心筋梗塞 心不全手帳の使い方 ご本人 ご家族用 これ一冊で気を付けるポイントがわかる No. 病気を管理できる 心筋梗塞 心不全手帳地域連携パス 携帯しやすい 氏名 心臓にやさしい生活習慣を身につけることができる 心筋梗塞 心不全手帳は, みなさんの健康が保てるように, 病状や日々の経過 を 目に見

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1 心筋梗塞 心不全の使い方 ご本人 ご家族用 これ一冊で気を付けるポイントがわかる No. 病気を管理できる 心筋梗塞 心不全地域連携パス 携帯しやすい 氏名 心臓にやさしい生活習慣を身につけることができる 心筋梗塞 心不全は, みなさんの健康が保てるように, 病状や日々の経過 を 目に見える形 にした 自己管理です あなたとあなたに関わる様々なスタッフとの連絡帳です 医療 福祉サービスを受ける時は このを担当スタッフに渡してください

2 2 まずは 名前を書きましょう No. 私の名前 心筋梗塞 心不全地域連携パス 住所や連絡先を記入しましょう 生年月日明 大年月日 ( 歳 ) 男 女昭 平 住所 緊急時 ( 家族への ) 連絡先電話 ( ) - 心臓病の患者さまへ 心臓の病気は完全に治る病気ではなく 一生お付き合いが必要な病気です 入院を繰り返す度に進行が早まるため 日々の体調管理が欠かせません 心不全悪化のサインを見逃さないために 毎日血圧や脈拍 体重を測り 変化の有無を確認しましょう はあなたの健康状態を知るためのカルテです 病院や診療所の医療者 社会サービス関係者に見せて あなたの状態を確認してもらいましょう 名前を書きましょう 氏名 広島 学 地域連携パスとは国と広島県地域保健対策協議会が推進するもので 急性期病院とリハビリテーションを行う病院 それに地域のかかりつけ医とが相互に連携しながら 地域で患者さんを支える仕組みです あなたは 1 人ではありません みんなであなたを支え 再発 悪化の危険からあなたを守ります 自身の病気を知りましょう 2~3 かかりつけの病院や受けている在宅サービスについて 住所 連絡先を書きましょう を入受院け(た急病性院期)治療をリ行ハうビ病リ院テーションス訪テ問ー看シ護ョンかりつけ医かかりつけ薬局ケアマネジャー 電話 ( ) - ( 夜間 休日 ( ) - ) 診療科 主治医 住所 住所 電話 ( ) - ( 夜間 休日 ( ) - ) 診療科 主治医 電話 ( ) - 担当 住所 電話 ( ) - 担当 名前 介護保険の認定区分や身体障害者の等級を書きましょう 電話 ( ) - ( 夜間 休日 ( ) - ) 担当 住所 電話 ( ) - 担当 介護 福祉サービス 介護認定無 有 ( 要介護 要支援 1 2) 介護保険の有効期限 ( 年月日 ) 身体障害者 ( ) 級その他 ( ) 私の病名 陳旧性心筋梗塞後心不全 か 私の心臓の血管の詰まった場所 病気の部位 治療の方法と治療部位 障害をおこした心臓の領域 私の入院中の経過 3 主治医に病名や入院中の経過を書いてもらいましょう #6:90% #7:99% #8:100% #11:50% 入院時は虚血性心疾患による心不全 入院後の検査で 左冠動脈の病変あり ( 左前下行枝閉塞がみられましたが 右冠動脈から側副血行路あり ) 左前下行枝にステントを留置して血管を広げる治療をしています あなたの体の状態を しっかりと理解しましょう

