1 1 和文要旨目的頚動脈狭窄症に対する頚動脈ステント留置術(CAS) の現時点での問題点の一つとして plaque protrusion が挙げられ術後の遅発性脳梗塞を引き起こす原因になりうるとされる本研究では Dimensional Rotatinal Angiography( DRA)

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ゆきかたづ
5 years ago
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1 原著 D-Rotational Angiography を用いた頚動脈ステント留置術後の plaque protrusion 検出の検討 Evaluation of plaque protrusion following carotid artery stenting using D-Rotational Angiography 和歌山県立医科大学中央放射線部 1) 脳神経外科 ) 若林和樹 1), 増尾修 ), 井澤大輔 ) 川口匠 ), 八子理恵 ), 西奥忠純 1), 中尾直之 ) キーワード :carotid stenting, plaque protrusion, D-DSA 連絡先和歌山県立医科大学中央放射線部若林和樹住所 : 和歌山県和歌山市紀三井寺 -1 電話番号 :0--00 メールアドレス :vayashi@wakayama-med.ac.jp JNET Journal of Neuroendovascular Therapy に投稿するにあたり筆頭著者共著者によって国内外の他雑誌に掲載ないし投稿されていないことを誓約します

2 1 1 和文要旨目的頚動脈狭窄症に対する頚動脈ステント留置術(CAS) の現時点での問題点の一つとして plaque protrusion が挙げられ術後の遅発性脳梗塞を引き起こす原因になりうるとされる本研究では Dimensional Rotatinal Angiography( DRA) を用いて術中にステント内腔の観察が可能か検討を行ったので報告する. 方法まず基礎実験として希釈造影剤を用いて DRA を撮影するための最適な造影剤濃度の決定を行った続いて当院で施行した CAS 例を対象とし DRA および Intravascular Ultra Sound( IVUS) DSA を用いて plaque protrusion の有無を評価した結果基礎実験にて最適な造影剤濃度は 0% と決定し臨床評価では DRA では 1 例 (. %) に plaque protrusion が検出された一方で IVUS では例 (1. %), DSA では例 (. %) 検出 1 された IVUS もしくは DSA で検出されたものの DRA では検出されなかった症例は無かった結論 DRA は CAS 術後のステント内 plaque protrusion の検出に有用であることが示唆された諸言頚動脈狭窄症の治療としての頚動脈ステント留置術 ( Carotid 1

3 Artery Stenting ; CAS) は, 各種ステント及び遠位塞栓防止機材が導入され, 治療成績も飛躍的に向上し, 本邦においても 00 年に保険収載されて以降, 幅広く普及してきた. CAS の主たる合併症の一つである脳梗塞は, デバイスの進歩だけでなく, 術前のプラーク診断の進歩により, 以前に比べてかなり減少してきたものの, 依然解決すべき問題点が残されている. その一つに p laque p rotrusion が挙げられる.plaque protrusion は遅発性脳梗塞を引き起こす原因の一つと考えられており ( 1 ), 術中術後のステント内腔の評価は重要である. 現在, CAS 術中のステント内腔の観察には主として,Intravascular Ultra Sound( IVUS) が用いられている ( ) が, システム上 l esion c ross せざるを得ず, その際に少なからずこれ 1 にともなう末梢塞栓の危険性を伴う. 本研究では IVUS の代替手段として, Dimensional Rotational Angiography(DR A ) を用いることでより低侵襲的なステント内腔観察の可能性についての検討を行った対象と方法当検討は基礎実験と臨床症例より行った. 基礎実験 0 実験機材方法は Hosokawa らの報告 ( ) を参考に行った. プラス 1 チック製頚部ファントム ( 径 φ0 mm, 長さ 10 mm) 内部に, ステントを封入した模擬血管を留置した実験用ファントムを作成した. 模擬血管には. ml シリンジ ( Terumo, 東京 ) を使用した. 本研究においてステントは Precise stent ( Cordis, Fremont, CA,

