小児感染免疫第29巻第1号

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めぐのおとべ
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1 2017 小児感染免疫 Vol. 29 No 頭蓋底骨折の 1 年半後に細菌性髄膜炎を発症した一男児例杉浦英恵加藤明子伊川泰広黒田文人井上なつみ谷内江昭宏要旨近年, ワクチンの普及に伴い, 細菌性髄膜炎に遭遇する機会が日常診療のなかで激減した. しかし, ワクチン接種後にもかかわらず細菌性髄膜炎を発症する症例があり, 解剖学的異常や免疫不全症などの基礎疾患の存在が示唆される. 基礎疾患を有することで細菌性髄膜炎を発症した症例は再発する危険性があり, 細菌性髄膜炎が致死的疾患であることを考慮すると, 初発時における基礎疾患の同定が重要となる. 今回, 頭部外傷時に髄液鼻漏を認め, その 1 年半後に肺炎球菌性髄膜炎を発症した 4 歳男児例を経験した. 肺炎球菌ワクチン接種後の発症であることから基礎疾患の有無を精査し, 頭蓋底に髄膜腔から鼻腔へ開通する瘻孔を同定し, 頭蓋底修復術を施行し, 閉鎖し得た. 頭蓋底骨折の既往があり瘻孔が残存している症例では, 受傷急性期のみならず遠隔期でも細菌性髄膜炎を発症した報告が散見される. 受傷から長期間経過すると, 頭部外傷の既往が明らかにされず精査されないため, 再発を繰り返し重篤な神経学的後遺症を残し得る. ワクチン接種後にもかかわらず細菌性髄膜炎を発症した症例に遭遇した際は, 基礎疾患の有無を入念に精査する重要性が示唆されたため報告する. はじめに細菌性髄膜炎の報告件数は, インフルエンザ菌 b 型 (Haemophilus influenzae type b:hib) ワクチンおよび結合型肺炎球菌ワクチン (pneumococcal conjugate vaccine:pcv) の普及を契機に世界的に激減している 1,2). ワクチンの導入が諸外国より遅れた日本でも, 両ワクチンが定期接種となって以降, 細菌性髄膜炎は大幅に減少し, ワクチンの効果は明らかである 3). しかし, ワクチンによる細菌性髄膜炎の発症予防効果が世界的に報告されているにもかかわらず, ワクチン接種後に細菌性髄膜炎を発症する症例も依然として報告されている. ワクチンによる強い予防効果を考慮すると, 免疫不全症や解剖学的異常などの基礎疾患が原因で細菌性髄膜炎を発症した可能性が示唆され, 致死的疾患である細菌性髄膜炎を繰り返さないためにも, 初発時に基礎疾患の有無を同定することが重要となる. 今回われわれは, 頭蓋底骨折の 1 年半後に肺炎球菌性髄膜炎を発症した 4 歳男児例を経験した. 基礎疾患の有無を精査し, 頭蓋底に髄膜腔から鼻腔へ開通する瘻孔が確認された. 本症例を通じて, 基礎疾患の有無を入念に精査する必要があると考えられ Key words: 頭蓋底骨折, 髄液鼻漏, 細菌性髄膜炎, 脳槽シンチグラフィ, 肺炎球菌ワクチン金沢大学医薬保健研究域医学系小児科金沢市宝町 13 1

