ルミセフ で治療を受けている 患者さんとご家族の方へ 医療費助成ガイドブック < 第 2 版 > 監修 :ASK 梓診療報酬研究所所長中林梓先生 目次 1 医療費と健康保険 2 2 医療費の助成制度 : 高額療養費制度 3 3 医療費の助成制度 : 付加給付制度 12 4 医療費の助成制度 : 医療費控除 13 裏表紙 : 高額療養費制度フローチャート
1 医療費と健康保険2 医1 医療費と健康保険 医療費の自己負担割合 3 割 2 割 1 割 6 歳 ( 義務教育就学後 )~70 歳未満 0 歳 ~6 歳 ( 義務教育就学前 ** ) 75 歳以上 * 70 歳以上の現役並み所得者 70~75 歳未満 ( 現役並み所得者を除く *** ) ( 現役並み所得者を除く ) * 現役並み所得者 : 標準報酬月額 28 万円以上 ** 義務教育就学前 :6 歳に達する日以降 最初の3 月 31 日まで ***2014 年 4 月 1 日までに満 70 歳になった方は 特例として満 75 歳になるまでは引き続き1 割負担となります 自治体によっては 独自の医療費助成制度がある場合があります 療費の助成制度: 高額療養費制度3 医療費の助成制度: 付加給付制度4 医療費の助成制度: 医療費控除2 健康保険の種類 種類 組合管掌健康保険 船員保険 国民健康保険 協会けんぽ共済組合健康保険国民健康保険組合 患者さん 加入 健康保険 ルミセフ の薬剤費 (1 本 :73,158 円 ) 自己負担額 ( 窓口で支払う額 ) 後期高齢者医療制度 医療費と健康保険のしくみ 請求 受診 支払い 医療費 1~3 割 請求 支払い 医療費 7~9 割 治療開始からの 1 ヵ月分 (4 本 ) 2 ヵ月目以降 (2 本 ) 手続き 問い合わせ : 加入している健康保険へ 医療機関 ( 病院 診療所 保険薬局 ) ルミセフ で治療を受ける場合の薬剤費の目安 ( 薬剤費のみ 2017 年 9 月現在 ) 6 本 292,632 円 146,316 円 438,948 円 3 割 87,790 円 43,895 円 131,684 円 2 割 58,526 円 29,263 円 87,790 円 1 割 29,263 円 14,632 円 43,895 円
1 医療費と健康保療費の助成制度: 高額療養費制度3 医療費の助成制度: 付加給付制度4 医療費の助成制度: 医療費控除2 医療費の助成制度 : 高額療養費制度 医療費の支払いが自己負担限度額を超えた場合 健康保険が超過分を負担する制度です 70 歳未満の自己負担限度額 被保険者 ( 保険に加入している 本人 ) の所得区分 1 区分ア 年収約 1,160 万円 ~ 健保 : 標準報酬月額 83 万円以上国保 : 年間所得 901 万円超 * 1ヵ月あたりの自己負担限度額 ** 多数回該当 252,600 円 +( 医療費 -842,000 円 ) 1% 140,100 円 険2 医2 区分イ 3 区分ウ 4 区分エ 年収約 770~ 約 1,160 万円健保 : 標準報酬月額 53 万円以上 83 万円未満国保 : 年間所得 600 万円超 901 万円以下 年収約 370~ 約 770 万円健保 : 標準報酬月額 28 万円以上 53 万円未満国保 : 年間所得 210 万円超 600 万円以下 ~ 年収約 370 万円健保 : 標準報酬月額 28 万円未満国保 : 年間所得 210 万円以下 167,400 円 +( 医療費 -558,000 円 ) 1% 80,100 円 +( 医療費 -267,000 円 ) 1% 93,000 円 44,400 円 57,600 円 44,400 円 5 区分オ住民税非課税者 35,400 円 24,600 円 * 暦月 (1 日 ~ 末日まで ) の 1 ヵ月あたりの自己負担限度額をさします ** 直近 12 ヵ月で 3 回以上高額療養費制度による医療費の助成を受けている場合 4 回目から自己負担限度額が引き下げられる制度 ( 5 ページ ) 70 歳以上の自己負担限度額 (2017 年 8 月 2018 年 7 月に適用 ) 被保険者 ( 保険に加入している 本人 ) の所得区分 1 現役並み所得者 ( 標準報酬月額 28 万円以上で自己負担割合が 3 割の方 ) 2 一般所得者 (1 および 3 以外の方 ) 3 低所得者 Ⅱ( 市区町村民税の非課税者等である場合 ) Ⅰ( 住民税非課税で 年金収入のみの方の場合 年金受給額 80 万円以下など 総所得金額がゼロの場合 ) 1 ヵ月あたりの自己負担限度額 外来 ( 個人ごと ) 外来 入院 ( 世帯 ) 57,600 円 80,100 円 +( 医療費 - 267,000 円 ) 1% 14,000 円 ( 上限年間 144,000 円 ) 57,600 円 8,000 円 24,600 円 15,000 円 厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html 厚生労働省 高額療養費制度の見直しについて ( 概要 ) http://www.mhlw.go.jp/file/06-seisakujouhou-12400000-hokenkyoku/0000158082.pdf 3
1 医療費と健康保療費の助成制度: 高額療養費制度3 医療費の助成制度: 付加給付制度4 医療費の助成制度: 医療費控除険2 医2 医療費の助成制度 : 高額療養費制度 自己負担限度額 払い戻し額の計算例 年齢 70 歳未満年収約 370~ 約 770 万円の場合ルミセフ による治療を始めた1ヵ月の薬剤費の合計 (10 割 ):292,632 円 (4 本分 ) 医療機関の会計窓口で支払った自己負担額 (3 割 ):87,790 円 自己負担額 3 割 87,790 円 健康保険 7 割 204,842 円 自己負担限度額は 自己負担限度額 80,356 円 薬剤費の合計 (10 割 ) 292,632 円 80,100 円 +(292,632 円 -267,000 円 ) 1%= 80,356 円 * *70 歳未満 3 区分ウの 1 ヵ月あたりの自己負担限度額の計算式 80,100 円 +( 医療費ー 267,000 円 ) 1% を使用 ( 3 ページ ) 会計窓口で支払った自己負担分 - 自己負担限度額 = 払い戻し額 87,790 円 -80,356 円 = 7,434 円 自己負担額 高額療養費による給付 7,434 円 健康保険 204,842 円 ルミセフ による治療を受ける場合の自己負担額 (70 歳未満の場合 薬剤費のみ ) 内は高額療養費制度適用後の金額 月に 6 本月に 5 本月に 4 本月に 3 本月に 2 本月に 1 本 1 区分ア年収約 1,160 万円 ~ 131,684 円 109,737 円 87,790 円 65,842 円 43,895 円 21,947 円 2 区分イ年収約 770~ 約 1,160 万円 131,684 円 109,737 円 87,790 円 65,842 円 43,895 円 21,947 円 3 区分ウ年収約 370~ 約 770 万円 81,819 円 81,088 円 80,356 円 65,842 円 43,895 円 21,947 円 4 区分エ ~ 年収約 370 万円 57,600 円 57,600 円 57,600 円 57,600 円 43,895 円 21,947 円 5 区分オ住民税非課税 35,400 円 35,400 円 35,400 円 35,400 円 35,400 円 21,947 円 4
1 医療費と健康保多数回該当とは * 同一世帯内で 最近 12ヵ月の間に 3 回以上 高額療養費に該当する医療費を支払った 場合は 4 回目から自己負担限度額が引き下げられます * 同一世帯 : 同居 別居にかかわらず 同じ健康保険に加入している家族 70 歳未満の患者さんの自己負担限度額一覧 ( 多数回該当の場合 ) 被保険者 ( 保険に加入している 本人 ) の所得区分 多数回該当 1 区分ア年収約 1,160 万円 ~ 140,100 円 2 区分イ年収約 770~ 約 1,160 万円 93,000 円 3 区分ウ年収約 370~ 約 770 万円 44,400 円 4 区分エ ~ 年収約 370 万円 44,400 円 5 区分オ住民税非課税者 24,600 円 70 歳以上の場合 (2017 年 8 月 2018 年 7 月に適用 ) 被保険者 ( 保険に加入している 本人 ) の所得区分 1 現役並み所得者 ( 標準報酬月額 28 万円以上で自己負担割合が 3 割の方 ) 2 一般所得者 (1 および 3 以外の方 ) 3 低所得者 多数回該当 適用されます (44,400 円 ) Ⅱ( 市区町村民税の非課税者等である場合 ) 適用されません Ⅰ( 住民税非課税で 年金収入のみの方の場合 年金受給額 80 万円以下など 総所得金額がゼロの場合 ) 3 回目までの自己負担限度額と同額を支払います 厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html 厚生労働省 高額療養費制度の見直しについて ( 概要 ) http://www.mhlw.go.jp/file/06-seisakujouhou-12400000-hokenkyoku/0000158082.pdf ルミセフ による治療で夫が支払った自己負担額 住民税非課税者の世帯の場合 1 月 35,400 円 ( 薬剤費 292,632 円 :4 本分 ) 3 月 35,400 円 ( 薬剤費 146,316 円 :2 本分 ) 5 月 35,400 円 ( 薬剤費 146,316 円 :2 本分 ) 7 月 35,400 円 ( 薬剤費 146,316 円 :2 本分 ) 7 月 ( 高額療養費制度の該当が 4 回目 ) の自己負担限度額が 24,600 円に引き下げられます 7 月の払い戻し額 =35,400 円 -24,600 円 = 10,800 円 険2 医療費の助成制度: 高額療養費制度3 医療費の助成制度: 付加給付制度4 医療費の助成制度: 医療費控除5
1 医療費と健康保療費の助成制度: 高額療養費制度3 医療費の助成制度: 付加給付制度4 医療費の助成制度: 医療費控除2 医療費の助成制度 : 高額療養費制度 高額療養費制度の対象となる医療費 1ヵ月間に支払う医療費の合計金額が対象となります 合計して計算できる場合ルミセフ による外来治療を受けている 険2 医同じ月に受けた別の治療は? 年齢は? 70 歳未満 70 歳未満の自己負担限度額は 医療機関毎 医科 歯科別 入院 外来別に適用されます 詳しくは 医療機関の窓口にお問い合わせください 注意! 同じ病院の異なる医科で外来治療を受けた 合算できます 70 歳以上 合算できます 同じ病院の歯科で外来治療を受けた 70 歳未満 1 ヵ月の支払いが医科と歯科で各 21,000 円以上の場合は合算できます 70 歳以上 合算できます 異なる病院の医科で外来治療を受けた 70 歳未満 1 ヵ月の支払いがそれぞれの病院で 21,000 円以上の場合は合算できます 70 歳以上 合算できます 異なる病院の歯科で外来治療を受けた 70 歳未満 1 ヵ月の支払いがそれぞれの病院で 21,000 円以上の場合は合算できます 70 歳以上 合算できます 院外処方せんにより調剤薬局で支払った薬剤費は 処方せんを発行した病院の医療費として計算します 厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html 6
1 医療費と健康保療費の助成制度: 高額療養費制度3 医療費の助成制度: 付加給付制度4 医療費の助成制度: 医療費控除世帯合算とは 同一世帯 * の 1 ヵ月の自己負担額を合算した金額が 自己負担限度額を超えた場合に 対象となります * 同一世帯 : 同居 別居にかかわらず 同じ健康保険に加入している家族 70 歳未満同士の場合同一月に 医療機関ごとに 21,000 円以上の自己負担額を合算します 同じ医療機関の場合は 1 医科外来 2 医科入院 3 歯科外来 4 歯科入院それぞれで21,000 円以上の場合に合算対象となります 険2 医 70 歳以上同士の場合金額にかかわらず自己負担額を合算できます 70 歳未満と70 歳以上の方がいる場合 1. 同一世帯の70 歳以上の方は 金額にかかわらず自己負担額を合算できます 2.70 歳以上の方の自己負担限度額から超過分を差し引いた金額と 70 歳未満の方の各人の21,000 円以上の自己負担額が合算できます この金額から 70 歳未満の自己負担限度額超過分が払い戻されます 70 歳未満の方の高額療養費と 75 歳以上の方の後期高齢者医療制度の高額療養費との合算はできません 厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html 夫 妻 70 歳未満 年収約 370~ 約 770 万円の世帯の場合 ルミセフ による治療を始めた 1 ヵ月に支払った自己負担額 夫と同じ月に支払った自己負担額 夫と妻の自己負担額を合算すると 夫と妻の医療費 ( 診療費 + 薬剤費 ) を合算すると =89,400 円 ( 診療費 + 薬剤費 298,000 円 ) =30,000 円 ( 診療費 + 薬剤費 100,000 円 ) 89,400 円 + 30,000 円 298,000 円 + 100,000 円 =119,400 円 =398,000 円 この世帯の自己負担限度額 =80,100 円 +( 医療費 -267,000 円 ) 1% =80,100 円 +( 398,000 円 -267,000 円 ) 1% =81,410 円払い戻し額 =119,400 円 -81,410 円 = 37,990 円 7
