特集 : 高齢者の栄養について考える高齢者の嚥下障害 * keywords: 高齢者嚥下障害サルコペニア谷口裕重 1) Hiroshige TANIGUCHI 真柄仁 1) Jin MAGARA 井上誠 1 )2 ) Makoto INOUE 1) 新潟大学医歯学総合病院摂食嚥下機能回復部

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ゆたかえんの
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1 特集 : 高齢者の栄養について考える高齢者の嚥下障害 * keywords: 高齢者嚥下障害サルコペニア谷口裕重 1) Hiroshige TANIGUCHI 真柄仁 1) Jin MAGARA 井上誠 1 )2 ) Makoto INOUE 1) 新潟大学医歯学総合病院摂食嚥下機能回復部 2) 新潟大学医歯学総合研究科摂食嚥下リハビリテーション学分野 Niigata University Medical and Dental Hospital, Unit of Dysphagia Rehabilitation 1) Niigata University Graduate School of Medical and Dental Sciences, Division of Dysphagia Rehabilitation 2) 高齢者の摂食嚥下障害の問題は複数の疾患がもたらす病態の複雑化多剤服用がもたらす副作用生理的加齢変化や認知機能の低下といった本人の問題のみならずキーパーソンをはじめとする周囲の環境によって予後が左右される可能性も高いことなどを十分に考慮する必要がある臨床現場では嚥下機能にとって重要な役割をもつ舌と舌骨筋の機能変化に注意を払うことが大切である全身と舌の加齢に伴う機能低下を比較すると舌筋の筋委縮の速度が全身の筋に比べて遅いことは加齢に伴う全身の運動機能低下に対して舌運動機能の衰退が比較的検出されにくいことと関連していると考えられるこれに対して喉頭を上から吊ってこれを引き上げるために重要な働きを示す舌骨上筋は加齢による影響を受けやすく喉頭下垂や咽頭収縮と喉頭閉鎖との時間的協調を崩すこととなり結果的に誤嚥のリスクを増加させるのかも知れない 1. はじめに日本の人口の高齢化は年々進行してきており 2012 年の平均寿命は男性で 79.4 年女性で 85.9 年となった平均寿命の延びを死因別に分析するとこれまでは三大死亡原因として悪性新生物心疾患脳血管疾患が長らく上位を占めていたが 2011 年には肺炎が脳血管疾患にとって代わり第 3 位となった ( 図 1) さらに肺炎で亡くなる者の 90% 以上が高齢者であること高齢者の肺炎の多くが誤嚥性肺炎であることから近年摂食嚥下障害が注目されている摂食嚥下障害を引き起こす原因対応法は様々であるが今回はことに機能に直接関わるとされる舌や舌骨筋などの局所機能とその加齢変化を中心に解説を加えて高齢者の摂食嚥下機能の変化や障害の特徴について考えたい図 1 厚生労働省平成 23 年人口動態統計月報年計 ( 概数 ) の概況 *Dysphagia in elderly people 静脈経腸栄養 Vol.28 No (1069)

2. 高齢者における摂食嚥下障害の原因摂食嚥下障害を引き起こす可能性がある原因疾患は器質的機能的神経心理的に大別される 1) ( 表 1) しかし摂食嚥下障害の病態は原疾患のみで決めることができない場合が多い例えば神経筋変性疾患では原疾患の進行によって障害の程度が刻々と変化する可能性があることから病態把握と対応のために介入頻度をどのように決めるかが大切になるさらに

