当科における甲状腺腫瘍および唾液腺腫瘍に対する穿刺吸引細胞診に関する検討

頭頸部外科 25(3):403~408,2015 当科における甲状腺腫瘍および唾液腺腫瘍に対する 穿刺吸引細胞診に関する検討 成田憲彦 1) 徳永貴広 1) 菅野真史 1) 鈴木弟 1) 高林哲司 1) 山田武千代 1) 森正樹 2) 今村好章 2) 藤枝重治 1) : 当科で施行した穿刺吸引細胞診 (FNA) に関して解析した 対象は 2009 年 1 月から 2010 年 12 月に手術を行った甲状腺腫瘍 (128 例 ), 唾液腺腫瘍 (44 例 ) を CS(ConventionalSmear) 群,2012 年 1 月から 2014 年 8 月に手術を行った甲状腺腫瘍 (188 例 ), 唾液腺腫瘍 (56 例 ) を LBC( 液状化細胞診 :Liquid-based cytology) 群とし, この 2 群の FNA の成績を比較した 鑑別困難例は甲状腺, 唾液腺腫瘍とも LBC によって有意に減少しなかった また甲状腺腫瘍では LBC による成績改善は認めなかった 唾液腺腫瘍では LBC 群で正診率, 感度, 特異度すべて 100% と CS 群に比べ著明改善し,LBC の有用性が示された : 甲状腺腫瘍, 唾液腺腫瘍, 穿刺吸引細胞診, 液状化細胞診, 免疫細胞化学染色 : NorihikoNarita 1),TakahiroTokunaga 1),MasahumiKanno 1),DaiSusuki 1),TetsujiTakabayashi 1),Takechiyo Yamada 1),MasakiMori 2),YoshiakiImamura 2) andshigeharufujieda 1). 1) DepartmentofOtorhinolaryngology, HeadandNeckSurgery,FacultyofMedicalSciences,UniversityofFukui, 2) DivisionofSurgicalPathology, UniversityofFukuiHospital Weretrospectivelyanalyzedpatientswiththyroidtumor,parotidglandtumor,orsubmandibulargland tumorwhounderwentoperationsfromjanuary2009toaugust2014,toassesstheresultsofpreoperative fine-needle aspiration(fna) and postoperative pathological diagnosis. The patients were classified into two groups to analyze the accuracy, sensitivity, and specificity of FNA. The conventional smear(cs) groupincludedpatientsfromjanuary2009todecember2010(128thyroidtumors,37parotidglandtumors, and7submandibularglandtumors).theliquid-basedcytology(lbc)groupincludedpatientsfromjanuary2012toaugust2014(188thyroidtumors,49parotidglandtumors,and7submandibularglandtumors). LBCdidnotsignificantlyreducetheindeterminatecasesinthyroidandsalivaryglandtumorscomparedto CS.TheresultsofFNAwerenotimprovedbyLBCinthyroidtumors.Incontrast,theaccuracy,sensitivity,andspecificitywere,respectively,100%,100%,and100%forsalivaryglandtumorsoftheLBCgroup. The results suggest that LBC and immunocytochemistry can improve FNA results related to head and necktumors. :thyroidtumors,salivaryglandtumors,fine-needleaspiration(fna),liquid-basedcytology (LBC),immunocytochemistry [ReceivedJun.26,2015,AcceptedSep.21,2015] 1) 福井大学医学部附属病院耳鼻咽喉科 頭頸部外科 2) 福井大学医学部附属病院病理部 [ 平成 27 年 6 月 26 日受付, 平成 27 年 9 月 21 日受理 ] 403

