09flN02„”“ƒ…O…›…r…A.QX

Transcription

1 Vol.56 No

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12 感染症対策委員 特別寄稿 感 染 症 対 策 委 員 における 感染制御策効果を高めるツール 東京医療保大学大学 に お け る 感 染 制 御 策 効 果 を 高 め る ツ ー ル 小林寬伊佐々木昌茂 小林寛伊佐々木昌茂 う依頼した １ はじめに ケアーバドルは それぞれをメモとして所持し 感染制御策遵守率および質向上を目指すため 実際に該当行為をおこなった後に 自分で実行した 厚生労働科学研究一環として現場ラウド liaison あるいは 観察していて実行した項目に印を付ける 時に介入すべき項目リスト intervention list および ことを依頼した ケアーバドル care bundle 日本における実例を作 成して２００８年に公開し 試用を求めた ケアーバ ドルとは 同時に３ ５個感染制御策を束 bundle にしてまとめて遂行することによってより高い効果 １ を得ようとする最近動きである ３ 結果 １５６人 ３４ ５ から記録提出があった 但し 各試用回数は 施設によって大きくばらついていた 提出施設床数は ９９床以下７施設５ １００ ２ 方法 １９９床４４施設２ ８ ２００ ２９９床１９施設１２ ３００ ３９９床２ ３施設１５ ４００ ４９９床２１施設１ ３ ５００床以 日本平成２ ０年度感染制御講習 全過程３ 上４２施設２ ７ であり ２９９床以下施設は ４５ を クール 年 第１クール６月７ ８日開催参加 占めていた 者３５４施設 ４５２名に 表１に示す９８項目からなる介 介入項目リスト intervention item list ９８項目それ 入項目リスト intervention item list および 表２に ぞれに関する活用状況は表１に示すとおりで 回収 示す４種類ケアーバドル エビデスを伴う感 したラウド時記録用紙は ２ ４７４枚であり 施設 染制御策３ ５項目を束 bundle にしてまとめて実行 によるラウド試用頻度には多寡が認められはする することによって効果を高めようとする最近施 が 延べ２ ４７４回ラウド記録であり 各ラウ 策 を配布し 講習一環として自施設で試用する ド時に介入した項目回数および率を示している ことを依頼 １１月８ ９日第２クール時に試用結 ケアーバドル使用状況は表２ごとくであり 果と試用した結果に関する自由意見を提出するよう 回収できたケアーバドル試行総数は それぞれ 求めた 中心静脈 CV カテーテル挿入バドルは延べ 介入項目リストは イフェクョ コトロ １ １２４回 尿路 UT カテーテル挿入バドルは延 ール チー infection control team ICT がおこな べ２ ６８５回 吸引処置バドルは延べ１ ０ ４２９回 下 う定期的施設内ラウド liaison に際して 現場で実 痢嘔吐処理は延べ１ ３１０回であり それぞれケア 際に介入した項目に印を付けるよう指示した ９８項 ーバドル各５項目遵守状況を示している 目総てについて介入することを求めたではなく 自由意見は８５施設から回答を得ており これらを そ日ラウドで介入できた項目に印を付けるよ 整理すると 介入項目リストに関しては 有効に使 年2月号 日本雑誌

13 intervention item list Fulbrook P, Mooney S. Care bundles in critical care : a practical approach to evidence-based practice. Nurs Crit Care 2003 ; 8 : Nelson JP. Post resuscitation care Time for a care bundle? Resuscitation 2008 ; 76 : Carter C. Implementing the severe sepsis care bundles outside the ICU by outreach. Nurs Crit Care 2007 ; 12 : Poe SS, Dawnson PB, Cafeo C, et al. Use of the ABC care bundle to standardize guideline implementation in a cardiac surgical population. A pilot study.

14 evaluation of the impact of the ventilation care bundle. J Nurs Care Quat 2007 ; 22 : ５ Gao F, Melody T, Daniels DF, Giles S, Fox S. The impact of compliance with 6-hour and 24hour sepsis 感 染 症 対 策 委 員 に お け る 感 染 制 御 策 効 果 を 高 め る ツ ー ル Nurs Crit Care 2005 ; 10 : ７ Resar R, Pronovost P, Haraden C, Simmonds T, bundles on hospital mortality in patients with severe Rainey T, Nolan T. sepsis : a prospective observational study. Crit care improve ventilator care processes and reduce ven ; 9 : R764-R770. tilator-associated pneumonia. Jt Comm J Qual Patient ６ Crunden E, Boyce C, Woodman H, Bray B. An Using a bundle approach to Saf 2005 ; 31 : 表１ 介入項目リスト intervention item list 活用状況 ICT ラウドによる介入記録合計ラウド回数２ ４７４回 対象ユニット 棟名 特殊棟名 消化器外科棟 外科棟 内科棟 ICU など １ 介 入 回 数 全ラウ ド回数に 対 す る 介 入 率 微生物を対象としたチェック項目 １ 臨床分離された微生物に関する個別患者情報を一覧表として検討 一般 的には細菌検査技師 または 臨床検査技師が定期的に作成することが 望ましい ９３３ ３７ ７ ２ 必要に応じて細菌検査室に赴いて情報交換 収集 検査外注場合は電 話 メールによっておこなう ５８１ ２３ ５ ３ 細菌分離部位と分離菌量とを検討し 感染症 単なる保菌 検体汚染な ど区別を判断した上で 現場ラウドにより担当医師 担当看護師 と診療録情報を検討して 感染症であるか否か判定 ４０６ １６ ４ ４ 感染症と特定された場合には 薬剤感受性を参照した適正治療法へ介 入 ４７９ １９ ４ ５ 必要に応じた empiric therapy 原因菌未定時経験的先行治療 開始 ３０７ １２ ４ ６ 無効な抗菌薬投与 過剰な抗菌薬投与是正へ介入 ４２９ １７ ３ ７ 感染症が感染か否か判定 ４５３ １８ ３ ８ 感染場合そ感染経路特定と対応 ４２５ １７ ２ ９ 異常発生した感染原因微生物特性を考慮した予防対策採用 ４０２ １６ ２ １ １２５ ４５ ５ １１ 適切な手袋着用 体液処理 おむつ交換 気道吸引 口腔処置 創処置 １ １５６ 未熟児処置 そ他 ４６ ７ １２ 適切なマスク アイ プロテクター フェイス ールド着用 血液 体液 分泌物 排泄物が飛び散る可能性ある時 ８６０ ３４ ８ １３ 適切なガウ エプロ着用 感染性患者と濃厚接触時 上記１２ 括弧内状況 ８９７ ３６ ３ １ ０７０ ４３ ２ ２ 人を対象としたチェック項目 １０ 作業前後手指衛生 手洗い 擦式消毒 手法 頻度 適正さ １４ 汚染した機器 器具 リネ等適切な処理 年2月号 日本雑誌

15 １５ 抗菌薬適正使用 ４９４ ２０ ０ １ ０３２ ４１ ７ １７ 棟内における適切な患者配置 個別隔離 集団隔離 逆隔離 ７２２ ２９ ２ １８ 咳嗽患者咳エチケット ５８６ ２３ ７ １９ 下痢 嘔吐患者対策 接触感染対策 隔離 汚染対策 ６７４ ２７ ２ ２０ 交差感染危険性ある症例把握 当該棟スタッフ全員 ５４５ ２２ ０ ７２５ ２９ ３ ２２ 手指衛生方法と実施時期適切さ ９６７ ３９ １ ２３ 手荒れ対策実施 ７１８ ２９ ０ ５１０ ２０ ６ １ ３５４ ５４ ７ １ ２２４ ４９ ５ ９２３ ３７ ３ ２８ 手洗い流しへ適切な手洗い洗剤供給 １ ２８２ ５１ ８ ２９ 手洗い流しへペーパータオル供給 １ ２８０ ５１ ７ ３０ 患者清拭用タオル清潔管理 ８２３ ３３ ３ ３１ 雑巾 布巾 スポジ管理 １ ００５ ４０ ６ １６ 針 メス等鋭利物適切な処理 ２１ ２４ ３ 速乾性擦式手指消毒薬使用量把握による手指衛生遵守率評価と そ 結果職員へフィードバック 細菌汚染を受けやすい消毒薬 第四級アモニウ塩 両性界面活性剤 など 適正な取り扱い 備品を対象にしたチェック項目 ２５ 手指衛生用品 液体石鹸 アルコール擦式消毒薬 ペーパータオル 供給整備 手指消毒用アルコール製剤ディスペサー適正な設置 室内外は施 ２６ 設状況による 管理 適切な供給量 故障有無 ノズルつまり など 活用 使用量チェックは必要 個人用防護具 マスク ガウ エプロ アイ プロテクター フェ ２７ イス ールドなど 供給整備 および 適正な設置 管理 活用状 況 ３２ ノパウダー手袋 非ラテックス手袋 非アルコール系消毒薬供給体 制 アレルギー対策 ７１７ ２９ ０ ３３ 高水準消毒薬 グルタラール 過酢酸 フタラール 曝露対策として 換気管理 ３１６ １２ ８ ４ 清掃業務を対象にしたチェック項目 清掃業務を外注している場合は そ契約内容に関するチェックが必要である ここでは 外注 清掃 自施設職員による清掃にかかわらず チェック項目を列挙する 外注時 契約項目に無い項 目は 既契約期間内清掃担当を協議決定し 同時に 次年度に向けた契約内容に盛り込むようICC に提案 検討を依頼する 但し スタッフステーョ スタッフコーナー ナースステーョ 内部特定箇所 施設によって異なる 感染性患者室 ME 機器などは 医療職担当となろう ３４ 適切な清掃方法 清掃順序 ほこりを立てない技法 滑らない対策 清 潔度高い区域から順次清掃 ５９２ ２３ ９ ３５ 患者ベッド周辺清潔維持 ベッド 枕頭台 床頭台 ベッド柵 ラ イト上 リモコ ナースコール ベッド脇落屑等 ６９４ ２８ １ ３６ 患者周辺物品整理 ６８７ ２７ ８ ３７ 窓汚れ ５３４ ２１ ６ 日本雑誌 2009年2月号 感 染 症 対 策 委 員 に お け る 感 染 制 御 策 効 果 を 高 め る ツ ー ル

16 ３８ 床ほこり存在 ６８５ ２７ ７ ３９ 汚物臭 ８１８ ３３ １ ４０５ １６ ４ ４１ 壁面目に見える汚れ しみとなって落ちないももある ５０７ ２０ ５ ４２ 壁面桟ほこり ４７８ １９ ３ ４３ スイッチおよびそ枠上面ほこり ５０３ ２０ ３ ４４ 戸棚等上面ほこり ５５０ ２２ ２ ４５ 医療機器 設備 可動型 上面汚れ ６４６ ２６ １ ４６ 廊下機器放置 ６５６ ２６ ５ ４７ 洗浄部位床汚染 カビ ５８４ ２３ ６ ４８ 手洗い流し 洗浄槽汚れ １ １１２ ４４ ９ ７４９ ３０ ３ ５０ 外来 検査室等清掃 ２９４ １１ ９ ５１ 非常階段清掃 ３２４ １３ １ ５２ エアコ吹き出し口及び吸い込み口埃 ５１２ ２０ ７ ５３ ストレッチャー 車椅子清掃 特に車輪付着物 ほこり ５８５ ２３ ６ ５４ 点滴スタド清拭 ６２９ ２５ ４ ５５ ペーパータオル補充 ９４７ ３８ ３ ５６ 希釈した清掃用洗剤適正使用期間 ４７８ １９ ３ ５７ 清掃用洗剤希釈倍率と作成方法文書化 ４６１ １８ ６ ５８ 清掃用具適切な清浄化 ４８２ １９ ５ ５９ 清掃用具適正管理 臭いモップや 埃がとれないブラなど ５８８ ２３ ８ ４０ 感 染 症 対 策 委 員 に お け る 感 染 制 御 策 効 果 を 高 め る ツ ー ル ４９ ５ 床着色 消毒薬ディスペサー下部着色は落とすが困難 落下し ないディスペサーを採用するようにする 便所汚れ 着色 悪臭 悪臭は空調設備不適切さに起因する場合も ある 在庫管理を対象にしたチェック項目 薬品 単回使用滅菌済み医用器材 滅菌済み 再使用器材 衛生材料 そ他 ６０ 滅菌物適正在庫管理 汚染防止 包装破損防止 そ他 ７８２ ３１ ６ ６１ 不良在庫 ４８５ １９ ６ ６２ 過剰在庫 ５３５ ２１ ６ ６３ 清潔管理 薬剤 再使用器材 単回使用器材 リネ そ他 ８５０ ３４ ４ ６４ 在庫整理整頓 ８１７ ３３ ０ ６５ 先入れ先出し法遵守 古いもを先に使う補充時配置 ６３６ ２５ ７ ６６ 清潔保護物品と水回りと隔離 ８３４ ３３ ７ ６７ 床上３０cm 以下棚保管ないこと 汚染危険性あり ６１７ ２４ ９ 年2月号 日本雑誌

17 ６８ 紙類 雑誌 新聞等過剰在庫 ４４３ １７ ９ ６９ 清拭用温タオル適正管理 ６２３ ２５ ２ ４８３ １９ ５ ４８３ １９ ５ ７０ 経時的に分解する消毒薬 グルタラール 過酢酸 次亜塩素酸ナトリウ など 適正管理 ７１ 脂肪乳剤 プロポフォール 血液製剤など分割使用をしないこと ６ 針刺し 鋭利物 職業感染防止 を対象にしたチェック項目 ７２ 廃棄容器適切な活用 １ ２３７ ５０ ０ ７３ 注射器使用後処理 １ ２１５ ４９ １ ９５８ ３８ ７ ７５ 鋭利物廃棄容器施錠等安全管理 ６４０ ２５ ９ ７６ 鋭利物持ち出し制限 ３９２ １５ ８ ７７ 血液 体液曝露後対応マニュアル フローチャート 整備 ７８７ ３１ ８ ７８ 安全対策装置付き器材活用 導入計画がある ８７１ ３５ ２ １ ２５４ ５０ ７ １ ０８９ ４４ ０ ８１ 容器内廃棄物長期放置 ８００ ３２ ３ ８２ 廃棄物処理および分別方法や管理責任者明示 ８０９ ３２ ７ ８３ 廃棄物保管場所管理 ８９８ ３６ ３ ８４ 廃棄物安全な移送 ７６０ ３０ ７ ８５ 使用後リネ処理時個人用防護具使用 ５１７ ２０ ９ ８６ 洗濯後リネ清潔保管 ８４０ ３４ ０ ８７ 血液など湿性生体物質が付着した可能性あるリネ対応 ７３９ ２９ ９ ８８ 使用済みリネ安全な移送 ６０９ ２４ ６ ８９ 使用済みリネ熱水洗濯 ８０ １０分以上 ３０１ １２ ２ ３０７ １２ ４ ９１ 使用後鋼製小物搬送保管方法 ４８２ １９ ５ ９２ 使用済み鋼製小物付着物固化防止処理 ４３６ １７ ６ ９３ 洗浄室で個人用防護具適切な着用 ４７１ １９ ０ ９４ 消毒薬適切な選択 ６００ ２４ ３ ７４ ７ 鋭利物使用後処理 ベッド脇膿盆などに鋭利な器材を放置していな いか 廃棄物を対象にしたチェック項目 ７９ 適切な分別 分別ール等貼付と分別 ８０ ８ 廃棄物容器安全性 鋭利物耐貫通性容器採用 薬品などポリ容器 を廃棄物容器として記載なしに転用不可 リネ類取扱いを対象にしたチェック項目 ９０ ９ 熱水洗濯が出来ない時薬物処理 ２５０ppm 次亜塩素酸ナトリウ浸漬 ３０ ５分など 洗浄 消毒を対象にしたチェック項目 日本雑誌 2009年2月号 感 染 症 対 策 委 員 に お け る 感 染 制 御 策 効 果 を 高 め る ツ ー ル

18 ９５ 消毒薬清潔管理 ６６３ ２６ ８ ８２９ ３３ ５ ９７ 陰圧室切り替え設備がある場合 そ切り替え方法等周知徹底 ２７２ １１ ０ ９８ 器材洗浄方法 材料部 内視鏡室等 ２８５ １１ ５ １０ ９６ 感 染 症 対 策 委 員 そ他 汚物室に医療用具が保管されていないか チューブやガーゼ 氷嚢な ど 表２ ケアーバドル試用結果 に お け る 感 染 制 御 策 効 果 を 高 め る ツ ー ル ケアーバドル CB １ 中心静脈 CV カテーテル挿入バドル試行総数１ １ ２４ 遵守数 遵守率 CB１ １手指衛生 ９８０ ８７ ２ Maximal barrier precaution 帽子 マスク 滅菌ガウ 滅菌手袋 CB１ ２ 滅菌大型覆布 ８８５ ７８ ７ CB１ ３皮膚消毒 １ １１８ ９９ ５ CB１ ４無菌的挿入 固定 １ １１６ ９９ ３ CB１ ５手指衛生 １ ０２２ ９０ ９ CB２ １手指衛生 ２ ３１８ ８６ ３ CB２ ２滅菌手袋着用 ２ ２４２ ８３ ５ CB２ ３挿入部洗浄あるいは消毒 ２ ６６５ ９９ ３ CB２ ４無菌的挿入 固定 ２ ６６４ ９９ ２ CB２ ５手指衛生 ２ ４１５ ８９ ９ CV３ １ヘッドアップ確認 ８ ５６４ ８２ １ CB３ ２手指衛生 ９ ７２０ ９３ ２ Personal protective equipment PPE 着用 手袋 ガウまたはエプ CB３ ３ ロ マスク等 ８ ７４６ ８３ ９ CB３ ４吸引処置 １０ ４０１ ９９ ７ CB３ ５手指衛生 １０ ０９７ ９６ ８ CB４ １手指衛生 １ １３３ ８６ ５ CB４ ２PPE 着用 １ ０４５ ７９ ８ CB４ ３汚物処理 １ ２９６ ９８ ９ ９２７ ７０ ８ １ ２９４ ９８ ８ CB ２ 尿路カテーテル挿入バドル試行総数２ ６ ８５ CV B 吸引処置バドル試行総数１０ ４２ ９ CB４ 下痢嘔吐処理バドル試行総数１ ３１０ CB４ ４環境消毒 薬剤 熱 CB４ ５手指衛生 手洗い 年2月号 日本雑誌

19

20 第５８回日本学 平成２ ０年７月 山形市 ポジウ を舞台とした メタボリックドロー診 および保指導取り組み 日 本 学 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み あいち康森康科学総合セター 副セター長 津下一代 山形大学医学部 液性態診断医学分野 助教 平田昭彦 日立製作所 日立康管理セタ 放射線診断科 主任医長 中川徹 国家公務員共済組合連合 横浜栄共済 長 葛谷信明 座長 医療法人社団みゆき 糖尿内科クリニック 長 富永真琴 座長 富永 皆さん こんにちは それでは 津下先生は名古屋大学医学部ご出身で 糖尿 ポジウ２を開始いたします こポジウは 診療に携わってこられ 現在 あいち康森 今年４月から始まったいわゆる特定診とそれに 康科学総合セターで運動療法を中心として患者さ 続く特定保指導を を舞台としたもにでき んへ指導にあたっておられます こ特定診 ないか つまり１つビジネスチャスにできない 特定保指導が始まる際に厚生労働省委員として かという背景があって企画されたもだと思います こ計画に初めから携わってこられた方ですで しかし実際ところ 制度は始まっているに医療 貴重なお話をうかがえることと期待しています で 機関を見渡しても いろいろ考慮していたり調整中 は津下先生 よろしくお願いします であるなど なかなか難しい点があるようです で すからビジネスチャスといった話に至る前に 今 日はポジスト４人先生方に現在状況をさ まざまな側面からお話しいただいて 最後に場 方々を交えて これから何ができるかを議論できれ ばと思っています 最初に津下一代先生に 特定診 特定保指導 について 制度的なことも含めてお話しいただきま す 年2月号 日本雑誌

