環境感染誌 Vol. 25 no. 1, 2010 原著カルバペネム系抗菌薬使用届出規定導入によるカルバペネム系抗菌薬使用量, 緑膿菌の薬剤耐性率の変化上條泰弘 1,3) 篠原章能 2,3) 田内克典 1,4) 小池秀夫 1,5) Change of Antimicrobial Use Dens

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さやなあいしま
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1 原著カルバペネム系抗菌薬使用届出規定導入によるカルバペネム系抗菌薬使用量, 緑膿菌の薬剤耐性率の変化上條泰弘 1,3) 篠原章能 2,3) 田内克典 1,4) 小池秀夫 1,5) Change of Antimicrobial Use Density of Carbapenems and Drug-susceptibility of Pseudomonas aeruginosa against Carbapenems by Notiˆcation Policy of Antimicrobial Usage Yasuhiro KAMIJOU 1,3),AkiyoshiSHINOHARA 2,3),KatsunoriTAUCHI 1,4) and Hideo KOIKE 1,5) Infection Control Committee, 2) Infection Control Team, 3) Pharmaceutical Information Center, 4) Department of Surgery, 5) Division of Infection Control, Aizawa Hospital (2009 年 6 月 12 日受付 2009 年 11 月 16 日受理 ) 要旨当院では緑膿菌のカルバペネム系抗菌薬耐性率が上昇している. カルバペネム系抗菌薬の使用量の増加が, カルバペネム系抗菌薬の緑膿菌耐性率の上昇につながっている可能性を考え,2006 年 1 月より特定抗菌薬使用届出規定を導入, 同年 8 月より届出の義務化を行った. 特定抗菌薬使用届出規定の導入が, 特定抗菌薬の使用量, カルバペネム系抗菌薬の使用量, その結果, 影響が考えられる入院患者由来のカルバペネム系抗菌薬の緑膿菌耐性率に及ぼす影響ついて調査を実施した. 特定抗菌薬使用届出義務化後, 新規に使用する場合での届出提出率は 99.6 となり規定の遵守ができた. 特定抗菌薬の使用量は,2005 年と比べ 2006 年 8 月 ~2007 年 7 月は 62.7 減少した. カルバペネム系抗菌薬の antimicrobial use density は,2005 年 23.4,2006 年 8 月 ~2007 年 7 月 9.6 と 59.1 減少した. 入院患者由来の緑膿菌の耐性率を調査するため, 入院 5 日目以降に採取された検体での耐性率を集計した.imipenem と meropenem の緑膿菌の耐性率は, それぞれ 2005 年 28 から 2008 年 13,2005 年 21 から 2008 年 9 と有意に減少した (p<0.05). 特定抗菌薬使用届出規定を導入, 継続して運用を行う事で, 入院患者由来のカルバペネム系抗菌薬の緑膿菌耐性率低下に結びつける事ができた. Key words 緑膿菌, カルバペネム, 薬剤耐性, 抗菌薬使用量はじめに相澤病院 ( 以下, 当院 ) は,471 床の急性期病院である. 当院では,2005 年以前, カルバペネム系抗菌薬をはじめとする広域抗菌スペクトルの抗菌薬の使用量が多く, そのことが緑膿菌のカルバペネム系抗菌薬耐性率を上昇させていると考えられた. そこで, 院内感染対策委員会にて抗菌薬の適正使用について協議を行い,2006 年 1 月より特定抗菌薬使用届出規定を導入, 同年 8 月より届出の義務化を行った. 社会医療法人財団慈泉会相澤病院院内感染対策委員会, 2) ICT, 3) 薬剤管理情報センター, 4) 外科, 5) 感染対策室特定抗菌薬使用届出規定を導入する事で, 特定抗菌薬の使用量の変化, カルバペネム系抗菌薬の使用量長期使用件数の変化, その結果, 影響が考えられる入院患者由来のカルバペネム系抗菌薬の緑膿菌耐性率について調査を実施した. 対象と方法. 特定抗菌薬使用届出規定の導入, 届出の義務化 2006 年 1 月より特定抗菌薬使用届出規定を導入した. 特定抗菌薬使用届出規定導入時の運用では, 届出は努力義務であった. そのため, 新規使用の場合での届出提出率が 15 と低迷していた. そこで, 感染対策室よ 22