2 たため報告する. Ⅰ. 症例症例 :4 歳, 男児. 主訴 : 発熱, 頭痛, 嘔気. 出生歴 : 特記事項なし. 既往歴 : 頭蓋底骨折と左髄液鼻漏 (3 歳 ). アレルギー歴 : アセトアミノフェンで全身に発赤疹が出現. 予防接種歴 :7 価 PCV, ジフテリア百日咳破傷風 (DPT) および不活化ポリオワクチン (IPV) 4 回接種済み,Hib ワクチン 3 回接種済み,BCG および麻疹風疹混合 (MR) ワクチンおよびムンプスワクチン 1 回接種済み. 現病歴 :3 歳時に自宅 3 階から転落し, 前頭部脳挫傷, 頭蓋底骨折, 左髄液鼻漏を認めた.A 病院で保存的に加療され, 左髄液鼻漏は 1 週間程度で自然停止した. 以後, 同院脳神経外科で経過観察されたが, 髄液鼻漏を含め後遺症を認めず, 受傷後 1 カ月で経過観察終了となった. 頭部外傷から 1 年半後 (4 歳 ), 深夜より発熱, 頭痛, 嘔気を認めたため A 病院の救急外来を受診した. 感冒と診断され, 対症療法のみでいったん帰宅となった. しかし, その後も強い頭痛, 嘔気が続くため B 病院を受診したところ, 血液検査で, 白血球数 30,000/μl,CRP 値 1.5 mg/dl と炎症反応の高値を認めた. 細菌性髄膜炎が疑われ髄液検査を施行したところ, 髄液細胞数の増加および髄液スメアでグラム陽性双球菌を認めたため, 細菌性髄膜炎の加療目的に同日当院に紹介となった. 入院時現症 : 身長 cm, 体重 16.6 kg, 体温 39.6, 脈拍 113 拍 / 分, 血圧 131/86 mmhg, 呼吸数 42 回 / 分,GCS E3V4M6, 項部硬直あり, 瞳孔径は 3 mm/3 mm で, 対光反射は両側で認められ迅速であった. 四肢は小刻みに震え, 右上肢は衣類をまさぐるような自動症様の運動を認めた. 前額部正中に 5 mm 5 mm 大のコの字型の陳旧性瘢痕を認めた. 入院時検査所見 ( 表 : 血液検査では白血球数 32,840/μl( 好中球 95% ), CRP 値 4.3 mg/dl, プロカルシトニン値 (PCT)26.66 ng/dl と炎症反応の上昇を認めた. また, 持続する四肢の震えに伴う CK の軽度上昇を認めた. 補体や免疫グロブリンの低下を疑う所見は認めなかった. 髄液細胞数は 4,811/μl( 単核球 96.6%, 顆粒球 3.3%) と上昇していた. また, 培養検査では髄液, 血液, 鼻腔いずれからも 13 価 PCV に含まれていない血清型 15A の多剤耐性肺炎球菌を検出した. 頭部画像所見 ( 図 : 頭部 MRI では, 造影後 FLAIR( 図 1 a) で右側頭部から大脳鎌を中心に脳表および脳溝に沿う高信号域が散在し, 髄膜炎に矛盾しない所見であった. また,T2 強調画像 ( 図 1 b) では両側副鼻腔炎が指摘された. 入院後経過 ( 図 2): 当院受診直後に数秒間の強直間代発作を認めたため,midazolam 持続投与下で加療を開始した. その後, 明らかなけいれん発作を認めなかった. 入院当初, 肺炎球菌とインフルエンザ菌を念頭に ceftriaxone(ctrx)120 mg/ kg/day,meropenem(mepm)120 mg/kg/day, dexamethasone 0.6 mg/kg/day,mannitol 8 mg/ kg/day で治療を開始した. 前医の培養検査からペニシリン耐性肺炎球菌 (penicillin resistant Streptococcus pneumoniae:prsp) が検出されたため ( 表, 薬剤感受性が低い CTRX を中止し vancomycin(vcm)40 mg/kg/day を追加した. また,MEPM に対する感受性が低いことから, PRSP への感受性が優れている panipenem/betamipron(papm/bp) への変更も考慮したが, 熱型が改善傾向であったこと, 当院の検査システムでは PAPM/BP の薬剤感受性を測定できないことから, この時点での変更は行わなかった. しかし, 治療開始 48 時間後の髄液培養検査から依然として PRSP が検出され, 薬剤の効果は不十分と考えられた. 入院 5 日目に再度発熱を認めたため, MEPM を PAPM/BP に変更し,VCM の投与量は血中濃度を指標に 60 mg/kg/day まで増量した. その結果, 熱型や炎症反応は徐々に改善し, 入院 9 日目の髄液培養検査から細菌は検出されなかった. 静注抗菌薬を 3 週間継続し, 退院となった. 退院時, 神経学的後遺症評価のため施行した聴力検査と脳波検査では, 明らかな異常所見は指摘されなかった. 本症例が髄膜炎を発症した原因として頭部外傷

2017 小児感染免疫表 1 血液検査血球算定 WBC 32.84 103/μl Neu 95.0 Lym 2.0 Eo 0.0 Ba 0.0 Mo 3.0 RBC 4.55 106/μl Hb 12.6 g/dl Ht 37 Plt 282 103/μl 凝固 PT INR 1.28 APTT 33.9 秒 Fbg 380 mg/dl FDP DD 4.