3 体の状態や生活上の問題点を知り 改善しましょう 4~5 私の病気を知りましょう ( 現在の状態を把握する ) 心不全 高血圧症 脂質異常症 ( 高コレステロール血症 ) 不整脈 ( 心房細動 心室性 : ) デバイス ( ペースメーカー ICD CRT) 慢性呼吸不全睡眠障害 ( ASV CPAP) 腎臓病透析 ( 腹膜透析 血液透析 ) 糖尿病 ( 血糖降下薬 インスリン注射 ) 甲状腺機能亢進症 脂肪肝 アルコール性肝障害 その他 ( ) 私の生活習慣上の問題点 あなたの健康状態を知りましょう ( 合併症も含む ) 高尿酸血症 ( 重要な項目を3つ程度選択する ) 171cm 62.05kgBMI 肥満 ( 身長 体重 ) 飲酒 運動不足 塩分過多 不規則な食事 睡眠不足 過労 便秘 喫煙 ( 喫煙歴 日 本 年 ) その他 ( ) 生活習慣上の問題点を知りましょう 私の体調管理に必要なこと ( 改善目標となる項目を3つ程度選択する ) 定期受診 内服は忘れないようにしましょう 塩分 (1 日 6 g) エネルギー摂取量 (1 日 kcal) g) たんぱく質摂取量 (1 日 お酒を控える ( ) 禁煙 ( ) 過労に注意する 運動 ( 屋内 屋外 ) 睡眠時間 ( ) 時間 足の手入れ ( フットケア ) 自己血糖測定 血圧測定 体重測定 その他 ( ) 病気の理解薬の服用食生活の見直し良好 十分な睡眠 禁煙自分に合った運動体重管理血圧測定 の項目は あなたの体調管理に必要です 薬の名前や効果を知りましょう 6~7 私の薬薬の効果は 毎日欠かさず 正しく飲むことで得られます 飲みすぎや飲み忘れは心臓病を悪化させる危険があるため 気を付けましょう お薬も一緒に持ち歩きましょう メインテート 冠動脈を広げる薬 ( ) 心臓を護る薬 ( ) 血圧を下げる薬 ( ) コレステロールを下げる薬 ( ) バイアスピリン プラビックスダイアート 血を固まりにくくする薬 ( ) 尿を増やし体液を減らす薬 ( ) 不整脈をおさえる薬 ( ) メモ お薬のコピーを貼るなど 自由にご活用ください 薬の種類が多い時は お薬のコピーを貼りましょう 血糖値を下げる薬 ( ) インスリン注射 ( ) ネキシウム フェブリク その他 ( ) メモ お薬のコピーを貼るなど 自由にご活用ください あなたの体調管理に必要なお薬です お薬を輪ゴムではさんで 一緒に持ち歩きましょう

4 養薬禁煙運 退院時の ( 体調のよい ) 状態を保てていますか 8~9 急性心筋梗塞後 心不全地域連携パス ( 検査結果 ) ( 年 ) 病院医師診療所 病院医師 受診病院 診療所 主な検査状態検査に項大目切検査項目記入例な治療心電図心電図 : 心房細動CTR 55% や胸部レントゲン任意に記載下さいその他心エコー心エコー :EF 38% 心臓カテーテルなどカテーテル : 7 90% 目標体重心体重 62.4kg ( ) kg臓血圧 ( 外来 ) 収縮期 拡張期 の13080mmHg 未満状脈拍 60~90 拍 分 72 態100ml 未満 BNP(NT-proBNP) (400pgml 未満 ) 240(BNP) ( 心不全管理として ) 1.6~2.4 INR( 血液凝固能 ) 1.84 ( ワーファリン使用時 ) ( 男 )13.5~17.0gdl Hb 11.2 ( 女 )11.5~15.0gdl 血管の総コレステロール 128~219mg(dl) 220 状態中性脂肪 (TG) 50~150mgdl 182 血糖のA1C 7.4% 未満 6.2 腎( 男 )0.6~1.1mgdl 臓血清クレアチニン (Cr) 0.86 ( 女 )0.4~0.7mgdl の>60ml 分 1.73m2状eGFR 72 (CKD ステージ 2 以内 ) 態望ましい値微量アルブミン尿 30mgL 未満 ( 随時 ) (-) 尿蛋白私電解Na 138~146mEgL 138 質K 3.6~4.9mEgL 4.2 主治医の先生へ 検査データは全てを記入する必要はありません 退院時の状態月日心電図 : その他 ヶ月後月日 心電図 : その他 ヶ月後月日 心電図 : その他 前回と比べて 変わっているか 確認しましょう ヶ月後ヶ月後ヶ月後月日月日月日心電図 : 心電図 : 心電図 : その他その他その他あなたの検査の結果を 知りましょう 心臓にやさしい生活習慣を身につけましょう 10~11 急性心筋梗塞後 心不全地域連携パス ( 健康管理上の目標 ) ( 年 ) 病院 医師 診療所 病院 医師 受診病院 診療所 記入例有 ( 2 20 ) 無食事指導の受講 対象者チェック項目栄本人家族 内容塩分制限 ( 6 g 日 ) 水分制限 (1500 ml 日 ) 食事療法の目標カロリー (1600kcal 日 ) その他梅干しは 1 日 1 個まで味噌汁は 1 日 1 杯まで 内服管理者本人家族その他服薬管理 ( ) 飲み忘れ : 有 無ラシックス 5 錠薬管理のポイント禁煙 禁煙 : 有 無 ( 禁煙外来紹介 : 有 無 ) 禁煙外来紹介 : 有 無 内容目標脈拍数 ( 80 回 分 ) 運動療法のメニュー自転車 ( エルゴメーター ) ( 25 w) 20 分散歩 (40 分 5 回 週 ) 動筋力トレーニングその他 退院時の状態 月 日有 ( ) 無 対象者本人家族 内容塩分制限 ( g 日 ) 水分制限 ( ml 日 ) カロリー ( kcal 日 ) その他 内服管理者本人家族その他 ( ) 飲み忘れ : 有 無 禁煙 : 有 無 禁煙外来紹介 : 有 無 内容目標脈拍数 ( 回 分 ) 自転車 ( エルゴメーター ) ( w) 分散歩 ( 分 回 週 ) 筋力トレーニングその他 ヶ月後ヶ月後ヶ月後月日月日月日有 ( ) 無有 ( ) 無有 ( ) 無 対象者 対象者 対象者本人家族本人家族本人家族 内容 内容 内容塩分制限 ( g 日 ) 塩分制限 ( g 日 ) 塩分制限 ( g 日 ) 水分制限 ( ml 日 ) 水分制限 ( ml 日 ) 水分制限 ( ml 日 ) カロリー ( kcal 日 ) カロリー ( kcal 日 ) カロリー ( kcal 日 ) その他その他その他 飲み忘れ : 有 無 飲み忘れ : 有 無 飲み忘れ : 有 無 禁煙 : 有 無 禁煙 : 有 無 禁煙 : 有 無 内容 内容 内容目標脈拍数 ( 回 分 ) 目標脈拍数 ( 回 分 ) 目標脈拍数 ( 回 分 ) 自転車 ( エルゴメーター ) 自転車 ( エルゴメーター ) 自転車 ( エルゴメーター ) ( w) 分 ( w) 分 ( w) 分散歩 ( 分 回 週 ) 散歩 ( 分 回 週 ) 散歩 ( 分 回 週 ) 筋力トレーニング筋力トレーニング筋力トレーニングその他その他その他 運動時の留意点 1~3 日で2kg 以上体重が増えた時や動いて息切れがする時は 運動は控えましょう 体調の良い日は散歩しましょう ややきつい と感じる程度が上限です 食事や運動 薬の管理の注意点を書いてもらいましょう

