私の名前生年月日明大昭平年月日 ( 歳 ) 男女住所心筋梗塞心不全手帳地域連携パス緊急時 ( 家族への ) 連絡先電話 ( ) - 心臓病の患者さまへ心臓の病気は完全に治る病気ではなく一生お付き合いが必要な病気です入院を繰り返す度に進行が早まるため日々の体調管理が

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さゆりはまもり
5 years ago
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国と広島県地域保健対策協議会が推進するもので急性期病院とリハビリテーションを行う病院それに地域のかかりつけ医とが相互に連携しながら地域で患者さんを支える仕組みですあなたは 1 人ではありませんみんなであなたを支え再発悪化の危険からあなたを守ります医療介護

2 私の名前生年月日明大昭平年月日 ( 歳 ) 男女住所心筋梗塞心不全手帳地域連携パス緊急時 ( 家族への ) 連絡先電話 ( ) - 心臓病の患者さまへ心臓の病気は完全に治る病気ではなく一生お付き合いが必要な病気です入院を繰り返す度に進行が早まるため日々の体調管理が欠かせません心不全悪化のサインを見逃さないために毎日や体重を測り変化の有無を確認しましょう手帳はあなたの健康状態を知るためのカルテです病院や診療所の医療者社会サービス関係者に見せてあなたの状態を確認してもらいましょう地域連携パスとは国と広島県地域保健対策協議会が推進するもので急性期病院とリハビリテーションを行う病院それに地域のかかりつけ医とが相互に連携しながら地域で患者さんを支える仕組みですあなたは 1 人ではありませんみんなであなたを支え再発悪化の危険からあなたを守ります医療介護福祉サービス 2 私の病名 3 私の病気生活習慣上の問題点 4 私の体調管理に必要なこと 5 私の薬 6 急性心筋梗塞後心不全地域連携パス ( 検査結果 ) 8 急性心筋梗塞後心不全地域連携パス ( 健康管理上の目標 ) 10 自己管理に必要な知識 12 毎日のチェック表 14 医療福祉従事者の皆様へ 62

3 かかりつけ医入院(急性期)治療かかりつけ薬局ケアマネジャー3 を受けた病院リハビリテーションを行う病院ステーション訪問看護住所電話 ( ) - ( 夜間休日 ( ) - ) 診療科主治医住所住所電話 ( ) - 担当住所電話 ( ) - ( 夜間休日 ( ) - ) 診療科主治医電話 ( ) - 担当名前電話 ( ) - ( 夜間休日 ( ) - ) 担当住所電話 ( ) - 担当介護福祉サービス介護認定無有 ( 要介護要支援 1 2) 介護保険の有効期限 ( 年月日 ) 身体障害者手帳 ( ) 級その他 ( ) 私の病名私の心臓の血管の詰まった場所病気の部位治療の方法と治療部位障害をおこした心臓の領域私の入院中の経過 2

私の病気を知りましょう ( 現在の状態を把握する ) 心不全高症脂質異常症 ( 高コレステロール血症 ) 不整脈 ( 心房細動心室性 : ) デバイス ( ペースメーカー ICD CRT) 慢性呼吸不全睡眠障害 ( ASV CPAP) 腎臓病透析 ( 腹膜透析血液透析 ) 糖尿病 ( 血糖降下薬インスリン注射 ) 甲状腺機能亢進症脂肪肝アルコール性肝障害その他 ( )

4 私の病気を知りましょう ( 現在の状態を把握する ) 心不全高症脂質異常症 ( 高コレステロール血症 ) 不整脈 ( 心房細動心室性 : ) デバイス ( ペースメーカー ICD CRT) 慢性呼吸不全睡眠障害 ( ASV CPAP) 腎臓病透析 ( 腹膜透析血液透析 ) 糖尿病 ( 血糖降下薬インスリン注射 ) 甲状腺機能亢進症脂肪肝アルコール性肝障害その他 ( ) 私の生活習慣上の問題点 ( 重要な項目を 3 つ程度選択する ) 私の体調管理に必要なこと ( 改善目標となる項目を3つ程度選択する ) 定期受診内服は忘れないようにしましょう塩分 (1 日 g) エネルギー摂取量 (1 日 kcal) たんぱく質摂取量 (1 日 g) お酒を控える ( ) 禁煙 ( ) 過労に注意する ( 屋内屋外 ) 睡眠時間 ( ) 時間足の手入れ ( フットケア ) 自己血糖測定測定体重測定その他 ( ) 肥満 ( 身長体重 BMI ) 飲酒不足塩分過多不規則な食事病気の理解薬の服用食生活の見直し良好十分な睡眠睡眠不足過労便秘喫煙 ( 喫煙歴 1 日本年 ) その他 ( ) 禁煙自分に合った体重管理測定