21 ά 䛾 ᢚไ䛿 䛛䠛 デ ᴗ 䛾䛒䜚᪉䛿䚸 䛷䜘䛔䛾䛛䠛 ἣ䛜ᝏ 䛩䜛 䛷䚸ᚑ᮶䛾᪉ἲ䜢 䛩䜛䛣 䛸䛿ᅔ㞴䛷䛿䛺䛔䛛䠛 1 特定診 保指導ね らいを踏まえ 保指導 質を確保する 䈭 Ḯ䈪ⴕ䈉ஜ 䈱䈅䉍䈎䈢䈲䋿 㽲ኻ ᖚ䉕 䈮䋺 䈏ᄙ䈒䇮㊀ ൻ䈚䈢䈫䈐䈱 ᜂᐲ䋨り 䈍䉋䈶 䋩䈏ᄢ䈐䈇 䈮ὶὐ 㽳ᣧ 䈮䉋䉍ஜᐽ䉝䉡䊃䉦䊛䈱ᡷༀ䈏 䈪䈐䉎 䇭㩷 䈮㊀ὐ 㽴ല 䈱䉋䈇ᬌ ᣇᴺ䈏䈅䉎䇯 ᬌᩏ䉅 䉄䈩ᬌᩏ䈱䉮䉴䊃䉇䊥䉴䉪䈏ዊ䈘䈇 㽵 ଔ䈪䈐䉎 䉂䈏ᔅⷐ 津下一代 富永先生 ありがとうございます ご紹介いただ きました あいち康森津下と申します 今お話がありましたように 今年 平成２０年 か スライド１ らこ新しい制度が始まりました これはさまざま な厚生労働省検討 老人保事業見直し 地 診とは異なり 公的な財源で行われる診は医療政 域保在り方 運動指針や食事バラスガイド 策として行われるもですから そあり方が問わ 作成 国保ヘルスアップ事業評価 を経て 標準的 れます な診 保指導在り方に関する検討 や 保 まず どような疾患を対象とするか明確にする 険者による診 保指導円滑な実施方策に関す 必要があります 早期介入により康アウトカ る検討 等々で議論され ようやく４月からスタ 改善が証明できるような疾患に特化すべきではない ートしたもです かということ またスクリーニグについても効率 制度始まる直前まで方式見直しがあり 手引 良い方法が求められ 検査コストやリスクが小 書が次第に厚くなっていったり 電子化にかかわる さいことが大事です 部分や 保指導を実施できる人要件が３月にな そして 今まで診で言われてきた やりっ放 ってから公示されたりしましたで 現場では戸惑 しになっているではないかという点については いが非常に大きいではないかと思います 私ども 診を受けたことによって本当に康になっていく セターでも戸惑いがありますが 今日は本制度 か そ検証が不十分ではなかったかということ 概要についてお話しさせていただければと思って が問題とされます また 例えばがん検診も 補助 おります 金から一般財源化したときに 多く市町村では検 診受診率が下がっていました こことから 診 新しい診制度ねらい スライド１ 厚生労働省 デ䡡ಖ ᴗホ౯䝰䝕䝹 検討で話し合われた内容をま とめますと まず 増え続ける デᑐ ఫẸ 䠄ϸ䠅 ᢸ 生活習慣を抑制することは可 䠄Ϲ䠅 デ 能なかということ それから 䠄ϻ䠅䝜䞁䝁䞁䝥䝷䜲䜰䞁䝇 ಖ 䜻䝱䞁䝨䞊䞁 診事業については現状まま 䐟 でよいか 昭和５７年から老人 るかということ そして 今 経済状況が悪化しているなかで 従来方法を続けることは財政 的に可能なか 以上ような ことが論点であったと思います 人間ドックような任意 日本雑誌 䠄ϼ䠅 ᰝ 䚸 䚸 ᰝ 䐠 䠄Ͻ䠅䝜䞁䝁䞁䝥䝷䜲䜰䞁䝇 保事業でやってきましたが 糖尿等抑制につながってい 䠄Ϻ䠅 ᰝ 䚸 䚸 デ 䠄Ͼ䠅 స 䚸 䞉ಖ ᣦᑟ 䐡 䐢 䐥 ᡭἲ 䠄䐟䡚䐤䚸䠄ϸ䠅䡚䠄Ͽ䠅 䛾䛔䛟䛴䛛䛾䝕䞊䝍䜢 䛻 䠅䠖Ỵ ศᯒ䚸 ᯝศᯒ 䛺䛹 䐣 䐤 㛫䜰䜴䝖䜹䝮䛾ᨵၿ 䠄 ᾮ ᰝ 䛾ᨵၿ䚸 䛾ᨵၿ䛺䛹䠅 䛾䜶䞁䝗䝫䜲䞁䝖䛾ᨵၿ 䠄Ͽ䠅 㛫䜰䜴䝖䜹䝮䛸 䛾䜶䞁䝗䝫䜲䞁䝖䛸䛾 㛵㐃 䠄Ṛஸ 䚸 䛾ప 䛺䛹䠅 ᖹᡂ16ᖺᗘཌ ປ Ꮫ 㔠䛻䜘䜛 ᴗ 䛄 ᪂䛾 Ꮫ ぢ䛻ᇶ䛵䛔䛯ಖ ᴗ䛻 䜛ㄪᰝ 䛅䠄 ḟ 䠅 スライド２ 2009年2月号 日 本 学 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み

22 有効性を社に証明できるような仕組みが必要で あるということが言えます スライド２は 平成１６年に福井次矢先生が主任と なって行った研究班によるスキーです まず一般 住民なか ど年代 どういう人たちを診 対象集団としてとらえるべきか そして診ではど ういうもを見つけるべきか そして問題見つか った人に対して治療や保指導など何らか介入を 行うわけですが アウトカが良くなる診や介入 ᪂ไᗘ䛾䝫䜲䞁䝖 ά ண㜵䜢㔜ど ά ᨵၿ䛾䝃䝫䞊䝖䠄ಖ ᣦᑟ䠅 䝯䝍䝪䝸䝑䜽䝅䞁䝗䝻䞊䝮䛻 デ䜔ಖ ᣦᑟ䛾 ᯝ䜢 ド䠄ホ౯䠅 デ デ 䚸ಖ ᣦᑟᐇ 䚸 䝯䝍䝪䞉 ᒀ 䛾 䛾ኚ ᶆ 䠄 ᐃᇶ 䛺䛹䠅 ಖ㝤 䛜ᐇ デᮍ デ 䚸 䛾ᢕᥱ ண㜵䛾 ᯝ䛾 ド とは一体どようなもか そしてそれらが真エ スライド３ ドポイトである改善につながるというエビデ 日 本 学 スが得られるかどうか こうしたことについて議 れば比較できませんから 全国ばらばらであった 論が進められてきました 診基準を標準化し 比較可能な状態にして正確な つまり診をやって問題点が見つかった人に対し 判定をしていきましょうということです て そ後何をし そしてそ結果がどうなるか 医療保険者が診 保指導を実施する そこをきちんと見ていかないと診社的意義 ３番目ポイトは 医療保険者が診 保指 証明は十分にできないではないかということです 導を実施することです 今まで住民診は税金に 新制度 ３つポイト ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み よる事業でしたが それが保険料による事業に変わ り 実施主体は医療保険者になります 生活習慣予防重視 ここと良い点はいくつかあります １つは スライド３ 新制度ポイトは３つあります 従来診では 治療が必要とされた人に受診勧奨 １つは 生活習慣予防重視です 今まで しても受診しなかったり 治療を受けないままでい 診はどちらかというと二次予防に主眼が置かれ る状況がありました しかし これからは保険者が 気が見つかって治療が必要かどうかということに着 実施主体ですから 診受診状況 そ後医療 眼していました しかし現在 糖尿患者さんや 受診状況を保険者が把握でき 未受診者や治療中 高血圧患者さんが非常に増えてきており 新制度 断者へ対応が可能になるではないかと期待され では そういう気にならないため予防に力点が ます また 財源は 税金ではなく保険料となりま 置かれます すが 予防に力点を置いて行いますで 保険者に ２００５年に日本メタボリックドロー診 とって先行投資になるではないかというあたりも 断基準が発表されました 心血管疾患ハイリスク 期待されています グループ 糖尿ハイリスクグループであるだけ 以上ようなことを背景に 今回制度が構築さ でなく 減量によって康状態を改善できる可能性 れてきました が高い態ともいえます そこでメタボリック ドローに着目して そ予防をすすめていくこと 特定診 特定保指導概要 になりました なぜメタボリックドローに着目したか 効果を検証する評価仕組みをつくる スライド４ これは生活習慣全体をイメージ ２番目ポイトは 診や保指導効果を検 した図です 例えば糖尿といっても 内臓脂肪 証する 評価仕組み をつくることで これは非 蓄積が元で検査データ異常が積み上がってきて 常に大事なポイトです そために診データを 大きな合併症が出てくる態もあれば 体質といい 電子化して集約する仕組み構築が急がれています ますか やせていて血糖が高い人もいます 今まで 効果を検証する仕組みをつくり 診受診率 保 診では 血糖値判定で どちらも要指導 要 指導実施率 そして介入によるメタボ 糖尿等 医療というかたちで対応されてきました 有率変化を見ていくことになりました 内臓脂肪がたまって検査データに異常を来たして 当然ながら 評価するには判定基準が明確でなけ いる人は まずは内臓脂肪を減らすことによってメ 年2月号 日本雑誌

23 タボリックドローに ά 䛾 䛸ಖ 䞉 䝃䞊䝡䝇 進まずにすむと思われます 一方 内臓脂肪はたまっ ていないが血糖や血圧が高 䋨ᵤਅ䋺 ഭ ஜ ஜᜰዉ䈅䉍ᣇᬌ ળ 2005䋩 ᖱႎឭଏ ᯏ䈨䈔ᡰ 䋨 ㊂䋩 い人については 食事 運 ᡰ 動だけ効果には限界もあ ᵴ ᘠ ⷐ ㆊ㘩 ㆇ ਇ り 薬物治療などを考慮し ながらコトロールを考 MetS MetS ᴦ ൻᕈ ᖚ ቯ ஜᜰዉߩ えなければならないと思わ ᢇ 䊶ᢇᕆක ዩ ዩ ᕈ ᾍ れます ᾍᡰ 今回特定保指導は 前者つまりこ図円で囲 んだあたりをターゲットに ᔃⴊ ᖚ 䊜䉺䊗䊥䉾䉪䉲䊮䊄 䊨䊷䊛䈱 ὼผ ḩ䉕 䉒䈭䈇 㑇ఏ䛺䛹 䛭䛾 䛾 せᅉ しているととらえていただ ዩ 䊶㜞ⴊ ᖚ 䋨 ḩ䈭䈚䋩 䛭䛾 䛾 ά 䛾 ᒀ 㧗 ᅽ 㧗 ければと思います ಖ 䞉 䝃䞊䝡䝇 メタボリックドロー スライド４ に着目した根拠は２点で 日 本 学 す １つはこれが心血管疾患など発症リスクを高 めるという考え方です 脂質 血糖値 血圧リス ᐇ ᪉ἲ䞉ホ౯᪉ἲ䛾ᶆ クが重なっていると心血管イベトが多い したが ᶆ 䛺 デ䞉ಖ ᣦᑟ䝥䝻䜾䝷䝮䛾సᡂ デ㡯 䜢ᶆ 䠄 ᾮ ᰝ㡯 䚸 ၥ㡯 䠅 デ㡯 䛾 ᐃᇶ 䜢ᶆ ᾮ ᰝ䛾 ᗘ 䜢ᶆ 䛩䜛䛯䜑䛾ᶆ 䛾㛤 ಖ ᣦᑟ䛾ᑐ 㝵ᒙ ᇶ 䜢ᶆ ಖ ᣦᑟᐇ ᪉ἲ䛾ᶆ デ䞉ಖ ᣦᑟ䝕䞊䝍䜢㟁Ꮚ 䛻ᥦฟ䛩䜛ᵝᘧ䛾ᶆ ಖ㝤 䛻䛚䛔䛶 デ䞉ಖ ᣦᑟ䝕䞊䝍䛸䝺䝉䝥䝖䜢 䛧䛯䝕䞊䝍䛾ศᯒ 㒔㐨ᗓ ᗣቑ㐍ィ 䛸㒔㐨ᗓ 㐺ṇ ィ 䛻 䜘䜛㐍ᤖ ἣ䛾ホ౯ ってメタボリックドローに着目すべきだとい うことです もう１つは 内臓脂肪がたまっている 人は 内臓脂肪からアディポサイトカイ分泌 動態乱れが起きてこような態になってくるわ けですから まず内臓脂肪を減らすことに力点を置 かなければならないという考えです つまり 検査データ異常という結果ではなく 原因に着目し そ対策に重点を置くことになりま スライド５ す そして 内臓脂肪蓄積は食生活と運動 エネ ルギー収支乱れから来ていますから こエネル くることがわかりました また 肥満者では低い状 ギー収支乱れを整えることに介入重点が置かれ 態になっているアディポネクチが 体重を減らす ることになると思います とだんだん増えてきます 高分子量アディポネクチ また メタボリックドローと喫煙が重なる で見ますと 体重が４ 腹囲が４ くらい減少 と心血管イベトリスクをさらに高めるというこ したところからぐっと有意に上がってきます 体重 と またはニコチがアディポサイトカイ分泌 減量がアディポネクチ分泌動態を改善し そし 動態を乱す元になっているというデータも出てきま て脂質や血糖改善につながっているもと考えら して 今回制度なかではメタボリックドロ れます ーと喫煙２つに着目しました 要は 生活習慣 標準化と事業評価 なかで変えられるところに着目して保指導を行 スライド５ 前述ように 実施方法を標準化 うことを目的にしています し 事業評価していく仕組みをつくることが大切で 介入によるアディポサイトカイ分泌動態変 す そこで診項目を標準化し 必須項目を定めま 化については 非常に多く論文が出ています した 今までと違うところは 検査だけではなく 私たちところでも 腹囲を２ ５cm縮めたあたり 問診項目もこ必須項目に入っている点です からHbA１ｃ トリグリセライドが有意に下がって 診項目判定基準については 保指導判定値 日本雑誌 2009年2月号 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み

24 と受診勧奨判定値という２つ基準があ ཎ ܭ ᚮὉ ਦ ݰ Сࡇ ります 受診勧奨判定値については すぐ に薬物治療を必要とするレベルか ある いは受診勧奨判定値を超えていてもまず ཎ ܭ ᚮ ᚘဒ ཎ ܭ ਦ ݰ ᚸ は生活習慣を変えたほうがいいレベルか ά ᨵၿ ᚲせ ࡀ それを明示しなければいけませんが まだ 学基準が出ていないということで 今 回は明示できていません どような対 デ 象者を保指導するかという保指導 㝵 低い人 ᒙ ά ᨵၿ ᚲせ ࡀ 中程度人 ά ᨵၿ ᚲせ ࡀ 判定値については標準化しました ᯝ ሗ + ᥦ ౪ 高 い人 ẖᴾ ಖ ᣦ ᑟ ෆ ᶵ ࡅᨭ ᴟ ᨭ 保指導実施方法については 標準的 なプログラを作成しています 方法は ಖ㝤 デᐇ ಖ ᣦᑟᐇ 䝯䝍䝪䝸䝑䜽䝅䞁䝗䝻䞊䝮䞉ணഛ ᨵၿ いろいろあると思いますが まずはこん 日 本 学 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み なやり方でどうでしょうということで作 スライド６ 成しました そして診 保指導データを電子的に提出する 実施計画を作成します 様式をつくり 事業評価を行うことになりました 保険者は加入者性や年齢 診データなどを分 診実施から事業評価まで流れ 析し どように特定診を実施するか 方策を考 スライド６ 新制度実施にあたり 医療保険者は えます 保険者としては診受診率を高めていかな ければいけませんから そうなるように計画 したうえで特定診を実施します ѣೞ ↀ ੲ ᆢಊႎ ੲ உ உ И ѣೞ ↀ ੲ உ ᚸ Ⅎᩓᛅ ℳ Ⅎ ʴ Ўˌɥ К ੲ 䐟䐠䛔䛪䜜䛛 ℳ Ў ˌɥ ੲ 䐟䐠䛔䛪䜜䛛 ᆢಊႎ ੲ 特定診結果は すべて受診者に 結 果表または治療必要性などについて情報 提供かたちで渡されます 診結果によって階層化が行われ メタボ リックドローとされた人 またはメタ ボリックドロー予備軍とされた人 腹 ɶ᧓ᚸ 囲 リスク１つ については 特定保指導 உˌɥ ዒዓႎ ੲ Ⅎ К ੲℳ ੲℴᩓᛅℵ ੲᚘဒ を受けたほうがいいという判定になり 保険 者は 特定保指導対象になった人に対し スライド７ て利用券を発行し 動機づけ支援または積極 的支援が行われることになります ά 䛻ᑐ䛩䜛ᑐ 䛾ᅔ㞴䛥䠄ᮏ 䛻䛸䛳䛶䠅 ぬ 䛜䛺䛔䠄 Ⅼ䛷䛿 ά 䜢ኚ䛘䜛䝯䝸䝑䝖䜢ឤ 䛨䛺䛔䚸 ᶵឤ䛜ஈ䛧䛔䠅 㔜 䛺 䛾ヰ䜢䛝䛔䛶䜒䛂 䛧䛃䛻䛧䛛 䛣䛘䛺䛔䚹 䛷䛝䜛䛰䛡䝷䜽䛧䛯䛔䚸䛚䛔䛧䛔䜒䛾䜢㣗䜉䛯䛔䚹 ㄏᝨ䛜ከ䛔䠄እ㒊 ቃ䠅 ศ䜘䜚䜒䛳䛸 ά 䛾ᝏ䛔 䜔 ᒀ 䛾 䛜ᬑ 䛻 ά䛧䛶䛔䜛䚹䠄㢼 䠅 ᖖ ά䜢ኚ䛘䛯䛟䛺䛔䚸 䛺䛹䛾㒔 䛷ኚ䛘䜙䜜䛺䛔䛣 䛸䛜ከ䛔䚹䠄 ඛ㡰 䠅 ᖌ䛛䜙䛂䜎䛰 䛔䜋䛖䚸䜽䝇䝸䛿䛔䜙䛺䛔䛃䛸䛔䜟䜜䚸 ᶵ ឤ䛜䛺䛔䚹䠄ᨭ ቃ䛾ᮍ ഛ䠅 䛂 ά 䠙䛰䜙䛧䛺䛔 ά䜢䛧䛶䛔䜛 䛃䛸ᛮ䜟䜜䜛䚹 䛒䜎䜚 䛘䛯䛟䛺䛔䚹䠄 ᐃ 䛺 ほ䠅 ᐇ 䛻䛹䛖ኚ䛘䜜䜀䜘䛔䛾䛛䚸䜟䛛䜙䛺䛔䚹䠄᪉ἲㄽ䠅 保指導結果は電子的に保険者に返され ここで事業評価が行われます プロセス評価 としては どような支援を何回行ったか 何人行ったか また アウトカ評価として どれくらい効果が上がったかなどで評価す ることになります 診実施率 保指導実 施率 メタボリックドローおよび予備 軍改善率をもとに保険者へ加算 減算を行 うという制度が 平成２５年からスタートする ことになっています スライド８ 年2月号 日本雑誌