5 自己管理に必要な計測方法や注意事項を確認しましょう 12~13 正しい血圧の測り方血圧計は腕用 ( 肘から上 ) を用意しましょう 1 起床後 排尿を済ませ 座って 2~3 分休憩してから測定する 2 寝る前に測定する ( 測定前 1 時間は 食事 運動 入浴などを避けましょう ) 正しい体重の測り方血圧計はデジタル式で小数点以下が表示できるものを用意しましょう 1 起床後排尿を済ませた後に測定する 2 測定時の条件を一緒にする ( 同じ服で測定する ) 受診 電話相談のタイミング 数日で体重が2kg 以上増えた 体重が減ってきた 食欲がない 動いたときに息が切れるようになった 足のむくみがひどくなってきた 夜寝ている時に息が苦しくなり 目が覚める 咳がでる息苦しい食欲がない 体重が増えている しんどい むくみの観察方法 1 足の背や脛を指で10 秒程度押す 2 指を離した後 指の跡が残っているか確認する ボルグスケール スケールに使用方法は 運動療法担当の医療者にお尋ねください 使用する方のスケールにしましょう 心不全管理に必要な知識医療者から 以下の話を聴いたか 確認しましょう あなたの心臓病の状態 経過についてあなたの生活習慣の見直しについての使い方日々の健康管理方法について内服薬の内容 効果について適切な食事量 栄養のバランス 味付けについて心臓のはたらきに合った運動 活動について禁煙社会資源の活用を含む生活環境の整備について 15 段階尺度 10 段階尺度指標自覚度指標自覚度 非常に楽である 0.5 非常に弱い ( やっと感じられるくらい ) 8 1 かなり弱い 9 かなり楽である 2 弱い ( 軽い ) 10 3 適度 11 楽である 4 やや強い 12 5 強い 13 ややきつい かなりきつい 15 きつい かなりきつい 10 非常に強い ( ほとんど最大 ) 非常にきつい最大医師 看護師 薬剤師 20 管理栄養士 理学療法士などから話を聴いたら をつけましょう 日々の結果を書きましょう 14~15 毎日のチェック表 ( 年月 ) 朝夕歩数朝昼夕今月の目標 : 体重日にち血圧脈拍血圧脈拍服薬自覚症状 (kg) (mmhg) 分 (mmhg) 分運動血糖値 4800 記載例 むくみ有 無 私が気付いたことボルグ指数 ( 10 ) 心配な事など 1 日 例 )5 日前から鼻水があり 風邪症状がある 2 日 8 日に孫の結婚式に出席後 体重が2kg 増えている 3 日 むくみ有 無が大丈夫か ボルグ指数 ( ) 13 日に外食でお好み焼きを食べた 4 日 むくみ有 無動くとしんどいボルグ指数 ( ) 5 日 6 日 7 日 8 日 9 日 10 日 11 日 12 日 13 日 14 日 15 日 医療スタッフからのコメント 血圧や体重 体調の変化 心配なことなど 生活上の気づきを残しましょう

