10年07月口絵

Transcription

1 Vol.57 No

2

3

4 病院紹介 東京都南部に位置する大森赤十字病院は 地域医療中核的役割を果たすとともに 赤十字使命である国内 外災害支援に力を注いできました しかし 建物が老朽化し 最新診療をするには狭くなってきて全面的な改 築が急がれてきました さいわい現病院に隣接して土地が確保できましたで平成２０年２月から新病院建設工 事を開始し 平成２２年春には新病院大部分が建ち ５月連休明けから新病院で診療する運びとなました 病院外観 利用される患者さまにとって良い病院であることが第 一で 安全ために免震構造とし 地下２階 地上８階 で 患者さまにとってアメニティに配慮した配置や部 屋などできるだけ良いもにすべく工夫しました す 万一 大規模地震が発生した場合は拠点病院ひと つとして救護活動にまい進するつもです 私どもは 信頼され心あたたまる病院 を目指すこと を病院基本理念としておます 地域に根付いた医療 新病院で重点機能としては まず 急性期医療へ 提供を基盤とし 開業されている先生方と連携をま 対応として６床集中治療室 心筋梗塞へ対応も含む すます密にすることによって 医療面から皆さま方 を新設しました また 外科的治療を重視して 従来 役に立ちたいと思っておます 同時に新病院では よ 大腸がん 肺がんほかに今回あらたに乳腺外科専門 高い専門性を求めて よレベル高い地域中核病 医を招くことができ また 肝がん 胃がんなど消化 院として皆さま方からますます信頼される病院になるよ 器系病気診断 治療についても一層充実しました う 職員一同努力をつづけるつもです 糖尿病など生活習慣病診療を充実させるため 糖 尿病専門医を招き 高齢者に多い骨 関節疾患治療 充実 腎不全患者さまため人工透析充実も図 ました また も忘れ外来を開設する予定です 当然ことながら産科 小児科診療を含めた従来から 診療体制は維持します ただし歯科は閉鎖 産科部 門では分娩室を緊急手術可能個室とし 陣痛室も個室 化しました また 災害時救護は日赤病院もうひとつ役割で 4 (764) 2010年7月号 上空から見た病院と周辺 日本病院雑誌

5

6

7

8

9 大森赤十字病院 早期離床 早期退院を目指して リハビリテーション室 屋上庭園 北側 リハビリ庭園 広々としたリハビリテーション室は約 ２１５ あ 器具も新しくしました 外 にはリハビリ庭園があ 開放的な空間 でリハビリを行うことができます くつろぎ場 フロアガイド 日本病院雑誌 2010年7月号 9 (769)

10

11

12 医療質を考えるセミナー 平成２ １年１１月 東京都 医 療 質 を 考 え る セ ミ ナ 都 に お け る 地 域 完 結 型 脳 卒 中 診 療 態 勢 構 築 を 目 指 し て 都における地域完結型 脳卒中診療態勢構築を目指して 北多摩南部脳卒中ネットワーク研究活動 日本赤十字社 武蔵野赤十字病院 病院長 富田博樹 座長 徳永 それでは富田博樹先生講演 都 外科ですが 救急部長を１０年前から併任しておま における地域完結型脳卒中診療態勢構築を目指 した して を始めたいと思います まず簡単に 先生 ご略歴を紹介いたします 富田先生は昭和４８年に東 脳卒中診療態勢構築きっかけ 京医科歯科大学医学部をご卒業にな 武蔵野赤十 救急医療低迷と急増 字病院脳神経外科に入られました 昭和５２年 ニュ そもそも初めは 武蔵野日赤救急医療 特に ーヨークユニバーシティ脳外科レジデントとなられ 救命救急医療が非常に低迷していたことです スラ そ後 東京医科歯科大学助手を経て 昭和５５年 イド 救急救命ホットラインによる患者受入 武蔵野赤十字病院脳神経外科副部長 救急部部長等 を歴任され 平成１９年副院長 平成２０年に院長に就 任されました 武蔵野赤十字病院６０年歴史う ち半分以上にわたって同病院でお勤めになられた ことになます ご専門は頭部外傷 脳腫瘍 脳卒 中です 本日は そご専門脳卒中診療をとお した地域へ貢献についてお話しいただけるもと 思います それでは富田先生 どうぞよろしくお願 いいたします 富田ご紹介あがとうございます 今日は 私 たちが地域で今までにしてきたことをご紹介したい と思います これは私がというよは 北多摩南部 脳卒中ネットワーク研究という大きな組織が行っ てきたことです たまたま私が代表世話人という立 場におますで お話しをさせていただきます 当院は救命救急センターとなっていますから 救 急を大きな柱にしています そなかで私は脳神経 座長 日本病院 病院幹部医養成委員 委員 長崎県島原病院 副院長兼医療局長 徳永能治 年7月号 日本病院雑誌

13 改組による ᩆ ᩆ 䝉䞁䝍䞊 次救急診療実績変遷 ධ 㒔ෆ㡰 㻝ḟᩆ 㻞ḟᩆ 㻞㻟ḟ 㻟ḟᩆ 㻝㻞㻟ḟ 㻠㻡㻘㻜㻜㻜 5 ᩆ Ꮫ ᣦᑟ タㄆᐃ㻌 㻟㻡㻘㻜㻜㻜㻌 10 ᖹᡂ10ᖺ ᖹᡂ20ᖺ ධ 382 㒔ෆ㡰 19 ᑓ 㻌0 ධ 1,493 㒔ෆ㡰 4 ᑓ 㻌9 㻢㻌 㻣㻌 㻝㻠 㻌 㻌 㻢㻌 㻤㻌 㻤 㻌 㻝㻞 㻌 㻝㻢 㻌 㻝㻤 㻟㻜㻘㻜㻜㻜㻌 㻞㻡㻘㻜㻜㻜㻌 15 㻞㻜㻘㻜㻜㻜㻌 㻝㻡㻘㻜㻜㻜㻌 㻜㻌 ᖹᡂ㻝㻜㻌 㻠㻜㻘㻜㻜㻜㻌 㻝㻜㻘㻜㻜㻜㻌 㻞㻜 ᑓ 㻡㻘㻜㻜㻜㻌 㻜㻌 率が 平成１０年上期には に示した水準に までなっていました そこで日本医科大学から須崎救命救急センター長 を含め６人に 今は１０名になましたが お百 度を踏んで来ていただきました そうすると 瞬く 間に３次救急受け入れが増えました እ ᐇ 㻝㻜㻜㻜㻌 㻥㻜㻜㻌 㻤㻜㻜㻌 㻣㻜㻜㻌 㻢㻜㻜㻌 ᖺ㛫ධ㝔 ᝈ 㻡㻜㻜㻌 人によってこんなに変わるということを ま 㻠㻜㻜㻌 ざまざと見せつけられました 㻟㻜㻜㻌 それとともに救急医療全体受け入れ数が格段に 㻝㻜㻜㻌 ᖺ㛫ᡭ 㻞㻜㻜㻌 㻜㻌 上がました 㻝㻥㻥㻝㻌 㻝㻥㻥㻞㻌 㻝㻥㻥㻟㻌 㻝㻥㻥㻠㻌 㻝㻥㻥㻡㻌 㻝㻥㻥㻢㻌 㻝㻥㻥㻣㻌 㻝㻥㻥㻤㻌 㻝㻥㻥㻥㻌 㻞㻜㻜㻜 そ時 私は脳神経外科部長をしていましたが 脳神経外科もどんどん伸びて手術件数も倍増しま した ᖹᆒᅾ㝔 そうすると何が起きたかというと 脳神経外科 㻟㻜㻚㻜㻌 平均在院日数が延び始めました 㻞㻡㻚㻜㻌 こ 頃は 全病院で平均在院日数を１９日か１７日以下に しなさいという大号令があ ど科も平均在院日 数を下げている最中に脳外科だけが延びていきまし た 当然 脳神経外科は悪者になました しかも 㻞㻜㻚㻜㻌 デ 㻝㻡㻚㻜㻌 እ 㻝㻜㻚㻜㻌 㻡㻚㻜㻌 㻜㻚㻜㻌 脳神経外科入院患者は５０名を超えていましたで 病院にとっては大きなマイナス要因でした こ時に私は院長に呼ばれて叱つけられました そ後 私が回診すると受け持ちドクターたちが 年当医療圏 こ患者はいつ出て行くんだと それしか言わない わけです 脳卒中患者が入ってくるを憎むよう 脳卒中急性期医療はきわめて充実 になっていたです これはいけないと思いました 煙 救命救急センター 各 急性期医療は充実している当地域 武蔵野赤十字病院 当院医療圏では 救命医療 急性 都立府中病院 期医療はきわめて充実しています ３つ救命救急 センターがあ車で２０分以内近さです そして大 学病院もあます 地図は救命救急センター位置を示 日本病院雑誌 床 床 杏林大学病院 高度救命センター 床 床 煙 大学病院 杏林大学病院 再掲 慈恵第 病院 床 2010年7月号 医 療 質 を 考 え る セ ミ ナ 都 に お け る 地 域 完 結 型 脳 卒 中 診 療 態 勢 構 築 を 目 指 し て

14 しています 当時は当医療圏回復 期リハ病床がゼロ 䠄䠕䠏 䠅 ところが ከ ༡㒊ᆅ 㝔ᆅᅗ Ṋⶶ㔝 Ꮠ 㝔 ᩆ ᩆ 䝉䞁䝍䞊䠄䠏䠌ᗋ䠅 Ṋⶶ㔝ᕷ 回復期リハビリテーション ᑠ㔠 ᕷ 病床数を見てみると こ 医 療 質 を 考 え る セ ミ ナ 都 に お け る 地 域 完 結 型 脳 卒 中 診 療 態 勢 構 築 を 目 指 し て れは２００４年統計ですが 北多摩南部ではゼロでした 㮚ᕷ 急性期医療は充実している に回復期リハビリテーシ ョンはゼロ床です ほかに も 例えば品川区 大田区 ᯘ Ꮫ 㝔䚹㧗ᗘᩆ ᩆ 䝉䞁䝍䞊䠄䠏䠌ᗋ䠅 ᗓ ᕷ 㒔 ᗓ 㝔䚹ᩆ ᩆ 䝉䞁䝍䞊䠄䠎䠌ᗋ䠅 荒川区など 青梅市なども Ụᕷ ᜨ 䠏 㝔 ㄪᕸᕷ ゼロでした これではどうにもならな いということがわかまし ᮾ 㒔ᅇ ᮇ䝸䝝䝡䝸䝔䞊䝅䝵䞁 東京都回復期リハビリテーション病棟 た Ꮡ ᗋ ᅇ ᮇ䝸䝝䝡䝸 ᗋ ኸ㒊 ௦ 䚸 ኸ 䚸 䚸 䚸 ᮾ 㻌 㻝㻠㻥㻤㻝㻌 㻞㻣㻌 㻜㻚㻝㻤㻜㻑 ༡㒊 ရᕝ 䚸 㻌 と言われた熊本に見学に行 㻤㻞㻥㻤㻌 㻜㻌 㻜㻑 す༡㒊 㯮 䚸ୡ 䚸 㻌 㻝㻜㻢㻟㻢㻌 㻝㻤㻢㻌 㻝㻚㻣㻠㻥㻑 きました 熊本市は人口６７ す㒊 ᪂ᐟ 䚸 㔝 䚸 ୪ 㻌 㻝㻜㻥㻜㻟㻌 㻞㻞㻜㻌 㻞㻚㻜㻝㻤㻑 万人に対して６７０回復期 す 㒊 ᓥ 䚸 䚸ᯈᶫ 䚸 㤿 㻌 㻝㻡㻝㻜㻝㻌 㻝㻝㻤㻌 㻜㻚㻣㻤㻝㻑 リハビリ病床をもってい ᮾ 㒊 Ⲩᕝ 䚸 䚸ⴱ㣭 㻌 㻤㻢㻟㻥㻌 㻜㻌 㻜㻑 ᮾ㒊 ቚ 䚸Ụᮾ 䚸Ụᡞᕝ 㻌 㻣㻠㻡㻣㻌 㻣㻞㻌 㻜㻚㻥㻢㻢㻑 㻟㻥㻠㻟㻌 㻜㻌 それで 当時 脳卒中 治療態勢が一番進んでいる ましたが 我々医療圏は ᅇ ᮇ㻛 Ꮡ ᗋ すከ 㟷ᱵᕷ䚸 ᕷ䚸 ᕷ㻌 ༡ከ ඵ Ꮚᕷ䚸 ᕷ䚸ከ ᕷ䛺䛹㻌 㻝㻜㻜㻡㻜㻌 㻟㻝㻣㻌 㻟㻚㻝㻡㻠㻞㻑 わけです ከ す㒊 ᕝᕷ䚸ᅜศᑎᕷ䛺䛹㻌 㻠㻠㻡㻤㻌 㻟㻤㻌 㻜㻚㻤㻡㻞㻠㻑 当時は に示 ከ ༡㒊 Ṋⶶ㔝ᕷ䚸 㮚ᕷ䛺䛹㻌 㻣㻠㻠㻤㻌 㻜㻌 㻜㻑 す図ようなシステムでし ከ 㒊 ᑠᖹᕷ䚸ᮾ ᒣᕷ䛺䛹㻌 㻡㻤㻡㻟㻌 㻝㻠㻣㻌 約１００万人でゼロ床だった 㻜㻑 㻞㻚㻡㻝㻝㻡㻑 䠄䠎䠌䠌䠐ᖺᗘ 䝸䝝䝡䝸䝔䞊䝅䝵䞁 ᐇ ᶵ㛵 ཧ 䠅 た 私たちところに入っ た急性期患者さんは リ ハビリがほとんどないところに押し出されていたわ リハビリがないところに行くわけですから 患者さ けです ですから患者さんは猛烈に抵抗します 急 んからすれば もすごく抵抗があるです 性期病院ではリハビリをしっかやっていたに もう１点 熊本に行って教えられたことがあま 䠎䠌䠌䠌ᖺᙜ 䛾 䛾䝅䝇䝔䝮 ᆅᇦ ᆺ䛾 య ᅾᏯ ᅇ ᮇ䝸䝝䝡䝸 㝔 ᮇ 㝔 ᣢ䝸䝝䝡䝸 㝔 ᡤ䝸䝝䝡䝸 ゼၥ䝸䝝䝡䝸 㣴ᆺ ᮏᕷ ከ ༡㒊 䠒䠓 䠕䠏 ᅇ ᮇ䝸䝝䝡䝸 䠍䠏 タ 䠒䠓䠒ᗋ 䠌 タ 䠌ᗋ 年7月号 㝔 㣴 ᗋ 䠍䡚䠎䞃 ᅇ ᮇ䝸䝝 䠏䡚䠒䞃 ᣢᮇ䝸䝝 ᮇ 㝔 ㆤ 㣴ᆺ タ ಖ タ 䠎䡚䠐㐌 ᮇ䝸䝝 ᕷෆ䠐 タ62ᗋ 䠏䡚䠒䞃 㣴ㆤ 䝩䞊䝮 Ꮿ 䛛䛛䜚䛴䛡 ᕷෆ䠐 タ150ᗋ ゼၥ ㆤ 䜿䜰䝬䝛䞊䝆䝱䞊 ᅾᏯ ㆤᨭ 䝉䞁䝍䞊 ჾල䝉䞁䝍䞊 日本病院雑誌

