急性心筋梗塞の迅速生化学診断と初期治療 - Earlier Risk Stratification & Therapeutic Decisions - 日本医科大学内科学第一講座清野精彦 Yoshihiko Seino,MD. PhD.

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1 急性心筋梗塞の迅速生化学診断と初期治療 - Earlier Risk Stratification & Therapeutic Decisions - 日本医科大学内科学第一講座清野精彦 Yoshihiko Seino,MD. PhD.

2 100 例 50 例 急性心筋梗塞の発症状況 - 東京都 CCU 連絡協議会の分析から - (n=9525, ~ ) (1) 発症は 12, 1 月と 3 月に多く, 曜日別では土曜, 月曜が多く, 2 月,6,7 月は少ない 水曜と日曜が少ない 例 例 0 例 ( 月 ) 0 例 月 火 水 木 金 土 日 ( 曜日 ) (2) 時間帯では, 午前 8 時 ~ 10 時に最多, 次いで午後 8 時 ~ 10 時であり, 夜 10 時 ~ 朝 6 時は比較的少ない ( 時 ) 高野照夫他心臓 1997;29:583

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4 急性心筋梗塞発症前の冠動脈狭窄の程度 発症半年ー 1 年前に狭窄があったのは 20 未満のみ Falk E et al, Circulation 1995 ;92 :657

5 非 ST 上昇型心筋梗塞 上昇型心筋梗塞 ST 上昇型心筋梗塞 上昇型心筋梗塞 清野精彦編著 心筋傷害と心筋 血管マーカー メジカルビュー社 2002

6 心筋梗塞 (ST 上昇型 ) の心電図診断 R T R S T Q S

7 心筋傷害の検出 : 心筋マーカーと遊出動態 ライソゾーム ミトコンドリア m-got GLDH Seino 細胞質可溶性マーカー 核 CK/CKMB 8.2 S-GOT LDH ミオグロビン 17.8 H-FABP 14.9 ( トロポニン -T:6) 筋原線維マーカー myosin light chain 27 トロポニン -T: 傷害心筋細胞膜からのリーク hr ミオグロビン 壊死筋原線維の遊出 96 hr H-FABP CK, CKMB トロポニン Seino Y et al : Lancet '93:342: Seino Y et al : Jpn Circ J '96:60: Setsuta K, Seino Y, : Am J Cardiol 1999;84: 608 Setuta K, Seino Y, et al. : Am J Med 2002;113:717 Seino Y et al : Am J Med 2003;115 (in press) N

8 急性心筋梗塞再開通療法と心筋マーカーの遊出 早期再開通成功例 遅延再開通例 Seino Y et al. Jpn Circ J 1996 ; 60 :

9 トロポニン T 全血迅速診断法 ( トロップ T, Roche Diagnostics ) Tokyo Troponin T Trial (4T) 16 医療機関からの 156 例について検討 迅速簡便 良好な診断精度発揮 発症 6 時間以内の場合は追跡検査必要 Seino Y et al. J Cardiol 1998; 31: 281 Jpn Circ J 2001; 65: 424

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11 Tokyo Troponin T Trial 対象 4T 参加の循環器専門医実地医療機関 16 施設を受診し AMI 又は不安定狭心症が疑われた 156 例 方法 その場で TnT パネルテストを実施し 臨床症状 / 理学的所見 / 心電図に基づく従来診断と対比検討 従来診断 ( 症状 / 理学的所見 / 心電図 ) はそれぞれ 3 段階評価し 極めて疑わしい 疑わしい : 陽性 らしくない : 陰性と判定 AMI またはハイリスク不安定狭心症 ( 切迫梗塞 緊急 PTCA 緊急 CABG) の診断精度につき分析 特に (1) 発症から受診までの時間 (2) 心電図パタン (ST 上昇 ST 低下 T 波逆転 ) との関連性につき分析 J Cardiol 1998; 31: Jpn Circ J 2001; 65:

12 症例 : M.M. +54 (-,+)( 男 73 才 主訴 : 午前 10 時頃より胸痛持続 既往歴 : 肥満 トロップ T : : 40 ( 約 5.5 時間後 ) トロップ T : (+)( 心電図 : : 10 (ECG( と TROP T から AMI と診断 入院 )

