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よりおはにうだ
5 years ago
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1 JHOSPITALIST network ARDS の腹臥位療法は予後を改善するか Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med Jun 6;368(23): 年 3 月 7 日亀田総合病院総合内科作成 : 西原悠二監修 : 森隆浩

2 症例 72 歳男性現病歴糖尿病の既往のある72 歳の男性先天的に全盲であり妻の介護で自宅内で生活している X 日入浴後に浴槽内で意識を失っており口まで湯につかった状態で妻に発見され救急要請された溺水の詳細な時間経過は不明である浴槽には吐物や便が浮遊しておりそれらを誤嚥した可能性が高いと考えられた既往歴未指摘の糖尿病あり家族歴母: 突然死 (79 歳 ) 妹 : 先天性の眼疾患常用薬なしアレルギーなし

3 身体所見 BP 132/76mmHg HR 136/min BT 39.1 C RR 30/min SpO2 90%(15L) JCSⅡ-10 両側の下肺野でcoarse crackles 著明 Ⅲ/VI 収縮期雑音 (3LSB) 血液検査 WBC 7600/μL Hb 14.8g/dL Plt 230,000/μL AST 25IU/L ALT 14IU/L BUN 15mg/dL Cre 1.18mg/dL CRP 0.41mg/dL HbA1c 7.8% ph 7.38 PCO2 34.5mmHg PO2 55.7mmHg HCO3 20.0mmol/L Lac 4.4mmol/L 尿検査 : 潜血 (-) 蛋白(±) 細菌(1+) 膿尿なし喀痰クラム染色 :Geckler4 polymicrobial pattern

4 入院時画像所見胸部レントゲン胸部 CT

5 入院後経過 X 日 NPPV( 非侵襲的陽圧換気 ) を使用し ICU 入室誤嚥性肺炎を合併している可能性を考慮しアンピシリンスルバクタムを投与開始 X+2 日 NPPVを離脱し ICU 退室 X+4 日徐々に酸素需要増加 X+6 日朝からNPPVを再開夕には更に呼吸状態悪化し ICU 再入室気管挿管し人工呼吸器管理を開始抗菌薬をピペラシリンタゾバクタムに変更挿管前の血液ガス NIV 使用下 CPAP 10cmH2O FiO2 60% ph 7.45 PCO2 39.5mmHg PO2 53.0mmHg HCO3 26.7mmol/L Lac 4.4mmol/L

6 X+6 日画像所見胸部レントゲン胸部 CT 呼吸状態が急激に悪化しており画像所見をふまえ肺炎に続発した ARDS を発症したと考えられた

7 Clinical Question ARDSにうつ伏せの治療がいいって聞いたことはあるが実際にやっているのは見たことがないし本当に効果があるんだろうか??

8 EBM の実践 5 steps Step1 疑問の定式化 (PICO) Step2 論文の検索 Step3 論文の批判的吟味 Step4 症例への適用 Step5 Step1-4の見直し

9 Step1 疑問の定式化 (PICO) P 重症の ARDS 患者で I 腹臥位療法を行った方が C 通常治療を行うより O 生存率が改善するか生命予後に関する論文を検索した

10 Google Scholar を使用 Step2 論文の検索 ARDS prone positioning 2012 年以降で検索 2 番目の論文を採用 1 番目の論文は prone position における褥瘡の合併症の報告であるため生存率を検討している 2 番目の論文を採用した

11 論文 N Engl J Med Jun 6;368(23):

12 Step3 論文の批判的吟味 1 論文の背景 2 論文のPICO 3 倫理的配慮 4Statistical Analysis 5 結果は妥当か 6 結果は何か

13 Step3 論文の批判的吟味 1 論文の背景 2 論文のPICO 3 倫理的配慮 4Statistical Analysis 5 結果は妥当か 6 結果は何か

14 1 論文の背景腹臥位療法は ARDS 患者の酸素化を改善させるが生命予後は改善しない Intensive Care Med 2008;34: 腹臥位療法には肺のリクルートメント効果があり肺の過膨張を防ぎ人工呼吸器関連肺障害を予防する可能性がある Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(2): 重度の低酸素血症 (P/F<100) では死亡率を低下させる (RR:0.84,95%CI: ) が褥瘡挿管チューブ閉塞胸腔ドレーン抜去等の合併症が増加する Intensive Care Med 2010; 36:

15 Step3 論文の批判的吟味 1 論文の背景 2 論文のPICO 3 倫理的配慮 4Statistical Analysis 5 結果は妥当か 6 結果は何か

16 2 論文の PICO 期間 :2008 年 1 月 1 日 2011 年 7 月 25 日デザイン : 多施設におけるRandomized Control Trial 施設 : 腹臥位療法に5 年以上の経験を持つ計 27のICU (26: フランス 1: スペイン ) 患者 : Inclusion Criteria P/F 比 <150 mmhgのards 患者 ARDS:AECC の定義に準じる ARDSに対する気管挿管人工呼吸器管理が36 時間未満 FiO2>0.6 PEEP>5cm 1 回換気量 6ml/kg (1) (1) The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med Mar;149(3 Pt 1):

17 474 人がランダム化された 229 人が腹臥位療法 237 人が対象群 ( 通常治療 ) 割り当てられた脱落はなく ITT 解析が行われている

18 2 論文の PICO Exclusion Criteria 1Contraindicaton 頭蓋内圧亢進手術や血管内治療を要する喀血過去 15 日以内の気道手術胸骨切開術顔面外傷手術過去 2 日以内の深部静脈血栓症ペースメーカー留置不安定な脊椎骨盤大腿骨骨折 MAP<65mmHg 妊婦 air leak のある前胸部の胸腔ドレーン 2Respiratory reason: 以下の使用がある Inhaled nitric oxide (NOi) almitrine bismesylate ECMO 3Clinical context 肺移植熱傷慢性呼吸器疾患 1 年以下の予後が見込まれる基礎疾患 24 時間以上の NIV(noninvasive ventilation) の使用 4other 他の研究への参加親族の反対 Limitation: inclusion criteria に該当するが除外された 102 名の患者の生理学的データが不明であり記録が不十分である

19 2 論文の PICO Intervention: ランダム化から 1 時間以内に腹臥位療法を開始された 1 回の平均 17 時間合計平均 4 回の腹臥位療法が実施された Comparison: 半横臥位で通常治療が行われた

20 2 論文の PICO 1Primary End Point: 28 日死亡率 2Secondary End Points: 90 日死亡率抜管成功率抜管までの期間 ICU 入室期間合併症など

21 Step3 論文の批判的吟味 1 論文の背景 2 論文のPICO 3 倫理的配慮 4Statistical Analysis 5 結果は妥当か 6 結果は何か

22 3 倫理的配慮倫理機関の承認を得ている The protocol, available at NEJM.org, was approved by the ethics committee Comité Consultatif de Protection des Personnes dans la Recherche Biomedicale Sud-Est IV in Lyon, France, and by the Clinical Investigation Ethics Committee at Hospital de Sant Pau in Barcelona. 親族 ( 可能であれば本人 ) に同意を得ている commercial support は存在しない筆者のリストにない者は原稿に携わっていない

23 Step3 論文の批判的吟味 1 論文の背景 2 論文のPICO 3 倫理的配慮 4Statistical Analysis 5 結果は妥当か 6 結果は何か

24 4Statistical Analysis カイ 2 乗検定フィッシャー検定を使用生存率 : ロクランク検定を用い Kaplan Meier 法で解析死亡率 :Cox 比例ハザードモデルを使用して両群間を比較

25 Step3 論文の批判的吟味 1 論文の背景 2 論文のPICO 3 倫理的配慮 4Statistical Analysis 5 結果は妥当か 6 結果は何か

26 5 結果は妥当かランダム割り付けされているかランダム割り付けは隠蔽化されているかどの程度盲検化されているか Baselineは同等か ITT 解析されたか結果に影響を及ほすほどの脱落があるか試験は早期中止されたか症例数は十分か

27 ランダム割り付けされているか computer-generated にランダム化されているランダム割り付けは隠蔽化されているか computer-generated であり隠蔽化されていると考えて良いどの程度盲検化されているか腹臥位療法を行っているかは患者は意識状態次第で分かる可能性があるまた治療者は盲検化できないデータ解析者のみ盲検化されている

