下でエタノールを気道内腫瘍に局注し, さらに U ニアック 60Gy 照射したしかし, 腫瘍とその壊死物質が残存し, 主気管支腔の 80 % を閉塞していた内視鏡的ーザレー治療を加え, 右主気管支の開存を得られ, 右中下葉の換気障害が改善された索引用語肺癌, 癌性気道狭窄, Nd YAG ーレザーエタノール腫瘍内局注, 内視鏡的治療. Lung cancer,malignant airway obstruction,intratumoral ethanol injection, Endoscopic treatment, Nd YAG laser ACase of Lu 皿 g Cancer with Airway Obstruction Treated with a Combination of EndosdopicIntratumoral Ethanol Injection, Radiotherapy and Nd YAG Laser Yoshimitsu Hayashi, Takayuki Asano and Go Ito An 82 year old male case of squamqus cell carcinoma of the lung (T4NOMO )with right central airway obstruction was admitted because ef exertional dyspnea, Intratumoral ethanol injection was followed by irradiatiqn of the primary lesionof the right upper lobe and right main bronchus. However, these combination therapieswere not effective in resolving the obstruction.however, endoscopic Nd YAG laser irradiationwas effective,and an improvement in the exertional dyspnea was observed, 春日井市民病院呼吸器科 486 愛知県春日井市上八田町 6363 ( 受付平成 5 年 5 月 13 日 / 採択平成 5 年 9 月 20 日 ) Department of Respiratory Diseases,Kasugai Municipal Hospital, 6363 Kamihatta cho, Kasugai city,aichi

2 一右主気管支閉塞に対してエタノー一ル局注, 放射線照射, レーザー照射が有効であった肺扁平上皮癌の 1 例 : 林嘉光, 他一はじめに気道狭窄, 閉塞をきたした進行肺癌症例においては, 予後とともに呼吸困難, 喘鳴等の自覚症状の改善のため可及的な処置, 対処が必要である 1 ) 我々は右上葉原発で右主気管支を完全に閉塞した肺扁平上皮癌症例に対して, エタノール局注, 放射線照射, レーザー照射を実施し, 自他覚症状の改善がみられたので報告する症例患者 :82 歳, 男性主訴 : 労作時呼吸困難既往歴 :1941 年, 気管支喘息 1967 年, 虫垂炎手術 1990 年, 高血圧症家族歴 : 父と兄が胃癌で死亡妹, 大腸癌喫煙歴 : /0 本 / 凵,60 年間職業歴現病歴出現し, め :57 歳まで土木作業 e :1992 年 6 月中旬より咳嗽, 喀痰が次第に労作時呼吸困難が強くなるた 7 月 17 日当科受診した胸部 X 線写真で右肺野の X 線透過性の減弱がみられるため精査月的で入院となった Table l Hematology RB (: Hb Ht P[t WBC Eb Stab Seg EOS Mono Laboratory Data on Admission 425xlO4 Lymph BasoPTAPTT 〆 rnm dl 41.1 % !mm /mm3 1 % 64 % 5 % 8 % 21 % 1 % % 543 tdl ESR 92 mm /h 一 CRP 一 29 /dl Urinalysis Proteln ugarurobilinogen KetonSediment RB W8 く + ) 凡 P ) 2 3 /HPF4 6 /HPF Pulmonary fun tion test VC O.89 L % VC 31,6 % 一 Ψ50 ハ ) Serumchemistry 丁 P AIb. GOT GPT LDH 7 GTP AL P BUN Crea. G Na K CITumor 7.O gtdl3.69!dltg Utl12Utl346Ull14U /1190 凵 mg /dl 1.3mgfdl i 147 /dl 一 cc s marker 142 了 neq ハ 4.5mEqll 101mEq /1 348fl NSE 7.8 ng!ml Sputum ytology BaCteriologi exam, Sputum normal flora Tbc negative Bloed gas analysis phpao Torr _ Peco 486Torr H mmoVl 現症 : 意識明瞭, 体温 36.0, 血圧 154 / 90mmHg, 心拍数 90 / 分, 整, 呼吸数 16 / 分肺音は右肺では気管支音, 肺胞音とも減弱していた表在リンパ節, 肝, 脾臓は触知しなかった神経学的検査では異常は認められなかった入院時検査所見では, 活性化部分トロンボプラスチン時間の延長とフィブリノーゲンの増加, 赤沈値の亢進,CRP の軽度の上昇が認められた腫瘍ーマカーは CEA, SCC の高値がみられた肺機能検査では混合性障害, 血液ガス分析では軽度のス血症が認められた (Table 1) 低酸素亘 L 症と高炭酸ガ入院時の胸部 X 線正面像は右肺全体の透過性の減弱, 横隔膜の挙上がみられた側面像では右上葉に一致して含気の低下による X 線透過性の減弱を認めた (Fig.1) 胸部 CT 撮影では右上葉は葉気管支の閉塞により無気肺となり, 造影 CT では右肺動脈は肺門部で狭窄し, 濃染した虚脱肺と低吸収域の腫瘍が認められた (Fig.2a,b ) 明らかな縦隔リンパ節, 肺門リンパ節の腫大は認められなかった入院第 4 病日の胸部 X 線像ではさらに右肺全体の X 線透過性減弱の範囲が拡がり, 血痰も出現した第 7 入院病日の気管支ファイバースコープでは右主気管支は腫瘍により内腔は閉塞していた腫瘍は分葉状で, 表面は白色の壊死物質が付着し, 一部出血していた (Fig.3) 生検による腫瘍の病理組織は高分化型扁平上皮癌であった以上の諸検査の結果, 本症例は右上葉原発の肺扁平上皮癌 Stage IIIB (T4NOMO ) と診断した可及的な処置が必要と思われたので, 右主気管支の閉塞と腫瘍からの出血に対して, 7 月 27 日より 8 月 3 日の 8 日間に, エタノールの局所注入 667

