目次 第 1 章大子町国民健康保険の概要 計画の背景と位置づけ 大子町の特性と現状... 3 (1) 人口構成概要... 3 (2) 平均寿命と健康寿命... 5 (3) 死因の状況... 5 (4) 標準化死亡比... 6 (5) 被保険者の現状 医療費の

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1 大子町国民健康保険 保健事業総合計画 平成 30 年度 ~ 平成 35 年度 大子町 平成 30 年 4 月

2 目次 第 1 章大子町国民健康保険の概要 計画の背景と位置づけ 大子町の特性と現状... 3 (1) 人口構成概要... 3 (2) 平均寿命と健康寿命... 5 (3) 死因の状況... 5 (4) 標準化死亡比... 6 (5) 被保険者の現状 医療費の状況... 7 (1) 医療費分析... 7 (2) 医療費の割合... 8 (3) 生活習慣病と医療費 (4) ジェネリック医薬品 ( 後発医薬品 ) について 介護との関連 (1) 介護の認定状況 (2) 介護給付費 医療費の状況 (3) 介護認定者の有病状況 特定健康診査実施状況 (1) 特定健康診受診率の推移 (2) 特定健康診査世代別受診者数 (3) 特定健診受診頻度の推移 (4) 特定健康診査有所見者割合と推移 (5) 受診勧奨者と保健指導対象者 (6) 受診勧奨者における未治療者 (7) 喫煙状況 特定保健指導の実施状況 (1) 特定保健指導実施率 (2) メタボリックシンドローム該当者割合 (3) 非肥満高血糖割合 第 2 章データヘルス計画 目的 これまでの取組 (1) 前計画の目標の評価 (2) 保健事業の考察 健康課題の抽出 目標... 30

3 (1) 中長期的な目標 (2) 短期的な目標 保健事業の内容 目標の達成状況 (1) 中長期的な目標 (2) 短期的な目標 地域包括ケアに係る取組及びその他の留意事項 第 3 章特定健康診査 特定保健指導実施計画 目的 これまでの取組と評価 (1) 特定健康診査 (2) 特定保健指導 目標の設定 (1) 全国目標値の把握 (2) 大子町の達成目標 (3) 目標値達成に向けて (4) 要保健指導対象者の優先順位 特定健康診査及び特定保健指導実施計画 (1) 特定健康診査の実施 (2) 特定保健指導の実施 (3) 年間スケジュール 目標の達成状況 第 4 章計画の評価と見直し 評価の時期 評価方法と体制 第 5 章計画の公表と周知 第 6 章個人情報の保護 基本的な考え方 個人情報の取扱い及び守秘義務規定の遵守 特定健診 保健指導の記録の管理 保存期間について 第 7 章市町村の関係部署との連携 用語の解説... 50

4 第 1 章大子町国民健康保険の概要 1 計画の背景と位置づけ我が国では, 誰もが安心して医療を受けることができる国民皆保険制度により, 高い医療水準を達成してきました しかし, 医療費においては, 急速な高齢化の進展に伴い疾病構造も変化して, 生活習慣病が占める割合が多くなっているのが現状です 国民生活や意識の変化など大きな環境変化に直面しており, 将来にわたり医療保険制度を堅持し持続可能なものとしていくためには, その構造的な改革が求められています 保険者は, 高齢者の医療の確保に関する法律 により, 平成 20 年 4 月から糖尿病等の生活習慣病に関する健康診査及びその結果により, 健康の保持に努める必要がある人に対する保健指導を行うことが義務づけられました 大子町国民健康保険においても, 国の 特定健康診査及び特定保健指導の適切かつ有効な実施を図るための基本的な指針 ( 以下 基本指針 という ) に基づき, 大子町特定健康診査等実施計画 ( 第 1 期平成 20~2 4 年度 ) を策定し, 生活習慣病の予防, 早期発見, 早期治療及び重症化予防の取組を進めてきました 第 2 期計画 ( 平成 25~29 年 ) においては, そうした取組をさらに推進し, 健康づくりの気運を高め, 特定健康診査 特定保健指導の実施率を向上させてきました また, 日本再興戦略 ( 平成 25 年 6 月 14 日閣議決定 ) において, 全ての健康保険組合に対し, レセプト等のデータの分析, それに基づく加入者の健康保持増進のための事業計画として データヘルス計画 の作成 公表, 事業実施, 評価等の取組を求めるとともに市町村国保が同様の取組を行うことを推進する とされました レセプト等のデータの分析のため, 国保データベース (KDB) システム ( 以下 KDB という ) 等が整備され, これにより, 市町村国保が被保険者 被扶養者 ( 以下 被保険者等 という ) の健康課題を分析したり, 保健事業の評価等を行ったりするための基盤が整いました 大子町においては, 平成 28 年度にデータヘルス計画を策定し, 健康 医療情報を活用しながら PDCA サイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図ってきたところです 本計画は, 特定健康診査等実施計画とデータヘルス計画を合せたものであり, 21 世紀における国民健康づくり運動 ( 健康日本 21( 第二次 )) に示された基本方針を踏まえるとともに, 今までに策定されている大子町国民健康保険第 2 期特定健康診査等実施計画及びデータヘルス計画, 大子町健康づくり計画との整合性を図ります 1

5 図表 1 ( 厚生労働省 標準的な健診 保健指導プログラム ( 改訂版 ) 2

6 2 大子町の特性と現状 (1) 人口構成概要平成 28 年 4 月 1 日現在の人口は 18,498 人, 高齢化率は 40.0% であり, 県, 同規模市町村及び国と比較すると出生率が低く, 死亡率が高い状況で少子高齢化が著しく進んでいる状況です 図表 2 人口構成 人口総数 ( 人 ) 高齢化率 (%) (65 歳以上 ) 被保険者数 ( 人 ) 加入率 (%) 被保険者平均年齢 ( 歳 ) 出生率 ( 人口千対 ) 死亡率 ( 人口千対 ) 大子町 18, , 県 2,914, , 同規模 16, , 国 124,852, ,587, ( 平成 28 年 4 月 1 日大子町住民基本台帳,KDB システム 地域の全体像の把握 平成 28 年度累計, KDB システム 健診医療介護データから見る地域の健康課題 平成 28 年度累計 ) 図表 3 年齢別人口構成 1, 歳以上 2, ~74 歳 560 1,020 65~69 歳 ~64 歳 ~59 歳 ~54 歳 ~49 歳 ~44 歳 ~39 歳 ~34 歳 ~29 歳 ~24 歳 ~19 歳 ~14 歳 ~9 歳 ~4 歳 ,000 1,500 2,000 2,500 3,000 男性 女性 ( 人 ) ( 大子町住民基本台帳 年齢別人口統計表 平成 29 年 4 月 1 日現在 ) 3

7 図表 4 人口と高齢化率 ( 人 ) (%) 20, ,683 19,500 19, ,000 18, , , ,016 18, , 人口 高齢化率 17, 年度 26 年度 27 年度 28 年度 29 年度 ( 大子町住民基本台帳 年齢別人口統計表 ) 大子町の国民健康保険加入者の産業構成率を見ると, 第三次産業が多く, 次いで第二次 産業, 第一次産業となっています 県及び国と比較すると第一次産業の比率が高いことか ら, 大子町は農業及び林業を営む方が多く, 人口に対する被保険者の割合が高い状況です 図表 5 産業構成率 産業構成率 (%) 第一次産業第二次産業第三次産業 大子町 県 同規模 国 ( 平成 28 年住民基本台帳,KDB システム 地域の全体像の把握 ) 第一次産業 農業, 林業, 漁業 第二次産業 鉱業, 採石業, 砂利採取業, 建設業, 製造業 第三次産業 電気 ガス 熱供給 水道業, 情報通信業, 運輸業, 郵便業, 卸売業 小売業, 金融業 保険業,( ) 不動産業 ( 持ち家含む ), 物品賃貸業, 学術研究, 専門 技術サービス業, 宿泊業, 飲食サービス業, 生活関連サービス業, 娯楽業, 教育, 学習支援業, 医療, 福祉, 複合サービス事業, サービス業 ( 他に分類されないもの ), 公務 ( 他に分類されるものを除く ) 不動産業 ( 持ち家含む ) 県民経済計算上, 持ち家に住んでいる人は, 自ら住宅賃貸業を営み, 自らに家賃を支払っていると仮定し, 不動産業に計上している 4

8 (2) 平均寿命と健康寿命過疎化と少子高齢化が進む大子町では, 今後も人口減少が見込まれています 平均寿命 健康寿命については, 男女とも, 県, 同規模市町村及び国に比べて低い状況となっています 平均寿命と健康寿命の差は, 介護等の手助けが必要な期間の長さを意味しています 男性は 14 歳, 女性は19.4 歳の差があります 医療費や介護給付費を軽減するために, 健康寿命延伸の取組が必要です ( 歳 ) 図表 6 平均寿命 ( 歳 ) 図表 7 健康寿命 男性 女性 男性 女性 大子町県同規模国 大子町県同規模国 KDB システムの健康寿命は, 介護認定を受けていない者を健康と考える (KDBシステム 地域の全体像の把握 ) (3) 死因の状況大子町の主要死因で最も多いのは 悪性新生物 で, 次いで 心疾患, 脳血管疾患 となっており, 心疾患と脳血管疾患を合わせると 48.9% と, 血管系の疾患が多数を占めています 保険者が実施する事業によって予防が可能であると考えられるのは心疾患と脳血管疾患であり, これらの疾患の原因と考えられる高血圧や糖尿病, 脂質異常症などの生活習慣病の予防と重症化予防, 喫煙や肥満対策等が重要であると考えられます (%) 図表 8 死因別割合 悪性新生物 心疾患 脳血管疾患 糖尿病 腎不全 大子町県同規模国 (KDB システム 地域の全体像の把握 平成 28 年度累計 ) 5

9 (4) 標準化死亡比大子町での標準化死亡比においては, 男女ともに心疾患が最も高く, 次いで男性は腎不全, 女性は脳血管疾患が高い状況です 本町においては, 心疾患の対策が特に必要ですが, 脳血管疾患, 腎不全についての対策も必要な状況です 図表 9 標準化死亡比 ( 男性 ) 図表 10 標準化死亡比 ( 女性 ) 大子町 県 大子町 県 0 悪性新生物 心疾患 脳血管疾患 糖尿病 腎不全 0 悪性新生物 心疾患 脳血管疾患 糖尿病 腎不全 ( 平成 29 年度茨城県市町村別健康指標 ( 平成 22~26 年 )) (5) 被保険者の現状国民健康保険の被保険者は 5,743 人であり, 人口に占める加入率は 31.0% です そのうち,65~74 歳の加入者が 43.1% と40~64 歳の39.0% を上回る状況になっています 人口の推移に伴い, 加入者の年齢別割合も同様に変化しており, 被保険者の推移からも少子高齢化が見て取れます また, 医療費が高額となってくる 65~74 歳の加入者の割合が今後更に高くなることが考えられるため, 医療費の増大も考慮し, 生活習慣病の予防や重症化予防に努める必要があります (%) 図表 11 被保険者数の推移 6, ,015 ( 人 ) 6,500 6,000 ~39 歳 40~64 歳 ,743 5,500 65~74 歳人口被保険者数 年度 27 年度 28 年度 5,000 (KDB システム 地域の全体像の把握 ) 6