1 医療費と健康保療費の助成制度: 高額療養費制度3 医療費の助成制度: 付加給付制度4 医療費の助成制度: 医療費控除険2 医2 医療費の助成制度 : 高額療養費制度 高額療養費制度を適用して払い戻しを受けるとき :70 歳未満 70 歳以上の方 : 会計窓口での支払いが1ヵ月分に対応する自己負担限度額のみとなりますので 払い戻しの申請の必要はありません 1 支払い患者さんが 自己負担分の医療費を医療機関に支払います 2 3 高額療養費制度の申請 払い戻し 患者さんが 加入している健康保険の窓口に申請します 2 年さかのぼって申請することができます 詳しくは 加入している健康保険にお問い合わせください 健康保険から 自己負担限度額を超えた分 ( 給付分 ) が払い戻されます 限度額適用認定証 により 窓口での支払いを自己負担限度額のみにする方法もあります 9ページ参照 厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html 8
1 医療費と健康保療費の助成制度: 高額療養費制度3 医療費の助成制度: 付加給付制度4 医療費の助成制度: 医療費控除限度額適用認定証とは 会計窓口で自己負担限度額のみの支払いとするための認定証です 交付申請が必要な場合があります 限度額適用認定証の交付申請の手続きは 年齢や所得によって異なります 年齢 所得区分 交付申請の要 不要 70 歳未満 ( 所得区分関係なし ) 事前に 限度額適用認定証 の交付申請が必要 70 歳以上 現役並み所得者一般 低所得者 限度額適用認定証 を利用する場合 1 不要 事前に 限度額適用認定 標準負担額減額認定証 の交付申請が必要 加入している健康保険窓口に 限度額適用認定証の交付を申請します 2 被保険者証 ( 保険証 ) と 限度額適用認定証 を医療機関窓口に提出します 3 申請時に必要なもの 被保険者証 ( 保険証 ) 印鑑 限度額適用認定申請書 郵送でも申請できます 郵送の場合は 被保険者証のコピー と 必要な部分に捺印した限度額適用認定申請書 を送付します この時 被保険者証 ( 保険証 ) も必ず再提出してください 再提出がない場合は 限度額適用認定証交付前の医療費が適用されます 窓口で 1 ヵ月分に対応する自己負担限度額のみを支払います 厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html 険2 医9
1 医療費と健康保療費の助成制度: 高額療養費制度3 医療費の助成制度: 付加給付制度4 医療費の助成制度: 医療費控除険2 医2 医療費の助成制度 : 高額療養費制度 高額医療費 ( 療養費 ) 貸付制度 高額療養費が払い戻されるまでの資金を 無利子 無担保で借りられる制度です この貸付金は本来 3ヵ月後に払い戻される高額療養費の前渡しになります 貸付のしくみ 被保険者 1 申し込み 健康保険 4 受診 支払い 3 貸付金引き出し 2 貸付金振込 医療機関 金融機関 厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html 10
1 医療費と健康保療費の助成制度: 高額療養費制度3 医療費の助成制度: 付加給付制度4 医療費の助成制度: 医療費控除高額医療費 ( 療養費 ) 貸付制度の手続き 1 申し込み必要な書類を 加入している健康保険に提出 ( 持参または郵送 ) します 必要な書類は 健康保険によって異なります 2 3 貸付金の振り込み 貸付金の精算 国民健康保険の場合 市区町村によって 貸付制度の実施の有無や内容 手続きする窓口が異なります 貸付金額が決定すると 指定した金融機関の口座に貸付金が振り込まれます 高額療養費の支払いが決定すると 健康保険が貸付金との精算を行い 差額が金融機関口座に振り込まれます 精算は健康保険が行います 患者さんが精算を行う必要はありません 保険料を滞納していると 貸付制度を利用できないことがあります 険2 医11