3 2017 小児感染免疫表 1 血液検査血球算定 WBC /μl Neu 95.0 Lym 2.0 Eo 0.0 Ba 0.0 Mo 3.0 RBC /μl Hb 12.6 g/dl Ht 37 Plt /μl 凝固 PT INR 1.28 APTT 33.9 秒 Fbg 380 mg/dl FDP DD 4.5μg/ml 生化学 AST 26 U/l ALT 14 U/l LDH 280 U/l Vol. 29 No. 1 入院時検査所見 ALP 732 U/l γ GTP 10 U/l T Bil 0.6 mg/dl CK 119 U/l CKMB 活性比 6.7 TP 6.2 g/dl Alb 3.8 g/dl NH3 29μg/dl BUN 10 mg/dl Cr 0.24 mg/dl Na 137 meq/l K 3.4 meq/l Cl 102 meq/l 血糖 131 mg/dl 免疫血清 CRP 4.3 mg/dl PCT ng/ml IgG 910 mg/dl IgA 65 mg/dl IgM 64 mg/dl C3c 104 mg/dl C4 25 mg/dl CH50 35 U/ml IgG mg/dl IgG mg/dl IgG mg/dl 5.55 IgG mg/dl 4.04 NBT 還元試験陽性末梢血リンパ球サブセット異常なし髄液検査細胞数 4,811/μl 単核球 96.6 顆粒球 3.3 蛋白 130 mg/dl 糖 68 mg/dl 細菌学的検査髄液培養 S. pneumoniae 2 血液培養 S. pneumoniae 陽性鼻腔培養 S. pneumoniae 1 莢膜血清型 15 A 薬剤感受性内は MIC 値濃度単位 μg/ml penicillin G R 4 cefotaxime R 4 cefozopran R 4 CTRX R 4 MEPM I 0.5 azithromycin R 4 chloramphenicol S 4 minocycline R 4 VCM S 0.5 sulfamethoxazole trimethoprim S 0.5 a b 図 1 入院時画像所見 a 頭部造影 MRI FLAIR 右側頭部大脳鎌を中心に脳表脳溝に沿う高信号が散見される b 頭部 MRI T2WI 副鼻腔に液体貯留を認める 41

