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しまなひでやま
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1 脳卒中地域連携クリティカルパスにクリティカルパスに関するする調査問 1-1 貴会管轄地域において脳卒中地域連携クリティカルパスを導入していますか導入済検討中予定なしその他合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) その他 : 導入したが中止した問 1-2 問 1-1で導入済と回答された方にお聞きします脳卒中地域連携クリティカルパスを作成されたのは次のどなたですか ( 複数回答有 ) 都県行政都県医師会行政医師会共同計画管理病院その他合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) その他 : 県西部懇話会神奈川脳卒中広域シームレス医療研究会神奈川脳卒中広域シームレス医療研究会共通パス参加院所全体湘南西部地区地域連携クリティカルパス山梨脳卒中研究会回復期リハ病院と共同東京都で標準パスを作成都内では圏域により独自パスを作成し運用している地域や独自パスと標準パスを併用して運用している地域や標準パスを活用している地域などさまざまである現在東京都では 11 のパスが運用されている問 1-3 問 1-1で導入済と回答された方にお聞きします関東信越厚生局への申請はされましたか申請済申請中申請予定合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%)

2 問 1-4 問 1-1で検討中または予定なしと回答された方にお聞きしますその理由をお教えください設問回答対象数 :7( 含その他 ) 回答横須賀三浦地区は回復期病院が存在せず回復期病棟は急性期病院の中に併設しているその為パスの診療報酬は申請できない当院から転院を考慮するときには回復期の代用として老健や療養施設へ行くことも多くその場合には独自のフォーマットで紹介が必要なためパスの作成は手間が余計にかかることとなる充分な体制がない開業医の理解が得られないハードルが高い三浦市において脳卒中の急性期対応をできる病院はなく横須賀の中核病院にお願いしているその際それぞれの病院ごとに紹介状を作成し共通のパスを利用していないため県内の一部地域で連携パスが運用されているが県内統一のパスとなるよう働きかけているところである問 2-1 問 1-1で導入済と回答された方にお聞きします脳卒中地域連携クリティカルパスの参加を促進するために説明会を開催されましたか開催未開催その他未回答合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) その他 : 平成 22 年度第 3 回パス合同会議で標準パスについてのシンポジウムを開催

3 問 2-2 問 2-1で開催したと回答された方にお聞きします脳卒中地域連携クリティカルパスの参加を促進するために説明会を開催されましたか開催回数と参加医療機関数をお教えください設問回答対象数 :18 開催回数 ~ 未回答合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) 最大開催数 :12 参加医療機関数 ~10 ~20 ~30 ~40 41~ 未回答合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) 最大医療機関数 :125 増減数 11~ ~ 10 0 ~10 11~ 未回答合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) 最大 30 増 10 減問 3-1 問 1-1で導入済と回答された方にお聞きします説明会開催以外に脳卒中地域連携クリティカルパス参加を促進する取り組みはされましたか実施未実施未回答合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%)

4 問 3-2 問 3-1 で実施したと回答された方にお聞きします具体的にどのような内容のものを実施されましたか設問回答対象数 :13 医師会での説明と呼びかけファックスの送付回答急性期病院とリハ病院が集まり神奈川県西部脳卒中地域連携懇話会を組織医師会での説明と呼びかけファックスの送付各郡市医師会 ( 厚木秦野伊勢原平塚小田原足柄上中郡 ) それぞれで説明会を実施し維持期診療所を募集した地域に関係者に対し勉強会の開催医師会の学術講演会で説明会提携関係や転院実績のある施設に個別に会員が声かけをした会員に調査用紙を配布して入会を希望する施設がないか情報提供をしてもらった全医療機関を対象にパスの様式を提示しパスを用いた連携診療への参加をお願いするとともにパスの運用方法や診療報酬算定に伴う特掲診療料の施設基準届出の必要性等に関する説明資料を送付した施設基準の取りまとめ及び地方社会保険事務所への届出書提出は本会が一括行った 1. 神奈川県医師会報に論文投稿 2. 地域での講演会埼玉県医師会ホームページへの掲載情報交換会の開催 ( 年 3 回 ) 各施設への参加呼びかけの手紙各医師会への働きかけ行政との連携各医療介護機関の訪問事務局からの情報提供パス未使用の施設に参加を呼びかけるため脳卒中地域連携パス合同会議の開催を東京都でプレス発表している各パスの地域においても説明会や呼びかけが行なわれている患者さんに渡すファイルの作成期間病院への配布説明