4 1 1 USA), PROTAGE st ent( Medtronic, Irvine, CA, USA) および Carotid Wallstent( Boston Scientific, Natick, MA, USA) を使用した. 模擬血管内は濃度を 0%, 0 %, 0 %, 0 %, 1 %, % と変化させた造影剤オイパロミン 00 ( 00 mg Iodine/ml, 富士製薬, 富山 ) で満たした.Figure.1 に示すようにファントムの幾何学的配置は X 線管と FPD( Flat Panel De tector) との iso center とした. 血管撮影装置 Allura Clarity FD0 /1 ( フィリップスエレクトロニクスジャパン, 東京 ) を使用した. 模擬血管ファントムを撮影したデータは, 血管撮影装置 Workstation の Xtravision( フィリップスエレクトロニクスジャパン, 東京 ) にて処理を行った. 撮影は FOV inch で行いマトリックスサイズ表示とした. 放射線技師名, 脳神経外科医師名による読影により至適造影剤濃度の決定を行った臨床症例 01 年月から 01 年月までに当院で施行した CAS 症例例のうち, 造影効果不良例と頚動脈の拍動によるアーチファクトにより読影が不可能であった 1 例を除いた例を対象とした. 全例 CAS 終了時に通常の DSA 及び IVUS を施行し, p rotection device を抜去した後 DRA 撮影を施行した. IVUS( VOLCANO, San Diego, C A, USA ) は VOLCANO 専用のオートプルバック装置 ( 0. mm/ 秒 ) を用いて行い撮像し読影評価を行った. DRA 撮影の造影レートは ml/s, 総量は 0 ml, 注入時間は秒間とし, 撮影 FOV( Field Of View) は inch とした.

5 R econstruction はモードを Exam preset としのマトリックスサイズで再構成し Multi Planar Reconstruction( MPR) 表示して読影の画像とした. 本研究における,DRA 上の p laque protrusion は方向の MPR の読影により欠損像と判断されたものとして診断した.DSA, IVUS 及び D R A の評価者は経験年数年以上の脳神経外科医師名, 経験年数年以上の診療放射線技師名により p laque protrusion の有無をチェックした. 結果基礎実験 Precise stent, PROTAGE stent 及び Carotid Wallstent を封入した模擬血管を撮影した結果を Figure. に示す. 脳神経外科医師および診療放射線技師による読影はハレーションが少なく, ステントと内腔を視認できるものを至適造影剤濃度として選択した. 読影の結果 Precise stent, PROTAGE stent 及び Carotid Wallstent ともに造影剤濃度を 0 % と設定した. 臨床症例対象患者例の平均年齢. 歳, ( うち男性人, 女性人 ) であった. 症候性病変例 ( 進行性脳卒中で緊急に CAS を施行した例を含む ), 無症候性 1 例であった. 全例 protection device を使用し, 使用ステントの内訳は, Precise stent 例, Carotid Wallstent 1 例, PROTAGE stent 例, long lesion のため Precise stent, Carotid Wallstent の枚使用した症例 1 例であった. 術中に症候性脳梗塞を来した症例はなかった. 例中 DRA では 1 例 (. % ) に plaque protrusion が検出され

6 た一方で, IVUS では例 ( 1. % ), DSA では例 (. % ) 検出された.IVUS もしくは DSA で検出されたものの, DRA では検出されなかった症例は無かった.Table. 1 に DRA で plaque protrusion が検出された 1 例のモダリティごとの検出結果を示す. plaque protrusion が比較的大きかった症例において, stent in stent の追加処置を行った. これら例は DRA, IVUS, DSA いずれも初期治療終了時に plaque protrusion が検出されていた. うち 1 例は帰室時間後に網膜中心動脈閉塞に伴う視力障害を呈した. DRA で検出された残りの例は, 術後抗凝固療法を追加治療することで, その後末梢塞栓を起こすことなく経過しえた. また, 術後に施行した Magnetic Resonance Imaging(MRI) の Diffusion weighted image(dwi) では,DRA でプラークを認めた 1 例のうち, 例で高信号域を認め, 一方 DRA でプラーク突出なしと判断した 1 例のうち DWI で例において高信号を認めるのみであり, 統計学的に有意差を認めた (X 検定,P<0.0) 症例提示症例 1 患者 :0 歳男性既往歴 : 腰部脊柱管狭窄症現病歴 : めまい精査の MRA で無症候性左内頚動脈狭窄症を指摘され, 当科紹介となった. 血管撮影にて約 0 % の狭窄を認めたため ( Figure.A), 頚動脈ステント留置術を計画した頚動脈ステント留置術 : 右大腿動脈アプローチにて左総頚動脈に Fr. O ptimo( 東

