口腔底癌を呈した症例 ~動作・姿勢からみる嚥下機能~

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1 はじめに 口腔底癌を呈した症例 ~ 姿勢からみる嚥下機能 ~ 佐藤病院リハビリテーション科理学療法士土岐哲也 H ( 金 ) 今回, 口腔底癌を発症し, 舌亜全摘術後, 舌再建術を施行した症例を担当した. 当院では舌癌後再建術後の症例は稀であり, また術後姿勢が崩れていた. 1 か月間の入院であったが姿勢, 頸部, 肩甲帯, 体幹機能に着目し嚥下機能にアプローチしたので報告する. PT,OT,ST の嚥下機能への役割を新たに認識するために行う. 口腔癌 口腔癌は, 舌, 口底, 頬粘膜, 上顎歯肉, 下顎歯肉, 硬口蓋など解剖学的構造の異なった部位に発生するために, 癌の病態や進展様式は各部位によって大きく異なる. そのため治療法も各部位によって異なってくる. 口腔癌の外科切除では, 咀嚼および摂食 嚥下, 発音などの機能面ならびに顎顔面領域の整容面に及ぼす影響も大きいため, 術後の患者の QOL を重視した治療体系が望まれ, 欠損部については再建や, 上顎では顎補綴も考慮した外科療法を行う必要がある. 口腔癌の疫学と好発部位 口腔癌に関する正確な全国調査は実施されていないが, わが国における口腔癌罹患数は 1975 年には 2,100 人,2005 年には 6,900 人であったが,2015 年には 7,800 人になると予測されている. これは, 全癌の約 1%, 全頭頸部癌の約 40% を占める. 年齢調整による口腔癌患者の男女比は 3:2 と男性に多く, 年齢的には 60 歳代に最も多い. 人口の高齢化に伴って口腔癌罹患数も増加しつつある. 口腔癌の部位別発生頻度は民族, 国, 地域, 生活様式ならびに習慣により異なる 2002 年の日本頭頸部癌学会の集計では, わが国における口腔癌の部位別発生割合は, 舌 60.0%, 頬粘膜 9.3%, 口底 9.7%, 上顎歯肉 6.0%, 下顎歯肉 11.7%, 硬口蓋 3.1% と報告されている. 口腔底癌とは 舌癌治療ガイドライン 原因 原因不明 ( 煙草説 ) 部位 右図 ( 口腔底 ) の発症 症状 疼痛のない腫脹 治りにくい潰瘍 小さな出来物 口腔底 場所が狭く 舌や歯肉や筋肉などの周囲に進行しやすい 舌に進行すると舌がうまく動かせなくなる 1