5 私の薬薬の効果は毎日欠かさず正しく飲むことで得られます飲みすぎや飲み忘れは心臓病を悪化させる危険があるため気を付けましょうお薬手帳も一緒に持ち歩きましょうメモお薬手帳のコピーを貼るなど自由にご活用ください冠動脈を広げる薬 ( ) 心臓を護る薬 ( ) を下げる薬 ( ) コレステロールを下げる薬 ( ) 血を固まりにくくする薬 ( ) 尿を増やし体液を減らす薬 ( ) 不整脈をおさえる薬 ( ) を下げる薬 ( ) インスリン注射 ( ) その他 ( ) メモお薬手帳のコピーを貼るなど自由にご活用ください 6 7

6 主な検査血管の状態状態電解質急性心筋梗塞後心不全地域連携パス ( 検査結果 ) ( 年 ) 病院医師診療所病院医師受診病院診療所心臓の状態検査項目に大切な尿蛋白私腎臓の状検査項目記入例 ( 男 )0.6~1.1mgdl 血清クレアチニン (Cr) 0.86 ( 女 )0.4~0.7mgdl 心電図心電図 : 心房細動胸部レントゲン :CTR 55% 胸部レントゲン任意に記載下さいその他心エコー心エコー :EF 38% 心臓カテーテルなどカテーテル : 7 90% 体重目標体重 ( ) kg 62.4kg ( 外来 ) 収縮期拡張期 13080mmHg 未満 ~90 拍分 ml 未満 BNP(NT-proBNP) (400pgml 未満 ) 240(BNP) ( 心不全管理として ) 1.6~2.4 INR( 血液凝固能 ) ( ワーファリン使用時 ) 1.84 Hb 総コレステロール中性脂肪 (TG) A1C 態望ましい値 ( 男 )13.5~17.0gdl ( 女 )11.5~15.0gdl 128~219mg(dl) 50~150mgdl 7.4% 未満治療や血糖のeGFR 微量アルブミン尿 >60ml 分 1.73 m2 (CKD ステージ 2 以内 ) 30mgL 未満 ( 随時 ) 72 (-) 退院時の状態月心電図 : 胸部レントゲン : その他日月心電図 : 胸部レントゲン : その他ヶ月後日月心電図 : 胸部レントゲン : その他ヶ月後日月心電図 : 胸部レントゲン : その他ヶ月後日月心電図 : 胸部レントゲン : その他ヶ月後日月心電図 : 胸部レントゲン : その他ヶ月後日 Na 138~146mEgL 138 K 3.6~4.9mEgL 4.2 主治医の先生へ検査データは全てを記入する必要はありません 8 9