4 fever 37.5 WBC ( 10 3 /μl) CRP 4.3 (mg/dl) けいれん髄液細胞数 (/μl) 髄液培養肺炎球菌四肢のけいれん右上肢の異常運動項部硬直 hospital days ,811 2, dexamethasone0.6mg/kg/day mannitol midazolam CTRX120mg/kg/day MEPM120mg/kg/day VCM40mg/kg/day 図 2 入院後経過 PAPM/BP 160 mg/kg/day VCM 60 mg/kg/day clarithromycin+carbocysteine 時の髄液鼻漏の既往に着目し, 微小な頭蓋底鼻腔交通路の存在を疑った. 111 In DTPA を用いた脳槽シンチグラフィを施行したところ, シンチカメラで描出されるような明らかな髄液漏は認められなかった ( 図 3). しかし, あらかじめ鼻腔内に留置した綿球の RI count を核種注入から 24,32, 48 時間後に評価したところ ( 表 2), 開始 24 時間の時点で左優位の漏出が認められ, 間欠的な左髄液鼻漏の存在を同定した. 脳槽シンチグラフィの結果を踏まえて頭部 CT を詳細に検討したが, 外傷時に認めた頭蓋底の骨折線を同定することはできなかった ( 図 4 a,b). しかし, 頭部 MRI( 図 4 c,d) では左鼻腔内に突出する高信号域が認められ, 鼻腔内へのクモ膜の陥頓が疑われた. 当院脳神経外科および耳鼻咽喉科で内視鏡的髄液鼻漏閉鎖術が施行された. 頭部 MRI と同部位に硬膜骨欠損部を認め, 欠損部にクモ膜が陥頓し拍動性の髄液漏出が確認され, 粘膜皮弁を用いることで頭蓋底は修復し得た. 術後, 綿球を用いた脳槽シンチグラフィを再検したが髄液鼻漏は認められなかった. 現在, 発症より半年が経過するが, 髄液鼻漏や細菌性髄膜炎の再燃は認めていない. Ⅱ. 考察中枢神経系は免疫学的解剖学的に保護された領域であるため, 細菌性髄膜炎を発症させるために, 細菌は宿主のあらゆる免疫機構を回避し, blood brain barrier に代表される障壁を越えて侵入する必要がある. また, 過去の報告にもあるように,Hib ワクチンや PCV に代表される細菌性髄膜炎の発症を予防するワクチンの効果は絶大である 1,2). そのため, 免疫機構が強化されたワクチン接種後の患児が細菌性髄膜炎を発症した場合, 無論, 非ワクチン血清型による細菌性髄膜炎の可能性は否定できないが, 免疫不全症や解剖学的異常, 慢性感染症による基礎疾患の存在を常に念頭に置いて診察する必要がある. 例えば, 頭部外傷や先天性骨欠損, 類皮囊胞 / 類表皮囊胞をはじめとする解剖学的異常が主要因である場合, 頭蓋内と体外との直接交通路を経由して, 菌血症を介さ

2017 小児感染免疫表 2 a Vol. 29 No. 1 43 脳槽シンチグラフィ 111In DTPA 鼻腔内に留置した綿球の RI count.

菌性髄膜炎を発症したにもかかわらず受傷時に c 顕性髄液漏を認めないもしくは短期間のみ持続した例が大半であることがわかったまた受傷から初回髄膜炎発症および再発を繰り返す一連の経過も数カ月数年と長期にわたることも示された実際に頭部外傷後の髄液漏合併例で受傷左側面図 3 右側面脳槽シンチグラフィ 111In DTPA a 3 時間後像 b 6 時間後像 c 48

5 2017 小児感染免疫表 2 a Vol. 29 No 脳槽シンチグラフィ 111In DTPA 鼻腔内に留置した綿球の RI count. b 核種注入からの経過時間留置時間右鼻腔左鼻腔バックグラウンド 24 時間 32 時間 48 時間 1 時間 1 時間 1 時間 1,704 1,213 1,175 17,970 1,482 3,151 1,102 1,102 1,102 単位 count 頭部外傷から 7 年間経過した後に 4 日間のみ髄液漏を認めているこれらの症例報告から後に細菌性髄膜炎を発症したにもかかわらず受傷時に c 顕性髄液漏を認めないもしくは短期間のみ持続した例が大半であることがわかったまた受傷から初回髄膜炎発症および再発を繰り返す一連の経過も数カ月数年と長期にわたることも示された実際に頭部外傷後の髄液漏合併例で受傷左側面図 3 右側面脳槽シンチグラフィ 111In DTPA a 3 時間後像 b 6 時間後像 c 48 時間後像後早期に髄膜炎を発症するのは数パーセントにすぎず髄液漏のほとんどは 2 週間程度で自然軽快するが一部の症例では年単位の経過で再燃するといわれている10 12 その要因として急性期には硬膜亀裂部の凝血塊の形成骨欠損部へのクモずに中枢神経系に細菌が侵入するそのため廔膜脳実質の陥頓鼻粘膜の腫脹などによりいっ孔の閉鎖がなされなければ髄膜炎の再燃を繰り返たん髄液漏が消失するが後に凝血塊やクモ膜す可能性が示唆される Tebruegge らは 1998 脳実質の吸収頭蓋内圧の変化鼻粘膜腫脹の改 2007 年に報告された 144 報 363 例の再発性細菌性善などにより廔孔が解除されるその後髄液拍髄膜炎を対象に基礎疾患について報告してい動による骨融解などの修飾因子が加わることでる基礎疾患の内訳は 59 が解剖学的異常であ再燃と軽快を繰り返す機序が想定される9,11,13 本りそのうち頭部外傷が 28 と最多であったわ例も頭部外傷後 1 週間程度で髄液鼻漏が消失しが国での基礎疾患の内訳を示すまとまった報告はその後の経過は良好であったしかし受傷 1 年まだ存在しないが頭部外傷を背景とする細菌性後に初回髄膜炎を発症しており過去の報告と合髄膜炎の小児例がわが国でも散見されることを考致するこのように頭部外傷後細菌性髄膜炎の発慮すると 4 発熱嘔吐頭痛などの髄膜刺激症は受傷時から発症までの経過が長い特徴があ症状を認めた場合頭部外傷の既往に関して問診るため再発のたびに別の医療機関を受診し過することは臨床的に非常に重要である去の髄膜炎発症歴や外傷歴が聴取できていない理 5 9 わが国における頭部外傷後細菌性髄膜炎の小児報告例を表 3 に提示する 5 症例すべてで回の再発を繰り返した後に介入に至っており由から多くの症例で診断および根治療法が遅れた可能性が考えられる細菌性髄膜炎の死亡率および神経学的後遺症合併率が高いことを考慮すれ基礎疾患への早期アプローチがなされていないこば顕性髄液漏の有無を問わず頭部外傷歴があるとがわかるまた 5 例のうち 3 例で顕性髄液漏場合には初回の髄膜炎発症時であっても外傷後を認めず顕性髄液漏を認めた 2 例のうち 1 例は髄液漏の可能性を念頭に頭蓋底の瘻孔検索およ

