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ようたあきます
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1 報告広島県下 19 施設における抗菌薬使用密度と耐性菌検出率に関するサーベイランス小笠原康雄荒川隆之 2) 池本雅章 3) 岡田麻衣子 4) 岡野太一 5) 竹山知志 6) 土井久美子 7) 藤井秀一 8) 松本俊治 9) 向田俊司 10) 安原昌子 1 山口伸二山本明子 13) 佐和章弘 14) 新井茂昭 15) 長崎信浩中村徹志 Antimicrobial Usage and Resistance Surveillance in 19 Hospitals of Hiroshima Prefecture Yasuo OGASAHARA, Takayuki ARAKAWA 2), Masaaki IKEMOTO 3),MaikoOKADA 4), Taichi OKANO 5), Tomoyuki TAKEYMA 6),KumikoDOI 7), Hidekazu FUJII 8), Shunji MATSUMOTO 9), Shunji MUKAIDA 10), Masako YASUHARA 1, Shinji YAMAGUCHI,AkikoYAMAMOTO 13), Akihiro SAWA 14), Shigeaki ARAI 15), Nobuhiro NAGASAKI and Tetusi NAKAMURA Department of Pharmacy, Hiroshima City Asa Hospital, 2) Department of Clinical Pharmacy, Itsukaichi Memorial Hospital, 3) Department of Pharmacy, Saiseikai Hiroshima Hospital, 4) Department of Pharmacy, Onomichi Municipal Hospital, 5) Department of Pharmacy, Saiseikai Kure Hospital, 6) Department of Pharmacy, National Hospital Organization, Hiroshima-nishi Medical Center, 7) Department of Pharmacy, Kosei General Hospital, 8) Department of Pharmacy, Fukuyama City Hospital, 9) Department of Pharmaceutical Services, Hiroshima City Hospital, 10) Department of Pharmacy, The Chugoku Electric Power Co.,Inc., Chuden Hospital, 1 Department of Pharmacy, Onomichi General Hospital, Department of Pharmacy, Miyoshi Central Hospital, 13) Department of Pharmacy, Shobara Red Cross Hospital, 14) Faculty of Pharmaceutical Sciences, Hiroshima International University, 15) Faculty of Pharmacy, Yasuda Women's University (2011 年 5 月 10 日受付 2011 年 8 月 3 日受理 ) 要旨広島県下 19 施設における各抗菌薬の AUD 値と耐性菌検出率について 2010 年 1 月から 6 月の 6 ヶ月間調査を行った. 各施設の AUD 値から各抗菌薬のパーセンタイル値を算出することにより, 自施設の抗菌薬使用状況を客観的に他施設と比較することが可能となった. 施設毎の AUD 値の比較では,MEPM や IPM/CS で高い値の施設があり, 施設内でカルバペネム系薬が適正に使用されているかの確認が必要と考えられた. 抗菌薬の AUD 値と耐性菌の検出率の関係については,S. aureus のうち MRSA 検出率は,CMZ の AUD 値と負の相関がみられ,CAZ, CTRX, CFPM の AUD 値とは相関がみられなかった.E. coli のうち ESBL の検出率は CFPM の AUD 値と有意差はないが, 正の相関傾向がみられ,CAZ, CTRX の AUD 値とは相関がみられなかった.P. aeruginosa は, カルバペネム耐性 P. aeruginosa の検出率と,MEPM, IPM/CS の AUD 値には, 相関関係はみられなかった. 抗菌薬耐性菌の出現には, 抗菌薬と使用量だけでなく, 他の様々な要因も関係していると考えられ, 今後は更に, 詳細な検討が必要と考えられた. 