LS1-A Present and future of managing As patient -Clinical experience of Avalus aortic bioprosthesis Ottavio R. Alfieri San Rafael Hospital, Italy 876

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1 LS1-A Present and future of managing As patient -Clinical experience of Avalus aortic bioprosthesis Ottavio R. Alfieri San Rafael Hospital, Italy 876

2 LS1-B Why AFX2 with VELA is my Go To Device Zachary M. Arthurs San Antonio Military Medical Center, USA Objectives: The success of endovascular aneurysm repair (EVAR) is often stratified in terms of proximal neck morphology. Irrespective of traditional aortic neck definitions, detailed imaging analysis of endograft-aortic wall apposition may elucidate the effect of the seal zone extension on aneurysm-related outcomes. Methods: Core laboratory analysis of computed tomographic (CT) scans was performed in patients undergoing EVAR with the AFX endograft (Endologix, Irvine, CA). AFX incorporates highly conformable eptfe material external to the stent frame, moving independently to facilitate endograft-aortic wall apposition (ActiveSeal ). Aortic neck length was defined as the infrarenal aortic length where the aortic diameter remained within 10% of infrarenal reference. The effective seal length and apposition surface area were determined based on the area with 360 apposition between the graft material and the aortic wall. In addition, AFX 3 and 5 year data will be utilized to support clinical points. Results: After implantation, the endograft was circumferentially apposed to the aortic wall over a mean length of 28±17mm, averaging 5mm more than the aortic neck length. Using standard definition and over 12±5 months of follow-up, 98% of patients exhibited sac regression or stabilization. Sac regression was positively correlated with effective seal length (P=.033) and apposition surface area (P=038). Sac regression was not associated with aortic neck length, diameter, angulation, or thrombus/calcium composition. In addition, aortic limb patency and low incidence of type II endoleaks contributed to clinical success of EVAR. Conclusions: Sac regression during EVAR using the AFX endograft with ActiveSeal appears to correlate with the effective seal length and the surface area of circumferential apposition between the aorta and the graft material. When effective seal length and apposition are considered, traditional anatomic variables are not associated with aneurysm sac outcomes. The ability of ActiveSeal to extend effective seal length beyond the anatomic neck may constitute an additional consideration in planning of EVAR procedures. 877

3 LS1-C-1 IBE EVARの新たな治療オプション高山利夫東京大学血管外科 878 本邦での初期経験

4 LS1-C-2 IBE EVARの新たな治療オプション坂野比呂志名古屋大学血管外科 879 本邦での初期経験

5 LS1-D MICS手術におけるこだわりセットアップから創閉鎖まで藤田知之国立循環器病研究センター病院心臓外科 MICS minimally invasive cardiac surgery は国内でも盛んにおこなわれるようになってきたが視野や手技上の制限があり依然ハードルの高い手術手技である患者の安全確保と成功率の向上患者満足度の向上のためにいかに簡便なセットアップを行い簡略化できるところを簡略化するかが重要である MICSで比較的feasibleな手術手技はAVR, MVP(R), Cryo Mazeである OPCABは可能であるがqualityを考えるならば症例を厳格に選ぶ必要がある当院ではおよそAVR50例 MVP(R)160例 Maze40例 OPCAB(MIDCAB)70例施行したが手術死亡なく正中切開へのConversionはMVPで2例 OPCABで3例であった人工心肺装置はupper partial sternotomy 部分正中切開であれば上行送血が可能であるが右肋間開胸で手術を行う場合大腿動静脈を推奨する AVRであればやや正中よりの第３肋間 MVPであれば外側よりの第４肋間からアプローチし MICS専用の道具で手術を行う心筋保護液はantegradeをroot cannulaまたはselective cannulaから投与する当院では全例カメラは挿入するもののアシストの役割でしかなく da Vinciを用いる手術手技以外は直視下で行うそのため視野展開が鍵となる AVRの場合は心膜および大動脈壁の traction sutureが重要である RCCからの糸かけが最も簡単な方法である MVPの場合は心房リトラクターのかけ方以外には弁輪の糸をかけてから弁尖の切除縫合などの工夫を行うと容易となる MazeはAtricure社のCryo-ICEにより施行可能となった MICSにおいては手術手技を簡略化することが重要で創閉鎖においてもエチコン社から発売されたStratafix Spiralを用いることで術後のトラブルの減少が期待でき早期退院早期社会復帰を実現することが可能となる 880