2 2. 高齢者における摂食嚥下障害の原因摂食嚥下障害を引き起こす可能性がある原因疾患は器質的機能的神経心理的に大別される 1) ( 表 1) しかし摂食嚥下障害の病態は原疾患のみで決めることができない場合が多い例えば神経筋変性疾患では原疾患の進行によって障害の程度が刻々と変化する可能性があることから病態把握と対応のために介入頻度をどのように決めるかが大切になるさらに高齢者では複数の疾患が重なることで病態はさらに複雑化しこれに服用薬剤による副作用や廃用による運動機能低下が加わることでより重度な摂食嚥下障害を起こしやすい 1) 表 1 摂食嚥下障害の原因疾患 3. 加齢に伴う局所の形態機能変化加齢に伴う廃用による全身の骨格筋量の低下や運動機能低下に関連して近年原発性サルコぺニア ( D y n a p e n i a ) について注目が注がれているここでは嚥下機能に大きく関わるとされる舌と舌骨筋に焦点を当ててその加齢変化を解説する 1) 舌の加齢変化舌は全身の筋と同様に加齢によって組織変化することが知られており舌筋線維が減少することにより筋の収縮力が低下し併せて舌筋力も低下する ( 2) 表 2) 図 2に若年健常者の舌と舌萎縮がみられる高齢者の舌を示す舌委縮の理由のひとつとして筋線維の再生が加齢による筋線維減少に追いつかないことが挙げられるさらに加齢によって上皮組織が萎縮し弾性が低下するためより多くの筋が一塊として活動することにより自由度が低下する一方加齢に伴い筋線維は減少するのに対して形や容量を保持するため脂肪が増加するとの報告がある 2) 加齢による舌運動機能の変化は口蓋に対する舌圧で評価することが可能とされる 3)4) それによれば最大舌圧は加齢とともに減少するが嚥下時の舌圧は年齢による差がないという 3) 一方で嚥下時の舌圧形成パターンが加齢によって異なるつまり高齢者では嚥下時の舌圧形成時間や活動時間が長く 4 )5) より舌の側方を使用するという 4) 舌筋の筋委縮の速度が全身の筋に比べて遅い 2) ことは加齢に伴う全身の運動機能低下に対して舌運動機能の衰退が比較的検出されにくいことと関連しているか 46(1070) 高齢者の栄養について考える

表 2 嚥下関連器官 ( 舌および舌骨筋 ) の加齢変化れており加齢に伴い筋肉量は減少し脂肪率が増加することが誤嚥のリスクを増加させるといわれている 10) 舌骨筋の筋量減少が咽頭や舌の筋力低下へと繋がり高齢者では若年者と比較して喉頭舌骨がより下方に位置することが多いのであろう ( 図 3) このことは

と萎縮を来たした高齢者の舌 ( 右 ) 的に開大させる食塊移送にも働く若も知れない一方で舌圧と握力およびジャンプ力を若年者と高齢者との間の嚥下様相の違いが咽頭圧機能の年者と高齢者で比較した研究では高齢者ではこれらのみならず舌骨筋機能に依存する可能性があることを示力が減少しており舌圧握力ジャンプ力の間に有意な唆する 12) 相関を認める 6) ことから咀嚼や嚥下