10 3 医療費の状況 (1) 医療費分析大子町国民健康保険の医療費は, 平成 24 年度から減少傾向にありましたが, 平成 27 年度には前年比 8.3% 増加し,19 億円を超えました しかし, 平成 28 年度には前年と比較して 4.2% 減少しています 図表 12 医療費の推移 21 年度 22 年度 23 年度 24 年度 25 年度 26 年度 27 年度 28 年度 費用 ( 億円 ) 入院 外来 対前年度差額 ( 億円 ) 対前年度伸び率 (%) ( 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 )C 表 (3)) 被保険者一人当たりの医療費は, 平成 28 年度は 24,700 円 / 月となっており, 同 規模市町村の平均と比べると低い状況ですが, 県及び国と比較すると高い傾向にあります 平成 26 年度から比べると 2 年間で 1 人当たり 2,884 円増加しています ( 円 ) 図表 13 1 人当たりの医療費推移 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5, 年度 27 年度 28 年度 大子町 21,816 24,840 24,700 県 20,958 22,047 22,467 同規模 25,181 26,596 26,719 国 23,292 24,452 24,253 大子町県同規模国 (KDB システム 健康 医療 介護データから見る地域の健康課題 平成 28 年度累計 ) 7

11 (2) 医療費の割合 1 疾病分類別医療費の割合 ( 大分類 ) 注 1 入院では 精神, 新生物, 循環器, 外来では 循環器, 内分泌, 新生物 が上位を占めています 入院 + 外来の医療費は,14.7% ががんの治療に要したもので, 18.2% が高血圧等の循環器疾患に要したものでした 県と比較すると, 循環器, 新生物, 精神 の割合が高くなっています 図表 14 大分類別医療費 その他 21.4% 大子町 ( 入院 ) 精神 23.2% その他 18.6% 大子町 ( 外来 ) 循環器 19.1% 消化器 5.4% 呼吸器 6.2% 筋骨格 7.8% 循環器 16.7% 大子町 ( 入院 + 外来 ) その他 17.9% 循環器 18.2% 新生物 19.3% 呼吸器 6.1% 消化器 6.2% 尿路性器 6.4% 精神 6.9% その他 22.5% 筋骨格 9.6% 県 ( 入院 + 外来 ) 循環器 16.8% 内分泌 15.5% 新生物 11.6% 尿路性器 5.1% 消化器 5.9% 呼吸器 6.1% 筋骨格 8.9% 内分泌 9.8% 新生物 14.7% 精神 13.4% 消化器 6.6% 尿路性器 6.9% 呼吸器 6.9% 筋骨格 8.2% 新生物 13.1% 内分泌 10.4% 精神 8.6% (KDB システム 疾病別医療費分析 ( 大分類 ) 平成 28 年度累計 ) 注 1: 疾病分類とは, 統計分類である 疾病及び関連保健問題の国際統計分類 (ICD-10(2013 年版準拠 )) を用い, 分類コードによって 大分類 中分類 細小分類 等に整理したものです 主な分類に含まれる疾病名 新生物 悪性新生物 ( 胃がん, 大腸がん, 乳がん等 ), 白血球, 良性新生物 ( 子宮筋腫等 ) 等 内分泌 糖尿病, 高脂血症, 脂質異常症等 循環器 高血圧, 心筋梗塞, 狭心症, 脳内出血, 脳梗塞, 動脈硬化等 消化器 胃潰瘍, 腸閉塞, アルコール性肝疾患, 肝硬変, 胆石等 腎尿路生殖 急性 慢性腎炎, 腎不全, 前立腺肥大等 筋骨格 椎間板傷害, 腰痛症, 坐骨神経痛等 8

12 2 疾病分類別医療費の割合 ( 細小分類 ) 1) 疾病別医療費 ( 入院 ) 入院医療費においては, 精神及び行動障害の 統合失調症 が多い状況となっています が, 生活習慣病に関連する疾病としては, 循環器系の 不整脈 や 大動脈瘤, 狭心症, 脳梗塞 が上位となっています 図表 15 入院における疾病別医療費 ( 総額 :691,838,490 円 ) 疾病名 大分類 入院 ( 円 ) 割合 (%) 1 統合失調症 精神 136,083, 不整脈 循環器 24,154, 肺がん 新生物 22,772, 関節疾患 筋骨格 22,229, 前立腺がん 新生物 18,400, 肺炎 呼吸器 17,712, 骨折 筋骨格 17,660, 大動脈瘤 循環器 15,060, 狭心症 循環器 13,795, 脳梗塞 循環器 13,232, (KDB システム 疾病別医療費分析 ( 細小分類 ) 平成 28 年度累計 ) 2) 疾病別医療費 ( 外来 ) 外来医療費では, 循環器系の 高血圧症 に続き, 内分泌系の 糖尿病, 脂質異常症 など, 生活習慣病に関連する疾病が上位となっています 生活習慣病の重症化が要因の 1 つとなる 慢性腎不全 ( 透析あり ) も全体の 4.1% を占めている状況です 図表 16 外来における疾病別医療費 ( 総額 :1,042,249,210 円 ) 疾病名 大分類 外来 ( 円 ) 割合 (%) 1 高血圧症 循環器 113,335, 糖尿病 内分泌 96,876, 脂質異常症 内分泌 54,170, 関節疾患 筋骨格 44,285, 慢性腎不全 ( 透析あり ) 尿路 42,387, 統合失調症 精神 42,220, 不整脈 循環器 30,953, うつ病 精神 23,517, 大腸がん 新生物 19,629, 気管支喘息 呼吸器 18,717, (KDB システム 疾病別医療費分析 ( 細小分類 ) 平成 28 年度累計 ) 9

13 3 年齢別疾病別レセプト件数 ( 外来, 細小分類 ) 外来医療費の上位である疾病の被保険者千人当たりのレセプト件数をみると, 高齢にな るにつれて件数が多くなっていることがわかります また, 合計の数値でみると全ての疾 病において県より件数が多くなっています 特に, 高血圧症では,55 歳以上の全ての年 代で, 糖尿病では,40~44 歳,50~54 歳の年代で, 脂質異常症では,55 歳 ~6 9 歳の年代において県より件数が多くなっています また, 腎不全 ( 透析あり ) では全体 的な件数は少ないものの,40~44 歳の年代で件数が非常に多くなっています 生活習 慣病の予防や糖尿病の重症化予防等の取組が必要です 図表 17 疾病別レセプト件数 高血圧症 糖尿病 ( 件 ) ( 件 ) 大子町 県 大子町 県 46 ( 件 ) 脂質異常症 大子町県 ( 件 ) 腎不全 ( 透析あり ) 大子町県 (KDB システム 疾病別医療分析 ( 細小 (82) 分類 )- 外来 ) 10

14 (3) 生活習慣病と医療費 80 万以上の高額レセプトの費用額は,2 億 8,900 万円となっており, 医療費全体の15.5% を占めています 脳血管疾患や心疾患は, 死因の割合が高く, 治療にも高額な医療費がかかります 高額レセプトの中の脳血管疾患, 虚血性心疾患の件数割合は合わせて8.1%, 費用額は2,386 万円です これらの疾患は, 高齢になるにつれて治療件数が多くなりますが,39 歳以下でも 2 件あがっています 生活習慣病の治療数構成割合では, 全体のうち, 高血圧症が 64.7%, 脂質異常症が 47.4% と大きい割合を占めています 脳血管疾患, 虚血性心疾患, 糖尿病性腎症の基礎疾患との重なりをみても, 高血圧症の割合が最も高く, 次いで脂質異常症, 糖尿病となっており, 基礎疾患が重症化した結果, 脳血管疾患等の疾患を発症していると考えられます また, 人工透析患者では, 基本疾患である高血圧症との重なりが最も高く, 疾患の発症に大きく影響していると考えられます 人工透析は一度開始すると, 死亡するまで継続した治療が必要となることから, 高額な医療費が長期間にわたりかかります 高血圧症, 脂質異常症, 糖尿病は, 自覚症状がないままに悪化してしまう傾向にありますが, 発症と重症化を予防することは可能です 若いうちから疾病リスクを早期に発見すると共に, 生活習慣病の発症及び重症化予防に努めることが, 医療費の伸びの抑制につながると考えられます 図表 18 高額 (80 万以上 ) レセプト 対象レセプト (28 年度 ) 8 0 万円以上レセプト 全体 人数 138 件数 費用額 年代別 211 脳血管疾患 9 件 虚血性心疾患 糖尿病性疾患 8 件 4.3% 3.8% 40 歳未満 % 0 0.0% 40 代 0 0.0% 0 0.0% 50 代 0 0.0% 0 0.0% 60 代 % % 70~74 歳 % % 2 億 8,900 万円 4 人 6 人 2.9% 4.3% 1,313 万円 1,073 万円 4.5% 3.7% (KDB システム 厚生労働省様式 6-1 ) 最大医療資源傷病名 ( 主病 ) で計上 疾患別 ( 脳 心 ) の人数は同一人物でも主病が異なる場合があるため, 合計人数とは一致しない 11

15 図表 19 生活習慣病の治療数構成割合 対象レセプト (28 年度 5 月診療分 ) 全体 脳血管疾患虚血性心疾患糖尿病性腎症 2,497 人 258 人 332 人 34 人 10.3% 13.3% 1.4% 生活習慣病の治療数構成割合 基礎疾患の重なり 高血圧症糖尿病脂質異常症 198 人 276 人 26 人 76.7% 83.1% 76.5% 82 人 111 人 34 人 31.8% 33.4% 100% 153 人 213 人 25 人 59.3% 64.2% 73.5% 高血圧症 糖尿病脂質異常症高尿酸血症 1,616 人 604 人 1,183 人 208 人 64.7% 24.2% 47.4% 8.3% 図表 20 人工透析患者 対象レセプト (28 年度 5 月診療分 ) 人工透析の治療数割合 全体 8 人高血圧症 7 人 87.5% (KDBシステム 厚労省様式レセプト分析 ) 脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症 0 人 4 人 0 人 0% 50% 0% 糖尿病 脂質異常症 高尿酸血症 3 人 2 人 2 人 37.5% 25.0% 25.0% (KDBシステム 厚労省様式レセプト分析 ) 12

16 (4) ジェネリック医薬品 ( 後発医薬品 ) について全体的にジェネリック医薬品の利用率は増加していますが, 県と比較すると低い状況です 医科と調剤で比較すると, 数量シェアの伸びは医科の方が多い状況です しかし, 数量は, 調剤の方が多いため, 調剤での利用率が上がることで, より医療費の適正効果が期待できます 患者負担の軽減や医療保険財政の改善のため, 今後もジェネリック医薬品の利用啓発を勧めていく必要があります 図表 21 ジェネリック医薬品数量 平成 27 年 4 月平成 28 年 4 月平成 29 年 4 月 数量シェア (%) 全体 (1+2/2) 医科 (3+4/4) 調剤 (5+6/6) 55.3% 59.2% 64.6% 42.0% 44.1% 54.5% 61.9% 67.4% 69.4% 1 後発医薬品のある先発医薬品 (3+5) 199, , ,724 全体 2 後発医薬品 (4+6) 247, , ,579 数量 医科 調剤 合計 447, , ,303 3 後発医薬品のある先発医薬品 85,775 82,808 56,391 4 後発医薬品 62,098 65,324 67,588 合計 147, , ,979 5 後発医薬品のある先発医薬品 114,138 89,776 79,332 6 後発医薬品 185, , ,991 合計 299, , ,323 分類の定義医科 : 医療機関から診療報酬明細があがってきた医薬品について計上調剤 : 薬局から診療報酬明細が上がってきた医薬品について計上数量 : 薬剤 ( 錠剤, 散剤, 液剤等 ) の量を数値化したもの ( 国保連合会, 統計情報 ) (%) 75 図表 22 ジェネリック医薬品の利用率 大子町 県 45 0 平成 27 年 4 月平成 28 年 4 月平成 29 年 4 月 ( 国保連合会, 統計情報 ) 13

