はじめに PCI 後の 非 心臓 手術は 心臓有害事象が増加するリスクとなる PCI 後の待機的 手術はなるべく延期することが望ましい 2004 年年に薬剤溶出性ステント (DES) が承認され BMS に取って代わり使 用されるようになったが 2 剤の抗 血 小板薬を休薬後に遅発性ステント 血栓症

ステント 入れるなら です BMS DES か? 慈恵 ICU 勉強会 2014/01/21 大森百代

はじめに PCI 後の 非 心臓 手術は 心臓有害事象が増加するリスクとなる PCI 後の待機的 手術はなるべく延期することが望ましい 2004 年年に薬剤溶出性ステント (DES) が承認され BMS に取って代わり使 用されるようになったが 2 剤の抗 血 小板薬を休薬後に遅発性ステント 血栓症が発 生した 症例例報告が 2007 年年 ACA/AHA ガイドラインが修正された DES 後の患者は 少なくとも 1 年年間は 2 剤の抗 血 小板薬を 継続しなければならない

PCI 後の患者が 非 心臓 手術を受ける場合 DES 待機的 手術の場合 挿 入から 1 年年間,2 剤の抗 血 小板療療法が完了了するまで 手術を延期するべき 緊急 手術の場合 抗 血 小板療療法を休薬しない BMS 専 門家の意 見見に 基づいている 挿 入から 4 ~ 6 週間後に延期し 抗 血 小板薬を 一時的に休薬する

1 年年間 2 剤併 用療療法を 行行うべきと結論論付ける エビデンスレベルの 高いデータは多くない

米国では年年間 60 万例例の PCI が施 行行されており 12-23% が DES 挿 入から 2 年年以内に 非 心臓 手術を受けている A report from the CathPCI Registry.2010 through June 2011 Circulation.2012;126(11):1355-1362 ACA/AHA ガイドラインにより 非 心臓 手術が必要であっても 延期しなければならない 臨臨床的ジレンマが 生じている ACC/AHA ガイドラインに 矛盾する研究が 大規模他施設コホート研究 MACE の発 生率率率は BMS と DES で有意差なし (Major Cardiac Adverse Events 心臓有害事象 ) Cardiovasc Interv.2010;(3):920-927 Circulation.2012;126(11):1355-1362

ガイドライン通りに 待機的 手術を延期するべきなのか??

Objective: PCI 後に 非 心臓 手術を受ける患者の MACE リスク因 子を特定する JAMA.2013;310(14):1462-1472

Design,Setting,Participants 米国全州後ろ向きコホート研究 2000 ~ 2010 年年の間,PCI 後 2 年年以内で 退役軍 人省省とそれ以外で 行行われた 41989 例例の 非 心臓 手術 非線形 一般加法モデル 手術のタイミングと MACE のステントのタイプとの関連性 患者 手術 心臓リスク因 子別に調査 Nested case control study 周術期の抗 血 小板療療法の中 止と MACE との関連性

Result 2000-2010 年年の間に 124844 件の PCI が施 行行された 28029 人の患者がこの study の基準に該当 41989 人が 2 年年以内に 手術を受けた (22.5%) 1980 人に術後 30 日以内に MACE が発 生 (4.7%) MI, 再 PCI したが死亡しなかった 1170 人 MI, 再 PCI したが死亡した 141 人 死亡 669 人

術後 30 日間の MACE 発 生と 手術時の患者背景 年年齢, 人種 性別に有意差はなかった

術後 30 日間の MACE 発 生と 手術時の患者背景 rcri ( 手術 手技, 虚 血性 心疾患, うっ 血性 心不不全, 脳 血管疾患, インスリンを使 用する DM, 腎機能低下 ) 6 ヶ 月以内の MI CHF の既往 6 ヶ 月以内の CHF 以上の項 目で有意差があった

術後 30 日間の MACE 発 生と 手術時の患者背景 脳 血管疾病の既往 DM 過去 1 年年の CKD 以上の項 目で有意差を認めた

術後 30 日間の MACE 発 生と 手術時の患者背景 ステントのタイプにより術後 30 日間の MACE 発 生率率率に 有意差があった BMS 5.1% DES 4.3% 過去 2 年年以内の PCI 本数と MACE 発 生率率率に有意差があった

術後 30 日間の MACE 発 生と 手術時の患者背景 ガイドライン発表前後で MACE 発 生率率率に有意差あり

手術の種類, 入院形態によっても MACE 発 生率率率に有意差を認めた

手術した施設 ASA Class, ステント挿 入から 手術までの時間に おいて MACE 発 生率率率に有意差を認めた

緊急 入院,6 ヶ 月以内の MI の既往,rCRI 3 これらの項 目で Odds Ratio が 高かった

呼吸器 / 消化器外科 手術,6 ヶ 月以内の CHF の項 目で Odds Ratio が 高い

ガイドライン前後, ステントのタイプの項 目で Odds Ratio が低かった

ステント挿 入から 手術までの時間とステントのタイプ別の MACE 発 生率率率 MACE 発生率 6weeks ~ 6 ヶ 月 BMS>DES 有意差あり 6 ヶ 月以降降は有意差なし