15 す 地域完結型にするべきだと言われたです 私 とすれば はじめは脳卒中患者在院日数減らしが なぜ地域完結型態勢が必要なか 視察目的でした 地域完結型とは 自分ケツ は自分で拭け ということだとしか思っていなかっ たです なぜ地域完結型態勢が必要なか 煙初めは脳卒中患者在院日数減らしが目的 煙地域完結型とは 自分ケツは自分で拭け な か リハビリ科部長情熱と信念 そ頃 リハビリ科部長に高橋 先生が来ました 彼はもすごい情熱家でした 脳 卒中は治らない病気で障害と共生しなければならな いというが第１テーゼです それとリハビリでは 家族同席 励ましが患者を勇気づける 自宅に帰 るには家族協力がどうしても必要 退院後も自宅 なぜ地域完結型態勢が必要なか 煙リハビリ部長高橋先生影響 煙脳卒中は治らない病気障害と共生 煙リハビリに家族同席 励ましが患者を勇気づけ る でリハビリ継続が不可欠という見識を持ってい 煙自宅に帰るには 家族協力が必須 ます 高橋部長は 入院でリハビリは単なるきっ 煙退院後も自宅でリハビリ継続が不可欠 かけでしかなく 帰ってから家でやるリハビリが本 当に必要なリハビリであるという主張です それでどうしたかというと 当院に入院してきた 患者さんでリハビリが必要な場合 徹底的に家族を 呼びました 家族にしてみれば迷惑な話で大憤慨で す 付き添いは必要でなくなったはずなに なぜ いちいちリハビリに呼ばれるだということで高橋 を非難する投書が多数 市長に寄せられました で なぜ地域完結型態勢が必要なか 煙リハビリ施設は住んでいる地域がベスト 家族通院 在宅へ情報 人ネットワーク 煙急性期病院へ併設は困難 以上病床利用率 広域搬送 も彼は固い信念を持っていたで方針を貫き通しま した もちろん患者さんは家族が横にいて励ますか らがんばます また家族はリハビリをよく見てい ますから 家に帰ったときにきちんとサポートがで 医療圏主な病院理事長 院長を訪問 きるようになます 軌道に乗るには２年かか ましたが こや方は地域で根付き 家族から クレームがゼロになました こような考え方と 煙回復期リハビリ病棟設置を依頼 煙設置に踏み切れない問題点をうかがった 活動が私意識改革に大きく作用しました そしてもう１つ高橋先生考え は リハビリ施設は地域にあるがベストだという 北海道などでは急性期病院にリハビリ施設を併設 ことです こ頃 遠くは西多摩地域 青梅市 比 するという方法をとるところがいくつかあました 較的近場で清瀬市にかなリハビリをやっている病 脳神経科病院で１病棟を空けてリハビリ施設をつく 院があったで 私はそれらを拡充すればいいと思 るというモデルです しかし 私たち医療圏では っていたですが そうではないと彼ははっき言 ほとんど急性期病院が稼働率９０ 以上なで そ いました 家族が容易に行けるところでリハビリを 方法は無理でした すべきという考えでした 患者さんが遠くでリハビ 中小病院経営者否定的意見 リをして 地域に戻ってきたときは落下傘で降ろさ 仕方がないで周１００ ２００床 れるみたいで 孤立してしまうではだめで 周 程度病院院長 理事長を訪問しました 回復期 にネットワークある状態なかで在宅に戻らない リハビリ病棟をつくってもらいたいとお願いに行っ と後が続かないという考えです たです しかし ど院長 理事長も返事はノー 日本病院雑誌 医 療 質 を 考 え る セ ミ ナ 2010年7月号 都 に お け る 地 域 完 結 型 脳 卒 中 診 療 態 勢 構 築 を 目 指 し て

16 医 療 質 を 考 え る セ ミ ナ 都 に お け る 地 域 完 結 型 脳 卒 中 診 療 態 勢 構 築 を 目 指 し て です とんでもない と言います なぜでしょう とらなかったというようなことがあました か それから 急性期は勝手 気まぐれ と見られて まず 急性期病院から投資依 いるようです 泣くは中小病院歴史 とずい 頼には悪い思い出がある これは中核病院先生 ぶん聞かされました また １病院働きかけは 方は身に覚えがあるかもしれません 大体医者とい 信用ならない 囲い込みとな経営が不安定 と うもは医者から信用されていません 大きな病院 も言われました こ地域には大規模な急性期病院 が周病院に声をかけることはよくあます あ がいくつもあるで １病院に囲い込まれると経営 る日 大病院部長が来て 必ず患者を回すから検 がうまくいかなくなるです 院長紹介で訪問して 査機材を買ってくれと言います それでお金をかけ 回ったですが 部長言葉では信用できない と て４年でペイするはずだったが ２年経ったらそ 言われました それぞれそう言われる歴史があった 部長がいなくなって約束が破棄されたとか責任を です もう１つ私が教えられたことは １急性期大規模病院と関係みではなく 多面的 病院経営者意見 なシステムでなければならないということです 野 煙急性期病院から投資依頼には悪い思い出がた 村病院野村院長は非常に多方面勉強をしている 視野広い方ですが 脳卒中連携をしようと思 くさんある 煙急性期は勝手 気まぐれ ったら １つ病院から１つ病院に頼みに行って 煙泣くは中小病院歴史 もうまくいかない 全体的なシステムをつくらない 煙 病院働きかけは信用ならない ともは動かない と言われました 煙囲い込みとな経営が不安定 回復期リハビリ病棟開設具体的な障害 煙部長では信用できない 院長紹介で訪問していた 私ども医療圏内に回復期リハビ が リ病棟を開設するうえで具体的な障害は次とお です まず囲い込み問題です もう１つ 回復 期８０ 以上が発症後３カ月以内でないといけな 病院経営者意見 いという厳しい縛があました こ２つがやは 煙 急性期大規模病院と関係みでは囲い込みと 方に比べて土地代が８倍 人件費が１ ３倍 それ なる 煙脳卒中医療連携は多面的なシステムを持たねばな らない で入ってくるお金は地方と同じでは採算に不安があ るも当然です それと多数リハビリスタッフ 煙医療圏内脳卒中に関わるすべて病院が参加す る運動となる必要がある 学校からたくさん卒業するですが 彼らが就職す 当医療圏内に回復期リハビリ病棟 を開設することへ障害 ① つ急性期大規模病院囲い込みは不可 倍 人件費 地方 倍 が高く 採算が不安 ⑤ 多数リハビリスタッフ安定確保へ不安 年7月号 るは大病院だけです 小さい病院で PT OTが１ 医療園内 急性期大規模中核病院に呼びかけ 武蔵野赤十字病院 杏林大学病院 高度救命センター ② needsが本当にあるか ③ 安定した患者供給が得られるか 安定確保へ不安があました こ地域では リ ハビリスタッフが不足していました PT OTは 煙医師 行政参加も必須 ④ 土地代 地方 不安だと言われました ほかにもコスト高 地 都立府中病院 慈恵第 病院 脳卒中担当医師 脳外科 神経内科 リハビリテーション科 日本病院雑誌

17 人くらいしかいないところには自分勉強にならな 年当医療圏共通認識 いという考えで就職しないです ですから中小病 院はいつもリハビリスタッフ不足状態にあまし 煙極めて乏しいリハビリ病床 た そういう面からいっても 回復期リハビリ病棟 煙回復期リハビリ病床は皆無 をつくるなどとんでもないことだったです 煙脳卒中リハビリは遠方でもいいか 脳卒中担当医師共通認識 煙在宅療養には家族がともにリハビリに関われるこ これら問題について 医療圏内 急性期病院に呼びかけをしました 対象は 脳卒 中を担当するドクターたちです 皆 同じ問題意識を共有していま とが必須 煙市民にと 急性期 回復期 在宅が密接に連携 した地域完結医療が望ましい 煙東京都は医療過疎 した そしてリハビリに関する地域完結型概念も そ脳卒中グループで共有しました さらに 東京都は医療過疎 という認識があま す ２００１年当時 脳卒中治療をしている地方先 生方に 知っていますか先生 東京都は脳卒中で 一番遅れている地域ですよ と言われて大ショック でした 先ほど急性期グループは救命救急セン どようにして回復期病院を当医療圏に つくってゆくか 煙強力な急性期病院が 病院 煙急性期病院が単独で動くと 系列病院へ囲い込 みととられる ターで多く手術をこなして脳卒中学で絶えず発 煙システムをつくあげる必要がある 表もし シンポジウムで机を並べるほど仲だった 煙急性期病院協力体制が必須 ですが 医療レベルは最低と言われたです こ 革 れは大きなショックでした 煙急性期 回復期病院を当医療圏につくっていくには 病院脳卒中担当医師 脳神経外科 神 経内科 リハビリ科 と院長 顧問 がスター ティングメンバー どようにして医療圏内に回復期 病院をつくっていくかを考えました 囲い込みを防 ぎながらシステムをつくあげることを念頭に 各 病院院長に私たちグループ顧問として入って 地域完結型脳卒中医療態勢をつくるには もらいました これが功を奏しました 院長がいつ 煙理念 も議に出席していると 発言に対する信用が違い 煙ど広さを対象 ます 煙ど組織を対象 地域完結型脳卒中医療態勢をつ くるには どような理念でどような広さを対象 にするかなどを考えていきました 煙ど手順で始める 煙主体は 煙行動予定表 理念 障害を持っても安心して暮らせる地域 をつくろう まず理念です 市民が障害を持っ ても安心して暮らせる地域をつくろうということが 大きな理念です そためには医療と介護 福祉 ᆅᇦ ᆺ䛾 ໃ䛾 ᛕ ᕷẸ䛜㞀ᐖ䜢ᣢ䛳䛶䜒Ᏻᚰ䛧䛶 䜙䛫䜛ᆅᇦ㐀䜚 連携が必要です 脳卒中がそ典型です そため には病院 医師 行政と協働が必要であるとい 䛸 ㆤ䞉 䛾㐃ᦠ う認識で運動を始めました １つ社運動だと私 は理解しています 対象地域は 対象組織は ど広さを対象にするかというと 日本病院雑誌 㝔䞉 ᖌ 䞉 ᨻ䛸䛾༠ 2010年7月号 医 療 質 を 考 え る セ ミ ナ 都 に お け る 地 域 完 結 型 脳 卒 中 診 療 態 勢 構 築 を 目 指 し て

18 北多摩南部医療圏全域にします 手順は 行動主体は 組織はというと 脳卒中医療にかかわる全病院 手順としては まず研究を創設 医師 医療圏に１つある保健所 回復期病院バ し 対象機関経営責任者 長に世話人になっても ックアップに必要な老健です それに行政ですが らいました お願いしている中小病院理事長 院 在宅とケアマネージャー管理は行政が行っていま 長すべてに入っていただきました 脳卒中に理解 すでどうしても参加してもらうことが必要でした ある方々です 次に システムづくに必要な情 報 資料を毎年講演で発表しました こ経営 医 療 質 を 考 え る セ ミ ナ 責任者たちに回復期病棟をつくる気になってもらお ど広さを対象 うという意図です 煙北多摩南部医療圏全域 行動主体は急性期中核病院脳卒中担当医師た ちです 私たち病院が事務局にな 中核病院 ど組織を対象 煙医療圏内脳卒中医療に関わる全病院 都 に お け る 地 域 完 結 型 脳 卒 中 診 療 態 勢 構 築 を 目 指 し て 煙全医師 ᇛ 䝇䝍䜲䝹 㝔 煙保健所 煙老健 ᅇ ᮇ 煙行政 㝔 ᣢᮇ 㝔 デ ᡤ 䝩䞊䝮䝗䜽䝍䞊䠄䛛䛛䜚䛴䛡 䠅 Ꮿ ど手順で始める 䝩䞊䝮 ᅾᏯ 㣴 䠄䝘䞊䝅䞁䜾䝩䞊䝮䠅 煙研究を創設 煙対象機関経営責任者 長を世話人に依頼 煙システム造に必要な情報 資料を毎年講演 㒔ᕷᆺ䝇䝍䜲䝹 㝔 㝔 㝔 ᅇ ᮇ ᅇ ᮇ ᅇ ᮇ 㝔 㝔 㝔 ᣢᮇ 㝔 ᣢᮇ 㝔 ᣢᮇ 㝔 デ デ デ ᡤ ᡤ 䝩䞊䝮䝗䜽䝍䞊䠄䛛䛛䜚䛴䛡 䠅 ᡤ 䝩䞊䝮䝗䜽䝍䞊䠄䛛䛛䜚䛴䛡 䠅 䝩䞊䝮䝗䜽䝍䞊䠄䛛䛛䜚䛴䛡 䠅 Ꮿ Ꮿ Ꮿ 䝩䞊䝮 䝩䞊䝮 䝩䞊䝮 ᅾᏯ 㣴 ᅾᏯ 㣴 ᅾᏯ 㣴 䠄䝘䞊䝅䞁䜾䝩䞊䝮䠅 䠄䝘䞊䝅䞁䜾䝩䞊䝮䠅 䠄䝘䞊䝅䞁䜾䝩䞊䝮䠅 で発表 煙回復期病棟創設申し出を誘導する 行動主体は 煙急性期中核病院脳卒中担当医師 煙武蔵野赤十字病院が事務局 煙上記中核病院院長に顧問に就任して頂く 運動信頼性を担保 都医療政策と整合性を保つ 煙都リハビリ政策最高責任者に顧問に就任して 頂く 北多摩南部脳卒中ネットワーク研究 煙目的 回復期リハビリ病棟新設 維持期リハ施設も必要 同時に働きかけ 閣 都立保健科学大学学長米本恭三先生 煙研究発足 まずは急性期病院が運動中心と リハビリテーション学元理事長 煙急性期病院院長が顧問就任 行動予定表 煙 年に第 なった 煙 回講演を開く 年から 二次医療圏脳卒中診療に当たる 病院理事長 院長に世話人就任依頼 煙 年をめどに回復期リハビリ病棟を地域内に創設 煙 市全医師後援をいただいた 煙同時に維持期リハビリ施設を創設する 煙保健所が参加 医療を預かる行政側代表 年7月号 日本病院雑誌

19 院長たちに顧問に就任していただきました 運が良 かったは こ４病院院長うち３病院院長 専門が脳外科だったことです そため 院長た ከ ༡㒊 䝛䝑䝖䝽䞊䜽 䝯䞁䝞䞊 䠎䠌䠌䠍 䠍䠏 㝔 ち理解と協力を得ることができました Ṋⶶ㔝ᕷ ᑠ 㝔 す 㝔 Ṋⶶ㔝 Ꮠ 㝔 ᑠ㔠 ᕷ ᱜ 㝔 都医療政策と整合性 㮚ᕷ 上部分 もう１つ 都医療政策 ᯘ Ꮫ 㝔 ཎ 㝔 㔝 㝔 㮚 㝔 㮚 㝔 㮚 ኸ 㝔 Ṋⶶ㔝 㝔 と整合性を保つ必要があましたで 都リハ ビリ最高責任者で 当時都立保健科学大学学長 でリハビリテーション学元理事長米本恭三先生 ᗓ ᕷ 㒔 ᗓ 㝔 Ụᕷ に顧問になっていただきました そして 先生に方 ᜨ 㝔 ㄪᕸᕷ 向性について指導していただきました 行動予定 年後をめどに回復期病棟を創設 下部分 行動予定としては ２００１ 年に第１回講演を開き ４年をめどに回復期病棟 第 回 北多摩南部脳卒中ネットワーク研究講演 を創設し 同時に維持期リハビリ施設も創設しよ うということです 都市型スタイルイメージ 地方では ように中核病院を頂点に したピラミッド状城下町スタイルが可能だと思い ますが 我々ところは ようなイメー 年 月 日 地域完結型脳卒中診療態勢における回復期リ ハビリテーション病棟役割と現況 熊本機能病院神経内科部長渡辺進先生 脳卒中急性期から在宅へリハシステム 都立保健科学大学学長米本恭三先生 ジです 中核病院が横に連携し そ下に回復期が 横に連携するという複合的な姿です これが私たち 都市型スタイルイメージです 北多摩南部脳卒中ネットワーク研究活動 研究概要は とおです ７市 病病連携障害 転院する患者もつ不安 看護内容が病院ごとに異なる 全医師後援をいただき 多くは医師長に世話 革 人になっていただきました 保健所も世話人に名を 看護部門責任者 連ねています ２００１年研究発足時点では１３病 医療内容 専門医不在 革 院からスタートしています 人的交流 第１回講演では熊本スタイ ル 状況を熊本機能病院渡辺先生に話していただ き 米本先生に東京であるべきスタイル システ ムについて話していただきました 講演参加者は 先ほど申しあげた医師や行 看護部門責任者 政といった広い範囲方々です 煙 市 病院総師長が参加 杏林大と当院看護部長が世話人 看護部門責任者も立ち上げた 煙第一回 私たちが動き始めたら看護部も動 煙年間 きました 看護部が動いた大きな理由１つは 転 煙顔見えるおつきあい 院する患者さん不安を分析したところ 病院によ 煙土曜午後 って看護内容が異なることに不安を抱く患者さんが 煙共通情報用紙作成 年 月 日 回開催 時間意見交換 多いことがわかったからです 例えばきざみ食とい っても病院ごとにかな形態が異なるという地域 日本病院雑誌 2010年7月号 医 療 質 を 考 え る セ ミ ナ 都 に お け る 地 域 完 結 型 脳 卒 中 診 療 態 勢 構 築 を 目 指 し て