17 4 介護との関連 (1) 介護の認定状況第 1 号被保険者の介護保険認定率は年々増加傾向にあり, 平成 28 年度は19.6% が認定を受けている状況です また, 新規認定率は, 平成 27 年度は県, 同規模市町村及び国より高い割合でしたが, 平成 28 年度は県, 同規模市町村及び国と同じでした 第 2 号被保険者の認定率は, 県, 同規模市町村及び国より高い割合です 第 2 号被保険者で認定を受ける者が多い現状から, 若い世代からの疾病予防, 介護予防の取組が必要です (%) 図表 23 介護保険 ( 第 1 号 ) 認定率 年度 27 年度 28 年度 26 年度 27 年度 28 年度 26 年度 27 年度 28 年度 26 年度 27 年度 28 年度大子町県同規模国 (%) 0.6 図表 24 新規 ( 第 1 号 ) 認定率 E 年度 27 年度 28 年度 26 年度 27 年度 28 年度 26 年度 27 年度 28 年度 26 年度 27 年度 28 年度 大子町県同規模国 (%) 0.8 図表 25 介護保険 ( 第 2 号 ) 認定率 年度 27 年度 28 年度 26 年度 27 年度 28 年度 26 年度 27 年度 28 年度 26 年度 27 年度 28 年度 大子町県同規模国 被保険者の定義第 1 号被保険者 :65 歳以上の者第 2 号被保険者 :40~64 歳の者 14 (KDB システム 地域の全体像の把握 )

18 (2) 介護給付費 医療費の状況介護給付費は県, 同規模市町村及び国と比べ, 介護給付費が高額となっております また, 介護度が上がるほど介護給付費が高くなっており, 要介護 3~5の認定者の介護給付費は特に高額となっています 医療費においては, 介護認定者は認定なしの者の約 2 倍の医療費を使っています 介護給付費 医療費を減らすためには, 疾病予防に加え, 介護度の重症化を防ぐ取組が必要です ( 円 ) 100,000 80,000 78,350 76,300 78,009 図表 26 1 件当たり介護給付費 68,857 67,434 66,869 67,689 66,531 67,101 60,773 58,761 58,349 60,000 40,000 20, 年度 27 年度 28 年度 26 年度 27 年度 28 年度 26 年度 27 年度 28 年度 26 年度 27 年度 28 年度 大子町県同規模国 (KDB システム 地域の全体像の把握 ) ( 円 ) (KDB システム 地域の全体像の把握 平成 28 年度累計 ) ( 円 ) 8,000 6,000 4,000 図表 28 要介護認定者 (40 歳以上 ) と認定なし者の医療費比較 7,422 3,553 2,000 0 認定者 認定なし者 (KDB システム 地域の全体像の把握 平成 28 年度累計 ) 15

19 (3) 介護認定者の有病状況認定者の有病状況をみると, 血管疾患が全体の 95.1% を占めています また, 基礎疾患では高血圧症が 88.3% で最も高い状況です また, 第 2 号被保険者は, 第 1 号被保険者と比べ, 腎不全や糖尿病の割合が高い状況です これらのことから, 高血圧や糖尿病等の生活習慣病の発症及び重症化予防に取り組むことで, 介護給付費及び医療費の抑制につながるものと考えます 図表 29 介護認定者有病状況 受給者区分 被保険者数 ( 人 ) 認定者数 ( 人 ) 認定率 (%) 新規認定者数 ( 人 ) 介護件数 ( 全体 ) 再 ) 国保 後期 血管疾患 疾患 循環器疾患 認知症 筋 骨格疾患 順位 基礎疾患 血管疾患合計 2 号 (40~64 歳 ) 1 号 (65 歳 ~) 合計 7,188 7,346 14, ,417 1, % 19.3% 10.0% , 疾病 件数 疾病 件数 疾病 件数 割合 割合 割合 脳卒中 6 脳卒中 476 脳卒中 % 51.2% 51.1% 虚血性心疾患 6 虚血性心疾患 428 虚血性心疾患 % 46.0% 46.0% 腎不全 3 腎不全 59 腎不全 % 6.3% 6.6% 糖尿病 7 糖尿病 222 糖尿病 % 23.9% 24.3% 高血圧 10 高血圧 824 高血圧 % 88.6% 88.3% 脂質異常 8 脂質異常 420 脂質異常 % 45.2% 45.3% 合計 13 合計 885 合計 % 95.2% 95.1% 認知症 2 認知症 290 認知症 % 31.2% 30.9% 筋骨格系 12 筋骨格系 860 筋骨格系 % 92.5% 92.4% (KDB システム 厚生労働省様式 ) 基礎疾患のうち, 糖尿病については, 糖尿病の合併症 ( 網膜症 神経障害 腎症 ) も含む 16

20 5 特定健康診査実施状況 (1) 特定健康診受診率の推移平成 28 年度の受診率は 47.7% であり県の受診率を上回っています 平成 25 年度から平成 28 年度にかけて, 少しずつではありますが受診率が伸びている状況です (%) 図表 30 特定健康診査受診率の推移 大子町 県 年度 26 年度 27 年度 28 年度 ( 法定報告 ) (2) 特定健康診査世代別受診者数男女とも40 代,50 代の受診率が低く,60 代の受診率が高くなっています 特に, 40 代の受診率が低い現状であり, 各年代に対しアプローチするとともに, 生活習慣が乱れやすい働き盛りの世代には, 健診の必要性や生活習慣の見直し, 健康への意識を高める取組が必要です 図表 31 特定健康診査世代別受診者数 < 男 > 健診受診者数 45 被保険者数 < 女 > 健診受診者数 被保険者数 ( 人 ) (KDB システム 厚生労働省様式 ( 様式 6-9) ) 17

21 (3) 特定健診受診頻度の推移多くの国保加入者が継続的に健診を受診している状況です 新規受診者は少しずつ減少していますが, 不定期受診者は増えている現状です 未受診者への対策や毎年の受診を促す周知啓発をして行くことが必要です 図表 32 特定健康診査受診頻度の推移 26 年度 継続受診者 27 年度 新規受診者 不定期受診者 28 年度 未受診者 0% % 40% 40 60% 60 80% % (%) ( あなみツール 特定健診受診率の推移 ) (4) 特定健康診査有所見者割合と推移男性, 女性ともに中性脂肪,HDL-C,HbA1c, 尿酸, クレアチニンの有所見者割合が県及び国と比較して高い状態です 県及び国と比較すると肥満の割合は低いですが, 摂取エネルギーが過剰である人が多いことや糖代謝の悪い人が多いと考えられます 特に男性の40~50 歳代は, 摂取エネルギーに関わる検査項目の有所見者が高い状況にあり, 将来生活習慣病を招く危険性が高いと言えます 中性脂肪や HbA1c, 尿酸は動脈硬化を進行させ, さまざまな疾病を引き起こすため, 若い世代から生活習慣の見直しを支援することが重要です 図表 33 有所見者割合 ( 男性 ) 男性 摂取エネルギーの過剰 血管を傷つける (%) メタボ以外の動脈硬化臓器障害要因 BMI25 以上腹囲 85 以上中性脂肪 150 以上 ALT31 以上 HDL C40 未満 HbA1c5.6 以上尿酸 7.0 以上収縮期血圧 130 以上拡張期血圧 85 以上 LDL C120 以上クレアチニン 再掲 国 県 大子町 代 代 ~64 歳 ~69 歳 ~74 歳 (KDB システム 厚生労働省様式 ( 様式 6-2~7) 健診有所見者状況 ) 18

22 図表 34 有所見者割合 ( 女性 ) 再掲 女性 国 県 大子町 摂取エネルギーの過剰 血管を傷つける (%) メタボ以外の動脈硬化臓器障害要因 BMI25 以上腹囲 85 以上中性脂肪 150 以上 ALT31 以上 HDL C40 未満 HbA1c5.6 以上尿酸 7.0 以上収縮期血圧 130 以上拡張期血圧 85 以上 LDL C120 以上クレアチニン 代 代 ~64 歳 ~69 歳 ~74 歳 (KDB システム 厚生労働省様式 ( 様式 6-2~7) 健診有所見者状況 ) 男女とも HbA1c の有所見率は高い状況です 男性の収縮期血圧と LDL-C の有所見率 はほぼ同じくらいの数値で高く, 女性の有所見率は, 男性の LDL-C より高い傾向にあり ます (%) 図表 35 有所見率 ( 男性 ) 年度 26 年度 27 年度 28 年度 収縮期血圧拡張期血圧 LDL-C HbA1c 尿酸 (%) (KDB システム厚生労働省様式 ( 様式 6-2~7) 健診有所見者状況 ) 図表 36 有所見率 ( 女性 ) 年度 26 年度 27 年度 28 年度 収縮期血圧拡張期血圧 LDL-C HbA1c 尿酸 (KDB システム厚生労働省様式 ( 様式 6-2~7) 健診有所見者状況 ) 有所見者の定義 収縮期血圧 :130mmHg 以上の者 拡張期血圧 :85mmHg 以上の者 LDL-C:120ml/dl 以上の者 HbA1c:5.6% 以上の者 尿酸 :7.0mg/dl 以上の者 19

23 (5) 受診勧奨者と保健指導対象者 1 血圧血圧は受診勧奨者と保健指導対象者の人数がほぼ同じで, 経年的に比較しても横ばいの推移となっています 受診勧奨者には医療機関へ受診をすすめると共に, 食生活や生活習慣を見直す支援が必要です 保健指導対象者にはこの段階で, 食生活や生活習慣を見直し, 改善することで重症化を防いでいく必要があります ( 人 ) 図表 37 血圧 受診勧奨者 保健指導者 0 24 年度 25 年度 26 年度 27 年度 28 年度 ( あなみツール 5 カ年データ突合ツール ) 分類の定義受診勧奨者 : 収縮期血圧 140mmHg 以上または拡張期血圧 90mmHg 以上の者保健指導対象者 : 収縮期血圧 130~139nnHg または拡張期血圧 85~89mmHg の者 2HbA1c 図表 で HbA1c の有所見率が男女共に高いのは, 保健指導対象者が多いためです 経年で比較すると保健指導対象者は減少傾向にありますが, 受診勧奨者はやや増加傾向にあります 保健指導対象者にはこの段階で, 食生活や生活習慣を見直し, 改善することで重症化を防いでいく必要があります ( 人 ) 図表 38 HbA1c 受診勧奨者 保健指導者 0 25 年度 26 年度 27 年度 28 年度 ( あなみツール 5カ年データ突合ツール ) 分類の定義 受診勧奨者 :6.5% 以上の者 保健指導対象者 :5.6~6.4% の者 20

24 3LDL-C 保健指導対象者は, 受診勧奨者より少し多い状況です 経年的に比較すると受診勧奨者は, 平成 25 年度から平成 27 年度にかけて増加しましたが, 平成 28 年度は減少しています 受診勧奨者は, 医療機関への受診をすすめると共に, 食生活や生活習慣を見直す支援が必要です この段階で保健指導対象者には, 食生活や生活習慣を見直し, 改善することで重症化を防いでいく必要があります ( 人 ) 1200 図表 39 LDL-C 受診勧奨者 400 保健指導者 年度 25 年度 26 年度 27 年度 28 年度 ( あなみツール 5カ年データ突合ツール ) 分類の定義 受診勧奨者 :140mg/dl 以上の者 保健指導対象者 :120~139mg/dl の者 (6) 受診勧奨者における未治療者 1 受診勧奨者における未治療者の割合受診勧奨者における未治療者率は, 年々減少していますが, 県, 同規模市町村及び国と比較すると割合が高い状況です 重症化を予防するため, 受診を促す取組を続けていく必要があります 図表 40 受診勧奨者未治療者率 年度 年度 年度 年度 大子町県同規模国 (%) 21 (KDB システム 地域の全体像の把握 ) 用語の定義受診勧奨者 :HbA1c6.5% 以上の者, 収縮期血圧 140mmHg 以上または拡張期血圧 90mmHg 以上の者及び LDL-C140mg/dl 以上の者未治療者 : 受診勧奨者のうち, 健診実施年月日の翌月を起点に 6 か月レセプトが存在しない者