同じ医療圏の多施設が共同で, 抗菌薬の AUD 値と細菌の耐性化についてサーベイランスを実施していくことは, 地域全体の耐性菌出現を抑制していくのに有用と考えられた. Key words 抗菌薬 AUD, 抗菌薬耐性, 抗菌薬適正使用広島市立安佐市民病院薬剤部, 2) 五日市記念病院臨床薬剤科, 3) 済生会広島病院薬剤室, 4) 尾道市立市民病院薬局, 5) 済生会呉病院薬剤室, 6) 独立行政法人国立病院機構広島西医療センター薬剤科, 7) 興生総合病院薬剤部, 8) 福山市民病院薬剤科, 9) 広島市立広島市民病院薬剤部, 10) 中国電力株式会社中電病院薬剤科, 1 広島厚生連尾道総合病院薬剤部, 市立三次中央病院薬剤科, 13) 庄原赤十字病院薬剤部, 14) 広島国際大学薬学部, 15) 安田女子大学薬学部 378

2 Vol. 26 no. 6, 2011 はじめに近年, 様々な抗菌薬耐性菌が臨床で問題となっており, 耐性菌の抑制のためには抗菌薬適正使用を今後一段と推進していく必要がある. また, 抗菌薬適正使用への取り組みも, 施設毎の点のみでの活動では限界があり, 地域における面での抗菌薬適正使用推進が耐性菌抑制のためには重要と考えられ, この課題を解決するために同一医療圏の施設同士が共同して抗菌薬使用量や耐性菌の検出率に関するデータを共有化するシステムを構築し, 多施設が共同で抗菌薬適正使用推進活動を行うことが必要と言われている 2). 広島県では, 多施設共同の抗菌薬適正使用推進活動として,2005 年より広島県病院薬剤師会調査広報委員会が主体となって 8 施設の参加の下, 抗菌薬使用率調査を開始しており, 現在では 19 施設が参加する調査へと拡大している ( 表 ). 今回, 我々は, 広島県下 19 施設分の注射用抗菌薬使用密度 (AUD 値 Antimicrobial Use Density) と耐性菌検出率, さらに, 各抗菌薬のパーセンタイル別の AUD 値を調査する多施設共同研究を行ったのでその結果を報告する. 材料と方法調査期間は 2010 年 1 月から 6 月の 6 ヶ月間とした. 調査対象の注射用抗菌薬は,sulbactam /ampicillin (SBT/ABPC), piperacillin(pipc),cefazolin(cez),cefmetazole(cmz), cefotiam(ctm), ceftazidime(caz), ceftriaxone(ctrx), cefepime(cfpm), meropenem (MEPM), imipenem/cilastatin(ipm/cs), panipenem/ betamipron(papm/bp), vancomycin(vcm), cipro- oxacin(cpfx) の全 13 種類とし, 抗菌薬の使用数量は Centers for Disease Contorol and Prevention(CDC) の提唱する 1,000 patientsdays あたりの AUD 値を 1 月毎に算定し ( 式 ) 3), 次いで 6 ヶ月間の平均値を算出した. また,DDD ( Deˆned Daily Dose ) 値は CDC の 2004 年ガイドラインで規定されている値を用いた. CDC で規定されていない抗菌薬の DDD 値は該当する抗菌薬の医薬品添付文書を参照して独自に設定した ( 表 ). 耐性菌検出率は, 当該期間における各施設の Staphylococcus aureus のうち methicillin-resistant S. aureus (MRSA) の検出率,Eshchrerichia coli のうち extended- 表広島県病院薬剤師会調査広報委員会 AUR サーベイランス事業参加施設マツダ株マツダ病院施設名病床数式 AUD 値の計算式広島市立広島市民病院 JR 西日本広島鉄道病院済生会広島病院広島市立安佐市民病院清風会五日市記念病院広島逓信病院済生会呉病院中国電力株中電病院独国立病院機構広島西医療センター独国立病院機構東広島医療センター JA 厚生連尾道総合病院福山市立福山市民病院三原赤十字病院独国立病院機構福山医療センター尾道市立市民病院 JA 厚生連吉田総合病院庄原赤十字病院市立三次中央病院表抗菌薬とその規定日投与量 (DDD) 種類グループ抗菌薬規定日投与量 (g) b ラクタマーゼ配合ペニシリン SBT/ABPC 抗緑膿菌ペニシリン PIPC 第一世代セファロスポリン CEZ 第二世代セファロスポリン第三世代セファロスポリン CMZ CTM CAZ CTRX 第四世代セファロスポリン CFPM カルバペネム MEPM IPM/CS PAPM/BP グリコペプチド VCM フルオロキノロン CPFX. 独自に設定した DDD 値 379