7 禁煙急性心筋梗塞後心不全地域連携パス ( 健康管理上の目標 ) ( 年 ) 病院医師診療所病院医師受診病院診療所養薬退院時の状態筋力トレーニング筋力トレーニング記入例月日有 ( 2 20 ) 無有 ( ) 無食事指導の受講対象者対象者チェック項目栄本人家族本人家族内容内容塩分制限 ( 6 g 日 ) 塩分制限 ( g 日 ) 食事療法の目標水分制限 (1500 ml 日 ) 水分制限 ( ml 日 ) カロリー (1600kcal 日 ) カロリー ( kcal 日 ) その他梅干しは 1 日 1 個までその他味噌汁は 1 日 1 杯まで内服管理者内服管理者本人家族本人家族管理その他その他 ( ) ( ) 飲み忘れ : 有無飲み忘れ : 有無ラシックス 5 錠薬管理のポイント禁煙禁煙 : 有無禁煙 : 有無 ( 禁煙外来紹介 : 有無 ) 禁煙外来紹介 : 有無禁煙外来紹介 : 有無心肺負荷試験心肺負荷試験 ( 有無 ) ( 有無 ) 内容内容目標数 ( 80 回分 ) 目標数 ( 回分 ) 療法のメニュー自転車 ( エルゴメーター ) 自転車 ( エルゴメーター ) ( 25 w) 20 分 ( w) 分散歩 (40 分 5 回週 ) 散歩 ( 分回週 ) その他その他対象者本人月ヶ月後有 ( ) 無家族日内容塩分制限 ( g 日 ) 水分制限 ( ml 日 ) カロリー ( kcal 日 ) その他飲み忘れ : 有無禁煙 : 有無心肺負荷試験 ( 有無 ) 内容目標数 ( 回分 ) 自転車 ( エルゴメーター ) ( w) 分散歩 ( 分回週 ) 筋力トレーニングその他月ヶ月後日有 ( ) 無対象者本人家族内容塩分制限 ( g 日 ) 水分制限 ( ml 日 ) カロリー ( kcal 日 ) その他飲み忘れ : 有無禁煙 : 有無心肺負荷試験 ( 有無 ) 内容目標数 ( 回分 ) 自転車 ( エルゴメーター ) ( w) 分散歩 ( 分回週 ) 筋力トレーニングその他月ヶ月後日有 ( ) 無対象者本人家族内容塩分制限 ( g 日 ) 水分制限 ( ml 日 ) カロリー ( kcal 日 ) その他飲み忘れ : 有無禁煙 : 有無心肺負荷試験 ( 有無 ) 内容目標数 ( 回分 ) 自転車 ( エルゴメーター ) ( w) 分散歩 ( 分回週 ) 筋力トレーニングその他時の留意点 1~3 日で 2kg 以上体重が増えた時や動いて息切れがする時はは控えましょう体調の良い日は散歩しましょうややきついと感じる程度が上限です 10 11

8 正しいの測り方受診電話相談のタイミング計は腕用 ( 肘から上 ) を用意しましょう 1 起床後排尿を済ませ座って 2~3 分休憩してから測定する 2 寝る前に測定する ( 測定前 1 時間は食事入浴などを避けましょう ) 正しい体重の測り方数日で体重が 2kg 以上増えた体重が減ってきた食欲がない動いたときに息が切れるようになった足のむくみがひどくなってきた夜寝ている時に息が苦しくなり目が覚める咳がでる体重が増えている計はデジタル式で小数点以下が表示できるものを用意しましょう 1 起床後排尿を済ませた後に測定する 2 測定時の条件を一緒にする ( 同じ服で測定する ) 息苦しい食欲がないしんどいむくみの観察方法 1 足の背や脛を指で 10 秒程度押す 2 指を離した後指の跡が残っているか確認するボルグスケールスケールに使用方法は療法担当の医療者にお尋ねください使用する方のスケールにしましょう心不全管理に必要な知識医療者から以下の話を聴いたか確認しましょうあなたの心臓病の状態経過についてあなたの生活習慣の見直しについて手帳の使い方日々の健康管理方法について内の内容効果について適切な食事量栄養のバランス味付けについて心臓のはたらきに合った活動について禁煙社会資源の活用を含む生活環境の整備について指標段階尺度 10 段階尺度自覚度指標自覚度 0 非常に楽である 0.5 非常に弱い ( やっと感じられるくらい ) 1 かなり弱いかなり楽である 2 弱い ( 軽い ) 3 適度楽である 4 やや強い 5 強いややきつい 6 7 かなりきついきつい 8 9 かなりきつい 10 非常に強い ( ほとんど最大 ) 非常にきつい最大 12 13