25 特定保指導目標 ಖ ᣦᑟ䛸 ኚᐜ䞉 ά ண㜵䠄 デ 䛾 ሙ䛻 䛳䛶䠅 スライド７ 特定保 デ 指導には 動機づけ支援と 積極的支援２種類があり ᯝㄝ 䛺䛧 ศ䛺ಖ ᣦᑟ ます ᢲ䛧 䛡ᆺ 䝽䞁䝟䝍䞊䞁ಖ ᣦᑟ ㄽ 䞉ᢳ 䞉 ㄽ ᮏ 䛾 ഛᗘ䛻 䜟䛫䛯ಖ ᣦᑟ ಶ 䞉ලయ 䞉ᐇ 初回面接はどちら支援 も同様で 個別場合は１ 人２０分くらい面接で ど ఱ䜒ゝ䜟䜜䛺䛔 䜎䛒䚸䛔䛔䛛䟿 ループ場合は８０分以上 グループ支援をします 㐺ษ䛺ホ౯ ᨭ ᕫ ຊឤ䊺 䠄 䛷䛝䜛 ಙ ᴦ䛧䛥䠅 ኚᐜ䠄 ά ண㜵 䠅䛾ᣢ 㐺ษ䛺 は６カ月後に確認を行うこ ᐇ 䛧䜔䛩䛔䛛䜙ᐇ 䛷䛝䜛 䛜䜣䜀䛳䛶 䛡䜛 ᢡ䞉 ᝏឤ ຊឤ ೫䛳䛯 ᗣ ሗ ㄗ䛳䛯 そ後 動機づけ支援で ᐇ 䛧䛶䜏䜛 䠄ㄢ㢟ከ䛧䠅 䛛䛺䛔 Ᏻ ような行動目標をつくる かについて相談します グ 䛣䜣䛺䛣䛸䛷䛝䛺䛔 䜎䛒䚸䛔䛔䛛 ά 䛾ண㜵䞉ᨵၿ とになっています 積極的 支援では継続的に３カ月以 スライド９ 日 本 学 上支援をして そ結果 をみるかたちになっています つまり 診後 実感していただく そういう流れを目指しています やりっ放しにしないということです セルフマネジメト セルフモニタリグ スライド８ ９ 例えば脂っこいもを減らし スライド１０ １１ 今やらないとまずいことにな ましょう 野菜を多く食べましょうと一般的な話を るということは検査データで示されます 今 生活 されても 実際にはなかなかできません 食品交換 習慣を変えたほうが得だし カロリー計算をしなく 表で２０単位と言われても そういうことについて勉 ても体重測定するだけでいいということもわかる 強する時間もない 毎日３０分歩きなさいと言われて そこにプロフェッョナルから サポートします も なかなかできない ということで今までは挫折 よ 今がチャスです というきっかけがあれば する人が多かったわけです 行動に移ることになります 行動科学考え方から そこで今回保指導では 本人生活なかで いきますと 本人に やったほうが得だ と考えて 具体的にやれる実現可能なことを一緒に考え 目標 いただくことがポイトです 具体的な目標を立て を立て 実行に移し 自分もけっこうできるんだと うまくいった場合ご褒美を考えておきます ᘍѣ ǹȇȸǹȣȇȫ ᢘЏƳᘍѣƕ ȶஉˌɥዒዓ ᢘЏƳᘍѣǛ ƸơNJǔ ȶஉˌϋ䠅 ᶵឤ ஜʴƳǓƷ ᘍѣ 䛾䛝䛳䛛䛡 ᛂ 䝕䝯䝸䝑䝖 ᅔ㞴䛥 ③䜏䚸 Ᏻ ᜤƳƠ ᘍѣ Ǜ ᎋƑƳƍ ᙲǛज़ơ Ưƍǔ ዜਤ ᘍ 䠄 ᮇ䠅 แͳ 䝯䝸䝑䝖 ᎋ ᧙ ኚᐜ Э ᎋ ᧙ ኚᐜ䛻䜘䜛 䜔౯ 䜢 䛻䛧䛶䛔䛟 䛾 ᨭ 䝰䝙䝍䝸䞁䜾䛸 䝃䝫䞊䝖 ᶆ䞉ィ 䛻 䛡䛯ィ 䛾タᐃᨭ 䛵䛟䜚 ኚᐜ䛾ホ౯ 䝉䝹䝣䝰䝙䝍䝸䞁䜾 䝉䝹䝣䜿䜰 ἣ䛾ኚ 䛺䛹㐓 せᅉ䜈䛾ᑐᛂ ᯝ䛾ホ౯ Ẽ䛵䛝䜢 䛩 㛵ᚰ䛜䛺䛔 䞉 ᢠ䛩䜛せᅉ䜢 䛩䜛 スライド１ ０ 日本雑誌 スライド１ １ 2009年2月号 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み

26 うまくいっているかどうかを毎日 セルフモニタ 職場人が一緒にやるような仕組みをつくって支援 リグします 体重測定でもいいです 食べ過ぎ していくことになると思います るとベルトがきついということで それだけでもエ 支援については 本人状況に合わせた支援をし ネルギー収支がわかります また 実行しやすいよ ていきます すでに始めた実行期人には褒めてい うに日にちや曜日を決めてしまう それから 自分 く 準備期人には具体的な行動目標設定支援を はできるんだ というセルフトークを増やしていき する 前熟考期や無関心期人には メリットとデ ます メリットを考えてもらい 本人がメリットを感じら 行動ケアとしては 指導者と約束したり 家族や れるような支援をしていく こうしたことが大事だ と思います ἳἑἦ ဦ あいち康森で保指導実際 䜟䛛䜚䜔䛩䛔 私たちところで実際にどようにやっているか ά䛾䛺䛛䛷 ᑐ 䜢 䛘䜛 日 本 学 をお話しします ᶆタᐃ䛜ලయ 䛷䛒䜛 メタボ戦略 䝉䝹䝣䝰䝙䝍䝸䞁䜾䠄䝏䜵䝑䜽 䠅 スライド１２ メタボリックドローは まず 腹囲 体重が増えればデータが悪くなりますから 䝫䝆䝔䜱䝤䛺ゎ㔘 わかりやすい そして生活なかで あれを食べ スライド１ ２ るはやめよう というように 自分で作戦 を立てられます 私たちデータでは 体重 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み ѣᏦᄒ ƷүᨖࡇǛᅆƢ ȪǹǯƷ ƳǓ ࡇǛȁǧǨȃǯ Ȫǹǯૠ ၐ ү ᨖ ࡇ を４ 減らせばメタボ脱出率は７割以上に なります そこで ４ 減量すればいいと いうように目標が具体的に設定できます そして 自分で毎日チェックできます でき なかった日もポジティブに 明日頑張ろう 㻜ಶ 㻝ಶ という気持ちで続けていく こようにし 㻟䡚㻠ಶ 㻞ಶ үᨖ ૠ ౨ ȇȸǿʒਖ਼ᆆ ていけば うまくいくというが私たちメ タボ戦略です ᚮȷ౨ ƷdzȡȳȈ èᐯѣјщ スライド１３ 検査結果はこようなグラ フで渡しますで 本人にも こままで はいけないことがわかります スライド１３ 面談 そして目標設定 面談では 肝機能や中性脂肪データに 䜶䝛䝹䜼䞊 ᨭ䛻 よってエネルギー収支がわかることを話し 㣗 ᦤ 䜶䝛䝹䜼䞊䠚㐠 ᾘ 䜶䝛䝹䜼䞊 㧗 㣗 䝖䝸䜾䝸䝉䝷䜲䝗䛾 ᡂ 䊼 䝁䝺䝇䝔䝻䞊䝹 HDL䝁䝺䝇䝔䝻䞊䝹 䛺䛹 ます スライド１４ 貯まった内臓脂肪はた んす預金ようなもだという話をし こ ままでは気になってしまうから 体重 ４ ３kg減量して康状態に戻りまし ょう と話します １kg減らすには７ ０００ kcal必要ですから３ kgなら２１ ０００ kcal ３カ月でやるなら１カ 月７ ０００ kcal ３０日 で 割 れ ば１日 当 た り２３３ LDL䝁䝺䝇䝔䝻䞊䝹 䝖䝸䜾䝸䝉䝷䜲䝗 kcal これだけエネルギー量を減らせば１カ 月で１kg減量できますよ そためには食事 スライド１４ 年2月号 や運動をどうすればいいか考えましょう と 日本雑誌

27 ࡃෆ ῶ ࡍࡓ 㹼㐠 㣗 ࢫ ࡃ㹼 ᅖࡀ FP௨ ࠊዪ FP௨ ࠊḟ ձ㹼յ 㡰 ィ ࡋ ࠊ ศ ࡗࡓ ᅖ ῶᑡἲ సᡂࡋ ࡋ ࠋ ձ ࡓ ᅖ 㸽 cm ձ ղᙜ㠃 ᶆ ࡍ ᅖ 㸽 ࢩ ᇶ 㹡㹫ࠊዪ 㹡㹫 ࡍࡀࠊࡑ ᖜ ሙ ࠊ ࡏࡎ ẁ㝵 ᶆ ࡋ ࠋ cm ղ ճ ᶆ㐩ᡂ ᮇ㛫 㸽 ᐇ ࡌࡗࡃ ࢥ ࢫ㸸 ձ㸫ղ cm ¹ 㸯㹡㹫㸭 㸻 ճ ࡀ ࢥ ࢫ㸸 ձ㸫ղ cm ¹ 㸰㹡㹫㸭 㸻 ճ մ ᶆ㐩ᡂ ῶ ࡉ ࡅ ࢠ 㔞 㸽 ձ㸫ղ մ cm kcal 7,000kcal 㸻 ¹ ճ kcal մ ¹ 30 㸻 1 ࡓ ῶ ࡍ ࢠ kcal ᅖ㻝㼏㼙䜢ῶ䜙䛩䠄䠙య㔜䠍䡇䡃䜢ῶ䜙䛩䠅䛾䛻䚸㻣㻘㻜㻜㻜㼗㼏㼍㼘䛜ᚲせ յࡑ ࢠ 㔞 ῶ ࡋ ࡍ 㸽 1 ࡓ ῶ ࡍ ࢠ 㐠 kcal 㣗 kcal kcal スライド１５ いうようなかたちでやっていきま スライド１ ６ ཌ ປ 日 本 学 す スライド１５ 運動について注意 運動については いきなり走った りしないようにという注意をします 心疾患ハイリスクグループでもあ りますし 整形外科的な問題も大き いで ３ ４メッツ運動でスタ ートすることを勧めています スラ イド１ ６ 運動中事故を分析する と６メッツ以上で起きていることが 多いで まずはウォーキグや散 歩程度から始めればいいこと また ３ ０分続けなければ効果がないでは なく ５分 １ ０分細切れ合計で もいいことなどを話します また スライド１ ７ 走ると衝撃がかかるで 整形外科 的な問題についてもケアしています 食事見直し 運動では 例えば３ ０分歩いても約 １ ０ ０ kcalくらいしか消費されません 毎日３０分歩いても ３０日で３ ０００ kcal ３ ０ ４kgしか減りませ ですから ０ ん スライド１ ７ ですから 食事 見直しが大切になります 現在食事問題点は おかず 副 菜 摂り過ぎです 食事バラス ガイドで見ると スライド１８ 副菜 日本雑誌 スライド１ ８ 2009年2月号 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み

28 が倍くらい飛び出している人が多い です 保指導なかで たんぱ く質系おかずは手ひらサイズく ʙ らい ということを知っていただく だけでも違いますし 体重を早く落 とすには菓子や嗜好飲料を控える がいちばん効果がでやすいことも話 Ổềợẟ ʙ ỔềẟỦ します スライド１９ こようなート で 食べている量をチェックしま す 食事バラスが悪いと こ コマが倒れます それを見なが ら ど部分食べ物を減らすか 日 本 学 本人と具体的に相談していきます これくらい食べ物で１００ kcalだ から ３０分歩くとほぼ同じカロ リー消費になる と言うと 飲み物 スライド１９ をやめようとする人が多いです たばこについては ニコチ依存 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み 症場合もあることを話して 禁煙治療につなげる チャレジする時期だと思います １カ月 ２カ月 ことも大切だと思います 経ってくると 体重が減ってきたり 自分なりにや こような話をしながら まず何からできるか れることが見えてきます 自分はこれをやればいい を本人に考えていただきます あれをしなさいこれ んだ ということで指導者がだんだん手を離してい をしなさいではなく 本人が考える時間をつくるこ く時期だと思います とが大事だと思います スライド２１ こような 康目標ート を書 継続支援 いてもらいます いやいや面談に来た人も 面談が スライド２０ 継続支援は６カ月間をイメージし 終わると やらなければいけないな やってみよう ています 最初は本人も迷いがあったり いろいろ かな という気持ちになられます ᗣ ᶆ 䝅 䞊 䝖䠄 䛾 ᶆ 䠅 䠟㻙䠔 䛚 ๓ ᨭ 䛾 㻝䠊 ศ䛾 ᗣ 䛾ၥ㢟Ⅼ䛻䕿䜢 䛡䛶䜏䜎䛧䜗䛖䚹 ᅇ㠃 ᮇ 䛺 ᶆタᐃ䛜 䠄䛸䜚䛒䛘䛪䠎㐌㛫䛷䛝䛭䛖䛺 ᶆ䠅 ᶆ䛾ᐇ ᨭ 䞉䞉ኚ䛘䜛䛸䛝䚸 䜜䜛䜎䛷䛻䛿ᮏ 䛻 䛸䛳䛶䜶䝛䝹䜼䞊䛜ᚲせ䚹 2㐌㛫䡚1䞃 ᚋ ᶆ䛾 タᐃ䞉䞉 ά䛾 䛷 䛶 䛩 ㈨ 䛾ά 䛺䛹䛾 䛚ヨ䛧ᮇ㛫䚸ಙ㢗㛵 䛾㔊ᡂ 1䞃 ᚋ 䛾䝫䝆䝔䜱䝤䝣䜱䞊䝗䝞䝑䜽䋻 ᕫ ຊឤ䛾㧗䜎䜚 ᶆ䛾ᚤಟṇ 䠎䡚䠏䜹 ௨㝆 䛾 ᯝ䠄య㔜䞉 ᅖ䛾ኚ 䠅䛸 ά 䛾㛵 䛾 䛻 䛡䛯 ഛ䚸ᅔ㞴 䛾ᑐฎἲ䚸 ⴠ䛾㜵ṇ䚸 㻝䠊䝯䝍䝪䝸䝑䜽䝅䞁䝗䝻䞊䝮 䠎䠊 䠏䠊 ᅽ 㻠䠊䝁䝺䝇䝔䝻䞊䝹 㻡䠊 㻢䠊 ᶵ 㻣䠊 ᶵ 㻤䠊ᚰ㟁ᅗ 㻥䠊䛭䛾 䠄 䠅 㻞䠊䛒䛺䛯䛾 ᗣ 䛻䛴䛔䛶䛚ᑜ䛽䛧䜎䛩䚹 㻔䠍㻕䛒䛺䛯䛾 䛾 ᗣ 䛜䠍䠌䠌Ⅼ Ⅼ䛸䛩䜛䛸䚸 䛾 ᗣ 䛿ఱⅬ䛷䛩䛛䠛 䠌 㻝㻜 㻞㻜 㻟㻜 㻠㻜 㻡㻜 㻢㻜 㻣㻜 㻤㻜 㻥㻜 㻝㻜㻜 㻔䠎㻕 䛾 ά䜢 䛡䛯ሙ 䚸䠍䠌ᖺᚋ䛾 ศ䛾 ᗣ 䛿ఱⅬ䛰䛸ᛮ䛔䜎䛩䛛䠛 䠌 㻝㻜 㻞㻜 㻟㻜 㻠㻜 㻡㻜 㻢㻜 㻣㻜 㻤㻜 㻥㻜 㻝㻜㻜 䠏䠊䛹䛖䛧䛯䜙ၥ㢟䜢ゎỴ䛧䛶䛔䛡䜛䛷䛧䜗䛖䛛䠛 䠐䠊 䛡䜙䜜䜛 ᶆ䜢 䛶䜎䛧䜗䛖䟿䜎䛪䛒䛺䛯䛿ఱ䛛䜙ጞ䜑䜎䛩䛛䠛 㻝䠊 㻞䠊 㻟䠊 スライド２ ０ 年2月号 スライド２１ 日本雑誌