緊急 入院 予定 入院 外来の順に MACE 発 生率率率は 高かった ステント挿 入から 手術までの時間と 入院形態別の MACE 発 生率率率

Revised cardiac risk index が 高いほど MACE 発 生率率率は 高かった ステント挿 入から 手術までの時間と rcri 別の MACE 発 生率率率

6 ヶ 月以内の MI 有り群で MACE 発 生率率率は 高かった ステント挿 入から 手術までの時間と 6 ヶ 月以内の MI の有無別 MACE 発 生率率率

術後 30 日の MACE 発症と 周術期抗 血 小板療療法 MACE 発 生率率率は 術前の APT 状況 手術時の APT 状況 APT 休薬 5 日以上か否か 有意差なし

DISCUSSION ステント留留置 ~ 手術までの時間と MACE 6 ヶ 月以降降の 手術 = 有意な関連性なし ステントの種類と MACE について 6 ヶ 月以降降の 手術に関して有意な関連性なし 周術期 MACE の risk factor ステントの種類 < 患者の状態 (CHF や MI) や 手術形態 ( 緊急 手術 ) DES 留留置後の MACErisk 早期に安定する可能性が 示唆された ( 本研究は観察研究のため ステントの種類による直接 比較はできていない )

Limitation 本研究サンプルが 高齢, 男性患者で構成されていた ステント選択基準が不不明であった PCI の本数が考慮されていなかった 手術 母集団が不不均 一であった MACE の特定を 行行政データに依存していた Nested Case- Control Study の検出 力力に制限があった 抗 血 小板薬の選択基準が不不明であった

過去の文献をみてみると

Incidence and Outcome of Surgical Procedures After Coronary Bare- Metal and Drug- Eluting Stent Implantation: A Report From the CREDO- Kyoto PCI/CABG Registry Cohort- 2 Circ Cadiovasc Interv.2012;5:237-246 Design: 2005 年年 1 月 ~ 2007 年年 12 月, 多施設, 後ろ向き観察研究 Objective: 非 心臓 手術後 30 日間の虚 血, 出 血イベントの発 生状況 Patients: PCI 後に 非 心臓 手術を受けた 12207 人 ステントの種類と 術後 30 日間の有害事象発 生には 有意差は認められなかった

術後 30 日間の合併症の発 生頻度度 ( 死亡 / 心筋梗塞塞 / ステント閉塞塞 / 出 血 ) BMS,DES 間で有意差なし 2 剤内服群で有意に 高い

Risk of Elective Major Noncardiac Surgery After Coronary Stent Insertion: A Population- Based Study Circulation.2012;126:1355-1362 Design:2003 年年 1 月 ~ 2009 年年 12 月, 多施設, 後ろ向き観察研究 Objective: 術後 30 日間,1 年年間の MACE 発 生頻度度 Patients: 10 年年以内に PCI が施 行行された後に 待機的 非 心臓 手術を受けた 40 歳以上の患者 8116 人 手術の最良良タイミング BMS 留留置後 46 ~ 180 日 DES 留留置後 180 日以降降 BMS 留留置後 181 ~ 365 日 DES 留留置後 45 日以内 MACE 発 生が有意に 高い

Perioperative Management of Antiplatelet Therapy in Patients With a Coronary Stent Who Need Noncardiac Surgery A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines CHEST 2013;144(6):1848-1856 Design: 1946 2013 年 1 月 systematic review (National Guideline Clearinghouse website, MEDLINE, EMBASE, AMED, Cochrane Library) 11Guidelines Objective: 待機的 手術を 行行う場合 PCI 後から何 日後に 行行うべきか? どの抗 血 小板療療法を継続し どれを中 止するべきか? 術前後でいつ抗 血 小板療療法を中 止 再開するべきか? 周術期に抗凝固, 抗 血 小板薬による bridging は必要か?