6 LS1-E 心大血管術後周術期心不全体液管理におけるTolvaptanの有用性中村嘉伸鳥取大学医学部器官再生外科学分野心大血管手術では人工心肺装置使用とその手術侵襲の影響で周術期において尿量の減少が起こり間質への水分の貯留を来すこれに対しこれまでループス利尿剤を主に使用し体液管理を行ってきたのが現状であるループ利尿剤のFurosemideは血中でアルブミンと結合して近位尿細管まで運ばれここでアルブミンと分離された後ヘンレ上行脚でNa再吸収を抑制することにより利尿作用を発揮するしかしながら人工心肺装置使用後の急性期では血中アルブミン濃度は極端に低下しているため腎機能の程度に関わらず体液管理の為には通常より多くのフロセミドが必要となりその結果腎機能悪化を招いていたまたループス利尿薬の大量使用によりレニンーアンギオテンシンーアルドステロン系 RAAS の亢進と交感神経系の興奮による発作性心房細動(pAf)が多く起こることが知られている pafは開心術後に起こる頻度の高い合併症であり循環動態不安定化に伴い心不全他臓器障害を来すだけでなく脳梗塞などの塞栓症発症も危惧される合併症であるこれが Furosemideの大量使用に伴い惹起されていた可能性があると考えられる一方抗利尿ホルモンのバゾプレッシンV2受容体拮抗薬のtolvaptan (TV)は低アルブミン血症下でも優れた利尿作用を有すため低アルブミンの環境下である心大血管周術期でも有効と推測されるまた TVは内科領域の急性及び慢性心不全の体液管理において腎機能の悪化を招くことなく速やかな利尿が得られることが既に多く報告されている一般的に開心術後周術期管理において様々な合併症を防止しつつ速やかに体液管理を行うことが ADL保持の観点から重要と考えられる我々は TVは開心術後周術期のvolume overloadの早期是正血清電解質濃度異常低Ｎａ血症低Ｋ血症や腎機能悪化回避の可能性及びRAAS系を刺激せず交感神経系の興奮を惹起しにくい特性により開心術後周術期のpAf発生率を減少させる可能性を秘めていると考えたそこで当科で施行した開心術後患者を無作為に TV投与例 Furosemide併用とTV非投与例既存利尿剤投与の2群に分け体液管理腎機能 paf発生率の観点からtvの有効性安全性について検討する目的で前向き研究 RCT を行った今回のセミナーではその結果を供覧し更に腎機能別にTVの有効性についても検討したので報告する 881

7 LS1-F-1 まねる技術ぬすむ力山中一朗天理よろづ相談所病院心臓血管外科 882

8 LS1-F-2 心臓外科医となるために準備しておくことは金一岩手医科大学心臓血管外科学講座 883

9 LS1-G 開心術後患者での脳出血に対するプロトロンビン複合体製剤の使用経験戸田宏一大阪大学大学院外科学講座心臓血管外科 884

10 LS1-H Tips / Pitfalls and Outcomes on EDWARDS INTUITY Elite Valve System from Initial Experiences John R. Doty Cardiovascular Surgery, Intermountain Medical Center, USA The EDWARDS INTUITY Elite Valve system has combined the proven pericardial valve technology of Magna Ease with the innovation in transcatheter heart valves to create a new category of surgical valves designed to streamline procedures and facilitate smaller incision surgery. The EDWARDS INTUITY Elite Valve System has already shown its benefits for the appropriate patients in many published articles. I have implanted more than 10 units of the INTUITY Elite Valves system since being trained early in I found that the valve has unique characteristics and will share tips / pitfalls at implantation, in addition to sharing early result of the EDWARDS INTUITY Elite Valve System, such as Cross-Clamp Times, Hemodynamics, and mortality rates. 885