6 14~15 血圧 体重 毎日のチェック表 ( 年月 ) 体重日にち (kg) 朝 血圧 脈拍 (mmhg) 分 血圧 脈拍服薬 (mmhg) 分 記載例 日 日 日 4 日 5 日 夕 歩数運動 4800 自覚症状むくみ有 無ボルグ指数 ( 10 ) 14~15 毎日のチェック表 ( 年月 ) 体重日にち (kg) 朝 血圧 脈拍 (mmhg) 分 血圧 脈拍服薬 (mmhg) 分 記載例 日 日 日 4 日 薬 ボルグ指数とは あなたが感じる 5 日 運動の強さを数字で表したもの 夕 運動 歩数運動 4800 自覚症状 少し動くと息が切れるわ むくみ有 無ボルグ指数 ( 10 ) 足がむくんでいるかな 体調の変化

7 氏名 地域連携パス No. 14~15 気づき 朝昼夕 血糖値 今月の目標 : 目標体重 : kg 私が気付いたこと心配な事など 医療スタッフからのコメント 血糖 例 )5 日前から鼻水があり 風邪症状がある 8 日に孫の結婚式に出席後 体重が 2kg 増えているが大丈夫か 13 日に外食でお好み焼きを食べた動くとしんどい 体重は目標範囲内で維持できていますね 1 年が経ったら 修了証 このは あなたが 1 年間 ご自身の体と向き合い 生活をおくられてきた証です 様 あなたはこの一年間病気の再発や再入院をされることなく無事に過ごされましたここにそれを証しあなたの努力を讃えます 心筋梗塞 心不全 年月日 主治医 担当者 本の請求先広島県地域保健対策協議会事務局 広島市東区二葉の里三丁目 2 番 3 号電話 : citaikyo@hiroshima.med.or.jp 引き続き 2 冊目を受け取って下さい

8 心筋梗塞 心不全の請求先 広島県地域保健対策協議会事務局 広島市東区二葉の里三丁目 2 番 3 号電話 : citaikyo@hiroshima.med.or.jp

私の名前 生年月日 明 大昭 平 年 月 日 ( 歳 ) 男 女 住所 心筋梗塞 心不全手帳 地域連携パス 緊急時 ( 家族への ) 連絡先 電話 ( ) - 心臓病の患者さまへ 心臓の病気は完全に治る病気ではなく 一生お付き合いが必要な病気です 入院を繰り返す度に進行が早まるため 日々の体調管理が

私の名前 生年月日 明 大昭 平 年 月 日 ( 歳 ) 男 女 住所 心筋梗塞 心不全手帳 地域連携パス 緊急時 ( 家族への ) 連絡先 電話 ( ) - 心臓病の患者さまへ 心臓の病気は完全に治る病気ではなく 一生お付き合いが必要な病気です 入院を繰り返す度に進行が早まるため 日々の体調管理が 私の名前 生年月日 明 大昭 平 年 月 日 ( 歳 ) 男 女 住所 心筋梗塞 心不全手帳 地域連携パス 緊急時 ( 家族への ) 連絡先 電話 ( ) - 心臓病の患者さまへ 心臓の病気は完全に治る病気ではなく 一生お付き合いが必要な病気です 入院を繰り返す度に進行が早まるため 日々の体調管理が欠かせません 心不全悪化のサインを見逃さないために 毎日や 体重を測り 変化の有無を確認しましょう 手帳はあなたの健康状態を知るためのカルテです

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