簡単アンケート第 40 弾 : ARDS 患者の管理 (2015 年 1 月実施 ) JSEPTIC 臨床研究委員会アンケート作成者 : 則末泰博 ( 東京ベイ市川浦安医療センター呼吸器科集中治療科 ) 1

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ときなさどひら
5 years ago
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1 簡単アンケート第 40 弾 : ARDS 患者の管理 (2015 年 1 月実施 ) JSEPTIC 臨床研究委員会アンケート作成者 : 則末泰博 ( 東京ベイ市川浦安医療センター呼吸器科集中治療科 ) 1

2 対象 : すべての医療従事者目的 : 本邦における ARDS 患者管理は施設間でのバラツキが大きく予後改善が示されている数少ない管理方法の一つである肺保護戦略でさえ施行する施設と施行しない施設に分かれているのが現状です今回は本邦における ARDS 管理の現状を明らかにするため本アンケートを作成致しましたご協力のほどよろしくお願い致します作成者 : 則末泰博 ( 東京ベイ市川浦安医療センター呼吸器科集中治療科 ) 質問 1. あなたの専門は何ですか? 回答者 121 名 5% 1 15% 2 25% 3 35% 集中治療医 3 麻酔科医救急医 3 内科系医師外科系医師初期研修医質問 2. ARDS 患者が ICU に入室しあなたが受け持ちになりました低一回換気量戦略 (8cc/kg 以下出来れば 6cc/kg 以下 ) を試みますか? 5% 1 15% 2 25% 3 35% 4 中等から重症な ARDS 患者 ( 例えば PaO2/FiO2<150) に試みる 18% 全ての ARDS 患者に試みる 38% 全ての人工呼吸患者に試みる 3 試みないまたは一回換気量は気にしない 1 2

3 質問 3. ARDS 患者に低一回換気量戦略を行わない事があるとすればそれはどのような理由ですか? ( 複数回答可 ) 5% 1 15% 2 25% 3 35% 低一回換気量戦略が予後を良くすると信じていないからプラトーさえ許容範囲内であれば良いと考えているから 15% 患者の呼吸努力が強く低一回換気量を実現するのが困難だから 3 APRV HFVO ECMO など他の設定を使うから 24% ARDS 患者に対して低一回換気量を行わないということはない 2 * その他 ( 具体的に記載 ) 回答者 11 名その設定で生命が維持できず ECMO が手に入らなければ低一回換気量は無視する重症肺高血圧などがあり高 CO2 管理が許容できない場合 CO2 が貯留し PH が維持できないとき強制換気下であれば lowtv にするが自発呼吸下であれば driving pressure を最小限にして plateau pressure を抑える換気設定にする頭部外傷脳血管障害合併例 ( あるいは PCAS など ) で脳保護が必要な場合に permissive hypercapnea を許容できない場合がある低一回換気量戦略そのものを知らなかった吸気圧が低く保たれるならしないかもしれません高度の腎機能障害合併時許容できない高 CO2 血症 ECMO は使わないが, 低一回換気量だと酸素化が保てない場合中枢神経系疾患の合併患者質問 4. もし低一回換気量戦略を行う方針となった場合呼吸器設定や鎮静をどのように工夫しても一回換気量がどうしても大きくなってしまう時あなたならどうしますが? 筋弛緩薬を使用する 2 低一回換気はあきらめて Volume Assist- Control 以外の設定で吸いたいだけ吸わせる 6 Volume Assist-Control で低一回換気量の設定を維持しダブルトリガーは受容する 1 6% 3