待機的 手術を 行行う場合 PCI 後から少なくとも何 日後に 行行うべきか? BMS 4weeks 後 DES 6months 後 どの抗 血 小板療療法を継続し どれを中 止するべきか? 全ての GL 可能ならばアスピリンを継続 術前後でいつ抗 血 小板療療法を中 止 再開するべきか? 4 つの GL 少なくとも 5 日前に中 止 2 つの GL 少なくとも 7-10 日前に中 止 周術期に抗凝固, 抗 血 小板薬による bridging は必要か? 5 つの GL 抗血小板療法中止中は bridging が必要

Previous Coronary Stent Implantation and Cardiac Events in Patients Undergoing Noncardiac Surgery Circ Cardiovasc Interv.2010;3:236-242 Design:2003-2007 単施設 retrospective cohort study Objective: ステント留留置から 非 心臓 手術施 行行までの期間を 3 群に分けて 比較 (< 42 days, 42 days ~ 1year, 1 year <) Patients: Total 1953 例例 (BMS 1383 例例,DES 570 例例 ) ステントタイプと 心イベント 期間別 3 群間の 比較 ステント留留置後 42 日以内の 非 心臓 手術 院内死亡 心イベントが多い BMS vs DES 有意差なし

Figure BMS DES ステント留置後から非心臓手術までの期間と院内死亡または心イベントの頻度 ステント留置後 42 日以内に手術した群で有意差なし ACS に対しステント留置後 1 ヵ月以内に手術した群で有意に院内死亡 心イベントが多かった (65 % vs 32%, P=0.037) ACS に対しステント留置 stable IHD に対しステント留置

Time and Cardiac Risk of Surgery after Bare- metal Stent Percutaneous Coronary Intervention Anesthesiology 2008;109:588-95 Cardiac Risk of Noncardiac Surgery after Percutaneous Coronary Intervention with Drug- eluting Stents Anesthesiology 2008;109:596-604 BMS 899 例例 DES 520 例例 ( うちステント留留置後年年以内に 非 心臓 手術 400 例例 ) 院内死亡 心虚 血イベント BMS 5.2 % DES 5.4%( ステント留留置後 1 年年以内 6 %) BMS ステント留留置後 30 日以内 10.5% 90 日以降降 2.8% ステント留留置後 90 日以降降を推奨 ステント留留置後の期間に応じてリスクは低くなる DES ステント留留置後 1 年年以降降でリスクは最も低い しかしステント留留置後の期間とリスクの関係は低い <DES 留置後期間とリスク発生率の関係 >

Prevalence, Predictors, and Outcomes of Premature Discontinuation of Thienopyridine Therapy After Drug- Eluting Stent Placement Results From the PREMIER Registry Objective DES 留留置 11か 月後の死亡率率率と 心合併症の検討 Design multicenter prospective study Setting 19 US centers Patients 当該施設内で2003 年年 1 月から2004 年年 6 月までにMIと診断された 2498 名 Methods 上記患者のうち 少なくても1 個のDESを留留置し 退院時に thienopyridine therapy を導 入された患者のうち 12ヶ 月の follow upができた患者 500 名につき上記合併症を検討 Circulation 2006;113:2803-2809

DES 後 1 か 月以内に thienopyridine therapy(tt) をやめた 人の 11 ヶ 月後の死亡率率率は有意に 高い DES 後 1 か 月以内に TT をやめた 人の 11 ヶ 月後の循環器合併症による再 入院が多い傾向にある

Late Clinical Events After Clopidogrel Discontinuation May Limit the Benefit of Drug- Eluting Stents Objective JACC 2006;48:2584-91 DES versus BMS の 長期予後 ( 死亡率率率, 循環器合併症 ) の検討 Design singlecenter prospectively study Patients 当該施設内で2003 年年 5 月から2004 年年 5 月までにMIと診断された患者 988 名 ( この患者群をBMS 群,DES 群にランダム化 ) Methods 6か 月間 2 剤併 用療療法を 行行い,6か 月後からはアスピリン 一剤にてfollow up(7-18ヶ 月 ) 12 ヶ 月以降降 DES 群において Death/Non- fatal MI が多い傾向にある

他 文献のまとめ DES 挿 入後 1 年年間は 2 剤併 用療療法を 行行うべきと結論論付ける 信頼性の 高いデータは多くない postpci 患者の術後 30 日間の有害事象発 生 ( 死亡,MI,ST,stroke, 心不不全, 出 血 ) BMS vs DES 有意差なし, APT2 剤内服群で有意に 高い postpci 患者の術後 42 日間の院内死亡, 心イベントの頻度度は 高いが BMS vs DES 有意差なし 手術の最良良タイミング BMS 46 ~ 180days or 4weeks DES 180 日以降降 MACE 発 生率率率 高いのは BMS 留留置後 181 ~ 365 日, DES 留留置後 45 日以内

結語 PCI 後に 非 心臓 手術を受ける場合,6 ヶ 月以降降は ステントの種類によらず MACE リスクは低い 手術時の抗 血 小板療療法についてガイドラインを 支持する論論 文は多くない 今後さらなる 前向き無作為研究が望まれる ガイドラインの変更更が必要と考えられる