院内心停止レビュー

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ゆりなりゅうとう
4 years ago
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1 2019/7/2 慈恵 ICU 勉強会池真純

2 Introduction

3 院内停はどの院患者にも起こりえる急性期イベント停は循環停に伴い胸圧迫除細動のどちらかまたは両を必要とする状態と定義元来蘇を必要とさえしない予後不良の状態と考えられていた依然予後不良だが過去 20 年で改善傾向 137(12):e67-e492 停の対処が広く周知されたためか

4 他の管障害 ( 院外停や脳卒中筋梗塞など ) とべ関は低い停の RCT のシステマティックレビューでは年にわれた研究が 50 編含まれているがうち院内停も対象にしているのは 4 編のみ CircCardiovascQual Outcomes.2016;9(6): 現在院内停と院外停のガイドラインはほぼ同様だが臨床的には異なる点が多い Circulation.2015;132(18)(suppl2):S315-S367,Resuscitation. 2015;95:1-80

5 患者背景や初期波形はほぼ同様治療介までの時間が院内停で短い院内停患者の 1/3 は既挿管院内停はエビデンスに乏しい存退院率がい

6 院内停の疫学原因停中停後の治療予後に関係する因予後予測質の改善についてまとめている院内停に関してのランダム化臨床試験は較的少ない多くの知識は規模な観察研究や院外停の研究専家の意に基づいている

9 Methods

10 Pubmed をいて院内停の頻度や予後原因予防治療予後予測について関連するトピックを選んでいるそれに加え過去 30 年間での院内停に関しての研究を含めたランダム化試験を識別するため系統的検索をった

13 Results

14 Incidence and outcome 全世界での院内停数は不明 Intensive CareMed.2007;33(2): ,Circulation.2013;127(14): データの部分は GWTG-R(American Heart Association s Get With The Guidelines Resuscitation registry) CritCareMed.2011;39(11): National Cardiac Arrest Audit from the Resuscitation Council (UK) the Intensive Care National Audit and Research Centre (UK) Resuscitation. 2014;85(8):

15 院内停数アメリカ (GWTG-R) 年 : 年 21.1 万件院 1000 例に対し約 6-7 例年 : 年 29.2 万件院 1000 例に対し約 9-10 例イギリス (Na@onal Cardiac Arrest Audit) 年 : 院 1000 例対し約 1.6 例

16 院内停患者の背景アメリカ (GWTG-R) のデータ平均年齢 :65 歳性別 : 男性 58% 性 42% 初期波形 : 除細動適応外 (asystole, PEA) 81% 場所 : 約半数は般病棟残り半数はICU 術室など Circulation.2018; 137(12):e67-e492 CritCareMed.2011;39(11): JAmHeartAssoc.2016;5 (10):e003638

17 存退院率 2007 年 : 院内停症例のうち0 42% 最も対象の多い研究では20% 2017 年 : 院内停例のうち25%(GWTG-R) 約 20 年間で存率改善

18 イギリスでは年の存退院率は 18% CritCareMed.2011;39(11): デンマークスウェーデンの 30 存率は約 30% h^ps:// cms/83/70283_danarrest-%c3%a5rsrapport pdf. 存退院患者のうち 85% は神経学的予後良好 (cerebral performance category 1 or 2)

19 2018 年のシステマティックレビューでは 1992 年から 2016 年の院内停患者の 1 年存率は 13% 研究ごとにばらつきがあるが予後は改善傾向 Resuscitation.2018;132: アメリカの 65 歳以上の院内停後存退院患者の 1 年存率は 59% うち 39% は 1 年間再院なし NEnglJMed.2013;368(11):

20 国ごとに院内停の発率と存率に差院内停の定義レジストリーに登録される停の割合患者群 CPR DNR 治療撤退に関する各国の化停中停後の治療異なる国やレジストリーを較する際は慎重にう必要がある

21 Causes of cardiac arrest 原性 50-60% 筋梗塞不整脈不全 ( 明らかな原因不明 ) 原性呼吸不全 (15-40%) 神経系など JAmHeartAssoc.2016;5 (10):e Resuscitation.2012;83 (10): doi Resuscitation.2017;119:48-55

22 臨床診断と解剖後の診断が異なることや死因を特定できないことも多い停前の院数の中央値は 1-2 呼吸不全が原因の患者は原性の患者と較し院期間がい傾向 Resuscitation. 2014;85(8): ,Resuscitation.2016;107:13-18,Resuscitation.2017;119:48-55 停原因を特定することで予後改善や停後治療につながるため早期から原因検索を並してうべき

23 4hʼs & t s Resuscitation.2015;95:

24 4h s & t s のうち低体温など院患者には当てはまらないものもあるが体は分類可能原因を特定する事で ROSC 後の臓器障害の予測や治療選択に役つ停の原因となり得る因 (sepsis QT 延させる薬剤オピオイドなど ) を認識することが停予防に最も効果的 BrJClin Pharmacol.2007;63(2): ,PLoSOne.2016;11(2): e 院内停患者の 13-27% に sepsis JAmHeartAssoc.2016;5 (10):e003638,Resuscita@on.2010;81(3): Sepsis から多臓器不全にり停となる

Preven:on of cardiac arrest 院外停と異なり院内停では停前の患者状態を把握することが可能多くの院内停は事前に防ぐことができる QualSafHealth Care.2007;16(4):260-26 全状態の悪化が停前に起こることがほとんど Resuscitation.