11 LS2-A-1 心不全管理をアートする今どきの心不全治療戦略とASV 猪又孝元北里大学北里研究所病院循環器内科群盲象を撫でるという格言がある自分が関わる部分のみに固執して全体像が見渡せない喩えである限局された領域の匠が最高にパフォーマンスしても必ずしも最終的な成功を掴めないのが心不全管理の特徴と言える各治療パーツが持つ重みや意義を正確に把握し移ろいゆく時間軸の中で適材適所にパズルを組み立てる作業すなわち脚本書きこそが心不全管理の神髄でありまさにアートする世界である心不全への治療効果はいま頭打ち状態にあるなかでも退院後の早期再入院率が一向に改善しない再入院を予防するには入院中に心不全を十二分に改善させる方策と退院後の悪化の進行を緩める方策とがある心不全急性期において最も予後改善を狙えるのは実は慢性心不全治療の徹底であるしかし導入時の副次作用血圧低下腎機能障害心不全悪化などで入れたくても入れられない現場がいる ASVは導入リスクの少ない血行動態改善薬かつ神経体液性因子調整薬として期待され薬物至適化の導入サポートにも使えるつまり ASVは再入院を防ぐ２つの方法のいずれにも目配せできる名脇役である 886

12 LS2-A-2 心臓血管外科領域におけるASVの可能性利便性簡便性から森崎晃正大阪市立大学大学院医学研究科心臓血管外科心不全の呼吸循環動態の改善が期待できる治療オプションとしてオートセットCSの有用性が報告されるようになりその使用頻度は増加の一途であるしかしながら心臓血管外科領域ではその使用報告はほとんどないのが現状である心大血管術後では術中体外循環使用に伴い体液のサードスペースへの貯留やサイトカインストーム等からの呼吸障害心不全からの肺水腫など種々の呼吸器合併症に遭遇することがあり人工呼吸器離脱後の呼吸不全に対しその有益性が考慮されるオートセットCSは従来のNPPVによるBIPAPと違い患者の呼吸様式を学習しその呼吸パターンに同調して滑らかに圧力を供給する独自の機能を装備することにより陽圧呼吸療法に対する忍容性の向上が期待されることから従来のものより優れていると考えられるそれ以上に実臨床において利便性簡便性は患者へのスムーズな導入を可能にすることは勿論のことコメディカルの負担の軽減などに繋がりオートセットCSの大きな利点と考えられるまた簡便性は間欠的使用を容易にしリハビリの合間での使用さらにはオートセットCS装着のままリハビリを進めることもでき心臓血管外科術後領域での貢献に期待が持たれる 887

13 LS2-B Utility of Sutureless Aortic Prosthetic Valve in the era of TAVR 高山博夫 Division of Cardiac, Vascular & Thoracic Surgery New York Presbyterian Hospital/Columbia University Medical Center, USA TAVRの発展に伴い大動脈弁疾患における外科的大動脈弁置換術(SAVR)の役割は大きく変化してきており今後も益々流動性が増す一方だと思われます単純なSAVRの対象患者は若年化し小切開手技の要請が大きくなるかもしれませんまた SAVRの長所である多様な解剖への対応性複合疾患への同時対応性が必要となる症例の増加が予想されより複雑な手術の割合が増えていくのではないでしょうか実際に米国ではそういった傾向が認められますこのような症例に対応するためにより手技が簡便な人工弁の必要性が高まるでしょう現在米国では２種類の生体弁がRapid Deployment Aortic Prosthetic Valveとしてこのような用途への対応のために臨床利用されています今回はそのうちでも唯一の sutureless valveであるperceval valve(livanova PLC, UK)について発表させていただきます 888

14 LS2-C What every surgeon should know about AVR in the TAVI era : Treating Failed Surgical Bioprostheses Michael P. Caskey Arizona Heart Hospital, USA 889

15 LS2-D-1 OPCAB時の左心耳マネジメント AtriClipの使用経験新浪博士東京女子医科大学 890

16 LS2-D-2 AtriClipの使用経験福井寿啓熊本大学 891

LS2-E Art of latest clinical practice for TBAD 朝倉利久埼玉医科大学国際医療センター心臓血管外科近年, 急性A型大動脈解離に対する外科治療法が確立し良好な成績が得られるようになった一方でB型大動脈解離(TBAD)の慢性期成績が極めて不良であることがクローズアップされるようになりその治療法は大きく変遷しつつある.