29 ᆢಊႎ ੲᚘဒ 䠍䡚䠎㐌 䕿 䕿 㻜 㻷㼕㼏㼗䚷㻻㼒㼒 䐟ᨭ ᙧ 䐠㐩ᡂ ᶆ 䠍䞄 ᚋ 䕿 䕿 䠎䞄 ᚋ 䕿 䕿 ᨭ 㻮 㟁ヰ 㻡ศ ᨭ 㻭 䜾䝹䞊䝥ᨭ 㻤㻜ศ ᨭ 㻭 䜾䝹䞊䝥ᨭ 㻤㻜ศ 㻤㻞㼗㼓 㻤㻝㼗㼓 㻤㻜㼗㼓 ኚᐜᮇ ᅇᨭ 䜾䝹䞊䝥ᨭ 㻥㻜ศ 㻢䞄 ᚋయ㔜㻢㼗㼓ῶ 䐡 䞉ಖ ᣦᑟ䛾 䜢 ㄆ 䞉ಙ㢗㛵 䜢ᵓ 䞉ᨵၿពḧ䛾 䞉㣗 άᨵၿἲ䜢 䜛 䞉ᨭ ィ 䛾 ㄆ 䞉 ά 䝏䜵䝑䜽 䠏䞄 ᚋ 䕿 䕿 䠐䞄 ᚋ 䠑䞄 ᚋ 䕿 䕿 䕿 䕿 ᕫ ຊឤᮇ 䞉 ᶆ䛾 ホ౯ 䞉 ᶆ䛾ᐃ 䞉 ኚᐜ䛾 ᯝ䜢ゝㄒ ᐇ ἣ ㄆ 䛸 䜏 䞉㣗 䛾ලయ ᪉ἲ 䞉㐠 䜈䛾ពḧ䜢 䛾 ゎ ᅇᨭ 䛾 䠒䞄 ᚋ 䕿 䕿 ḟᖺᗘ デ 䕿 㡭 ᣢᮇ ᨭ 㻭 䜾䝹䞊䝥ᨭ 㻢㻜ศ ᨭ 㻮 ᡭ 䠍 ᨭ 㻮 㼑㻙㼙㼍㼕㼘 䠍 㻣㻥㼗㼓 㻣㻤㼗㼓 㻣㻣㼗㼓 䞉 䛾 ᯝ䠄య㔜䡡 ᅖ䞉 ᾮ䝕䞊䝍䛾 ኚ 䠅䛸 ά 䛾 㛵 䜢 ㄆ ᨭ 㻭 ಶ ᨭ 㻞㻜ศ ᨭ 㻮 ᡭ 䠍 㻣㻢㼗㼓 㻣㻟㼗㼓 䞉ດຊ䜢䛽䛞䜙䛔䚸 ᯝ䛾 ㄆ 䜢 ㄆ 䞉ᅔ㞴 䛾ᑐฎἲ䚸 ⴠ䛾㜵ṇ 䞉 䛻 䛡䛯 ഛ 䞉䜰䞁䜿䞊䝖ㄪᰝ 䞉 ᾮ ᰝ 䞉䜰䞁䜿䞊䝖ㄪᰝ 䞉䜰䞁䜿䞊䝖ㄪᰝ 䞉 ᾮ ᰝ 䐢ホ౯ 䞉 ά 䝏䜵䝑䜽 䞉 ά 䝏䜵䝑䜽 䠄ㄪᰝ䠅 䚷 䞉䜰䞁䜿䞊䝖ㄪᰝ 䞉 ᅇᨭ 䛾 䞉 ሗ 䠄䡴䢚䢕䡬䢈䢛䢘䡬䡴䠅 䞉 ሗ 䠄䡴䢚䢕䡬䢈䢛䢘䡬䡴䠅 䞉㡹ᙇ䜚䜢ホ౯ 䞉㡹ᙇ䜚䜢ホ౯ 䐣ෆᐜ 䞉 ᯝㄝ 䞉 ሗ 䠄䡴䢚䢕䡬䢈䢛䢘䡬䡴䠅 䞉 ሗ 䠄䡴䢚䢕䡬䢈䢛䢘䡬䡴䠅 䞉㣗 䛻㛵䛩䜛 ༢䛺ㄝ ឤ 䞉 ၥ 䡡グ㘓䛾 ㄆ 䡡グ㘓䛾 ㄆ 䞉 䛻 䛡䛶䛾䜰䝗 䞉㐠 䛻㛵䛩䜛 ༢䛺ㄝ 䞉グ㘓䛾 ㄆ 䞉㣗 䛾 䜢 䜑䜛 䞉㐠 య㦂䚸Ᏻ 䛷 䞉 ၥⅬ䛾ゎỴ 䝞䜲䝇 䞉 䛻 䛡䛯Ỵព 䠄 䛺ᦤ 㔞䛸䛾䝈䝺䠅 ᯝ 䛺᪉ἲ䜢 ㄆ 䞉㐠 ᐇ 䛾ὀព ᐇ ἣ䛾 ㄆ䛸ᛂ 䠄ᚰᢿ 䞉Ṍ 䝏䜵䝑䜽䠅 䠄 ᾮ ᰝ ᯝ䛜 䞉ᨭ 䡹䡵䡸䢚䡩䡬䢕䛸᪉ἲ䛾 ㄆ 䚷䠄䢆䢚䢓䢙䡹䛾䛸䜚᪉䠅 䠄㣗 䚸㐠 䢘䢙䢊䢛䡮䢙䢀 䡭䢀䢚䢆䢚䡮䡹 䜐䠅 䛻ฟ䛺䛔ሙ 䛿 䞉 ᶆタᐃ 䚷䠄Ⴔዲ㣧 䞉㣗ရ䠅 䛻䛶㐃 䠅 䞉グ㘓䛾䛴䛡᪉ 䞉㛤ጞᐉゝ ᴟ ᨭ ᩍ 㣗 䝞䝷䞁䝇䜺䜲䝗 㐠 ㈨ ᐇ㊶グ㘓 䐤ᩍ ᐇ㊶グ㘓 ᐇ㊶グ㘓 ᐇ㊶グ㘓 䚷 Ṍ ィ䛾 䛧ฟ䛧 㣗 ཧຍᆺᩍᐊཧຍ 㐠 ᐇᢏయ㦂 㐠 ᐇᢏయ㦂 ᗣቑ㐍 タ䛷䛾ಖ ᣦᑟ 䐥䜸䝥䝅䝵䞁 ᗣቑ㐍 タ㐃ᦠ 䐦䝫䜲䞁䝖 䐧䞂䜯䝸䜰䞁䝇 ᐙ᪘ᑐ ㅮ 䚷 ィ㻟㻞㻜㻼 㻝㻜㻼 㻤㻜㻼 Ḟᖍ䋻㐃 䚸 ᗘ㠃᥋䛾 㐃 䛜䛴䛛䛺 ᶆ䛾ᐇ ᅔ㞴 ᶵ 䜢స䜛䚸ಖ㝤 䛻㐃 䛔䋻 㐃 䋻ᅔ㞴䛺 䜢 ά䞉 య 䛾 䛜 ಖ㝤 䛻㐃 ㄆ䚸 䛾᪉ἲ䜢 䚸 䛾 䛾ヰ䜢 䛟 䋻ಖ㝤 䛸㐃 ᶵ 䜢స䜛 Ṍ䛝᪉ ㄆ 㻤㻜㻼 㐠 䛻䜘䜚 䛾③ 䜏䛜ฟ 䋻㐠 䛾᪉ ἲ䛾ኚ 䚸 ᙧእ デ 㻢㻜㻼 㻡㻼 㻡㻼 ᰝ ᯝ䛜ᨵၿ䛧䛺 䋻 ᚰ䜢 䜚 䛔䋻 ᶆ䛾 ㄆ䡠 䜛䚸 䛾 ᨵၿ䛧䛶䛔䜛 䛾 䞉ᑐฎἲ䛾 ㄆ ぢ䚸 䛾ᛂ 日 本 学 㻤㻜㻼 䠄2008 Kazuyo Tsushita䠅 スライド２２ 体重減り方も 最初３カ月減れば後は維持でい 保指導で大切なこと いとしています 皆さん１年後もウォーキグをし スライド２３ 保指導で求められるは 本人 たり 家族と一緒に食事に気をつけたりしながら 生活レベルで考えていくことです 医療者は 続けています 指導対象人を糖尿患者 高血圧患者という こ保指導間に記録をつけることによって ように見ていきがちですが そ人仕事内容や 多くことに気がつき 自分体を知り 気にな 職場に食堂はあるかというような生活形態 生活 らないような体をつくること大切さを理解してい 習慣になりやすい特性などを把握し 本人が続け ただいたように思います やすい方法を考えていく そあたりが重要なポイ 評価には 対象者意識 生活習慣 体重 検査 トになってくると思います データ変化 そして本人感想 これら全部を見 診結果から本人が具体的な行動目標を立てる ています ことが非常に大切です スライド２４ こことこ スライド２２は積極的支援計画一例です ろで私たち指導者側に求められるは 本人が属す ᑐ 䛾䝉䜾䝯䞁䝖䛸䝥䝻䜾䝷䝮 ᑐ 䛾 䛿䠛 䛾ෆᐜ 䝕䝇䜽䝽䞊䜽 䜏 䛶 ሙ 䞉䞉䞉䞉 䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉 άᙧ ᑅ ༢ ᐙ᪘䛒䜚 ᾏእฟᙇ䛜ከ䛔 እ㣗䛜ከ䛔 䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉䞉 ᆅᇦ 䚸ᖺ௦ ሙ䛾 ᗣ ព 㣗ᇽ䚸 ᗣቑ㐍 タ䜈䛾䜰䜽䝉䝇 ಙ䞉㐃 ᡭẁ ᯝ 䛺䝥䝻䜾䝷䝮䛾せ 䛿䠛 䛹䜣䛺Ⅼ䛻Ẽ䛵䛔䛶䜋䛧䛔䛾䛛䠛 ኚ䛘䜙䜜䛭䛖䛺䛣䛸䛿 䛺䛻䛛䠛 㨩ຊ䜢ឤ䛨䜛䝥䝻䜾䝷䝮䛸䛿䠛 ไ ᅉᏊ䛿䠛 䝥䝻䜾䝷䝮䜈䛾䜰䜽䝉䝇䜢䜘䛟䛩 䜛䛯䜑䛻䛿䚸䛹䛾䜘䛖䛺ᕤኵ䛜ᚲ せ䛛䠛䛊 ⴠ䛧䛺䛔䛯䜑䛻䛿䠛䛋 ሙᡤ䚸 㛫䚸䝒䞊䝹䚸ᅇ 䞉䞉 䜚䛾༠ຊ 䛹䛾䜘䛖䛺 䛜 ᐃ䛥䜜䜛䛛䠄䝞䝸䜰䞁䝇䠅 デ ᯝ䛾 ゎ䠙 ศ䛾య䛾 䛷 䛣䛳䛶䛔䜛ኚ 䜢 ゎ ᚰ䛾䛖䛤䛝 Ẽ䛵䛝 㣗 ά 㐠 䞉 యά ᨵၿ䛾䝜䜴䝝䜴 ㈨ 䛾 ሗ 䛒䛳䟿䛭䛖䛛䟿( ᚓ䠅 䜔䜙䛺䛔䛸䜎䛪䛔䛺䟿䠄 ᶵឤ䠅 䊼 ఱ䛛䜙䛿䛨䜑䜎䛩䛛䠛 ᶆタᐃ Positive feedback ኚᐜ 䛷䛝䛯䟿䠄 ಙ䞉㐩ᡂឤ䠅 యㄪ䛜䛔䛔䛺䟿䠄ឤぬ䠅 ᐇ ᨭ ホ౯䞉ບ䜎䛧 ᙧᡂ Tsushita スライド２３ 日本雑誌 スライド２ ４ 2009年2月号 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み

30 る集団特性から成功しやすいノウハウを提供する ことです 例えば社勤務でも工場職と事務職では ಖ ᣦᑟ䛿 ᗣ 䝇䜻䝹 ᚓ䛾ᶵ 䛸䛸䜙䛘䜛 違いますし 主婦人 地域人など それぞれ違 いますから そあたりノウハウをどう提供し支 援するかということです また できなかった場合も できないね と言う ではなく できた部分を褒めて自信をつけてもら うことが大事です 保指導は 本人が主役であるということです スライド２５ 初めて自転車に乗るときと同じで ᮏ 䛜 ᙺ ᰝ ᯝ䛜䜟䛛䜛 䛹䛖䛩䜜䜀䚸䜘䛟䛺䜛䛛䞉ᝏ䛟䛺䜛䛛䛜䜟䛛䜛 ศ䛺䜚䛾䛂䛒䛭䜃䛃䜢 䜛 䛘䜛 䜔 㐨䚸 ᐃᮇ㛫䛾ᛂ 䛻 䛡䛯䛚ヨ䛧ᮇ㛫 䛪䛳䛸ୡヰ䜢䛧 䛡䜛䛣䛸䛷䛿䛺䛔 最初は支えが要りますが だんだん楽しみながら スライド２５ 康づくりをやっていただけるようになれば それが 日 本 学 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み 今回保指導目指すところではないかと考えて 評価指標として集団分析に使われます います 価格は保険診療が診療報酬点数に基づきますが 特定保指導は民民契約で決まります 医療機関だ 保険診療と特定保指導違い けでなく 民間企業も参加でき これも大きな違い スライド２６ 最後になりますが 保険診療と特 だと思います 定保指導違いはこようになります 新しい制度ですから まだまだ周知度も低いと思 まず 対象者ですが 保険診療は気人 特定 いますし 明治維新ように 変わった直後はいろ 保指導は気と思っていない人 セグメトとし いろ混乱することもあると思いますが 来年になれ ては 特定保指導では属性 生活背景が重要にな ばもう少し落ち着いてくるではないかと期待して ってきます おります ご清聴 ありがとうございました 開始 終了は 保険診療は患者 医師判断です が 特定保指導は保険者と指導機関と契約に基 座長 富永 ありがとうございました 最後 づくという違いがあります スライドに津下先生がいちばんおっしゃりたいこと 検査データも 保険診療場合は医師が診断 治 が示されていると思います 療目的で利用することが多いに対し 特定保指 質問 保指導を担当する職種は 導では対象者選択に使われたり 保指導教材や 座長 富永 質問ですが 保指導を行うは 管理栄養士と保師 経験ある看 ಖ㝤デ 䛸 ᐃಖ ᣦᑟ䛾䛱䛜䛔 護師ということになっていて それ Tsushita 2008 以外職種は駄目といわれている ಖ㝤デ ᐃಖ ᣦᑟ ᑐ ᒀ 䛾 䝯䝍䝪䝸䝑䜽䝅䞁䝗䝻䞊䝮䞉ணഛ 䠄 䛜ᚲせ䛾䛺䛔䝺䝧䝹䠅 䝉䜾䝯䞁䝖 䛻 㝵ᒙ ᇶ 䚸ᒓ 䞉 ά ᬒ 㛤ጞ䞉 ᝈ 䚸 ᖌ䛾 ಖ㝤 䛸ಖ ᣦᑟᶵ㛵䛾ዎ 䛻ᇶ䛵䛟 ᮇ㛫 䠏䡚䠒䞄 䠄ዎ 䛻ᇶ䛵䛟䠅 ෆᐜ ᖌ䛾 䚸ಶ 㣗 ἲ䞉㐠 ἲ ἲ ᶆ 䛺ಖ ᣦᑟ䝥䝻䜾䝷䝮䛻ᇶ䛵䛟䚸 ಖ㝤 䛸䛾ዎ 䚸 ά ᨵၿ䛾䜏 䛂 ἲ䛃䛷䛿䛺䛟 άಟṇ は医師 保師 管理栄養士そして ホ౯ 䛸䛟䛻䛺䛧 ಖ ᣦᑟ ᯝ䚸ಖ ᣦᑟᢞධ㔞 る看護師とは産業看護職ことで ᰝ䝕䞊䝍 ᖌ䛜デ 䞉 䛷 ᑐ 䛾㑅ᢥ䚸ಖ ᣦᑟᩍ 䚸ホ౯ 㞟ᅋ䛾 ᗣㄢ㢟䛾ศᯒ す 継続的支援については看護師 ౯᱁ デ ሗ㓘Ⅼ 䛻ᇶ䛵䛟䚹 ά ಖ㝤 䛸ಖ ᣦᑟᶵ㛵䛸䛾ዎ 栄養士 歯科医師 薬剤師 理学療 ᐇ ᶵ㛵 ᶵ㛵䛾䜏 Ẹ㛫 ᴗ䜒OK ᐇ ᖌ䠄 㣴ኈ 䠅 ᖌ䚸ಖ ᖌ䚸 㣴ኈ 䚸 ಟ䜢 䛡䛯 ㆤᖌ䚸ṑ ᖌ䚸 ᖌ らいいでしょうか 津 下３月１０日 に 出 さ れ た も によりますと 初回面接ができる 経験ある看護師です 経験あ 法士などができることになってい スライド２６ 年2月号 ようなですが これはどう考えた ますが ６カ月間継続的な支援 を実施するには 看護師場合 ３０時間研修を受け 行動科学やメ 日本雑誌

31 タボなどについていろいろなことを勉強したうえで 保指導していただくということが大臣告示等で出 ています それをご参考にしていただければと思い ます 2 大学における診 構築 座長 富永 ありがとうございました では次 平田昭彦 に 山形大学医学部附属平田昭彦先生お話 をうかがいます こに私も以前所属していま ご紹介 ありがとうございます 山形大学平田 した ではありますが 診だけを取り分けて と申します よろしくお願いします やっています これを発展させたかたちとして 今 我々は大学ですが ２年前より自 回特定診部分をが引き受けることも可能 体取り組みとして 人間ドックとともに 採血ア ではないかと思いましたで 今日 そ実際を話 ラカルト検診 という名検診を構築しました 今 していただくことにしました 平田先生 よろしく 日テーマであるメタボリックドロー診 お願いします ためにつくったもではありませんが として メタボリックドロー診にかかわる あるい はメタボリックドローを減らすために貢献で きる１つ方法ではないかと思い 紹介させていた 日 本 学 だきます 診について 我が国診療形態は保険診療であるため 保険未 収載もは原則的に検査を行うことが認められて おりません 保険収載検査であっても 当該疾患 症状がないに行われる検査 あるいは鑑別診断 ため検査 あるいはメタボリックドロー ような予防医学ため検査 さらには患者さん が ちょっと心配だから調べてください と希望す る検査なども 原則的に認められておりません 仮 にこうした検査を行うとすれば レセプト用診断 名などがないと査定対象になってしまう という が現実です 一方 予防医学見地から行われるが康診断 です 自覚症状に乏しく 放っておくと将来QOL を損なう可能性ある疾患早期発見 早期治療を 目的として行われ こうした疾患には がん 高血 圧 糖尿 高脂血症 慢性肝炎 最近はCKDと いわれていますが慢性腎疾患などがあり メタボリ ックドローも気とは認識されておりません が これら１つと考えられています 従来康診断は 企業や患者さん自身が 診 団体やに申し込むかたちになっています いく つかオプョ項目追加 削除があるとは思い ますが 基本的にはあるいは診団体が診 中身を考え それに基づいて検査を行い 最終的に 日本雑誌 2009年2月号 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み

32

33

34

35 3 はらすまダイエット紹介 職域における特定診 特定保指導取り組み 模が２つ そして土浦に診診療セタがあ ります はDPCを導入しております 今回特定 診 特定保指導と合わせますと 私どもが予防措 置で行ったことを 被保険者番号をキーにすると電 子化されたレセプトデータまで行き着いて 医療費 中川徹 が全部抜き出せる可能性があります そうすると１０ 年 １５年後に 私ども行った予防措置が 医療経 富永先生 ありがとうございます 茨城県日立市 済学的評価も含めて 評価できるではないか し にあります日立康管理セタで 産業医をしてお たがって こういう制度が今回できたは 予防医 ります中川です 日本学で発表する機をい 学立場から非常にありがたいと思っております ただきまして どうもありがとうございます こ研究目的ですが まず 行動変容ターゲ 今日は 職域における特定診 特定保指導 ット集団スクリーニグプログラ開発 運用 取り組みについて 私どもが取り組んでいる はら これが今日ご紹介する はらすまダイエット すまダイエット がご参考になればということで です ２つ目が介入プログラとそ効果検証 紹介させていただきます アウトカ勝負でいきましょうということです そ して産業医科大学公衆衛生学教室は 市町村モデル 当セタ概要とはらすまダイエット プログラを開発することを目的としています スライド１ 私どもはこ はらすまダイエッ はらすまダイエットは 賢く 減らす方法 ト を 日立ヘルスサポート研究研究としてや はらすまダイエットは安全 確実 効果てきめん っております 産業医科大学公衆衛生学教室と です なんか適当なことを言っているようですが 共同研究です 見ていただきご批判をいただければと思います 私ども日立康管理セタは従業員５万人規模 スライド２ はらすまダイエットという名称に 診データを扱っておりまして それが時系列で１５ ついてお話ししますと はらスマートに という 年分くらいデータベース化されております スタッ ことで これはこじつけたような感じです 実際は フは医師が１４名 保師が２６名 看護師が２５名です Hitachi Associates Life Style Modification Action 日立製作所にはいくつか地域に関連があり 日立仲間が集まって生活習慣を変えて さあ ます ６００床規模日立総合ほか ２０ ０床規 動け 頭文字がHALSMAなです 商標登録が すんなり通りまして 日立康管理 ငಅҔᅹ ܖٻ πᘌᘓဃ ܖ ƱƷσӷᄂᆮ ଐᇌᙌ ᒠ ᨈǻȳǿ ಒᙲ ȷଐᇌዮӳ ᨈ ȷ൦ৎዮӳ ᨈ ȷ ٶ ዮӳ ᨈ ȷ ם ᚮᚮ ǻȳǿ ȷ ಅՃƷች ౨ Ŵ ȷ&2%Ʒ ݰ λƴʋ ųҕ ኺփƷј ƴ᧙ ࡍ ᨖኵӳ ȇȸǿў ੲ ଐᇌ ࡍሥ ǻȳǿ ɢʴᙹ ᚮȇȸǿșȸǹ ኒЗ Ҕ ȷ ȷჃᜱ ငಅ ǹǿȃȕ ዮӳ ᚮ ңщ ငಅҔᅹ ܖٻ Ǹȣȑȳ ዮᄂ セタ商標になっています スライド３ SMART と出てい ますが smartは 賢い ですから ଐᇌ ᩓዴ 腹スマートに 賢く減らすダイエ ಅ ٳ і ᘓဃೞ᧙ ᧙ᡲ ಅӏƼ Ⴤϋɶ ݱ ಅŴ ࠊထ Ʒ ᚮʙಅ ット 方法ということです ここ に示したように できるだけ具体的 に数字にして 行動に向かうように 目標は現実的に 時間を区切ると ଐᇌȘȫǹǵȝȸȈᄂᆮ πᘌᘓဃ ܖ 賢いダイエットになる と説明して います ऴ إ ʩ੭ȷᡲ 実施方法 ᘍѣ ǿȸDzȃȉᨼ ǹǯȫȸȋȳǰȗȭǰȩƞ ʼλȗȭǰȩȠƱƦƷјௐ౨ᚰ ࠊထ Ȣȇȫ Ҕ ೞ᧙șȸǹ ȗȭǰȩƞ スライド４ ここで出てくる が サラリーマに追い打ちをかけ スライド１ 日本雑誌 日 本 学 るようですが PDCAサイクルです 2009年2月号 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み