13 症例 : M.T. (+1) 79 歳 女性 主訴 : 肩に放散する背部痛 ( 発症午前 3 時 ) 既往歴 : 陳旧性心筋梗塞 (5 5 年前 1993) トロップ T (+)( 午後 12 : : 04 pm (at ER) 2 : 40 pm WBC 7300, CK 1112, CKMB 365 #2, #11 : 100, #7, #9 : 90 - PTCA (#11) J Cardiol 1998; 31:

14 症例 : Y. I (+,+)( 女 83 才 主訴 : 昼 12 時頃より左肩の痛み出現 既往暦 : パーキンソン症候群トロップ T : : 38 ( 4.5 時間後 ) トロップ T : (+)( WBC CK 357 心電図 : : 36 (AMI( と診断し入院 )

15 Cardiac Reader (Roche Diagnostics) カーデイアック T カーデイアック M( ミオグロビン )

16 不安定狭心症 ( 非 ST 上昇型 ) におけるリスク層別化 - 心筋マーカー測定の導入 - 異常値の頻度 () 100 ( 重症不安定狭心症 UA Class IIIB, n = 22 ) ~ ~ ~ ~ ~1.6 0 トロポニン T ミオシン軽鎖 ミオグロビン CK CKMB (>0.10μg/l) (>2.5ng/ml) (>60,35ng/ml) (>200IU/L) (>20IU/L) Seino Y et al : Lancet 1993 : 342 :

17 不安定狭心症トロポニン上昇群における抗血小板薬 (Gp ( GpⅡb/Ⅲa 阻害薬 ) 低分子へパリンの効果 CAPTURE PRISM PRISM+ FRISC FRISCⅡ TIMIⅡB Med PCI d 2d 30d 30d 42d 5-90d 30d Death or myocardial infarction in patients with elevated troponins in contemporary traials. =placebo; =abciximab, tirofiban; =dalteparin, enoxaparin Eur Heart J 2000 : 21 :

18 不安定狭心症トロポニン非上昇群における抗血小板薬 (Gp ( GpⅡb/Ⅲa 阻害薬 ) 低分子へパリンの効果 25 CAPTURE PRISM PRISM+ FRISC FRISCⅡ TIMIⅡB Med PCI d 2d 30d 30d 42d 5-90d 30d Death or myocardial infarction in patients with negative troponins in contemporary traials. =placebo; =abciximab, tirofiban; =dalteparin, enoxaparin. Eur Heart J 2000 : 21 :

19 Redefined MI (ESC/ACC) :SUMMARY 心筋梗塞の再定義 Acute, evolving または recent MI : 1) 少なくとも以下の 1 つを伴う心筋壊死の生化学的マーカー トロポニントロポニンの典型的な上昇とゆるやかな低下 或は CK-MB の急速な上昇及び低下 : a) 虚血症状 ; b) ECG による異常 Q 波発現 ; c) 虚血を示す ECG 変化 (ST 部分の上昇または低下 ); d) 冠動脈インターヘ ンション ( 例, 冠動脈血管形成術 ). 2) AMI の病理学的所見 J.S. Alpert and K. Thygesen et al. JACC 2000; 36:959-69

20 循環器救急外来における急性冠症候群のリスク層別化と初期治療 胸痛 ( 胸部症状 ) 理学的所見心電図 心血管系以外の原因 アスピリン投与 血液生化学迅速検査 * ST 上昇 新規脚ブロック虚血の疑い (ST ( 低下 T 逆転 ) [ 入院 ] 急性心筋梗塞 STEM I 血液生化学迅速診断法 * 不安定狭心症疑い 心エコー [ 入院 ] 血栓溶解療法 血液生化学迅速診断法 * または 心エコー PCI 抗虚血薬物療法 * 血液生化学迅速診断法 ヘパリン 低分子ヘパリン心筋トロボニン T(TnT) 抗血小板薬心臓型脂肪酸結合蛋白 硝酸薬 Ca 拮抗薬 (H-FABP) β 遮断薬ミオグロビン CK-MB C 反応性蛋白 (CRP) ( 非特異的変化 正常 血液生化学迅速診断法 * 心エコー検査 陽性 [ 入院 ] 非 Q 波梗塞 非 ST 上昇型梗塞 不安定狭心症 high risk 陰性 H-FABP, Mb は発症後 2 時間 TnT は 6 時間でも陰性 Low risk 他の原因