3 表 2 嚥下関連器官 ( 舌および舌骨筋 ) の加齢変化れており加齢に伴い筋肉量は減少し脂肪率が増加することが誤嚥のリスクを増加させるといわれている 10) 舌骨筋の筋量減少が咽頭や舌の筋力低下へと繋がり高齢者では若年者と比較して喉頭舌骨がより下方に位置することが多いのであろう ( 図 3) このことは加齢に伴い舌骨や喉頭の挙上量や前方移動量が低下することや挙上時間が延長することにつながる咽頭圧を計測した研究では高齢者群では嚥下時の咽頭圧は低下し圧形成時間が延長するとされている 11) 咽頭圧機能が食塊の送り込みに直接関連しているのに対して舌骨筋機能が関与する喉頭拳上は喉頭閉鎖すなわち誤嚥防止のための防御機能に関連しているだけでなく食道入口部を受動図 2 健常者の舌 ( 左 ) と萎縮を来たした高齢者の舌 ( 右 ) 的に開大させる食塊移送にも働く若も知れない一方で舌圧と握力およびジャンプ力を若年者と高齢者との間の嚥下様相の違いが咽頭圧機能の年者と高齢者で比較した研究では高齢者ではこれらのみならず舌骨筋機能に依存する可能性があることを示力が減少しており舌圧握力ジャンプ力の間に有意な唆する 12) 相関を認める 6) ことから咀嚼や嚥下構音などを含む舌一方胸腰椎の後彎による直立の乱れは舌骨上筋群機能の加齢変化には周囲器官や組織の変化にも関連しや舌骨下筋群の過緊張を引き起こすとされている胸腰ているかも知れない椎の後彎が強くなると骨盤は後方に引かれその代償として頚部が前彎して頭部を支えるためであるさらに 2 ) 舌骨筋の加齢変化これらの変化によって横隔膜が上方に圧迫されるため舌を下から支えて舌圧発生に寄与するとともに喉頭呼吸機能も低下するためより嚥下機能に不利に働くと思を上から吊ってこれを引き上げるために重要な働きを示われるすのが舌骨上筋である舌骨上筋は顎二腹筋茎突舌以上のように舌や舌骨筋の組成や運動に関する加齢骨筋顎舌骨筋オトガイ舌骨筋から構成されており嚥変化はいくつかの報告があるものの他の嚥下関連器官下時の舌骨挙上前方牽引固定などの運動に関与しているこれらの筋が加齢とともに萎縮し筋組成が変化することにより誤嚥するリスクが増加する 7 ) 9 ) しかし加齢に伴う舌骨上筋の萎縮や他の筋との協調活動の変化に関する報告は少ない舌骨上筋の主要な筋のひとつであるオトガイ舌骨筋は加齢による影響を受けやすいとさ図 3 健常者 ( 左 ) と高齢者 ( 右 ) の舌骨および喉頭位静脈経腸栄養 Vol.28 No (1071)

4 との関係さらにサルコぺニアを基準化するような筋量筋力を評価した報告はされていないことから嚥下機能を支える個々の器官や筋機能の加齢変化と各筋の協調変化を調べることが必要となる 4. 薬剤と摂食嚥下障害薬剤はそれ自体が摂食嚥下障害を引き起こすのみでなく摂食嚥下障害を悪化させたり薬効によって障害が日内変動日間変動する原因となる特に高齢者においては多剤投与と複数の疾患が併存していることが多いため様々な薬物の副作用が共存し相互作用を引き起こしやすいという特徴があるそのため服用薬剤が摂食嚥下機能にどのような影響を与えるのかを判断する必要がある ( 表 3) 摂食嚥下機能が改善する薬剤はパーキンソン病に対する抗パーキンソン薬重症筋無力症に対するステロイド剤抗コリンエステラーゼ薬さらに咳嚥下反射を誘発する薬剤としてカプサイシンレボドパ ACE 阻害剤アマンタジンなどがあげられる 1) 表 3 摂食嚥下障害の原因となる薬剤 5. 摂食嚥下障害の評価および対応咀嚼や嚥下機能時には関連する筋は最大張力を発揮するわけではない摂食嚥下機能に関する限り我々は嚥下運動機能に対して相当の予備力をもっていると考えてよい ( 図 4) 障害を治療するには筋力や筋の協調性低下に対する予備力の程度を知り専門的な評価を行ったうえで適切な対応を考える必要がある 1) 身体機能評価嚥下機能を評価し摂食訓練を遂行する上でまずは患者の覚醒度現体重や Body Mass Index(BMI: 体重 / 身長 2 ) 体重変化を確認する 1か月から 3か月で体重が5% 以上減少している場合は重度体重減少と診断するその他に既往歴疾患および重症度全身の麻痺や程度服用薬剤栄養摂取方法酸素投与や気管切開の有無などを把握する次に患者が摂食嚥下障害の原因となる疾患をもつか否か ( 表 1) どの程度経口摂取可能であるかどのような食物が摂取しにくいのか ( 表 4) について正確に把握するその際家族からの食事場面の聞き取りだけでなく実際の観察 ( 表 5) 摂食嚥下機能に関連した運動や感覚機能のスクリーニング検査を実施し必要に応じて嚥下内視鏡嚥下造影検査などの精密検査を行い患者の機能レベルを決定する図 4 健常者の咀嚼嚥下過程と筋電図記録咀嚼に対して, 嚥下時に発揮される筋活動量は小さい 2 ) 栄養状態の評価厚生労働省が提唱する 70 歳以上の食事摂取基準は基礎代謝基準値は若干少ないものの ( 若年者 :22.3 kcal/kg/ 日高齢者 :21.5 kcal/kg/ 日 ) 必要とされる多くの項目 ( タンパク質ビタミン D カルシウムなど ) で 3 0 ~ 5 9 歳の値と同等であるこのことは高齢であっても必要とされる栄養量 48(1072) 高齢者の栄養について考える