20 標準的看護連絡表 三鷹市 武蔵野市 小金井市 看護責任者連絡 世話人 高橋高美 武蔵野赤 医 療 質 を 考 え る セ ミ ナ 都 に お け る 地 域 完 結 型 脳 卒 中 診 療 態 勢 構 築 を 目 指 し て 十字病院看護部長 福井トシ子 杏林大学付属病院看護部長 看護実態があました 通情報用紙作成 つま患者さんが転院するとき それで看護部門責任者を立ち 用紙は共通にして看護言語を共通化しようという 上げました これは３市２４病院総師長が参加して ことを始めました います 杏林大と当院看護部長が世話人です そ そしてそ共通情報用紙が標準的 して 顔見えるおつきあい をコンセプトに 共 看護連絡表としてできあがました こ用紙は杏 林大学ホームページからダウンロードできるよう にして こ地域すべて看護情報はこ用紙で 当医療圏内に回復期リハビリ病棟を 開設することへ障害 伝わるようになました これが後で述べる脳卒中 連携パスを作るに非常に役に立ちました ① needsが本当にあるか 実態調査実施 ②安定した患者供給が得られるか しかし 依然として先ほど説明し ③多数リハビリスタッフ安定確保へ不安 たリハビリ病棟開設へ障害は残っていました ④土地代 地方 ne e dsが本当にあるか 安定した患者供給が 倍 人件費 地方 倍 が 高く 採算が不安 得られるかが やは一番大きな不安要素でした どくらい患者さんがいるかを知たいという ことです ᮇᝈ 䛾ᐇ ㄪᰝ そこで実態調 査をしました 調査期間は１カ ᑐ 䠖㻌2002ᖺ10 䛾1䞄 㛫䛻ධ㝔ຍ 䛧䛯 3 ௨ෆ䛾 ᝈ 月間で 発症３日以内脳卒中 Ṋⶶ㔝ᕷ ᑠ 㝔 す 㝔 Ṋⶶ㔝 Ꮠ 㝔 ᑠ㔠 ᕷ ᱜ 㝔 㮚ᕷ ᯘ Ꮫ 㝔 ཎ 㝔 㔝 㝔 㮚 㝔 㮚 㝔 㮚 ኸ 㝔 Ṋⶶ㔝 㝔 ᗓ ᕷ 㒔 ᗓ 㝔 ㄪᕸᕷ アンケート調査をしました すると自宅に 帰った人と転院した人が大体同 じ数になました アンケート 結果から 病床捕捉率が４０ と Ụᕷ 考えて １年間に２ ４００人発症 ᜨ 㝔 し て そ う ち 半 分 弱 年7月号 患者さんで入院加療した方々に １ ０００人転院が必要であろう 日本病院雑誌

21 ᖐ䠄 䠅 転帰 例 第 回北多摩南部脳卒中ネットワーク研究講演 年 月 日 当医療圏における医療連携について 28% 䝩䞊䝮 0% タ 0% 府中小金井保健所長百済さち先生 Ꮿ 30% 回復期リハビリ病棟運営実際 Ṛஸ 8% 時計台病院 名誉院長大島峻先生 㝔 30% 当医療圏における脳卒中急性期症例現状 㣴ᆺ ᗋ 4% 武蔵野赤十字病院 脳神経外科富田博樹 ከ ᆅ ᗋ ศ䠄 02vs 04䠅 多摩地区病床区分 vs 北多摩南部医療圏における 脳卒中患者実態 推計 㻤㻜㻜㻜 㻣㻜㻜㻜㻌 煙病床捕捉率 ぐらい 㻢㻜㻜㻜㻌 人 年間では 㻌㻞㻜㻜㻞 㻌㻞㻜㻜㻠 㣴㻌㻞㻜㻜㻞 㣴㻌㻞㻜㻜㻠 ᅇ ᮇ䝸䝝㻌㻞㻜㻜㻞 ᅇ ᮇ䝸䝝㻌㻞㻜㻜㻠 㻡㻜㻜㻜㻌 煙 ヶ月間急性期脳卒中患者数 㻠㻜㻜㻜㻌 㻟㻜㻜㻜㻌 人 㻞㻜㻜㻜㻌 煙リハビリ目的等で転院を要する患者数 㻝㻜㻜㻜㻌 人 人 㻜㻌 ከ ༡㒊 ከ 㒊 ከ す㒊 ༡ከ すከ という数字を出しました 第 東京都回復期リハビリテーション病棟 回講演開催 こ れ を 第 ２ 回 講 演 Ꮡ ᗋ ᅇ ᮇ䝸䝝䝡䝸 ᗋ 㻝㻠㻥㻤㻝㻌 㻞㻣㻌 ᅇ ᮇ㻛 Ꮡ ᗋ ኸ㒊 ௦ 䚸 ኸ 䚸 䚸 䚸 ᮾ 㻌 ༡㒊 ရᕝ 䚸 㻌 㻤㻞㻥㻤㻌 㻜㻌 す༡㒊 㯮 䚸ୡ 䚸 㻌 㻝㻜㻢㻟㻢㻌 㻝㻤㻢㻌 㻝㻚㻣㻠㻥㻑 次に問題なが土地代で す㒊 ᪂ᐟ 䚸 㔝 䚸 ୪ 㻌 㻝㻜㻥㻜㻟㻌 㻞㻞㻜㻌 㻞㻚㻜㻝㻤㻑 す ス ラ イ ド ④ 土 地 す 㒊 ᓥ 䚸 䚸ᯈᶫ 䚸 㤿 㻌 㻝㻡㻝㻜㻝㻌 㻝㻝㻤㻌 㻜㻚㻣㻤㻝㻑 代が８倍というは ある ᮾ 㒊 Ⲩᕝ 䚸 䚸ⴱ㣭 㻌 㻤㻢㻟㻥㻌 㻜㻌 㻜㻑 ᮾ㒊 ቚ 䚸Ụᮾ 䚸Ụᡞᕝ 㻌 㻣㻠㻡㻣㻌 㻣㻞㻌 㻜㻚㻥㻢㻢㻑 すከ 㟷ᱵᕷ䚸 ᕷ䚸 ᕷ㻌 㻟㻥㻠㻟㻌 㻜㻌 ༡ከ ඵ Ꮚᕷ䚸 ᕷ䚸ከ ᕷ䛺䛹㻌 㻝㻜㻜㻡㻜㻌 㻟㻝㻣㻌 㻟㻚㻝㻡㻠㻞㻑 ックでした 土地代につい ከ す㒊 ᕝᕷ䚸ᅜศᑎᕷ䛺䛹㻌 㻠㻠㻡㻤㻌 㻟㻤㻌 㻜㻚㻤㻡㻞㻠㻑 ては そ当時 札幌大 ከ ༡㒊 Ṋⶶ㔝ᕷ䚸 㮚ᕷ䛺䛹㻌 㻣㻠㻠㻤㻌 㻜㻌 㻜㻑 通公園すぐ横大きなビ ከ 㒊 ᑠᖹᕷ䚸ᮾ ᒣᕷ䛺䛹㻌 㻡㻤㻡㻟㻌 㻝㻠㻣㻌 で発表しま した 地方と比べた当医療圏数 値ですが これも大きなネ ルで時計台病院という回復 期リハビリ病棟を立派に運 㻜㻚㻝㻤㻜㻑 㻜㻑 㻜㻑 㻞㻚㻡㻝㻝㻡㻑 䠄䠎䠌䠌䠐ᖺᗘ 䝸䝝䝡䝸䝔䞊䝅䝵䞁 ᐇ ᶵ㛵 ཧ 䠅 営されていた大島先生に来ていただいて そコツ 状況は変わらず しかし研究参加病院は増えた を教えてもらいました 私は実 私たちは２０００年に活動をスタート 際に札幌に見学に行きましたが 本当に大通公園 したですが ２００２年から２００４年２年間は 厚労 すぐ横ビル中で見事に経営が成立っていた 省が 急性期一般病床から療養病床へと強力に誘導 です こ講演で どうしたら回復期リハビリ病棟 していました 東京都多摩地域ほか医療圏では を運営していけるかというイメージを経営者に持っ かな療養病床に移行しましたが 北多摩南部医療 てもらうことができました 圏は一般病床が多いに頑として療養病床に移行し 日本病院雑誌 2010年7月号 医 療 質 を 考 え る セ ミ ナ 都 に お け る 地 域 完 結 型 脳 卒 中 診 療 態 勢 構 築 を 目 指 し て

22 北多摩南部脳卒中ネットワーク研究 世話人 医 療 質 を 考 え る セ ミ ナ 都 に お け る 地 域 完 結 型 脳 卒 中 診 療 態 勢 構 築 を 目 指 し て 北多摩南部地区脳卒中治療に関する実態調査 年 月現在 煙武蔵野市 病院 煙三鷹市 病院 煙小金井市 病院 煙府中市 病院 煙調布市 病院 煙狛江市 病院 煙府中小金井保健所 煙各医師後援 病院 保健所 本医療圏内精神科病院を除く 病院にアンケー ト送付 病院よ回答 回答率 病床補足率 革 医療圏内競争相手となる病院機能調査 ていません 急性期に特化しようとする異常な医療 ただ 北多摩南部脳卒中ネットワーク研究へ 圏だといえます 参加病院は増えていきました 活動を始めて４年経った２００４年でもゼロ で何も 医療圏内病院機能を調査 動きませんでした 次にやったことは医療圏内競争相手となる病院 機能調査です こ ከ ༡㒊ᆅᇦࢥ 㓄 北多摩南部地域コメディカル配置 779ᗋ㻌 916ᗋ㻌 れは投資をする人に対して 競争相 手となる病院がどくらいあるかを 㝔 見せるために行ったもです 㣴䝧䝑䝖 䜚 そ結果 PT２名 ㆤ䝧䝑䝖 䜚 以上 OT２名以上病院は６病院 で３ ４３６床であることがわかまし 3436ᗋ㻌 1081ᗋ㻌 2901ᗋ た １病院当た５００床以上であ まとまった人数 PT OTは急性期 156ᗋ㻌 大規模病院にしかいません これで 43ᗋ㻌 競争相手がいないことをはっきさ せたわけです PT 1 OT 0 㻌 PT 1 OT 1 㻌 PT 2 ௨ OT 0 㻌 PT 2 ௨ OT 2 ௨ 㻌 ST 0 㻌 ST 1 㻌 ST 2 ௨ 病院が回復期病棟に手を挙げた そうすると１病院 が手を挙げてくれました 武蔵野陽 和病院です ちょうど古い病院を Ṋⶶ㔝㝧 㝔 武蔵野陽和病院 建て直して新しい病院を建てる計画 を持っていました そうち１病棟 を回復期病棟にすると言ってくれた です そこで問題になるはリハビリス タッフ確保です ③ そ病院にはリハビリスタッフを 集める力があません 回復期をや るといってもなかなか若い人たちは 就職してきません 年7月号 日本病院雑誌

23 地域リハビリスタッフ養成 確保 煙当院が地域リハ広域支援センターへ指定された 革 煙当院リハビリ科部長によ積極的に 回復期リハ ビリ病棟開設候補病院 PT OT 名 を教育 養成 煙開設前 ヶ月間 にコメディカル対象勉強 当院で実習 煙スタッフ不安を解消した 閣回復期リハビリ病棟 病病連携障害 転院する患者もつ不安 へ対応 看護内容が病院ごとに異なる 看護質共通化 三市看護責任者連絡 標準的看護連絡表 看護部間連携 人事交流 二年間看護幹部職員派遣 治療 リハビリ内容変化 専門医 リハビリ医によるコンサルト 床 開設 年 地域合同カンファレンス 広域リハビリテーション支援センター リハビリスタッフ養成 確保と看護質確保 ちょうどそ頃 都から 当院が地 域リハビリテーション広域支援センターに指定され ました そこで先ほど申しあげた高橋部長が PT OTが武蔵野陽和病院に採用されるように積極的 に教育していきました 採用するとき条件に 武 蔵野日赤リハビリ科が責任をもって教育するとい ᣢᮇ䝸䝝䝡䝸 ᅇ ᮇ䝸䝝䝡䝸 う条件を付けたわけです 約１５カ月間に PT OT 計２７名を教育しました こような保証があると若 ᅾᏯ い人たちは入ってきます なかには 当院に就職を 希望した人でもかな武蔵野陽和病院に回まし た そして２００６年に５０床回復期リハビリ病棟が 開設されました もう１つ そ病院がかかえてい た不安は看護質問題です 回復期リハビリ病棟 看護をしっかしたもにしたいということで当 維持期リハビリ施設 煙回復期病棟が機能するために必須 院に依頼があました それで当院脳卒中病棟 煙各 床 老健施設にリハビリスペースを広く と リハビリスタッフを充実させた ナンバー２だった看護師を回復期リハビリ病棟責 煙 老健施設は設計段階から参加 任者として２年間派遣し 病棟看護をつくあげ 煙当院リハビリスタッフ た ました これはお互いさまで 私たち脳卒中病棟 ナースたちが武蔵野陽和病院に実習に行った 名を指導者として送っ 煙強力なリハビリ機能を持った老健が 整備された 施設近隣に 武蔵野陽和病院ナースたちが当院に来て急性期 を実習したして お互いに人事交流をしています 回復期リハビリ病棟については こような動き ナンバー２を責任者として送込みました そし があましたが 回復期リハビリとともに維持期リ て強力なリハビリ機能を持った老健２施設をつく ハビリも重要になってきます ました 維持期リハビリ施設もできた それが２００６年ことです 面白いことに ビジネ 当然 維持期リハビリも必要だと スモデルが１つうまく行き始めると 周病院は いうことで １つはすでにある１００床老健 もう 安心して手を挙げてくれます 手を挙げてくれたと １つはちょうど建築中だったやは１００床老健 ころに同じようなサポートをして そ後次々と回 そこに参加してもらってリハビリスタッフを充実さ 復期病棟が増えました せてもらいました １つ老健には当院リハビリ こ２００６年には急性期 回復期 療養型 リハビ 日本病院雑誌 2010年7月号 医 療 質 を 考 え る セ ミ ナ 都 に お け る 地 域 完 結 型 脳 卒 中 診 療 態 勢 構 築 を 目 指 し て

24 当医療圏現状 脳卒中ネットワーク運動開始後 年 第 回北多摩南部脳卒中ネットワ ク研究 煙日時 年 月 日 土 成果 煙場 日本赤十字武蔵野短期大学講堂 煙回復期リハビリ病棟 医 療 質 を 考 え る セ ミ ナ 都 に お け る 地 域 完 結 型 脳 卒 中 診 療 態 勢 構 築 を 目 指 し て 病院計約 煙リハビリを主体とした老健施設 床 施設 床 煙脳卒中連携パス実施 パネルディスカッション 北多摩南部地域脳卒中診療連携 今後方向性について 指定発言 将来病院医療見通しについて 武蔵野赤十字病院院長 第 回北多摩南部脳卒中ネットワーク研究 講演 三宅祥三先生 パネラー 急性期病院 杏林大学脳神経外科教授 塩川芳明先生 年 月 日 回復期病院 西窪病院理事長 小林貴明先生 煙目的 急性期から在宅まで連携体制構築 今年度末までに 療養型病院 篠原病院院長 中原國廣先生 煙 リハビリテーション 武蔵野赤十字病院リハビリ科 高橋伸一先生 行政 府中小金井保健所所長 年 月 日 煙参加 施設 医師 名 多摩府中保健所 市役所職員 友松栄二先生 䠎䠑䠌ᗋ リ 行政が参加するパネルディスカ ᙜ ᅪ䛾 䝛䝑䝖䝽䞊䜽㐠 㛤ጞᚋ䠒ᖺ ッション ができ 㣴 ᗋ るほどになました 䠏䡚䠒䞃 ᣢᮇ䝸䝝 㝔 䠏䞃 ２００６年成果は 䠎䠌䠌ᗋ ᮇ 㐃ᦠ䝟䝇 ᅇ ᮇ 䠎䡚䠏䞃 ᅇ ᮇ䝸䝝 㝔 ㆤ 㣴ᆺ タ ಖ タ ᕷෆ䠐 タ62ᗋ 䠎䡚䠐㐌 ᮇ䝸䝝 ᣢᮇ䝸䝝 㣴ㆤ 䝩䞊䝮 ᕷෆ䠐 タ㻝㻡㻜ᗋ Ꮿ ᅾᏯ 㣴 回復期リハビリ病棟が２病院１００床 老健が２施設２００床です そして 回復期リハビリが動き始 めたで そこに転院するためには パスが必要だということでパスをつ ゼၥ ㆤ 䜿䜰䝬䝛䞊䝆䝱䞊 ᅾᏯ ㆤᨭ 䝉䞁䝍䞊 ჾල䝉䞁䝍䞊 䛛䛛䜚䛴䛡 く始めました 連携態勢を在宅まで広げる ２００７年には さら に発展させるために 連携態勢構 築を在宅にまで広げようという議論 在宅部門分科 名 になました 講演には在宅に関 煙リーダー 角田徹先生 三鷹市医師長 ①医師 名 武蔵野医師長 全医師在宅医療 連携担当理 事 主に在宅医療に携わる医師 係する市職員たちも参加するよう になました ②看護師 名 訪問看護ステーション 在宅支援センター スタートから６年 ③ MSW 名 後には回復期病棟が２５０床になま ④福祉関係行政職 保健所 ⑤ケアマネージャー ⑥リハ関連職 名 した そして急性期病院と回復期病 名 棟間に連携パスができました 名 ⑦薬剤師 名 月から毎月 回開催 毎回常時 名出席 閣 在宅連携 パス完成 をつくました 三鷹市医師 長が在宅をやっていらっしゃいま 年7月号 そして在宅分科 したで こ方が分科リーダ 日本病院雑誌