2 り各診療科に届出を提出するよう呼びかけたが, 提出率は 35 程度に留まり, 大きく向上する事はなかった. 特定抗菌薬使用届出の徹底を図るため,2006 年 8 月より新規に特定抗菌薬を使用する場合は届出を義務とし, 届出がない場合は, 特定抗菌薬を例外なく薬剤管理情報センターの注射室から払い出さないよう規定を改めた. 義務化後の変更点として, 特定抗菌薬は, 薬剤管理情報センターの注射室に一元管理し, 病棟に在庫を置かないこととした. また, 届出 1 件あたり投与予定期間の上限は 7 日間とし, 投与を延長する場合は, 再提出する事と改めた. 届出内の投与予定期間を過ぎる場合には, 薬剤管理情報センターから電子カルテのコメント欄を用いて再提出するよう処方医に促した. 特定抗菌薬は, 当院で採用されている全ての第 4 世代セフェム系抗菌薬, カルバペネム系抗菌薬, 抗 MRSA 薬, 注射用ニューキノロン系抗菌薬とした. 具体的に以下の注射用抗菌薬とした. 第 4 世代セフェム系抗菌薬 cefozopran 1 g, カルバペネム系抗菌薬 imipenem/cilastatin 0.5 g (IPM/CS), panipenem/ betamipron 0.5 g (PAPM/BP), meropenem 0.5 g (MEPM), 抗 MRSA 薬 arbekacin 100 mg, vancomycin 500 mg, teicoplanin 200 mg, linezolid 600 mg, ニューキノロン系抗菌薬 cipro oxacin 300 mg とした.. 抗菌薬の使用量の検討特定抗菌薬の各薬剤の使用量を医事データより抽出し集計した. カルバペネム系抗菌薬の IPM/CS, PAPM/BP, MEPM の 1,000patients-days あたりの antimicrobial use density (AUD) を world health organization (WHO) の基準に併せて, 一年間毎算出した.IPM / CS, PAPM/BP, MEPM の deˆned daily dose (DDD) は, 基準通り 2gを用いた. 同一のカルバペネム系抗菌薬が継続して 15 日以上使用されている症例を医事データより抽出し, 一年間毎の件数を集計した.. 緑膿菌の耐性率の検討米国胸部学会 (ATS), 米国感染症学会 (IDSA) の院内肺炎治療ガイドライン 2) では,5 日間以上の入院を, 緑膿菌含めた耐性菌感染のリスクファクターとして挙げている. そこで, 入院 5 日目以降に採取した検体がより病院内の緑膿菌の耐性率を反映しやすいと考えた年 1 月 ~2008 年 12 月の間に, 入院 5 日目以降に採取された検体のうち緑膿菌分離菌の感受性結果を集計した. 重複分離菌を避けるため, 検体材料の種類に関わらず, 初回分離菌を採用した. 感受性検査は,DADE BEHRING MicroScan WalkAway 40 で行い,clinical laboratory standards institute (CLSI) の基準 3) に準拠して IPM, MEPM ともに,MIC 16 mg/ml を耐性とした.. 統計処理統計処理は,x 2 検定を行い,p 値が 0.05 未満を有意とした. 結果. 特定抗菌薬使用届出の提出率特定抗菌薬使用届出規定を届出義務化に変更した 2006 年 8 月から 2009 年 7 月に至るまで, 新規に特定抗菌薬を使用する場合での届出の提出率は 99.6 となった.. 特定抗菌薬の使用量特定抗菌薬の使用量は 2005 年 13,138.6 g,2006 年 8 月 ~2007 年 7 月 4,902.6 g,2007 年 8 月 ~2008 年 7 月 5,264.3 g,2008 年 8 月 ~2009 年 7 月 5,778.4 g であった ( 図 ). 特定抗菌薬使用届出規定導入前 (2005 年 ) と比べ, 特定抗菌薬使用届出義務化後 (2006 年 8 月 ) は特定抗菌薬の使用量が 62.7 減少した. 抗 MRSA 薬は 2005 年 2,585.9 g,2006 年 8 月 ~2007 年 7 月 g となり,62.0 減少した. しかしながら,2006 年 8 月以降, 特定抗菌薬の使用量に大きな変動はみられていない.. カルバペネム系抗菌薬の使用量カルバペネム系抗菌薬の AUD は,2005 年 23.4, 2006 年 8 月 ~2007 年 7 月 9.6,2007 年 8 月 ~2008 年 7 月 9.7,2008 年 8 月 ~2009 年 7 月 11.6 であった ( 図 ).2005 年と 2006 年 8 月 ~2007 年 7 月を比較すると, 59.1 減少した. 同一のカルバペネム系抗菌薬が 15 日以上継続使用された件数の合計は,2005 年 57 件,2006 年 8 月 ~2007 年 7 月 12 件,2007 年 8 月 ~2008 年 7 月 28 件,2008 年 8 月 ~2009 年 7 月 31 件となった ( 図 ).2005 年と 2006 年 8 月 ~2007 年 7 月を比較すると,78.9 減少した. 図特定抗菌薬使用量の年次変化 23