25 2 受診勧奨者における未治療者の人数と割合 ( 項目別 ) 受診勧奨者の未治療者の人数を項目別に比較すると, 一番多い項目は LDL-C です 次いで血圧,HbA1c となっています また, 未治療者の人数を割合で示すと,LDL-C では受診勧奨者のうち 91% が, 血圧では56%,HbA1c では42% が未治療者となっています 血圧と HbA1c は, やや減少傾向にありますが,LDL-C は横ばいの推移となっています 生活習慣病の発症及び重症化の予防のため, 受診勧奨者に医療機関の受診を促すと共に, 食生活や生活習慣を見直す支援が必要です ( 人 ) 図表 41 項目別未治療者の内訳 ( 人数 ) 年度 26 年度 27 年度 28 年度 LDL-C HbA1c 血圧 ( あなみ 5 カ年突合評価ツール 年次比較 ) (%) 図表 42 項目別未治療者の内訳 ( 率 ) 年度 26 年度 27 年度 28 年度 LDL-C HbA1c 血圧 ( あなみ 5 カ年突合評価ツール 年次比較 ) 用語の定義受診勧奨者 :HbA1c:6.5 以上の者血圧 : 収縮期血圧 140 以上または拡張期血圧 90 以上の者 LDL-C:140 以上の者未治療者 : 健診の質問票で治療中と回答していない者 22

26 (7) 喫煙状況本町の喫煙状況は平成 24 年度から上昇しましたが平成 26 年度から減少し, 平成 28 年度時点で, 県, 同規模市町村及び国と比較すると低い状況です 喫煙は, 肺がんを始め, さまざまながんを引き起こす原因となります そのほかにも脳卒中や心筋梗塞, 動脈硬化などの重大な病気, 高血圧, 糖尿病, メタボリックシンドローム, 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) など全身の疾病リスクを高めることが分かっています また妊娠 出産への悪影響や乳幼児突然死症候群の発症リスクにも関連しています 引き続き喫煙防止の啓発をしていく必要があります (%) 図表 43 喫煙状況 大子町県同規模国 年度 25 年度 26 年度 27 年度 28 年度 (KDB システム 地域の全体像の把握 ) 23

27 6 特定保健指導の実施状況 (1) 特定保健指導実施率特定保健指導の実施率は年度ごとに変動している状況です 保健指導の内容を見直し, 新たな取組を実施した平成 27 年度の実施率が上昇したことから, 常に指導内容の検討が必要です (%) 図表 44 特定保健指導実施率 年度 26 年度 27 年度 28 年度 大子町 県 ( 法定報告 ) (2) メタボリックシンドローム該当者割合男女ともに, 県, 同規模市町村及び国と比較し, メタボリックシンドローム該当者 予備群の割合は共に低い状況です しかし, メタボリックシンドローム該当者の割合は, 予備群の割合より多いことから, 動脈硬化のリスクが高く, 病気になりやすい状態の人が多いと考えられます また, 男女を比較すると, 男性の割合が多いため, 特に男性に対する生活習慣の見直し, 健康への意識を高める取組が必要です 図表 45 メタボリックシンドローム該当者割合( 男性 ) 大子町 県 同規模 該当者割合 予備群者割合 国 (%) (KDB システム 地域の全体像の把握 ) 24

28 図表 46 メタボリックシンドローム該当者割合 ( 女性 ) 大子町 県 該当者割合 同規模 予備群者割合 国 (%) (KDB システム 地域の全体像の把握 ) (3) 非肥満高血糖割合 県, 同規模市町村及び国と比較し, 非肥満高血糖者の割合が高いことが分かります 肥 満であるかどうかに関わらず, 血糖が高い方に対する支援を行っていくことが必要です (%) 図表 47 非肥満高血糖割合 大子町 県 同規模 国 (KDB システム 地域の全体像の把握 ) 25

29 第 2 章データヘルス計画 1 目的データヘルス計画は, 被保険者の健康の保持増進に資することを目的として, 保険者等が効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るため, 特定健診等の結果, レセプトデータ等の健康 医療情報を活用して,PDCA サイクルに沿って運用するものです 2 これまでの取組 (1) 前計画の目標の評価前計画中, 高齢化が進行することで医療費の拡大が予測されることから, 入院医療費の減少や疾患の早期治療により重症化予防と医療費の適正化を図ってきました 中長期的な目標である入院医療費は, 平成 27 年度 (7.5 億円 ) と比べ, 平成 28 年度 (6.8 億円 ) は7,000 万円削減することができました ( 第 1 章図表 12) また, 特定健康診査の受診勧奨者の未治療者率においても, 平成 27 年度の9.2% から平成 28 年度 6.2% と減少しています ( 第 1 章図表 40) しかし, 短期的な目標である, 血圧の保健指導対象者 受診勧奨者は, 平成 27 年度 847 人のところ, 平成 28 年度には877 人と, 増加しています ( 第 1 章図表 37) 高血圧は, 循環器疾患等の原因となることから, 今後も取組を実施していく必要があります ( 特定健診受診率, 特定保健指導実施率については, 第 3 章特定健診等実施計画に記載します ) (2) 保健事業の考察 高血圧 高血圧対策として, 健康教室での高血圧に関する講話, 高血圧予防教室の実施, 電話に よる医療機関未受診者への受診勧奨等を行いました しかし, 特定健康診査時における収 縮期血圧 130mmHg 以上の割合は増加しています 今後, さらに対策を強化していく 必要があります 区分 27 年度 28 年度 啓発活動 ( 健康教室での講話 ) 3 回 3 回 教室実施回数 実施なし 2 回 アウトプット 教室参加延人数 実施なし 36 人 教室実施方法 ( 内容を理解できた割合 ) 実施なし 76.5% 未受診者対策 ( 電話による受診勧奨 ) 実施 実施 アウトカム 収縮期血圧 (130mmHg 以上の割合 ) 36.9% 38.5% (KDB システム 厚生労働省様式 ) 26

30 糖尿病 糖尿病対策として, 健康教室での糖尿病に関する講話, 糖尿病予防教室の実施, 電話に よる医療機関未受診者への受診勧奨等を行いました しかし, 特定健康診査時における HbA1c5.6% 以上の割合は増加しています 今後, さらに対策を強化していく必要が あります 区分 27 年度 28 年度 啓発活動 ( 健康教室での講話 ) 2 回 2 回 教室実施回数 4 回 4 回 アウトプット 教室参加延人数 27 人 33 人 教室実施方法 ( 内容を理解できた割合 ) 100% 100% 未受診者対策 ( 電話による受診勧奨 ) 実施 実施 アウトカム HbA1c(5.6% 以上の割合 ) 62.7% 64.6% (KDB システム 厚生労働省様式 ) 脂質異常症 脂質異常症対策として, ヘルスアップ教室 ( 肥満予防 ) の実施, 電話による医療機関未受診者への受診勧奨等を行いました しかし, 特定健康診査時における LDL-C120 mg/dl 以上の割合は減少しているものの, 教室の対象としている BMI25 以上の割合は増加しています 今後, さらに対策を強化していく必要があります 区分 27 年度 28 年度教室実施回数 2 回 2 回教室参加延人数 23 人 27 人アウトプット教室実施方法 ( 内容を理解できた割合 ) 実施なし 100% 未受診者対策 ( 電話による受診勧奨 ) 実施実施 BMI(25 以上の割合 ) 24.0% 25.2% アウトカム LDL-C(120 以上の割合 ) 50.8% 45.2% (KDB システム 厚生労働省様式 ) 喫煙 喫煙対策として, 特定健診時喫煙者に対するパンフレットの配布, 乳幼児健康相談 健康診査時のチラシ配布等, 多方面で禁煙に関する啓発活動を行いました その結果, 健診における喫煙者の数は減少しています 今後も対策の継続が必要です 区分 27 年度 28 年度啓発活動 ( 各健診等における啓発 ) 実施実施アウトプット指導人数実施なし実施なしアウトカム喫煙者数 13.3% 12.8% (KDB システム 厚生労働省様式 ) 27

31 3 健康課題の抽出 課題 1 医療費の削減大分類の疾病別医療費 ( 入院 + 外来 ) をみると, 循環器が多くを占めています また, 年齢別疾病別の千人当たりのレセプト件数をみると, 高齢になるにつれて件数が多くなっていることがわかります 特に高血圧症, 脂質異常症は,55 歳以上になると県より件数が多くなっています 国保加入者数は, 人口の推移に伴い減少してきていますが, 医療費が高額となってくる 65~74 歳の割合が更に高くなることが考えられ, 医療費の増大が予測されます 今後, 循環器の要因となる生活習慣病の予防や重症化予防に努め, 医療費の増大を防ぐ必要があります 課題 2 生活習慣病予防死因の状況や標準化死亡比をみると, 心疾患や脳血管疾患などの循環器疾患が多い状況です 循環器疾患の原因と考えられる高血圧症や糖尿病, 脂質異常症を見てみると, 高血圧症は, 細小分類の疾病別医療費の第 1 位となっています また,HbA1c は, 有所見率で男女とも最も多い状況となっています さらに,LDL-C の有所見率についても増加傾向となっており, それぞれの疾病において予防が必要な状況です 高血圧症, 糖尿病, 脂質異常症については, これまで対策に取り組んできたものの, 数値は改善しておらず, ますます取組を強化していく必要があります また, 高血圧症, 糖尿病, 脂質異常症に喫煙が重なると, さらに動脈硬化が進み重大な疾病を引き起こします 喫煙についても引き続き取組が必要と考えられます 課題 3 糖尿病の重症化予防 HbA1c の有所見率をみると, 特定健康診査受診者のうち 6 割以上が該当しています また, 有所見者のうち受診勧奨値と保健指導値の割合をみると, 保健指導値が大多数を占めています また, 介護保険の 2 号被保険者の有病状況でも, 糖尿病に罹患している方が半数います 糖尿病は重症化すると, 腎症や網膜症, 神経症などの合併症を発症し, その後長期にわたり治療や介護が必要な状態になります 悪化を予防し重症化させない対策が必要です 28

32 課題 4 医療費の適正化被保険者一人当たりの医療費は, 増減をしながらやや減少傾向にありますが, 県及び国と比較すると高い傾向にあります ジェネリック医薬品の利用率をみると, 増加傾向にありますが, 県と比較すると低い状況にあります 医療費の適正な利用を図るため, ジェネリック医薬品の利用の推進による調剤医療費の適正化や重複多受診者への指導による受診行動の適正化などの取組が必要です 課題 5 特定健康診査 特定保健指導の実施率向上 特定健康診査 特定保健指導の課題や目標, 実施方法については, 第 3 章特定健診等実 施計画に記載します 29

33 4 目標 (1) 中長期的な目標今後, 被保険者の高齢化が進行することで医療費の増大が予測されます また, 医療費の多くを占めている循環器疾患は, 予防が可能とされていることから, 中長期的な目標として下記の 2つを掲げます 目標 1-1 医療費 ( 総額 ) の減少目標 1-2 医療費 ( 外来 + 入院 ) の循環器の割合の減少 (2) 短期的な目標中長期的な目標を達成させるため, 循環器疾患の原因となる生活習慣病予防対策, 高額な医療費が必要となる糖尿病の重症化予防対策, また, 適正な医療費の利用を推進する医療費適正化の取組が必要なことから, 短期的な目標として, 下記の6つを掲げます 目標 2-1 生活習慣病予防( 高血圧症 ) 目 的 高血圧症の予防 根 拠 血圧が高い状態は動脈硬化の危険因子であり, 心疾患や脳血管疾患の原因になるため, 対象者を減少させる必要がある 実施内容 高血圧予防教室等の健康教育, 個別指導等を実施 目標 アウトプット 健康教育 保健指導等の実施延べ人数の増加 目標 アウトカム 特定健診受診者のうち収縮期血圧 130mmHg 以上の割合の減少 目標 2-2 生活習慣病予防( 糖尿病 ) 目 的 糖尿病の予防 根 拠 HbA1c 値の高い状態は, 糖尿病の原因になるため, 対象者を減少させる必要がある 実施内容 糖尿病予防教室等の健康教育, 個別指導等の実施 目標 アウトプット 健康教育 保健指導等の実施延べ人数の増加 目標 アウトカム 特定健診受診者のうち HbA1c5.6% 以上の割合の減少 30