28 Baseline は同等か両群間でほとんど同等であるが SOFAスコアが介入群で高くまた神経筋遮断薬の使用が介入群で多い

29 ITT 解析されたか ITT 解析をされている結果に影響を及ほすほどの脱落があるか脱落なく 90 日生存率まで検討されている試験は早期中止されたか死亡率に 25% のリスク差が生じた時点で中止今回は早期中止はされていない

30 症例数は十分か 28 日死亡率を対照群で60% 介入群で45% と推定した片側のtypeⅠエラーを5% typeⅡエラーを10% ( 検出力 90%) と推定して計算した検定に必要な人数は合計 456 人と計算された結果介入群が237 人対照群が229 人登録された

31 Step3 論文の批判的吟味 1 論文の背景 2 論文のPICO 3 倫理的配慮 4Statistical Analysis 5 結果は妥当か 6 結果は何か

32 6 結果は何か Primary Outcome 28 日死亡率腹臥位 :16.0% 対照群 :32.8% NNT :6

33 Secondary Outcomes 90 日死亡率 (p<0.001) 腹臥位 :16.0% 対照群 :32.8% 90 日時点での抜管の成功率 (p<0.001) 腹臥位 :80.5% 対照群 :65.0% Adverse Event 心停止が腹臥位群で少ない(p<0.05) 腹臥位 :6.8% 対照群 :13.5%

34 結果

35 なぜ prone が良いのか?? FiO2とPEEPを基準に重症のARDS 患者が選択された ARDSの基準を満たしてから12-24 時間という非常に短い時間でincludeされ介入が早かった早期の重症 ARDS 患者ほど prone positionの利点が大きいことが過去の研究で分かっている Prone positionは肺胞のリクルートメント効果がありまた肺の不均一性を改善し過膨張を防ぐことで低酸素改善やVILI(ventilator-induced lung injury) の予防が期待できる

36 Step4 症例への適応 X+6 日にNIV 装着しその半日後 (24 時間以内 ) には ICU 入室して気管挿管し人工呼吸器管理が開始された Severe ARDSの基準を満たし inclusion criteria に該当する腹臥位療法では年齢平均値が58±18 歳であるが本症例は72 歳と高齢である SAPSⅡ scoreは45 点 SOFA scoreは7 点で症例の重症度としては本研究の腹臥位療法群と同程度である当院ではARDSに対する腹臥位療法の治療経験が少なく合併症が増加する可能性がある当院で本患者に腹臥位療法を実施することでこの論文と同程度の利益が得られる可能性は低いかもしれない

37 その後の経過集中治療部と検討した上腹臥位療法は実施しなかった肺炎の増悪も考慮し抗菌薬をピペラシリンタゾバクタムに変更し人工呼吸器 (CPAP+PS) で治療継続した治療反応に乏しく徐々に呼吸状態が悪化した第 15 病日 ( 人工呼吸器管理 8 日目 ) に永眠された

38 Step5 Step1-4 の見直し Step1 疑問の定式化 (PICO) 特に問題なく定式化できた Step2 論文の検索 Google Scholar を用いて短時間で論文を検索できた Step3 論文の批判的吟味症例や実施できる施設を十分に選ぶ必要がある Step4 症例への適用腹臥位療法の経験の少ない当院での実施については慎重に考慮すべきであると考える

39 まとめ重症の ARDS 患者において熟練した施設が早期から腹臥位療法を行うことで生存率の改善が期待できるマンパワーの課題があり手技に熟練した施設でないと実施が難しい経験の少ない施設が急に開始するのはハードルが高いかもしれない

ICUにおける酸素療法

ICUにおける酸素療法 2016 年 12 月 27 日慈恵 ICU Journal Club 研修医 2 年目石割圭一 JAMA. 2016;316(15):1583-1589. 背景 1 ü 高酸素血症の直接的な肺毒性が間質の線維化や無気肺気管気管支炎に至る可能性がある N Engl J Med.1983;309(15):878-883. Annu Rev Physiol.1986;48:721-731. ü 高酸素血症が全身の末梢血管を収縮する