2 舌切除方法 舌部分切除 (a) 舌可動部半側切除 (b) 舌可動部半側切除 + 口底部分切除 舌可動部 ( 亜 ) 全摘出 舌半側切除 舌切除方法 2 舌 ( 亜 ) 全摘出 舌半側切除 +pull-through operation 舌半側切除 + 口底切除 + 下顎辺縁切除 舌半側切除 + 口底切除 + 下顎区域切除 頸部リンパ節のレベル分類 Level Ⅰ: オトガイ下リンパ節 (Level ⅠA), 顎下リンパ節 (Level ⅠB) Level Ⅱ: 上内頸静脈リンパ節 (Level ⅡA: 副神経より前方,Level ⅡB: 副神経より頭側 ) Level Ⅲ: 中内頸静脈リンパ節 Level Ⅳ: 下内頸静脈リンパ節 Level Ⅴ: 副神経リンパ節 (Level ⅤA), 頸横リンパ節, 鎖骨上窩リンパ節 (Level ⅤB) Level Ⅵ: 前頸部リンパ節 口腔癌における頸部郭清術の分類 1) 根治的頸部郭清術 (radical neck dissection:rnd) Level Ⅰ~Ⅴ のリンパ節 組織を胸鎖乳突筋, 内頸静脈, 副神経を含めて郭清する (2) 根治的頸部郭清術変法 (modified radical neck dissection:mrnd) Level Ⅰ~Ⅴ のリンパ節 組織を郭清するが, 胸鎖乳突筋 (M), 内頸静脈 (V), 副神経 (N) のいずれか 1 つは保存する 保存的頸部郭清術 (conservative neck dissection) あるいは機能的頸部郭清術 (functional neck dissection) とも表現される 保存した組織により type Ⅰ~Ⅲ に細分類される type Ⅰ: 副神経を保存する type Ⅱ: 内頸静脈と副神経を保存する type Ⅲ: 胸鎖乳突筋, 内頸静脈, 副神経のいずれも保存する 口腔癌における頸部郭清術の分類 (3) 選択的 ( 部分的 ) 頸部郭清術 (selective neck dissection:snd) 頸部リンパ節の 3 つあるいは 4 つのレベルを選択的に郭清する 口腔癌では Level Ⅰ~Ⅲ が選択されることが多いが, 郭清範囲により下記のような術式がある. (i) 肩甲舌骨筋上頸部郭清術 (supraomohyoid neck dissection: SOHND) Level Ⅰ~Ⅲ のリンパ節 組織を郭清する. (ii) 拡大肩甲舌骨筋上頸部郭清術 (extended supraomohyoid neck dissection:extended SOHND) Level Ⅰ~Ⅳ のリンパ節 組織を郭清する. 口腔癌における頸部郭清術の分類 (4) 超選択的頸部郭清術 (superselective neck dissection:ssnd) 頸部リンパ節の 1 つあるいは 2 つのレベルを選択的に郭清する. (i) 舌骨上頸部郭清術 (suprahyoid neck dissection:shnd) Level Ⅰ,Ⅱ のリンパ節 組織を郭清する. (ii) 顎下部郭清術 (submandibular neck dissection:smnd) Level Ⅰ のリンパ節 組織を郭清する. (5) 拡大頸部郭清術 (extended neck dissection) Level Ⅰ~Ⅴ 以外のリンパ節 非リンパ組織を切除する. 2

3 術式 ( 皮弁の選択 ) 皮弁の選択 嚥下や構音の良好な機能を得るためには, 再建舌の形態を隆起型にするのが良い. そのため舌亜全摘では移植皮弁にはボリュームが必要なため腹直筋皮弁を第一選択として再建する事が多い. 舌亜全摘に多い切除範囲 喉頭挙上と輪状咽頭筋切除 喉頭挙上と輪状咽頭筋切除 3 年後術後の構音機能 舌骨上筋群が大半切除される例では喉頭の挙上 ( 咽頭下垂防止術 ) と輪状咽頭筋の切除を行っている. 喉頭挙上は, 下顎骨正中から 1~2 cm外側の 2 か所の骨膜に糸をかけ ( 下顎骨が露出しているときはドリルで穴をあける ). ナイロン糸で舌骨を下顎骨から 2~3 cmとなるように吊り上げる. こうすることで咽頭を前方に引き, 下咽頭梨状陥凹を開大される. また, 喉頭の挙上を行うことで皮弁の下垂を防止して再建舌の形態を隆起型に保持する効果もある. 再建舌の形態 舌亜全摘遊離腹直筋皮弁による再建舌亜全摘以上になると再建舌の皮弁形態で機能に差が生じ, 隆起型機能が良い. 皮弁が平坦型や陥凹型になると嚥下や構音機能が悪化する. るいそう患者においては腹直筋皮弁を選択しても脂肪が少なく, また腹直筋の筋体も萎縮するため容量が足りず再建舌が平坦型や陥凹型となる. 手術の実際 皮膚のデザイン 皮弁は一般的に腹部か大腿で皮下組織が程よい厚みの方を選択する.2 cm前後が最適だと考えているが, 同じぐらいであれば腹部を選択する. 幅は 10 cm前後で 2 葉弁を斜め軸にデザインする. a: 切除前 b: 腹直筋皮弁のデザイン c: 腹直筋皮弁を挙上した状態 d: 術直後 e: 術後半年再建舌は隆起型である 腹直筋 手術の実際 2 手術の実際 3 移植床の準備 1 口蓋舌筋の口蓋付着部を確保し, 必要に応じて最後に牽引縫合して前口蓋弓を形成する. 2 顎二腹筋後腹の腱部を短縮縫合して, 舌骨を後上方に引き上げる. 3 口蓋咽頭筋の喉頭蓋付近を持ち上げて, 喉頭蓋ひだを少し高くする. 4 甲状軟骨に糸をかける. 挙上を行うのは最後だが, 喉頭蓋の位置, 喉頭蓋ひだの状態などをシミュレーションする上で, この時点で糸をかけた方がいい. 皮弁の縫い付け 皮弁の縫い付け終了後の状態 奥舌部に隆起ができるように三角の皮膚を切除して Dog Ear を作る. 3

