Journal Club ICU患者におけるビデオ喉頭鏡vs直視型喉頭鏡初回成功率の比較

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ときなうみのなか
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1 Journal Club ICUでの気管挿管デバイスビデオ喉頭鏡 vs 直視型喉頭鏡初回成功率の比較 MACMAN 試験東京ベイ浦安市川医療センター井上博人

2 本日の論文 JAMA Feb 7;317(5): PMID:

3 論文の背景手術室以外での挿管は心停止や低酸素血症などを含めた重篤な合併症の発症率が高い全身状態が不安定な患者が多い ICU では特に気管挿管を迅速に初回で成功させる必要がある J Clin Anesth Nov;16(7): PMID:

4 ICU での気管挿管時バンドルバンドルの使用により重篤な合併症発生率が減少した ICU 挿管時のポイント 10 個輸液の前負荷前酸素化 Rapid sequence induction カプノグラフィー使用昇圧薬の準備など Intensive Care Med Feb;36(2): PMID:

5 気管挿管時の筋弛緩薬使用挿管時の筋弛緩薬の使用により合併症を増やすことなく初回成功率が有意に上昇した Ann Am Thorac Soc May;12(5): PMID:

6 Video Laryngoscopy の使用ビデオ喉頭鏡の使用により初回成功率挿管時間が有意に改善した Crit Care Med Mar;43(3): PMID:

7 ビデオ喉頭鏡の中では C-MAC McGrath が推奨される初回成功率が高く咽頭傷害が少ない

8 ブレードの形状の違い左から McGRATH MAC 直接喉頭鏡 C-MAC であるがいずれも比較的類似した形状である

9 ビデオ喉頭鏡に不利な結果となった文献直視型喉頭鏡と比べ挿管時間の延長を認め初回成功率は有意差なし 42 秒 ( 秒 ) vs 30 秒 ( 秒 ) p<0.01 Acad Emerg Med Sep;16(9): PMID: 低酸素の発生率を上昇させた 50%(N=27/54) vs 24%(N=15/63) p=0.004 J Trauma Acute Care Surg Aug;75(2): PMID:

10 これまでの研究のLimitation 単一施設での研究筋弛緩薬を使用していない重症患者の除外

11 Clinical Question ICU での気管挿管でビデオ喉頭鏡を使用することで初回成功率を安全に上昇させられるか?

12 本日の論文 JAMA Feb 7;317(5): PMID:

13 論文の PICO P フランス 9 施設の ICU 入室中に気管挿管が必要になった 371 人 I ビデオ喉頭鏡で挿管 C 直視型喉頭鏡で挿管 O 気管内挿管の初回成功率

14 Study Design 多施設オープンラベル前向きランダム化比較試験 ( 優越性試験 ) フランスの 7 カ所の ICU 2015 年 5 月から 2016 年 1 月に実施追跡期間 28 日

15 Study Design 施設と挿管する医師 (expert/nonexpert) によって層別化し 4 名ずつのブロックに分けてランダム化隠蔽化は行われている expert の定義 5 年以上の ICU 勤務歴麻酔科研修 2 年以上かつ ICU に 1 年以上勤務 nonexpert の定義 expert 以外

16 Inclusion criteria ICU 入室患者で人工呼吸器管理を行うために経口挿管が必要な症例

17 Exclusion Criteria 経口気管挿管禁忌 ( 不安定な脊髄病変など ) ランダム化する時間が不十分 ( 心停止などの理由 ) 18 歳未満妊婦または授乳婦矯正施設の受刑者被後見人健康保険なし患者親族が研究参加に拒否挿管を主とする RCT に以前に登録したことがある ( 今回の試験も含まれる )

18 挿管手技 ICU で働く全ての医師はビデオ喉頭鏡と直視型喉頭鏡のトレーニングを受講 nonexpert が気管挿管を行うときは必ず expert 立会いで行われた挿管 / 換気困難の評価項目を記録 BMI 開口度 TMD:Thyromental distance Mallampati score いびきの既往歯の欠損 SAS 挿管はプロトコールに従って実施された

19 挿管プロトコール前酸素化担当医が選択し 3 分以上行うバッグバルブマスク 15L/min 非再吸入マスク 15L/min NIV FiO2 100% high flow nasal FiO2 100% 60L/min