5 問 3-3 問 1-1で導入済と回答された方にお聞きします脳卒中地域連携クリティカルパスに参加された数をお教えください急性期施設数 0 1~3 4~6 7~9 10~ 未回答その他合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) 最大 40 施設増減数 6~ ~ 5 0 1~5 6~ 未回答その他合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) 回復期施設数 0 1~3 4~6 7~9 10~ 未回答その他合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) 最大 39 施設増減数 6~ ~ 5 0 1~5 6~ 未回答その他合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) 最大 1 増 13 減

6 維持期施設数 0 1~10 11~20 21~30 31~ 未回答その他合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) 最大 232 施設増減数 6~ ~ 5 0 1~10 11~ 未回答その他合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) 最大 30 増 8 減その他老人保健施設 2( 郡市医師会 ) 老人保健施設 3( シームレス ) 回答問 4 問 1-1で導入済と回答された方にお聞きします貴会が連携している郡市医師会または脳卒中広域シームレス医療研究会名をお教えください設問回答対象数 :13 回答神奈川県西部脳卒中地域連携懇話会神奈川脳卒中広域シームレス医療研究会厚木医師会平塚市医師会秦野伊勢原医師会中郡医師会小田原医師会足柄上医師会 YS-net 横浜市鶴見区医師会同神奈川区医師会川崎市川崎区医師会同幸区医師会栃木県医師会クリティカルパス推進委員会脳卒中部会中郡医師会神奈川県西部脳卒中地域連携懇話会 MSN,Brain Atack 湘南西部地域連携クリティカルパス群馬県脳卒中医療連携の会山梨脳卒中研究会茨城県央県北脳卒中地域連携パス研究会県央脳卒中地域連携ネットワーク足柄上医師会神奈川県西部脳卒中地域連携懇話会

7 問 5-1 問 1-1で導入済と回答された方にお聞きします急性期医療機関の充足度についてお教えください十分不足未回答その他合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) 問 5-2 問 5-1で十分であると回答された方にお聞きしますその理由をお教えください ( 複数回答有 ) 設問回答対象数 :8 医療情報を得る急病時の受入がリハビリ患者情報共有がスムーズ機能充実できる未回答合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) 問 5-3 問 5-1で不足していると回答された方にお聞きしますその理由をお教えください ( 複数回答有 ) 設問回答対象数 :11 医療情報不足急病時の受入にリハビリ患者情報共有が時間がかかる機能不十分できないその他未回答合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) その他 : 急性期の受け入れ可能病床数 < 発症数小さな施設ごとに専門医が分散しており 24 時間 365 日対応可能なセンター的施設が不足している医療圏により急性期医療機関の数及び体制が十分でない相模原市では急性期医療機関どうしの連携はなくそれぞれの急性期病院がおのおの脳卒中地域連携クリティカルパスの計画管理病院になっているそのため急変時の受け入れなどが満床などの理由でスムーズにいかないことがある

8 問 6-1 問 1-1で導入済と回答された方にお聞きします回復期医療機関の充足度についてお教えください十分不足未回答合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) 問 6-2 問 6-1で十分であると回答された方にお聞きしますその理由をお教えください ( 複数回答有 ) 設問回答対象数 :5 待機期間が短い入院基準がリハビリ患者情報共有が緩和されている機能充実できるその他未回答合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) その他を選択した理由すでに入院待機患者ゼロの施設もあるが季節変動が激しい問 6-3 問 6-1で不足していると回答された方にお聞きしますその理由をお教えください ( 複数回答有 ) 設問回答対象数 :12 待機期間が長い入院基準がリハビリ機能患者情報が厳しい不十分共有できないその他合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) その他を選択した理由患者の身体的状況や期間が適応外と判定されることがある入院基準が厳しくて希望しても転院できない人がいる対象疾患でない