成田憲彦 : 甲状腺 唾液腺腫瘍における FNA の検討 甲状腺腫瘍をはじめ, 耳下腺腫瘍, 顎下腺腫瘍など頭頸部領域の腫瘍性病変においては穿刺吸引細胞診 (Fine-needleaspiration,FNA) が広く普及し, 術前の良悪性の判断に必須の検査となっている 特に近年の超音波診断装置の高性能化に伴い, 超音波ガイド下での穿刺は 1 cm 以下の病変でも比較的安全に穿刺することができ, 標準的な検査手技と言える 1) しかしながら,FNA の結果と実際の手術採取標本の病理診断結果が一致しない例が一定数存在する 特に耳下腺の低 ~ 中等度悪性腫瘍では FNA での良悪性の判定が難しいと言われている 2) また検体採取不十分のため, 細胞診が不可能な例も経験する 近年液状化細胞診 (Liquid-basedcytology,LBC) が頭頸部領域にも普及し, 標準化しつつある そこで 2009 年 1 月から 2014 年 8 月までの期間に当科で手術を行った甲状腺腫瘍, 耳下腺腫瘍, 顎下腺腫瘍症例において,FNA による術前診断と術後の病理確定診断, 正診率, 悪性腫瘍に対する感度, 特異度, LBC による成績の変化を retrospective に解析, 報告する 当院では 2011 年以前は従来通り FNA で得られた サンプルをスライドガラスに固定し, パパニコロウ染色およびギムザ染色を行い診断していた (ConventionalSmear,CS) このうち判別困難例または悪性の疑い例のみ LBC を行っていた 2011 年以降では全例 LBC を採用し, 免疫細胞染色を施行している ( 表 1) ここで当院での LBC の実際の方法を簡単に述べる 従来通り穿刺吸引にて採取されたサンプルを約 10ml の Cytorichred 液 ( ベクトン ディッキンソン社 ) に混和する 遠心後, 上清を破棄して残った 1 ~ 2 ml の Cytorichred 溶液の沈査をスポイトで混和後, 剝離防止コートスライドガラス (PLATI- NUMPRO) 上に 1 滴, 滴下する 3 ~ 5 分間, 室温放置で半乾燥し, エタノール溶液中に入れ固定を行う 得られた複数のプレパラート標本でパパニコロウ染色および免疫染色が適宜可能である ( 図 1) 本法はベクトン ディッキンソン社の SurePath 用手法のような特殊な器具は用いず, 当院では便宜上 Cytorichred 簡便法と呼んでいる 3) 甲状腺腫瘍では全例 CD15 の免疫染色を行い, 必要に応じて良悪性の判別目的に HBME1,CK19 の免疫染色を行っている 4) また症例によってカルシトニン,TTF-1, サイログロブリンの免疫染色を追加している 4) 唾液腺腫瘍については Pan-cytokeratin(AE1/AE3) 免疫染色で上皮系腫瘍のスクリーニングを行う 唾液腺導管癌を疑う場合はアンドロゲンレセプター, 当院で使用している主な免疫染色マーカー マーカー ( 抗体名 ) CD15 HBME1 CK19 カルシトニン TTF-1 サイログロブリンアンドロゲンレセプター AE1/AE3 EMA 用途 意義 甲状腺乳頭癌マーカー 髄様癌の一部でも発現する 中皮細胞膜抗原 甲状腺濾胞上皮由来の悪性腫瘍で発現する サイトケラチン分子種 甲状腺乳頭癌, 濾胞型乳頭癌で陽性となる 濾胞腺腫, 腺腫様甲状腺腫では陰性 C 細胞で産生されるポリペプチド 甲状腺髄様癌で陽性となる 甲状腺濾胞上皮,C 細胞, 肺 Ⅱ 型上皮, 間脳組織に発現する 未分化癌以外の濾胞上皮由来の甲状腺癌 良悪性を問わず甲状腺濾胞上皮細胞, コロイドで陽性となる 未分化癌以外の濾胞上皮由来の腫瘍 唾液腺導管癌で高率に陽性となる 特異性には問題がある 唾液腺上皮系マーカー 筋上皮腫 筋上皮癌と非上皮性腫瘍の鑑別に用いられる 唾液腺導管上皮細胞, 腺房細胞に発現 GCDFP15 唾液腺導管癌で高率に陽性 ( 特異性は低い ) P63 筋上皮マーカー ( 基底細胞や扁平上皮細胞でも陽性になるため注意が必要 ) CK14 筋上皮マーカー ( 基底細胞や扁平上皮細胞でも陽性になるため注意が必要 ) CD20 CD79 B 細胞マーカー 悪性リンパ腫の鑑別に使用 B 細胞マーカー 悪性リンパ腫の鑑別に使用 404