20 挿管プロトコール筋弛緩薬スキサメトニウム 1mg/kg ( 高 K 血症 24 時間以内の熱傷脊椎病変アレルギーがない症例 ) ロクロニウム 1mg/kg ( スガマデックス 16mg/kg を用意した上で使用 ) 鎮静鎮痛薬エトミデート mg/kg ( 非バルビツレート系全身麻酔薬 (GABA A 受容体作動薬 ) ( 作用時間が極めて短く血圧の低下を生じない特徴がある ) ケタミン 1 2mg/kg 薬剤と投与量はガイドラインに従い症例毎に調整

21 挿管プロトコールビデオ喉頭鏡(McGrath MAC) 直視型喉頭鏡(Macintosh 型 ) 上記 2 種類から無作為に割り当てられ使用 Macintosh 型喉頭鏡

22 McGrath MAC Macintosh 型喉頭鏡とブレードのカーブが近く Macintosh 型喉頭鏡の使用経験があれば簡単に使用できるモニターを供覧でき指導医に監督してもらえる最も軽量なビデオ喉頭鏡で保管場所もとらない

23 挿管プロトコール挿管成功の評価方法カプノメーターの正常波形が 4 サイクル以上得られた場合に挿管成功と評価 Sellick 法は挿管を行う個人の裁量に任され実施したかを記録する初回挿管が失敗した場合は他の挿管デバイス使用や expert への交代ができる口腔内への喉頭鏡の挿入で 1 回とカウントする

24 Primary Outcome 気管挿管の初回成功率

25 Secondary Outcome 1) 最終的な挿管成功率 2) 挿管に成功するまでの時間 3) Cormack-Lehane grade 4) POGO score the percentage of Glottic Opening scale score 5) 換気および挿管困難者の割合 6) 代替技術を使った割合ガムエラスティックブジーやラリンジアルマスク光ファイバー外科的気道確保

26 Secondary Outcome 7) 合併症死亡心停止重度の心臓血管虚脱不整脈低酸素血症または重度の低酸素血症誤嚥食道挿管歯科的障害 8) 人工呼吸器の継続期間 9) ICU 滞在期間 10) 入院期間 11) ICU 死亡率 12) 28 日の死亡率

27 POGO score the percentage of glottic opening score Acad Emerg Med Sep;5(9): PMID:

28 complication mild to modelate 食道挿管誤嚥不整脈 (VT VF NSVT) 歯牙損傷 severe 死亡心停止重度の低血圧 (sbp<90mmhg) 重度の低酸素血症 (SpO2<80%)

29 サンプルサイズ先行研究結果から初回挿管成功率を直視型喉頭鏡 65% ビデオ喉頭鏡 80% と見積もり α 5% β 10% で設定した両群で 185 人ずつ必要 Intensive Care Med. 2013;39(12): PMID: Prehosp Emerg Care. 2014;42(4): PMID: Crit Care Med. 2014;42(4): PMID:

30 Statistical Analysis (Primary outcome) Intention-to-treat 解析層別化した因子 ( 施設と術者の経験 ) を混合効果ロジステジックモデルで計算し気管挿管に初回成功した割合を比較した Per-protcole 解析 ( 以下を除外 ) 1) 包含 / 除外基準を満たさなかったもの 2) 人工呼吸器管理を行わなかったもの 3) 医学的理由で研究から撤退したもの初回挿管に失敗した群 MACOCHA スコアをもとに感度解析を行った

31 MACOCHA スコア挿管困難症例のリスク評価するスコアスコア >3: 挿管困難が予測される ( 感度 73% 特異度 89%) スコア 3:ICU 研修医でも 1 回目で成功することが多いスコア 8: まず 1 回目では成功せず熟練者と複数のデバイスを用意すべき点数患者因子 Mallampatiスコア Ⅲ Ⅳ 5 OSASの病歴 2 椎体の可動域制限 1 開口制限 <3cm 1 疾患因子昏睡 1 重度の低酸素 (<80%) 1 術者因子非麻酔科医 1 合計 12 J Crit Care Oct;30(5): PMID:

32 Statistical Analysis (Secondary outcome) 質的データ :Χ 2 検定 Fisher exact 検定量的データ :T 検定 Wilcoxon rank sum 検定挿管時間 :Kaplan-Meier 曲線 log-rank 検定サブグループ解析 : 混合モデルで解析すべての検定は両側 P 値 :0.05 以下