25 在宅部門分科 閣 煙医療と福祉 介護支援者が協働して地域 内で完結した在宅支援態勢づく意見 を自由に交換する場となった 煙 医療側が在宅医療現状を理解する場と なった 医 療 質 を 考 え る セ ミ ナ 北多摩南部脳卒中ネットワーク地域連携診療計画 書運用開始にかかる合同記者説明 H ーとな 医師 看護師 ケースワーカー ケアマ ネージャー リハ関連職などで構成しました リハ 関連職には行政方も入っていますが 急性期ド クターは誰も入っていません そこで話をした１つ 成果目標は 在宅連携パスをつくろうということ です ２００７年６月から精力的に集まってつく あげました こ作業場が１つ連携場に なました 在宅連携パスをつくるが目的ですが そなかで介護と医療と福祉人たちが本当に徹底 的に話しをしたことがとても大きな財産にな そ 後連携ベースになました 連携態勢ができあがる 連携態勢ができあがると 行政はやは市民に知 現在取組み らせたいという気持ちを持ちます そこで 市が仕 煙在宅支援パス周知 教育 掛けて記者説明を開きました 写真 診療所医師 医師 はそ記者説明ときに写したもです 右から ケアマネージャ 保健所 行政 武蔵野市 三 武蔵野市長 三鷹市長代理 杏林大学副院長 連携 担当 私 三鷹医師長 武蔵野医師長が並ん でいます 新聞 テレビなどメディアを集め 市 鷹市 調布市 煙在宅支援体制 医師病院部 武蔵野市 三鷹 市合同 で病院群で受け入れベッド保証体制 民はこシステムで守られていることをアピールし ました 武蔵野市長は翌年お正月挨拶 そして武蔵野市市報でも報じま でも地域連携パス取組みについて触れました した システム見取図を掲げ 私と医師長が こういうかたちで市民に知らせることが非常に大事 武蔵野市民に向けて みなさんはこシステムで守 であることが最近わかってきました られている というメッセージを送ました 今やっていることは 在宅支援パ 日本病院雑誌 2010年7月号 都 に お け る 地 域 完 結 型 脳 卒 中 診 療 態 勢 構 築 を 目 指 し て

26 ス周知です これはケアマネージャー教育です は急に起きる病気なで いくら入院７日以内に説 から保健所 行政がやってくれています 診療所 明しても ほとんど方は覚えていません 家族も 医師へは医師が働きかけています パニックになますから覚えていません 住民へ啓蒙大切さを認識 もう１つは 後で説明しても システムがけっこ また 住民へ啓蒙が大切だとい う押しつけになることです こういうシステムだ うことが本当によくわかってきました 私たちはパ から転院してください となますで 押しつけ 医 療 質 を 考 え る セ ミ ナ スを使って治療した在宅患者さん十数名を対象に です １人だけ 発症する前日に先ほど市報を 追跡調査を行いました 武蔵野市職員がお宅にう 読んでこシステムを理解していた女性がいました かがい こパスが役に立ったかどうかについて逐 そ方は入院して説明を受けたときには知っていた 一話を聞いたです で良く理解でき 安心して治療が受けられました そこでわかったことはこうです 脳卒中という とおっしゃったです ここだと思いました 都 に お け る 地 域 完 結 型 脳 卒 中 診 療 態 勢 構 築 を 目 指 し て 住民へ啓蒙 いくらシステムをつくっても 病気になってから 説明したら医療者弁明でしかないです 病気に なる前に話しておくと 納得して受け入れてくれま 猿連携システムを元気なうちに理解してもらう すし 感謝されます こ違いがあることがわか 猿入院してからシステムを説明しても 押しつけで ました しかない 追跡調査にて判明 住民に積極的に出席 猿住民自治組織 福祉 社福祉協議 コ ミュニティーセンター 町内に匹敵 において 講演を開く ですから私は今 住民に呼んでもらって話し をしています 社福祉協議はどこにでもあま すが 武蔵野市はこれが非常に盛んで各町に１２あ ます 今まで７つに呼んでもらって話しをしました 毎回１００人くらい集まます そこでは 肌を接す 地区コミュニティーセンター 町内規模 で 住民対象講演 るようにして話しができますで本当に良く理解し てくれます 住民にはいろいろな人が出て きますが 多くは元気な女性です ここから広がる 口コミが大切だと思います 私話では医療へ住民参加をお 願いしています 地域医療 福祉は住民が支えな 医療へ住民参加 革 地域医療 福祉は住民が支え育てる 煙病院機能理解 いと壊れやすいもなで上手に使ってほしいとい うことを話します 特にかかつけ医をもってきち んとした医療システムに乗ることが大事だと話しま す 転院に関しても協力をお願いしています 誰で も入院先にしがみつきがちですから あらかじめ理 解してもらうわけです システムを前もって理解し ていただいて こ医療を上手に支えてくださいと 急性期病院 回復期病院 在宅療養 煙信頼できる かかつけ医 をもつ 予防医療 へ積極的参加 からだが衰えたら 介護保険主治医を担っ いう話をします これがとても大事だと思います ネットワーク運動 年後当医療圏 住民では図を見せて こ地 域システム説明をします 開始後７年２００８ ていただく 煙救急医療とかかつけ医機能 とあえず相談 年時点で 回復期病棟は３００床になました 老健 効率的な救急医療受診と救急医療病院疲弊 が２００床です 急性期と回復期間 回復期と老健 防止 間は連携パスで動いています 回復期と自宅間も 年7月号 連携パスが動き始めました それに在宅状態を知 日本病院雑誌

27 らせてもらうためフィードバック パスというももつくました こ 䠏䠌䠌ᗋ ᙜ ᅪ䛾 䠄䠎䠌䠌䠔䠅 䝛䝑䝖䝽䞊䜽㐠 㛤ጞᚋ䠓ᖺ システムで動いている病院は今 㣴 ᗋ 䠏䡚䠒䞃 ᣢᮇ䝸䝝 㝔 急性期病院が６つ 回復期病院が２３ 䠏䞃 䠎䠌䠌ᗋ と 全体で３０近い病院を包括するよ うな大きな組織になっています こ システムが私ども医療圏を中心 に動いています 実際には 患者 さんは医療圏を越えて行き来する ᅇ ᮇ 㐃ᦠ䝟䝇 ᮇ 㝔 㐃ᦠ䝟䝇 䠎䡚䠐㐌 ᮇ䝸䝝 ㆤ 㣴ᆺ タ ಖ タ 㐃ᦠ䝟䝇 㐃ᦠ䝟䝇 ᕷෆ䠐 タ62ᗋ 㣴ㆤ 䝩䞊䝮 ᕷෆ䠐 タ㻝㻡㻜ᗋ ᣢᮇ䝸䝝 Ꮿ でもっと広い医療圏になっています が こ脳卒中ネットワークは 地 䠎䡚䠏䞃 ᅇ ᮇ䝸䝝 ᅾᏯ 㣴 域で医療をシステム化する原型にな 䛛䛛䜚䛴䛡 ゼၥ ㆤ 䜿䜰䝬䝛䞊䝆䝱䞊 ᅾᏯ ㆤᨭ 䝉䞁䝍䞊 ჾල䝉䞁䝍䞊䚷 ると思います あらゆる疾患はこ 原型を基に動かせると思います 我々脳卒中連携パスにつ いて 私たち連携パスについて少し説 ᮇ 明します ᅇ ᮇ が厚労省ホームペー ジにあるパス概念です 急性期か 䛝䝟䝇 ら回復期を１枚で書いてしまうで 私は貫きパスと呼んでいます しか し 脳疾患はかな複雑で しか も急性期と回復期で医療者が見てい るもが違うで １枚に書くは難しいです 私たちパスをつくるときに回 復期関係者に意見を聞きました とです 脳卒中は人によってかな病態が違います それによると 急性期側がいろいろなもを決めて それから 回復期では医療者が見ている目的が急性 きてしまうは回復期側にとっては迷惑だというこ 期とは違いますで 急性期価値判断と回復期 ᮇ 㝔䝟䝇 䠄 䠅 ฟ 㻌 㻌 㔜 㻌 䚸㧗㱋 㻌 ሰ 㻌 㻌 㔜 㻌 䚸㧗㱋 㻌 䛟䜒 ฟ 㻌 㻌 㔜 㻌 䚸㧗㱋 㻌 䕿 䕿 䕿 䕿 ᅇ ᮇ 㝔䝟䝇 䠄㞀ᐖ䠅 䕿 䠍䞄 䝁䞊䝇 䕿 䚸㧗㱋 貫き型パスについて 煙脳卒中は病態が多様であ 高齢 䕿 䕿 䕿 䕿 䕿 䠎䞄 䝁䞊䝇 㻌 䕿 䚸㧗㱋 䕿 䠏䞄 䝁䞊䝇 㻌 䕿 䚸㧗㱋 䕿 䕿 䕿 䕿 者が主体患者層なで回復期に 入院中に合併症併発も多い 煙急性期と回復期を 枚にパスにし て 急性期側で回復期ゴールを 設定させるは迷惑である 日本病院雑誌 回復期意見 2010年7月号 医 療 質 を 考 え る セ ミ ナ 都 に お け る 地 域 完 結 型 脳 卒 中 診 療 態 勢 構 築 を 目 指 し て

28 医 療 質 を 考 え る セ ミ ナ 都 に お け る 地 域 完 結 型 脳 卒 中 診 療 態 勢 構 築 を 目 指 し て 価値判断は違うという話をずいぶんされました で ス原本は患者さん手元に残すことです 我々は すから１枚紙に急性期と回復期を書き込むことに 患者さん許可を得てコピーを使います これが１ 関しては かな違和感があるという話を聞きまし つ大きなコンセプトです た 急性期から回復期へ移行するとこ それで受けと手に必要な情報を ろに 接着パスという名前をつけた１つ情報伝達 記載することをベースにしました そして各部門 用紙を設けます 回復期から維持期あるいは在宅へ 情報重複を避けて１ 枚用紙にまとめます 移る際にも１つ接着パス 情報伝達用紙 を設け FAXで伝えられるようにするということです 用 ます そしてフィードバックするパスがあます 紙大きさを A３判にしていますから FAXすると 在宅中心オーバービューシート きには A４判２枚にして送ます 大切なことはパ がオーバービューシートです こオ 脳卒中連携パス 我々考え 煙回復期病院にと連携パスは共通がベスト 煙受け手に必要な情報を記載する ᥋ 䝟 䝇 煙各部門 医師 看護師 ＭＳＷ リハビリ 情 報重複を避ける ᥋ 䝟 䝇 䝣䜱䞊䝗䝞䝑䜽䝟䝇 煙 枚用紙にまとめる ＦＡＸで伝達 煙患者手元に原本を残す パスは患者も グ䝟䝇ཎᮏ䛿ᝈ ᮏ 䛜ಖ 䛩䜛䚹 䝟䝇䛿ᝈ 䛾䜒䛾䛷䛒䜛䚹 ᅾᏯ 年7月号 日本病院雑誌

29 ーバービューシートは武蔵野市 㐃ᦠ䝟䝇䛾ᴫᛕᅗ 介護職員が提案してくれたも です 私たちはいろいろなオ ーバービューシートを考えてい ᮇ 䕺 ᅇ ᮇ 䕺 ᮇ 㝔 ᅇ ᮇ ᗋ シートを見たときには皆びっく 䚸 ᯘ䚸 ᗓ ᗓ 䚸 ᜨ Ṋⶶ㔝㝧 䚸 㔝 䚸㻟㻢㻢䚸 ୪ すᮾ ᐹ すᮾ ᐹ䚸 ビューシートでは真ん中に縦線 があ 左半分が急性期で右半 ᕷ 㝔 分が回復期 ゴールインに在宅 ᯇ 䚸 ᪉䚸 ᑎ༡䚸 㮚 ኸ䚸 があました しかし そうで 䕺 䛭䛾䠏 䛭䛾䠎 ましたが こオーバービュー しました かつてオーバー ᣢᮇ 䕺 タ 㻴㻳㻼䚸䢔䢆䡵䡭䚸 ᅾᏯ ᕷ ᖌ 䚸 ᕷᅾᨭ ᕷ㞀ᐖ 䝉䞁䝍䞊 ㆤಖ㝤 ᴗᡤ ᕷ ᨻ 㣴ᆺ ᗋ 䛭䛾䠐 はないことをこ職員が教えて くれました 急性期や回復期は ほんわずかです 大半は長い 在宅が占め やらなければなら ከ ༡㒊 䝛䝑䝖䝽䞊䜽 ないことがたくさん書き込まれ 䠄ᆅᇦ㐃ᦠデ ィ ཧຍ 㝔䠅 ています これが脳卒中オー バービューだったです なる ほどと思いました 我々脳卒中連携パス 実際 䖃ィ 㝔䠖䠒 タ䚷䚷䖃㐃ᦠಖ㝤 ᶵ㛵䠖䠎䠐 タ㻌㻌䠄ᖹᡂ䠎䠍ᖺ䠑 䠏䠌 ᅾ䠅 䖃Ṋⶶ ᒣ 㝔䠄Ṋⶶ ᒣᕷ䠅䚷䖃Ύ 䝸䝝䝡䝸䝔䞊䝅䝵䞁 㝔䠄Ύ ᕷ䠅 䖃 ᐑ Ἠ 㝔 䖃 㝔䠄すᮾ ᕷ䠅 䠄ᒣ ᕷ䠅 Ṋⶶ㔝 Ꮠ 㝔 Ṋⶶ㔝㝧 㝔 䖃 ᒃ䝸䝝䝡䝸䝔䞊䝅䝵䞁 㝔 Ṋⶶ㔝ᕷ 䠄ᒣ ᕷ䠅 ᑠ㔠 ᕷ Ṋⶶቃ 㝔 ᯇ እ 㝔 䖃 ᕞ䝸䝝䝡䝸䝔䞊䝅䝵䞁 㝔 ᱜ 㝔 ᑎ༡ 㝔 䠄ᒣ ᕷ䠅 䖃➉ 㝔䠄 ᓥᕷ䠅 䖃 ୪䝸䝝䝡䝸䝔䞊䝅䝵䞁 㝔 䠄 ୪ 䠅 Ṋⶶ㔝 ኸ 㝔 䖃ᅜศᑎ 㝔䠄ᅜศᑎᕷ䠅 䖃すᮾ ᐹ 㝔䠄ᅜศᑎᕷ䠅 㮚 㝔 㒔 ᗓ 㝔 䠏䠒䠒䝸䝝䝡䝸䝔䞊䝅䝵䞁 㝔 があます A３判１枚で ᯘ Ꮫ 㝔 ᗓ ᜨ 㝔 まず 急性期から回復期へ接 着 パ ス ス ラ イ ド 中 そ 䖃Ἑ 䝸䝝䝡䝸䝔䞊䝅䝵䞁 㝔 䠄 ୪ 䠅 㮚ᕷ は私たちがつくっ た脳卒中連携パス概念図です 㔝 㝔 ᗓ ᕷ 䖃᪂ኳᮏ 㝔䠄ከ ᕷ䠅 䚷 䖃Ọ 㝔䠄ඵ Ꮚᕷ䠅 䖃䜅䜜䛒䛔 䝩䝇䝢䝍䝹䠄 ᕷ䠅 ᮾ ᜨ Ꮫ 㝔 ㄪᕸᕷ ㄪᕸ 㝔 Ụᕷ 䖃ከ 㝠 㝔䠄 ᕷ䠅 ケースワーカー 医師 ナース リハビリ記入欄があます ① ②はパスに必要とさ 中そ 在宅フィードバックパスです 在 れている日常機能評価表です それから患者さんや 宅先生が書くは無理だと思いますで ケアマ 家族希望について記入欄 ③ があ ネージャーか家族が どんな状態かを書けるように ます これらによって 患者さん受け入れ具合 しています 日常生活機能評価表 ② と家族受け入れ具合がわかます そしてすぐ下 も同じような書き方です かかつけ医が意見を書 に主治医から説明記入欄と同意書部分があ くはこれだけです ケアマネージャー意見を書 ます く欄 ③ もあます 急性期ドクタ 次は脳卒中連携パス概念図 中 ーがそれを見て 気がついた点があったら書いて戻 そ 在宅へ接着パスです ①に示 します したもです 急性期から回復期へパスとよく似 ていますが 退院時カンファレンス内容を書き込 連携に大事なは 利他 精神 むようにしてある ③ が特徴です 地図は 脳卒中ネットワーク現状 入院中ケア 在宅ケアについて １日スケジ を示したもです 地図で濃い色丸印が急性期管 ュール 週間スケジュールを書きます 理病院で 薄い色丸印が回復期病院です 約３０ 脳卒中連携パス概念図 病院が１つネットワークとして活動しています 日本病院雑誌 2010年7月号 医 療 質 を 考 え る セ ミ ナ 都 に お け る 地 域 完 結 型 脳 卒 中 診 療 態 勢 構 築 を 目 指 し て

30 30(790) 2010 年 7 月 号 日 本 病 院 雑 誌 都 に お け る 地 域 完 結 型 脳 卒 中 診 療 態 勢 構 築 を 目 指 し て 医 療 質 を 考 え る セ ミ ナ 急 性 期 から 回 復 期 へ 接 着 パス