4 口腔底癌の予後因子 頸部リンパ節転移の頻度 リンパ節転移個数 病理学的 N Stage 口腔癌の 5 年生存率 郭清後病理学的にリンパ節転移が確認された部位と転移率を表す. 両側顎下部患側上深頚領域が転移率 20% 以上であった. 病理学的リンパ節転移個数および病理学的 N Stage による予後病理学的リンパ節転移の数が 5 個以上. 予後を左右する因子 : リンパ節転移 遠隔転移 悪性黒色腫 VATS 術式 症例紹介 胸腔鏡下手術とは, 胸に小さな傷をつけて行う手術方法であり,2cm 程の切開を複数作成し, そこから胸腔鏡と手術道具を挿入して行う手術. 胸腔鏡手術 鏡視下手術ともいい, バッツ とも言う 70 歳代男性 疾患名 口腔底癌術後 T4( 口腔底再建術 両側頸部郭清術施行 ) 既往歴 肺癌 胃瘻造設 気管切開 アルコール離脱せん妄 現病歴 2017 年 3 月左耳に鈍痛出現 2017 年 7 月付属病院 VATS 施行 2017 年 8 月付属病院転院 2017 年 11 月 6 日当院転院リハビリ目的 2017 年 5 月口腔底癌, 原発性肺癌診断 2017 年 8 月若草病院に転院リハビリ目的 2017 年 9 月舌部分切除口腔底再建気管切開術 画像所見 血液所見 肺 X-P 肺 CT 口腔 CT 肺気腫 VATS 術後 ( 原発性肺癌 ) 舌 ( 亜 ) 全摘術後 生化学 TP 7.3 Alb 4.1 UN 26H クレアチニン 0.52L AST 17 ALT 15 ALP 196 LD 113L γ-gt 36 Na 138 K 4.8 Cl 96L Glu 136 CRP 0.37H 血液 WBC ³μL RBC ⁶μL HGB 12.1g/dL HCT 37.0% MCV 94.4fL MCH 30.9Pg MCHC 32.7g/dL PLT ³/μL 4

5 理学療法評価 Vital 120/78mmHg P74 回 KT35.8 SPo₂98% 体重 44kg 反射 筋緊張 亢進 低下 MPT 7.66 秒 PCF 350ml 10m 歩行 10.5 秒 TUG 秒 握力 右:23.5kg 左 :20.5kg ADL FIM:117/126 点 MMT 下肢筋力 4 レベル, 体幹 2~3 レベル頸部屈曲以外 3~4 レベル, 屈曲 2 レベル - ± ± - ± ± ± ± Babinski sign reflex:(-/-) Hoffmann reflex:(-/-) Tromner reflex:(-/-) Ankle clonus:(-/-) 理学療法評価 頸部 右 左 屈曲 45 伸展 30 側屈 回旋 体幹 屈曲 35 伸展 15 側屈 回旋 肩関節 右 左 屈曲 伸展 外転 外旋 1st 外旋 2nd 内旋 2nd 5 10 下肢 ROM 下肢著明な制限なし SLR 右 :50 左 :40 嚥下機能 VF 改正水飲みテスト フードテスト 舌の状態 頭部挙上訓練 RSST 1 回嚥下反射遅延 改正水飲みテスト Ⅳ GS 1: 完全落下 フードテスト 飴などの水分要素であれば可能 11 秒 VF 咽頭残留 (+) 嚥下反射 (+) 食道入口部開口 (+) 舌圧 測定困難背臥位姿勢時頸部の位置で唾液でむせ込み (+) 舌骨上筋群など口頭挙上に関わる筋の筋力強化. 食道入口部の拡大を図る. 咽頭残留を減少させる. Head Control 頭部挙上 起き上がり Head Control 持ち上げると 頭が重いから, 持ち上げられない 矢状面 頭部挙上困難前額面 右肩甲帯前方突出 + 水平内転にて柵使用両下肢挙上, 屈曲 + 右上肢筋力 ( 引く力 ) 左下肢を左上肢で固定し支点を作り出す 頭部の重さを代償起き上がる 腹筋を使用し 2 つの体節を固定 舌骨上筋群を使用し胸郭を固定舌骨上筋群使用不可による胸郭固定困難 両下肢を押し付ける骨盤 下肢固定 5