Japan Society Soolety for Bronohology Bronchology 一右主気管支閉塞に対してエタノール局注, 放射線照射, レーザー照射が有効であった肺扁平上皮癌の 1 例林嘉光, 他一 Fig Chest X ray shows a radioopacity illthe right Iung field.

3 Japan Society Soolety for Bronohology Bronchology 一右主気管支閉塞に対してエタノール局注, 放射線照射, レーザー照射が有効であった肺扁平上皮癌の 1 例林嘉光, 他一 Fig Chest X ray shows a radioopacity illthe right Iung field. reveals lober opacification of the right upper lobe., RUL : right upper lobe Lateralview chest X ray 治療を計 4 回施行した方法は気管支ファイバースコープの鉗子冂から穿刺針を用いて, 1 回の注入量は 0.5ml で, 各治療は計 4 回から 10 回行った腫瘍の出血部位に 1 回の最大を 2 5ml の注入量で行い, 計 4 回の本療法でエタノール注入量は合計 13.5 皿 1を投与したしかし, 術後の胸部断層 X 線写真では, 右主気管支は逆に完全閉塞され, 右側の無気肺の改善は得られなかった患者の呼吸状態も酸素吸入にて小康を保つ程度であった胸部断層写真,CT から右主気管支の閉塞は, 気管分岐部よ O 長軸方向に約 4cm に及んでいることが判明し, レーザー照射の適応はないと判断し, 8 月 4 日から右肺門部腫瘍に対してリニアック照射を開始した 60Gy 照射後の 9 月 22 日の胸部断層 X 線写真では, 腫瘍が右主気管支にポリープ状に突出し, ー気管支ファイバスコープの観察では, 右主気管支は白色の壊死組織と残存する腫瘍によって内腔は 80% 占拠されていた壊死物質は簡単に鉗子にて除去できたので, 残存腫瘍に対して内視鏡的レーザー治療を開始した 30 40W,,5 秒で 1 回につき J を 3 回, 計 1536 の断続照射を行ったところ右主気管支内の腫瘍は消失 abfig.2chest CT ; ( a )shows the obstruction of the right main bronchus (arrow )and complete collapse of the right lung. b ) demonstratesa low densityarea in the collapsed lung and stenosis of the right pulmonary artery.(arrow ) caused by the tumor. P :pulmonary artery T :tumor,, C :collapsed Iobe 668 NII-Electronic N 工工一 Eleotronlo Llbrary Library

