筋弛緩モニターは何を確認するために使うのか第12話今回はオペナーシング 33 巻 12 号のから派生した周術期の筋わけ弛緩モニタリングの重要性とその理由についてマンガから抜け出した看護師や麻酔科医が座談会麻酔科医はじめ 29 歳オペナース麻酔科の専門医を目指して修行中

Size: px

Start display at page:

Download "筋弛緩モニターは何を確認するために使うのか第12話今回はオペナーシング 33 巻 12 号のから派生した周術期の筋わけ弛緩モニタリングの重要性とその理由についてマンガから抜け出した看護師や麻酔科医が座談会麻酔科医はじめ 29 歳オペナース麻酔科の専門医を目指して修行中"

さあしゃつくとの
6 years ago
Views:

1 筋弛緩モニターは何を確認するために使うのか第12話今回はオペナーシング 33 巻 12 号のから派生した周術期の筋わけ弛緩モニタリングの重要性とその理由についてマンガから抜け出した看護師や麻酔科医が座談会麻酔科医はじめ 29 歳オペナース麻酔科の専門医を目指して修行中新しい研修医のたけるを引き連れて手術室で大活躍かすみ 24 歳オペ室 3 年目で今年から新人のみずきを指導することにおっちょこちょいなので失敗することも先輩ナースさくら先輩 5 年目 27 歳オペ室 5 年目プリセプターを経て中堅ナースとして最前線でばりばり活躍中先輩ナースすみれ先輩 12 年目 34 歳 1 年前に念願の手術看護認定看護師を取得来年の学会で発表する研究の仕込み中特別ゲスト ICU 看護師はづき 12 年目 34 歳すみれと同期の ICU 主任看護師教育担当として日々業務を覚えやすくする方法を考え中さぬちゃん筋弛緩モニターを使わずに筋弛緩薬を入れていたテキトーなたける先生をはじめ先生が叱っていましたねかすみはいたける先生は筋弛緩モニターは着けるのが面倒だからはじめ先生に着けなさいと言われてから着ければいいんだよといっていましたさぬちゃん筋弛緩モニターがなぜ筋弛緩の効果を判定できるか知っていますかさくらえーと司会讃岐美智義広島大学病院麻酔科講師愛称はさぬちゃん先生難しいこともさぬちゃんマジックで易しくなる

2 表1 ロクロニウムの投与に注意を要する患者筋弛緩モニタリングに細心の注意を払わないといけない患者肝疾患肝硬変胆道疾患腎不全神経筋疾患筋ジストロフィー筋強直症候群先天性ミオパチー脊髄性筋萎縮症ギランバレー症候群等またはポリオ罹患後の患者重症筋無力症ランバートイートン筋無力症候群低体温低灌流電解質異常低カリウム血症低カルシウム血症高マグネシウム血症など低蛋白血症脱水症アシドーシス高二酸化炭素血症さぬちゃんはじめ先生説明してはじめはい麻酔のときに使う筋弛緩モニターは神経筋肉の伝達ができているかどうかを調べるものです術中に使用する筋弛緩薬は神経と筋肉の間神経筋接合部に入り込んで神経と筋肉の伝達を阻害します筋弛緩モニターは筋弛緩薬が効いているかどうかをみるモニターです決して筋力が強いか弱いかを判定できるわけではないのですかすみそうなんださぬちゃんそうだね筋弛緩薬が効いているかどうかをみるモニターだねだから筋弛緩モニターは筋弛緩薬を投与する前の神経と筋肉の伝達状態をコントロール元の状態と考えるとそのコントロールがうまくとれない患者さんでは特に注意が必要なんださくらコントロールがうまくとれないとはどういう患者ですかはじめはい例えば重症筋無力症とか筋ジストロフィーなどの筋疾患では神経筋接合部が正常でも反応が伝わりにくいので筋弛緩モニターに反応しにくい可能性がありますさくらそっかー筋疾患かーはじめそうですよそういう患者は筋弛緩の遷延が考えられますねほかに筋弛緩作用の遷延に注意しなければいけないのは肝疾患肝硬変や胆道疾患腎不全低体温や低灌流電解質異常低カリウム血症低カルシウム血症高マグネシウム血症など低蛋白血症脱水症アシドーシス高二酸化炭素血症なども注意が必要だね表 1 また ICU の呼吸管理で長期に連続投与するときには筋弛緩作用の遷延を起こしてひどいことになるので筋弛緩モニターは必須だねすみれよりきちんと筋弛緩モニタリングしないといけない患者筋弛緩薬の投与に細心の注意を払わないといけない患者なのですねさぬちゃんそうだねさくらたける先生が 30 分ごとに筋弛緩薬を入れていたのは何が根拠だったのですかかんすみれ勘じゃないのですかはじめそうですねかすみたける先生若い患者でも高齢の患者でも関係なく 30 分に 20mg ずつロクロニウムを入れていました筋弛緩モニターは着いているだけで動作していません

はじめ : たけるのやついい加減だな ( ) さくら : 基本的に面倒くさがりですねたける先生はじめ : ロクロニウムの作用持続時間は他の非脱分極性筋弛緩薬と比較して個体差が大きいため

適切に入れたと思っても思い通りの効果が得られないのが問題なんだ入れたのに効いていなかったらどうなる?

