院外CPAに対する抗不整脈薬

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かずまささかど
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1 院内 CPA における脳組織酸素飽和度モニタリング聖マリアンナ医科大学病院藤井修一 1

2 本日の論文 Crit Care Med Apr 11 2

3 背景心停止中の脳虚血は ROSC 後に再環流障害を起こす再環流障害の重症度は心停止中の虚血の重症度で決まる心停止中にリアルタイムに脳虚血の評価ができることは臨床上意味がある近赤外分光分析 Near-infrared spectroscopy (NIRS) により持続的に局所脳組織酸素飽和度 regional cerebral oxygen saturation (rs O2 ) が測定できる 3

4 Near infrared spectroscopy (NIRS) Modified Beer- Lambert Spatially resolved spectroscopy Phase resolved spectroscopy Time resolved spectroscopy 4

5 Near infrared spectroscopy (NIRS) 5

6 NIRS systems based on several methods NIRS Modified Beer- Lambert Spatially resolved spectroscopy Time resolved spectroscopy Phase resolved spectroscopy O2Hb HHb chb TOI(rSO2) chb: concentration changes in total Hb, chb = O2Hb + HHb TOI: tissue oxygenation index 6

7 History of NIRO series Year Trade Name Methods Measured Items # of Waves Sampling Time 1988 NIRO-1000 MBL method 1992 NIRO-500 MBL method 1998 NIRO-300 O2Hb, HHb, chb, CtOx O2Hb, HHb, chb, CtOx 6 waves 1s~60s 4 waves 0.5s~60s 4 waves 0.5s~60s 2003 NIRO-200 O2Hb, HHb, 0.16s~60s 2005 NIRO-120 chb, TOI%, nthi 0.5~20s 2010 NIRO-200NX 0.05s~30s 2015 planned 2015 planned NIRO-CCR1 NIRO-Pulse MBL method SRS method po2hb, phhb, pchb, Tempo, SnO2, TOI% po2hb, phhb, pchb, Tempo, SnO2,, TOI% 3 waves 0.05s 7

8 NIRO-200NX to NIRO CCR1 NIRO-200NX NIRO-CCR1

Principle of measuring Hb absorption wave spectrum Isosbestic point Without influenced by O2 saturation, only influenced by blood flow=the point to

9 Principle of measuring Hb absorption wave spectrum Isosbestic point Without influenced by O2 saturation, only influenced by blood flow=the point to measure concentration of Hb Light from wave forms from nm penetrate body without damaging body NIRO-200NX used 3 wave forms of 735nm 810nm, and 850nm. 9

10 Measurement principle of NIRO Emitter Detector 10

11 Measurement principle of SRS (Spatially resolved spectroscopy) Emission Measurement Me (change rate of p) Detector point Probe Me absorption coefficient Photon diffusion coefficient Emitter Detector 11

12 Regional cerebral tissue oxygen saturation (rsco 2 ) rsco2=[o2hb/(o2hb + HHb)] x 100%), O2Hb= oxyhemoglobin HHb=deoxyhemoglobin Normal range 60-75% Anaesthesia 2002; 57:

13 脳の組織酸素飽和度 : StO2 組織 ( 動脈 / 静脈 / 組織 ) に含まれる O2Hb の割合 NIRO-200NX *TOI (Tissue Oxygenation Index) INOVOS/Nonin/FORE-SIGHT *rso2 (egional cerebral oxygen saturation.) メリット : 拍動が無くても測定可能心停止や人工心肺中も測定可能デメリット : 組織の中で光が拡散吸収散乱する ( 個人差あり ) メーカーに依ってアルゴリズムが違う正常範囲が測定対象に依って異なる 13

14 Difference between SnO 2 and TOI SnO2 Oxygenation ratio in pulse wave components SnO2 = po2hb / pchb SnO2 represents oxygen saturation of pulsatile cerebral blood supplying by self heart beat or CCs. SnO2 = po2hb / pchb TOI TOI = O2Hb / (HHb + O2Hb) 14

15 15

16 本研究で使用された機器 EQUANOX Model 7600 Regional Oximetry System Nonin Medical 16

17 胸骨圧迫深度と StO2 胸骨圧迫交代で胸骨圧迫が強化されると StO2 が上昇する! 胸骨圧迫の質の評価として StO2 が有効である可能性が示唆される心肺脳蘇生におけるNIRO-Pulseを用いた 17 蘇生モニタリングの有用性

18 Nonin Medical 製品に関する論文年施設概要 Stony Brook Medical Center Zeikenhuls Oost-Limburg Genk Stony Brook Medical Center EtCO2 は ROSC のマーカーとして提案されていたが呼吸 / 灌流のミスマッチや脳血流との乏しい相関のためあまり有効ではない一方で rso2 は良い ROSC のマーカーであった (IHCA100 症例中 rso2<34% は全て non-rosc >62% は全て ROSC であった ) Prehospital での ALS 施工中の rso2 の上昇と ROSC の関係を評価した rso2 は患者接触時から測定 49 名の OHCA 患者のうち 19 名が ROSC となったが ROSC に至った方がより steep な rso2 の上昇が見られた CPR 中患者の脳波と rso2 の関係について評価 ( 同時測定 ) Favorable outcome と Unfavorable outcome な脳波パターンと rso2 の関係は見いだせなかった 18

19 背景過去の報告 The Japan-Prediction of neurological Outcomes in patients post cardiac arrest (J-POP) registry の結果では院外心停止症例について CPR 中の rso2 が 42% 以上の時に感度 79% 特異度 95% で 90 日後の神経学的転帰良好を認めた Resuscitation 2014; 85:

20 TOI: 10% を境に ROSC の有無を評価したが有意差なし ER 到着時の TOIadm: 40% を境に ROSC の有無を評価 TOIadm:40% 以上は有意に ROSC の可能性高い CPR 実施中の TOIcpr: 50% を境に ROSC の有無を評価 TOIcpr: 50% 以上は有意に ROSC の可能性高い 20

21 論文の PECO 研究デザイン観察研究 Patients 院内心停止の患者 Exposure Comparison Outcome NIRS による rso 2 の測定 rso 2 の値を比較して Sustained ROSC 良好な神経予後 21

22 方法多施設観察研究 USA UK の 5 の病院が参加日中 (8:00 17:00) 平日のみ London の National Institute for Health Research (NIHR) Biomedical Research Centre から支援を受けている企業からの支援の記載はない 22

23 方法 Inclusion 18 歳以上院内心停止症例 CPRを少なくとも5 分以上施行した症例 Exclusion 院外心停止症例 CPRが5 分未満の症例 23

24 方法各病院のスタッフは AHA ガイドライン 2010 に沿って CPR を開始する研究スタッフは心停止症例がくるとポケベルで呼び出され rso2 測定器 (Equanox 7600, Nonin Medical, Plymouth, MN) を装着する測定器は 4 秒ごとに rso2 を測定する平均から 3SD 以上外れている値はアーチファクトとして除外する 24

25 目的 Primary outcome rso2 値と ROSC の関連 Secondary outcome rso2 値と神経学的転帰の関連 ROSC や神経学的転帰良好を予測する最適な rso2 値や正確性臨床的有用性 25

26 神経学的転帰 Cerebral performance category (CPC) 1-2 点を神経学的転帰良好と判断する CPC 1 軽度の障害があっても日常生活は正常 2 中等度の障害があっても独立した生活は可能 3 重度の障害があり介助を要するが意識は保つ 4 昏睡または植物状態 5 死亡 26

27 統計解析 Log-binomial regression, multivariable log-binomial regression model を用いて ROSC の相対リスクを計算ロジスティック回帰モデル ROC 曲線を用いて ROSC と CPC1-2 を予測する rso2 値を評価する rso2 は 6 つの指標で評価 CPR 中の平均値中央値 rso2 が 50% 以上を越えている割合 CPR 最後の 5 分間における平均値中央値 rso2 が 50% 以上を越えている割合 P 値は 0.05 以下で有意 27

28 結果患者の登録と転帰の図期間内に 504 人の院内心停止 183 人が登録 62 人が ROSC 13 人が CPC1-2 28

29 CPR 時間と rso2 モニタリング時間に有意差あり 29

30 30

31 CPC1 2 群と CPC3 5 群を比較すると CPC1-2 群で VF/VT(shockable) の割合が高いまた CPC1-2 群が APACHE Ⅱ スコアが有意に低い 31

32 CPR 中の rso2 の変化 A) ROSC 群 vs NoROSC 群 B) CPC 1-2 群 vs CPC 3-5 群 ROSC 群および CPC1-2 群では CPR 最後の 5 分間で rso2 値が上昇している 32

33 ROSC 群では rso2 の全ての指標で有意差を認めている 33

34 CPC1-2 群では rso2 の全ての指標で有意差を認めている 34

35 平均 rso 値と転帰との関連平均 rso2 値で比較すると No ROSC 群は ROSC CPC5 群 (sustain ROSC 後に死亡 ) と ROSC CPC1-2 群で有意に rso2 値が低い 35

36 ROSC を予測する rso2 指標の ROC 曲線による解析 ROSC を予測する因子として ROC 曲線で解析すると AUC が最も大きいのは CPR 最後 5 分の平均 rso2 値 ROSC を予測する rso2 指標の相対リスク 36

37 37

38 CPC 1-2 を予測する rso2 指標の ROC 曲線による解析 CPC1-2 を予測する因子として ROC 曲線で解析すると AUC が最も大きいのは CPR 中の rso2 値 50% 以上の割合 CPC 1-2 を予測する rso2 指標の相対リスク 38

39 39

40 Discussion 本研究では院内心停止後の ROSC と神経学的転帰良好は rso2 測定における酸素化の値と関連することが示唆された rso2 値が 50% 以上の割合が多いほど神経学的転帰良好が示唆された脳組織の酸素化がよいほど脳虚血の影響を弱め再環流障害を減らすのかもしれない rso2 値が高いほど ROSC の割合が多かった rso 値が高いほど ROSC を得られやすいかもしれない 40

41 Discussion rso2 値が低いことは予後が悪いのかもしれないが脳環流を増やす治療が行われていないか治療が有効でなかっただけなのかもしないすべての治療を行っても rso2 値が 25% 以下であれば予後が悪いことを避けられないだろう 41

42 Limitation 夜間帯や週末の症例は含まれていない rso2 値が高ければ重篤にならないのかまた rso2 値が心停止患者の独立した因子といえるのかは本研究ではわからない CPC1-2 の症例は少数 (13 例 ) であり有効なサンプルサイズではない 42

43 結語 CPR 中のrSO2が65% 以上のときはROSC を得られやすく 25% 以下のときはROSC が得られず神経学的転帰も悪い rso2が高ければ神経学的転帰が良くなる可能性が高くなる 43

PowerPoint プレゼンテーション

PowerPoint プレゼンテーション Journal Club 院外心停止患者に対する体温管理療法の施行時間大阪市立総合医療センター石村圭位 2017/09/19 本日の論文院外心停止患者に対する体温管理療法 ( TTH48 trial ) 48h vs 24h Target Temperature Management Yokoyama H et al. Circ J. 2011. AHA 2015 We recommend that