それはまるで Art が完成するまでの苦渋に満ちた過程と完成した時の喜びに通じるものがあるのではないかと考え, 本講演のタイトルを Art of latest clinical practice for TBAD: Golden standard is not safe and individual solutions should be known とした.

17 LS2-E Art of latest clinical practice for TBAD 朝倉利久埼玉医科大学国際医療センター心臓血管外科近年, 急性A型大動脈解離に対する外科治療法が確立し良好な成績が得られるようになった一方でB型大動脈解離(TBAD)の慢性期成績が極めて不良であることがクローズアップされるようになりその治療法は大きく変遷しつつある. 大動脈解離に仁義なしと言われるように, その病態は複雑かつ一人一人の患者で異なるため, われわれは最新の技術と知恵を絞って患者にとって最善の治療法を考え遂行する. それはまるで Art が完成するまでの苦渋に満ちた過程と完成した時の喜びに通じるものがあるのではないかと考え, 本講演のタイトルを Art of latest clinical practice for TBAD: Golden standard is not safe and individual solutions should be known とした. 講演内容としては, 1) Complicated TBAD: (a) complicateの定義の注意点は, (b) static malperfusionとdynamic malperfusionで治療法は異なるのか, (c) Zenith Dissection Endovascular System(TX-D)のknock & pitfallsは, (d) TX-Dによるリモデリングは腹部分枝血管を閉塞しないのか 2) Uncomplicated TBAD: (a) High risk groupとは, (b) type 1a endoleakを予防する方法は, (c) リモデリングを想定した末梢径をどうやって決めるのか, (d) TX-Dはdistal SINEを抑制するのか (e) RTADを予防する方法は, (f) Paraplegiaをどうやって予防するのか, (g) LSA partial occlusion techniqueとは, 3) Chronic TBAD: (a) 偽腔に対するintervention(Candy-Plug technique, Vascular Plug technique他)の実際は, (b) reentryを閉鎖する方法は, (c) STABILISE techniqueとは, 4) 急性A型大動脈解離術後残存TBAD: 亜急性期2期的TEVARの有用性は等について論じたい. また, 最後に2017年12月1日に本邦で保険収載されたばかりのZenith Thoracic Alpha(ZTA) の使用経験について報告する. Zenith Dissection Zenith Thoracic Alpha 892

18 LS2-F 心臓も内視鏡を使えばよく見えるのステップ直視下から内視鏡下MICSへ田端実東京ベイ浦安市川医療センター心臓血管外科内視鏡下手術は肺や腹部領域では一般的な手術であるが心臓領域においてはまだマイナーである内視鏡下MICSが直視下MICSに比してアウトカムを向上するというエビデンスはないが開胸器を使用しないことや創を小さくすることで術後の疼痛軽減や整容上の利点はあると考えられるまた内視鏡を利用することで直視下よりもターゲットがよく見えることがあるのは事実である完全鏡視下にこだわらずとも心臓手術で内視鏡を使用することで得られるメリットや内視鏡操作のコツ極小切開における視野展開や運針テクニックなどを紹介する 893

19 LS2-G-1 TAVR時代に目指すべき生体弁AVR Clinical OutcomesとDurabilityへの弁口面積の影響畝大大和成和病院心臓血管外科高リスク患者だけではなく中等度リスク患者までTAVRの適応が広がってきている一方で耐久性の問題も指摘されており今後もsurgical AVRは必要とされている最新のAHA/ ACCのガイドラインにて生体弁の適応が若年化していることもあり外科的に耐久性のある至適サイズの生体弁を植え込むことに我々外科医は注意しなければならない Surgical AVRでは Prosthesis-Patient Mismatch PPM を避けることで術後生存率や心不全発生率が低くなると報告されてきたさらにはPPMを避けることによりDurabilityも改善されるという報告もあり徹底した脱石灰化の後に至適サイズのAVRを行うことが重要である Clinical Outcomesに関してPPMを中心に低心機能AS症例の予後予測因子を検討 Durabilityに関しても若年者AVR後の生体弁機能不全 SVD の予測因子をPPMを中心に検討して報告するさらに手術中にどのように至適サイズ弁を選択しているかを当院の経験より紹介する 894