頭頸部外科 25(3):403~408,2015 LBC 標本パパニコロウ染色および免疫染色 症例の内訳 甲状腺 耳下腺 顎下腺 CS(2009-2010) 19 84 歳平均 58.8 歳男性 25 女性 103 計 128 例 6 84 歳平均 50.7 歳男性 23 女性 14 計 37 例 29 78 歳平均 61.7 歳男性 4 女性 3 計 7 例 LBC(2012-2014) 12 91 歳平均 58.4 歳男性 47 女性 141 計 188 例 10 85 歳平均 54.0 歳男性 39 女性 10 計 49 例 33 77 歳平均 54.7 歳男性 4 女性 3 計 7 例 epithelial membrane antigen(ema),gcdfp15 の免疫染色を行い, 腺様囊胞癌を疑う場合は筋上皮マーカーである p63,ck14 の免疫染色を行っている 5) 悪性リンパ腫が疑われる場合には CD20 および CD79 の免疫染色を行っている 6) このように当院では 2011 年前後で細胞診の方法が大きく異なるため, 術前に FNA を施行し, 当科で手術を施行した甲状腺腫瘍, 唾液腺腫瘍症例を 2011 年以前と以後の 2 群に分けて解析した すなわち 2009 年 1 月から 2010 年 12 月までに当科で手術を行った甲状腺腫瘍 (128 例 ), 唾液腺腫瘍 ( 耳下腺腫瘍 37 例, 顎下腺腫瘍 7 例 ) を CS 群とし,2012 年 1 月から 2014 年 8 月までに手術を行った甲状腺腫瘍 (188 例 ), 唾液腺腫瘍 ( 耳下腺腫瘍 49 例, 顎下腺腫瘍 7 例 ) を LBC 群とした 症例の詳細は表 2 に示す FNA の診断基準については, 甲状腺腫瘍は甲状腺癌取り扱い規約第 6 版に, 唾液腺腫瘍は日本臨床細胞学会の診断基準に従って判定された 診療記録から FNA の結果と最終病理診断を確認した 検体不適正例を除外し, 病理診断が悪性で FNA の結果が 悪性の疑い または 悪性 の症例を真陽性, 正常 あるいは 良性 の症例を偽陰性とした 病理診断が良性で FNA の結果が 正常 あるいは 良性 の症例を真陰性, 悪性の疑い または 悪性 の症例を偽陽性とした CS 群と LBC 群の甲状腺腫瘍, 唾液腺腫瘍 ( 耳下腺腫瘍 + 顎下腺腫瘍 ) に対し, それぞれ FNA の正診率, 悪性腫瘍に対する感度, 特異度を以下の計算式で求めた 7) 正診率 =( 真陽性数 + 真陰性数 )/( 真陽性数 + 偽陽性数 + 真陰性数 + 偽陰性数 ), 感度 = 真陽性数 /( 真陽性数 + 偽陰性数 ), 特異度 = 真陰性数 / ( 真陰性数 + 偽陽性数 ) 統計学的解析は Fisher s exacttest を用いて行われた 405

成田憲彦 : 甲状腺 唾液腺腫瘍における FNA の検討 図 2 に病理診断の結果を示す CS 群,LBC 群ともに甲状腺腫瘍では乳頭癌が最も多く, 約 50 ~ 60% を占め, 唾液腺腫瘍では多形腺腫, ワルチン腫瘍が約 50 ~ 60% を占める結果となった 図 3 に FNA の結果を示す 検体不適正例は CS 群では甲状腺腫瘍の 21%, 唾液腺腫瘍の 4% に認められた また LBC 群では甲状腺腫瘍の 13%, 唾液腺腫瘍の 7% に認められた 鑑別困難例は CS 群では甲状腺腫瘍の 32%, 唾液腺腫瘍の 23% に認められた また LBC 群では甲状腺腫瘍の 36%, 唾液腺腫瘍の 16% に認められた FNA の成績を表 3 に示す CS 群の甲状腺腫瘍については正診率 90%, 感度 94%, 特異度 63% であった また CS 群の唾液腺腫瘍については正診率 81%, 感度 50%, 特異度 100% であった LBC 群の甲状腺腫瘍については正診率 91%, 感度 92%, 特異度 75% であった また LBC 群の唾液腺腫瘍については正診率 100%, 感度 100%, 特異度 100% であった LBC 群の唾液腺腫瘍において正診率および感度の有意な改善が見られた 当院では 2011 年から頭頸部領域でも FNA 全例 に LBC を導入してきた 従来,CS によって細胞学的形態から診断が困難な症例の場合, セルブロックから切片を切り出し免疫染色を行っていた この作業には 1 ~ 2 日を要していたが,LBC では穿刺針の洗浄液から複数の標本が当日中に作製でき, より迅速な検査となった 3,8) 選択する免疫染色マーカーによって診断率が変化する可能性はあるが, 概ね LBC は免疫染色によって甲状腺や唾液腺腫瘍の FNA の成績を改善させると考えられる LBC は現在, 保険収載されており 85 点の保険点数が加算される LBC に併施した免疫染色は現時点で保険適応はなく, 各種抗体, 試薬分の経費が病院負担となる 免疫染色にかかる労務も負担となりえる しかしながら LBC は胎児性癌の頸部リンパ節転移などの従来法では診断が難しかった特殊な症例にも有用との報告もあり 3), 診療におけるメリットの大きさから今後さらに普及していくと考えられる FNA の診断率はその有益性に直結する 過去の報告では FNA の正診率, 感度, 特異度は甲状腺腫瘍ではそれぞれ 89 ~ 92%,78 ~ 96%,79 ~ 100% 7,9 11), 唾液腺腫瘍ではそれぞれ 86 ~ 96%,53 ~ 90%,91 ~ 98% と報告されている 12 17) 当科での FNA の結果をまず甲状腺腫瘍について検討する 今回の解析では FNA の成績は CS 群と LBC 群で正診率, 感度, 特異度の有意な改善は認め 病理診断結果 406