36 まず計画として 肥満学でも言っていますが ƸǒƢLJȀǤǨȃȈ 体重５ を９０日で減らしましょうと提案します １日５０ gという安全域で減らしても ９０日経つと ４ ５ kg減るですよと ５０ g脂肪は ご承知よ うに３５０ kcal算段で消費できますが ３５０ kcal分 歩くには２時間かかり 働く人ができることではあ りません それならば１００ kcalずつに分けて実行し ようということで 私どもでは２００枚ほど １００ kcalカード 主食 間食 運動など を作っていま す 名刺サイズカードで それをパラパラめくっ H itachi A ssociates L ife S tyle M odificationų A ctionų ƸǒƢLJ *#.5/# ƸǒǹȞȸȈƴ ƓƳƔЇLJƤƯLjƳƍ ϋᐥᏢᏆถ ƷƨNJƷ ȀǤǨȃȈȗȭǰȩȠ ဎᛪƢǜƳǓ১ᛐ Diet スライド２ ていただいて あなたができそうなもを３つ選 んでください と言います ３つやると５０ g減る SMART ですよと でも 昔ながら体重計や５００ g表示 日 本 学 S pecific ưɩǔʃƚƀφ ႎƁƴ M easurable ƀૠ ƁƴƢǔ １０日おきに短期目標をチェックします １０日目に A citon-oriented ƀᘍѣɓƴӽɣəǒəƴ ５００ g ２０日 目 に１kg ３０日 で１ ５ kgと グ ラ フ ど R ealistic Ⴘ Ƹƀ ႎƁưƋǓ T ime-bound ƀ ᧓ƁǛғЏǔ 体重計で量っても５ ０ g成果はわかりませんから １００ g表示体重計で記録してみましょうという提 案をします おりにいきます サラリーマ悲しいさがですが ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み 目標数値があって グラフがあって ５００ gごと ポイトがあると きちんと整えるです そうい スライド３ う意味では働く人にはやりやすい方法だと思います スライド５ はらすまダイエットやり方は 自分で決めたい 自分で選択したいという欲求 そ して結果がわかり 目標を達成し褒められたいとい すからどんなもでも構いません ９０日間で４kg減量 実際 う欲求を満たします それから １人でもいいで 目標を設定する しょうが ９０日という長丁場はかなり厳しいですか スライド７ 体重８０ kg人を例にとって実際に ら 周りで旗を振ってくれる人がいると続けられる やってみましょう だろうと思います まず目標設定ですが ８０ kg５ は４kgで こ スライド６ はらすまダイエット三種神器 れが９０日間減量目標です １日当たり減量は は 体重計 万歩計 紙です 紙は記録するためで ４ ０００ g ９０日で４４ ４ g わずか４４ g なですね 2.#0 ᚘဒ ų Ʒ ถ ǛႸ ų ଐ Iถ ų ƷᏢᏆƸ MECNƷም ưƴǜʊɣ ๒ưƖǔ މ ųš ଐƓƖႸ ų I Iถ ųš ଐ ƷႸ ų MI MIถ & 1 ᘍ MECNǫȸȉǛ ƬƯ ƍƪƹǜƋƳƨƴȕǣȃȈƠƨ NjƷǛᢠƼӕƬƯƘƩƞƍ Ƴƍ ئ ӳƹⴛᛩơư ǕƹǑƍƜƱƩƠ % *'%- ౨ᚰ ҾЩ ଐ IᘙᅆƷ ᏢᏆᚘư ย ܭ ȷᚡ ų Ŭʴƴ ᣐƞǕƨƘƳƍŴᐯဌưƋǓƨƍ ႸưᙸƯ ᐯЎưൿNJǔȷᢠ৸Ƣǔ ŬஊᏡưƋǓƨƍ ႸưᙸƯ ኽௐƕǘƔǔȷႸ ᢋ ȷᙔNJǒǕǔ ŬʴƱ᧙ǘƬƯƍƨƍ # 55'55/'06 ծ ଐƓƖƴჺ Ⴘ ȁǧȃǯ ഏƷჺ Ⴘ ƴƣƣljɣ נ ƷႸ ᢋ LJưƋƱ ଐƕǜƹǔƔ Š LJƨƸ2NCPȷ&QƷᙸႺƠƯϐਪ ƢǔƔႻᛩ スライド４ 年2月号 žǎǔ ſƴƭƴƕǔ ƭʒഒ൭ʊ ƸǒƢLJȀǤǨȃȈƷ پ ȡȸȫǍ ưʒǎǔʊǔ (E.ȇǷ ᐯࠁൿ ܭ ᛯ) スライド５ 日本雑誌

37 スライド８ これは体脂肪モデル しぼやん というもで １つ１kgです ４kgならこれが ƸǒƢLJȀǤǨȃȈųɤᆔƷᅕ ４つ体中に入っていることになります と言って ɢഩᚘ 本人に見せ 実際に持っていただきます ああ お腹が張っているはこせいか と気づかれます ƸǒƢLJȕǡǤȫ ᚡ ࠚ ᚘ 必ず持っていただいて これが９０日後にはなくなる だと確認していただきます こ しぼやん は市販されていて メーカーは Googleで検索していただければわかります １個 ７ ０００円するですが うまい値段です スライド６ スライド９ 体重１kg減らすには７ ０００ kcal必要 ですから ４kg減量なら２８ ０００ kcalとなります 90ଐ᧓Ʒถ Ⴘ (5%)Ʊ 1ଐƷถ Ⴘ ǛᚘምƢǔ で も９０日 で 割 れ ば １日３００ kcal １日 に１ ０ ０ kcal カード３枚でいいだということが 本人は頭でわ かります 90ଐ᧓Ʒถ Ⴘ (5%ถ) スライド１０ 体重５ ですから 体重ごと 減量目標と減量するカロリーはこようになります נ Ʒ 80.0 Kgg KgถƕႸ 1ଐƋƨǓƷ ᙲถ スライド１１ 残念なことに ９０ kg以上人場 合はなかなか難しく ことおりにやりますと１日 4.0 に１００kcalカード５枚ということになります ５枚 Kgg1,000 gh90ଐ 44.4 g は人間がやることはできないですね ですから３枚 スライド７ でいいではないかと これは３カ月で減らそうと いうモデルになっていますが ４カ月でも５カ月で ᏢᏆ MI Ʒ ئ ӳȷȷȷ も目標に達成すればいいではないですかと ゆるや ƑƬŴƜǜƳƴƋǔƷ!! かにやっております １ ００ kcalカードを選択する １００ kcalとは ご飯でいえば 手ひらに乗る茶 碗に３分２杯くらいです １日にご飯を６杯くら い食べているという人が では晩ご飯お代わりは 野菜サラダに替えてみましょうと また最近は微糖や無糖缶コーヒーが増えました が １日にあまい缶コーヒーを平気で４本 ５本飲 ଐ᧓ưถǒƢᏢᏆƷ ưƣ スライド８ 90ଐ᧓Ʊ ଐƋƨǓƷ ǫȭȫȸถⴘ ǛᚘምƢǔ Ŭ 1kg(1,000g)ถǒƢƴƸŴ7,000kcal ᙲ 90ଐ᧓ƷǫȭȪȸถႸ kgg7,000kcal kcal 1ଐƋƨǓƷǫȭȪȸถႸ kcalh90ଐ kcal スライド９ 日本雑誌 Ӳ ƴɠƚǔ 1ଐƷ ᙲǫȭȪȸถႸ 60kg 65kg 70kg 75kg 80kg 85kg 日 本 学 1ଐƷ Ʒ 5% ถ Ⴘ 3kg 33.3g 3.25kg 36.1g 3.5kg 38.9g 3.75kg 41.7g 4kg 44.4g 4.25kg 47.2g 1ଐƷ ᴎᴳᴰᴈถ 233kcal 252kcal 272kcal 291kcal 311kcal 330kcal スライド１０ Ӳ ƴɠƚǔ 1ଐƷ ᙲǫȭȪȸถႸ 1ଐƷ Ʒ 7% ถ Ⴘ 90kg 6.3kg 70.0g 95kg 6.65kg 73.9g 100kg 7.0kg 77.8g 1ଐƷ ᴎᴳᴰᴈถ 490kcal 517kcal 544kcal スライド１ １ 2009年2月号 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み

38

39 ബ ബӨƷӖᚮᎍƴƓƚǔ ȡǿȜᚮ ᎍૠƓǑƼßƸǒƢLJàӷ ᎍૠ ßƸǒƢLJà ଐኳʕᎍ إ ԓ ଐኳʕ ౨ Ӗᚮ Ӹ ƸǒƢLJ ȡǿȜ ዮૠ Ӹ ȡǿȜᚐᨊᎍ Ӹ Ӹ ബ ബӨ ȡǿȜлӳų ƸǒƢLJӷ Ӹ ƋƱɟഩųųųų Ӹ ᚐᨊ ڂ ųųųų Ӹ スライド１２ 体重を量るとかそんなことやりたくな ȡǿȜᚐᨊ ӸųƋƱɟഩ Ӹųᚐᨊ ڂ Ӹ い 面倒くさい と そういう人に無理 に勧めるつもりはありませんが なぜや りたくないか ちょっと聞いてみました 答えは ダイエットはやったことがある スライド１ ３ 㻤㻞 㻞㻢㻜 㻞㻞㻜 㻣㻤 㻞㻜㻜 㻣㻢 㻝㻤㻜 㻝㻢㻜 㻣㻠 が 体重は元に戻った 今回やってもど 㻣㻞 うせ戻るからやりたくない 万歩計は 㻣㻜 持っているし 体重もつけている と 㻝㻢㻜 本 当 に 手 帳 に 書 い て あ る ん で す ね ８０kg ８０kg ８０kg と そ う い う 人 たちが３０名でした ɶ ᏢᏆ 㻞㻠㻜 㻤㻜 㻝㻠㻜 㻝㻞㻜 䝯䝍䝪ゎ㝖 䛒䛸 Ṍ ኻᩋ 䝯䝍䝪ゎ㝖 䛒䛸 Ṍ 㻣 ᆰᐃ ᘉኄ 㻝㻡㻜 㻝㻜㻜 ኻᩋ HbA1c 㻢㻚㻡 㻝㻠㻜 㻢 㻝㻟㻜 㻝㻞㻜 㻡㻚㻡 㻝㻝㻜 㻡 㻝㻜㻜 そして残ったが５３名 こ人たち 話を聞いてみると ダイエットはした 㻠㻚㻡 㻥㻜 㻤㻜 䝯䝍䝪ゎ㝖 ことがない 体重なんて年に３回くら 䛒䛸 Ṍ ኻᩋ ƸǒƢLJЭ 㻠 䝯䝍䝪ゎ㝖 䛒䛸 Ṍ ኻᩋ ƸǒƢLJ スライド１ ４ いしか量らない という伸び伸びとお育 ちになった方々が残っていました そ方々に先ほ はすごいと思います ヘモグロビA１cも良くな ど４kg体脂肪モデルをお見せすると やっぱ っている あと一歩 人も 実は体重は５kg減 り こお腹 そうですか いい機だからやって っています みます と こういう軽いノリではらすまダイエッ 結果として こプログラは ８割人が目標 トが始まりました 体重を達成できるプログラであり ７割人がメ ９０日後結果は タボ解除になるプログラであるということがわか スライド１３ そして９０日後 こような結果が りました あと一歩 人は 残念ながら中性脂 出ました 残念ながら２名が脱落しましたが メ 肪が１５０を切らなかったも 空腹時血糖もヘモ タ ボ 解 除 は３２名 ６２ ７ あ と 一 歩 が１１名 グロビA１cも有意に良くなっています ２１ ６ 失敗 が８名 １５ ７ という結果で 失敗ではなかった 失敗 群 した 失敗 と書いてありますが やはり こ人た スライド１４ メタボ解除 あと一歩 失敗 ちはちょっとタイプが違います それぞれで ダイエット前と終了時体重 中性 例えばある方場合 ３５歳で初めて診を受けた 脂肪 空腹時血糖 ヘモグロビA１cを比べると とき空腹時血糖は１５０で ２年後 ３７歳とき こようになります 空腹時血糖は１７０ そういう欧米タイプぶよんと メタボ解除 を見ますと 体重は５kg減ってい 太った方なですね 実はこ方は 糖尿専門 ます 中性脂肪は１５０を切っている 空腹時血糖も 先生にこ時点で紹介することにしたですが そ 平均で１００を切っている これはなかなか困難なこ 前にちょっと３カ月間つきあってくださいという となですね ４０歳以上採血をすると空腹時血糖 ことで やっていただきました 結果は ３カ月で １００以上人は７割くらいいますから １００を切る 体重が１kgしか減らず 空腹時血糖も１５６でした 日本雑誌 日 本 学 2009年2月号 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み

40 日 本 学 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み こうした人たちを ３カ月分データと体重記録 ますが 内臓脂肪も減って １４７cm2 あったもが 前後検査データとともに 糖尿専門医先生に １１９cm2 になっている 内臓脂肪が減ると 血圧 ご紹介しました そ先生は非常にすばらしい先生 中性脂肪 空腹時血糖 空腹時イスリ ヘモグ で こ人たちを褒めたです 偉いね ３カ月 ロビA１cもすべて良くなっています ああ こう も体重をちゃんとつけるなんて大したもんだね と いうパラダイなだなと ですから皆さん そ後おいした時 にこにこし スライド１６ ９０日後アケートとして なぜ続け ながら に行って褒められてしまいました と たですか と尋ねました 返ってきた答えは おっしゃっていました 日々体重変化を見るが楽しかった 目標 そ糖尿先生に教えていただいたことがあり が明確だった 日々測定で目に見える効果が実 ます 私は放射線科医ですから 失敗 としました 感でき 明日も頑張ろうと思えた 駄目と言われ が そ先生は私に 全然失敗ではないじゃない るもがあまりない メニューに負担を感じな ですか ヘモグロビA１cが６ ５を切っているじゃ い メールによる励ましが良かった 苦労が少 ないですか とおっしゃいました そう言われて私 なく 効果が見えたから などでした は初めて気づいたです なるほど ９０日間体重記 二度とやりたくないという人はいませんでした 録をつけた人に 失敗 した人なんて１人もいない こ後も皆さんずっと体重を量り 記録をつけてい ですね それが私結論です らっしゃいました はらすまダイエットそ後は スライド１７ ４３歳男性例ですが こ人は２００６ スライド１５ これは メタボ解除 になった３２名 年４月時点で内臓脂肪１４０cm2 それが９０日後に 検査データ 平均値 推移です 体重８１kgが は５３cm2 に な り ま し た 腹 囲 も８８ cmか ら７８ cmと ７ ６kgになっています おへそCTは全員撮ってい １０ cmも減った 頑張らなくていいですよ ５ でいいですよ と言っているですが 頑張られ ました こうなると本人はうれしくなってしまう ᚐᨊᎍ ӸƷ౨ ȇȸǿʒਖ਼ᆆ ですね ƸǒƢLJȀǤǨȃȈЭ ר こ人は最初に 晩酌に缶ビール２本飲むが楽 ϋᐥᏢᏆ ᆢ ᘉ ן ɶ ᏢᏆ ᆰᐃ ᘉኄ ᆰᐃ ǤȳǹȪȳ *D# E ƸǒƢLJЭ MI EO OI FN OI FN 7 ON ƸǒƢLJ ଐ MI EO OI FN OI FN 7 ON しみだから これはやめたくない とおっしゃった 私どもは やりたくないもはやらなくていいとい う方針です では ほかもでいきましょうとい うことで 昼食を摂った後 工場周りをずっと 歩きます と 土日は子どもとサッカーをします という約束をしました ところが９０日後こ成果です 何を頑張った スライド１ ５ か 本人に聞きました すると 先生には黙って いましたが ビールはやめなかったけれど カロリ ƸǒƢLJȁȣȬȳǸȣȸ 90ଐ ǢȳDZȸȈ ~ዒዓưƖƨ ဌ~ ଐŷƷ Ʒ Ǜᙸǔ ƷƕಏƠƔƬƨƨNJ Ⴘ ƕଢᄩʃƭƨ ȡȸȫƴǑǔ Ɣǒ Ʒ10ଐ ƷѕLJƠ で２００ kcalが減っていたです これは１００ kcalカ ードに選ばれていませんが そんなことを自分でさ れたです こ人はリバウドもしていません ଐŷƷย ܭ ưⴘƴᙸƒǔјௐǜ ज़ЈஹŴ ଢଐNjƕǜƹǖƏƱ ƏƜƱƕЈஹƨ ȀȡƱᚕǘǕǔNjƷƕ ƋLJǓƳƍƨNJ ーハーフに変えたです とおっしゃる それだけ ȡȋȥȸƴ Ǜज़ơ ƳƔƬƨƨNJ ᒊіƕ ݲ ƳƘ јௐƕᙸƒƨɣǒ というは 奥さんも娘さんも 腹囲７７ cmになっ たお父さんを見て パパ かっこいい と言った ですね もうリバウドしません まずは医療人が自身メタボ対策を 最後になりますが を舞台としたメタボリッ スライド１ ６ 年2月号 クドロー診および保指導取り組みとい 日本雑誌