31 日 本 病 院 雑 誌 2010 年 7 月 号 31(791) 都 に お け る 地 域 完 結 型 脳 卒 中 診 療 態 勢 構 築 を 目 指 し て 医 療 質 を 考 え る セ ミ ナ 在 宅 へ 接 着 パス

32 私が今申しあげた連携はすべて 間とお金を使いました 三宅先生は ある時 連携 昨年故人となられた三宅前院長が私お尻を強引に って結局利他なんだよな とポツンとおっしゃいま 押してくださってできたことです 連携を実現する した 連携を実現するためには利他精神が一番大 ためには大変な労力 資金力が必要です 私たち 事なだという教えです 私も本当にそう思います 病院は 看護 事務 ドクターとも大変な労力と時 相手に良いと思うことをやつづけると 連携がう 医 療 質 を 考 え る セ ミ ナ 在宅フィードバック パス 都 に お け る 地 域 完 結 型 脳 卒 中 診 療 態 勢 構 築 を 目 指 し て ᖖ άᶵ ホ౯ ② ① ③ 年7月号 日本病院雑誌

33 まくできるです 私は職員といつもこ言葉を噛 み締めながら病院運営をしています これが私た ち病院 愛病院医療あ方なだと思い ます 連携を行うには 利他 精神が もっとも大切である 故三宅祥三先生 武蔵野赤十字病院前院長 教え 質疑応答 座長 徳永 富田先生 どうもあがとうござ 相当程度に行政が頑張っていただかないといけない いました 非常にわかやすくて応用きく話だっ ではないかと思います 先生方ような熱意があ たと思います 皆さん ご質問はございませんでし ればいいかもしれませんが 普遍的にあちこち ょうか 地域でこようなネットワークを広めていくために 猿再入院など転帰データはとっている は 行政イニシアティブがいるではないかと思 うです 先生ご経験から 地域行政にどよ 質問者名古屋市から参ました すばらしい取 うな期待をされるか ご意見をいただきたいと思 組みを紹介してくださ あがとうございまし います た １点おうかがいしたいですが 脳卒中で来ら 富田行政でこような課題に手をつけることが れた患者さんが １年後 ２年後 ３年後にどよ できるは保健所しかなさそうです 私は市に期待 うになっているか 例えば再入院したとかというデ したですが 市はそれぞれに分断されていて 市 ータは地域でとられているでしょうか が異なれば違う世界という感じなで やは保健 富田それはこれからだと思っています 急性期 所だと思います 地方には火玉ような保健所長 管理病院が事務局になますで 急性期管理病院 がいて 同じようなことをやっているという話を聞 にそような資料が集まる仕組みをこれからつく いていますで 保健所は大きな力を持つと思いま たいと思っています す ただ こように投資を誘導する行為は行政で 猿武蔵野日赤中に回復期病棟をつくろうという お考えは は無理です 投資に対しては保証が必要です 保証 するはやは病院です 我々は投資をした回復期 病棟に対しては全面的なバックアップを約束してき 質問者福岡から参ました 先生がネットワー ました しかし 経済的に支える約束は保健所はで クをつくられる際に 武蔵野日赤中に回復期病棟 きません 保健所役割が生きるは できあがっ をつくろうというお考えはなかったでしょうか たもに対してアレンジをすることだと思います 富田最初に出た案は院内に回復期病棟をつくる 必要なもをつくるは 本来は行政仕事です というもでした しかし １つ病棟を空けられ しかし 日本病院行政は完全に失敗していると思 るかというと 病床稼働率が９５ くらいでしたか います そういう機能を行政が誘導する あるいは らとても無理な話でした 新築できるかというと つくることはできないと思っています そスペースがあません ですから院内につくる は無理でした もう１点 回復期病棟を院内につ くると そこに行ける患者さんと行けない患者さん 猿在院日数は変わったか 回復期リハビリ病床 需要は十分あるか が出てきます それを振分けなければなません 質問者たいへん貴重なお話をあがとうござい それは良くないということで 私は院内でつくる ました 東京都板橋区から参ました ２点お尋ね に反対したです したいと思います まず 脳卒中関係在院日数は 猿行政イニシアティブについては かな短縮されたでしょうか もう１点は 回復 期リハビリ病棟はこ地域でどれほど数が必要な 質問者昭和大学有賀と申します 先生が中心 か 先生地域では３００床ということですが そ になっておやになったことに非常な感銘を受ける れがフル稼働できるだけ患者さんが今後も見込め ですが 基本的に地域ネットワークづくには るかどうかについておうかがいします 日本病院雑誌 2010年7月号 医 療 質 を 考 え る セ ミ ナ 都 に お け る 地 域 完 結 型 脳 卒 中 診 療 態 勢 構 築 を 目 指 し て

34 医 療 質 を 考 え る セ ミ ナ 都 に お け る 地 域 完 結 型 脳 卒 中 診 療 態 勢 構 築 を 目 指 し て 富田東京都全体データだとまだ必要数半分 富田療養病床から回復期に移行したところはあ だそうです １０万人当た５０床は必要とされている まあません 当地域には療養病床はもともとす に 現状ではまだ３０床に満たないと聞いておま ごく少ないです 象徴的なは こ地域を支え す 我々医療圏では 患者さん転院するスピー ていた約１５０床脳神経外科病院があったです ドを見ているとちょうどいい数になってきていると ところが 今 脳神経外科医はとても不足していま 思います 関西ではすでにオーバープロダクション す そため全部を回復期リハビリ病床にしました になっていると聞いておます 今世中動きを象徴しているようなことだと思 関東医療圏では回復期病床はまだ圧倒的に足 います ないと聞いておます ただ地域によって非常に偏 在があます 地域でネットワークをつくるにあた って 偏在は本当に不利なです 地方では 回復 猿武蔵野日赤患者うちこシステムに乗るはど くらい また MSWは何人かかわっているか 期病棟があるは地方都市で 少し離れた所にはな 質問者静岡から参ました ３点ほどお訊きし いというお話もうかがっています こ偏在問題 ます まず 先生ところ患者さんは ほとんど は 日本では病院をつくるときに全体的なバランス １００ そシステムに乗れるでしょうか を考えていないために起こるもで ずっと付いて 富田こシステムに乗れるは回復期が適用さ 回る問題だと思います れる患者さんだけですから おそらく全体半分弱 在院日数は下がました 脳外科と神経内科を合 です 直接 自宅に帰る方が３０ ４０ 残なか わせて 現在２２日くらいです 回復期病棟ができた 半分くらいがシステムに乗るということで 後 ことで５ ７日くらいは下がっています 早い方は 半分は維持期なで 相変わらず昔まま悲惨な ２週間以内に転院します 問題は維持期です 当院 状態です は救急センターですが 重症患者は回復期適用 質問者わかました それから 先生ところ にならないです そ行き場所が今あません MSWは こシステムに何名くらいかかわって 東京はたぶん一番深刻ではないでしょうか それは いるでしょうか これから私たちが取組まなければいけないことだ 富田当院に MSWは全部で７人いるですが と思います 脳卒中専従は１ ２名です 猿回復期病床へ移行パターンは 猿連携コントロールタワーは 質問者栃木県宇都宮市から参ました 初めは 質問者静岡では医師と急性期病院がタッグを 地域でリハビリ病床がゼロというところからかな 組んで急性期から在宅までを連携パスで結ぼうとし 数まで増えてきたということなですが そ増 ています 先生ところは急性期病院と保健所でタ えた病床は新規病院として立ち上げたもなか ッグを組んでフォローアップをしているという形で あるいは転換されたか 転換であれば一般病床か しょうか コントロールタワーは行政ですか ら転換なか療養病床から転換なかについて 富田私たちは今 回復期から在宅にかけて整 うかがいたいと思います 備をしているところです 東京都はそコントロー 富田いくつかパターンがあます １つは新 ルタワーを各医療圏基幹病院に置きました ある 規に建てた回復期リハビリ専門病院で約２００床弱 程度事務費を出して 脳卒中連携事務局を置く です あとはほとんどが転換です 転換にもいくつ ようにということです こ事務局は各医療圏に１ かタイプがあ 急性期病棟を回復期に変えた病 つで 私たち医療圏では当院がそ役割を担って 院もあるし リハビリ病棟中に回復期病棟をつく います ですから事務局は病院で連携室が担ってい った病院もあます ます 質問者前にある病院に行ったときに 単価が高 いで療養病床から回復期へシフトしていると聞い 猿ハイリスク患者さん場合対応は たことがあるですが そうすると地域医療コス 質問者もうひとつ ハイリスク患者さんにつ トが上がってしまわないか心配ですが いてうかがいます ハイリスク患者さんについては 年7月号 日本病院雑誌

35 トラブルリカバリあるいは予防的な対応があると思 いますが そういう方に関して何かお考えをお持ち 猿療養病床とネットワーク計画は ですか 質問者２つ目ですが 先ほど脳卒中患者半分 富田在宅先生にどくらい任せられるかとい ほどが回復期に移行し あと半分はリハビリに乗 うご質問ですね 基本的に在宅先生に任せますが らないということで 維持機能病院と連携をお考 よく在宅先生から問い合わせというかたちで紹介 えとうかがいました 今 東京都療養型病院研究 されてきます そこでいろいろと調整してまた戻す な か で４６ 病 院 が 何 と か 連 携 を 図 ろ う と ことを外来でやっています MSW部を立ち上げ 連携が図やすくなる 質問者そういう方々を連携パスに乗せてやるこ ではないかと思っているところです 回復期リハを とはできないでしょうか 立ち上げたと同じように 療養病棟をつくって 富田フィードバックパスを使えばできるです いくようなお考えや計画をお持ちでしょうか が 治療内容に踏み込んだ連携パスにはなっていま 富田それができればいいと思うですが 私に せん ただ情報を提供するだけです は今はまだアイデアがあません 療養病床をつく 座長 徳永 あとお１人 質問をお受けします っていかなければいけないとは思っているですが 猿回復期需要季節的な変動影響は 今は良い方法を思いつかないです 今医療保険 なかでは療養病床運営はすごく難しそうだとい 質問者八王子市から参ました ２つほどお訊 うことだけはわかました ですから 今おっしゃ きします １つは 回復期リハビリ病棟に先生病 った療養病床と救命センターとネットワークづく 院などから患者を紹介しているというお話しでした に期待しているところです 東京都これから が 回復期リハビリ病棟は夏季と冬季でずいぶん稼 大きな問題は療養病床をどようにつくっていくか 働率が変わるような感じがします 夏季についても だと思っています 今ある病床を転換することが一 稼働状況を見て何らか工夫をされているでし 番良いだと思いますが まだ答えがあません ょうか 富田私たち地域は当院と杏林大学病院という 座長 徳永 まだご質問があると思いますが 非常に大きい救命救急があますで サプライす 時間が過ぎておますで これをもちまして今回 る量は十分です ですから患者さんが不足すること セミナーを終わたいと思います 本日はどうも は今ところは起きておません あがとうございました 日本病院雑誌 2010年7月号 医 療 質 を 考 え る セ ミ ナ 都 に お け る 地 域 完 結 型 脳 卒 中 診 療 態 勢 構 築 を 目 指 し て

36 第 回日本病院学 平成 年 月 熊本市 シンポジウム 認知症へ取組み 厚生労働省社 援護局 障害保健福祉部 精神 障害保健課 課長補佐 野崎伸一 熊本大学大学院医学薬学研究部 脳機能病態学分野 神経精神科 教授 池田学 国立病院機構菊池病院 院長 高松淳一 医療法人ましき益城病院 理事長 院長 犬飼邦明 座長 社団法人日本病院 副長 池澤康郎 座長 医療法人財団聖十字西日本病院 院長 松尾忠明 日 本 病 院 学 シ ン ポ ジ ウ ム 認 知 症 へ 取 組 み 座長 池澤 日本病院副長池澤と申しま ませんが こ問題について日本病院取 す これからシンポジウム４ 認知症へ取組 組みは はっき言って不十分だったわけでござい み を始めますが 松尾先生と一緒に座長をさせて ます そこで今日は 認知症へ取組みというこ いただきます とで こシンポジウムを開催いたしました 素晴 超高齢社がもう目前に迫っておます 全国的 らしい講師先生方にお願いしまして こような に老人が２１ を超し さらに増えつつあます こ 集まができたことを大変心強く思っておます うしたなかで急に大きな問題として起きてきたが どうか皆さん ご清聴うえ 質疑応答時間もと 一般病床病院 あるいは急性期病院にも認知症 ますで 勉強なさってお帰いただきたいと思 を持った人が入院してくることで しかも増えつつ います あます 座長 松尾 それでは４人シンポジスト先 私が大学に勤務していた頃 ３０数年前には老人性 生方ご講演から始めます 質疑応答時間をなる 痴呆患者さんはあまいませんでしたし また べく長くとたいため 先生方ご略歴紹介は割 適切とはいえない対応をしておましたが それで 愛させていただきます も特に問題が起きることはあませんでした しか まず初めに 厚生労働省精神 障害保健課課長補 しここ１０年来 あるいは２０年来 そうした患者さん 佐野崎伸一先生に 精神科医療行政における認知 は増えてきまして 現在は一般病床でも 例えば私 症対策 ということでご講演いただきます よろし ども病院は東京都にあますが 半分くらいは高 くお願いします 齢方で さらにそ半分くらいは認知症方です それぞれ病棟なかで 病院として認知症患 者さんへ適切な看護や介護をしていかなければな 年7月号 日本病院雑誌

37 猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿 1精神科医療行政における 認知症対策 へ という基本的方策実現です そしてそ結 果として 受け入れ条件が整えば退院可能な約７ 万人について そ解消を図る 以上ことを掲 げたが５年前でした ただ こ改革ビジョンをあえて評価すれば これは当時障害者自立支援法制定動きとも重 野崎伸一 なっていまして 過去からずっと今でも続いてい ると思いますが 地域に資源が足ないために長 私からは 実際に精神科医療行政なかで認知症 期入院している統合失調症患者さんを念頭に置い 対策をこれまでどように考えてきたか そして今 て定められたもです これについては 後ほど どういう方向に向けて検討しているか 現在厚 少し現状が変わってきていることに触れたいと思い 生労働省における動きなどを交えてお話しできれば ます と思っています そ改革ビジョンが今年 平成２１年 秋に折返 し点を迎えますで 今厚生労働省では検討を開 精神保健医療行政これまで動き 催し 特に精神医療をもう少し重点的に検討しよう まず 精神保健医療行政これまで動きを簡単 ということで進めておます 先ほど統合失調症中 におさらいさせていただきます 心で改革ビジョンがつくられたことを申しあげまし たが 今回検討では統合失調症入院患者数 今から５年前 平成１６年９月に精 神保健福祉施策改革ビジョンが定められています 減少という問題と併せ 認知症患者さんに対して これは 国民理解深化 普及 啓発 精神医療 どういう支援体制を今後構築していくか それを 改革 地域生活支援強化を大きな３本柱とし もう１つ大きな課題として検討を行っているとこ 最終的なゴールは 入院医療中心から地域生活中心 ろです ಖ ࡘ ࠊࠕධ㝔 ᚰ ᆅᇦ ά ᚰ ᨵ㠉 㐍 ࡓ ࠊ ձᅜẹ ゎ ࠊղ ᨵ㠉ࠊճᆅᇦ άᨭ ᙉ ᚋ㸯㸮ᖺ㛫 㐍 ࠋ ᅜẸ䛾 ゎ䛾 䛂䛣䛣䜝䛾䝞䝸䜰䝣䝸䞊ᐉゝ䛃 䛾ᬑཬ 䜢 䛨䛶 ᝈ 䜔 㞀ᐖ 䛻ᑐ䛩䜛ᅜẸ 䛾 ゎ䜢 䜑䜛 ᆅᇦ άᨭ 䛾ᙉ ᩆ 䚸䝸䝝䝡䝸䚸㔜ᗘ䛺䛹 䛾ᶵ ศ 䜢㐍䜑䛷䛝䜛䛰 䛡 ᮇ䛻 㝔䜢ᐇ 䛷䛝䜛 యไ䜢 ഛ䛩䜛 ᨭ 䚸ᑵປᨭ 䛾 タ ᶵ 䛾ᙉ 䜔䝃䞊䝡䝇䛾 ᐇ 䜢 䛨ᕷ 䜢 ᚰ䛻ᆅᇦ䛷 Ᏻᚰ䛧䛶 䜙䛫䜛యไ䜢 ഛ䛩 䜛 ᇶ ᙉ 䛾᥎㐍 䞉 䞉 䛻 䜛 䛾 ᡂ 䛾᪉ 䜢 ウ䛩䜛䛸䛸䜒䛻䚸ᶆ 䛺䜿䜰䝰䝕䝹䛾㛤 䜢㐍䜑䜛 䞉ᅾᏯ䝃䞊䝡䝇䛾 ᐇ䛻 䛡 㝔බ ᢸ䜔 䝃䞊䝡䝇䛾 ᢸ䛾ぢ 䛧䛻䜘䜛 䛾㔜Ⅼ 䜢 䛖 䛂ධ㝔 ᚰ䛛䜙ᆅᇦ ά ᚰ䜈䛃䛸䛔䛖 ಖ 䛾ᇶᮏ ᪉ 䛾ᐇ グ䛻䜘䜚䚸 ᚋ䠍䠌ᖺ㛫䛷䚸 ධ᮲ 䛜 䛘䜀 㝔 䛺 䠓 䛻䛴䛔䛶䚸ゎᾘ䜢ᅗ䜛䚹 日本病院雑誌 シ ン ポ ジ ウ ム 認 知 症 へ 取 組 み ಖ 䛾ᨵ㠉䝡䝆䝵䞁䛾ᯟ 䜏 䛾ᨵ㠉 日 本 病 院 学 2010年7月号