7 海メデイカル愛知 ) を留置した. その後 PercuSurge( Medtronic, Minneapolis, MN, USA) を狭窄部末梢に挿入し, distal protection 下に前拡張 ( Rx Genity.0 mm 0 mm, カネカメディックス, 大阪 ), P ROTAGE tapered( - mm 0 mm) を留置した. 総頚動脈の狭窄部分がカバーできなかったため, Precise Pro Rx ( mm 0 mm) を近位部に追加留置した. その後, 後拡張 ( aviator plus. mm 0 mm, Cordis, Fremont,CA,USA ) を追加し手技を終了した ( Figure.B). 術後に撮影した DRA( Figure. C,D ) において欠損像が認められたが,IVUS( Figure. E ) では plaque protrusion が確認されなかった.DRA で確認された欠損像も小さなものであったため, 術後は, 抗血小板剤剤に加えて, アルガトロバン 0 mg を日間投与を追加し, 虚血症状発症なく退院された. 症例. 患者 :1 歳男性既往歴 : 平成 1 年急性心筋梗塞に対して冠動脈ステント留置術平成 1 年腹部大動脈瘤手術. 現病歴 : 上記に対して近医にてフォロー中に一過性左片麻痺を来したために施行された MRA で右内頚動脈狭窄症を指摘され当科紹介された. 初診時, 右頚部血管雑音を認める以外に神経学的異常所見はなかった. 血管撮影では右頚動脈分岐部に 0 % の狭窄性病変を認め ( Figure.A ), 頚動脈ステント留置術を計画した. 頚動脈ステント留置術 : 腹部動脈瘤の手術の既往のため, 右上腕動脈よりアプローチし, Fr Sheathless( 朝日インテック, 愛知 ) を右総頚動脈に留置した. PercuSurge でのプロテクション下に,

8 前拡張 ( aviator mm/0 mm ) の後, Precise stent( mm/0 mm ) 留置し, 後拡張 ( Rx Genity mm/0mm ) をおこない手技を終了した ( Figure. B ). IVUS 及び血管造影, DRA を撮影し. すべての modality においてステント内に p laque p rotrusion 像を認めたため ( Figure.D~F), 再度バルーン拡張 ( aviator mm/0mm ) 後に stent in stent( Precise stent mm/0mm ) を追加処置した ( Figure.C). その後の精査で依然として plaque protrusion は確認されたものの縮小していたため, 術後ヘパリン持続投与を施行することとした. しかしながら術時間後に網膜中心動脈閉塞による同側視力障害をきたし, ウロキナーゼ単位静脈投与を行うも効なく, 後遺した. 考察頚部内頚動脈狭窄症に対する CAS は, すでに有効性が立証された頚動脈血栓内膜剥離術 ( Carotid endarterectomy; CEA) に対し, 非侵襲的治療として 10 年半ばより出現した. その後, CEA 高危険群に対して CAS 治療群,CEA 治療群にわけて検討された大規模臨床試験である SAPPIHIRE( Stenting and Angioplasty with Protection in Patient at High Risk for Endarterectomy) ( ) で, CAS の非劣性が証明されたことを受け, 00 年本邦においても保険収載されるに至った. さらにその後発表された CREST( Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial) においても CAS の安全性, 有効性いずれにおいても CEA と同等であることが証明された ( ). ただし, 双方の大規模臨床試験では, 周術期合併症では, CAS のほうが, 有意差はないものの, 脳梗塞イベントが