25 Preven:on of cardiac arrest 院外停と異なり院内停では停前の患者状態を把握することが可能多くの院内停は事前に防ぐことができる QualSafHealth Care.2007;16(4): 全状態の悪化が停前に起こることがほとんど Resuscitation.2016;98: Circulation.2015;132(18)(suppl2):S397-S413 AHA(

26 停を防ぐためには早期発治療が重要バイタルサインの変化やスコアリングシステムなどを使することが効果的現在ある予測モデルは感度 / 特異度が不分各病院により状況が異なるので特定のスコアリングシステムなどはない AnnAm ThoracSoc.2014;11(9): Rapid response system は献では推奨されているがエビデンスは弱い CritCare.2015;19:254.

27 リミテーションはあるものの院内停を防ぐためには各病院毎に停の危険がある患者 / 全状態不良な患者を把握するためのシステムを作る事 ( 教育やモニターなど ) 適切な治療介するためのシステムを作る事 (RRS など ) が必要

28 Treatment during cardiac arrest 胸圧迫換気適応があれば除細動早期の CPR 開始 CPR の質が予後に影響を与える Anesthesiology. 2019; 130: ,CircCardiovascQualOutcomes. 2013;6(2): 除細動が適応となるのは全体の約 20% 早期の除細動が予後改善につながる NEnglJMed.2008;358(1):9-17 院内では AED か動の除細動器どちらが良いか不明 JAMA. 2010;304(19): ガイドラインの推奨薬剤はエピネフリンとアミオダロン短期予後は改善するが神経学的予後改善のエビデンスは不分 NEnglJMed.2016; 374(18): ,NEngl JMed.2018;379(8):

29 院外停では停から投薬までの時間がい院外停の研究を直接当てはめられない除細動適応でない停では早期のエピネフリン投与により予後改善 BMJ. 2014;348:g3028 除細動適応の停では早期のエピネフリン投与で予後悪化 BMJ.2016;353:i1577 少数の RCT でバソプレシンとメチルプレドニゾロン投与により予後改善アメリカヨーロッパのガイドラインではエビデンス不分のため推奨されていない Arch Intern Med. 2009;169(1):15-24,JAMA. 2013;310(3):

30 気道管理は挿管マスク換気 LMA のいずれでも差なし患者の状態により判断してよい CPR 中の ECMO は臓外科術後患者には有効かもしれないが症例選択が必要

31 Treatment after cardiac arrest 停の原因に対する治療呼吸循環補助神経保護に重点停前停中の状態により PCAS の重症度や様々な治療の必要性が決まる院外停は予測不能で突然起こる事が多いのに対し院内停は基礎疾患増悪によることが多い

32 停後 24 時間以上に管理する脳低体温療法は院外停に対し有効 2):S465-S482 院内停患者への脳低体温療法の RCT はない観察研究では院内停患者で命予後が悪化 JAMA.2016;316(13): 治療前の意識レベルを考慮していないため適応は明らかではない現在の AHA ガイドラインでは停後 24 時間以上体温管理を推奨 2):S465-S482

33 神経保護のために酸素化換気が保たれていれば酸素投与は最低限にすべき Circulation.2018; 137(20): ,Circulation.2013;127 (21): TV を低くすることで予後が改善する可能性 Resuscitation.2018;124: 停後患者が致死的な呼吸不全となるのは稀である可能性がく呼吸器管理による予後改善効果は限定的 IntensiveCareMed.2004; 30(11): ,Resuscitation.2019;136:93-99

34 循環管理は重要だが他の全状態不良な患者と管理は同様低体温療法として 33 に保った群と 36 の群では 33 群で管収縮薬投与が増加しラクテート値がい CritCare Med.2015;43(2): 脳低体温療法により SVR 上昇 CO わずかに減少 N Engl J Med.2002;346(8): Sepsis septic shock 細菌性髄膜炎では 33 の低体温で予後が悪化するため避けるべき Lancet RespirMed.2018;6(3): ,JAMA.2013;310(20):

35 Characteristics related to outcomes 様々な因が予後に影響を与えるが年齢性別基礎疾患など介できない点が多いモニターや薬剤投与までの時間も予後に影響を与えこれらは介でき質の改善にもつながる齢など様々なリスクファクターがあるがどれかつのみで予後の判断は困難

36 年齢 ( 特に 70 歳以上 ) 上昇とともに予後悪化を認める Arch Intern Med.2012;172(12): 性別種では予後に差はなし Resuscita@on. 2014;85(8): 停発率は男性に多い歳では男性にべ性のが予後が良い CritCareMed.2010;38(5): よりやヒスパニックのが神経学的予後存率ともに低いが 2000 年とべ 2014 年は種間の差が減少 risk factor やアクセスできる病院の差が原因か JAMACardiol.2017;2(9): ,AmJEpidemiol. 2007;166(5):