3 spectrum blactamases 産生株 (ESBL) の検出率,Pseudomonas aeruginosa のうち, カルバペネム系薬に耐性を示す株の検出率の 3 点について調査し, それぞれの施設の各抗菌薬の AUD 値との相関について Pearson 相関係数を用い検定を行った. 有意水準は 0.05 とした. なお,MRSA などの各調査細菌の抗菌薬感受性については, 米国の Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) の判定基準を用いた. 結果広島県下 19 施設のデータを基に各抗菌薬のパーセンタイル別の AUD 値を算出した ( 表 ).50 パーセンタイル点 ( メジアン ) で評価すると,AUD 値が高い抗菌薬は CEZ, CTRX, SBT/ABPC であり, これらが県下では繁用されていることが明らかになった. 施設別の抗菌薬別の AUD 値の比較では, 広域抗菌薬のカルバペネム系薬である MEPM や IPM/CS が突出して高い施設が見られた ( 図 ). 各抗菌薬の AUD 値と各耐性菌の検出率の関係を検証すると,MRSA の検出率は第二世代セファロスポリン系薬である CMZ の AUD 値が高い施設ほど MRSA 検出率が低くなり, 負の相関が見られた ( 図 ). 一方, CAZ, CTRX, CFPM の AUD 値と MRSA 検出率には相関は見られなかった ( 図,,). E. coli の ESBL 産生株の検出率については, 第四世代セファロスポリン系薬である CFPM の AUD 値が高い施設ほど ESBL 産生株の検出率が高くなり, 正の相関の傾向が見られた ( 図 ). 一方, 本産生株の検出率と第三世代セファロスポリン系薬の CAZ, CTRX の AUD 値には相関は見られなかった ( 図,). カルバペネム系薬に耐性を示す P. aeruginosa の検出率と MEPM および IPM/CS の AUD 値には相関は見られなかった ( 図,). 考察今回我々は, 広島県下 19 施設からの注射用抗菌薬使用数量のデータに基づき,13 種類の注射用抗菌薬についてパーセンタイル ( 百分位数 ) 別の使用密度 (AUD) 表を作成した. 本表は広島県における抗菌薬使用に関する指標値と言えるので, 自施設の使用数量を調査して本表と比較することで抗菌薬使用状況の多少を客観的に評価図 MEPM, IPM/CS の施設別 AUD 値表広島県下施設のデータに基づく各抗菌薬の AUD 値 ( パーセンタイル別 ) 種類グループ抗菌薬施設パーセンタイル ( メジアン ) b ラクタマーゼ配合ペニシリン SBT/ABPC..... 抗緑膿菌ペニシリン PIPC..... 第一世代セファロスポリン CEZ..... 第二世代セファロスポリン第三世代セファロスポリン CMZ..... CTM..... CAZ..... CTRX..... 第四世代セファロスポリン CFPM..... MEPM..... カルバペネム IPM/CS... PAPM/BP..... グリコペプチド VCM..... フルオロキノロン CPFX

4 Vol. 26 no. 6, 2011 図 - CMZ の場合図 CAZ の場合図 CTRX の場合図 CFPM の場合図各施設の抗菌薬の AUD 値と S. aureus 中の MRSA 割合図 CFPM の場合図 CAZ の場合図 CTRX の場合図各施設の抗菌薬の AUD 値と E. coli 中の ESBL 産生菌割合 381

5 図 MEPM の場合図 IPM/CS の場合図各施設の抗菌薬の AUD 値と P. aeruginosa 中のカルバペネム耐性 P. aeruginosa 検出率することが可能となる. 感染対策委員会 (ICC) や感染対策チーム (ICT) において自施設の抗菌薬適正使用を議論する際, 本表の活用が望まれる. 地域の多施設が本表を用いて抗菌薬適正使用を推進することによって, 面での抗菌薬適正使用が推進されるので抗菌薬選択圧を減少させることが可能になると推測され, 結果として地域全体で細菌の薬剤耐性化が抑制されることが期待できる 4). 施設別に各抗菌薬の AUD 値を比較すると, 品目によっては施設間のバラツキが大きいことが分かった. 特に広域抗菌薬であるカルバペネム系薬において, 一部施設の AUD 値は突出して高く, これらの著しく高い施設では, パーセンタイル別の使用密度 (AUD) 表のデータを基にした施設内での抗菌薬適正使用推進活動や, 他施設の ICT に協力を求める等の地域施設の協働も考慮した, 当該施設の状況に応じた活動が今後必要であると考えられた. 