9 多いという結果であり, CAS における周術期脳梗塞の発生予防が解決すべき問題点であることが浮き彫りとなったのも事実である. その後, ステントや塞栓予防デバイスなど機材の進歩及び術前のプラークイメージによるプラーク診断の発達により, 確実に術中脳梗塞は減少している. 一方で術後から数日後に起こる遅発性脳梗塞は依然ある一定の確率で出現しており, 現時点での CAS の解決すべき問題点の一つである (, ). p laque protrusion が, この遅発性脳梗塞の主たる原因の一つとされているものの, いまだ対処法については確立されたものはなく, 現時点では早期検出することが重要と考えられる ( - ).Shinozaki らは, 連続症例の CAS において, 術直後血管撮影と IVUS の plaque protrusion の検出を 1 比較しているが, 血管撮影のみでは. % の検出であった一方で IVUS では. % の症例に検出できたことを報告し, IVUS の有用性を唱えている ( ). 彼らは, これら検出された症例に対して, 追加の PTA もしくはステント追加等にて対処し, 全例において脳梗塞は引き起こさず, たとえ plaque p rotrusion が出現しても, 検出できれば対処可能と結論づけている. 現時点では plaque protrusion 1 の検出には IVUS の有用性を唱える文献が多い. 一方で文献的には IVUS は安全との報告はある ( ) ものの, デバイスをステント内腔に通過させる際に末梢血管塞栓を起こす危険性を少なからず有するものと考えられる. 本研究で用いた DRA は, 血管撮影装置の進歩に伴い, 通常の血管撮影装置で可能であるため, 多くの施設での利用が可能であること, かつ新たな追加手技を必要としないため,IVUS と比べてより低侵襲性, 汎用性が高いと思われ

10 る. また DRA 撮影時の造影剤注入レートは通常の血管撮影を行う際のレート以上では注入しておらず DRA 撮影により過剰にプラークによる末梢血管を来す事は少ないと考えている. さらに, Okahara らは CT Angiography(CTA) により plaque protrusion の評価を CAS 後 1 週間後から実施していると報告しているが () DRA では術後直ちに stent 内の評価が行なえ, 必要に応じて追加の手技の検討が可能であるという利点がある. なお追加治療に関して現時点では一定の基準は設けていないが, 少なくとも DRA にて内腔に突出があるものは時間経過にて不変もしくは増大傾向であるものに対しては PTA を行っている. さらに PTA でも効果の無いものに対してはステント追加を考慮している. H ashimura らは例の CAS 症例に対して術後に CTA, IVUS, DSA を施行し plaque protrusion の評価を行っており ( ), 特に, 術後 CTA と IVUS によって plaque protrusion の有無を評価した結果例中例 ( % ) に plaque protrusion を認めたと報告している. また,O kahara らは,CAS 術後に D - CTA を施行し例中例 ( % ) に CT 上低吸収域が認められたと報告している (). いずれも造影剤を使用した study での検出率は, IVUS よりも高率であり, 今回の我々の検討である DRA の検出率 (. % ) も妥当であると考えられる. この原因として, 各報告で含まれる症例のプラーク性状に差がある可能性もあるが, 造影 study では plaque protrusion だけでなく, 一般的に I VUS では検出を苦手とする血栓も欠損像としてとらえている可能性があると思われる. ステント内血栓も, 遅発性脳梗塞の原因として重要な要素であり, plaque protrusion とともに血

11 栓をもとらえることができるのは有用であると考える. ただし単なるアーチファクトである可能性も否定はできないため, 今後症例を重ねて検証すべきと考えている. さらに本研究では少なくとも IVUS や DSA で陽性であった症例が, DRA で偽陰性になった症例はなく, 信頼性の観点からは十分評価に値するものと考える. 一方で, DRA という撮影の本質上, 被験者からの体動によるモーションアーチファクトのため, 症例によっては撮影が不能な症例も存在する. また血流による造影ムラに由来するアーチファクトは症例ごとに存在することも考えられ, これが偽陽性につながる可能性もあるため, 今後造影剤を注入するガイデイングカテーテルの位置などを含めた撮影条件には改良の余地があると思われる. 今後前述した改良を考慮して, 症例を重ねていく必要性はあるものの,DRA での plaque protrusion 検出能力には IVUS 同等もしくはそれ以上の信頼性があるものと考えられた結語 DRA は CAS 術後のステント内 plaque protrusion の検出に有用であることが示唆された利益相反の開示本論文に関して, 筆頭筆者および共著者全員の開示すべき利益相反はない.