頭頸部外科 25(3):403~408,2015 FNA 結果 FNA の成績比較甲状腺腫瘍 正診率感度特異度 CS 90% 94% 63% LBC 91% 92% 75% 唾液腺腫瘍 正診率感度特異度 CS 81% 50% 100% LBC 100% 100% 100% ** * p < 0.05, ** p < 0.01 られなかった 成績としては過去の報告ともほぼ同等の結果であった LBC 群では全例に乳頭癌のマーカーである CD15 の免疫染色を行っているが,CD15 は感度 ( 約 85%) よりも特異度 (100%) が高いため 18) 全体の正診率, 感度を改善しなかったと考えられる 有意差はないが特異度のみ若干改善を示した理由としては疑陽性の割合が減少したためであり, これは LBC および免疫染色による効果と推測される また検体不適正例は CS 群よりも LBC 群で減少した (21% 13%, 図 3) これは LBC によって, 診断に有効な有核細胞がより高い頻度で採取できてい * ることを示している しかしながら甲状腺癌取扱い規約第 6 版の 10% 以下にすべきという数値は達成できなかった これは当科では外来業務中に FNA を施行するため, 大半の症例で 1 回の穿刺吸引で検体採取を終了しているためと考えられる 理想的には穿刺吸引後, 検体の一部で即 CS を作製し検体が適正であるか確認し, 不十分であれば再穿刺の施行が望ましい また鑑別困難例は CS 群と LBC 群でほぼ差が認められなかった (32% 36%, 図 2) 鑑別困難例は FNA の有用性を減少させるものであり, 改善すべき点と考えている 次に唾液腺腫瘍について検討する 唾液腺腫瘍の FNA の成績は CS 群よりも LBC 群で正診率および感度の大幅な改善を認めた CS 群でも特異度は 100% と良好であったため, これは LBC により偽陰性の割合が減少したためと考えられる CS 群の偽陰性の内訳を見てみると, 偽陰性 6 例中 3 例が悪性リンパ腫,2 例が多形腺腫由来癌,1 例が腺房細胞癌であった これらの悪性腫瘍の診断精度が LBC および免疫染色によって改善したと考えられる 唾液腺腫瘍における検体不適正例の割合は甲状腺腫瘍に比べて低く,CS 群,LBC 群では改善はなかった 鑑別困難例については CS 群よりも LBC 群で有意差はないが減少する傾向にあった (23% 16%, 図 3) 多形腺腫, ワルチン腫瘍は細胞診による鑑別が 407

成田憲彦 : 甲状腺 唾液腺腫瘍における FNA の検討 比較的容易であるとされる 2) 従ってその他の良性 腫瘍と悪性腫瘍の鑑別が LBC, 免疫染色によって より容易になったと推測される 今回の検討では LBC により唾液腺腫瘍での FNA の成績の著明改善を認めた また甲状腺腫瘍では検体不適正例が減少することが解り,LBC の有用性が示された しかしながら甲状腺腫瘍では成績の有意な改善は認めなかった さらに LBC によって甲状腺腫瘍の鑑別困難例は減少できなかった 唾液腺腫瘍の鑑別困難例は LBC によって減少する傾向があったが, 有意差はなかった Griffith らは GAL3, CK19,HBME1 の免疫染色の組み合わせが, 甲状腺腫瘍 FNA において最も有効なマーカーとしているが 19), 更なるマーカーの追加により成績が改善する可能性がある 当科でも特に甲状腺腫瘍に対する FNA の成績を改善し, 鑑別困難例を減らすためには, 新たな甲状腺良性腫瘍または悪性腫瘍の高感度特異的マーカーの検索や, 過去の報告を基に既存マーカーの組み合わせを検討している 2009 年 1 月から 2014 年 8 月までの期間に当科で手術を行った甲状腺腫瘍, 耳下腺腫瘍, 顎下腺腫瘍症例において FNA の成績を retrospective に解析した LBC によって甲状腺腫瘍における検体不適正例が減少する傾向があり,LBC の有用性が示された LBC および免疫染色によって甲状腺腫瘍, 唾液腺腫瘍とも鑑別困難例は有意に減少しなかった 更なる診断用特異的免疫染色マーカーの検索が必要と考えられた