一方, 各施設における耐性菌の検出率と抗菌薬の AUD 値について検討すると, 今回の我々の検討では, S. aureus のうち MRSA の検出率については, 第二世代セファロスポリン系薬である CMZ の AUD 値が高い施設ほど MRSA 検出率が低くなり, 負の相関が見られた. これは CMZ の使用量を院内で増加させることによって,MRSA の検出率を減少させられる可能性を示唆している. しかし,CMZ の投与は腸管内細菌叢を乱し, MRSA を増加させるとの報告もあり 5), 更に詳細な検討が必要と考えられた. また, これまで, 広域セファロスポリン系薬の過剰な使用が MRSA 増加の原因とされていたが 6), 今回の調査では CAZ, CTRX, CFPM の AUD 値と MRSA 検出率とは相関関係が見られなかった. また,E. coli のうち ESBL 産生株の検出率については, 相関の有意性は無かったが, 第四世代セファロスポリン系薬である CFPM の AUD 値が高い施設ほど本株の検出率が高く, 正の相関の傾向が見られた. したがって,CFPM の投与量増加は,ESBL 産生株増加の危険因子であることが予想された 7). 第三世代のセファロスポリン系薬が,ESBL 産生株増加の危険因子とする報告もあるが 8), 今回の検討では CAZ, CTRX の AUD 値とは相関が見られなかった. 今後, 第三四世代セファロスポリン系薬の使用数量と ESBL 産生株の関係について, 継続して注視検討していく必要があると考えられた. カルバペネム耐性の P. aeruginosa の検出率と MEPM および IPM/CS の AUD 値には相関が見られなかった. 本結果は他の地域の多施設共同研究においても同様の結果が報告されている 9). 本件については, 抗菌薬に対する菌耐性化と AUD 値には相関がないとする報告や 10,1, カルバペネム系薬の AUD 値と P. aeruginosa の耐性化には相関があるとする報告 12,13), さらにカルバペネム系薬の投与が多剤耐性緑膿菌出現のリスクファクターであるとする報告もあり 14), 現状では研究者によって見解が分かれるところである. 一方でカルバペネム系薬の PK/PD パラメータである,Time Above MIC と P. aeruginosa の感受性との相関についての報告が有り 15~17), 自施設における AUD 値の推移と共に, 患者個別の用法用量に感染制御の担当者は注意を払う必要があると考えられた. カルバペネム系薬の使用患者を一例ずつ投与法などについて確認是正することにより, 本抗菌薬の投与が PK/PD 理論に基づく投与方法に改善され, 結果として MEPM や IPM/CS の P. aeruginosa に対する感受性が改善したとの報告もあり 18,19), 抗菌薬適正使用の評価には AUD 値の利用の他に, 患者背景やカルバペネム系薬の投与量用法などが適切かを症例毎に検討する取り組みも必要であると考える. 今回我々は, 診療科別の検討や疾患の種類等を考慮せず抗菌薬 AUD 値を比較したが, 抗菌薬耐性菌増加には様々な要因が関係していると考えられるので, 今後は更 382

6 Vol. 26 no. 6, 2011 に条件を詳細に設定分類した抗菌薬サーベイランスを行いたいと考える. 地域の施設が共同で抗菌薬使用と耐性菌に関するサーベイランスを実施していくことは, 地域全体の耐性菌出現を抑制していくために有用であると考えられるため, 参加医療機関の拡大, 同じ医療圏内の保険調剤薬局にネットワークを広げ, 内服薬を含めた抗菌薬の使用状況について継続して調査する予定である. 謝辞本研究において, 抗菌薬使用密度調査にご協力頂きました施設に深謝いたします. 本研究は広島県病院薬剤師会調査広報委員会の分担研究として行われた. 利益相反について本研究における利益相反はない. 文献平松和史, 門田淳一薬剤耐性菌感染症に対する予防治療戦略. 日化療会誌 2011; 59(2): ) 田村健悦, 中居肇, 平賀元.2 施設共通抗菌薬使用ガイドラインの施行による注射用抗菌薬の使用量と細菌感受性率の変化. 環境感染誌 2007; 22(2): ) 森兼啓太, 今井栄子訳. 抗菌薬使用耐性サーベイランス構成要素. 小林寛伊, 廣瀬千也子監訳, サーベイランスのための CDC ガイドライン NNIS マニュアル (2004 年版 ) より改訂 3 版, メディカ出版, 大阪, p ) 稲松孝思. 抗菌薬使用の前に考えるべきこと行うべきこと. 日本感染症学会, 日本化学療法学会編, 抗菌薬使用のガイドライン, 協和企画, 東京,2005. p ) Takahata M, Sugiura Y, Ameyama S, Yotsuji A, Mitsuyama J, Sumiyama Y, et al. In uence of various antimicrobial agents on the intestinal ora in an intestinal MRSAcarrying rat model. J Infect Chemother 2004; 10(6): ) 平松啓一. 耐性菌の時代の化学療法. 平松啓一編, 耐性菌感染症の理論と実践, 医薬ジャーナル社, 大阪, p ) Endimiani A, Perez F, Bonomo RA. Cefepime: a reappraisal in an era of increasing antimicrobial resistance. Expert Rev Anti Infect Ther 2008; 6(6): ) 吉田敦.ESBLs( 基質拡張型 b ラクタマーゼ ) 産生菌感染症. 