9 問 7-1 問 1-1で導入済と回答された方にお聞きします維持期医療機関の充足度についてお教えください十分不足その他未回答合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) その他 : 不明十分であるか不足しているかは現状では実績がないためわからない問 7-2 問 7-1で十分であると回答された方にお聞きしますその理由をお教えください ( 複数回答有 ) 設問回答対象数 :2 外来フォローアッ在宅生活支援が介護意見書の患者情報がプの充実十分早期作成共有できるその他合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) 問 7-3 問 7-1で不足していると回答された方にお聞きしますその理由をお教えください ( 複数回答有 ) 設問回答対象数 :13 外来フォローアッ在宅生活支援が介護意見書作成患者情報がプの不足不十分に時間かかる共有できないその他合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) 上記を選択した理由 1. 回復期リハビリから直接まわってきても維持期救急対応の見込みがたたない 2. 身体障害者手帳の作成期間が不明瞭老人介護慢性期管理など医療と介護の境目が不明確であり脳卒中患者の 15% を占める在宅での受け入れが不可能な患者の行き場である療養型病床が本県においてはまだ不足している抗血小板剤抗凝固剤についてのコントロールや定期的な急性期病院でのフォローアップなど開業医との連携が不十分である患者数が多いため

10 問 8-1 問 1-1で導入済と回答された方にお聞きします開業医 ( かかりつけ医 ) の参加状況をお教えください設問回答対象数 :13 0 1~20 21~40 41~60 61~ その他合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) 最大 232 施設その他 : 不詳 2 増減数 11~ ~ ~10 11~ 未回答合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) 最大 30 増 9 減問 8-2 問 1-1で導入済と回答された方にお聞きします開業医 ( かかりつけ医 ) の参加促進対策をされていますか実施未実施未回答合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%)

11 問 8-3 問 8-2で実施した ( している ) と回答された方にお聞きします具体的にどのような内容のものを実施されましたか設問回答対象数 :14 説明会と勧誘書の配布で募集した郡市医師会 ( 厚木秦野伊勢原平塚小田原足柄上中郡 ) それぞれ説明会を実施し維持期診療所を募集した研修会の開催説明書アンケートの送付会員が近隣のクリニックに対して個別に超えかけを積極的に行っている前記説明会呼びかけなどの開催栃木県総合医学会において県医師会長が県内統一版として作成した栃木県脳卒中医療連携クリティカルパスを案内し医療連携のため有効に活用いただくよう講演を行った 1. 講演会 2. 慢性期救急受け皿となる病院 ( 済生会平塚病院 ) との協議埼玉県医師会ホームページへの掲載情報交換会の開催( 年 3 回 ) 地区医師会を通して群馬県統一での説明会を実施また地区医師会単位での説明会も実施した各医師会への働きかけ平成 23 年 11 月に地域の先生を対象に脳卒中地域連携維持期医療についての勉強会を行いました参加施設数は 5 施設ありましたがその中で維持期施設としてエントリーしたところはいまのところございません情報提供問 9 問 1-1で導入済と回答された方にお聞きします貴会管轄地域における脳卒中地域連携クリティカルパスの医療連携機能の充足度とその理由についてお教えください機能機能せず未回答その他合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) 機能しているを選択した理由急性期病院とリハ病院との間ではパスが定着してその分連携もスムーズになった地域内で完結できている急性期回復期に関しては機能している維持期に関しては実績がない少なくとも急性期回復期間の連携体制は劇的に改善した県内統一パスを作成し運用している県医師会として年 3 回の情報交換会を開催している計画管理算定率は54% に上がってきた機能していないを選択した理由急性期から回復期は機能しているが回復期から在宅へは医療連携施設は増加したものの機能充足度は未だ不十分である急性期から回復期への運用件数は伸びている一方回復期から維持期への運用が滞っているパス付きの患者は 1 回 /2 年程度しか当院にまわってこない

12 問 10 問 1-1で導入済と回答された方にお聞きします地域連携計画管理料加算に必要な意見交換会等を年 3 回程度開催していますか開催未開催未回答合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) 問 11-1 問 1-1で導入済と回答された方にお聞きします貴会管轄の地域に二次医療圏はいくつ存在しますか ~ 未回答合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) 問 11-2 問 11-1において 2 以上と回答された方にお聞きします複数の二次医療圏間で医療連携されていますか設問回答対象数 :18 連携未連携未回答合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) 問 11-3 問 11-2において連携していると回答された方にお聞きします相互間の連絡会等を開催していますか設問回答対象数 :15 開催未開催未回答合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%)