41 参考までに教えていただきたいですが ϋᐥᏢᏆ ౨ ኽௐ إ ԓ 中川１０日目ごとに短期目標をチェッ ↈ ଐ ௐ クするということで １０日目ごと体重 ⅙ↈ ʂяಮ ബ を 例えば社内メール 紙場合は社内 便などで知らせていただいて それを評 価しています よく頑張りましたね という承認や どうされたんですか こんなことをしたら どうですか とい うような返事をします それが１０日おき 励まし連絡という仕組みになってい உ ଐ உ ଐ ϋᐥᏢᏆ ᆢ ɦᏢᏆ ᆢ ᐃ ます 質問者フォーマットようなもが あるでしょうか 中川あります １０日おきパター スライド１７ で私どもが考案した ある程度自動編集 したメール文案があります うことで 職域私ども経験を踏まえて まずは 座長 富永 ありがとうございました では お医者さんをはじめ医療人が自身メタボ対策に取 ４人目葛谷信明先生お話をうかがいます 葛谷 り組まれてはいかがでしょうか 先生はに勤務しておられますで 今日 お医者さんがメタボ状態なはいかがなもか を舞台にした というテーマにふさわしい方です ということもありますし 実は私自身がメタボリッ 先生における試みなどをお話しいただきたい クな人間でして お恥ずかしいですが痛風発作を起 と思っております こしたことがあるです 体重も７４ kgくらいあり 葛谷先生は 東京大学 筑波大学 自治医科大大 ました 診セタで松葉杖を突いて診に当たっ 宮医療セターで糖尿内分泌内科に勤められた後 ていたら 看護師さんから言われました 恥ずかし 朝日生命成人研究所および国立国際医療セター いわね 痛風ではなく 階段で踏み外したことにし 勤務を経て 現在は 横浜栄共済で糖尿およ ておいたら と 言われて私もやはりちょっと悲し びメタボリックドロー患者さんケアに従 いということで 腹を凹まそうと思いました それ 事しておられます 葛谷先生 よろしくお願いしま でやった方法が はらすまダイエットなです す もちろん これはメタボリックドロー対策 ということで 禁煙と内臓脂肪減量に取り組むわけ ですが お話ししたように 安全 安心だとメタボ 人たちに実際に確認いただいた方法です ぜひ皆 さま方にも展開していただければと思っております 以上です ありがとうございました 座長 富永 ありがとうございました 具体的 なお話で 参考になることが多かったと思いますが どなたか場からご質問ある方いらっしゃいます か はい どうぞ 質問 応援メール内容は 質問者九段坂鳥飼と申します 貴重なお 話をありがとうございました お話に出てきた１０日 に１度応援メールは どような内容もか 日本雑誌 2009年2月号 日 本 学 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み

42 4 当で特定診およ び保指導について 試み 葛谷信明 ご説明とも重なりますで 飛ばしていきたいと 思います 基本的考え方 スライド１ これは特定診 特定保指導 基本的な考え方です 行動変容を目指して早期介入 をする 結果評価をしっかり確認していく 方法 としては対象者階層づけをして 動機づけ支援 日 本 学 ご紹介 ありがとうございました 私たち 積極的支援を行う 実施主体は医療保険者がなる は横浜市栄区にありまして 昭和１４年に海軍 そういったところが特徴だと思います として設立されたです 戦後になりまして 国 スライド２ メタボリックドローがなぜ 家公務員共済組合連合が経営しております 地域 危険かは皆さんご存じだと思いますが これは厚生 に密着した中核です 全部で１８科ありまして 労働省研究班が出した報告です 医師数は７５名くらいです 冠動脈イベトを起こした患者さん約９０名につい 診については １５年ほど前から一般的な老人保 て 職場診データでとられていた１０年前から各 法にもとづく診を行っております 今日は そ 危険因子推移を見たもです 同部署 同年齢 ういうで特定診について試みてきたことにつ 人をコトロールに置いています そうしますと いて 発表させていただきます イベトをおこした群は体重 血圧 空腹時血糖 特定診 特定保指導について ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み コレステロール 中性脂肪 HDLコレステロール 尿酸 すべて指標でコトロール群と比べて有意 まず 今回特定診 特定保指導についてお 差が出ています コトロール群と差は少しずつ 話ししますが 初めほうは 先ほど津下先生から ですが それが１０年間続いています ᐃ デ ᐃಖ ᣦᑟ ᇶᮏ ᪉ スライド１ 年2月号 日本雑誌

43

44

45 ᐃ ᗣデᰝ ᇶᮏ ᗣデᰝ デ㡯 ẚ デ ၥ ᐹ ᐃ ᗣデᰝ ಖ ᴗ ᇶᮏ ᗣデᰝ ۑ ۑ ۑ ۑ ۑ ۑ ۑ ۑ ۑ ۑ ۑ ۑ ۑ ۑ ۑ ۑ ۑ ۑ ۑ ۑ ۑ ۑ ۑ ۑ ڦ ۑ ۑ ۑ ڦ ڹ ۑ ڹ ڹ ڹ ڹ ۑ ڹ ڹ ڹ ۑ ۑ ۑ ڹ ڹ ڹ 㸦ၥ デ㸧 㛗 య 㔜 ᗘ ᶆ య㔜 ᅖ Ꮫ ᡤぢ㸦 యデᐹ㸧 ᶵ ᅽ ࢥ ࢫ ᐃ 㔞 ᾮ ᒀ ᶵ ᚰ ᶵ + ' / ࢥ ࢫ / ' / ࢥ ࢫ $ 6 7 㸦 * 2 7 㸧 $ / 7 㸦 * 3 7 㸧 ǻ * ௦ㅰ 7 3 ᒀ 㸦 ᐃ 㔞 㸧 ࢢ $ 㻝 F ᒀ ᒀ 㻝㻞 Ⰽ ᐃ 㸦 ᐃ 㔞 㸧 Ύ ㄏ ᑟ ᚰ 㟁 ᅗ ᗏ ᰝ ۑ ᚲ㡲㡯 ڦ ఱ ڹ ᖌ ᇶ ࡁᐇ ẚ ഛ ᪂つ ຍ 㻹㻿 ᐃᇶ ᗫṆ ᪂つ ຍ ࡋࡓᚰ 㝤ᅉᏊ 㻴㼎㻭㻝㼏 ࡕ 日 本 学 ᗫṆ ᗫṆ ᶵ㛵 ᚲせ ᛂࡌ スライド６ こうしたリスクが重なれば重 ᅜࡀᐃ ࡓ ᐃ デ 㡯 なるほど イベトを起こす危 険は高くなります こ報告か らも 日本人におけるイベト は 軽度リスク集積が非常 に危険であると考えられており まして こような考え方から 特定診 特定保指導が組み 立てられてきたと理解しており ます 従来基本診と比較 スライド３ これは従来 基本診と特定診 特定保 指導と比較です 評価とこ デᑐ ဨࡀ ࡅ ᇶᮏ デ 㡯 ၥ㡯 㸦 ά ࠊ Ṕࠊ Ṕ 㸧 యィ 㸦 㛗ࠊయ㔜ࠊ㻮㻹㻵ࠊ ᅖ㸧 Ꮫ ᰝ㸦 యデᐹ㸧 ᅽ ᐃ ᾮ Ꮫ ᰝ㸦 ࠊ㻴㻰㻸 ࢥ ࢫ ࠊ㻸㻰㻸 ࢥ ࢫ 㸧 ᶵ ᰝ㸦㻭㻿㼀 㻭㻸㼀 䃒㻙㻳㼀㻼㸧 ᰝ㸦 ࡓ ࢢ 㻭㻝㼏㸧 ᒀ ᰝ㸦ᒀ ࠊᒀ 㸧 ヲ デ㡯 ᐃ ᇶ ᖌࡀᚲせ ࡋࡓሙ 㑅ᢥ ࡅ 㡯 ᚰ㟁ᅗ ᰝ㸸๓ᖺᗘ デ ᯝ ձ ᅽղ ճ մ 㡯 ࡀಖ ᣦᑟ ᐃ ヱᙜࡋࡓ ᗏ ᰝ 㸸๓ᖺᗘ デ ᯝ ձ ᅽղ ճ մ 㡯 ࡀಖ ᣦᑟ ᐃ ヱᙜࡋࡓ ᰝ ࠊ Ⰽ 㔞ࠊ 㸸 ࡀ ࠊどデ ࡀ ろですが アウトプットとして スライド７ 平成２４年に診は６５ 保指 導は４５ 実施率が求められています アウトカ スライド５ 診から保指導まで流れはこ としては保指導対象者減少率が 同じく５年 ようになります これは先ほどご説明がありまし 後に１０ ということがいわれています た スライド４ 診仕方がどう変わるか診 診項目について 実施主体を図示したもですが 下図が特定診 スライド６ 診項目を従来基本診と比べ です てみますと 特定診では当然ながら腹囲測定が 日本雑誌 2009年2月号 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み

46 ಖ ᣦᑟᑐ 㑅ᐃ 㝵ᒙ 㛵ࡍ ᅜ ᇶ ά ண㜵 ᮇᚅ ࡁ ෆ 㸦 ࢩ 㸧 㑅ᐃ ಖ ᣦ ᑟ 㝵ᒙ ࡍ ࡓ ࠊ デ㡯 ᇶ ᶆ ࠋ ࡓෆⶶ ᇶᮏ ࡋࠊᚰ ᝈ ࢫ せᅉ㸦㧗 ᅽࠊ㧗 ࠊ ᖖ 㸧 ࡗ ಖ ᣦᑟ 㝵ᒙ 㸦㸻 ᶵ ࡅᨭ ࠊ ᴟ ᨭ 㸧ࡍ ࠋ ࢫ 䠍 ෆⶶ ࡋ ࢫ ᐃࡍ ᅖ Ӎ 㻤㻡FPࠊዪ Ӎ 㻥㻜FP ࡓ ᅖ 㸺 㻤㻡FPࠊዪ 㸺 㻥㻜FP ࡘ 㻮㻹㻵 Ӎ 㻞㻡 ࢫ 䠎 ձ 㻝㻜㻜PJ GO௨ ࡓ +E$㻝F㻡 㻞 ௨ ཪ ࡅ ሙ ၥ 㸧 ղ ᅽ ᮇ ᅽ㻝㻟㻜PP+J௨ ࡓ ᣑᙇᮇ ᅽ㻤㻡PP+J௨ ཪ ࡅ ሙ ճ 㻝㻡㻜PJ GO௨ ࡓ +'/ ࢥ ࢫ 㻠㻜PJ GOᮍ ཪ ࡅ ሙ մ ၥ Ṕ 㸦ձ ճ ࢫ ࡀ ࡘ௨ ሙ 㸧 ࢫ 䠏 日 本 学 ձ 㸦 ࡓ 㻯㼀 ᰝ ࠊෆ 㠃 ࡀ ᐃࡉ 㻝㻜㻜FP ሙ ࡓ グ ௨እ 㻮㻹㻵 Ӎ 㻞㻡 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み グ௨እ 㻮㻹㻵 㸺 㻞㻡 ຍ ࢫ Ϩ ղ ᅽ ճ 䠎ࡘ௨ ヱᙜ 䠍ࡘ ヱ ᙜ 䠏ࡘ ヱ ᙜ 䠎ࡘ ヱ ᙜ 䠍ࡘ ヱ ᙜ ࡋ ຍ ࢫ ϩ մ Ṕ ࡋ ࡋ ࡋ ᑐ ᖺ㱋 㻠㻜 㹼 㻢㻠ṓ 㻢㻡 㹼 㻣㻠ṓ ᴟ ᨭ ᶵ ࡅ ᨭ ᶵ ࡅᨭ ᴟ ᶵ ࡅ ᨭ ᨭ ᶵ ࡅᨭ ᐃಖ ᣦᑟᑐ እ ሗᥦ౪ スライド８ 入りました 総コレス ಖ ᣦᑟᑐ 㑅ᐃ 㝵ᒙ 㸦䠎㸧 テロールは廃止になり ま し た 新 規 に LDL コレステロールが 独 立した心血管危険因子 として追加されていま す 空腹時血糖とヘモ グロビA１cに関して は どちらかでよいと いうことになっていま すが 両方選んでもよ いということです 印もは医師判断 によって追加して実施 できる詳細な診項目 に入っています 尿潜 ࢫ 䠐 ࡘ ࠊ ಖ㝤 ᐃಖ ᣦᑟ ᑐ ࡋ ࠋ ࡘ ࠊ ಖ㝤 ᐃಖ ᣦᑟ ᑐ ࡋ ࠋ ᶵ㛵 デࡋ ࠊ 㣴ࠊ㐠 ࡓᚲせ ಖ ᣦᑟ ࡘ ࠊ ᶵ㛵 デࡋ ࠊ 㣴ࠊ㐠 ࡓᚲせ ಖ ᣦᑟ ࡘ ࠊ ᶵ㛵 Ꮫ ࡋ ࡇ ࡀ㐺ᙜ ࡓ ࠋ ᶵ㛵 Ꮫ ࡋ ࡇ ࡀ㐺ᙜ ࡓ ࠋ 㸦ཧ 㸧 㸦ཧ 㸧 ᐃಖ ᣦᑟ ࠊ ಖ㝤 ࡀࠊ ά ணഛ ῶᑡࡉࡏ ࡓ ᐃಖ ᣦᑟ ࠊ ಖ㝤 ࡀࠊ ά ணഛ ῶᑡࡉࡏ ࡓ ࠊᚲせ ࡋࡓሙ ࠊ ౫㢗 ࡓ ゎ ࠊಖ ᣦᑟ ࠊᚲせ ࡋࡓሙ ࠊ ౫㢗 ࡓ ゎ ࠊಖ ᣦᑟ ࡇ ࡀ ࡁ ࠋ ࡇ ࡀ ࡁ ࠋ ᕷ 㒊㛛 ࠊ ౫㢗 ࡓ ゎ ࠊ 㛵 㐃 ᕷ 㒊㛛 ࠊ ౫㢗 ࡓ ゎ ࠊ 㛵 㐃 ᦠࡋࠊ デ ࠊ ᇶ ࡁࠊᚲせ ᛂࡌ ࠊ ఫẸ ᑐࡍ ᦠࡋࠊ デ ࠊ ᇶ ࡁࠊᚲせ ᛂࡌ ࠊ ఫẸ ᑐࡍ ಖ ᣦᑟ ࠋ ಖ ᣦᑟ ࠋ ๓ᮇ㧗㱋 㻢㻡ṓ௨ 㻣㻡ṓᮍ ࡘ ࠊ ᴟ ᨭ ᑐ ࡗࡓሙ ᶵ ๓ᮇ㧗㱋 㻢㻡ṓ௨ 㻣㻡ṓᮍ ࡘ ࠊ ᴟ ᨭ ᑐ ࡗࡓሙ ᶵ ࡅᨭ ࡍ ࠋ ࡅᨭ ࡍ ࠋ ண㜵 ᯝࡀከࡃᮇᚅ ࡁ 㻢㻡ṓ ࠊ ᐃಖ ᣦᑟࡀ ࡁ ண㜵 ᯝࡀከࡃᮇᚅ ࡁ 㻢㻡ṓ ࠊ ᐃಖ ᣦᑟࡀ ࡁ ࡓ ࠋ ࡓ ࠋ ᖖ ά స ຊࠊ㐠 ᶵ ࠊ㻽㻻㻸 ప 㓄 ࡋࡓ ά ᨵၿࡀ㔜 ᖖ ά స ຊࠊ㐠 ᶵ ࠊ㻽㻻㻸 ప 㓄 ࡋࡓ ά ᨵၿࡀ㔜 せ ࠋ せ ࠋ 血 血清クレアチニ スライド９ は 尿蛋白を測るから という理由で入っていませんが 必要に応じて医療 は 質問項目 身体計測 理学的検査 血圧測定 機関で測れることになっています 血液生化学検査 肝機能検査 血糖検査 尿検査 スライド７ もう一度 特定診項目をまと そして新規詳細な項目は 心電図検査 眼底検査 めてみますと こようになります 基本的な項目 貧血検査です 心電図検査と眼底検査は 前年度 年2月号 日本雑誌

47 診結果において こ ᶆ ಖ ᣦᑟ ࢢ 㸦䠍㸧 こに示した① ④す べて項目が保指導 ሗ ᥦ ౪ 判定値に該当した人に ついて行います 保指導対象者 選定 階層化 スライド８ 保 指導対象者選定と階 層化ですが ここに示 したように ステップ １では腹囲またはBMI で判定を行い ステ ップ２では 血糖 血 圧 脂質 そして喫煙 歴で判定します ステ య ἣ ㄆ ࡍ ࠊ ᗣ ά 㔜せ ࡓ ࡍ ゎ 㛵ᚰ ࠊ ά ぢ ࡍࡁࡗ ࡅ ࠊ デ ᯝ ᥦ౪ ࡏ ࠊ ᇶᮏ ሗ ᥦ౪ࡍ ࡇ ࠋ ᨭ ᙧ デ ᯝ ࡏ せ ࡍ ࠋ,7 ά ࡉ ࠊಶ ሗᥦ౪ 㠃 ពࡍ ࠋ ᨭ ෆᐜ ಶ ᨭ! デ ᯝ デ ၥ ࠊᑐ ಶ ࡏࡓ ሗ ᥦ౪ࡀᚲせࠋ ၥ㢟 ࡉ ࡇ ࡀ ᑐࡋ ࠊ デ ᯝ ぢ᪉ ᗣ ಖᣢቑ㐍 ᙺ ࡘෆᐜ ሗ ᥦ౪ࡍ ࠋ デ ព デ ᯝ ぢ᪉ ㄝ ࡍ ࠋ ࡓ デ ᯝ ᖺ ኚ ࢢ ศ ࡍࡃ ࡍࠋ ᑐ ಶ ᗣ ά ࠊ㔜せᗘ 㧗 ሗ ᥦ౪ࡍ ࡇ ࡀᮃ ࡋ ࠋ ά ࡁ ㈨ ሗ ᥖ ࡍ ࠋ ップ３では 内臓脂肪 が多いか あるいは内 日 本 学 スライド１ ０ 臓脂肪は多くないが BMIで肥満がある場合 に さらに追加リスク ᶆ ಖ ᣦᑟ ࢢ 㸦䠎㸧 数と喫煙歴とを足し ᶵ ࡅᨭ 合わせて 積極的支援 ᑐ ࡀ ᗣ ぬࡋࠊ ά ᨵၿ ࡓ ࡇ ࡀ ࡁ ࡇ ࡋࠊ ᖌࠊಖ ᖌ ࡓ 㣴 ኈ 㠃᥋ ᣦᑟ ィ ᐃࡋࠊ ά ᨵၿ ࡓ ᶵ ࡅᨭ ࠊィ ᐃ ᣦᑟࡋࡓ ࡀࠊィ ᐇ ホ౯ ಖ ᣦᑟ ࠋ か動機づけ支援かを判 定していくことになり ます スライド９ 服薬 中人は 今回保 指導対象とはなりま せん そうした人はす でに医療機関において 継続的な医学的管理 一環として指導が行わ れているだろうし そ れが適当であるという ことです また 前期 高齢者は動機づけ支援 ᨭ ᙧ 㠃᥋ ᨭ! ḟ ࡎ 䠍 㻞㻜ศ௨ ಶ ᨭ 䠍ࢢ 㻤㻜ศ௨ ࢢ ᨭ 䠒 ᚋ ホ౯! ḟ ࡎ ಶ ᨭ ࢢ ᨭ 㟁ヰ H PDLO ᨭ ෆᐜ ಶ ᨭ! ά デ ᯝ 㛵 ゎ ά ࠊ ࢩ ά 㛵ࡍ ᑐ ᮏ άࡀཬ ࡍᙳ㡪ࠊ ά ά 㛵ࡍ ᚲせ ㄝ ࡍ ࠋ ά ᨵၿࡍ ᅾ ά ࡅ ࡘ ㄝ ࡍ ࠋ 㣴 㐠 ά ᨵၿ ᚲせ ᐇ㊶ ᣦᑟ ࡍ ࠋ ᑐ ᶆ ホ౯ ᮇ タᐃ ᨭ ࡍ ࠋᚲせ ㈨ ࡋࠊ ά ࡁ ᨭ ࡍ ࠋ య㔜 ᅖ ィ ᪉ἲ ࡘ ㄝ ࡍ ࠋ ά ࠊ ᶆ ホ౯ ᮇ ࡘ ᑐ ヰࡋ ࠋ ᑐ ᶆ ィ సᡂࡍ ࠋ 㸴 ᚋ ホ౯! య ἣ ά ኚ ࡀぢ ࡓ ࡘ ㄆࡍ ࠋ で対応することになり スライド１ １ ます 保指導プログラ 態 支援内容ともにスライドに示すような標準が決 スライド１０ 保指導を受ける人に対する情報 められています 提供については ここに示すように具体的な内容が スライド１２ 積極的支援はポイト制になって 決められています います 具体的な内容はスライドに示すようなかた スライド１１ 動機づけ支援についても 支援形 ちで進める必要があると定められています 日本雑誌 2009年2月号 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み