34 目標 2-3 生活習慣病予防( 脂質異常症 ) 目 的 脂質異常症の予防 根 拠 LDL-C が高い状態は, 動脈硬化の危険因子であり, 心疾患や脳血管疾患の原因になるため, 対象者を減少させる必要がある 実施内容 ヘルスアップ教室等の健康教育, 個別指導等の実施 目標 アウトプット 健康教育 保健指導等の実施延べ人数の増加 目標 アウトカム 特定健診受診者の LDL-C120mg/dl 以上の割合の減少 目標 2-4 生活習慣病予防( 喫煙 ) 目 的 禁煙の推進 根 拠 喫煙は, 動脈硬化の危険因子であり, 心疾患や脳血管疾患の要因になるため, 喫煙者を減少させる必要がある 実施内容 健康教育, 個別指導等の実施 目標 アウトプット 健康教育 個別指導等の実施延べ人数の増加 目標 アウトカム 特定健診受診者の喫煙率の減少 目標 3 糖尿病の重症化予防 目 的 糖尿病の重症化予防 根 拠 HbA1c 値が高いまま放置すると, 合併症が進みやすい状態となり, 失明や人工透析等長期的な治療や介護が必要な状態になるため, 重症化を予防する必要がある 実施内容 未受診者, 未治療者への受診 ( 治療 ) 勧奨や個別指導等の実施 目標 3-1 アウトプット 特定健診受診者の HbA1c の受診勧奨者のうち未治療者率の減少 目標 3-2 アウトカム 特定健診受診者のうち HbA1c の受診勧奨者数の減少 目標 4 医療費の適正化 目 的 医療費の適正化 根 拠 過度な医療費の増大を防ぐため, 医療費の適正化が必要である 実施内容 ジェネリック薬品通知や重複多受診者への個別指導の実施 目標 4-1 アウトプット ジェネリック医薬品利用率の増加 目標 4-2 アウトプット 重複多受診者の年間延べ人数の減少 アウトカム 医療費 ( 総額 ) の減少目標 4-3 (1) 中長期的な目標に準ずる 31

35 5 保健事業の内容 目標達成のため, 以下の保健事業に取り組みます 高血圧症予防 糖尿病予防 優先度保健事業項目事業の目的対象者実施内容 PA 1 情報提供 2 健康相談 3 HA 1 PA HA 健診会場での食生活指導 4 健康講話 5 食生活改善料理講習 6 健康教室 7 高血圧予防教室 特定健診受診時有所見者への指導 1 情報提供 2 健康相談 3 健康講話 4 食生活改善料理講習 5 糖尿病予防教室 1 2 特定健診受診時有所見者への指導 糖尿病重症化予防事業 疾病をまねく生活習慣の改善等, 健康意識の向上を図る 個々の疾病をまねく生活習慣の改善, 健康課題の見直しを図る 個々の疾病をまねく食生活習慣の改善を図る 疾病をまねく生活習慣の改善, 適切な生活習慣の継続を図る 疾病をまねく食生活習慣の改善を図る 疾病をまねく生活習慣の改善, 適切な生活習慣の継続を図る 生活習慣の改善による高血圧症の予防 改善を図る 個々の生活習慣の改善, 医療機関への受診勧奨により, 高血圧症の予防を図る 疾病をまねく生活習慣の改善等, 健康意識の向上を図る 個々の疾病をまねく生活習慣の改善, 健康課題の見直しを図る 疾病をまねく生活習慣の改善, 適切な生活習慣の継続を図る 疾病をまねく食生活習慣の改善を図る 生活習慣の改善による糖尿病の予防 改善を図る 個々の生活習慣の改善, 医療機関への受診勧奨により, 糖尿病の予防を図る 個別支援や医師との連携により, 糖尿病の重症化予防を図る 全住民 全住民 健診 がん検診の受診者 健康運動教室, 水中運動教室の参加者 湯ったり大子の参加者 全住民 全住民 全住民 要指導 受診勧奨判定値, 未受診の者 全住民 全住民 健康運動教室, 水中運動教室の参加者 全住民 全住民 要指導 受診勧奨判定値, 未受診の者 HbA1c6.5 以上の者 町広報誌や FM ラジオ, チラシ配布による啓発 保健師と管理栄養士による定期健康相談 管理栄養士による食生活指導食生活改善推進員による減塩みそ汁試飲 運動の前に保健師 管理栄養士による講話を実施 入浴の前に健康アドバイザーによる講話を実施 食生活改善推進員による料理講習会 健康アドバイザーによる健康教室 教室を開催し, 講話 運動 食事指導及び調理実習を実施 保健師や管理栄養士等による結果説明会や訪問, 電話, 手紙等で保健指導を実施 町広報誌や FM ラジオ, チラシ配布による啓発 保健師と管理栄養士による定期健康相談 運動の前に保健師 管理栄養士による講話を実施 食生活改善推進員による料理講習会 教室を開催し, 講話 運動 食事指導及び調理実習を実施 保健師や管理栄養士等による結果説明会や訪問, 電話, 手紙等で保健指導を実施 保健師や管理栄養士による生活習慣の改善や受診勧奨等の 6 か月の継続個別支援を実施 脂質異常症予防 禁煙の推進 医療費適正化 PA HA 1 PA HA 1 情報提供 2 健康相談 3 健康講話 4 食生活改善料理講習 5 減量支援教室 特定健診受診時有所見者への指導 1 情報提供 2 健康相談 3 健康講話 4 健康教室 1 情報提供 2 3 PA 1 情報提供 HA 1 特定健診受診時有所見者への指導 喫煙者に対する保健指導 ジェネリック医薬品差額通知 疾病をまねく生活習慣の改善等, 健康意識の向上を図る 個々の疾病をまねく生活習慣の改善, 健康課題の見直しを図る 疾病をまねく生活習慣の改善, 適切な生活習慣の継続を図る 疾病をまねく食生活習慣の改善を図る 生活習慣の改善による肥満の予防 改善を図る 個々の生活習慣の改善, 医療機関への受診勧奨により, 脂質異常症の予防を図る 疾病をまねく生活習慣の改善等, 健康意識の向上を図る 個々の疾病をまねく生活習慣の改善, 健康課題の見直しを図る 疾病をまねく生活習慣の改善, 適切な生活習慣の継続を図る 疾病をまねく生活習慣の改善, 適切な生活習慣の継続を図る 喫煙による健康への影響などの知識を普及し, 禁煙の推進を図る 喫煙による健康への影響などを指導し, 禁煙の推進を図る 個々の疾病をまねく生活習慣の改善, 健康課題の見直しを図る ジェネリック医薬品の使用促進, 調剤医療費の適正化を図る ジェネリック医薬品の使用促進, 調剤医療費の適正化を図る 全住民 全住民 健康運動教室, 水中運動教室の参加者 全住民 全住民 要指導 受診勧奨判定値, 未受診の者 町広報誌や FM ラジオ, チラシ配布による啓発 保健師と管理栄養士による定期健康相談 運動の前に保健師 管理栄養士による講話を実施 食生活改善推進員による料理講習会 教室を開催し, 講話 運動 食事指導及び調理実習を通し, 生活習慣を改善 結果説明会及び訪問, 電話, 手紙により, 生活習慣の改善と医療機関への受診勧奨につなげる保健指導を実施 乳幼児健康相談 健康診査の保護者, 成人式を迎タバコに関するチラシの配布える者 全住民 健康運動教室, 水中運動教室の参加者 全住民 集団健診の受診者の中の喫煙者 保健師と管理栄養士による定期健康相談 運動の前に保健師 管理栄養士による講話を実施 健康アドバイザーによる健康教室 タバコに関するパンフレットの配布 要指導 受診勧奨判定電話, 手紙により, 生活習慣の改善につなげる保健値, 未受診の者の中の喫指導を実施煙者 特定保健指導利用者の中の喫煙者 全住民 ジェネリック医薬品の未利用者 重複多受診者訪問指重複多受診者の受診行動の適正化 2 重複多受診者導を図る PA: ポピュレーションアプローチ,HA: ハイリスクアプローチ 特定健康診査 特定保健指導は, 第 3 章特定健診等実施計画に記載します 保健師と管理栄養士による保健指導 町広報誌を活用した広報の実施 ジェネリック医薬品に切り替えることにより, 負担額が一定額以上削減できる被保険者を抽出し, 差額通知を送付 重複多受診者に対して, 家庭訪問による個別指導を実施 32

36 6 目標の達成状況 各目標について, 毎年度数値を把握し達成度を評価します (1) 中長期的な目標 目標 1-1 目標値達成状況目標 1-2 目標値達成状況 医療費 ( 総額 ) を 17.5 億円以下にする ( 国民健康保険事業状況報告書 ( 事業年報 )C 表 (3) より ) 30 年度 31 年度 32 年度 33 年度 34 年度 35 年度 17.5 億 医療費 ( 外来 + 入院 ) の循環器の割合を 17.0% 以下にする (KDB システム 疾病別医療費分析 ( 大分類 ) より ) 30 年度 31 年度 32 年度 33 年度 34 年度 35 年度 17.0% (2) 短期的な目標 目標 1-1 生活習慣病発症予防 ( 高血圧 ) 目標 目標値達成状況目標 目標値達成状況 アウトプット 高血圧に関する健康教育 保健指導等の実施延べ 人数を940 人以上にする 30 年度 31 年度 32 年度 33 年度 34 年度 35 年度 890 人 900 人 910 人 920 人 930 人 940 人 アウトカム 特定健診受診者のうち収縮期血圧 130mmHg 以 上の割合を 36.5% 以下にする (KDB システム厚生労働省様式 健診有所見者状況 より ) 30 年度 31 年度 32 年度 33 年度 34 年度 35 年度 37.0% 36.9% 36.8% 36.7% 36.6% 36.5% 33

37 目標 1-2 生活習慣病発症予防 ( 糖尿病 ) 目標 目標値達成状況目標 目標値達成状況 アウトプット 糖尿病に関する健康教育 保健指導等の実施延べ 人数を190 人以上にする 30 年度 31 年度 32 年度 33 年度 34 年度 35 年度 140 人 150 人 160 人 170 人 180 人 190 人 アウトカム 特定健診受診者のうち HbA1c5.6% 以上の割合 を62.5% 以下にする (KDB システム厚生労働省様式 健診有所見者状況 より ) 30 年度 31 年度 32 年度 33 年度 34 年度 35 年度 70.0% 68.5% 67.0% 65.5% 64.0% 62.5% 目標 1-3 生活習慣病発症予防 ( 脂質異常 ) 目標 目標値達成状況目標 目標値達成状況 アウトプット 脂質異常に関する健康教育 保健指導等の実施延 べ人数を170 人以上にする 30 年度 31 年度 32 年度 33 年度 34 年度 35 年度 120 人 130 人 140 人 150 人 160 人 170 人 アウトカム 特定健診受診者の LDL-C120mg/dl 以上の割合 を43.5% 以下にする (KDB システム厚生労働省様式 健診有所見者状況 より ) 30 年度 31 年度 32 年度 33 年度 34 年度 35 年度 46.0% 45.5% 45.0% 44.5% 44.0% 43.5% 目標 1-4 生活習慣病発症予防 ( 喫煙 ) 目標 目標値達成状況目標 目標値達成状況 アウトプット 喫煙に関する健康教育 個別指導等の実施延べ人 数を830 人以上にする 30 年度 31 年度 32 年度 33 年度 34 年度 35 年度 780 人 790 人 800 人 810 人 820 人 830 人 アウトカム 特定健診受診者の喫煙率を 11.6% 以下にする (KDB システム 地域の全体像の把握 より ) 30 年度 31 年度 32 年度 33 年度 34 年度 35 年度 12.6% 12.4% 12.2% 12.0% 11.8% 11.6% 34