33 結果

34 適格性を 489 人が評価されうち 371 人がランダム化となった割付

35 割付ビデオ喉頭鏡 186 人直視型喉頭鏡 185 人全員が試験を完了

36 ベースライン平均 62.8 歳 36.7% が女性年齢性別重症度併存疾患で差はない

37 ベースライン

38 ベースラインビデオ喉頭鏡群で循環器疾患が多い傾向直視型喉頭鏡群で呼吸器疾患が多い傾向

39 ベースライン

40 ベースラインビデオ喉頭鏡群で Mallampati 3,4 が多い傾向にある

41 Primary Outcome 初回挿管成功率に差は認められなかった

42 Secondary Outcomes ビデオ喉頭鏡の方が声門の視認性が高い

43 Secondary Outcomes

44 Secondary Outcomes 挿管失敗の原因として多いのは直視型 : 声門が見えないビデオ : 挿管チューブ挿入操作の失敗ビデオ喉頭鏡でガムエラスティックブジーの使用例が多い

45 Secondary Outcomes

46 Secondary Outcomes 重度の合併症を有する患者の割合はビデオ喉頭鏡群で優位に高かった (Cardiac arrest Severe hypoxemia がビデオ喉頭鏡群で多い傾向がある )

47 Secondary Outcomes 挿管に要した平均所用時間は両群とも 3 分 (2~4 分 ) で差はなかった

48 Secondary Outcomes ほとんどの初回挿管は nonexpert が施行した 2 回目は expert によって行われた群間の有意差はなかった

49 Secondary Outcomes 前酸素化はバッグバルブマスク鎮静鎮痛薬はエトミデート筋弛緩薬はサクシニルコリンの使用頻度が高く両群間で差はなかった

50 Secondary Outcomes 1 日目の敗血症関連臓器不全評価スコア 2 日目の敗血症関連臓器不全評価スコア ICU 死亡率 28 日死亡率は 2 群間で異ならなかった

51 サブグループ解析 MACOCHA スコアが 4 未満 or4 以上のサブグループでの主要アウトカムの有意差は認められなかった

52 サブグループ解析挿管前後の SpO2 P/F 比について挿管中の中央値はビデオ喉頭鏡で低いが 2 群のサブグループ間で有意差はなかった

53 合併症についての考察ビデオ喉頭鏡は直視型喉頭鏡と比較して初回成功率を改善せず重症合併症が増加したサブグループ解析では重症合併症に関連する要因は特定されなかった咽頭軸喉頭軸開口部のポジショニングが不十分であると機械的な上気道閉塞や低酸素血症のリスクとなる可能性がある J Anesth. 2010;24(3): PMID:

54 ガムエラスティックブジーについての考察ビデオ喉頭鏡群で初回挿管にガムエラスティックブジーを必要とすることが多かったガムエラスティックブジーは直視型喉頭鏡において挿管困難者への成功率を上昇させる Can J Anaesth Aug-Sep;50(7): PMID: ビデオ喉頭鏡ではスタイレットの使用が推奨されているものもあるがガムエラスティックブジー使用でも初回成功率は同等である Eur J Anaesthesiol Jun;32(6): PMID:

55 考察カプノグラフィを使用することによって客観的に挿管成功を評価しバイアスを減らし質を向上できたプロトコールの遵守と筋弛緩薬の使用によって先行研究より挿管成功率が向上した先行研究 ( 直視型 ) 初回成功率 60% nonexpert 70% Expert 93.2%

56 Limitation ビデオ喉頭鏡は McGrath MAC のみ使用他のデバイスでは結果が異なる可能性がある nonexpert の挿管が多かった盲検化は出来ていない ( 成功結果の判定 : カプノメーター )

57 結語 ICU に入室している患者に対するビデオ喉頭鏡は直視型喉頭鏡と比較して初回成功率を改善せず重症の合併症を増加させた異なる臨床のセッティングや技術レベルの違いによる差に関してはさらなる研究が必要である

58 私見ビデオ喉頭鏡は声門の視認性には優れているが口腔軸咽頭軸喉頭軸の同一性が直接型喉頭鏡と比べ低下する可能性が高く画面と直視 view は必ずしも一致しない機械的な上気道閉塞から低酸素血症のリスクが生じる Can J Anaesth Nov;59(11): PMID: 気管チューブの気管内への操作が困難となる J Anesth Jun;24(3): PMID: 挿管完了までの時間長くなる可能性がある Can J Anaesth Nov;59(11): PMID:

59 ビデオ喉頭鏡の画面と直視 view は必ずしも同一ではない McGRATH MAC 使用方法の記載 (6) 気道軸を一致させてもチューブの挿管かできない場合はスタイレットかブジーが必要になることもある