6 遊離腹直筋弁による再建術後 再建術後 mmhg 20 腹圧 インナーユニットの低下と頭部前方姿勢 10 0 膝屈曲位膝伸展位血圧計マンシェットを腰部に入れ腹横筋に収縮を入れた時の圧を測定再建術, 胃瘻にて腹横筋収縮が低下し腹圧上昇困難 インナーユニット ( 横隔膜, 腹横筋, 骨盤底筋群, 多裂筋 ) の活動が低下すると sway back 姿勢となり上半身中心は後方に偏位して頭部前方肢位の姿勢になりやすい. 座位姿勢 矢状面 前額面 水平面 矢状面 頭部伸展 頸部屈曲 胸椎後湾 骨盤後傾 前額面 頸部左側屈 頸部左回旋 体幹右側屈 肩甲帯下制 水平面 左右肩甲骨外転 上方回旋 左右翼状肩甲 左右上腕骨頭前方移動 内旋 体幹右回旋 立位姿勢 矢状面 前額面 矢状面 頭部伸展 頸部屈曲 胸椎後湾 骨盤後傾 骨盤前方移動 前額面 頸部左側屈 頸部左回旋 体幹右側屈 右肩甲帯下制 骨盤右回旋 水平面 水平面 左右肩甲骨外転 上方回旋 左右翼状肩甲 左右上腕骨頭前方移動 内旋 体幹右回旋 頭 頸部の安定化機構 頸部深層筋の緊張により頸部の前弯が保たれる. 上位交差症候群 舌骨上筋群 ( 顎舌骨筋 顎二腹筋 ), 舌骨下筋群 ( 甲状舌骨筋, 胸骨舌骨筋, 胸骨甲状筋, 肩甲舌骨筋 ) の収縮によって下顎は下方へ動くが, 咀嚼筋, 咬筋, 側頭筋の収縮によって下顎が固定されれば, 舌骨上下筋は頚椎, 頭部が胸椎上の頚椎屈曲を起こすとされている. 矢状面から観察し, 交差して互いに拮抗している筋のアンバランスから引き起こされる姿勢変化により症状を呈するものをいう. 6

7 舌骨上筋群と座位姿勢 舌骨上筋群が姿勢保持として働く 舌骨上筋群の収縮により喉頭が前上方に挙上し食道が開く. 骨盤後傾 + 頸部伸展 ( 伸筋群 屈筋群は頭頸部保持のために等尺性収縮を行い口唇閉鎖が困難となり, 舌骨下筋群が伸張され喉頭挙上が困難となる.) 舌骨上筋群が姿勢保持に作用している場合, 食道入口部の開大が不足になることにより誤嚥のリスクが高くなる. 姿勢変化による喉頭位置 喉頭の正常な位置 頭頚部屈曲位 喉頭 食道 頭部伸展 頚部屈曲位 胸鎖乳突筋 相対的喉頭位置 =GT/(GT+TS) 舌骨上筋群 GT: オトガイと喉頭隆起上端の距離 TS: 喉頭隆起と胸骨上縁間の距離舌骨上筋群の収縮により喉頭が前上方に挙 正常値 49% 上し食道が開く. 外喉頭筋の筋緊張が亢進し 数値上昇 = 喉頭位置下制喉頭挙上が低下するとうまく開かない状態. 舌骨筋と肩甲骨 機能単位としての顎 - 頸椎 肩甲舌骨筋 姿勢変化が嚥下機能に与える影響 肩甲骨間距離 肩甲骨前傾角 喉頭位置の計測方法 頸椎伸展 舌骨筋伸長 頭蓋 - 下顎 - 肩甲帯 - 頸椎という一連の骨格部位は,1 つの機能単位を形成している. 顎関節に問題が生じると筋群及び関節を介して肩甲帯, 頸椎領域にも機能障害が発生する. 肩甲骨挙上 起始 : 肩甲骨上縁下腹停止 : 舌骨体機能 : 舌骨を下方に引く肩甲骨挙上 肩甲骨間距離, 前傾角が減少すると肩甲舌骨筋が伸長され, 舌骨が下方に牽引されることで喉頭挙上が阻害される. 肩関節 矢状面 前額面 矢状面 前額面 上腕骨頭前方突出による肩関節運動制限 上腕骨頭前方突出上腕骨前方突出によりインピンジメントよる制限 7