3 表緑膿菌の IPM 感受性測定検体内訳喀痰 / 気管吸引物尿便創部 ( ) その他図カルバペネム系抗菌薬の AUD 年次変化総計 ( ) ( ) ( ) ( ) 表緑膿菌の MEPM 感受性測定検体内訳喀痰 / 気管吸引物尿便創部 ( ) 図同一カルバペネム系抗菌薬が日以上継続使用された件数の合計年次変化その他総計 ( ) ( ) ( ) ( ) 年 31,2008 年 13 であった.MEPM の耐性率は, 2005 年 21,2006 年 15,2007 年 18,2008 年 9 であった ( 図 ).2005 年と 2008 年の耐性率を比較すると,IPM と MEPM ともに有意に減少していた (p< 0.05). 図 IPM と MEPM に対する緑膿菌の耐性率年次変化. IPM と MEPM に対する緑膿菌の耐性率緑膿菌の材料検体の内訳は,2005 年 ~2008 年のいずれの年でも, 喀痰または気管吸引物が最も多く, 約半数を占めていた ( 表, ). また, 当院では, 緑膿菌検出時, 原則として IPM と MEPM の両方の感受性検査を実施している.2005~2008 年のいずれの年でも,95 以上で同一検体を用いて IPM, MEPM の感受性検査を実施していた. IPM の耐性率は,2005 年 28,2006 年 29,2007 考察 2005 年 ( 特定抗菌薬使用届出規定前 ) と比べ,2006 年 8 月以降, 特定抗菌薬の使用量に大幅な減少が見られ, また, 減少が維持できている ( 図 ). 特定抗菌薬使用届出規定は, 特定抗菌薬の使用量減少に大きく寄与したと考えられる. 新規使用の届出の提出率はほぼ 100 を維持している. 義務化後,3 年経過した中で, 特定抗菌薬使用届出規定が遵守できている事は, 当院での規定継続に大きな支えとなる. 規定が継続される事で引き続き特定抗菌薬の使用量の制限が期待できる. カルバペネム系抗菌薬を含む特定抗菌薬の使用届出制又は使用許可制を導入する事でカルバペネム系抗菌薬の 24

4 使用量が減少し, カルバペネム系抗菌薬の緑膿菌の耐性率低下に繋がったとの報告は多い 4,5). しかし, 検体の採取日を指定し, 入院患者から分離された臨床分離株の耐性率に着目した報告はない. 本調査では, 入院患者のカルバペネム系抗菌薬の緑膿菌耐性率の変化について確認を行うために, 検体採取日を入院 5 日目以降に指定した. 検体採取日を入院 5 日目以降にした根拠であるが, 前述したが,ATS/IDSA の院内肺炎治療ガイドラインに 5 日間以上の入院を緑膿菌含めた耐性菌感染のリスクファクターとして挙げている事による. 本調査に使用した検体は, 呼吸器由来の検体がどの期間でも最も多く約半数を占めていたことから, 上記のガイドラインを参考としたが,ATS/IDSA の院内肺炎治療ガイドラインは, 肺炎のガイドラインであり, 呼吸器由来の検体以外では, 入院 5 日目というカットオフ値は適切でない可能性がある. 本調査では, カルバペネム系抗菌薬の AUD が 2005 年 ( 使用届出規定前 ) と比べ特定抗菌薬使用届出義務化後以降, 大幅に減少した ( 図 ). カルバペネム系抗菌薬の長期使用件数も 2005 年 ( 使用届出規定前 ) と比べ特定抗菌薬使用届出義務化後以降, 大幅に減少した ( 図 ).IPM/CS と MEPM の緑膿菌の耐性率は, それぞれ 2005 年 28 から 2008 年 13,2005 年 21 から 2008 年 9 と有意に減少した (p<0.05)( 図 ). 本調査によって, カルバペネム系抗菌薬の使用量減少, 長期使用件数減少は, 入院患者由来の緑膿菌の耐性率低下に結びつく事が明らかとなった. カルバペネム系抗菌薬の使用量, 長期使用件数を減少させることで, 入院患者由来のカルバペネム系抗菌薬の緑膿菌耐性率の改善に結びついた. 今後, 緑膿菌の耐性率の低下が維持できるか, 継続して抗菌薬の使用量, 緑膿菌の耐性率を観察する必要がある. なお, 本研究にあたっては, 利益相反はない. 謝辞当院, 消化器内科医師の薄田誠一氏には, 本規定についての助言並びに本論文を推敲頂いた. 当院, 医療事務課の向井知己氏には, 抗菌薬使用量, 入院患者延べ日数のデータ抽出時に多くの助言を頂いた. 心より感謝申し上げる. 文献 WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. (2009): Anatomic Therapeutic Chemical (ATC) Classiˆcation Index with Deˆned Daily Dose (DDDs). WHO Collaborating Centre for Drug Statistics. Methodology, Oslo, Norway. [Online.] 2) Guidelines for the management of adults with hospitalacquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respi Crit Care Med 2005; 171: ) Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI): Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Eighteenth Informational Supplement M100 S ; Vol. 28: No. 1. 4) 宮崎博章抗菌薬制限下における緑膿菌の薬剤感受性の推移. 感染症誌 2008; 82: ) 池田義明, 見田貴裕, 西山秀樹, 高坂久美子, 宮村耕一, 野村史郎, 他カルバペネム系抗菌薬の使用許可制の導入とその効果. 日病薬師会誌 2009: 45( 連絡先長野県松本市本庄社会医療法人財団慈泉会相澤病院薬剤管理情報センター上條泰弘 yakuzaik@ai-hosp.or.jp 25