38 目標 2 糖尿病の重症化予防 アウトプット 特定健診受診者の HbA1c の受診勧奨者のうち未目標 2-1 治療者率を 36% 以下にする 目標値達成状況目標 2-2 目標値達成状況 ( あなみツール 5 カ年突合評価ツール HbA1c の年次比較 より ) 30 年度 31 年度 32 年度 33 年度 34 年度 35 年度 41% 40% 39% 38% 37% 36% アウトカム 特定健診受診者のうち HbA1c の受診勧奨者数を 132 人以下にする ( あなみツール 5 カ年突合評価ツール HbA1c の年次比較 より ) 30 年度 31 年度 32 年度 33 年度 34 年度 35 年度 142 人 140 人 138 人 136 人 134 人 132 人 目標 3 医療費の適正化 目標 3-1 目標値達成状況目標 3-2 目標値達成状況目標 3-3 アウトプット ジェネリック薬品利用率を 80% 以上にする ( 国保連合会, 統計情報 ) より ) 30 年度 31 年度 32 年度 33 年度 34 年度 35 年度 65% 68% 71% 74% 77% 80% アウトプット 重複多受診者の年間延べ人数を 372 人以下にす る 30 年度 31 年度 32 年度 33 年度 34 年度 35 年度 382 人 380 人 378 人 376 人 374 人 372 人 アウトカム 医療費 ( 総額 ) を17.5 億円以下にする (1) 長期的な目標に準ずる 35

39 7 地域包括ケアに係る取組及びその他の留意事項団塊の世代が 75 歳以上となる 2025 年を目途に, 重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう, 医療 介護 予防 住まい 生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステムの構築が重要となります 地域包括ケアシステムは, 保険者である市町村や都道府県が, 地域の自主性や主体性に基づき, 地域特性に応じて作り上げていくことが必要です 国保においても, 効率的な医療費の活用を進め, 地域の住民が暮らしやすい体制を構築するために, 地域に即した地域包括ケアシステムの構築に積極的に関わることが期待されています 本町としても, 地域で被保険者を支える連携の推進を図るため, 医療 介護 予防 住まい 生活支援など暮らし全般を支えるための直面する課題などについての議論に国保保険者として参加したり,KDB データを活用して課題を抱える被保険者層の分析を関係者と共有し, 将来的には, 関係部局と連携して健康教室等の保健事業につなげていきたいと考えています 36

40 第 3 章特定健康診査 特定保健指導実施計画 1 目的健診 保健指導は, 内臓脂肪型肥満に着目し, その要因となっている生活習慣を改善するための保健指導を行い, 糖尿病等の生活習慣病有病者 予備群を減少させることが目的となります 生活習慣病は自覚症状がないまま進行するため, 健診は個人が生活習慣を振り返る絶好の機会と位置付け, 行動変容につながる保健指導を行います 特定健康診査等の対象となる生活習慣病特定健康診査 特定保健指導の対象者は, メタボリックシンドローム ( 内臓脂肪症候群 ) の該当者及び予備軍とします これは, 内臓脂肪型肥満が共通の要因として, 高血糖, 脂質異常, 高血圧を引き起こす病態であり, それぞれが重複した場合, 虚血性心疾患, 脳血管疾患等の発症リスクが高く, 内臓脂肪を減少させることでそれらの発症リスクの低減が図られるという考え方を基本としています 図表 48 メタボリックシンドロームのメカニズム 37

41 2 これまでの取組と評価 (1) 特定健康診査大子町の特定健康診査受診率は県の平均を上回り, 年々増加傾向にありますが, 目標の 60% には達していない現状です ( 第 1 章図表 30) 各地区での健診実施や休日の健診日を設け, 受診しやすい環境に努めてきました 25 年度 26 年度 27 年度 28 年度 対象者数 ( 人 ) 5,528 5,340 5,127 5,018 大子町 受診者数 ( 人 ) 2,222 2,161 2,171 2,190 受診率 (%) 43.9% 44.1% 45.8% 47.7% 県受診率 (%) 33.7% 34.6% 35.2% 36.4% ( 法定報告 ) ( 人 ) 6,000 図表 49 対象者数 受診者数の推移 4,000 2,000 5,528 5,340 5,127 5,018 2,222 2,161 2,171 2,190 対象者 受診者 0 25 年度 26 年度 27 年度 28 年度 ( 法定報告 ) (2) 特定保健指導 特定保健指導の対象者数は平成 25 年度から平成 28 年度を比較すると減少しています が, 大子町は高齢化率が高いため後期高齢者となり対象者が減少している事も考えられま す 実施率は県の平均を上回っていますが, 目標の 60% には達していない現状です ( 第 1 章図表 44) 減少率は県及び国より減少率が少ない現状です 実施率は県及び国を上回って いますが, 減少率が低いのは特定保健指導対象者の改善が見られないことが考えられます 25 年度 26 年度 27 年度 28 年度 対象者数 ( 人 ) 大子町 指導終了者数 ( 人 ) 実施率 (%) 36.4% 32.4% 39.7% 33.5% 減少率 (%) 10.8% 県 国 実施率 (%) 25.2% 27.6% 27.0% 30.1% 減少率 (%) 15.6% 実施率 (%) 23.7% 24.4% 25.1% 減少率 (%) 16.4% ( 法定報告 ) 38

42 3 目標の設定 (1) 全国目標値の把握基本指針において, 平成 35 年度 ( 実施計画終了年度 ) 時点における目標値を掲げています 図表 50 全国目標 保険者全体の第 3 期計画期間 ( 平成 30~35 年度 ) の実施率の目標については, 直近の実績では, 第 2 期の目標値とかい離があるが, 引き続き, 実施率の向上に向けて取組を進めていく必要があるので, 第 2 期の目標値である特定健診 70% 以上, 特定保健指導 45% 以上を維持することとする メタボリックシンドロームの該当者と予備群 ( 以下, メタボ該当者等 ) の減少率については, 第 2 期は平成 20 年度比で減少率 25% 以上の目標を設定している 第 2 期以降の分析の結果, メタボ該当者等には約 50% の服薬者が含まれており, 非服薬者を対象とする特定保健指導の効果をメタボ該当者等の減少率で測ることは十分とはいえないと考えられる このため, 特定健診 保健指導の成果に関する目標は, 第 1 期と同様に, 特定保健指導対象者数の減少を目標とする ( 1) 特定保健指導対象者数は, 平成 24 年度において, 平成 20 年度比で 12% 減少し, 第 1 期目標を達成している ( 2) 保険者が数値目標として定める必要はないが, 目標としての活用を推奨する 項目 第 1 期 24 年度目標 第 2 期 29 年度までの保険者全体の目標 26 年度実施 ( 保険者全体 ) 第 3 期 35 年度までの保険者全体の目標 関す実る施目に標 1 特定健診 70% 以上 70% 以上 48.6% 70% 以上 2 特定保健指導実施率 45% 以上 45% 以上 17.8% 45% 以上 成果に関する目標 3 メタボリ ックシンドロ ームの該当者及び予備群の減少率 ( ) メタボリックシ ンドロームの該 当者及び予備群 の減少率 特定保健指導対 象者の減少率 10% 以上減少 (20 年度比で 27 年 度に 25% 減少 ) 25% 以上減少 (20 年度比 ) 3.2% 減少 (20 年度比 ) メタボリックシンドロームの該当者及び予備群の減少率 は, 第 1 期では特定保健指導対象者の減少率としていたが, 第 2 期以降は, いわゆる内科系 8 学会の基準によるメタボリックシンドロームの該当者及び予備群の減少率としていた 16.1% 減少 (20 年度比 ) 25% 以上減少 (20 年度比 ) (2) 大子町の達成目標 基本指針において, 平成 35 年度 ( 実施計画終了年度 ) 時点における目標値を下記の通 り設定します 目標 1 目標 2 目標 3 アウトプット 特定健診受診率を 60% 以上にする アウトプット 特定保健指導実施率を 60% 以上にする アウトカム 特定保健指導対象者の減少率を 25% 以上にする 39

43 (3) 目標値達成に向けて 1 特定健康診査体制及び未受診者対策特定健康診査等を実施するに当たり, 被保険者が自らの生活習慣や健康課題に気づき, 行動変容につながるように支援する機会を増やすため, 下記の取組内容を実施します 年度取組内容 健診体制 未受診者対策 30 年度 31 年度 32 年度 33 年度 34 年度 35 年度集団健診 (25 会場設営 土日含む ), 個別医療健診の実施個人通知の実施健診の周知 広報の徹底 ( 広報誌,FM 放送, ポスター掲示 ) 地区組織 各事業を通しての受診勧奨健診無料化 JA 組合員健診との連携人間ドック助成事業の実施かかりつけ医からの医療情報等提供事業の実施未受診者健診の実施未受診者への個人通知の実施未受診者健診の広報の徹底 ( 広報誌,FM 放送 ) 地区組織 各事業を通しての受診勧奨 2 保健指導体制の推移及び未受診者対策保健指導体制の取組として, 個別通知, 集団 個別指導の併用, 結果説明会時の初回面接, 電話案内などを実施しました また, 結果説明会時に健診結果を返すことや, 結果説明会に不参加だった対象者には個別の訪問も実施しました 日曜に健康相談会として初回面接を行う機会を設け, 平日参加が難しい対象者が参加出来るようにしています 年度取組内容保健指導体制未利用者対策 30 年度 31 年度 32 年度 33 年度 34 年度 35 年度個別通知集団 個別指導の併用結果説明会時に初回面接を実施食生活の見直しや運動支援を行い, 自宅で実行しやすい内容にしている保健指導の周知 広報の徹底 ( 広報誌,FM 放送 ) 健診会場で初回面接実施 ( 平成 31 年度より実施予定 ) 健康相談会として日曜に初回面接実施個別訪問の実施電話案内 40

44 (4) 要保健指導対象者の優先順位生活習慣病の有病者 予備群を減少させるためには, 効果的 効率的な保健指導の実施が不可欠です そのため, 特定保健指導対象者に優先順位をつけて, 最も必要なかつ有効な対象を選定して保健指導を行います 要保健指導対象者の優先順位を, 次のとおりとします 支援レベルの優先順位 優先順位保健指導対象理由支援の考え方 1 40 歳 ~64 歳の積極的支援 動機づけ支援該当者で, 受診勧奨項目無しの者 ( 軽症高血圧者含む ) 特定保健指導の実施率を向上させ, 疾病の発生予防, 重症化予防を図り, 医療費適正化に寄与する 高血圧, 高血糖該当者を優先し, 積極的支援 動機づけ支援を実施する 2 上記で, 積極的支援 動機づけ支援から外れた者 40 歳 ~64 歳の積極的支援 動機づけ支援該当者で, 受診勧奨項目有の者 ( 軽症高血圧者除く ) 3 40 歳 ~64 歳で, 健診未受診者 疾病の発生予防, 重症化予防を図り医療費適正化に寄与する 特定健診の受診率を向上させ, 健康管理意識の高揚と生活習慣の早期発見, 早期介入により, 医療費適正化に寄与する 高血圧, 高血糖該当者の指導を優先する 集団健康教育により, 受診勧奨, 生活習慣の改善を指導する 未受診者に再度検診を設定し, 受診勧奨をする 健診後, 保健指導が必要な者は, 個別の保健指導, 集団健康教育で支援する 4 64 歳以下で, 腹囲及び BMI は該当しないが, 結果が要指導, 要医療で質問票上で生活習慣改善の必要が高い者 疾病の発生予防, 重症化予防を図り, 医療費適正化に寄与する 高血圧, 高血糖該当者を優先し, 個別の保健指導, 集団健康教育で支援する 5 64 歳以下で, 現在生活習慣病治療中で, 結果が重症となっている者 重症化を防止する視点で介入し, 医療費適正化を図る 高血圧, 高血糖該当者を優先し, 医療との連携と個別の保健指導で支援する 6 65 歳 ~69 歳で, 動機づけ支援該当者 疾病の発生予防, 重症化予防を図り, 医療費適正化に寄与する 高血圧該当者の指導を優先する 地域支援事業で支援する 41