9 日にち記載例 1 日 2 日 3 日 4 日 5 日 6 日 7 日 8 日 9 日 10 日 11 日 12 日 13 日 14 日 15 日体重分夕分息切れ有無むくみ有無ボルグ指数 ( 10 ) 息切れ有無むくみ有無ボルグ指数 ( ) 息切れ有無むくみ有無ボルグ指数 ( ) 息切れ有無むくみ有無ボルグ指数 ( ) 息切れ有無むくみ有無ボルグ指数 ( ) 息切れ有無むくみ有無ボルグ指数 ( ) 息切れ有無むくみ有無ボルグ指数 ( ) 息切れ有無むくみ有無ボルグ指数 ( ) 息切れ有無むくみ有無ボルグ指数 ( ) 息切れ有無むくみ有無ボルグ指数 ( ) 息切れ有無むくみ有無ボルグ指数 ( ) 息切れ有無むくみ有無ボルグ指数 ( ) 息切れ有無むくみ有無ボルグ指数 ( ) 息切れ有無むくみ有無ボルグ指数 ( ) 息切れ有無むくみ有無ボルグ指数 ( ) 息切れ有無むくみ有無ボルグ指数 ( ) 例 )5 日前から鼻水があり風邪症状がある 8 日に孫の結婚式に出席後体重が 2kg 増えているが大丈夫か 13 日に外食でお好み焼きを食べた動くとしんどい 14 15

10 分夕分 16 日 17 日 18 日 19 日 20 日 21 日 22 日 23 日 24 日 25 日 26 日 27 日 28 日 29 日 30 日 31 日 16 17

11 分夕分 1 日 2 日 3 日 4 日 5 日 6 日 7 日 8 日 9 日 10 日 11 日 12 日 13 日 14 日 15 日 18 19

12 分夕分 16 日 17 日 18 日 19 日 20 日 21 日 22 日 23 日 24 日 25 日 26 日 27 日 28 日 29 日 30 日 31 日 20 21

13 分夕分 1 日 2 日 3 日 4 日 5 日 6 日 7 日 8 日 9 日 10 日 11 日 12 日 13 日 14 日 15 日 22 23

14 分夕分 16 日 17 日 18 日 19 日 20 日 21 日 22 日 23 日 24 日 25 日 26 日 27 日 28 日 29 日 30 日 31 日 24 25

15 分夕分 1 日 2 日 3 日 4 日 5 日 6 日 7 日 8 日 9 日 10 日 11 日 12 日 13 日 14 日 15 日 26 27

16 分夕分 16 日 17 日 18 日 19 日 20 日 21 日 22 日 23 日 24 日 25 日 26 日 27 日 28 日 29 日 30 日 31 日 28 29

17 分夕分 1 日 2 日 3 日 4 日 5 日 6 日 7 日 8 日 9 日 10 日 11 日 12 日 13 日 14 日 15 日 30 31

18 分夕分 16 日 17 日 18 日 19 日 20 日 21 日 22 日 23 日 24 日 25 日 26 日 27 日 28 日 29 日 30 日 31 日 32 33

19 分夕分 1 日 2 日 3 日 4 日 5 日 6 日 7 日 8 日 9 日 10 日 11 日 12 日 13 日 14 日 15 日 34 35

20 分夕分 16 日 17 日 18 日 19 日 20 日 21 日 22 日 23 日 24 日 25 日 26 日 27 日 28 日 29 日 30 日 31 日 36 37

21 分夕分 1 日 2 日 3 日 4 日 5 日 6 日 7 日 8 日 9 日 10 日 11 日 12 日 13 日 14 日 15 日 38 39

22 分夕分 16 日 17 日 18 日 19 日 20 日 21 日 22 日 23 日 24 日 25 日 26 日 27 日 28 日 29 日 30 日 31 日 40 41

23 分夕分 1 日 2 日 3 日 4 日 5 日 6 日 7 日 8 日 9 日 10 日 11 日 12 日 13 日 14 日 15 日 42 43

24 分夕分 16 日 17 日 18 日 19 日 20 日 21 日 22 日 23 日 24 日 25 日 26 日 27 日 28 日 29 日 30 日 31 日 44 45

25 分夕分 1 日 2 日 3 日 4 日 5 日 6 日 7 日 8 日 9 日 10 日 11 日 12 日 13 日 14 日 15 日 46 47

26 分夕分 16 日 17 日 18 日 19 日 20 日 21 日 22 日 23 日 24 日 25 日 26 日 27 日 28 日 29 日 30 日 31 日 48 49

27 分夕分 1 日 2 日 3 日 4 日 5 日 6 日 7 日 8 日 9 日 10 日 11 日 12 日 13 日 14 日 15 日 50 51

28 分夕分 16 日 17 日 18 日 19 日 20 日 21 日 22 日 23 日 24 日 25 日 26 日 27 日 28 日 29 日 30 日 31 日 52 53