60 JC でのまとめ本研究においてビデオ喉頭鏡の方が視野は良いがビデオの視野でチューブを操作することの難しさを反映しているのかもしれないビデオの視野でチューブを操作する練習をした後の expert のみでの研究が必要である

61 JC でのまとめビデオ喉頭鏡はその視認性の高さからレジデント教育や挿管困難症例での強力なツールの 1 つである視認性の高さ = 挿管の容易さという誤った認識を nonexpert だけでなく expert も監督する際に持ってしまう可能性前述したリスクもあることを認識してビデオ喉頭鏡を直視型喉頭鏡使用時以上に注意し使用する

62 東京ベイ浦安市川医療センターでの気管挿管手順アテンディングがレジデントと共に換気困難と挿管困難についてリスク評価を行う基本的にはレジデントが挿管を行うがリスク症例はアテンディングが判断し自ら行うデバイスには C-MAC Video Laryngoscope もしくは McGRATH MAC を使用する気管内チューブ 7-8Fr( 成人の場合 ) をスタイレットを併用し使用する前酸素化は鼻カニュレ +BVM NPPV や NHF 症例は継続使用挿管時の薬剤を症例に応じアテンディングが選択する筋弛緩薬 ( ロクロニウム ) は換気困難が予測される症例でなければルーチンで使用する挿管失敗時はアテンディングに交代し必要に応じ追加デバイス ( ブジーや気管支鏡など ) を使用する * 以下に当院のレジデントが挿管前に確認している資料を添付する

63 A s s e s s m e n t B a c k u p p la n C a ll f o r h e lp S u c t io n O x y g e n d e v ic e A ir w a y e q u ip m e n t P h a r m a c y M o n it o r D e n t u r e 気管内挿管を行う前に P la n -B C 声門より上と下ウラへ差し歯入れ歯無理しない! 換気困難予測因子 M a s k s e a l/m a le -s e x /M a lla m p a t i O b e s it y /O b s t r u c t io n A g e >5 5 N o t e e t h S t if f lu n g 弁リザーバーの確認予備力評価 H y p o t e n s io n O x y g e n a t io n p H 挿管困難予測因子 Lo o k e x te r n a lly E v a lu a te r u le M a lla m p a ti O b s tr u c tio n /O b e s ity N e c k m o b ility チューブのカフ潤滑喉頭鏡の電池スタイレットの長さモニタリング必須血圧計のマンシェットは酸素プローベと逆の手に

5 ( 静注 ) 4 5-6 0 s e c /1 0-2 0 分喉頭痙攣のリスク高血圧 IC P 上昇は禁忌交感神経で血圧上昇ドルミカム 0.2-0.

64 前投薬鎮静薬挿管時の薬剤 A s t h m a B r a in ( 脳圧上昇 ) C a r d io v a s c u la r 高齢者ではフェンタニル少なめリドカイン 1.5 m g /k g フェンタニル 2-3 μ g /k g がb e t t e r ( 血圧低下 ) m g /k g O n s e t / 持続時間注意点作用が早くキレもいいが血圧低下にプロポフォール s e c /5-1 0 分低血圧注意ケタラール 1.5 ( 静注 ) s e c / 分喉頭痙攣のリスク高血圧 IC P 上昇は禁忌交感神経で血圧上昇ドルミカム s e c / 分 O n s e t がやや長いラボナール s e c /5-1 0 分喘息禁忌低血圧筋弛緩薬 C IC V ほんとうに大丈夫? m g /k g O n s e t / 持続時間注意点ロクロニウム ( エスラックス ) ベクロニウム ( マスキュラックス ) サクシニルコリン ( サクシンスキサメトニウム ) s e c / 分一番使い易い筋弛緩薬 s e c / 分効くまでも切れるまでも長い s e c /6-1 0 分悪性高熱高 K 神経筋疾患急性期熱傷廃用症候群サクシニルコリンは現在は使用していない

PowerPoint プレゼンテーション

PowerPoint プレゼンテーション再挿管高リスク患者の抜管後 High-Flow Nasal Cannula 2016.11.8 東京ベイ浦安市川医療センター三反田拓志本日の論文 High flow Oxygen Nasal Cannula 特徴高流量の高酸素濃度加温加湿粘液絨毛クリアランス UP 解剖学的死腔を洗い流す軽度の PEEP をかけられる QOL を維持会話や食事が可能 2015.7.14 小島先生の

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