4 一右主気管支閉塞に対してエタノール局注, 放射線照射, レーザー照射が有効であった肺扁平上皮癌の 1 例 : 林嘉光, 他一 Fig.3 BronchQfiberscopic findings ;Right main bronchus is completely obstruct ed by the lobu 工 ated, easily bleeding tumor, partly coated by white necrotic tlssue. Fig.4After Nd YAG laser;in the right main bronchus, the tumor had disappeared,but the orifice of the right upper lobe bronchus (arrow )was still occluded. した (Fig.4) しかし, 右上葉支冂は依然として腫瘍により閉塞されていたが, 右中間気管支幹, 中葉支, 下葉支は軽度の狭小化はあるが開存し, 末梢気道への換気が回復した除去された組織は大部分が壊死組織で, 一部扁癌では腫瘍による気道狭窄, 閉塞の解除や腫瘍性出血に対しても有効であることが報告されている 2 ) また本法は簡便で, 副作用も注入時に漏れ出たエタノールによる刺激性の咳嗽のみといわれている 2 ) 平上皮癌と思われる核の変性した細胞が認め本症例では右主気管支を閉塞した腫瘍からられた患者の労作性呼吸困難は改善し, 動脈血ガス分析は室内大気下で PH7.413, PaO2 86.7Torr, PaCO243.1Torr となったまた胸部 X 線でも右中下葉の含気が回復し, 第 93 病日に退院となった退院後 134 日目の肺機能検査では VC1450ml, % VC52.7%, FEV1. % 68.9% と改善したの出血に対して, 上記の理由で第一にエタノール局注を選択した出血に対しては有効であったが, 腫瘍による閉塞の改善は乏しかったため, 次に右肺門部を含めて原発巣に放射線照射を考慮した我々が腫瘍に対して放射線照射をーレザー治療よりも優先させたのは第一に, この時点での胸部断層写真, CT 所見から, 右主気管支は腫瘍で完全閉塞し, 閉塞考察悪性腫瘍による気道狭窄は生命維持の上で部位の距離は長軸方向に約 4cm に及ぶことから, レーザー照射はその適応はないと判断危険な状態であり, 気道の確保が急務である 11 肺癌においては, 従来から気管支ファイバースコープ下で, 気道の狭窄, 閉塞病変部に薬剤やアルーコ 2 ル注入ーレザー照 bl3 } 6 ), 局所の放射線照射が行われている注入用アルコールは 99.5% エタノールが用いられ, その組織固定, 止血作用により腫瘍組織が脱水固定され, 組織壊死をきたして腫瘍の縮小, 消失等の治療効果が得られる肺した 3 )4 } 第二に患者の呼吸状態が酸素吸入のみで小康状態を保ち, 緊急に閉塞の解除の必要性がなかったこと, 第三に胸部 CT にて腫瘍による壁外性圧迫も考えられたことなどであった 60Gy 照射後に右主気管支は白色の壊死組織と残存腫瘍により内腔は占拠されたが, 壊死物質は容易に鉗子により除去した画像的に閉塞距離が 3cm 以下で, 右上葉支から右主 669