当たり前の話ですねかすみ : よくわかりますエフェドリンを入れた後に脈拍や血圧が上がったかどうか確認するのと同じなんですねはじめ : そうそうその効果をみることが大事だね全身麻酔中 ( 患者の意識のないとき )

3 はじめ : たけるのやついい加減だな ( ) さくら : 基本的に面倒くさがりですねたける先生はじめ : ロクロニウムの作用持続時間は他の非脱分極性筋弛緩薬と比較して個体差が大きいため筋弛緩モニターを用いた客観的評価が必要であると添付文書に書いてあるんですがはづき : 添付文書に書いてあるんですか? さぬちゃん : そうだね添付文書に書いてあるということはどういうことかわかるかな? はづき : うーん守らないと何かが起きたら後からいろいろ咎められる? さぬちゃん : そうかもね重大事故が起きたときにはね添付文書を読んでなかったと咎められるねはづき : 添付文書は大事ですねさぬちゃん : というよりもそれ以前に筋弛緩薬は個人差が大きいので適切に入れたと思っても思い通りの効果が得られないのが問題なんだ入れたのに効いていなかったらどうなる? さくら : 体動やバッキングして危ないですさぬちゃん : そうだねせっかく筋弛緩薬を入れているのに効いていないのは論外だね筋弛緩薬を入れる意味がないはじめ : 薬剤を入れたら必ずその効果が出ているのかどうかを確認するのは当たり前の話ですねかすみ : よくわかりますエフェドリンを入れた後に脈拍や血圧が上がったかどうか確認するのと同じなんですねはじめ : そうそうその効果をみることが大事だね全身麻酔中 ( 患者の意識のないとき ) にしか使用しない筋弛緩薬の効果がバッキングしたり体動しないとわからないというのはダメなんだすみれ : だから筋弛緩モニターで筋弛緩薬投与前から筋弛緩薬の効果が切れるまでモニタリングするのですねさぬちゃん : そうだね術中に動いて余計なところを損傷したりするのは危険極まりない特に最近は内視鏡や顕微鏡の手術が増えているから筋弛緩は深めで体動やバッキングを起こさないように筋弛緩薬投与をするので筋弛緩モニタリングはますます重要だねかすみ : そういえばさぬちゃん先生が以前薬剤を入れたら看護師でも医師でもその効果を必ず確認すべきだと話していた気がしますたしか 6R とか 8R とかの話だったのですが

表 2 誤薬防止の 6R と薬剤投与の 8R の比較 ( 文献 4 5 より引用 ) 誤薬防止の 6R( 日本看護協会 ) 1 正しい患者 (Right Patient) 2 正しい薬 (Right Drug) 3 正しい目的 (Right Purpose) 4 正しい用量 (Right Dose) 5 正しい用法 ( 経路 )(Right Route) 6 正しい投与時間 (Right

4 表 2 誤薬防止の 6R と薬剤投与の 8R の比較 ( 文献 4 5 より引用 ) 誤薬防止の 6R( 日本看護協会 ) 1 正しい患者 (Right Patient) 2 正しい薬 (Right Drug) 3 正しい目的 (Right Purpose) 4 正しい用量 (Right Dose) 5 正しい用法 ( 経路 )(Right Route) 6 正しい投与時間 (Right Time) 薬剤投与の 8R 1 正しい患者 (Right Patient) 2 正しい薬 (Right Medication) 3 正しい用量 (Right Dose) 4 正しい用法 ( 経路 )(Right Route) 5 正しい投与時間 (Right Time) 6 正しい記録 (Right Documentation) 7 正しい根拠 (Right Reason) 8 正しい反応 (Right Response) さぬちゃん :6R というのはよく看護師さんたちが薬剤投与をするときに復唱するね 6R は何が含まれていますか? さくらさんさくら : はい薬剤を患者さんに投与するときには 1 正しい患者 (Right Patient) 2 正しい薬 (Right Drug) 3 正しい目的 (Right Purpose) 4 正しい用量 (Right Dose) 5 正しい用法 ( 経路 )(Right Route) 6 正しい投与時間 (Right Time) を確認することが大切だといわれています 8R というのは何ですか? さぬちゃん :6R というのはほんとは 8R なんだ 8R だと難しいので特に大切な 5R( 正しい記録がないもの ) や 6R が採用されたのではないかな 8R とは1 正しい患者 (Right Patient) 2 正しい薬 (Right Medication) 3 正しい用量 (Right Dose) 4 正しい用法 ( 経路 )(Right Route) 5 正しい投与時間 (Right Time) 6 正しい記録 (Right Documentation) 7 正しい根拠 (Right Reason) 8 正しい反応 (Right Response) だ 6R と比べると投与した薬剤が6 正しく記録され 7 正しい根拠 (Right Reason) で投与されているのか 8 正しい反応 (Right Response) がみられているのかを確認することが追加されていますこの正しい根拠と正しい反応というのが大切なんですすべての薬剤でこれを行えば間違いはさらに減るのではないかと思うよ ( 表 2) さくら : 本当は 8R だったんですねかすみ : そうそう 8R だ忘れてました筋弛緩モニターは 8 正しい反応をみるために大事なんですねはじめ : ゆりかごから墓場までではないけど筋弛緩薬の投与前から術後に筋弛緩効果が切れたのを確認するまで筋弛緩モニターを使い尽くすことが必要だね ( 図 1) かすみ : そうかーじゃあ筋弛緩薬を使っているのに筋弛緩モニタリングをしていないというのは血圧測定も行わず血圧が下がったかもと思って根拠もなくエフェドリンを入れているのと同じですねさくら : それは大変たける先生に教えてあげなくっちゃすみれ : よーくわかりましたはづき : 血圧と脈拍だけではなく筋弛緩モニターも筋弛緩薬投与の反応をみるためには必須であることがわかりましたさぬちゃん : 今月もおもしろかったでしょさくら : 筋弛緩モニターもしっかり勉強しないといけないことがわかりました