1 医療費と健康保療費の助成制度: 高額療養費制度3 医療費の助成制度: 付加給付制度4 医療費の助成制度: 医療費控除3 医療費の助成制度 : 付加給付制度 付加給付制度 : 各健康保険組合が独自に1 ヵ月間の医療費の自己負担限度額を決め 超過分の医療費を払い戻す制度 制度の有無 内容は組合によって異なります 付加給付制度のある健康保険組合組合管掌健康保険多くの組合で有り 共済組合健康保険 有り 協会けんぽ 険2 医船員保険 国民健康保険 国民健康保険組合 後期高齢者医療制度 付加給付制度の手続き 無し 組合によっては有り 無し 詳しくは 加入している健康保険組合にお問い合わせください 制度の有無や手続きなどは 加入している健康保険組合にお問い合わせください 厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html 12
1 医療費と健康保療費の助成制度: 高額療養費制度3 医療費の助成制度: 付加給付制度4 医療費の助成制度: 医療費控除4 医療費の助成制度 : 医療費控除 医療費控除の対象となる医療費 同じ世帯内で 1 月 1 日から 12 月 31 日までの医療費の自己負担合計額 対象となる医療費の種類 診療費 入院費 入院時の食事代 処方せんによる薬代 申請に必要なもの 確定申告書 ( 税務署で用意されています 国税庁ウェブサイト [http:// www.nta.go.jp/] からダウンロードもできます ) 申請する場所 給与所得の源泉徴収票 振込先金融機関口座番号 印鑑 最寄りの税務署 国税庁のウェブサイト上からも申請できます 詳細は国税庁のウェブサイトをご参照ください 申請の時期 毎年 2 月中旬 3 月中旬 ー 高額療養費や生命保険による補てん金額 通院費 ( 電車やバスなど 公共交通機関利用の場合 ) 医療用器具の購入費 治療のためのマッサージや鍼灸 患者さんの世話のためのヘルパー代など 診療費 薬代 入院費 通院費用 医療用器具の購入などの領収書やレシート 申請の期間 過去 5 年以内であれば さかのぼって申請することができます 10 万円を超えた金額 ( 所得金額が200 万円未満の場合は 所得金額の5%) 険2 医国税庁 医療費を支払ったとき ( 医療費控除 ) http://www.nta.go.jp/taxanswer/shotoku/1120.htm 13
医療費の支払いについて不明な点は 病院の メディカルソーシャルワーカー (MSW) 総合相談部 や 医療機関の窓口 にご相談ください 制度の手続きや必要な書類について不明な点は 加入している健康保険や保健福祉事務所 ( 保健所 ) にお問い合わせください 日頃から心がけておきましょう 医療機関の領収書やレシートをはじめ 鍼灸やマッサージ代 ヘルパー代などの領収書やレシートは 1ヵ所にまとめて保管しましょう また 通院時に利用した公共交通機関の交通費も記録しておきましょう 領収書は再発行できないので 大切に保管してください 医療費の助成制度に関しては 加入している健康保険にご確認ください 問い合わせ先は 被保険者証 ( 保険証 ) に記載されています 14
メモ
高額療養費制度利用のフローチャート 何歳ですか? 70 歳未満 70 歳以上 同じ世帯内の 1 ヵ月の医療費支払額を合計 病院ごとに 医科 外来 医科 入院 歯科 外来 歯科 入院 それぞれ 21,000 円以上であることが必要です 個人の1 ヵ月の医療費支払額を合計 病院ごとに 医科 外来 医科 入院 歯科 外来 歯科 入院 それぞれ 21,000 円以上であることが必要です 住民税非課税である 3 ページ 住民税非課税でない 3 ページ 高額療養費の自己負担限度額を超えない 3,6 ページ 高額療養費の自己負担限度額を超える 3,6 ページ 高額療養費の自己負担限度額を超える 3,6 ページ 限度額適用認定 標準負担額減額認定証 の交付申請をしましょう 事前の申請等は 必要ありません 9 ページ 9 ページ 高額療養費制 度対象外です 健康保険組合に付加給付制度がある場合は 制度を確認しましょう 12 ページ 高額療養費制 度による払い戻 しの申請をしま しょう ( 世帯合算 ) 7 ページ すでに治療を開始している 高額療養費制度 による払い戻しの 申請をしましょう 8 ページ これから治療を開始する 限度額適用認定 証 の交付申請を しましょう 9 ページ 年間の医療費支払額が 10 万円を超える場合 医療費控除の対象となります 13 ページ 詳しくは 加入している健康保険や医療機関にお問い合わせください KK-17-06-18601 LMC0041 2017 年 9 月作成