5 一右主気管支閉塞に対してエタノール局注, 放射線照射, レーザー魚射が有効であった肺扁平上皮癌の 1 例 : 林嘉光他一気管支内腔に突出したポリープ状腫瘍である結果, 患者の症状の改善がみられ, 治療前にことを確認したので, 内視鏡的レーザー治療を追加した計 1536J の断続照射を行ったとこは日中の 50 % は就床してい歩行, 軽労働が可能となったが, 退院時にはた本症の様にたろ右主気管支内の腫瘍は消失し, へ末梢気道の換気が回復した状態となったことから有効と判定した 6 ) 本症例ではこのような治療方とえ根治的治療ができない進行肺癌症例にあっても, この様な集学的治療により, 患者の苦痛を緩和することができた法. 方針で特に問題となる臨床的な副作用, 合併症の発現はなかった後療法として高齢, 臨床病期,Performance status (P.S ) を考慮し, 外科治療, 化学療法は行わず, 現在は外来で在宅酸素療法のみを実施し経過観察をしている一般に中枢気道の狭窄, 閉塞に対して, 非観血的治療の主体は放射線治療である 7 ) が, 腫瘍からの出血や緊急処置を必要とする症例では内視鏡的エタノール注入やレーザー照射が考慮されるしかし, これらの治療手段も前述のように一長一短があり, その優先順位や併用は症例や病状により選択される峯ら η は患者の呼吸困難などの自覚症状を緩和するために放射線治療が有効線量に達するまで行い, 順調に照射が続行できることを第一の目的としてレーザー照射, エタノール局注を併用しているさらにレーザー照射前にエタノール注入することによりレーザー照射直後の腫瘍よりの出血を明らかに抑えることができると述べ, エタノール局注の併用を推奨しているまた, 藤沢ら 5) はレーザー照射後の放射線治療中に気管壁穿孔を発症した症例を報告し, ーレザー照射は最初は必要最小限にとどめ. 放射線療法の効果を把握しつっ, レーザー照射による気道の開大を計ることが大切であると述べている本症例では第一に腫瘍からの出血に対してアルコール注入を行い, 気道閉塞に対して放射線照射, レーザー照射を連続的に実施した本文の要旨は第 4 回気管支学会中部支部会 (1992 年 12 月, 名古屋市 ) で発表した文献 D 2) 3) 4) 5) 6) 7) 石垣恒夫 : 特集呼吸器外科におけるレーザー治療に寄せて, 胸部外科,45 :3,1992. 藤沢武彦, 山口豊, 本郷弘昭, 柴光年, 由佐俊和, 崎尾秀彦, 川野裕, 門山周文 : 中枢気道内悪性腫瘍に対するエタノール注入療法の効果, 気管支学, 8 : , 藤沢武彦, 山口豊, 木村秀樹, 佐藤展将, 有田正明, 馬場雅行, 佐藤行一郎, 塚本俊彦, 富岡玖夫, 熊谷朗 : 腫瘍性気管支狭窄例に対する Nd YAG レーザー照射, 千葉医学,58 : , 藤沢武彦, 山口豊, 有田正明, 馬場雅行, 佐藤展将 : 気管気管. 支病変に対する Nd YAG レーザー照射, 日本レーザー医学会誌, 3 : ,1982, 藤沢武彦, 馬場雅行, 斉藤幸男, 斉藤博明, 卜部憲和, 深沢敏男, 籾木茂, 山口豊 : 中枢気道悪性疾患に対する内視鏡的 Nd YAG レーザー治療の合併症, 気管支学,10 : 3 9,1988. 於保健吉 1 気管気管支における Nd : YAG レーザー治療, 癌とレーザー, , メジカルビュー社, 東京,1986. 峯豊, 森川実, 松岡陽次郎, 天本祐平 : 肺癌放射線治療前のエタノール併用気管支鏡下レーザー治療の臨床的検討,IRYO, 46 : ,

佐賀県肺がん地域連携パス様式 1 ( 臨床情報台帳 1) 患者様情報氏名性別男性女性生年月日住所 M T S H 西暦電話番号年月日 ( ) - 氏名 ( キーパーソンに ) 続柄居住地電話番号備考 ( ) - 家族構成 ( ) - ( ) - ( ) - ( ) - 担当医情報医

佐賀県肺がん地域連携パス様式 1 ( 臨床情報台帳 1) 患者様情報氏名性別男性女性生住所 M T S H 西暦電話番号氏名 ( キーパーソンに ) 続柄居住地電話番号備考家族構成情報医療機関名診療科住所電話番号紹介医計画策定病院 (A) 連携医療機関 (B) 疾患情報組織型遺伝子変異臨床病期病理病期サイズ手術有無手術日手術時年齢手術有無手術日