表 4 食品物性と各期の障害機能訓練を意味する ( 図 5) 障害への訓練は舌に対する舌筋力強化訓練舌骨筋に対するシャキア訓練頚部可動域拡大訓練などが挙げられるまた嚥下と発声での筋や神経機構が異なるため直接的な嚥下リハビリテーションとはならないが可動域を拡大するために構音訓練を行うこともある表 5 摂食

臨床検査技師とチームを組んで栄養を評価することが求められている 3 ) 対応高齢者における摂食嚥下リハビリテーションは機能維持改善を目的とした 1 予防としての訓練 2 障害に対する訓練に大別される予防として行う訓練には口腔ケア嚥下体操などがあるここでの口腔ケアは口腔清掃のみならず他動的に舌や頬粘膜の可動域を拡大する 6.

本人の問題のみならずキーパーソンをはじめとする周囲の環境によって予後が左右される可能性も高いことを十分に考慮する必要がある高齢者人口はこれからも増加し続け合わせて要介護高齢者の摂食嚥下障害に対する臨床のニーズも高まることであろう (1) 食べることは一生の楽しみであることを理解して無理なく継続して続けることのできる指導を踏まえた介入を行うこと

5 表 4 食品物性と各期の障害機能訓練を意味する ( 図 5) 障害への訓練は舌に対する舌筋力強化訓練舌骨筋に対するシャキア訓練頚部可動域拡大訓練などが挙げられるまた嚥下と発声での筋や神経機構が異なるため直接的な嚥下リハビリテーションとはならないが可動域を拡大するために構音訓練を行うこともある表 5 摂食嚥下障害が疑われる症状に大きな変化がないことを示している一方で高齢者は生活状況によって活動レベルが低くなりがちなため適切なエネルギーを算出し摂取することが必要とされている 13) 近年では多くの病院で Nutrition Support Team(NST) が機能しているため栄養面を専門的にみる医師歯科医師栄養士薬剤師看護師臨床検査技師とチームを組んで栄養を評価することが求められている 3 ) 対応高齢者における摂食嚥下リハビリテーションは機能維持改善を目的とした 1 予防としての訓練 2 障害に対する訓練に大別される予防として行う訓練には口腔ケア嚥下体操などがあるここでの口腔ケアは口腔清掃のみならず他動的に舌や頬粘膜の可動域を拡大する 6. おわりに日本における高齢者の摂食嚥下障害の問題は原疾患に起因する障害のみならず複数の疾患を有することで病態やその程度が複雑化すること多剤服用者においては副作用として生じる口腔乾燥胃食道逆流や食道停滞反射の抑制などの摂食嚥下障害を考慮しなければいけないこと生理的加齢変化や認知機能の低下などの背景を理解すること本人の問題のみならずキーパーソンをはじめとする周囲の環境によって予後が左右される可能性も高いことを十分に考慮する必要がある高齢者人口はこれからも増加し続け合わせて要介護高齢者の摂食嚥下障害に対する臨床のニーズも高まることであろう (1) 食べることは一生の楽しみであることを理解して無理なく継続して続けることのできる指導を踏まえた介入を行うこと (2) 身体機能同様に摂食嚥下機能についても介護予防の観点から機能維持を目指した指導を考えなければいけないこと (3) 在宅や施設入所の要介護高齢者は外来通院が難しいことから訪問診療による摂食嚥下指導やリハビリテーションの実施を行うことのできる臨床家の育成が急がれることなどが今後の高齢者の摂食嚥下障害の臨床を行っていく上での課題と考える図 5 頬粘膜マッサージ ( 左 ) と舌牽引訓練 ( 右 ) 静脈経腸栄養 Vol.28 No (1073)