45 4 特定健康診査及び特定保健指導実施計画 図表 51 保険者における特定健診 特定保健指導の実施の流れ 42

46 (1) 特定健康診査の実施 1 特定健康診査の基本的な考え方本町の年齢別疾病別レセプト件数を見ると 50 代,60 代から受診件数が多くなります よって若い世代からの生活習慣病の予防策を進め, 町民の健康増進及び医療費の伸びを抑制します 特定健康診査は, 高血圧, 糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化を予防する事を目的として, メタボリックシンドロームに着目し, この該当者及び予備群を減少させるための特定保健指導を必要とする者を的確に抽出します 2 実施場所町保健センターを中心に, 地域の集会所 ( コミュニティセンター ), 学校体育館などの施設を利用します 3 実施項目 1: 基本的な健診項目 質問項目 身体測定 理学的検査 血圧測定 血液化学検査 肝機能検査 血糖値検査 尿検査 2: 詳細健診の項目 ( 医師が必要と認める場合に実施 ) 貧血検査 心電図検査 眼底検査 血清クレアチニン検査 を追加 ( 平成 30 年度 ~) 3: 追加健診項目 尿酸 詳細な健診項目の非該当者に対しては, 保険者独自の追加健診項目として貧血検査, 心電図検査, 眼底検査を実施するものとします 4 健診実施期間及び委託契約の方法契約の形態は個別契約とし, 委託先の選定にあたっては, 厚生労働省の告示に定められた特定健康診査の外部委託に関する基準を満たし, より効果的に実施できる機関かどうか十分協議の上, 選定します また, 必要に応じて集合契約 ( 水郡医師会等 ) または個別契約により医療機関へ委託を行うものとします 5 周知 案内方法健診の実施個人ごとの受診券を送付し, 特定健康診査の実施を通知します なお, 町広報誌やホームページ等に掲載し周知を図るものとします また, 各種チラシ及びポスターなどで健診の必要性について意識啓蒙を図ります 43

47 (2) 特定保健指導の実施 1 特定保健指導の基本的な考え方特定保健指導は, 内臓脂肪型に着目し, その要因となっている生活習慣を改善する為の保健指導を行うことにより, 対象者が自らの生活習慣における課題を認識して行動変容と自己管理を行うとともに, 健康な生活を維持することができるようになることを通じて, 高血圧 糖尿病等の生活習慣病を予防します 2 特定保健指導の階層化 ステップ 1 ステップ 2 ステップ 3 ステップ 4 〇腹囲と BMI で内臓脂肪のリスクを判定する 腹囲男性 85cm女性 90cm (1) 腹囲男性 >85cm女性 >90cmかつ BMI 25 (2) a) 空腹時血糖 100 mg / dl 以上又は 1 血糖 : b)hba1c の場合 5.6% 以上又は c) 薬剤治療を受けている場合 ( 質問票より ) a) 中性脂肪 150 mg / dl 以上又は 2 脂質 : b)hdl-c 40 mg / dl 未満又は c) 薬剤治療を受けている場合 ( 質問票より ) a) 収縮期 130 mm Hg 以上又は 3 血圧 : b) 拡張期 85 mm Hg 以上又は c) 薬剤治療を受けている場合 ( 質問票より ) 4 質問票 : 喫煙歴あり (1 から 3 のリスクが 1 以上の場合にのみカウント ) 〇ステップ 1,2 から保健指導対象者をグループ分け (1) の場合 1~4 のリスクのうち追加リスクが 2 以上の対象者は積極的支援レベル 1 の対象者は動機づけ支援レベル 0 の対象者は情報提供レベルとする (2) の場合 1~4 のリスクのうち追加リスクが 3 以上の対象者は積極的支援レベル 1 又は 2 の対象者は動機づけ支援レベル 0 の対象者は情報提供レベルとする〇服薬中の者については, 医療保険者による特定保健指導の対象としない 〇前期高齢者 (65 歳以上 75 歳未満 ) については, 積極的支援の対象となった者であっても, 動機づけ支援とする *1 情報提供支援とは 対象者が自らの身体状況を認識し, 生活習慣を見直すきっかけとなるよう, 健診結果の提供にあわせて個人の生活習慣やその改善に関する基本的な情報を提供すること *2 動機づけ支援とは 対象者が自らの健康状態を自覚し, 生活習慣の改善のための自主的な取組を継続的に行うことができるように, 医師 保健師 管理栄養士等の面接 指導のもとに行動計画を策定し, 生活習慣の改善のための取組に係る支援を行う また, 計画の策定を指導した者が計画の実績評価 ( 計画策定の日から 3 か月以上経過後に行う評価をいう ) を行う *3 積極的支援とは 対象者が自らの健康状態を自覚し, 生活習慣の改善のための自主的な取組を継続的に行うことができるように, 医師 保健士 管理栄養士等の面接 指導のもとに行動計画を策定し, 生活習慣の改善のための対象者に適切な働きかけを継続して行う また, 計画の策定を指導した者が計画の実績評価 ( 計画策定かの日から 3 か月以上経過後に行う評価をいう ) を行う 44

48 3 第三期からの見直し ( 特定保健指導 ) 1 特定保健指導の実績評価時期 : 現行 6 か月後 3 か月後でも可とする 2 初回面接と実績評価の同一機関要件の廃止 3 健診当日に結果が揃わなくても, 初回面接の分割実施を可能とする 1 腹囲 体重, 血圧, 質問票の結果等から, 対象者に当日から保健指導に着手 後日, 全ての健診結果を踏まえ, 電話等で行動計画を完成する方法を可とする 2 健診当日の着手により, 受診者の利便性も向上 産業医 産業保健師との連携も進む 42 年連続して積極的支援に該当した場合,1 年目に比べて 2 年目の状態が改善していれば,2 年目の特定保健指導は, 動機付け支援相当で可 BMI30 未満 : 腹囲 1 cm以上かつ体重 1 キロ以上 BMI30 以上 : 腹囲 2 cm以上かつ体重 2 キロ以上 5 積極的支援の対象者への柔軟な運用でのモデル実施の導入 保健指導の投入量ではなく,3 か月後に改善しているかどうかで評価 報告 腹囲 2 cm以上かつ体重 2 キロ以上 ( 体重に を乗じた体重以上, かつ同値の腹囲以上 ) 6 通信技術活用した初回面接 ( 遠隔面接 ) の事前届出を廃止 (2017 年度 ~) テレビ電話 タブレット等での初回面接は現在も可能 導入実績あり 更に導入を促進 4 第三期 ( 平成 30 年度以降 ) の特定保健指導の流れ 積極的支援対象者 1 初回 者保が健自師ら等のの生面活接習支慣援を ( 振個り別返 りグ, ル行ー動プ目 ) 標にをよ立りて, る対 象 2-1:3 か月以上の継続的支援 動機づけ支援 に加えて, 対象者が自らの生活習慣を振り返り, 行動目標を設定し, 保健師等の支援の下, 目標達成へ向けた実践 ( 行動 ) に取り組む (180 ポイント必須 ) 取組例 習慣づけ 体重 腹囲等測定の習慣づけと記録 食生活 食事記録, 栄養教室への参加 運動 運動記録, ストレッチ体操やウォーキング等の実施 2-2: モデル実施ポイント制の在り方や, 生活習慣の改善効果を得られる目安等を検討するために, 柔軟な運用による特定保健指導を実施 ( ポイントに関係なく実施できる )( 注 2) 条件 1 初回面接と実績評価を行っている 2 実績評価の時点で当該年の健診結果に比べて腹囲 2.0 cm以上かつ体重 2.0 kg ( 又は当該年の健診時の体重の値に,0.024 を乗じた体重 ( kg ) 以上かつ同体重と同じ値の腹囲 ( cm )) 以上減少している 3 喫煙者に対して禁煙指導を実施している実施した支援内容を報告する 2-3: 動機づけ支援相当 対象者の条件 1 前年度に積極的支援に該当し,3 ヶ月以上の継続的支援を含む積極的支援を終了 2 当該年度の健診結果が前年度の健診結果に比べて, 腹囲 1 cm以上 体重 1 kg以上減少 (BMI<30), 腹囲 2 cm以上 体重 2 kg以上減少 (BMI 30) 3 行動計画の実績評価 : 保健師等による 3 ヵ月後評価 注 1) 積極的支援における実績評価は, 継続的支援の最終回と一体的に実施してもよい 注 2) 腹囲及び体重が当該年の健診結果に比べて改善してない場合, 追加支援 180 ポイント以上に達すれば, 積極的支援を実施したこととする 第 3 期から, 積極的支援対象者に対する支援方法として, 新たに 動機づけ支援相当 と モデル実施 とが位置付く 次年度 健診結果による評価 支動援機対づ象け者 45

49 (3) 年間スケジュール 特定健康診査等の実施スケジュールは下表のとおりです 毎年度の予定については, 年 度当初に当該年度分の実施詳細を決定し, 周知を図ります 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 健診予定表配布 特定健康診査実施期間 特定健康診査 JA 組合員健診 個別医療機関健診実施期間 人間ドック実施期間 かかりつけ医からの情報提供 特定保健指導 関連事務 結果通知及び保健指導案内発送 保健指導実施 医療機関との契約 受診券の発送 次年度予算編成 かかりつけ医通知発送 健診機関との契約 保健指導機関との契約 5 目標の達成状況 各目標について毎年度数値を把握し, 達成度を評価します 目標 1 アウトプット 特定健診受診率を 60% 以上にする ( 法定報告より ) 目標値 30 年度 31 年度 32 年度 33 年度 34 年度 35 年度 50% 52% 54% 56% 58% 60% 達成状況 目標 2 アウトプット 特定保健指導実施率を 60% 以上にする ( 法定報告より ) 目標値 30 年度 31 年度 32 年度 33 年度 34 年度 35 年度 38% 43% 48% 53% 58% 60% 達成状況 目標 3 アウトカム 特定保健指導対象者の減少率を 25% 以上にする ( 茨城県特定保健指導対象者減少率計算シートより ) 目標値 達成状況 30 年度 31 年度 32 年度 33 年度 34 年度 35 年度 25% 46