44 2017 a b c d 図 4 髄液漏精査のための画像検査 a 頭部 CT 頭部外傷直後 3 歳蝶形骨正中から鼻腔に達する微小な骨折線を認める b 頭部 CT 頭部外傷から 1 年半後骨折線は不明瞭化している

本例のように脳槽シンば用いられる脳槽シンチグラフィは核種を髄注チグラフィにおける画像評価のみでは検出困難なし頭蓋外への核種の漏出を確認する検査だが症例があることを念頭に潜在的な感染ルートが

撮像のタイミングによっては検れた出できない可能性がある本例では普段の生活頭部外傷後の細菌性髄膜炎の特徴として起炎で鼻腔からの髄液漏が確認されていなかったた菌に占める肺炎球菌の割合が 80 90 と多いこめ

6 a b c d 図 4 髄液漏精査のための画像検査 a 頭部 CT 頭部外傷直後 3 歳蝶形骨正中から鼻腔に達する微小な骨折線を認める b 頭部 CT 頭部外傷から 1 年半後骨折線は不明瞭化している c d 頭部 MRI T2WI 鼻腔側への髄液高信号の落ち込みを認めるび閉鎖術を施行すべきである用いて RI カウントをすることで髄液漏の存在を髄液漏の診断に脳槽シンチグラフィがしばし確認することができた本例のように脳槽シンば用いられる脳槽シンチグラフィは核種を髄注チグラフィにおける画像評価のみでは検出困難なし頭蓋外への核種の漏出を確認する検査だが症例があることを念頭に潜在的な感染ルートが髄液漏がわずかな場合は画像のみでは検出するこ疑われる症例においては鼻腔内綿球の RI カウとが困難であるまた間欠的に髄液漏を認めるントも同時に評価することが有用であると考えらような症例では撮像のタイミングによっては検れた出できない可能性がある本例では普段の生活頭部外傷後の細菌性髄膜炎の特徴として起炎で鼻腔からの髄液漏が確認されていなかったた菌に占める肺炎球菌の割合がと多いこめ脳槽シンチグラフィの画像だけでは髄液漏をとが複数の報告で述べられているがその理由は検出することは難しいことが予想されたそこ明らかとされていない4,14 しかしこのことよりで綿球を鼻腔内に留置しガイガーカウンターを頭部外傷歴のある細菌性髄膜炎では起炎菌が同定