20 LS2-G-2 MICS MitralにおけるPitfallとValve選択坂口太一心臓病センター榊原病院心臓血管外科弁膜症MICSでは限られたworking spaceでの運針結紮操作が求められるため入念な術前画像評価と手術手技の工夫および適切なデバイス選択が重要になる手技上のトラブルによる正中コンバージョンなどを回避するために我々が気をつけていることを紹介したいまず術前胸部レントゲンやCTにより胸郭の形態とサイズを把握する心尖部と僧帽弁輪中心を通るラインを延長して開胸肋間を決定するほとんどの症例が第４肋間となるが第３肋間を選択する場合もある TAPを行うときは第４肋間を選択することが多い胸郭が縦長で心尖-僧帽弁ラインが縦方向に近い症例若年に多いでは下位肋間で開胸すると後乳頭筋の視野が悪くなる場合がある逆に胸郭が縦に短い症例では僧帽弁の左右方向が潰れたような視野になる場合がある経験的に胸骨椎体間距離が7cm未満の症例では僧帽弁の視野が上下方向に潰れ正面視が困難になる場合がある特にTAPを同時に行う場合は視野が不良になる場合があるので注意を要する手術中においては心膜の吊り上げと左肺PEEPにより僧帽弁を術野に近付けることができる僧帽弁輪の糸を牽引することでほとんどの症例で弁全体の視野を確保することが可能であるが前述のように弁下組織特に後乳頭筋の視野が不良になる症例もあるので人工腱索再建を予定している症例では術前画像所見に留意する弁輪の糸かけは正中切開時と違った運針方法を取らざるを得ない場合があり隣接する大動脈弁回旋枝肝静脈洞を損傷しないよう最大限注意を払う必要がある弁膜症MICSにおけるピットフォールとその回避法などについて実際の症例を供覧しながら解説したい 895

21 LS2-H 心臓大血管手術における術後急性腎障害ハプトグロビン投与の根拠を今一度考える久保田健太神戸大学医学部附属病院麻酔科心臓大血管手術後における急性腎障害(AKI)の頻度は10-40%と報告されている心臓大血管手術後のAKIの発生は他の合併症発生率の上昇や生存率低下と関連し長期予後悪化の一因となりうるためその予防が重要と考えられてきた過去の研究において年齢性別術前合併症などのリスク因子が報告されているがそのリスク因子の中で予防介入が可能なものは少ない人工心肺を使用する手術ではずり応力などにより溶血が起こることで遊離ヘモグロビンが生じる通常遊離ヘモグロビンは血中ハプトグロビンと結合し代謝されるしかし長時間人工心肺使用などの原因でハプトグロビンが減少し相対的に遊離ヘモグロビンが増加すると遊離ヘモグロビンが一酸化窒素の減少による微小循環障害産生したメトヘモグロビンによる尿細管閉塞酸化ストレスなどを引き起こし術後AKIの一因になるとされている溶血による臓器障害の予防法としてハプトグロビン製剤の投与が長年行われてきた血中ハプトグロビンの増加により遊離ヘモグロビンを減少させることで腎機能障害を緩和しAKIを予防できる可能性があるがその有効性を検討した報告は数少なく未だ根拠をもってハプトグロビン製剤を投与するに至っていない我々は 1326名の心臓血管手術患者を対象として術中ハプトグロビン投与が術後48時間以内のAKI発生率に与える影響を検討した Propensity score matchingによりハプトグロビン投与患者および非投与患者を各249名抽出した術後AKIの発生率がハプトグロビン投与群で22.5 であり非投与群では30.9 と比較して有意に低かった(p=0.03, odds ratio=0.65) 本講演は心臓大血管手術における急性腎障害の発生機序などについて概説し心臓大血管手術の周術期におけるハプトグロビン投与の是非と根拠を再考する 896