50 第 4 章計画の評価と見直し 1 評価の時期本計画の目標の達成状況については, 毎年度評価を行います また, 計画期間が 6 年間と長期になることから, 中間の平成 32(2020) 年度には, 進捗確認 中間評価を行うこととします 2 評価方法と体制実施計画の実効性をより高いものとするため, 設定した目標の達成状況や成果の検証を行い, 実態に即した効果的なものとなるよう見直しを行います 中間評価では, 大子町国民健康保険運営協議会に状況を報告し, 目標と大きくかけ離れた場合, その他必要がある場合には, 計画の目標値や実施方法, 目標達成に向けての取組等の見直しを行い, 町民に周知していきます なお, 評価及び見直しについては, 健診及び指導を実施している町民課国保年金担当と健康増進課において行うこととします また, 評価体制として, 大子町国民健康保険運営協議会の委員を大子町国民健康保険条例に基づき, 下記の委員とします 大子町国民健康保険運営協議会の委員 保険者を代表する委員 保険医又は保険薬剤師を代表する委員 公益を代表する委員 評価指標 1ストラクチャー ( 構造 ): 事業を実施するための仕組みや体制職員体制 ( 職種 人数 資質等 ), 予算, 施設 設備, 他機関との連携体制, 社会資源の活用状況等 2プロセス ( 過程 ): 事業の目的や目標達成の過程や活動状況特定健診 保健指導の実施過程 ( 情報収集 アセスメント 問題分析 目標設定 手段等 ), 対象者の満足度等 3アウトプット ( 事業実施量 ): 目標 目的達成のために行う事業の結果特定健診受診率 継続受診率, 保健指導実施率 継続率等 4アウトカム ( 結果 ): 事業の目的 目標達成度, 成果の数値目標健診結果の変化, 特定保健指導対象者の状況, 死亡率, 医療費の推移など 47

51 第 5 章計画の公表と周知 データヘルス計画の公表の目的は, 主に被保険者に, 保険者としての計画期間中の取組方針を示し, 趣旨を理解の上, 積極的な協力を得ることにあります データヘルス計画を作成 内容変更した場合は, 遅滞なく公表します 特定健康診査等実施計画の目的は, 主に加入者 ( 特に 40~74 歳の特定健診 特定保健指導対象者 ) に保険者としての計画期間中の取組方針を示し, 趣旨を理解の上, 積極的な協力を得る ( 多くの対象者が健診 保健指導を受ける ) ことにあります また, 法第 19 条第 3 項にて, 作成 変更時は遅滞無く公表することが義務付けられています 公表方法 冊子の作成 町広報誌に記事として概要を掲載 地区組織, 団体等への普及啓発 ホームページに概要を掲載 第 6 章個人情報の保護 1 基本的な考え方個人情報の取扱いについては, 個人情報の保護に関する法律及びこれに基づくガイドライン等を踏まえた対応を行います その際には, 効果的 効率的な保健事業を実施する立場から, 収集された個人情報を有効に活用しつつ, 対象者の利益を最大限に保証するため個人情報の保護に十分に配慮します 2 個人情報の取扱い及び守秘義務規定の遵守個人情報の取扱いに関しては, 個人情報保護法に基づく 国民健康保険組合における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン ( 平成 14 年 4 月厚生労働省 ), 大子町個人情報保護条例 ( 平成 16 年条例第 27 号 ) に基づいて行います 保健事業を外部に委託する際は, 個人情報の厳重な管理や, 目的外使用の禁止等を契約書に定めるとともに, 委託先における契約の遵守状況を管理していきます 3 特定健診 保健指導の記録の管理 保存期間について特定健康診査 特定保健指導の記録の管理については, 茨城県国民健康保険団体連合会の 特定健診等データ管理システム で管理します また, 記録の保存期間は 5 年間とします ただし, 大子町国民健康保険の資格を喪失した場合は, その異動年度の翌年度末までとします 48

52 第 7 章市町村の関係部署との連携 大子町では, 保健師や管理栄養士等の専門職が健康増進課 ( 保健センター ) に配置されており, 平成 20 年度から実施の特定健診 特定保健指導事業において中心的な役割を果たしています 町民課 ( 国民健康保険の主管課 ) とは関連する事業が多いため, 今後も大子町国民健康保険保健事業総合計画の実践と事業評価を通じて連携を強化するとともに, 福祉課 ( 介護保険の主管課 ) とも共通認識を持って, 課題解決に取り組みます 49

53 用語の解説 あ行 ALT(GPT)( エイエルティ ( ジーピーティ )) ALT(GPT) は, 肝臓以外の組織にほとんど存在しない酵素です この数値が高い場合, 肝臓障害の可能性があります 原因疾患としてウイルス性肝炎, アルコール性肝障害, 脂肪肝などが考えられ, 悪化すると肝硬変になる可能性が高くなります 基準値は,30u/L 以下です HDL-C( エイチディエルコレステロール ) コレステロールは, 血中の脂質のことをいい, 細胞やホルモンなどの合成に必要なきわめて重要な働きを持つ物質です HDL-C は, 善玉コレステロールともいわれ, 血液中の余分なコレステロールを回収して肝臓に戻す働きをしています この量が少ないと血管にコレステロールがたまり動脈硬化を促進させます 基準値は,40mg/dl 以上です LDL-C( エルディエルコレステロール ) 悪玉コレステロールともいわれます 肝臓から全身へコレステロールを運ぶ役割をしていますが, この量が多いと血管内壁に蓄積して動脈硬化を進行させ, 最終的には血管を塞いで血液に流れを遮断し, 心筋梗塞や脳梗塞などの病気を引き起こします 基準値は,120mg/dl 以下です か行 クレアチニン血清クレアチニンのことで, 腎臓の働きを表す値です 腎臓は血液をふるいにかけて, 体に必要なものを残し, 必要のないものを尿として出す働きを持っています クレアチニンは, アミノ酸の一種で, たんぱく質の 燃えかす といわれています 本来は腎臓でろ過されて尿として排泄されますが, 腎臓の働きが低下すると, 血液中に溜まったままになり高い値を示します 腎臓は自覚症状が無いまま病気が進行することがあるため, この値を知ることで, 腎臓の異常の早期発見につなげることができます 基準値は,1.0mg/dl 以下です KDB システム ( 国保データベースシステム ) 国保連合会が 特定健診 特定保健指導, 医療 ( 後期高齢者医療含む ), 介護保険 等に係る情報を利活用し, 統計情報等を保険者向けに情報提供することで, 保険者の効率的かつ効果的な保健事業の実施をサポートすることを目的として構築されたシステムです 50

54 血圧血管中を血液が流れる時にかかる圧力のことを血圧といいます 心臓が収縮し, 全身に血液を送り出す時に血管にかかる圧力を収縮期血圧 ( 最高血圧 ) といい, 心臓が拡張し, 心臓に血液が流れ込んでくる時に血管にかかる圧力を拡張期血圧 ( 最低血圧 ) といいます 血圧が高い状態が続くと, 動脈硬化を促進させ, 心疾患や脳血管疾患に罹る可能性が高くなります 基準値は, 収縮期血圧 129mmHg 以下, 拡張期血圧 84mmHg 以下です 健康寿命 健康寿命とは, 健康上の問題がない状態で日常生活を送れる期間のことです KDB システ ムの健康寿命は, 介護認定を受けていない者を健康と考えています さ行 受診勧奨者健診の結果, 医療機関の受診をお勧めする方です 重症化を防ぐため, 治療と生活習慣の改善をしていく必要があります ジェネリック医薬品 ( 後発医薬品 ) 先発医薬品と同一の有効成分を同一量含み, 同一経路から投与する製剤で, 効能 効果, 用法 用量が原則的に同一であり, 先発医薬品と同等の臨床効果 作用が得られる医薬品をいいます 研究開発に要する費用が低く抑えられることから, 先発医薬品に比べて薬価が安くなっています ジェネリック医薬品を普及させることは, 患者負担の軽減や医療保険財政の改改善に資するものです 生活習慣病食生活や喫煙, 飲酒, 運動不足など生活習慣が発症原因に深く関与していると考えられている疾患の総称です 生活習慣病には, 日本人の三大死因である悪性新生物 ( がん ), 心臓病 ( 心疾患 ), 脳卒中 ( 脳血管疾患 ) をはじめ, 糖尿病, 高血圧, 高脂血症 ( 脂質異常症 ), 腎臓病, 慢性閉塞性肺疾患, 痛風, 肥満, 歯周病, 骨粗しょう症などがあります 先発医薬品 新規に開発された医薬品のことをいいます 先発薬, 先発薬品ともいい, 先発医薬品とは, 特に後発医薬品に対して用いる言葉です 51

55 た行 中性脂肪体内にある脂肪の一種で, 多くなりすぎると動脈硬化の危険因子となります 食事の影響をうけやすく, 食事の有無や内容により, 数値が増減します 間食, 炭水化物, 果物, アルコールの摂りすぎなどが増加の要因となります な行 尿酸細胞内の核酸に含まれるプリン体という物質が分解されてできる最終産物です 値が高い状態が続くと, 痛風や腎疾患を引き起こす原因となります また, 高血圧 脂質異常症の人は, 心疾患や脳血管疾患に罹る可能性が高くなります は行 ハイリスクアプローチ 疾患を発症しやすい高いリスクを持った個人に絞り込んだ予防方法をいいます BMI( ビーエムアイ ) 体格指数ともいわれ, 肥満度を知るうえで最も基本的な目安になります BMI は国際的に使われている目安で, 体重 (kg) 身長 (m) 身長 (m)=bmi で算出されます 数値の見方 BMI 値 18.5 未満 18.5 以上 25 未満 25 以上 判定 やせ 標準 肥満 標準化死亡比死亡率の比較を行うときに, 年齢構成による見かけ上の死亡率の差をなくすために用いられる年齢調整法の一つです 人口が少ない場合や死亡数が少ない場合に用いられます 高齢化率などの人口構成を除外して, 国を1とした場合に, 県及び町が国の何倍かを表しています 1 より大きい場合は死亡率が高く, 小さい場合は死亡率が低いことを意味しています 腹囲内臓脂肪がどれくらい蓄積されているかを簡易に測定する方法です おへその高さで測ります 基準値を超えると内臓脂肪型肥満の疑いがあると判定され, 生活習慣病の要因となります 男性女性基準値 85cm 未満 90cm 未満 52

56 平均寿命 0 歳児が平均して, あと何年生きられるかという指標です 若い人の死亡が多いと, 平均寿 命は引き下げられます HbA1c( ヘモグロビンエーワンシー ) 血液中の赤血球に含まれるヘモグロビンに, 体にうまく取り込まれずにあふれたブドウ糖が磁石のようにくっついたものです 血糖値は測定した時点の血糖の値を表しますが,HbA1c は過去 1~2 か月の血糖の全体的な状態を反映します 保健指導対象者 健診の結果, 専門スタッフ ( 保健師 管理栄養士等 ) の保健指導をお勧めする方です 保健 指導レベルは, 食事や運動などの生活習慣の改善により検査値の改善が期待できます ポピュレーションアプローチ 対象を一部に限定しないで集団全体に対する予防方法をいいます ま行 メタボリックシンドローム 内臓脂肪症候群ともいわれ, 内臓脂肪の蓄積に加えて, 高血糖 高血圧 脂質異常のうち 2 つ以上の症状があてはまる状態のことをいいます メタボリックシンドロームになると動脈硬 化を促進させ, 心疾患や脳血管疾患の発症リスクが高くなります < メタボリックシンドロームの判断基準 > 内臓脂肪の蓄積 腹囲 ( へそ周り ) 男性 85cm 以上 女性 90cm 以上 1 高血糖 2 高血圧 3 脂質異常 リスク項目 HbA1c5.6% 以上, 又は, 空腹時血糖 100mg/dl 以上収縮期血圧 130mmHg 以上, 又は, 拡張期血圧 85mmHg 以上中性脂肪 150mg/dl 以上, 又は,HDL-C40mg/dl 未満 53

57 大子町国民健康保険保健事業総合計画 平成 30 年度 ~ 平成 35 年度 発行大子町 編集大子町町民課 健康増進課 茨城県久慈郡大子町大子 866 番地電話 0295(72)1111( 代 ) FAX 0295(72)1167( 代 ) ホームページ