5 Change of Antimicrobial Use Density of Carbapenems and Drug-susceptibility of Pseudomonas aeruginosa against Carbapenems by Notiˆcation Policy of Antimicrobial Usage Yasuhiro KAMIJOU 1,3),AkiyoshiSHINOHARA 2,3),KatsunoriTAUCHI 1,4) and Hideo KOIKE 1,5) Infection Control Committee, 2) Infection Control Team, 3) Pharmaceutical Information Center, 4) Department of Surgery, 5) Division of Infection Control, Aizawa Hospital Abstract The rate of carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa has risen in our hospital. We thought that the increase in the amount used of carbapenems was tied to the rise in carbapenem-resistant P. aeruginosa. Therefore, we introduced a notiˆcation policy of speciˆc antimicrobial usage in January The notiˆcation policy has been compulsory since August We investigated the change in the amount used of speciˆc antimicrobial agents and the amount used of carbapenems, and monitored the rate of carbapenem-resistant P. aeruginosa among inpatients. After the notiˆcation policy became compulsory, 99.6 of new uses were submitted for notiˆcation. The amount used of a speciˆc antimicrobial agent decreased by 62.7 from 2005 to August 2006 July Antimicrobial use density of carbapenems decreased by 59.1, from 23.4 in 2005 to 9.6 in August 2006 July In order to assess the rate of resistant P. aeruginosa among inpatients, the rate of resistant samples was collected after the ˆrst ˆve days of hospitalization. The rate of imipenem-resistant P. aeruginosa decreased from 28 in 2005 to 13 in 2008 (p<0.05). The rate of meropenemresistant P. aeruginosa decreased from 21 in 2005 to 9 in 2008 (p<0.05). Introduction of the compulsory notiˆcation policy of speciˆc antimicrobial usage reduced the rate of carbapenemresistant P. aeruginosa among inpatients. Key words Pseudomonas aeruginosa, carbapenem, antimicrobial resistance, antimicrobial use density 26

スライド 1

スライド 1 感染と CRP 感染と CRP メニュー 1.Sepsis 1 診断的価値 Intensive Care Med 2002 2 重症度 3 治療効果予後判定判定 Crit Care 2011 Infection 2008 2.ICU Patients 3.VAP Crit Care 2006 Chest 2003 Crit Care Med 2002 Heart & Lung 2011

環境感染誌 Vol. 25 no. 1, 2010 原著 カルバペネム系抗菌薬使用届出規定導入によるカルバペネム系抗菌薬使用量, 緑膿菌の薬剤耐性率の変化 上條泰弘 1,3) 篠原章能 2,3) 田内克典 1,4) 小池秀夫 1,5) Change of Antimicrobial Use Dens

環境感染誌 Vol. 25 no. 1, 2010 原著カルバペネム系抗菌薬使用届出規定導入によるカルバペネム系抗菌薬使用量, 緑膿菌の薬剤耐性率の変化上條泰弘 1,3) 篠原章能 2,3) 田内克典 1,4) 小池秀夫 1,5) Change of Antimicrobial Use Dens