7 2017 小児感染免疫 Vol. 29 No 表 3 わが国の頭部外傷後細菌性髄膜炎症例性外傷時年齢顕性髄液漏発症回数発症時期起炎菌診断治療予後 1 男 7 歳なし 3 2カ月後 2 年後 4 年後 2 男 4 歳なし 4 5カ月後 3 年後 7 年後 8 年後 3 女 2 歳受傷後 2 年間 4 1 年後 2 年後 3 年後 3 年後肺炎球菌不明肺炎球菌肺炎球菌髄膜炎菌肺炎球菌不明不明不明肺炎球菌肺炎球菌脳槽シンチ綿球骨シンチ脳槽シンチ綿球 ST 合剤予防内服 ST 合剤予防内服再発なし再発なし CT(3DCT) 手術後遺症なし 4 男 8 歳なし 2 1 年後インフルエンザ菌 CT 手術記載なし 3 年後インフルエンザ菌 MRI 5 男 5 歳受傷 7 年後 4 日間 2 6 年後 7 年後肺炎球菌記載なし CT MRI 手術再発なしされる前から肺炎球菌を想定した治療戦略を練ることができる. わが国のガイドラインによると, 成人では第 3 世代セフェム耐性の肺炎球菌に対しカルバペネム系抗菌薬の使用が可能だが, PAPM/BP の有効性はいまだ確立されていない 15).Infectious Diseases Society of America (IDSA) のガイドラインでも, 頭部外傷後髄膜炎の起炎菌として肺炎球菌を筆頭とする鼻腔内保有菌があげられ, わが国の成人の肺炎球菌性髄膜炎と同様に VCM と第 3 世代セフェムとの併用が推奨されている 16). しかし, 小児の肺炎球菌性髄膜炎に対する第一選択薬は MEPM より感受性が優れている PAPM/BP とされており, 効果不十分な場合に VCM との併用が推奨されている 15). 本症例においても MEPM の効果は不十分であり, PAPM/BP に変更後より炎症の沈静化を図ることができた. 以上より, 頭部外傷後髄膜炎の起炎菌として肺炎球菌であることを早期から想定し, 適切な抗菌薬治療を行うことが患児の神経学的予後を改善できると考えられた. 冒頭でも触れたが, 肺炎球菌感染症に対するワクチンの効果は絶大であり, 粘膜免疫を誘導し個体レベルの鼻腔内保菌率を低下させるとともに, 集団免疫効果によりワクチン未接種者の肺炎球菌感染症を減らす効果もある 17). 以上より, 頭部外傷後髄液漏を認めた症例に対し髄膜炎予防のためのワクチン接種は意義があり, より多くの血清型をカバーできる 13 価 PCV の追加接種は有用だと考えられる. 一方で, 血清型置換により血清型 15A を含む非 13 価 PCV 血清型が増加しており 17), 非ワクチン血清型肺炎球菌に対する予防措置が今後の課題と言える. ワクチンの普及により細菌性髄膜炎は減少の一途をたどっているが, 頭部外傷歴のある小児では, 受傷から長期間経過していても細菌性髄膜炎の発症リスクがあることを認識し, 基礎疾患の検索も含めた治療戦略を立てる必要がある. 結語細菌性髄膜炎の発症数はワクチンの普及とともに激減している. そのため, ワクチン接種後にもかかわらず細菌性髄膜炎を発症した症例では, 基礎疾患を有する可能性がある. 特に頭部外傷歴のある小児では, たとえ受傷から長期間経過しても細菌性髄膜炎の発症リスクがあることを認識し, 基礎疾患の検索も含めた総合的な治療戦略を立てることが重要である. 日本小児感染症学会の定める利益相反に関する開示事項はありません.