48 ᶆ ಖ ᣦᑟ ࢢ 㸦䠏㸧 ᴟ ᨭ ᑐ ࡀ ᗣ ぬࡋࠊ ά ᨵၿ ࡓ ࡇ ࡀ ࡁ ࡇ ࡋࠊ ᖌࠊಖ ᖌ ࡓ 㣴ኈ 㠃᥋ ᣦᑟ ィ ᐃࡋࠊ ά ᨵၿ ࡓ ࠊᑐ య ㈨ࡍ 㐺ษ ࡁ ࡅ ᙜ ᮇ㛫 ࡋ ࠊィ ᐃ ᣦᑟࡋࡓ ࡀࠊィ 㐍ᤖ ἣホ౯ ィ ᐇ ホ౯ ィ ᐃ 䠒 ௨ 㐣ᚋ ホ౯ ࠋ ᅇ 㠃᥋ ᨭ ᶵ ࡅᨭ ࡅ 㠃᥋ ᨭ ᵝࠋ 䠏 ௨ ᨭ ᨭ ᙧ 㸸ಶ ᨭ ࢢ ᨭ 㟁ヰ H PDLO ᨭ せࡍ 㛫 ࠊ ィࡀ㻝㻤㻜 ௨ ࡍ ࠋ ᨭ ෆᐜ㸸ᨭ 㻭 ᴟ 㛵 㸧 ά ࠊ ィ ᐇ ἣ ㄆ ᚲせ ᛂࡌࡓᨭ ࠊ 㣴 㐠 ά ᨵၿ ᚲせ ᐇ㊶ ᣦᑟ ࡍ ࠋ 㛫ホ౯! ᐇ㊶ ᯝ ࡘ ホ౯ ࢫ ࠊᚲせ ࠊ ᶆ ィ タᐃ ࠋ ᨭ 㻮㸦ບ ࡋ 㸧 ィ ᐇ ἣ ㄆ ࡉ ࡓ ᣢࡍ ࡓ ບ ࡋ ᨭ 㸸 ィ ௨ ࡍ ෆヂ㸸ᨭ 㻭 ಶ ᨭ 㻭ࠊࢢ ᨭ ࠊ㟁ヰ㻭ࠊH PDLO 㻭 㻝㻢㻜 ௨ ᨭ 㻮 ಶ ᨭ 㻮ࠊ㟁ヰ㻮ࠊH PDLO 㻮 㻞㻜 ௨ 䠒 ᚋ ホ౯ ᨭ ᙧ 㸸ಶ ᨭ ࢢ ᨭ 㟁ヰ H PDLO ᨭ ෆᐜ㸸 య ἣ ά ኚ ࡀぢ ࡓ ࡘ ㄆࡍ ࠋ 日 本 学 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み スライド１２ 保指導 受診勧奨基準値 スライド１３ 保指導と受診勧奨 ᇶ 基準となる測定値を示しました 受診 ᇶ 勧奨測定値に該当する者はそれぞれ対応 㡯 する疾患としてとらえると決められてい ます 横浜市における対応 ಖ ᣦᑟ ᐃ ༢ デ ዡ ᐃ ᅽ㸦 ᮇ㸧 㻝㻟㻜 㻝㻠㻜 PP+J ᅽ㸦ᣑᙇᮇ㸧 㻤㻡 㻥㻜 PP+J 㻝㻡㻜 㻟㻜㻜 PJ GO 総医療費２５ を占める生活習慣 +'/㸫ࢥ ࢫ 㻟㻥 㻟㻠 PJ GO 次に 横浜市対応についてお話しし /'/㸫ࢥ ࢫ 㻝㻞㻜 㻝㻠㻜 PJ GO ます 㻝㻜㻜 㻝㻞㻢 PJ GO スライド１４ 神奈川県と横浜市総 医療費に占める生活習慣割合を見 てみますと 神奈川県も横浜市もほと んど同じで ほぼ２５ くらいとなって います スライド１５ これは神奈川県平成 㻡㻚㻞 㻴㼎㻭㻝㼏 㻢㻚㻝 㸣 㻭㻿㼀㸦㻳㻻㼀 㻟㻝 㻢㻝 8 O 㻭㻸㼀㸦㻳㻼㼀㸧 㻟㻝 㻢㻝 8 O Ț *73 㻡㻝 㻝㻜㻝 8 O Ⰽ 㔞 ࢢ 㔞 ዪ ８年から平成１８年まで 生活習慣に 㻝㻟 㻜 㻝㻞 㻜 ዪ 㻝㻞 㻜 㻝㻝 㻜 J GO スライド１３ おける疾別医療費割合推移で す 糖尿と腎不全による医療費が増えていること ロビA１cは両方測る また尿蛋白だけではなくク がわかります 横浜市ではこあたりを政策的な対 レアチニと尿潜血も測ることが 国保場合に必 象にしていこうということで 空腹時血糖とヘモグ 須となりました 年2月号 日本雑誌

49 ༨ ά ዉᕝ 予想される特定保指導対 象者数 スライド１６ これは特定保 指導対象者がどれくらい出 るかを推定したもです 全国 推定値を見ますと 動機づけ支 援 で は 男 性 は１１ ８ 女 性 は １０ ２ 積極的支援では男性は ２４ ６ 女性は６ となってい ます 当で対象者を推定すると きも こ対象者推定出現率 数値を使っています スライド１４ ά ࡅ ᥎ 当で取り組み スライド１７ 当で取り 組みについてお話しします 当 日 本 学 では従来 人間ドックと各種 検診とを合わせて毎年４ ０００名 強人が受検されていました そして平成２０年４月 特定 診が始まってから状況を見ま すと 特定診だけではなく 特定診と人間ドックとを併用 する方が増えてきています 予想される各支援該当者数 スライド１８ これは 当 における階層別各支援該当者 スライド１５ ᐃಖ ᣦᑟᑐ ᥎ᐃฟ ᶓ ᕷ 数を予想したもです 当 診実績数に 先ほど対象者 推定出現率を掛けて出しました が 年間 大体これくらい人 数が支援対象者になるだろうと 予想しています 保指導計画 スライド１９ 当特定保 指導施行予定です マ パワー問題なども考え併せて 動機づけ支援については 初回 面接は週１回１グループで 医 師が４０分 管理栄養士が４０分行 います 実績評価は基本的に手 紙 回収できないときには電話 スライド１６ 日本雑誌 にします 2009年2月号 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み

50

51 積極的支援については 初回面接は医師と 管理栄養士が行います 継続的支援として デ デ ᚋᣦᑟ ᯝ １カ月後は管理栄養士が ３カ月後は医師と 管理栄養士が行います 保師も１回参加し ますが 保師数が少ないということもあ りまして 状況確認 助言といった部分を担 当してもらうつもりです 以上ような計画 で保指導を行っていく予定です アケート調査に見る康へ関心 スライド２０ では 一般人はどくら い康診断を受けているでしょうか こ スライドに示す康に関する新聞アケート 結果によると 定期的に康診断を受け スライド２ １ ている人は男女とも５０ 近くいます スライドには出ていませんが 特徴的な は 康ために心がけていることは特に ない と答えた人経年的な変化です ２６年 前 に は 男 女 平 均２６ ７年 前 に は２２ そ して今回は１７ となっています 特に女性は ２６年 前 ２９ か ら 今 回１４ と ほ ぼ 半 減 し ています 康維持 増進に心がけている 人が増えていることがわかります 食生活については 栄養などバラスを 考えているかという質問に対して よく と 多少は を合わせて 考えている が７８ せ ࠚ 㹆㻝㻠䠊䠐㹼 ᒀ 㻰㻹ࠊ㧗 ᅽ 㻴㼀ࠊ㧗 㻴㻸 ௦ㅰ ᑐࡋࠊ ᖌ ෆศἪ௦ㅰ ෆ ᚠ ჾ ࠊ ㆤᖌࠊ ᖌࠊ Ꮫ ἲኈࠊ ᗋ ᰝᢏ ᖌࠊ 㣴ኈࠊ ᡤ ဨ 㻞㻡 ࠊ䠎㐌㛫 ࢢ ά ᩍᐊ 㛤ጞࡋࡓࠋࡇ ᩍᐊ ๓ ᒀ ᩍᐊ ࡗࡓࡀࠊ㻰㻹 ࠊ㻴㼀 㻴㻸 ࡋ ࡇ ࡀከ ࡓ ࠊࡇ ຍ ά ᩍᐊ ࡋࡓࠋ ẖ ᩍᐊ 㐍 ᪉ ウ ࡋࡓ ࠊㅮ ᶆ㐩ᡂ ᗘㄪᰝ ࠊㅮᖌ ࢫ 㧗 ࡓ ኚᐜ ຮᙉ 㛤ദࡋࡓࠋ㛤ጞᚋ䠍ᖺ 㐣ࡋࡓ ᩍᐊ ᯝ ド ࡋࠊ ᚋࡉ ᝈ 㻽㻻㻸 ࡋࡓ ࢣ ࢪ ຊ 㧗 ࡓ ࠊၥ㢟Ⅼ ᚋ ᩍᐊ ᪉ ウࡋࡓࠋ を超え 考えていない人を大きく上回ってい ます スライド２ ２ メタボ診に関するアケート結果を見ま すと 腹囲基準についてはいろいろ異論が ある状況です メタボが話題になり自分 康を気にするようになったという人は４７ メタボ診が国民全体康改善につなが ると見る人は６６ ということで こうした結 果は最近国民康へ考え方を示してい ると思います 期待される保指導効果 今回特定診でいちばん問題なは 保 ᪉ ἲࠚ 㸯 㣴ኈࡀ ࡗࡓㅮ 㛤ጞ๓ ᚋ ࢣ ㄪᰝ ࠊ ゎᗘ ά ኚ ಙᗘࡀ ኚ ࡋࡓ ࠊ ࡓ ㅮᚋ ศ ၥ㢟Ⅼ ࡀ ࡁࡓ ࠊㅮ ࡁࡓ ㅮ ෆᐜ ࡘ ホ౯ ࡗࡓࠋ 㸰 ᩍᐊ ㅮࡋࡓධ㝔ᝈ 㻞㻡㻠 ࠊእ᮶ デࡋ 㻤㻤 ࡘ 㝔ᚋ䠍ᖺ㛫 ᾮ ᰝ ᥎ ㄪᰝࡋಶ 㣴 ᩍᐊ㠀 ㅮ ẚ ࠊ ㅮ ಙᗘ 㛵 ẚ ࡋࡓࠋ 㸱 ᩍᐊ ㅮᚋ ኚᐜ እ᮶ᚅ ᐊ ࡁࡁ ㄪᰝࡋࡓࠋ スライド２ ３ 指導効果がどれくらい出るかというこ とだと思います 判定された５２万件をピックアップし そ後事後 スライド２１ これは社保険康事業財団松 指導効果を調べたもです 事後指導回数別に 田部長たちデータですが ６年間継続して診を ５年後診時に医療を受けていたり 受診する必 受けている人うち 初年度診結果が要指導と 要があるとされた人割合を示しています 日本雑誌 2009年2月号 日 本 学 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み

52 これを見ますと 指導回数が多いほど 医療対 てコメディカル人たちともチーを組んで こ 象レベルとされる割合が減ってきています 男性も 生活習慣教室を始めました 目標達成度調査も 女性も事後指導すればするほど悪化しないという結 行い 行動変容勉強なども開催しまして そ 果です こうした結果からも 今回保指導は 結果について学報告した時まとめがこスライ そ効果が期待できると考えられています ドです 動機づけ支援や保指導と関連で行動変 容についてもう一度ふり返ってみたいと思います 生活習慣教室 実践から 日 本 学 実施方法 スライド２２ における保指導ということ スライド２３ 栄養士が行う講義前と終了後に で行動変容をめざした教室経験について述べてみ アケート調査を行って 理解度や生活習慣を変え たいと思います 私が前におりました国際医療セ る自信度がどように変化したか 受講によって自 ターでは 生活習慣教室というもを行っていま 分問題点をとらえることができたか 講義は満足 した これはもともと糖尿教室だったですが できたかなど 講義内容について評価を行いまし 糖尿患者さんは網膜症や腎症だけでなく循環器 た 系イベトを起こすことも増えてきたで 専門 また 生活習慣教室を受講した入患者２５４名 １つ科だけで診るは適当ではないと考え こ 中 外来で継続受診している８８名について 退後 こに書いてあるようないくつも科が合同で そし １年間血液検査値推移を調査し 個別栄養相談 有無 非受講者と比較 ᯝࠚ䠍 ㅮ 㛤ጞ๓ ᚋ ࢣ ㅮ ᚋ ࡗࡓ㣗 ၥ㢟Ⅼ 䠍 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み ศ 㣗 ኚ ಙ 䠎 受講時自信度と関係を 比較しました 受講後行 動変容は 外来待合室で聞 䜰䝹䝁䞊䝹 㻤㻜 㼚㻩㻟㻣 ዪ㼚㻩㻡㻞 㔝 䛾䛸䜚᪉ スライド２４ これはそ 㻣㻜 ᯝ 㔞 㻢㻜 ⳫᏊ 㻡㻜 䛔㣧䜏 㻠㻜 Ἔ䛾䛸䜚᪉ 㻟㻜 䜎䛳䛯䛟䛺䛔 䛒䜎䜚䛺䛔 䜎䛒䜎䛒 ᑡ䛧䛒䜛 㠀ᖖ䛻䛒䜛 㻞㻜 㣗䜉䜛䝇䝢䞊䝗 య㔞 㻜 き取り調査しました 㻥㻜 ሷศ 䡶䢖䡹 䡿䢗䡬䢕 㻡 㻝㻜 㻝㻡 㻞㻜 㻞㻡 㻝㻜 㻟㻜 㻜 ㅮ ๓ Q 㻤㻞 ㅮ ᚋ ㅮ ᚋࠊ ㅮ ศ 㣗 ά ࡘ ၥ㢟Ⅼ ࡀ ࡁ 䠍ࠊ ゎ ᗘ 㣗 ኚ ಙ 䠎 ㅮ ๓ ቑຍࡋࡓࠋ ࡓ㣗 ㅮ ㅮ ࢬ ࡗࡓෆᐜ 㻥㻣㸣 ࡀ ࡁࡓ ᅇ ࡋࡓࠋ スライド２４ 結果で 表１は男女別 人数になっています 栄養 指導効果について 受講 後に食事問題点がわかっ たという人数を示してい ます 自分食習慣を変え る自信も 受講前と比べ 受講後に増えていることが わかります スライド２５ 生活習慣 䠎 ㅮᚋ䠍ᖺ㛫 ᾮ ᰝ ᥎ 教室受講者は糖尿で 入した患者さんがほとん ㅮ ࠊ ࡀ㻰㻹 ㅮ ࠊ ࡀ㻰㻹 㻴㼀 㻴㻸 ࡋ 㻴㼀 㻴㻸 ࡋ ࡃ ࡓࠋ ᅗ䠍 ࡃ ࡓࠋ ᅗ䠍 ධ㝔 㻴㼎㻭㻝㼏 㼀㻙㼏㼔㼛 㼀㻳 ධ㝔 㻴㼎㻭㻝㼏 㼀㻙㼏㼔㼛 㼀㻳 䠌 ࡋࡓ ࠊࡑ ᚋ ᕪ 䠌 ࡋࡓ ࠊࡑ ᚋ ᕪ ࠊ㻴㼎㻭㻝㼏 㝔ᚋ ࠊ㻴㼎㻭㻝㼏 㝔ᚋ 䠏 㻟㻡㸣ῶᑡࡋࠊࡑ ௨ 䠏 㻟㻡㸣ῶᑡࡋࠊࡑ ௨ 㝆 㝖ࠎ ቑຍࡋࡓࡀ㸯ᖺᚋ 㝆 㝖ࠎ ቑຍࡋࡓࡀ㸯ᖺᚋ ධ㝔 㻞㻜㸣 ῶᑡ ᣢࡍ ධ㝔 㻞㻜㸣 ῶᑡ ᣢࡍ ࡇ ࡀ ࡁ ࡓࠋ㸦 㸱㸧 ࡇ ࡀ ࡁ ࡓࠋ㸦 㸱㸧 ᬒ ᅗ䠍 どでしたが 高血圧および ᒀ 㻥㻤㸣 㻝㻣㸣 㻞㻣㸣 㻠㻢㸣 䠔㸣 る人が約半数という状態で した スライド２６ これは１２ 㻣㻡㸣 㧗 スライド２５ 年2月号 ３つリスクを集積してい 受講後検査数値推移 䠌㸣 䠎㸣 䠌㸣 㻢㻡㸣 㧗 ᅽ 脂質異常症も合併している カ月後まで 受講者経過 を外来で追ったもです トータルコレステロールは 日本雑誌