38 ᚋ䛾 ಖ 䛾䛒䜚᪉ 䛻㛵䛩䜛 ウ 䛻䛴䛔䛶 ձ㊃ 認知症患者に関する現状 以上ことも踏まえまして 認知 ಖ 䜢 䜚ᕳ䛟 ቃ䛾ኚ 䜢 䜎䛘䚸䛂䛂 ಖ 䛾ᨵ㠉 䝡䝆䝵䞁䛃䠄ᖹᡂ䠍䠒ᖺ䠕 䠅 䛻ᇶ䛵䛟䛣䜜䜎䛷䛾ᨵ㠉䛾ᡂᯝ䜢 ド䛩䜛䛸䛸䜒䛻䚸䝡䝆 䝵䞁䛾 䠎ᮇ䠄ᖹᡂ䠎䠍ᖺ䠕 䛛䜙䠑ᖺ㛫䠅䛻䛚䛡䜛㔜Ⅼ 䜢ᐃ䜑䜛䛯䜑䚸ධ㝔ᝈ 䛾ᆅᇦ 䜈䛾ᨭ 䛾䛯䜑䛾᪉ 䜔䚸 ᗋᶵ 䜢䛿䛨䜑䛸䛩䜛 䛾ᶵ ศ 䛾 ᒙ䛾᥎㐍䛾䛯䜑䛾᪉ 䛺䛹䚸 ᚋ䛾 ಖ 䛾䛒䜚᪉ 䛻䛴䛔 䛶 ᐈほ 䛺䝕䞊䝍䛻ᇶ䛵䛔䛯 ウ䜢 䛖䚹 䛶䚸 いと思います は認知症外来患者数 年次推移ですが ここ１０年間くらい で３倍から４倍ほどに増えてきてい ます ղ ウ 㡯 ղ ウ 㡯 䛂ධ㝔 ᚰ䛛䜙ᆅᇦ ά ᚰ䜈䛃 䛸䛔䛖ᇶᮏ ᪉ 䜢 䛻᥎䛧㐍䜑䜛ほⅬ 䛛䜙䚸㞀ᐖ ᨭ ἲ䛾ไᐃ 䜒 䜎䛘䚸௨ 䛾 㡯䛻䛴䛔䛶 ウ䜢 䛖䚹 䠄䠍䠅 ᆅᇦ άᨭ యไ䛾 ᐇ 䠄䠄䠎䠅䠅 ಖ య 䛾 ᵓ 䠄䠏䠅 ᝈ䛻㛵䛩䜛 ゎ䛾 日 本 病 院 学 症に関する現状をざっと見ていきた 一方 入院患者数は ようになっています グラフ一番 右にある入院患者数というが病床 区分を問わない入院患者全体数で すが 平成１１年５万数千人が平成 １７年には約８万人と ６年間で１ ５ 倍くらいに増えています 認知症外来患者数年次推移 また病床別に見ますと 割合とし 㻞㻡㻜 ཬ䜃ヲ 䛾ㄆ て一番多いが精神病床で 平成１７ 䜰䝹䝒䝝䜲䝬䞊 㻞㻟㻚㻤 㻞㻜㻜 シ ン ポ ジ ウ ム 認 知 症 へ 取 組 み 年 に は 全 体 ６５ を 占 め 約 ５ 万 ２ ０００人 こ数は平成１１年に比べ Ҙʴ 㻝㻠㻣 㻝㻠㻣 㻝㻡㻚㻠 㻝㻡㻜 て４２ 増です また 先ほど池澤先 生がおっしゃいましたが 精神病床 以外病床患者数も同じように 㻣㻜 㻥㻚㻠 㻝㻜㻜 １ ５倍くらいに増えてきている状況 㻝㻥 㻝㻥 㻢㻚㻤 にあます 㻝㻟 㻡㻜 㻥㻝 㻤㻠 㻤㻠 㻣㻡 精神病床における疾病別入院患者数 は精神病床における疾 㻡㻡 病別入院患者数推移を見たも 㻜 㻴㻤 㻴㻝㻝 㻴㻝㻠 㻴㻝㻣 䛆ฟ 䛇ᝈ ㄪᰝ です 先ほど 改革ビジョン時点 では統合失調症を念頭に置いていた と申しあげましたが そことと併 認知症疾患を主傷病とする入院患者数病床別割合年次推移 せて見ていただきたいと思います 血管性及び詳細不明認知症 アルツハイマー病 グラフ一番上が統合失調症入 院患者数ですが 平成８年には２１万 λᨈधᎍૠ ５ ０００人だったもが 平成１７年に 㻡㻠㻚㻢 は１９万６ ０００人まで下がっています 㻢㻣 㻣㻝㻚㻝 㻝 㻠㻤㻑 ف 減少割合が今後そまま続きます 㻤㻜㻚㻢 Ҙʴ Ҙʴ 㻢㻡 ችᅕ ᎊʴ ፭ ƦƷ Ʒɟᑍ धᎍᛦ 䈜ɟᑍᚮ ǛᨊƘ と 平成２６年には２万５ ０００人くら い減少し 平成３２年には１５万人程度 まで統合失調症入院患者は減って ᛐჷၐ धǛɼͻ ӸƱƢǔλᨈधᎍƸ 䊻 Ʒ ᧓ư ف ь くることになます これは入院が 年7月号 今日資料には添付しておません が こ平成１４年から平成１７年間 㻠㻞㻑 ف 㻢㻞 かな短期化していること また 日本病院雑誌

39 高齢化していますで死亡による退院など ᗋධ㝔ᝈ 䛾 ෆヂ䛾᥎ そうした要因も組み合わせてもですが 㻔 㻕 250 いずれにしても 統合失調症入院患者はこ まま推移でもかな減少が予想されま す 200 一方 認知症は先ほども見ていただいたと 150 おですが 平成８年に２万８ ０００人だった 㻞㻝㻠㻚㻥 㻞㻜㻝㻚㻞 もが平成１７年には５万２ ０００人と １０年弱 㻞㻝㻝㻚㻡 㻤㻞㻚㻥 㻣㻡㻚㻡 㻤㻝㻚㻞 間に約２倍に増えています したがって 先ほど改革ビジョンよう 㻞㻤㻚㻝 0 H8 に統合失調症を念頭に置いた精神科医療改革 を考えていくと これは大きく間違うだろう 㻠㻠㻚㻞 㻟㻢㻚㻣 H11 H14 H17 ㄆ ኻㄪ 䛭䛾 ということです つま統合失調症入院患 者数は減少してきますで もちろん きちんと地域生活を 支えるような体制づくをさら に進めていかなくてはいけない という課題はあますが 䛂ㄆ 㧗㱋 䛾 ᖖ ά ᗘ䛃䊡௨ 䛾㧗㱋 䛾᥎ィ ㄆᐃ ㄳ 䛾ᡤᅾ䠄 ᥖ䠅 ༢ 䠖 せ ㆤ 䛾 ᖖ ά ᗘ 䠄2002ᖺ9 ᮎ ᅾ䠅 そ一方で増え続ける認知症に せ ㆤ せᨭ ᒃᏯ 㣴 ㆤ 䝩䞊䝮 ಖ タ ㆤ 㣴ᆺ タ 䛭䛾 䛾 タ 䠏䠍䠐 䠎䠍䠌 䠏䠎 䠎䠑 䠍䠎 䠏䠐 ついて どういう支援体制を構 ᖖ ά ᗘϩ௨ 䠍䠐䠕 䠓䠏 䠎䠓 䠎䠌 䠍䠌 䠍䠕 築していくか それが課題と ᖖ ά ᗘϪ௨ 䠓䠕 䠄䠎䠑䠅 䠎䠔 䠄䠍䠑䠅 䠎䠌 䠄䠐䠅 䠍䠏 䠄䠐䠅 䠔 䠄䠍䠅 䠍䠍 䠄䠎䠅 なってくると考えています 日常生活自立度Ⅱ以上高齢 者数 は介護保険分野 でデータで 診断を受けた人 数ではないという限界はあま すが 認知症ような症状を持 つと判断された高齢者推計人 ᑗ᮶᥎ ィ ᖖ ά ᗘϩ௨ ᖖ ά ᗘϪ௨ 䠎䠌䠌䠎 䠎䠌䠌䠑 䠎䠌䠍䠌 䠎䠌䠍䠑 䠎䠌䠎䠌 䠎䠌䠎䠑 䠎䠌䠏䠌 䠎䠌䠏䠑 䠎䠌䠐䠌 䠎䠌䠐䠑 䠍䠐䠕 䠍䠒䠕 䠎䠌䠔 䠎䠑䠌 䠎䠔䠕 䠏䠎䠏 䠏䠑䠏 䠏䠓䠒 䠏䠔䠑 䠏䠓䠔 䠒䠊䠏 䠒䠊䠓 䠓䠊䠎 䠓䠊䠒 䠔䠊䠐 䠕䠊䠏 䠍䠌䠊䠎 䠍䠌䠊䠓 䠍䠌䠊䠒 䠍䠌䠊䠐 䠓䠕 䠕䠌 䠍䠍䠍 䠍䠏䠑 䠍䠑䠓 䠍䠓䠒 䠍䠕䠎 䠎䠌䠑 䠎䠍䠎 䠎䠌䠔 䠏䠊䠐 䠏䠊䠒 䠏䠊䠕 䠐䠊䠍 䠐䠊䠑 䠑䠊䠍 䠑䠊䠑 䠑䠊䠔 䠑䠊䠔 䠑䠊䠓 ẁ䛿䚸䠒䠑ṓ௨ ẚ䠄䠂䠅 䛿 䠒䠑 ௨ 䠄 䠅 䠎䠌䠌䠎ᖺ䠕 ᮎ䛻䛴䛔䛶䛾᥎ィ䚹 䛂䛭䛾 䛾 タ䛃䠖 ᶵ㛵䚸䜾䝹䞊䝥䝩䞊䝮䚸䜿䜰䝝䜴䝇 䠄༢ 䠖 䠅 数です ２０１０年を見ますと 日 常生活自立度Ⅱ以上が約２００万 人 もう少し重い自立度Ⅲ以上 は約１１０万人になっていますが ２０１５年には自立度Ⅱ以上が２５０ 万人 自立度Ⅲ以上は１３５万人 と増え ２０３０年には自立度Ⅱ以 実態把握 䞉䜟䛜ᅜ䛻䛚䛡䜛ㄆ 䛾 䛿 㻡㻡ᖺ䛛䜙ᖹᡂ㻞ᖺ䛻 䜟䜜䛯ㄪᰝ䛻ᇶ䛵䛟 ᅜ᥎ィ䠄ᖹᡂ㻟ᖺ䠅௨㝆䛿᥎ィ䛜 䜟䜜䛶䛔䛺䛔䚹 䞉 ᚋ㧗㱋 䛜㐍 䛩䜛 䚸ㄆ 䛻ᑐ䛩䜛 ཬ䜃 ㆤ䝃䞊䝡䝇䛾 䛺ᑐ 䜢 䛖䛯䜑䛻䛿䚸ㄆ 䛾 䜔 䞉 ㆤ䝃䞊䝡䝇㈨ 䛾ᐇ 䛺䛹䚸ᇶᮏ 䛺ㄪᰝ䛜ᚲせ䚹 上は３５０万人くらいまで増えて くるではないかといわれてお ます 先ほど認知症入院患者増加 推移を見ていただきましたが 今後高齢化進行に伴って 病院も含めて認知症高齢者を支 える資源がいったいどれだけ必 日本病院雑誌 日 本 病 院 学 䞉 Ꮫ 䛺デ ᇶ 䛻ᇶ䛵䛟䚸 ᮏ䛾ㄆ 䛾 䠄 ᅜ᥎ィ䠅䛾ᢕᥱ 䞉 ㄆ 䛻㛵䛩䜛 䞉 ㆤ䝃䞊䝡䝇㈨ 䛻䛴䛔䛶䛾ᐇ ㄪᰝ 䠄ᖹᡂ䠎䠍䞉㻞㻞ᖺᗘཌ ປ Ꮫ ㄆ ᑐ 䛂ㄆ 䛾ᐇ ᢕᥱ䛻 䛡䛯 䛃 ᴗ䠅 2010年7月号 シ ン ポ ジ ウ ム 認 知 症 へ 取 組 み

40 要なか それをもう一度改めて検証していかなけ ている方に限っているわけではあませんで 認 ればいけない時期に来ているではないかと考えて 知症診断を受けている方が地域にどれくらいいて います そうした方が例えば病院にいるか施設にいるか そために これは紹介にとどま あるいは在宅で暮らしているかということについ ますが 実態把握が必要と考えています 平成 ても改めて情報を取ったうえで 今後対策を考え ３年以降 厚生労働省は認知症有病率をまったく ていかなければいけない段階にあます 把握していないという大きな問題があまして こ れについて今なんとか実態調査をしようとしていま 認知症へ対策 す 精神科医療行政において認知症対策をどう考えて 先ほど見ていただいた２０１５年には２５０万人 ２０３０ いるか 何枚かにまとめましたで ご 年には３５０万人という数字は 認知症診断を受け 紹介します は認知症経過と 日 本 病 院 学 医療必要性を示したもです ᛐჷၐƷኺᢅƱҔ Ʒ ᙲ 認知症に対する精神科を中心と した専門医療役割としては ᧓ኺᢅ 鑑別診断ときちんとした療養方 Кᚮ Кᚮ 針決定がまず１つあます ݣ ၐၐࡇ シ ン ポ ジ ウ ム ችᅕၐཞ 䈄ችᅕȷᘍѣᨦ ችᅕ ᘍѣᨦ 䈄ӳ ၐ ችᅕၐཞ そして もう１つ柱が急性期 ㄆ 䛾 䞉ᚰ 䛆䠞䠬䠯䠠㻦 㻮㼑㼔㼍㼢㼕㼛㼞㼍㼘㻌㼍㼚㼐㻌㻼㼟㼥㼏㼔㼛㼘㼛㼓㼕㼏㼍㼘㻌 㻿㼥㼙㼜㼠㼛㼙㼟㻌㼛㼒㻌㻰㼑㼙㼑㼚㼠㼕㼍㻌 㼛㼒 㻰㼑㼙㼑㼚㼠㼕㼍 䛇 ዶ 䚸ᚔᚉ䚸ㄗㄆ䚸ᗁぬ䚸䜰䝟䝅䞊䚸 Ᏻ䚸 ᖹ䜢ゝ䛖䚸 䚸ᢚ䛖䛴 れる精神 行動障害 あるいは 精神 行動障害とともに発症す る身体合併症に対する適切な医 ችᅕᅹҔ 療提供が 専門医療役割で 㐃ᦠ 認 知 症 へ 取 組 み 対応です 特に周辺症状といわ あるだろうと考えています ɟᑍᅹҔ こうした考え方を示したも が次にお話しする２つ大きな ଐ ဃ ʼᜱ プロジェクトです ㄆ 䛻䛚䛡䜛 䛾ᙺ ᪂ ᗣ䝣䝻䞁䝔䜱䜰ᡓ 䠄ᖹᡂ㻝㻥ᖺ㻠 㻝㻤 䠅 䛆ㄆ ᑐ 䛾 ᒙ䛾᥎㐍䛇 䠄䠏䠅ㄆ 䛾᪉䛻ᑐ䛩䜛 䛾ᥦ౪䠄ㄡ䜒䛜 䛷 䛡䜙䜜䜛 䜢ᥦ౪䠅 ㄆ 䛾㚷 デ 䛾ᐇ ᶵ㛵䛻䛚䛔䛶 䜢Ⰻዲ䛻ᢚไ䛩䜛䛯䜑䛾デ 䜔 䛾ᥦ౪ ㄆ 䛾᪉䛾 య 䛻ᑐ䛩䜛 䛾ᥦ౪ 新健康フロンティア戦略 上 １つは新健 康フロンティア戦略で これは 平成１９年４月にまとめられたも です 介護保険制度が平成１２ 年にでき それ以降 認知症対 策においては 介護保険制度 介護サービス枠中でどよ ㄆ 䛾 䛸 ά䛾 䜢㧗䜑䜛 䝻䝆䜵䜽䝖ሗ 䠄ᖹᡂ㻞㻜ᖺ㻣 㻝㻜 䠅 ㄆ 䛾 䛸 ά䛾 䜢㧗䜑䜛 䝥䝻䝆䜵䜽䝖ሗ 䠄ᖹᡂ㻞㻜ᖺ㻣 㻝㻜 䠅 うに認知症方をケアしていく 䊡㻌 ᚋ䛾ㄆ ᑐ 䛾ලయ ෆᐜ 䠏 ᮇデ 䛾᥎㐍䛸㐺ษ䛺 䛾ᥦ౪ 䠄㻞䠅 ᚋ䛾᪉ かということにかな重点が置 䛣䛾䜘䛖䛺 䜢 䜎䛘䚸 ᚋ䛿䚸 ᮇデ 䜢 㐍䛩䜛䛯䜑䚸ᆅᇦ䛾䛛䛛䜚䛴䛡 䛻䜘䜛ㄆ 䛾 䛔䛾䛒䜛 䛾 ぢ䚸ᑓ㛛 䜢ᥦ౪䛩䜛 ᖌ䞉 ᶵ㛵䜈䛾 䛻䜘䜚䚸 ᮇ䛾 ᐃデ 䛛䜙䚸 䞉 ㆤ᪉㔪䛾 ᐃ 㐺ษ䛺 䜔 ㆤ䝃 䝡䝇䛾ᥦ౪䛸䛔䛖ὶ䜜䜢ᚭᗏ䛩䜛䛣 䞉 ㆤ᪉㔪䛾 ᐃ䚸㐺ษ䛺 䜔 ㆤ䝃䞊䝡䝇䛾ᥦ౪䛸䛔䛖ὶ䜜䜢ᚭᗏ䛩䜛䛣 䛸䚸 㻮㻼㻿㻰䛾 ᮇ䛻ᑐ䛩䜛㐺ษ䛺 䛾ᥦ౪䜢 㐍䛩䜛䛣䛸䚸 䛜䜣䚸ᚠ ჾ ᝈ䚸 㦵㢕㒊㦵ᢡ 䛾㔜 䛺 య 䛻ᑐ䛩䜛ᆅᇦ 䜔ᑓ 㛛 䛾㐺ษ䛺ᑐᛂ䜢 㐍䛩䜛䛣䛸 䛸䛔䛳䛯ᑐ 䜢᥎㐍䛩䜛䜒䛾䛸䛩䜛䚹 かれています 正直申しまして こ新健康フロンティア戦略ま では厚生労働省としても 認知 症対策における精神科医療役 割を十分に明確化できていなか った面があます しかし実際 年7月号 には 先ほどデータで見ていた 日本病院雑誌