8 発表に際し, 家族から論文掲載についての承諾を得ています. 文献 Morris SK, et al:haemophilus influenzae type b conjugate vaccine use and effectiveness. Lancet Infect Dis 8: , )Castelblanco RL, et al:epidemiology of bacterial meningitis in the USA from 1997 to 2010:a population based observational study. Lancet Infect Dis 14: , ) 岡田賢司, 他 : 小児の細菌性髄膜炎に対するワクチンの効果. 日化療会誌 64: ,2016 4)Tebruegge M, et al:epidemiology, etiology, pathogenesis, and diagnosis of recurrent bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev 21: , ) 寺田喜平, 他 : 髄液廔に合併した反復性化膿性髄膜炎の 1 例とこれに対する ST 合剤の予防内服について. 小児臨 37: ,1984 6) 佐藤忠司, 他 : 化膿性髄膜炎に 4 回罹患した髄液鼻漏の 1 小児例. 小児臨 40: ,1987 7) 池田佐和子, 他 : 外傷性髄液鼻漏による反復性細菌性髄膜炎の 2 例. 脳と発達 31:76 79,1999 8) 佐藤晶論, 他 : 前頭蓋底骨折後に化膿性髄膜炎を繰り返した 1 男児例. 小児臨 56: ,2003 9) 竹内万彦, 他 : 頭部外傷の 7 年後に髄膜炎, 髄液耳漏を発症した側頭骨内髄脳瘤の 1 例.Otol Jpn 23: , )Westmore GA, et al:cerebrospinal fluid rhinorrhea and its management. Br J Surg 69: , )Leech P:Cerebrospinal fluid leakage, dural fistulae and meningitis after basal skull fractures. Injury 6: , )McCutcheon BA, et al:outcomes of isolated basilar skull fracture:readmission, meningitis, and cerebrospinal fluid leak. Otolaryngol Head Neck Surg 149: , )Okada J, et al:unusually late onset of cerebrospinal fluid rhinorehea after head trauma. Surg Neurol 35: , )Kirkpatrick B, et al:a review of the clinical presentation, laboratory features, antimicrobial therapy and outcome of 77 episodes of pneumococcal meningitis occurring in children and adults. J Infect 29: , ) 日本神経感染症学会 : 細菌性髄膜炎診療ガイドライン南江堂, 東京,2014, )Tunkel AR, et al:practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 39: , )Hsu HE, et al:effect of pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal meningitis. N Engl J Med 360: , 2009

9 2017 小児感染免疫 Vol. 29 No Bacterial meningitis occurring 18 months after basal skull fracture in a four year old boy Hanae SUGIURA, Yasuhiro IKAWA, Natsumi INOUE, Akiko KATO, Mondo KURODA, Akihiro YACHIE The Department of Pediatrics, Kanazawa University Hosptital Routine vaccination with Haemophilus influenzae type b(hib)polysaccharide vaccine and pneumococcal conjugate vaccine(pcv)has contributed to a substantial reduction in the occurrence of bacterial meningitis. However, bacterial meningitis that develops after vaccination with these agents predisposes its patients to anatomical abnormalities, immune deficiencies and chronic infections. Early diagnosis of potential primary diseases improves overall outcomes and is of paramount importance in preventing further episodes of life threatening bacterial meningitis. This study describes a four year old boy who developed pneumococcal meningitis 18 months after a persistent basal skull fracture. As the patient had already completed a course of vaccinations including Hib vaccine and PCV, his history of a basal skull fracture with cerebrospinal fluid rhinorrhea was considered. A small defect in the basal skull was detected and repaired in this study. Such defects can lead to bacterial meningitis not only immediately, but also several months or years after an injury. A history of head trauma can be overlooked, resulting in recurrent infection with severe neurological sequelae. Therefore, it has been suggested that patients with bacterial meningitis who have already completed Hib and PCV vaccination should be monitored carefully in order to avoid recurrence of this disease. ( 受付 :2016 年 9 月 12 日, 受理 :2017 年 1 月 31 日 ) * * *

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_02三浦.indd 36, 7-11, 2016 IPD PCV 5 3 80% 1 invasive pneumococcal disease ; IPD 2010 7 PCV7 2013 13 PCV13 IPD IPD 2,3 2015 1 2015 12 5 1 IPD 2015 1 12 IPD 5 IPD 1 4 2 5 http://pneumocatch.jp/ 5 Statens Serum Institut