4 * その他 ( 具体的に記載 ) 回答者 7 名低一回換気量戦略は諦める鎮静を深くして PEEP を上げる筋弛緩薬を使う場合などケースバイケースで対応気道内圧が高くなく PS,PC が 10 以下でも本人の自発呼吸で 1 回換気量が高いのであれば許容する麻薬の使用により自発呼吸回数を減らす鎮静薬の投与で管理できます気道内圧が制限出来ていれば 1 回換気量は気にしない質問 5. もし低一回換気量戦略を行う方針となった場合呼吸器設定や鎮静をどのように工夫しても低一回換気は保たれているが患者の非同調や呼吸努力が顕著な時あなたならどうしますか? 筋弛緩薬を使用する 3 低一回換気はあきらめて呼吸仕事量や非同調を軽減するような呼吸器設定にする 53% 非同調や呼吸努力が強いことは受容して自発呼吸を残したまま低一回換気を維持する 15% * その他 ( 具体的に記載 ) 回答者 3 名麻薬の調整を行い呼吸努力を抑える NAVA を試みる上記同様ケースバイケース筋弛緩薬の使用は最小限とする質問 6. ARDS 患者に対し腹臥位を行いますか? 中等から重症な ARDS 患者 ( 例えば PaO2/FiO2<150) に行う 39% 全ての ARDS 患者に行う全ての人工呼吸患者に行う Critical な低酸素に対するレスキューとしてのみ用いる 38% 行わない 2 4

5 質問 7. 重症 ARDS 患者に腹臥位を行わないことがある場合その理由は何ですか?( 複数回答可 ) 5% 1 15% 2 25% 3 35% 4 腹臥位が予後を良くするとまだ確信が持てないから 16% 安全に施行する自信がないから 35% 腹臥位自体の合併症を避けるため 3 患者にとって苦痛が大きいと思えるから 8% 全ての ARDS/ 人工呼吸患者に試みる 1 * その他 ( 具体的に記載 ) 回答者 17 名 ECMO に移行する施設の習熟度の問題腹臥位をしなくともリクルートメントなどで対応可能腹臥位の方が有効であれば積極的に行います循環動態が安定していない場合心機能は必ず評価する腹臥位ができない医学的理由があるから前傾側臥位と人工呼吸管理で管理可能だから腹臥位による予後改善効果は施設の習熟度に依存する人手が足りない首の回旋ができないかたカテコラミン不応性ショックなど管理可能なスタッフの有無循環動態が不安定な場合できないこともあるかと思いますドレーンや術創などで物理的に腹臥位を取れない場合循環動態が不安定な場合下側肺障害が主体ではない場合シムス位で対応する場合がけっこうあります施設のマンパワーの問題 Ns の看護の余裕がないとき ( 例えば, 夜中 ) 質問 8. ARDS 患者に対して食道内圧測定による経肺圧測定をしたことがありますか? 一つだけ選択してくださいある測定したことはないが装置があれば測定したい 56% 測定したことはないし今のところ測定しようとは思わない 36% 5

6 質問 9. もし食道内圧を測ることがあるとすればどのような用途に使用したいですか?( 複数回答可 ) 5% 1 15% 2 25% 3 無気肺防止のための最小 PEEP 値決定酸素化改善のために受容される最大 PEEP 値およびプラトー圧の決定 28% 呼吸努力が強く経肺圧が高いことが予想された時に筋弛緩を行うかの決定 16% 胸郭コンプライアンスを知るため 2 測定しようと思わない * その他 ( 具体的に記載 ) 回答者 2 名原理をよく知らないわからない質問 10. 循環動態が安定した後の ARDS 症例で Hypervolemia と判断した場合利尿の指標として何を最も信頼しますか? CVP PAOP GEDI EVLWI PVPI SVV または PPV IVC の直径呼吸性変動心エコー所見今までの in/out バランス BNP 体重脈拍胸部レントゲン血清クレアチニンの変化血液ガス利尿剤に対する反応その他 5% 1 15% 2 25% 3% 4% 5% 9% % 質問 11. 循環動態が安定し意識状態に問題がない ARDS 患者がいたとします人工呼吸管理下での立位または歩行はいつ始めますか? 5% 1 15% 2 25% 3 35% FiO2 と PEEP 次第 24% FiO2 や PEEP に関係なく出来るだけ早期に ( 例えば挿管翌日 ) 1 ARDS の急性期を過ぎたと思われた頃より ( 例えば挿管後時間以降 ) 29% 気管切開後 1 人工呼吸管理下で立位や歩行はしない 24% 6