13 問 11-4 問 11-3において開催していると回答された方にお聞きします具体的にどのような内容のものを実施されましたか設問回答対象数 :12 脳卒中については当懇話会が連絡会の役割になる県央医療圏で脳卒中輪番体制を実施神奈川県西部脳卒中地域連携懇話会連携病院のみで行なっており二次医療圏は意識していない実績の報告意見交換や検討職種別の情報交換など本県の脳卒中医療連携パスは県内統一版として作成しており特掲診療料の施設基準届出も県医師会が一括して取りまとめて提出したそのため年 3 会程度開催しなければならない情報交換の会合も連携するすべての医療機関が一堂に会して開催したこの会合では連携パスの改善点等について意見交換を行うと共に連携する際の一定のルール作りや連携促進に向けての意見交換等を行っているなお年 3 回のうちの 2 回は県内を 5 ブロック ( 医療圏がベース ) に分け別個に開催していおり連携に関する課題解決に向けた議論が行われているこの他にも実際に連携している医療機関同士が患者情報の共有のため個別に会合を開催しているケースもある 4 月 10 月 1 月を基本に 12 の急性期病院が分かれて担当し開催している県内統一なので参加人数も 300 人を越え 1 月には講演会も行っている研究会年 2 回説明会年 1 回ワーキンググループ年 1~3 回制度上必要となる年 3 回程度の会合を医療圏で分けることなく広域で行っているまた複数機関から事務局員としてメンバーが選出されており毎月会議を行っている大和市立病院において県央脳卒中地域連携ネットワークがあり参加しています東京都庁の大会議室で年間 3 回東京都脳卒中地域連携パス合同会議が開催されている土曜日の午後 2 時から 4 時までで前半は講演会後半は都内で活動している 11 の事務局毎にブースに分かれてパスについての話し合いを行なっている " 埼玉県では埼玉県医師会脳卒中地域連携研究会を設置し急性期回復期の医療期間を一同に介して情報交換会を年 3 回開催している情報交換会では医師に限らず看護師事務担当者 MSW 等が参加し県内各地域での現状や連携パスの内容等について広く意見交換を行なっている

14 問 12-1 問 1-1で導入済と回答された方にお聞きします身体障害者手帳の申請書類を記載するのはどの医療機関になりますか ( 複数回答有 ) 急性期回復期維持期その他合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) その他を選択した理由 4. 不詳であるケースバイケースで急性期若しくは回復期が支援していると思われる問 12-2 身体障害者手帳の申請書類を記載するにあたり問題等はありますか問題なし問題あり未回答その他合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) 問 12-3 問 12-2で問題があると回答された方にお聞きしますその問題点をお教えください ( 複数回答有 ) 設問回答対象数 :9 的確に記載可な作成に時間が書類作成医師が少ないかかるしたがらないその他合計郡市医師会シームレス都県医師会合計割合 (%) その他を選択した理由急性期の医師の負担増になっている発病 6 カ月の時点で維持期施設をかわっていてもそこの医師は身障手帳記載の資格を持っていない 1 つの回復期医療機関リハ科での作成の了解は頂いているが他の所は不明現在当医師会内の維持期医療機関では資格者がいない申請書類の作成に消極的な機関が多い安易に障害者手帳を申請する傾向がある東京都では二次保健医療圏ごとに疾病別の医療連携が推進されてきた経緯もあり平成 20 年度以前から幾つかの医療圏において脳卒中医療連携がすすめられてきた連携パスもその頃から開発されている多職種で使用し情報を共有するためのツールであるため既存の数種のパスを様式や使用法を含めて統一することは不可能であった折衷案として作成された標準パスも普及が進んでいない

15 問 13 脳卒中地域連携クリティカルパスの現状と問題点についてご記入ください診療所にパスを回すのはいろいろ問題アリリハ病院を経由しないパスを持たない患者リハ病院退院後にかかりつけになる診療所が不明な患者急性期病院の外来に戻る患者維持期へのパスを持っていくのが患者であるとうまく伝わらない開業医 ( かかりつけ医へ ) の周知不足手間がかかる割に診療報酬加算が低いためインセンティブが低く無関心である在宅の慢性期救急がパスになく双方向の連携になっていない中小病院の参加不足本県の脳卒中地域連携クリティカルパスは平成 24 年 2 月から県内統一版による運用を開始した元々脳卒中のそれは診療報酬上の評価もあって急性期と回復期間の運用は各急性期医療機関が作成したパスによってある程度進捗していた状況にあるが本会が統一を図ったことにより急速に普及した三浦市では現在クリティカルパスは稼働していません医療に関する IT 化と併せて医療介護福祉との緊密な連携の中で行政とも協調した具体的な活動を検討推進していかなければならない現在まで体制は整えたもののパスによる患者様は当医師会内では全く働いていません今後はパスのデータ分析や電子化などが課題である省力化がなかなかすすまない電子カルテとのリンクが必要だがむずかしい診療介護報酬の誘導により連携への参画機関は確実に増えているものの診療情報の共有ばかり焦点が当たっており地域連携診療計画としてのブラッシュアップが進んでいない昨年より脳卒中パスの維持期病院としてエントリーしておりますが現在までのところ対象症例はございません決まったグループ内での患者のやりとりはあるようですが地域の一般病院や診療所までのレベルまでの患者のやりとりはほとんどないのではないでしょうか各地域の中核病院が中心の地域連携が行われており医師会は求められれば協力することにしている維持期まで回ってくる数が少ない埼玉県では平成 20 年度から県内統一パスを運用している埼玉県医師会脳卒中地域連携研究会では年 3 回研究会参加医療機関を一同に介して情報交換会を開催しているが急性期回復期の医療機関までが対象であり維持期の医療機関を含めた会は開催されていないこれには開催場所 ( 収容人数 ) の問題開催する費用の問題等があるさらにはかかりつけ医にとって診療報酬上のメリットがあまりに少ないまた厚生省への届出が非常に煩雑で医療機関の負担が大きく維持期の医療機関までパスが普及していない現状である