日内会誌 2007; 96(1: ) 梅村拓巳, 望月敬浩, 村木優一, 片山歳也, 滝久司, 大曲貴夫, 他.Anatomical Therapeutic Chemical Classiˆcation/Deˆned Daily Dose System を利用した抗菌薬の使用量と緑膿菌耐性率. 環境感染誌 2010; 25 (6): ) Mutnnick AH, Rhomberg PR, Sader HS, Jones RN. Antimicrobial usage and resistance trend relationships from the MYSTIC Programme in North America ( J Antimicrob Chemother 2004; 53: 古川啓一. 抗菌薬の適正使用と感染対策. 日外会誌 2008; 5(6): 宮崎博章, 入江利行, 素元美佐, 溝口裕美, 永山眞紀, 若林公夫. カルバペネム薬の使用制限下によるイミペネム耐性緑膿菌と多剤耐性緑膿菌の検出率の推移. 環境感染誌 2006; 21(3): ) 上條泰弘, 篠原章能, 田内克典, 小池秀夫. カルバペネム系抗菌薬使用届出規定導入によるカルバペネム系抗菌薬使用量, 緑膿菌の薬剤耐性率の変化. 環境感染誌 2010; 25(: ) 高橋真由美, 金子俊幸, 平浩幸. カルバペネム耐性緑膿菌検出に影響を及ぼす危険因子の検討. 環境感染誌 2010; 25(2): ) 木村丈司, 甲斐崇文, 高橋尚子, 佐々木秀美.ICT 及び薬剤部の主導による PK/PD 理論に基づいた抗菌薬適正使用の実践効果. 環境感染誌 2010; 25(5): ) 小林義和, 神野靖也, 土屋整也, 生田宏次.PKPD parameter を用いたカルバペネム系抗菌薬療法の適正化評価と抗菌薬サーベイランスの有用性. 日病薬師会誌 2011; 47(: ) 今井徹, 佐々木祐樹, 菊池憲和, 吉田善一, 矢越美智子, 伊藤美和子, 他.Pharmacokinetics-Pharmacodynamics 理論に基づくカルバペネム系抗菌薬メロペネムの使用と緑膿菌耐性化の関係. 日病薬師会誌 2011; 47(3): ) 小笠原康雄, 大野公一, 播野俊江, 舟原宏子, 後藤千栄, 長崎信浩, 他. 病棟薬剤師による PK/PD チェックシートを活用した抗菌薬適正使用への取り組み. 環境感染誌 2008; 23(2): ) 小笠原康雄, 大野公一, 播野俊江, 舟原宏子, 後藤千栄, 長崎信浩, 他. 病棟薬剤師による PK/PD チェックシートを活用した抗菌薬適正使用への取り組み ( 第二報 ). 環境感染誌 2009; 24(:426. 連絡先広島市安佐北区可部南 211 広島市立安佐市民病院薬剤部小笠原康雄 y-oga@asa-hosp.city.hiroshima.jp 383

7 Antimicrobial Usage and Resistance Surveillance in 19 Hospitals of Hiroshima Prefecture Yasuo OGASAHARA, Takayuki ARAKAWA 2), Masaaki IKEMOTO 3),MaikoOKADA 4), Taichi OKANO 5), Tomoyuki TAKEYMA 6),KumikoDOI 7), Hidekazu FUJII 8), Shunji MATSUMOTO 9), Shunji MUKAIDA 10), Masako YASUHARA 1, Shinji YAMAGUCHI,AkikoYAMAMOTO 13), Akihiro SAWA 14), Shigeaki ARAI 15), Nobuhiro NAGASAKI and Tetusi NAKAMURA Department of Pharmacy, Hiroshima City Asa Hospital, 2) Department of Clinical Pharmacy, Itsukaichi Memorial Hospital, 3) Department of Pharmacy, Saiseikai Hiroshima Hospital, 4) Department of Pharmacy, Onomichi Municipal Hospital, 5) Department of Pharmacy, Saiseikai Kure Hospital, 6) Department of Pharmacy, National Hospital Organization, Hiroshima-nishi Medical Center, 7) Department of Pharmacy, Kosei General Hospital, 8) Department of Pharmacy, Fukuyama City Hospital, 9) Department of Pharmaceutical