12 文献 1) Setacci C, de Donat G, S etacci F,et al. Surgical management of acute carotid thrombosis after carotid stenting : a report of three cases. J Vasc Surg 00 ; : -. ) Shinozaki N, Ogata N, I k a r i Y. Plaque protrusion detected by intravascular ultrasound during carotid artery stenting. J stroke cerebrovasc Dis 01 ; : -. ) Hosokawa S, Kawai N, S ato M, et al. Optimal Contrast material concentration for distinguishing among carotid lumen, carotid stent, and neck angiography : basic and clinical study. J Radiol 01 ; 0 : -. 1 ) Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et al. P rotected 1 carotid- art ery stenting versus endarterectomy in high- risk 1 patients. N Engl J Med 00 ; 1 : ) Brott TG, Hobson RW nd, Howard G, et al. Stenting versus 1 endarterectomy for treatment of carotid artery stenosis. N Eng 1 J Med 0 ; : -. 1 ) Takigawa T, Matsumaru Y, Kubo T, et al. Recurrent subacute in 1 stent restenosis after carotid artery stenting due to plaque 0 protrusion. Neurol Med Chir 00 ; : 1-1.

13 ) Okahara M, Kiyosue H, Kashiwagi J, et al. S mall in stent low density on CT angiography after carotid artery stenting. Interv neuroradio 00 ; l1 : 1-. ) Aikawa H, Kodama T, Nii K, et al. Intraprocedural plaque protr usion resulting in cerebral embolism during carotid angioplasty with stenting. Radiat med 00 ; : 1-. ) Hashimura N, Mutoh T, Matsuda K, et al. Evaluation and Management of Plaque Protrusion or Thrombus following Carotid Artery Stenting. Neurol Med Chir 01 ; : 1-1. ) Steven E, Paul Y : Intravascular Ultrasound Novel pathophysiological Insights and current c linical a pplications. 1 Circulation 001 ; :

14 Figure.1: A schematic illustration showing the method of the present in vitro study. A carotid stent, placed in the imitation vessel, is positioned equivalent to the iso- center between the flat panel detector and the X ray tube. Figure.: Axial views of various types of carotid stents, filled with six different diluted contrast media. Table. 1: Detection of plaque protrusion with three different radiological diagnostic modalities. (+)detected ( - )not detected Figure.: A: Lateral view of the left common carotid angiogram shows severe stenosis in the left internal carotid artery. B: Final left carotid angiogram shows sufficient dilatation of the lesion. C,D: DRA of the post-cas (C: axial view, D; sagittal view) shows the defect, indicating plaque protrusion, in the stent. ( w h ite arrow; protruded plaque) E : Post-operative IVUS image detects no plaque protrusion in the stent. Figure. A: Lateral view of the right common carotid angiogram shows moderate stenosis in the right internal carotid artery. B: The right carotid angiogram after the post dilatation shows in-stent defect of the lesion. (Black arrow; in stent defect) C : Final right carotid angiogram still shows in-stent regressed 1

15 defect of the lesion. D,E: DRA of the post-cas (D : axial view, E ; sagittal view) shows the defect, indicating plaque protrusion, in the stent. (w h ite arrow; protruded plaque) F : Post-operative IVUS image also shows plaque protrusion in the stent. 1

17 Fig.1

18 Fig.

19 Fig.

20 Fig.

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症例_近藤先生.indd 症例報告 JNET 6:114-121, 2012 ステント留置術後に microembolic signal の消失を確認した頚部内頚動脈狭窄症の 1 例 1 1 1 1 2 2 2 2 3 4 5 Disappearance of microembolic signals on transcranial doppler after carotid artery stenting: A case