53 受講者も非受講者もそれほ ᩍᐊ ㅮ ᰝ ᥎ ど差が出ていません ヘモ 㠀 ㅮ 䛾㼀㻳 㹒㹅ධ㝔 ᖹᆒ ㅮ 㻝㻤㻠 㠀 ㅮ 㻝㻤㻝 㻟㻜 ヘモグロビA１c推移と 䞄 㻝㻞 㻝㻝 㻝㻜 䞄 䞄 ᚋ ᚋ 㠀 ㅮ 㹬㸻㻠㻝 ᚋ ᚋ ᚋ 㻤䞄 㻥䞄 ᚋ ᚋ ᚋ ᩍᐊ ㅮ 㹬㸻㻤㻤 㻣䞄 ける個別栄養相談有無を 㻴㼎㻭㻝㼏 㻢䞄 㻝䞄 ධ 㝔 スライド２７ 受講者にお +E$ Fධ㝔 ᖹᆒ ㅮ 㻝㻜䠊㻞 㠀 ㅮ 㻥䠊㻠 㻙㻠㻜 ᚋ 個別相談効果 㻡䞄 㻙㻟㻜 い結果が得られています ㅮ 䛾㻴㼎㻭㻝㼏 㼀㻙㼏㼔㼛 ᚋ 㻙㻞㻜 㻠䞄 㻙㻝㻜 退後コトロールがよ 㻜 に関しても 受講者方が ᚋ 㻝㻜 えられています 中性脂肪 㠀 ㅮ 䛾㼀㻙䠿䡄䡋 㠀 ㅮ 䛾㻴㼎㻭㻝㼏 㻟䞄 非受講者と比べて上昇が抑 ㅮ 䛾㼀㻙䠿䡄䡋 7 FKRධ㝔 ᖹᆒ ㅮ 㻞㻞㻢 㠀 ㅮ 㻞㻟㻡 㼀㻳 㻞㻜 ᚋ ん下がりますが そ後も 㻞䞄 合は大体３カ月目がいちば ㅮ 䛾䠰䠣 㸣 グロビA１cは受講者場 䠏 ᩍᐊ㠀 ㅮ 䛾᥎ 䛸ẚ 䛩䜛䛸䚸㼀㻙㼏㼔㼛䛷䛿㢧ⴭ䛺ᕪ䛿ぢ䜙䜜䛺䛛䛳䛯䛜䚸㻴㼎㻭㻝㼏 䛸㼀㻳 䛿 ㅮ 䛾᪉䛜 㝔ᚋ䛾䝁䞁䝖䝻䞊䝹䛜䜘䛟ᩍᐊ䛾 ᯝ䛜 䛥䜜䛯䚹 関係で比較すると 個別 スライド２ ６ 相談あり群ほうが 改 善度合いは少なかったです が 数値再上昇は個別相 㻜 見られませんでした 受講後食行動変容 スライド２８ 受講後 行動変容については 食行 ಶ ᣦᑟ䛺䛧 㼚䠙㻝㻠 䞄 䞄 䠍䠎 䠍䠍 䞄 䠍䠌 ᚋ 㼚䠙䠓㻠 ᚋ ಶ ᣦᑟ䛒䜚 ᚋ ᚋ 䠕䞄 ᚋ 䠓䞄 䠔䞄 ᚋ ᚋ 䠒䞄 ᚋ ᚋ 䠑䞄 いても 検査数値に変化は 䠐䞄 㻙㻡㻜 ධ したが 自信を強く持って ᚋ 数値推移を比較してみま +E$ Fධ㝔 ᖹᆒ ᣦᑟ 㻝㻜䠊㻝 ᣦᑟ ࡋ 㻝㻜䠊㻤 㻙㻠㻜 䠏䞄 受講後自信度別に検査 ᚋ 㻙㻟㻜 向を示していました 䠎䞄 㻙㻞㻜 ᚋ 後以降も数値が上昇する傾 㻙㻝㻜 䠍䞄 別相談なし群は １２カ月 ていると考えられます 個 ㅮ ಶ 㣴 㻴㼎㻭㻝㼏 ᥎ 䠐 㸣 㝔 談なし群よりも抑えられ ಶ 㣴 㻴㼎㻭㻝㼏 ẚ ࡍ ࠊಶ ᪉ࡀᨵၿᗘ ᑡ ࡗࡓࡀࠊ ಶ ࡋ ࡉ ࡓࠋಶ ࡋ 㻝㻞 ᚋ௨㝆 ࡀ ࡍ ഴ ぢࡏࡓࠋ ࡓㅮ ᚋ ಙᗘ ᰝ ᥎ ẚ ࠊ ಙ ᙉࡃ ࡗ ᰝ ኚ ぢ ࡗࡓࠋ 動変容した人が１００ で スライド２ ７ 㣗 ኚᐜࡋࡓෆᐜ 㡯 䠏 ᩍᐊ ㅮᚋ䛾 ኚᐜ䛾䛝䛝䛸䜚ㄪᰝ ᯝ 䠍䠌௨ ㅮᚋࠊ㣗 ኚᐜ ࡋࡓ 㻝㻜㻜㸣 ࡗࡓࠋࡇ ㅮ ᚋ 㣗 ά ኚ ಙᗘࡀపࡃ ᵝ ࡗࡓࠋኚᐜ㡯 ㄪ 䠏ࡘࡀ ከࡃࠊ䠑ࡘ௨ 㻡㻠㸣 ከࡃ ᶆ ᐇ ࡋ ࡓࡇ ࡀ ࡋࡓࠋ 㸳㸧ࡑ ࡁࡗ ࡅ ࡗࡓ ࠊ㣗 ㅮ ௨እ ᑓ㛛 ᖌ Ꮫ ἲኈࠊ ᖌࠊ ㆤᖌ ㅮ ពぢࡀከ ࡗࡓࠋ㣗 ᕫ ࡀ ၥ ࠊ㺀 ᶆࡀ㧗ࡍࡂࡓ㺁㺀 ቃ ኚ 㺁 ពぢࡀ ከ ࡗࡓࠋ ࡓ ᅾ ᰝ ࡀ㧗ࡃ ࠊ ኚᐜ ࡑ ࡒ ࡅ ࡓ ࡀከ ᚩ ࡗࡓ 㸳 㡯 㸣 㻥 㻤 㻣 㻢 㻡 㻠 㻟 㻞 㻝 㻜 㻡 㻝㻜 㻝㻡 㻞㻜 㻞㻡 スライド２ ８ 日本雑誌 日 本 学 2009年2月号 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み

54 した これは受講直後に食生活を変える自信度が低 多くて５つ以上人も５４ いました そきっか くても同様でした けになったは 食事講義 以外では 専門医師 食行動変容項目数を調べると ３つがいちばん や理学療法士 薬剤師 看護師ら講義 を挙げた 人が多くいました 日 本 学 ᐹ ࠚ 食事自己管理が続かない理由として ᡃࠎࡀ ࡗࡓ ά ᩍᐊ Ẽ ࡔࡅ ࡃࠊ ά ᨵၿ ᶵ ࡅ ᵝࠎ ゅᗘ ࠊ ࢣ ࢪ ຊ ࡘࡅ ᢏ ᩍ ࡍ ࡇ ࡀ ࡁࡓࠋࡋ ࡋࠊ㞟ᅋᩍ ௰㛫ព ᙉࡃᣢࡓࡏ ศ ࡗࡓࠋ ᚋࠊࢢ ኚᐜ ࡋࡓ ࢢ ධ ࡃ ࡀ㔜せ ࠋ ࡓ ኚᐜ 㛗ᮇ ࡓ ᐃ ࡉࡏ ࡓ ࢢ ウࡍ ᚲせ ࠋࡑࡋ ㅮᖌ㛫 ࠊ ᯝ ෆᐜ ࡋࠊ ᯝ 㞟ᅋᩍ ᐇ ࡋࠊ 㐺ษ ホ౯ ࡋ ࡁࡓ ࠋ 多かったは 目標が高過ぎた 環境 値が高くても行動変容は続けていると答 えた人が多いも特徴的でした 考察 スライド２９ こ教室によって生活 習慣改善動機づけをさまざまな角度 から行い セルフケアマネジメト能力 を身につける技術を教育することが あ る程度できたと思います スライド２９ 反省点は 仲間意識を強く持たせるこ とが集団教育なかで十分できなかった 㪡㪄㪛㪦㪠㪫㪊 ᖚ ߐࠎߩㆬᛯၮḰ ことです グループワークや 行動変容 を主としたプログラをさらに取り入れ 㸰ᆺ ᒀ ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み 変化 などです また 現在検査数 ព ᚓ 㻠㻡ṓ௨ 㻣㻜ṓᮍ ࡘ 㻴㼎㻭㻝㼏 Ӎ 㻢㻚㻡㸣 ෆ ࡋ ࡓ 䠍 ていく必要があると思います ࡓ Ș ࢢ ࢥࢩ 㜼ᐖ ࡘ こうした行動変容をもたらすため活 ⴊ 㪈㪋㪇䋯㪐㪇 ߥߒ ߚߪ 㪈㪊㪇㧛㪏㪇 㒠 ߃ 㪘㪩㪙㧘㪘㪚㪜㪠㧘 㐳 㑆 㪚㪚㪙ࠍ䋱 ߚߪ 䋲 ߚߪ 㪣㪛㪣㪄㪚 ᖡ 㪈㪉㪇 ߚߪ 㪫㪞 㪈㪌㪇 ߚߪ 㪟㪛㪣㪄㪚 ༀ 㧨 㪋㪇㩷 ߥߒ ߚߪ 䋱 動は現在もいろいろな試みがされており 㒰ᄖߐࠇࠆߩߪ ⴊ ਇ ޔ ᴦ ਛ ޔ 㕖 ዩ ᕈ ᖚ ޔ 㪞㪘㪛 㓁ᕈ ޔ 䋱 ዩ ߅ࠃ ߘߩ ߩᯏᐨ ޔ ᖚߦࠃࠆ ዩ ޔ 㪣㪛㪣㪄㪚 㪉㪇㪇 ޔ 䋲 ᕈ㜞ⴊ ߩ ޔ ㆮવᕈߩ ઍ Ᏹ ޔ 㪘㪩㪙㧘㪘㪚㪜㪠㧘㐳 㑆 㪚㪚㪙એᄖߩ㒠 ࠍ ޔ 㪘㪩㪙㧘㪘㪚㪜㪠㧘㐳 㑆 㪚㪚㪙ࠍ૬ߖߡ䋳 એ ޔ Ⴧᱺ એ ޔ ਇ 㪺㫉㪼 㪉㪅㪇 㧘㪈㪅㪌 ᅚ ޔ ᔃਇ ߩᣢ ᓔ ߚߪว૬ ޔ ᅧᆼਛ ߚߪߘߩน ᕈ ޔ 㪙㪥㪧 㪈㪇㪇 ⴊᕈᔃ ᖚߩᣢᓔ ޔ ᔃᏀᔃቶ ᄢ ޔ කᏧ߇ਇㆡᒰߣ ߚ ߩ れていくことが望ましいと考えています スライド３０ ますし 今後も特定保指導をより効果 あるもとするためにもさらに開発さ J DOIT３による強化療法 スライド３０ もう１つ 生活習慣指 導実践ということで最近例をあげて みたいと思います ２００５年から厚生労働省取り組みで糖 尿予防ため戦略研究が開始されま した そ中１つにJ DOIT３があ 㻶㻙㻰㻻㻵㼀㻟 ります これは２型糖尿血管合併症 ᚰ ኚ ࠊ ࠊᖺ㱋ࠊ㻴㼎㻭㻝㼏 ㄪ を３０ 改善する介入方法研究で全国で ８１が参加しています 生活習慣改善 㻝㻡㻜㻜 ᙉ ἲ 㸦 ᶆ 㸧 㻴㼎㻭㻝㼏 㸺 㻡㻚㻤㸣 ᅽ 㸺 㻝㻞㻜 㻣㻡 㻸㻰㻸㻙㻯 㸺 㻤㻜 㠀㻴㻰㻸㻙㻯 㸺 㻝㻝㻜 㻴㻰㻸㻙㻯 Ӎ 㻠㻜ࠊ㼀㻳 㸺 㻝㻞㻜 ᚰ ᝈ ࡀ ሙ 㻸㻰㻸㻙㻯 㸺 㻣㻜 㠀㻴㻰㻸㻙㻯 㸺 㻝㻜㻜 㻮㻹㻵 ӌ 㻞㻞 㻝㻡㻜㻜 には専用コアカリキュラを用いて専 ᚑ᮶ 㸦 ᶆ 㸧 㻴㼎㻭㻝㼏 㸺 㻢㻚㻡㸣 ᅽ 㸺 㻝㻟㻜 㻤㻜 㻸㻰㻸㻙㻯 㸺 㻝㻞㻜ࠊ㼀㻳 㸺 㻝㻡㻜 ᚰ ᝈ ࡀ ሙ ࠊ㻸㻰㻸㻙㻯 㸺 㻝㻜㻜 㻮㻹㻵 ӌ 㻞㻠 主要評価項目は心筋梗塞 脳卒中 死 亡いずれか発生です 副次評価項目 としては腎症発症または増悪 冠動脈 イベト 脳血管イベト 下肢血管イ ベト 網膜症発症または増悪が挙げ スライド３１ 年2月号 属コーディネーターが指導します られています 参加者登録終了が２００９ 日本雑誌

55 㻶㻙㻰㻻㻵㼀㻟 ᙉ ἲ 㸦 ά ᨵၿ㸧 㻶 㻰㻻㻵㼀㻟 㻶㻙㻰㻻㻵㼀㻟 ᶆ㻮㻹㻵 ӌ 㻞㻞 ᦤ ไ㝈 ሷศไ㝈㸦䠍 䠒J௨ 㸧 㐠 㸦㻝㻡㹼㻟㻜ศ Ṍ 䠍 䠎ᅇ௨ 㸧 㓇 スライド３２ 㻶㻙㻰㻻㻵㼀㻟 スライド３ ４ 㻶㻙㻰㻻㻵㼀㻟 スライド３３ 年３月に予定されており 登録後３年間追跡がお こなわれます 対象と目標値 J DOIT３患者さん選択基準です 対象は スライド３ ５ ２型糖尿で ヘモグロビA１cが６ ５ 以上 内 服剤が１剤以下 ないしはα-GIを併用している患 者さんで さらに 血圧が高いか LDLコレステロ 㻶 㻰㻻㻵㼀㻟 㻶㻙㻰㻻㻵㼀㻟 ールが高いか または中性脂肪が高く HDLコレ ステロールが低いというリスクを持っている患者さ んです スライド３１ これは強化療法群と従来療法群へ 割り付けと各群治療目標を示しています １ ５００ 人ずつ ２つグループにラダに分けました それぞれ目標値はここに示すとおりです スライド３２ 強化療法群生活習慣改善概要 は BMIは２２以下 カロリー制限 ２５ ２７cal kg １日６g以下塩分制限 運動としては１５ ３ ０分 歩行を１日２回以上 そして節酒と禁煙となってい ます 日本雑誌 スライド３ ６ 2009年2月号 日 本 学 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み

56 㻶 㻰㻻㻵㼀㻟 㻶㻙㻰㻻㻵㼀㻟 㻶㻙㻰㻻㻵㼀㻟 における 日 本 学 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み スライド３ ７ スライド３８ スライド３３ これはJ DOIT３登録患者数で うに努力している成果です こように増加を示しています 両群血圧コトロールはこようになってい 現在まで経過 ます スライド３５ そしてLDLコレステロールも スライド３４ 研究は 現在 組み入れが終了しよ 主としてストログスタチを使って スライド うとしている段階ですが こスライドは現在まで ように良くなっています スライド３６ ヘモグロビA１c値経過を示しています イベ しかし体重コトロールは必ずしも容易ではあ トに関する結果が出るまでにはあと３年かかる予 りません 全部平均値で見ますと 強化療 定ですが 強化療法をやりますと 従来治療群と比 法群体重はいったん減ってから また上昇してく べて明らかにヘモグロビA１cは改善していきます る傾向が見られます スライド３７ しかし やり方 生活習慣改善とともに こ場合には血糖降下剤 によっては こ スライド３８ ように減少 ないしはイュリを使って血糖コトロールを した体重を増えないように努力することも可能であ 行い ヘモグロビA１cを目標値まで下げていくよ るとされています 最近生活習慣改善具体的な 方法は進歩していると思います そなかで今回保指導がど ᐃ デ ᐃಖ ᣦᑟ ෆ ᆺ ࡋࡓ ᮇ ධ ኚᐜ ࠊ ά ணഛ ᚋ䠑ᖺ㛫 ᮇィ ࡀ ࡍ ᖹᡂ㻞㻠ᖺᗘᮎ 㻝㻜㸣ῶᑡࡉࡏࠊࡉ 㛗 ᮇ ఙ 㐺ṇ ᪂ࡋ ᗣ ࡃ ᨻ ࠋ デ デ ศ ࡆࠊᗈࡃ ά ࢫ ࡍ ࡍ యไ ഛ ࠊಖ ᣦᑟ ᑐ ᕫỴ ᐃࠊ ᕫ㑅ᢥ ά ᨵၿ ᪉ἲ ᚋ 㛤 ࡋ ࡃᚲせࡀ ࠋ ࡉ ࠊᑡᏊ 㧗㱋 ࠊ ᴗ ಖ㝤 ព ᨵ㠉 ࡓ ᮏ ቃ ά ኚ ࡘ ࡀࡗ ࡃࡇ ࡀ ᮃ ࠋ ά 㝔 デࡋ ᝈ ࡉ ᑐࡋ ࠊ ά ᨵၿ ᐇ 㧗 ࡁ ࡅ ࠊᚑ᮶ ᑓ㛛 ᯟ ࡓ デ ࡀᚲせ ࠋ ような長期的な効果を生むか そ こに注目していく必要があるで はないかと考えております まとめ スライド３９ まとめますと 特定診 特定保指導は 内臓 脂肪型肥満に着目した早期介入 行動変容によって 生活習慣有 者やそ予備軍を今後５年間 第１期計画が終了する平成２４年度 末までに１０ 減少させ さらに中 長期的な医療費伸び適正化を スライド３９ 年2月号 図る 新しい康づくり政策です 日本雑誌

57 診受診率を十分に上げて 生活習慣リスクを 有する人を広くピックアップする体制を整備し 保 指導をもとに 対象者自己決定 自己選択によ 5 討論 る生活習慣改善を図る方法を 今後も開発してい く必要があると思います さらに 少子高齢化なかで企業など保険者側 意識改革も含め 日本人仕事環境そもや生活 座長 富永 それではこれから討論に移ります 習慣自体変化につながっていくことが望まれます 今日こ場にお集まり皆さんは ポジスト 生活習慣でを受診している患者さんに対し 先生方にお聞きになりたいことがいろいろおあり ても 生活習慣改善実効をより高める働きかけと だと思います 私たちではここまで進めたが ともに 従来専門枠を越えたチー医療と総合 こ辺がよくわからないとか こあたりが問題に 的な診療アプローチが必要と考えています ご清聴 なっているがどう考えたらいいかなど ご質問は ありがとうございました いろいろあると思います 座長 富永 ありがとうございました 看護師が積極的支援をできないは疑問 質問 保指導ためチーなど計画は 質問者ご講演 ありがとうございました 埼玉 座長 富永 私ほうから１つだけ質問をさせて 県から参りました ある都市医療機関に勤めてお ください 先生では特定保指導も引き受け ります 津下先生に保指導ことでうかがいたい る方向で 内整備をされつつあるようですが です 私はナースで 日本協３０時間講 支援体制として 特定保指導ためチーを新 習を受けまして 積極的支援ができると思っている たに内で組織しておられるですか あるいはそ ですが 私がいる市では 動機づけ支援は医療機 ういう計画はおありですか 関で行い 積極的支援は市で行うとことです 市 葛谷今ところ 特定保指導に参加しようと には栄養士が３名 保師が１名います こよう いうドクターには 内分泌代謝科と循環器科先生 に動機づけ支援と積極的支援を別々場所で行って がいます これから医療にとっては 生活習 成果があるか疑問なです それから私は講習 慣治療に対して 特定保指導的なもが基礎 を受けましたから 国保関係と政府管掌とでは指導 として非常に重要な位置を占めるではないかと思 できるかと思うです 市やり方にちょっと疑問 います 連携して診療するということ以上に 根底 を持っているですが 先生ご意見をうかがえた ところで生活習慣指導が実効を挙げるかたちで らと思います 疾を持っている人に対しても行われていくことが 津下これまで 例えば予防教室などいろいろな 必要であると思っています そういう意味では特定 取り組みをやって 積極的支援に近いようなかたち 保指導ためだけでなく内でチー医療とい 保事業をやってきた市町村もあるですね で いますか 各科が連携したかたちで体制をつくる すから そういう今まで保事業を積極的支援に ことがどうしても必要になってくるではないかと 移行させようというところもあるかと思います 思っています ただ私は 保険者に属するすべて必要な人に保 座長 富永 賛成です ありがとうございまし 指導をしっかり行おうとすれば １つやり方だ た けでカバーできるかは疑問だと思います 例えば保 セターに通って指導を受けるやり方もあれば 医療機関とか診機関 または通信など いろいろ な方法があるだろうと思っております もう少し機 が熟してくれば 対象者に合わせて どういうやり 方がいちばん効果が出るか それを検証していくこ とになると思うです 今年度はまだ立ち上がりで市町村もバタバタして 日本雑誌 2009年2月号 日 本 学 ポ ジ ウ を 舞 台 と し た メ タ ボ リ ッ ク ド ロ ー 診 お よ び 保 指 導 取 り 組 み