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せいごろうゆきしげ
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1 Journal club オランダの国家プロジェクトとしての RRS 導入の結果聖マリアンナ医科大学救急医学髙松由佳

2 RRS に必要な 6 つの Cs 1. Competence in treatment delivery ( 医学的な能力 ) 2. Compassion in the reaction to a patient s problems( 思いやり ) 3. Communication in dealing with the patient, the family, and members of the health care team and other colleagues( コミュニケーション能力 ) 4. Collegiality in dealing with other care groups within the hospital( 友好的に接する ) 5. Caring in ensuring that the right outcomes are delivered ( 献身的な治療 ) 6. Credibility in the eyes of the patient, the family, the health care team, and colleagues ( 他者からの信頼 )

3 前向きコホート研究米国ミズーリ州の 404 病床の単施設 Rapid response team: 2 ICU 看護師 1 呼吸療法士 RRT 教育 (9/1 12/31/2005) Before After 1/1/2004 8/31/ /1/2006 8/31/ 2007 JAMA. 2008;300(21):

4 1 カ月における 1000 入院患者における病院全体の心停止数病院全体での心停止数は入院 1,000 件あたり 11.2 件から 7.5 件へ減少 (p=0.06) JAMA. 2008;300(21):

5 1 カ月における 100 入院患者における病院全体の死亡率 Negative study ICU 外における心停止症例のみの解析では調整後のオッズ比が RRT 導入後で 0.59 (95%CI: ) と有意に改善したが病院内死亡率は改善しなかった JAMA. 2008;300(21):

6 対象 :Rapid response team の有効性について検討した 18 の RCT もしくは前向き研究評価 : 院内死亡率 (primary outcome) 院内心停止の発生率 (secondary outcome) Arch Intern Med. 2010;170(1):18 26

7 ICU 外での CPA Arch Intern Med. 2010;170(1):18 26

8 院内死亡率 Negative study Arch Intern Med. 2010;170(1):18 26

9 前向き before and after 研究対象 : Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden 203,892 患者 ( コントロール )vs. 73,825 患者 (2 年の介入 ) 介入 :MET 評価 : 一次アウトカム : 心停止二次アウトカム : 院内死亡率 30 日 180 日院内死亡率 Intensive Care Med (2010) 36:

10 CPA の減少 p = Positive study 院内死亡率 (%) Pre MET MET Total (p<0.001)

11 本日の論文 Crit Care Med 2015;43: 2544

12 背景入院中に心肺停止予期せぬ ICU 入室予期せぬ死亡をきたした患者は数時間前から悪化の徴候がある Intensive Care Med 2002;28: Resuscitation 2004;62: RRS は病態悪化のリスクがある一般病棟患者に即座に対応することで発展してきた N Engl J Med 2011;365: RRS は 3 つのコンポーネントから成る Afferent limb 危険の察知 efferent limb 危機への対応 education and analysis 教育振り返りと分析 Crit Care Med 2006;34:

13 MERIT Study Lancet 200;365: The Medial Early Response Intervention and Therapy study 豪州 23 病院を対象にRRS 導入前後を比較 RRS 導入による複合エントホイント ( 院内死亡院内心停止 ICU 入院 ) の改善に有意差はなかった 5.86vs5.31 per1000 admissions Limitation :1 対象病院が豪州で3 割しかないRRS 未導入病院 2システム導入の4か月間は短すぎたか

14 MERIT Study(2005) 2 か月予備調査 MET 群 (12 病院 ) コントロール群 (11 病院 ) 調査機関 2 カ月一次評価一般病棟における心停止予定外の ICU 入室予想外の死亡のいずれかの事象 (3 項目のいずれかを満たす ) 4 カ月 6 か月二次評価 DNAR ない症例での心停止予定外の ICU 入室予想外の死亡 Lancet 2005; 365:

15 MERIT Study(2005) 一次評価 ( 入院 1,000 件あたり ) Control 5.86 vs. MET 5.31 (p=0.64) 二次評価心停止 :Control 1.64 vs. MET 1.31 (p=0.74) 予定外の ICU 入室 :Control 4.68 vs. MET 4.19 (p=0.60) 予想外の死亡 :Control 1.18 vs. MET 1.06 (p=0.75) 結論本研究において MET は心停止緊急 ICU 入室患者死亡率を減らすことはできなかった Negative study Lancet 2005; 365:

16 多施設無作為試験 (MERIT study) の post hoc 解析対象 : オーストラリアの 23 病院に研究期間中に入院した 741,744 症例介入 :RRT を導入する病院と以前からある cardiac arrest team のみの病院との比較評価 : 重篤な合併症 ( 心停止死亡予定外の ICU 入室 ) の発生率と early emergency team call ( 心停止に関連しないコール ) との関連 Crit Care Med 2009; 37:

17 Positive study??? 10% の METcall の増加に伴い 1 万入院当たり 2.0 の予期せぬ心停止と 2.2 の心停止 0.94 の予期せぬ死亡を有意に減少させた Crit Care Med 2009; 37:

2 つめの RCT Intensive Care Med( 2004) 30:1398 1404 UK の単施設 (800 床 )16 病棟 7450 人で CCOT

18 2 つめの RCT Intensive Care Med( 2004) 30: UK の単施設 (800 床 )16 病棟 7450 人で CCOT 導入により院内死亡率が減少した Odds ratio 0.52(95% CI ) Limitation: 単施設であること盲検化できていない (Hawthorne effect) data 欠損が多い