8 歩行 前額面 前額面 MSt 矢状面 運動制御運動方向重心位置 問題点 舌再建術頸部郭清術 腹直筋切除 嚥下機能低下舌機能低下 頭部伸展, 頸部屈曲頸部伸筋筋緊張亢進 胸椎後弯脊柱可動域低下 食事困難 舌骨上筋群筋力低下舌骨下筋群短縮喉頭位置下降頭部挙上困難 腹圧低下上腕骨前方突出肩関節内旋位翼状肩甲 胃瘻増設 歩行においても頭部伸展, 頸部屈曲パターンが確立されている インピンジメント 肩関節屈曲 外転制限 治療 リハビリメニュー 舌骨筋群伸長 喉頭モビライゼーション 全身調整 頸部筋伸長 SLR 舌骨筋群伸長 喉頭モビライゼーション 腹部 体幹筋トレーニング 歩行練習 腹部 体幹筋トレーニング 腰椎後弯を伴う骨盤後傾 理学療法評価 (1 か月後 ) Vital 120/78mmHg P74 回 KT35.8 SPo₂98% 体重 40kg 反射 筋緊張 亢進 低下 MPT 9.64 秒 PCF 370ml 10m 歩行 10.1 秒 TUG 秒 握力 右:24.5kg 左 :19.5kg ADL FIM:117/126 点 MMT 下肢筋力 4 レベル, 体幹 2~3 レベル頸部屈曲以外 3~4 レベル, 屈曲 3 レベル - ± ± - ± ± ± ± Babinski sign reflex:(-/-) Hoffmann reflex:(-/-) Tromner reflex:(-/-) Ankle clonus:(-/-) 嚥下機能 (1 か月 ) 改正水飲みテスト フードテスト 舌の状態 Head Control(1 か月後 ) 頭部挙上矢状面 頭部挙上前額面 初期 PAP 装着 PAP 装着なし RSST 2 回 改正水飲みテスト Ⅴ GS 2: 重度落下 PAP 装着時:1 分 39 秒装着なし :2 分 39 秒 頸椎伸展代償 舌圧 測定困難 舌運動に大きく変化なし背臥位姿勢時頸部の位置で唾液でむせ込み (+) 回数減少 最終 初期 最終 8

9 座位姿勢 (1 か月後 ) 矢状面 前額面 前額面後面 初期最終初期最終初期最終 立位姿勢と腹圧 (1か月後) 矢状面 前額面 初期最終初期最終 mmhg 初期最終膝屈曲位 腹圧 初期最終膝伸展位 肩関節 (1 か月後 ) 矢状面 前額面 歩行 (1 か月後 ) 前額面 初期 初期 最終 初期 最終 考察 考察 頭部挙上訓練 ( シャキア法 ) の改善のみではなく, 姿勢調節が嚥下に影響し改善する必要がある. PT は姿勢調節機構を中心に介入,OT は食事場面環境や高次脳機能に介入,ST は嚥下, 咀嚼に介入しチームでバランス良く患者様の治療にあたる必要がある. 9

10 終わりに 歩行,ADL 機能がある程度自立しているが, 今回の症例では嚥下機能に問題があった. 嚥下 =ST ではなくその他要因で関われるところが多く存在する. 今回, 姿勢に介入することで軽度変化を出すことができたが期間が短かった. 今後はこういった疾患を長期で追えると良い考える. 御清聴ありがとうございました. 10

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