Services, Hiroshima City Hospital, 10) Department of Pharmacy, The Chugoku Electric Power Co.,Inc., Chuden Hospital, 1 Department of Pharmacy, Onomichi General Hospital, Department of Pharmacy, Miyoshi Central Hospital, 13) Department of Pharmacy, Shobara Red Cross Hospital, 14) Faculty of Pharmaceutical Sciences, Hiroshima International University, 15) Faculty of Pharmacy, Yasuda Women's University Abstract Antimicrobial agent AUD value and resistant bacterium factorability were investigated in 19 hospitals of Hiroshima prefecture from January to June, The percentile (10, 25, 50, 75, 90) of 13 antimicrobial agents was calculated from the AUD value of each hospital, and benchmarks for antimicrobial agents in Hiroshima prefecture were established. There were some hospitals where theaudvalueofmepmandipm/cs is high, and it is necessary to investigate whether Carbapenem agent is appropriate used in these hospitals. The relationship between AUD value of each antimicrobial agent and detection rate of resistant microbe was investigated. The detection rate of MRSA and AUD value of CMZ had a negative correlation. The detection rate of ESBL of E. coli andaudvalueofcfpmtendedtopositivecorrelation, AUD values of CAZ and CTRX had no correlation. There was no correlation in the detection rate of P. aeruginosa (Carbapenem resistant) and AUD value of MEPM and IPM/CS. The relationship between antimicrobial agent AUD value and resistant microbe requires more examination because there are a lot of uncertain points. More detailed surveillance will be necessary in the future because AUD and various other factors are related to the appearance of antimicrobial resistant bacteria. The surveillance of regional cooperation concerning antimicrobial agent AUD value and resistant microbe is useful for control of the detection of antimicrobial agent resistant bacteria. Key wordsantimicrobial AUD, antimicrobial resistance, antimicrobial appropriate use 384

浜松地区における耐性菌調査の報告

浜松地区における耐性菌調査の報告平成 28 年度浜松地区感染対策地域連携を考える会 2017 年 2 月 22 日浜松地区耐性菌サーベイランス報告浜松医科大学医学部附属病院感染対策室概要平成 19 年 4 月に施行された改正医療法によりすべての医療機関において管理者の責任の下で院内感染対策のための体制の確保が義務化されました本サーベイランスは静岡県浜松地区 ( 浜松市湖西市 ) における薬剤耐性菌の分離状況や薬剤感受性の状況を調査し