19 ここから本題

20 PICO P:18 歳以上の入院患者 I: RRS 導入後 C:RRS 導入前 O:1000 入院あたりの心肺停止数予期せぬICU 入室数死亡数

21 研究デザイン COMET:Cost and Outcomes analysis of Medical Emergency Teams 後ろ向き前向き多施設研究 : オランダ 12 施設 RRS 導入前後の臨床効果比較 18 歳以上の入院患者 800 床以上の大学病院床以上の教育病院床前後の市中病院 2 Modified Early Warning Score/Situation Background Assessment Recommendation Figure 1

22 補足 MEWS QJM 2001; 94: の改変

23 SBAR

24 Jt Comm J Qual Patient Saf 2006; 32:

25 アウトカム Primary Outcome 複合エントホイント COMET* に 1000 入院あたり発生した心肺停止 or 予期せぬ ICU 入室 or 死亡数 *COMET:Cost and Outcomes analysis of Medical Emergency Teams Secondary Outcome 複合エントホイントの各項目 1000 入院 ( 人日 ) あたりに発生した各項目心肺停止数 CPRを開始したものと定義予期せぬICU 入室 NICE* に定義されたもの *NICE Dutch National Intensive Care Education

26 介入の流れ医療スタッフは MEWS/SBAR のトレーニング済 MEWS は項目の 1 つでも基準値から外れる or 必要と判断された場合に認識される 3 項目以上該当すれば SBAR で医師に通告 RRT を構成する ICU 看護師医師は FCCS 受講済

27 サンプルサイズ算出の仕方は先の COMETstudy と同様 (power 80%) 1000 入院あたり複合エントホイントとしてのイベント発生が 10 人から 6 人に減少すると見込み before 期間に人 final 期間に人が参入計人ただし COMET study と異なり両側検定 (α=0.05) で行った

28 データ集積 COMET に参入した患者のデータ管理は各病院の情報管理部門に一任された COMET における心肺停止予期せぬ ICU 入室死亡 RRT 起動については報告書で集積された

29 統計学的手法心肺停止発生率予期せぬ ICU 入室率死亡率は全て 1000 入院あたりの発生件数で表示 GLMM( 一般線形混合モテル ) を使用交絡因子 * を考慮し outcome を比較 * クロス集計 t 検定 1 変量ロシスティック回帰分析全施設で同一期間季節性は無視できる SPSS version

30 結果

31 対象病院患者の特徴 * 各期間での入院数緊急入院割合入院期間延べ入院 ( 人日 ) 男性割合平均年齢は上記のとおり

32 Primary Outcome - 複合エントホイント入院あたり心肺停止予期せぬ ICU 入室死亡数 Final RRT の before に対する未調整 OD は延べ入院 ( 人日 ) あたりの発生件数は 5.90, 6.13, 5,98, 5,77

Secondary Outcome - 項目別 - 1000 入院あたり心肺停止予期せぬ ICU 入室死亡数心肺停止予期せぬ ICU 入室死亡いずれも FinalRRT の期間で減少を認める複合エントホイントは予期せぬ ICU 入室率と死亡率に依存 (

33 Secondary Outcome - 項目別入院あたり心肺停止予期せぬ ICU 入室死亡数心肺停止予期せぬ ICU 入室死亡いずれも FinalRRT の期間で減少を認める複合エントホイントは予期せぬ ICU 入室率と死亡率に依存 ( 心肺停止の割合は小さい ) 1000 延べ入院 ( 人日 ) あたりにすると各期間で心肺停止 : 0.31, 0.30, 0.25, 0.21 予期せぬ ICU 入室 : 3.15, 3.06, 3.12, 2.99 死亡 : 3.23, 3.52, 3.29, 3.09

34 各期間における複合エントホイント各項目各々の未調整調整 OR か Case mix variable として性別年齢病院緊急入院の有無を考慮し調整 Odds を算出 1000 入院あたりの複合エントホイントは RRS 導入後有意に減少した (aor 0.847; ). 心肺停止数 (aor ; ) 予期せぬ ICU 入室数 (aor 0.878; ) も有意に減少した院内死亡数 (aor 0.802; ) は減少したが有意差はなし

35 Supplementary Table1 より抜粋 *N of ICU admission は省略しています P=0.013

36 Supplementary Table2 より抜粋

37 Discussion <MERIT study と本研究の違い > 1000 入院あたりの ICU 入室率が異なる (5vs20) 全病棟 vs 外科内科病棟に限定死亡率の算定方法が異なる予期せぬ死亡に限定 vs 全死亡 < 予期せぬ ICU 入室の解釈 > より早期に発見して未然に防げると同時に早期に ICU 入室すべきケースを pick up される有益性が underestimate される可能性

38 Table2 でなぜ MEWS 期間で死亡率が上昇したかは不明 ( 季節性と関連?) before 期間と RRT 期間は同じ月に実施しているので季節性因子を考慮しなくてよい (baseline は同等と考えられる ) 本研究では RRS の afferent limb だけでは複合エントホイントを改善させないことが示された季節性を考慮していないのが問題点だが RRS を導入することが患者の重症化 ( 死亡予期せぬ ICU 入室心肺停止 ) を減らすことができるといえる

39 結語オランダの 18 歳以上の入院患者で 1000 入院あたりの何らかのイベント発生数 ( 心肺停止 or 予期せぬ ICU 入室 or 死亡発生数 ) は RRS 導入後に有意に減少した今後は RRS 導入効果を医療経済の観点から解析することも望まれる

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PowerPoint プレゼンテーション Journal Club 感染症による発熱に対するアセトアミノフェン聖マリアンナ医科学横浜市部病院救命救急センター三上翔平本の論 N Engl J Med 2015;373:2215-24. 背景アセトアミノフェンの投与による解熱は病院の内外で広くわれている ICUにおいては発熱は重症患者にさらにストレスが加わる事になるのでそれを防ぐという考えのもとにアセトアミノフェンの投与が