LBC および免疫染色は甲状腺腫瘍における FNA の成績を有意に改善しなかった 甲状腺腫瘍の特異的マーカーの更なる研究が必要と考えられた LBC および免疫染色は唾液腺腫瘍における FNA の成績を有意に改善し, 唾液腺腫瘍の診断に有用と考えられた 本稿の要旨は第 25 回日本頭頸部外科学会 (2015 年 1 月 28 ~ 30 日, 大阪 ) において報告した 著者は申告すべき利益相反を有しない 1) MoonHJ,SonE,KimEK,etal:Thediagnosticvaluesofultrasoundandultrasound-guidedfineneedle aspiration in subcentimeter-sized thyroid nodules. AnnSurgOncol19:52 59,2012. 2) 河田了 : 手術適応と術前検査.JOHNS,28:679 682,2012. 3) 森正樹, 岩崎和美, 前川秀樹, 他 : 頸部リンパ節穿刺吸引細胞診で診断し得た胎児性癌の 1 例. 医学検査,63:557 562,2014. 4) 安岡弘直, 中村靖司, 覚道健一 : 診断に役立つ免疫組織科学甲状腺 副甲状腺. 病理と臨床.25 臨時増刊号 :145 149,2007. 5) 長尾俊孝, 五百部浩昭, 長谷部俊二, 他 : 診断に役立つ免疫組織科学唾液腺. 病理と臨床.25 臨時増刊号 :65 73,2007. 6) 下山芳江, 榊原綾子, 中村栄男 : 診断に役立つ免疫組織科学リンパ節. 病理と臨床.25 臨時増刊号 : 155 163,2007. 7) 辻雄一郎, 林伊吹, 長谷川恵子 : 新しい報告様式による甲状腺腫瘍の穿刺吸引細胞診の検討. 耳鼻臨床,103:167 172,2010. 8) 森正樹, 岩崎和美, 前川秀樹, 他 : 非婦人科細胞診材料における液状処理標本の簡便な作製法について. 病理と臨床,33:333 335,2015. 9) 古川政樹, 古川まどか, 佃守, 他 : 簡便な超音波ガイド下の穿刺吸引細胞診法. 日耳鼻,96:107 114, 1993. 10) 平野滋, 北村薄之, 田渕圭作, 他 : 甲状腺腫瘍に対する穿刺吸引細胞診の検討. 耳鼻臨床,86:265 269,1993. 11) 加藤昭彦, 山田弘之, 山田哲生, 他 : 当科における甲状腺超音波ガイド下吸引細胞診の検討 手術適応決定における有用性と限界. 日耳鼻,100:45 50, 1997. 12) HughesJH,VolkEE,WilburDC:Pitfallsinsalivary gland fine-needle aspiration cytology : lessons from thecollegeofamericanpathologistsinterlaboratorycomparisonprograminnongynecologiccytology. Archives of pathology & laboratory medicine 129:26 31,2005. 13) Daneshbod Y, Daneshbod K, Khademi B : Diagnosticdifficultiesintheinterpretationoffineneedleaspiratesamplesinsalivarylesions:diagnosticpitfalls revisited.actacytologica53:53 70,2009. 14) 安藤一郎, 榎本冬樹, 中澤詠子, 他 : 唾液腺腫瘍の穿刺吸引細胞診. 耳鼻臨床,95:1247 1254,2002. 15) 岡香澄, 近松一郎, 江浦正郎, 他 : 大唾液腺腫瘍診断における吸引細胞診の役割. 日耳鼻,105:1109 1115,2002. 16) 足守直樹, 峰田周幸 : 唾液腺腫瘍における穿刺吸引細胞診 その信頼性と限界.JOHNS 26:169 73,2010. 17) 井谷茂人, 塚原清彰, 中村一博, 他 : 耳下腺腫瘍に対する穿刺吸引細胞診の有用性. 耳鼻咽喉科臨床, 107:813 817,2014. 18) ImamuraY,FukudaM:CD15(C3D-1)ImmunoreactivityinNormal,Benign,andMalignantThyroid Lesions.ApplImmunohistochem6:181 186,1998. 19) Griffith OL, Chiu CG, Gown AM, et al : Biomarker paneldiagnosisofthyroidcancer:acriticalreview. ExpertRevAnticancerTher8:1399 1413,2008. 408