筋弛緩薬投与アセチルコリンエステラーゼ阻害薬 ( アトワゴリバース R ) の投与域 ( 至適投与タイミング )

PTC 0 PTC 1 - - ブリディオン R 投与 - 16mg/kg 4mg/kg 2mg/kg - 図 1

筋弛緩はそのつど必要な程度に維持するですねすみれ : 筋弛緩薬を使うときには 8R

5 筋弛緩薬投与アセチルコリンエステラーゼ阻害薬 ( アトワゴリバース R ) の投与域 ( 至適投与タイミング ) 筋弛緩の深度作用発現強い筋弛緩深い筋弛緩中等度の筋弛緩回復 TOF 反応 TOF% PTC 反応 - PTC 0 PTC ブリディオン R 投与 - 16mg/kg 4mg/kg 2mg/kg - 図 1 筋弛緩の深度と TOF PTC の関係 ( 文献 1 より引用改変 ) 筋弛緩モニタリングはからまでかすみ : 筋弛緩はそのつど必要な程度に維持するですねすみれ : 筋弛緩薬を使うときには 8R にもとづいて筋弛緩モニタリングを併せて行わないと薬物投与の効果がみられないですねさぬちゃん : いかがだったでしょうかそしてなんと今月でこの連載は終了です機会があればまたどこかでお会いしましょう!

6 引用参考文献 1)Fuchs-Buder,T.et al.good clinical research practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents Ⅱ:the Stockholm revision.acta Anaesthesiol Scand.51(7),2007, ) 讃岐美智義. モニターと検査のポイント. 麻酔科研修チェックノート. 改定第 6 版. 東京, 羊土社, ) 笹川智貴. 麻酔維持維持期はこんなトラブルに要注意: 筋弛緩モニター. 決定版! オペナースのための手術室モニタリング. 讃岐美智義編著. オペナーシング秋季増刊. 大阪, メディカ出版,2016, ) エスラックス添付文書.MSD 株式会社. 年 10 月 18 日参照 ) 5) 日本看護協会. 医療安全推進のための標準テキスト.2013,21. 年 10 月 18 日参照 ) 6)Robert J.et al. The eight rights of medication administration.nursing Drug Handbook 2017.Philadelphia,Saunders, 2017,1552p. オペナーシング 33 巻 12 号のでは TOF と PTC モードの違いや麻酔の各タイミングとの関係など筋弛緩をどのように評価すればよいか解説しました筋弛緩モニターの理解をさらに深めましょう!

はじめはい術中覚醒の予防だけではなくて覚醒遅延や術後せん妄を予防するためにも術中の処理脳波モニター BIS モニターは使われます術中にずっと同じ速度で麻酔薬を投与すると麻酔は浅すぎだったり深すぎだったりします麻酔深度が浅いか深いかというのは血圧や脈拍の変化だけじゃなく処理脳

はじめはい術中覚醒の予防だけではなくて覚醒遅延や術後せん妄を予防するためにも術中の処理脳波モニター BIS モニターは使われます術中にずっと同じ速度で麻酔薬を投与すると麻酔は浅すぎだったり深すぎだったりします麻酔深度が浅いか深いかというのは血圧や脈拍の変化だけじゃなく処理脳 BIS モニターはどうやって数値を決めている第10話今回はオペナーシング 33 巻 10 号のから派生した BIS 値と麻酔深度の関係や BIS モニターと脳波から何がわかるかについてマンガから抜け出した看護師や麻酔科医が座談会麻酔科医オペナース先輩ナース先輩ナース特別ゲスト ICU 看護師はじめ 29 歳かすみ 24 歳さくら先輩 5 年目 27 歳すみれ先輩 12