7 * その他 ( 具体的に記載 ) 回答者 3 名できるだけ早期に行いたいが理学療法士や看護師の理解が得られる程度に病態がコントロールされてからそれまでの理学療法の経過次第突然始めることはないぜひ行いたいが PT のマンパワーがなく無理質問 12. ARDS 治療についてのコメントこのアンケートについてのコメント今後のアンケートの案などご自由に記載してください * 回答者 12 名皆さんの少量ステロイドの使用状況について知りたいです人工呼吸管理下でのリハビリを積極的に進めたいですが PT の人員が不足しており集中治療室専属がいないのでなかなか進みませんまた看護師も他の業務が忙しいためなかなかリハビリに時間を割くことができません他の施設でどのようにしているのか上手くいっている施設の状況を知りたいです ARDS に対するシベレスタットリコモジュリンなどの薬剤や APRV などの使用状況も知りたいです ARDS は個々の病態でかなり経過や治療方法が異なってしまう病態と思います今回の人工呼吸管理に関するアンケート結果が楽しみですまた古い話題で集中治療領域では結論が出ているようですが実際のところ ARDS に対するステロイド治療について他の施設や医師はどうされていてどのような感触を持っているのでしょうか? ステロイド少量持続で効果がない場合にどうしているのでしょうか? ARDS に対する栄養管理を施設でどのように行っているのか知りたい No.10 は質問の意図がわかりづらいです volume status の指標として何を信頼するか? という意味でしょうか? ARDS と一口にいっても個人個人によってかなり差があるように感じていますそれは病態だけではなく挿管下に新聞を読んだり歩き回れる人もあれば深い鎮静を保たなければ目が離せない人まで薬物に対する反応が人によりかなり違うことなどからも感じられます Hypervolemia の指標として何を最も信頼するかの質問についてひとつに決めるのは困難と思いました面白いテーマで結果が楽しみですただ 10. は少し質問の意図が読みにくかったです早期リハビリ肺保護換気戦略エビデンスがあるものに関しては患者の状況を見ながら可能な限り実践すべきと思ってもなかなか現実としては思うようにいかないことが多い感じがしますマンハワーや医師同士の共通認識不足など ARDS 自体も侵襲だがそのサポートを行っている人工呼吸器管理自体も侵襲となっていることに自覚的に治療を行っているその他の全身管理についても侵襲の軽減を目指して病態の把握と制御に努めるようにしているアンケート結果を間に受けて一回低換気量について誤った考えをするのが非常に怖いですね肺保護 = 低容量換気のような風潮が強いのが気になる肺保護は open lung と過拡張の予防がセットのはずであるが低容量換気のみが注目され atelectrauma が見逃されていることが多い APRV は barotrauma が多くなるなどと言う発表されていることがあるが atelectrauma を放置した後苦し紛れの最終手段として APRV を使用していることがその問題点と考えます肺保護をどの呼吸モードで実現するかは臨床家の得意とする方法または呼吸モードで良いと考えます当施設では肺保護のうち open lung に重点を置いているので APRV を初期から使用しています皮下気腫縦隔気腫気胸を含めた barotrauma の発生は程度で気胸はです決して多い数字とは思っておりません APRV が良いとは言いませんが APRV での管理によりが集中治療経験が少ない医師でもとりあえず肺保護的な人工呼吸管理が出来ています以上 7

ARDS に対する HFOV ICU 勉強会久保友貴子 1

ARDS に対する HFOV ICU 勉強会久保友貴子 1 ARDS に対する HFOV ICU 勉強会 2013.04.30 久保友貴子 1 はじめに ARDS は重症疾患で高頻度にみられ死亡率が高く生存例にも長期的な合併症をもたらすことが多い先行文献 (High Frequency oscillation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome

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