22 LS3-B Endurant has changed the chronic prognosis in EVAR? 加藤雅明森之宮病院心臓血管外科メーカー製造のEVARデバイスが本邦の薬事承認を得て10年が経過した一方で腹部大動脈瘤に対するEVAR治療の長期予後 10年予後が多く報告されるようになり瘤の予後という観点から明らかに外科手術治療に劣ることも判明している EVAR術後の瘤慢性期予後を悪くしている原因は何なのかどのような方法デバイスを用いれば瘤予後がよくなるのか Evidenceを無視して低侵襲治療という御旗のもとにこれらの治療を漫然と継続施行するのは SYNTAXなど数多くのEvidenceを無視して左主幹部多枝病変にPCI を行う良識のない循環器内科医の如しとされてもしかたがない当院での腹部大動脈瘤 EVAR症例 1,174例中 6 ヶ月以上のfollow upとエンドリーク瘤径の評価が可能であった1,038例を対象に上記瘤予後に関する問題点への当院での取り組みについて説明するまず EVARの慢性期瘤予後を悪くしている因子は解剖学的要因術前瘤径とエンドリーク 6 ヶ月時点でのpersistent typeⅡ であったこのpersistent typeⅡ エンドリークの発生率を低減するため当院では①IMA塞栓開存例では全例 ②メインデバイスの変更 ③トランサミンの術中術後6 ヶ月間の投与ランダマイズ試験を行っているまたpersistent typeⅡエンドリークが残在し 5mm以上の瘤径拡大を来した症例は ④ trans arterial embolizationを施行している本ランチョンセミナーではこれらの4つの項目に関しそれぞれの効果について報告したい 897

23 LS3-C こだわりの僧帽弁形成術理論と実証に基づく術式の工夫荒井裕国東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科心臓血管外科学分野本セミナーでは機能性僧帽弁閉鎖不全(FMR)に対する乳頭筋吊り上げ術と後尖逸脱に対する新しい形成手技の２つのトピックを講演する ① FMRに対する乳頭筋吊り上げ術の有効性と限界 FMRに対する弁輪縫縮 (MAP)は術後の後尖Tethering悪化によるMR再発と前尖開放角制限によるfunctional MS(FMS)が問題となるそこで様々な追加手技が提唱されているが我々はMAPに加えて乳頭筋吊り上げ術を積極的に行ってきた当初は手技的に容易な後尖弁輪方向への牽引としたが術後に前尖開放角減少によるFMSの悪化をきたしたため牽引方向を前尖弁輪方向に変更した前尖弁輪方向への乳頭筋吊り上げ術は前尖のsystolic tetherの改善のみならず特にdiastolic tetherの改善効果が大きく術前後で前尖の可動域が約20 広がった一方で MAPは後尖のsystolic tetherを悪化させるが MAPに乳頭筋吊り上げを加えても依然として術後の後尖閉鎖角は約20 増加した乳頭筋吊り上げ術による後尖Tetheringの改善効果は弱くこれが乳頭筋吊り上げ術の限界と考えられた後尖 Tetheringが極めて著しい症例後尖閉鎖角70 以上には後尖のパッチ拡大を追加施行すべきと考えている ② 後尖逸脱に対する病理所見に基づいた新しい切除縫合法(Mt. Fuji Repair法) 当科における後尖逸脱に対するMVPの長期成績では切除縫合法に比して人工腱索再建術の方が遠隔期のMR再発率が高く我々は後尖に対する術式として切除縫合法が確実な術式と考えている一般的に後尖P2の拡大を伴う広範囲逸脱に対する切除縫合法では SAMの予防のために弁尖の減高が必要であり Sliding Plastyないしその亜型(Butterfly等) の術式が行われるしかしこれらの術式では病理学的に正常なclear zoneが切除され病的な弁尖組織の一部を利用して弁尖が再建されるそこで我々はこれとは逆にclear zone の組織を温存し病的な弁尖組織を切除することによって再建する新しい切除縫合法を開発しその縫合ライン形状からMt. Fuji Repair法と命名した本法の理論的背景と術式を解説する 898