41 ㄆ ᝈ 䝉䞁䝍䞊㐠Ⴀ ᴗ ᖹᡂ㻞㻝ᖺᗘண 㻡㻝㻢㻘㻤㻞㻡 䠄๓ᖺᗘẚ㻟㻞㻣㻘㻣㻡㻜 ቑ䠅 ዮӳ ᨈ ችᅕᅹ ᨈ 㻮㻼㻿㻰ሁǁƷ ݣ ᚨ ӳ ၐǁƷ ݣ ᚨ ӳ ၐ ʼ ኰ ᛐჷၐ धҔ ǻȳǿȸ ऴ إ ǻȳǿȸ ӏգ Ӳᆔ ۥ ƴǒǔᛐჷၐƴɣɣǔ ऴ إ ӏƽǻȳǿȸʒԗჷ ɟᑍႻᛩ ᛐჷၐƴ᧙Ƣǔ ƔǒƷႻᛩ ƴ ݣ ኰʼ ݦ Ҕ Ʒ੩ ᛇኬƳ Кᚮ ᢘЏƳ ᤆൿ ܭ ችᅕၐཞǁƷ ݣ ችᅕၐ ݣ ៲ ӳ ၐǁƷ ݣ ƴǒǔ ݦ Ҕ ƕ ᙲƳ ᛐჷၐ धधᎍ ኰʼ ᛐჷၐ धҔ ǻȳǿȸ ᚨፗ ئ ៲ ႎɟᑍ౨ Ŵဒ ᚮ Ŵᅕኺ ܖ ႎ౨ ሁƷ ዮӳႎᚸ ƕӧᏡƴዮӳ ᨈሁ ƴᚨፗ ᚨፗૠ μ ᣃᢊࡅჄȷਦ ܭ ᣃࠊ ƴኖ㻝㻡㻜ȶ ᚨፗʖ ܭ ʴՃ ݦ ҔǍǵȝȸȈҔሁƷ ݦ Ҕ ǛᘍƑǔҔ ŴჃᜱ Ŵችᅕ ᅦᅍ Ŵᐮ ২ᘐᎍሁ ע ᡲ Ʒ Ҕ ᡲ ңᜭ ƷᙸƑǔᡲ СƷನሰ ᄂ Ʒ ᚮ ȷӳ ၐ ݣ ২ᘐƷӼɥ 㻴㻞㻝 ᙹ ኰʼ ݦ Ⴛᛩ 㐃ᦠᢸᙜ ח ϋʒ เǛ Ʒ ဇƠ 䛾㓄 ƖNJኬƔƘ ݣ ʼᜱƱƷᡲ ᡲ ᎍƷᣐፗƴǑǔ ע Ѽਙ ੲǻȳǿȸƱƷᡲ ǵȝȸȉҕ ཋ Ǖ ٳ ஹ ኰʼ ע Ѽਙ ੲǻȳ ǿȸ ᡲ ʼᜱᎰ 㐃ᦠᢸᙜ 䛾㓄 ʼᜱ ǵȸȓ ǹ 㻔 ᚨ㻕 㻔 ܡއ 㻕 ኰʼ ኰʼ ችᅕᅹ ٳ ஹ ϋᅹҕሁʒƍǘǐǔžɣɣǔƭƚҕſ Ҕ Əƪλᨈ㻝㻛㻠 ʼᜱ ᛐჷၐ धधᎍȷ ଈ だいたように 精神科医療や一般医療分野で 認 こ大きな３つ機能 確定診断ないし治療 知症や高齢者方々に入院医療をかな提供してい 介護方針決定 急性精神症状へ対応 身体合 ただいています 併症へ対応 を１つに事業化したもが 認知 そこで 認知症対策における医療役割を明確化 症疾患医療センター運営事業です するという意味で 平成１９年こ新健康フロンテ 認知症疾患医療センター運営事業 ィア戦略では 先ほど申しあげた３つ 鑑別診断 こ認知症疾患医療センターは 実施 周辺症状抑制と治療提供 認知症方 主な医療機能としては今申しあげたような内容です 身体合併症に対する治療提供 を掲げました が 併せて一般住民に対する普及 啓発などセ 認知症医療と生活質を高める緊急プロジェクト ンター機能も担っていただきます そしてもう１つ 下 また 平成２０年夏には舛添大臣 地域には医療資源もあれば介護サービス資源もあ もと 認知症医療と生活質を高める緊急プロ そ関係者方もいらっしゃいますで そう ジェクトを設けました した医療と介護つなぎ目部分で連携を強化し そなかで示された今後方向性は まず 認知 ていただく もちろん かかつけ医と連携もそ 症対策における医療役割として 早期確定診断 うですが 地域連携機能をこ認知症疾患医療セン 促進から 治療 介護方針策定 そして医療や ターに担っていただきます 介護サービス提供という流れを徹底する ２つ目 これは平成２０年度から事業化していますが 今年 は BPSD急性期に対する適切な医療提供を促 度 平成２１年度 中には全国でおそらく７０カ所か８０ 進する ３つ目は 重篤な身体合併症に対する地域 カ所くらいまで増えてくるではないかと思います 医療や専門医療適切な対応を促進する また熊本県では 後ほどご紹介があるかもしれま 以上３点を改めて掲げ 認知症対策における医 せんが 認知症疾患医療センター事業についてかな 療役割を今後さらに整理していかなければならな 県独自取組みをされています 基幹病院とし いと考えているところです て大学病院が中心となって研修機能などを担い 地 日本病院雑誌 日 本 病 院 学 2010年7月号 シ ン ポ ジ ウ ム 認 知 症 へ 取 組 み

42 ㄆ 䛻䜘䜛 ᗋ䜈䛾ධ㝔ᝈ 䛾 య 䚸㻭㻰㻸㞀ᐖ䛾 ἣ 㻳㻭㻲㻌㻡㻝௨ 㻭㻰㻸 䛺 㻔䈜㻟㻕 ᖖ 䛺 㻔䈜㻠㻕 ᥋ せ 䠄䈜䠍䠅 㻝㻥 㻡 㻝㻥㻚㻡 㻞㻡㻚㻞 㻞㻡 㻞 䛺䛧 㻝㻣㻚㻢 㻝㻣 㻢 ィ ᖖ 䛺 䛺䛧 ィ ᥋ せ 㻥㻚㻤 㻝㻡㻚㻣 㻤㻚㻢 㻟㻠㻚㻝 ഛ䞉ほᐹ 㻟㻚㻥 㻣㻚㻤 㻢㻚㻠 㻝㻤㻚㻝 㻡㻚㻢 㻞㻜㻚㻤 㻞㻝㻚㻠 㻠㻣㻚㻤 ィ 㻝㻥㻚㻟 㻠㻠㻚㻟 㻟㻢㻚㻠 㻝㻜㻜㻚㻜 㻞㻚㻣 㻢㻚㻣 㻡㻚㻡 㻝㻠㻚㻥 㻞㻚㻤 㻥㻚㻜 㻝㻝㻚㻝 㻞㻞㻚㻥 㻞㻡㻚㻜 㻠㻜㻚㻥 㻟㻠㻚㻞 㻝㻜㻜㻚㻜 㻔㼚㻩㻠㻥㻥㻕㻌㻌㻔㻑㻕 㻳㻭㻲㻌㻡㻜௨ 䛺 ᖖ 䛺 䛺䛧 ィ ᥋ せ 㻞㻝㻚㻝 㻞㻢㻚㻥 㻝㻥㻚㻞 㻢㻣㻚㻞 㻭㻰㻸 㻔㼚㻩㻟㻘㻟㻡㻢㻕㻌㻌㻔㻑㻕 日 本 病 院 学 䛺 㻢㻞㻚㻟 㻢㻞 㻟 ഛ䞉ほ ᐹ 䠄䈜䠎䠅 ィ 㻭㻰㻸 䈜䠍䠖䝧䝑䝗 䛾 䚸 䚸㣗 䚸䝖䜲䝺䛾 䛾㻠㡯 䛾 䛔䛪䜜䛛䛻䛴䛔䛶䚸 ᥋䛾䠄䝪䝕䜱䝍䝑䝏䜢 䜐䠅 䛜ᚲせ ഛ䞉ほᐹ 㻞㻚㻡 㻢㻚㻡 㻡㻚㻟 㻝㻠㻚㻟 䈜䠎䠖䛂 ᥋ せ䛃䛻䛿ヱᙜ䛧䛺䛔䛜䚸㻠㡯 䛾䛔䛪䜜䛛䛻䛴 䛔䛶䚸 ഛ䞉ほᐹ䛜ᚲせ 㻞㻚㻟 㻢㻚㻥 㻥㻚㻟 㻝㻤㻚㻡 䈜䠏䠖ධ㝔 䛜㐺ᙜ䛺 ᗘ 䈜 ィ 㻞㻡㻚㻥 㻠㻜㻚㻟 㻟㻟㻚㻤 㻝㻜㻜㻚㻜 䈜䠐䠖እ᮶ 㝔䛜㐺ᙜ䛺 ᗘ 㻔㼚㻩㻞㻘㻤㻡㻣㻕㻌㻌㻔㻑㻕 䛂 ᗋ䛾 ἣ䛻㛵䛩䜛ㄪᰝ䛃䜘䜚䠄ᖹᡂ㻝㻥ᖺᗘཌປ 䛂 䛾 ᐇ ᢕᥱ䛸 㐺 䛻㛵䛩䜛 䛃ศᢸ 䠅 シ ン ポ ジ ウ ム 認 知 症 へ 取 組 み 域各精神科病院が周辺精神症状へ対応など専 精神病床へ入院患者像 門医療を担い そしてそ連携をきちんと強化して いくというもです これは私個人としては国事 次に どういう患者さんが実際に精神病床に入院 業１つモデル型と思っていますが 国としても しているか 患者さん像に沿って見てみますと こうした熊本県事業展開を受け 今後さらにこ ようになます 事業充実ができないかと考えているところです もちろん周辺症状 急性精神症状などが主な理 由で入院している患者さんもい る こ と は 事 実 で す が 一 方 䜢 䜐ჾ 㞀ᐖ䠄 䛻ㄆ 䠅䛻䜘䜛 ᗋධ㝔ᝈ 䛾 㝔 䛸せᅉ ᒃఫඛ䞉ᨭ 䛜 䛳䛯 ሙ 䛾 㝔 㻌㻣㻚㻠㻑 ᮲ 䛜 䛘䜀 㻡㻜㻚㻡㻑 ᮲ 䜢 䛘䛺䛟䛶䜒 䛔ᑗ᮶ 㻞㻚㻤㻑 䛿 䛺䛔 㻟㻥㻚㻟㻑 ADL状況から見ますと 入 㝔䛾 䛜䛺䛔ᝈ 䛻䛚䛡䜛 䛺 必要となっています また身体 䝉䝹䝣䜿䜰 ຊ䛾ၥ㢟 㻡㻜㻚㻣㻑 合併症を見ても 特別な管理 ᝨ Ⅽ䜢 䛣䛩 㻝㻜㻚㻜㻑 入院治療が適当と精神科主治 㔜ᗘ䛾㝧 䠄ᗁぬ䞉ዶ 䠅 㻡㻚㻢㻑 医が判断したも は２５ に上 ᐖ Ⅽ䛾 㝤 㻠㻚㻟㻑 っています 䞉 䜈䛾ᚰ ᢠ 㻝㻚㻡㻑 こうした状況から １つは യ Ⅽ䞉 ẅ ᅗ䛾 㝤 㻝㻚㻜㻑 認知症患者さん身体合併症に 㔜ᗘ䛾ከ㣧Ỉ䞉Ỉ ẘ 㻜㻚㻣㻑 対する医療をどように提供し 䡭䢕䡶䡬䢕䞉 䞉 ᶵ 䛾 㻜㻜㻚㻠㻑 ていくかという問題があます 䛭䛾 㻞㻡㻚㻤㻑 䠄 ᅇ 㻝㻘㻜㻡㻣 䠅 もう１つは ADL低下が入院 主な原因になっている患者さ んもいるではないかというこ 䠄 ᅇ 㻌㻟㻘㻠㻡㻤 㻕 䛂 ᗋ䛾 ἣ䛻㛵䛩䜛ㄪᰝ䛃䜘䜚䠄ᖹᡂ㻝㻥ᖺᗘཌປ 䛂 䛾 ᐇ ᢕᥱ䛸 㐺 䛻㛵䛩䜛 䛃ศᢸ 䠅 年7月号 院患者６割以上が介助支援が とで そこには実際地域受 け皿など不足もあうるで 日本病院雑誌

43 はないかと思います ᛐჷၐ ध ݦ λᨈधᎍʒസ ዴ そ点を別観点から見 たもが です これは 居住先や支援が整 った場合に認知症入院患 者さんが６カ月以内くらい に退院ができるかどうか というデータです これを見ますと 現段階 ᛐჷၐ ध ችᅕ μ でも退院可能 が約７ 症状改善が見込まれる で 条件あるいは介護サ ービスなど地域資源を整 えなくても退院可能 が約 உ உႸ உႸ உႸ உႸ உႸ உႸ உႸ உႸ உႸ உႸ உႸ λᨈɣǒʒ ᧓ ３ 症状改善が見ら ችᅕȷᨦ ᛢᛦ れれば または地域資源が 整えば退院可能 が約５０ そして 退院可能性が当 面ない が約４０ です ㄆ 䛻ධ㝔 䛾ᝈ 䛾 㝔 䛻㛵䛩䜛ㄪᰝ 㝔 ㄪᰝᑐ 䠖Ẹ㛫䛾 㝔 㻝㻥㻥 タ䛻䛚䛔䛶䚸 㻥㻝 ௨ ㄆ 䛻ධ㝔䛧䛶䛔䜛ᝈ 䠄 ᅇ 㻝㻤㻞㻥 䠅 䛒䜚 㻠㻡㻚㻢㻑 退院可能性がない という患者さんにおける主 㝔 䛒䜚䛾ᝈ 䛜 㝔䛻 䜃 䛛䛺䛔 䠄㼚㻩㻤㻟㻠䠅 な理由を見てみると セ ル フ ケ ア 能 力 問 題 が 䛺䛧 㻡㻠㻚㻠㻑 ５０ を超えていまして こ 㻝㻝㻚㻥㻑 㝔䞉ධᡤ㡰 ᚅ䛱 あたが実際にどういう 状態患者さんなか そ 㻞㻞㻚㻥㻑 こをもう少し詳しく見てい く必要があるではないか と思っています 㻞㻚㻟㻑 認知症病棟入院患 者退院可能性 㻡㻟㻚㻣㻑 㻠㻚㻝㻑 㻞㻚㻡㻑 㝔䞉ධᡤ౫㢗䛧䛶䜒 䛡 䛡䜙䜜䛺䛔 Ⅽ䛒䜛䛯䜑 㝔䞉 ධᡤ䜢 䜙䜜䜛 せ ㆤᗘ䛜ప䛔䛯䜑 㝔䞉ධᡤ䛷䛝䛺䛔 ᆅᇦෆ䛷䝃䞊䝡䝇䛜ᑡ 䛺䛟㐺ᡤ䛜䛺䛔 ᐙ᪘䠄䜎䛯䛿ᮏ 䠅䛾 ゎ䛜ᚓ䜙䜜䛺䛔 䛭䛾 㻞㻚㻢㻑 ཌ ປ Ꮫ ᴗ䛂ㄆ 䛾ᐇ ᢕᥱ䛻 䛡䛯ᡓ ཬ䜃ணഛ 䛃 ௦ ᮅ 㝯 ศᢸ ᯇཎ 㑻 現在は認 知症病棟と名前が変わって いますが認知症急性期専門病棟と 精神病床全 院している患者さんが退院できるかどうかを見て 体とで 入院してから１年後に退院できている患者 そうえで退院できるとされた患者さんが なぜ退 さん割合を見ますと 精神病床全体では９割弱 院できていないか そ理由を調べたもです 方が退院できています それに対し 認知症疾患治 まず退院できるかどうかについては 退院可能 療病棟では約６割にとどまっている 逆に言えば４ 性ある方が約４６ 一方で３カ月入院を経ても 割患者さんが１年以上入院していることになま なお退院できないと判断されている方が約５４ に す 上っています 急性期 BPSD治療期間が実際に そ背景には何があるかということですが ス どれくらいかということがあると思いますが おお ライド は認知症病棟に入院中患者さん退院 むね１カ月から３カ月くらいというご意見を聞くこ 可能性を見たもです これは まず ９１日以上入 とが多いです しかし これを見ると 退院可 日本病院雑誌 日 本 病 院 学 2010年7月号 シ ン ポ ジ ウ ム 認 知 症 へ 取 組 み