37 院内停では基礎疾患や術の状態が予後にきく影響する癌 sepsis 肺炎低圧腎肝不全低 PS 患者の院内停は予後不良 Arch Intern Med.2012;172(12): , FamPract.2011;28 (5): 急性筋梗塞による院内停は存率がい JFamPract.1992;34 (5): モニター下または撃のある停は予後が良い Resuscitation.2010;81(3): ,.JAmHeartAssoc.2016;5 (10):e Arch Intern Med.2012;172(12): ,Resuscitation.2011;82(7):

38 初期波形停時間が最も予後に影響 Arch Intern Med.2012;172(12): JAMA.2006;295(1):50-57,Resuscitation.2018;132:1-5 除細動適応の場合 2-3 倍存退院率がい JAMA.2006;295(1):50-57 停前の全状態と初期波形が関連している可能性あり CPR の時間がくなると 30 存率低下 Resuscitation.2018;132:1-5

39 Prognostication

40 During cardiac arrest CPR 時間がいと存率低下神経学的予後は改善 CPRをくう施設のが存率がい CPR 時間が必要にべ短い施設がある可能性あり Lancet.2012;380(9852): エコーでも停が認められると存率低い PLoSOne.2018;13(1):e 分間の CPR 後の EtCO2 が 10 以下の場合予後が悪いいずれか 1 つのみで CPR をやめるという判断は困難

41 A?er cardiac arrest 院外停後 ICU 室した患者のうち 2/3 は神経系の原因で死亡院内停患者では神経系が死因となるのは 1/4 で多臓器不全が最も多い Resuscitation.2019;136:93-99 院内停は撃されることが多く CPR 開始 ROSC までの時間が院外停より短い神経系へのダメージが少ない院内停後患者の存率神経学的予後の予測スコア (CASPRI スコア ) がある ArchIntern Med.2012;172(12):

43 ArchIntern Med.2012;172(12):

44 CASPRI スコアは存率の低い患者の識別困難 CASPRI スコアのみで治療撤退するか判断すべきではない ArchIntern Med.2012;172(12): 院内停後に重症の神経系痺が残った症例の治療は院外停患者に準ずる 2):S465-S482 神経学的予後予測はあまり早期にうべきではない停後は覚醒遅延の症例が多い IntensiveCareMed. 2):S465-S482 ROSC 後または復温後 72 時間以上経過してからの診察をもとに神経学的予後を判断するよう AHA では推奨されている 2):S465-S482

45 72 時間後に対光反射消失膜反射消失時間後に持続するミオクローヌスがある症例では予後不良深部腱反射や間的なミオクローヌスは予後予測には有ではない復温後に EEG で burst & suppression が続いている場合や脳波の活動がられない場合予後不良 ROSC 後 2-6 の MRI CT での脳浮腫は予後予測に有だが神経学的予後予測には有でない

46 院内停後予後予測のために何かつの指標をいるにはエビデンスが不分である神経学的予後予測には他の臓器障害も併せて判断することが重要である LancetNeurol.2018;17 (4): ,Resuscitation. 2015;94: Resuscitation.2017;110: ,Resuscitation.2015;89:86-92

47 Quality improvement

48 院内停の予後改善のため各組織が戦略や質改善のを発表している GWTG-R では撃またはモニターされた停数治療介までの時間気道確保が確実にわれたかなどを集計している pdf GWTG-R のレジストリに参加している期間がいほど治療の質が改善され ROSC の割合もい AmHeartJ.2018;204:

49 トレーニングやモニター停チームの作成により質改善が図れる registry が複数あり質改善のため積極的に参加するべき

51 現在われている RCT 覧

52 Limitation

53 このレビューは院内停の概要をまとめるためのものだった多くのトピックがあり各トピックについて少ししか議論できなかったこのレビューでのデータや推奨は現在出ているデータや部は専家の意に限られている

54 Conclusion

55 アメリカでは年間約 29 万例の院内停が起きていると推定されるが臨床での意思決定のためのエビデンスは限られている治療に対する関がまり新しい研究が出ることで予後改善につながるかもしれない

56 私ほとんどのデータがアメリカのものであり本のデータはほぼなかったアメリカイギリス北欧でも発症頻度や予後がきく異なるため諸外国にべ院期間のい本ではまた異なる結果となりそう

57 本院の院内停 60 スタットコール症例数停症例数死亡症例数

58 年度の死亡率は約 80% 存退院率は不明だが 20% より劣ると考えられるスタットコール症例のみのため ROSC 率がいと考えられる術室や ICU での停が含まれていないためかアメリカのデータと同様またはそれより良い結果となる可能性がある

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PowerPoint プレゼンテーション Journal Club 絶え間ない胸圧迫同期的陽圧換気 vs 30:2のCPR 法東京ベイ浦安市川医療センター初期研修医 2 年河謙郎 2016/01/12 N Engl J Med 2015;373:2203-14. 肺蘇法 BLS Healthcare Provider Adult Cardiac Arrest Algorithm 2015 Update 的胸圧迫 30 回