24 LS3-D-1 戦略的NPWT PICO RENASYSの当科での活用術丸山隆史手稲渓仁会大動脈血管内治療センター 1. 単なる転ばぬ先の杖じゃない.戦略的NPWT:PICOの使用経験昨今肥満糖尿病 COPD (喫煙) 透析高齢低栄養など心臓血管外科領域においても周術期SSI発症のHigh Risk患者は増加していますこの様なHigh Risk患者の手術創に対して戦略的にNPWTを用いることで周術期SSI発症を有意に抑えられることが報告されておりますそこで今回の発表の前半は新しいNPWT system : PICOの当科での使用経験を報告致します 2. SSI 発症してしまったら.NPWT :RENASYSで反撃! 当科では術後胸部正中創のSSIに対して 10年程前よりNPWTを積極的に導入してきました当時よりNPWTの使用によって mortalityは持続洗浄を行っていた時期に比べ一気に改善しました今回の発表の後半は実際に周術期SSI発症を発症してしまった場合の当科でのNPWT : RENASYSの使用経験を報告します 3. その他 NPWTの有効利用方など 899

25 LS3-D-2 心臓血管外科領域における陰圧閉鎖療法の新しい試み堂前圭太郎大阪大学心臓血管外科背景心臓血管外科領域における創感染は重篤な患者背景重要臓器の存在や多様な創形状からその治療に難渋することが多く重症化した場合には致命的な合併症となりうる近年局所陰圧閉鎖療法 NPWT が導入されその治療成績は向上したが cavityの形成など複雑な創によりNPWTが有効でない症例が散見されこれらの対策が重要な課題である今回当科における様々なデバイスを用いたNPWTによる治療経験と特殊な状況における創感染に対する新しい試みを報告する方法従来のNPWTにおいてはスポンジ型の充填物とポート型デバイスによる吸引が主流であるがより簡便なガーゼ型の充填物コットンフィラーとともドレーン型デバイスによる吸引を用いてNPWTを施行した症例1 LVAD装着中ドライブライン DL 深部感染に対してDL経路変更を行った症例感染部に対してデブリードマンを施行したが cavityを伴う複雑な形状の創であり一部に腹直筋の露出も認めた従来のスポンジ型では吸引による出血が危惧されたためコットンフィラーを充填することとし粘調な浸出液に対してポート型での吸引では不十分と考えフラットタイプのドレーンアクセサリーを用いた吸引によるNPWTを施行これにより創全体からの確実な吸引ができ NPWT開始後1か月で培養陰性となり閉創した症例2 心臓移植後正中創感染に対して皮弁充填を施行したが半年後に皮弁下端からの排膿を認めた CTで皮弁下に膿瘍形成を認めたため皮弁を翻転するようにドレナージを行った皮弁温存と退縮防止のため欠損孔に対してコットンフィラーとドレーンアクセサリーを併用してNPWTを施行し現在継続中である症例3 人工心臓感染に対して人工心臓離脱 IMPELLA補助中に抜去後の欠損孔と縦隔の感染を併発しデバイス交換までの感染コントロール目的にNPWTを使用することとした縦隔に対しては大網充填を行いフォームフィラーを縦隔に充填しその間にドレーンアクセサリーを挿入することでNPWTを施行これにより創全体からの確実な吸引と皮膚の退縮が予防でき感染のコントロールとスムーズに次回手術への橋渡しが可能となった結論 NPWTは創感染に対して有効な治療であるが創部や浸出液の性状に応じたデバイスの選択と組み合わせによる確実な充填と吸引が重要でありこれらが治療成績の向上と適応の拡大を可能とすると考えられる 900