6 参考文献 1) 藤島一郎, 片桐伯真. 摂食嚥下のメカニズム, 摂食嚥下障害の観察と評価. 藤島一郎, 柴本勇編. 動画でわかる摂食嚥下リハビリテーション. 中山書店, 東京,2004,P ) Bässler R. Histopathology of different types of atrophy of the human tongue. Pathol Res Pract 182: 87-97, ) Utanohara Y, Hayashi R, Yoshikawa M, et al. Standard values of maximum tongue pressure taken using newly developed disposable tongue pressure measurement device. Dysphagia 23: , ) 小野高裕. 舌圧センサシートの開発と応用. 生産と技術 63(1): 72-77, ) Butler SG, Lintzenich CR, Leng X, et al. Tongue adiposity and strength in healthy older adults. Laryngoscope 22: , ) Buehring B, Hind J, Fidler E, et al. Tongue strength is associated with jumping mechanography performance and handgrip strength but not with classic functional tests in older adults. J Am Geriatr Soc 61: , ) Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR, et al. Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. Am J Med 64: , ) Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL. Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 111: , ) Kikuchi R, Watabe N, Konno T, et al. High incidence of silent aspiration in elderly patients with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 150: , )Feng X, Todd T, Lintzenich CR, et al. Aging-related geniohyoid muscle atrophy is related to aspiration status in healthy older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 68: , )Butler SG, Stuart A, Castell D, et al. Effects of age, gender, bolus condition, viscosity, and volume on pharyngeal and upper esophageal sphincter pressure and temporal measurements during swallowing. J Speech Lang Hear Res 52: , ) 真柄仁, 林宏和, 神田知佳ほか. 嚥下時における舌骨の運動様相と食塊移送の検討. 日顎口腔機能会誌, 印刷中, ) 山田陽介, 山縣恵美, 木村みさか. フレイルティ & サルコペニアと介護予防. 京府医大誌 121: , (1074) 高齢者の栄養について考える

学位論文の内容の要旨論文提出者氏名庄司仁孝論文審査担当者主査深山治久副査倉林亨, 鈴木哲也論文題目 The prognosis of dysphagia patients over 100 years old ( 論文内容の要旨 ) < 要旨 > 日本人の平均寿命は世界で最も高い水準であり

学位論文の内容の要旨論文提出者氏名庄司仁孝論文審査担当者主査深山治久副査倉林亨, 鈴木哲也論文題目 The prognosis of dysphagia patients over 100 years old ( 論文内容の要旨 ) < 要旨 > 日本人の平均寿命は世界で最も高い水準であり学位論文の内容の要旨論文提出者氏名庄司仁孝論文審査担当者主査深山治久副査倉林亨, 鈴木哲也論文題目 The prognosis of dysphagia patients over 100 years old ( 論文内容の要旨 ) < 要旨 > 日本人の平均寿命は世界で最も高い水準であり, 高齢者の人口は全人口の約 25% を占め, 介護の問題なども含め, 高齢化は深刻な問題である. 平均寿命の延伸とともに,100

特集 : 高齢者の栄養について考える 高齢者の嚥下障害 * keywords: 高齢者 嚥下障害 サルコペニア 谷口裕重 1) Hiroshige TANIGUCHI 真柄仁 1) Jin MAGARA 井上誠 1 )2 ) Makoto INOUE 1) 新潟大学医歯学総合病院摂食 嚥下機能回復部

特集 : 高齢者の栄養について考える高齢者の嚥下障害 * keywords: 高齢者嚥下障害サルコペニア谷口裕重 1) Hiroshige TANIGUCHI 真柄仁 1) Jin MAGARA 井上誠 1 )2 ) Makoto INOUE 1) 新潟大学医歯学総合病院摂食嚥下機能回復部