29 分夕分 1 日 2 日 3 日 4 日 5 日 6 日 7 日 8 日 9 日 10 日 11 日 12 日 13 日 14 日 15 日 54 55

30 分夕分 16 日 17 日 18 日 19 日 20 日 21 日 22 日 23 日 24 日 25 日 26 日 27 日 28 日 29 日 30 日 31 日 56 57

31 分夕分 1 日 2 日 3 日 4 日 5 日 6 日 7 日 8 日 9 日 10 日 11 日 12 日 13 日 14 日 15 日 58 59

32 分夕分 16 日 17 日 18 日 19 日 20 日 21 日 22 日 23 日 24 日 25 日 26 日 27 日 28 日 29 日 30 日 31 日 60 61

33 医療福祉従事者の皆様へメモ本手帳は一年間再発や再入院がないことをアウトカムとする自己管理と地域連携パスの機能があります患者さんに関わる医療福祉従事者が患者さんとの対話を通じて自己管理を促し患者さんが心不全の増悪予防を支援できるよう様々な特徴を有しています基本的に4ページは心血管因子を患者さんと振り返り 5ページで患者さんが到達可能な目標の設定が行えるようサポートしてください 8~11ページは記入例を参考にして多職種で記載してください 14ページ以降は対話型になっております患者さんに教育した内容や患者さんが記入した自己管理内容の結果にコメントを返し地域の皆さんで患者さんを支援しましょう医療者は以下の内容を患者さんご家族に説明し終了後はチェックして下さい具体的な教育内容は手帳の医療スタッフからのコメント欄に記載して下さい不要な項目については二重線で消してください心不全管理に必要な教育内容心臓病の病態今後の見通しについて生活習慣の見直し手帳の使い方教育実施日 ( 月日 ) ( 月日 ) ( 月日 ) セルフモニタリングの重要性と実施方法について( 月日 ) 内の内容効果遵守について適切な食事量バランス減塩について心機能に合った適切なと活動範囲について禁煙社会資源を含む療養環境の整備調整について ( 月日 ) ( 月日 ) ( 月日 ) ( 月日 ) ( 月日 ) 62 63

34 修了証広島県地域保健対策協議会とは県民の皆さんの健康保持増進に寄与する目的で設置され広島大学広島県広島市広島県医師会の四者で構成されています目的ごとに設置された委員会が保健医療福祉に関する調査研究協議等を行っていますその調査研究結果をもって具体的な提言を行い行政等の施策に反映させることを目的としています様あなたはこの一年間病気の再発や再入院をされることなく無事に過ごされましたここにそれを証しあなたの努力を讃えます年月日制作広島県地域保健対策協議会 ( 広島大学広島県広島市広島県医師会 ) 広島県広島市東区二葉の里三丁目 2 番 3 号 TEL: FAX: ホームページ主治医担当者協力広島県心臓いきいき推進会議本手帳の請求先広島県地域保健対策協議会事務局広島市東区二葉の里三丁目 2 番 3 号電話 : citaikyo@hiroshima.med.or.jp

心筋梗塞心不全手帳の使い方ご本人ご家族用これ一冊で気を付けるポイントがわかる No. 病気を管理できる心筋梗塞心不全手帳地域連携パス携帯しやすい氏名心臓にやさしい生活習慣を身につけることができる心筋梗塞心不全手帳は, みなさんの健康が保てるように, 病状や日々の経過を目に見

心筋梗塞心不全手帳の使い方ご本人ご家族用これ一冊で気を付けるポイントがわかる No. 病気を管理できる心筋梗塞心不全手帳地域連携パス携帯しやすい氏名心臓にやさしい生活習慣を身につけることができる心筋梗塞心不全手帳は, みなさんの健康が保てるように, 病状や日々の経過を目に見心筋梗塞心不全の使い方ご本人ご家族用これ一冊で気を付けるポイントがわかる No. 病気を管理できる心筋梗塞心不全地域連携パス携帯しやすい氏名心臓にやさしい生活習慣を身につけることができる心筋梗塞心不全は, みなさんの健康が保てるように, 病状や日々の経過を目に見える形にした自己管理ですあなたとあなたに関わる様々なスタッフとの連絡帳です医療福祉サービスを受ける時は