16 問 14 その他脳卒中地域連携クリティカルパスに関する意見等があればご記入ください他のパス( 大腿骨頸部骨折がん認知症生活習慣病など ) の連携パスのひとつとして脳卒中地域連携パスを位置づけ各区や地域単位での地域連携の会を設立し相互の連絡を密にする急性期病院や回復期リハ病院など地域によって事情が異なりますそれゆえ県内統一パスを使い県内での連携をしやすくしたいという意図は理解できます特に三浦半島地区はその傾向が強いのかもしれませんが住民があまり遠くへ行きたがりません何とか地域内で完結できるような体制づくりの方が重要かと考えます急性期病院としては横須賀の共済うわまち市民の 3 病院が機能しています三浦市としては三浦市立病院のリハビリの充実を図り急性期病院から在宅への橋渡しの機能を果たしていくつもりですそこにパスを介在させるか否かは今後の課題ですパスをを使った患者様が全くない状態が続くとパスの必要性やモチベーションの維持が難しくなります加えて多忙の中検討会等の開催も難しくなります維持期にすべき医療の内容につき認識を深める必要があると感じていますケアミックス病院など実際には急性期回復期の両方を扱う病院などは回復期に属していることが多いためクリティカルパスを十分に活用できないのではないかこのパスは再発予防に役立っていない気がするまた高額な薬剤が継続的に使用されていないパスとしての機能を発揮させる上で診療データを収集分析してエビデンスの構築を図る事が重要であるが現場スタッフのみでは負担が大きいまたデータベース整備も十分ではないのが現状である茨城県医師会として医療情報の共有収納と多職種連携を進める為に医療系ネットワーク作りを進めている 1. 東京都では急性期病院回復期リハビリテーション病院維持期の病院の偏在の程度が強く必ずしも住み慣れた地域で医療が展開できるとは限らないこと 2. 多くの場合合併症を有しており患者さんの治療リハビリ回復は予定通りには進まないことが多いこと 3. パスの利用が進むことにより医療サイドそして多職種の連携が構築されるしかし元々患者さんの治療が二次医療圏内で終わるとは限らないそこにパスの限界があるまたパスに診療報酬が付いているためにその条件に合わない患者が多数にのぼり一方で医療機関での事務作業は煩雑で疲弊につながっている今後の診療報酬には様々な工夫が必要と考えるなお既存の診療情報提供書の活用が望まれる 4. その意味で維持期から在宅へのパスをあえて作成することはないと思う必要とされる情報は診療情報提供書訪問看護指示書その他の書類を用い地域包括支援センターと地区医師会を中心とした連携を考えている認知症や糖尿病を合併する場合それらのパスも動いてしまう国や厚生省が統一パスを作成厚生省あて届出書類の簡素化後方連携に対する診療報酬の引き上げ

表紙＠C

表紙＠C 研究総括 141 142 脳卒中地域連携パスグループ脳卒中地域連携クリティカルパス事業富山市保健所高橋洋一研究要旨平成 19 年度には中核市である富山市において医療から介護まで連携する全脳卒中患者を対象とするクリティカルパスを作成した平成 20 年度はこれを実際の医療介護現場で使用しパスの問題点として以下の3 点が認められた 1パスを使用する患者の選定 2 維持期でのパスの活用状況が低い