26 LS3-E 私がOn-X弁を使う理由 On-X弁による大動脈弁置換術後の若年女性における妊娠出産内田徹郎山形大学医学部附属病院第二外科心臓血管外科はじめに弁置換術後の妊娠出産はワーファリンによる胎児の催奇形性血栓弁や分娩時の母体出血が危惧される On-X弁は大動脈弁位での低用量ワーファリン管理がAHA/ACCガイドラインに収載された唯一の機械弁である本稿ではOn-X弁を使用した大動脈弁置換術(AVR)術後の若年女性の妊娠出産経過を提示する症例症例 30歳女性既往歴 23歳時に大動脈弁閉鎖不全症に対してAVR(生体弁) 27歳時にパンヌス増生と生体弁機能不全に対して再AVR(生体弁)を受けた 30歳時に再度の生体弁機能不全のため On-X弁による再々 AVRを施行された現病歴術後5 ヶ月で自然妊娠した妊娠判明時はワーファリンを4mg内服し PT-INR 2.16 であったハイリスク妊娠であることを十分に説明し妊娠継続の強い希望を確認した妊娠経過中の抗凝固療法を計画的に行う方針とした妊娠経過受診翌日(4週1日)に入院しワーファリンを中止ヘパリン持続点滴を開始した日本循環器学会ガイドラインを参考にヘパリンを14週まで行う方針としたヘパリンは 10000単位/日で開始し APTT 比2.0( )を目標に調整した数日を経て 16000単位/日でAPTT 比2.0前後の安定したコントロールが可能となった心機能人工弁機能とも問題なく母子ともに安定して経過した 15週1日からワーファリン内服(4mg)を再開した 15 週4日にPT-INR 2.5下にヘパリンを中止し退院した外来でのワーファリン内服と妊娠経過は問題なかった 36週1日で再入院し 37週0日でヘパリンの持続点滴を開始ワーファリンを中止した 38週1日に全身麻酔下に帝王切開で出産し 3042g 女児 Apgar score 8/9であった翌日からワーファリンを4mgで再開した出産から1年を経過した現在母子ともに健康である考察弁置換術後の妊娠では妊娠初期のワーファリンによる胎児の催奇形性と抗凝固療法および妊娠中期から分娩時までの厳格かつ計画的な抗凝固療法が問題となるヘパリン使用時も妊娠中の凝固能亢進や線溶系抑制と相俟って抗凝固療法の不安定化すなわち血栓弁や大出血などの致死的合併症を招く危険性がある 2017年のAHA/ACCガイドラインでは On-X弁のAVR術後の抗凝固療法はINR値を1.52.0に低減した低用量ワーファリン管理が適切であるとの指針が追加されたこれは出血性合併症回避のみならずやむを得ず不安定化した抗凝固効果に対する安全域が大きいことも意味する生体弁は構造的劣化による再手術が不可避であり若年者に機械弁を使用できる利点は大きい On-X弁は妊娠出産を希望する若年女性の人工弁選択の有力な選択肢になり得る 901

27 LS3-G 成人心臓手術における一酸化窒素療法(iNO)の使い道坂口太一社会医療法人社団十全会心臓病センター榊原病院一酸化窒素吸入療法 (ino)は新生児の肺高血圧症に対する治療法として広く使用されてきたが成人においても特に心移植やLVAD装着術後の右心不全に対してその有用性が広く認知されるようになり我が国でも2015年10 月に一般心臓手術の周術期肺高血圧に対してもiNOの使用が保険償還された inoは選択的に肺血管を拡張させるが肺血管内でヘモグロビンと結合して不活化され体循環にほとんど影響を与えないため肺高血圧症を伴う重症心臓手術の手術期管理に有効であるまた肺内の換気が良好な部位により多く取り込まれ局所の血流を改善するため換気血流不均衡を伴うような重症酸素化障害に対して有効とされるさらにNOそのものの抗炎症作用により肺の虚血再灌流障害を抑制するという報告もされており体外循環後肺障害の予防効果も期待される inoは言うなれば良いこと尽くめの治療法かもしれない以前は医療用NOガスおよびその吸入装置がなかったため LVADなど限られた症例に対して一部の施設で使用されるのみであったしかし2015年にNOガス管理システムアイノベントおよびアイノフロー DSが我が国で使用可能となりこの２年で成人症例1200例近くに使用されるなどその使用が急速に拡大してきている演者は以前LVAD 心移植患者などの管理を通してiNOの有用性を多く経験していることもあり保険償還後早期から一般心臓手術症例に対してもiNOを積極的に使用している肺高血圧症を伴う重症弁膜症患者の術後管理のみならず肋間開胸MICSの再膨張性肺水腫や胸部大血管手術後の肺障害に対しても inoは有用かもしれないこのセミナーでは我々の経験を通してiNOの可能性について解説したい 902

PowerPoint プレゼンテーション

PowerPoint プレゼンテーション弁膜症手術の最近の動向高松赤十字病院心臓血管外科榊原裕 Thoracic and cardiovascular surgery in Japan during 2012 Gen Thorac Cardiovasc Surg (2014) 62:734 764 当院開心術の病型別症例数の推移ステントグラフト導入 250 200 150 PAD other Congenital Aorta Valve