44 能性がないとされている方が半 ㄆ 䛻㛵䛩䜛 䛸 ᚋ䛾᪉ 分を超えています こういう患 者さんについては精神症状状 況などをもう少しよく見てみる 必要があ こデータだけに よっていろいろな対策を打つ は少し危険ではないかと思って います 退院できない理由 次に 退院可能性あとさ れた患者さんが なぜ退院がで きないか そ理由を見てみ ますと こ時点では精神症状 日 本 病 院 学 シ ン ポ ジ ウ ム 認 知 症 へ 取 組 み はある程度落ち着いていると考 ᝈ ධ㝔ᝈ 䛿 ቑ䚹 䛾㧗㱋 䛻䜘䜚䚸 ᚋ䜒ㄆ 㧗㱋 䛜ቑຍ䚹 ᑓ㛛 䛸䛧䛶 䛻ᮇᚅ䛥䜜䜛ᙺ 䐟 㻮㻼㻿㻰䠄ㄆ 䛾 䞉ᚰ 䠅䛾 ᮇ䛻ᑐ䛩䜛 䛾ᥦ౪ 䐠 㻮㻼㻿㻰 㻮㻼㻿㻰䛜ධ㝔䜢せ䛩䜛 ᗘ䛾ሙ 䛾 య 䜈䛾ᑐᛂ ධ㝔ᝈ 䠉 㝔ඛ䛾 ಖᚅ䛱䜔䚸䝉䝹䝣䜿䜰 ຊ䛾ᨭ 䛾䛯䜑䚸ᚲ䛪䛧䜒ධ㝔䛻䜘 䜛 䜢せ䛥䛺䛔 䜒ከ䛔 䠉 ᗋ䜈䛾ධ㝔䛜 䛻ᚲせ䛺 䛿䚸 ᐃ 䛻㝈䜙䜜䜛䛾䛷䛿䛺䛔䛛 ᪉ 䛸ㄢ㢟 䠉 ᗋ䠄ㄆ 䠅䜔 ㆤಖ㝤 タ 䛾ධ㝔䞉ධᡤᶵ 䛸䛭䛾ᚲせ 㔞 䛾 䠄ᖹᡂ䠎䠏ᖺᗘ䜢䜑䛹䛻ලయ 䠅 䠉 ㆤಖ㝤 タ 䛾 ά䛾ሙ䛾 䛺䜛 ಖ䛸䚸እ᮶ 䞉 ㆤಖ㝤䝃䞊䝡䝇 䛾ᶵ 䛾 ᐇ 䠉 ᗋཬ䜃 㣴 ᗋ䛾ㄆ ᑐᛂຊ䛾ᙉ えられる患者さんですが 転 院 入所順番待ち が５割を超 え また 転院 入所が受け付けられない あるい 合に限られるではないかという考え方があます は 医療行為があるために転院 入所を断られる もう１つ 地域には実は潜在的にもっと多く認 要介護度が低い など理由が上がってお こ 知症患者さんがお 場合によっては そこにミス れらで６ ７割を占めます マッチが生じている可能性も否定できません そしてもう１つ大きな割合を占めるが 家族 したがって 先ほど申しあげた実態把握という または本人 了解が得られない で これも地 ことで どれくらい有病率があ 将来的にどれく 域資源が十分でないため在宅で見ていただかなけれ らい入院医療 あるいは身体合併症へ医療ない ばいけないが故に生じた理由かもしれません ある し介護サービス等が必要なか そ数をこれから いはここにも 社的な要因を理由に退院できない きちんと推計していかなければいけないという段階 患者さん群というもがある可能性があます です 現状と今後方向性 方向性と課題 方向性と課題としては 今も申しあげましたよう 以上ような状況を踏まえ 厚生労働省は今ど に 精神病床や介護保険施設等入院 入所機能と ような方向で検討しているかをまとめたが スラ そ必要量を 先ほど申しあげた実態調査などを踏 イド です まえて明確化する必要があます これについては ざっとおさらいをしますと 入院患者はかな急 平成２４年には診療報酬と介護報酬同時改定が ま 増していて 人口高齢化によ今後も認知症高齢 た平成２４年には介護保険事業計画という介護保険制 者が増加していくことは間違いないだろうと思いま 度見直しが予定されていますで それを見据え す て平成２３年度をめどに こうした精神病床必要量 そなかで専門医療として精神科に期待される役 などを明確にしていきたいと考えています 割は まず BPSD急性期に対する医療提供で また 介護保険施設については 現場いろいろ す そして BPSDが入院を要する程度場合 入 なご意見なかにも やは量が絶対的に足ない 院医療には 身体疾患へ医療も併せて提供するよ という声もあますし 機能としてももう少し認知 うな機能が期待されると考えています 症対応力を上げてもらいたいという声もうかがって また実際入院患者像については 退院先確保 います そうしたことを踏まえて 介護保険サービ 待ちやセルフケア能力支援ためということで ス機能を質 量ともに充実していく必要があると 必ずしも入院が必要ではない方もいるではないか 考えています 精神病床へ入院が真に必要な方は実際には一定割 もう１つ 精神病床以外病床に入院している患 年7月号 日本病院雑誌

45 者さん増加も踏まえて 身体 ㄆ 䜈䛾 యไ䠄䜲䝯䞊䝆䠅 疾患を主な理由として入院して いるケースもけっこうあると思 いますが そうした部分で 認知症特に周辺症状へ対応 ᑓ 㛛 ㄆ ᝈ 䝉䞁䝍䞊 䠞䠬䠯䠠 䛾 㚷 デ ᑟධ 䛭䛾 䛾ᑓ 㛛 ᶵ㛵 ධ㝔䜢せ䛩䜛 ᮇ䛾 య 䛾 力を強化していく必要があるだ ろうと考えています 認知症医療体制 は 現時点でイメ ᆅ ᇦ ージしている認知症医療体制 ධ㝔 ᶵ㛵 䠄 㣴 ᗋ 䠅 䛛䛛䜚䛴䛡㻛 䝃䝫䞊䝖 ᮇ䛾 య 䛾 ㄆ 䛾 䜈䛾 ᨭ 䚸 య ᝈ䛾デ ᮇ ぢ 䜚 です 専門医療においては そ機 能を果たすためにも まずは介 護サービス質 量両面で 機能充実が必要です 特に量 タ䞉䠣䠤 ㆤ ᅾ Ꮿ ά ໟᣓᨭ 䝉䞁䝍䞊 ᴗᡤ ሗᥦ౪ 㐃ᦠ タ䝃䞊䝡䝇 ᅾᏯ ㆤయไᵓ 㐃ᦠ 㐃ᦠ ᅾᏯ ㆤ䝃䞊䝡䝇ᥦ౪ 不足をいわれていますで それについても改めて検討し直 す必要があるではないかと思っています また 地域医療においても周辺症状にある程度対 応していただけるようにする そためには専門医 療と地域医療間が分断されていてはいけません ご意見をうかがいたいと思います 猿認知症で介護度が低く出る傾向があ 十分な サービスを提供できない で 専門医療先生方も含めたスタッフが地域認 座長 松尾 まず私からお聞きしたいことがあ 知症高齢者地域生活を支えるような枠組みをつく ます 私ども病院は地域包括支援センターがあ っていかなければいけないと思っています ますで そこ現場職員に実際に困っている まとめ ことがないかを聞いてみましたところ こんな意見 が出ました 読ませていただきます 介護認定に 最後にまとめですが こういう方向でこれくらい おいて認知機能面低下が認められていても反映さ 量と機能でやっていきますというもを打ち出せ れず 介護度が低く出て 十分なサービスが提供で るよう 今まさに検討している最中です 平成２４年 きず 家族介護負担が大きくなっている 現在 を見据えて 認知症に対する精神医療を中心とした 介護認定システムでは認知症患者さんは反映され 医療かかわはどういうもなか そしてそ にくいと思う 特に認知症で独居生活をしていると 必要量はどれくらいあるか そうした点をもう一 相対的に認知度が低いように感じる と こういう 度検討し直し 認知症高齢者がそ症状に応じて 現場意見に対するお考え また対策などをお話し きちんとしたケアを受けられるような支援体制を構 いただければあがたいですが 築していきたいと厚生労働省では考えているところ 野崎確かに介護認定において認知症方要介 です 護度が低く出るということはここ数年ずっと言われ ています 介護保険認定ロジック 推計式 で 質疑応答 は 確か今年度 平成２１年度 から認知症支援 必要性が少し高めに出るように見直しをしているは 座長 松尾 精神科医療行政における認知症対 ずだと思います 担当と異なるでうろ覚えではあ 策 ということでご講演をいただきました 場か ますが 介護認定では身体介護を中心に要介護度 らご意見 ご質問はございませんか 実際に現場で が出やすく 認知症支援必要性が出にくいこと 困っていて どうしたらいいかとか あるいは行政 を受け 認知症症状があれば少し上乗せで要介護 にこうしてほしいなどということがあましたら 度が出るような仕組みにしていると思いますで 日本病院雑誌 日 本 病 院 学 2010年7月号 シ ン ポ ジ ウ ム 認 知 症 へ 取 組 み

46 日 本 病 院 学 シ ン ポ ジ ウ ム 認 知 症 へ 取 組 み 一定改善は図られているではないかと思います なくて退院できないという問題がある そこがうま まだ足ないかもしれませんで 介護保険は大体 く流れていないではないかという認識を持ってい ３年ごとに見直していますから そうした現場声 ます 認知症高齢者方に対するケアという意味で も踏まえた見直しが行われていくだろうと思います やはそういう病棟に長く入院せざるをえない方も 座長 松尾 調査項目が少なくなっていること いるという現実はあるとは思います ただ 基本的 はないですか な考え方としては 精神病床も一般病床もそうです 野崎調査項目整理はしているはずだと思いま が やは医療は専門医療として機能を充実して すが 私はそもを見ていないで不正確かもし いくべきだろうと考えています そういう意味で申 れませんが きちんと反映できるよう 認知症に関 しあげれば 重度で精神症状が全然改善しない患者 しては少し改善したと聞いておます さんへ対応は別として 精神症状が比較的早期に 座長 松尾 ほかにご意見 ご質問はございま 収まって退院可能と考えられるに退院できず 精 せんか 神病床や一般病床などにいることは 認知症高齢者 猿精神科病棟か特養など施設かあるいは在宅か 厚労省はどような方向を目指しているか へケアとして適切なか 我々は疑問を持ってい ます そういう意味で 精神病床 一般病床 療養 病床どれもそうかもしれませんが やは治療提 座長 池澤 今お話しになったことと直接は関 供機能と 治療がある程度済んだ後受け皿とい 係ないですが こ問題についてご担当という うか介護保険サービス充実とをセットで考えなく ことでいろいろ教えていただきたいです そ１ てはいけない そこは流れをつくっていくことが基 つは 認知症患者はどんどん進行していくことが 本だと思います 多いと思いますが そ場合 最終的に厚生労働省 そういう意味で 精神病床でずっと見るかとい がお考えになっているは 精神科病棟に患者さん うご質問へお答えとしては 我々としては否定的 を入れるということなか それとも特別養護老人 な見解を持ってお そうではない姿を目指してい ホームなどでご本人たち自由度を少し上げながら かなければいけない 質 量 両面でサービスが いろいろやっていこうということなか あるいは 足ないことについては やはそこを用意しない あくまでも在宅なか 厚生労働省としてそへ と いくら旗を掲げても具体化することない夢に ん方向づけが今時点ではどうなっているか なってしまうで 介護保険制度と関係も含めて 教えていただきたいですが きちんと検討し なんとか数年後には具体化したい 野崎認知症対策というは 医療と介護両 と現時点では思っておます 方が密接に関係します これまではどちらかといえ ば 介護保険は施設から在宅ケアへという方向性を 打ち出し 一方で医療は 療養病床再編などもそ 猿グループホームを増やすなど 入所できる施設 整備をしてほしい うですが 住むため場として機能を縮小し 医 座長 松尾 ほかにあませんでしょうか で 療機能に極力絞っていくという方向できています は もう１つ 日本は世界に類を見ない超高齢化社 認知症患者さんは 先ほど見ていただいたとお になってしまいました 認知症もこ１０年 ２０年 入院している方がどんどん増えてきている現状 で本当に多くなってきています 実際 医療現場 にあます 入院そもが悪いわけではなく も では病棟でも困っていますし 介護現場でも困っ ちろん入院が必要な方もいらっしゃいます まず入 ています 実際的な話として グループホームなど 口議論から申しあげれば 例えば介護保険施設 を増やせないでしょうか 厚生労働省は認知症疾患 や認知症グループホームなど対応力が足ないが センターを中心に サポート医や認知症サポーター ために安易に入院になっているではないかという などを養成していらっしゃるはあがたいです 問題があます もう１つは 一時期精神症状が急 が 実際に今困っている介護現場ため施策と 激になって入院しても 先ほどデータでもお示し して グループホームを含め 入所できる施設整 しましたように ３カ月くらいで半分弱患者さん 備などを考えていただくと非常にあがたいです が退院できる状態になるにもかかわらず 行き先が が いかがでしょうか 年7月号 日本病院雑誌

47 野崎先ほどにも少し書きましたが やは量面もよく考えていかなければいけないと 思います 認知症高齢者対策という意味では 先ほ ども申しあげたように 有病率が見えないと必要量 猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿猿 2早期診断と疾患別治療 ポイント という目標値を掲げることができず それを今検討 している状況にあます そ結果 必要量が出て それを入院機能と介護サービス機能どちらで受け 池 田 学 止めるかという話になます また 介護なか でも 在宅で支援するか 入所施設などで支援す 私に与えられたテーマは 先ほど野崎先生が認知 るかという話になますが それはそれぞれにふ 症医療主要課題としてご提示になった早期診断と さわしい患者像とはどういうもか もう少しよく 早期診断が実現すればおそらくきちんとできるであ 見てみないとわからない 正直申しまして そこは ろう疾患別治療 こ２つです 今日は時間関 十分な対応が遅れている面だと思います 係で 疾患別治療については３つ病気に絞ってご 一方で ご承知かもしれませんが 例えば今年度 紹介したいと思います 補正予算などでは介護基盤緊急整備ということ で 比較的小規模もが中心だと思いますが 地 認知症早期診断 域に特養 グループホーム 老健などを基盤整備し 認知症早期診断というと 我々医療者もしばし ていただけるよう それな額を積んでやってお ば名前で勘違いしがちですが 早期診断 例えば認 ます ただ箱物ですから 造ましょうといって 知症軽症方診断は 実は重度方よはるか 半年でできたはしませんが に難しいです 軽症とか早期という名前が付いて 全体として介護保険対策なかでは在宅ケアとい いるとつい簡単ではないかと錯覚しがちです しか う理念を掲げながらも どうしても入所機能が必要 し実は ある程度進行した認知症方は ５分も話 な方はいらっしゃるで 患者さん像をもう一度 しをさせていただけば認知症かどうか そして背景 よく見て そうえで必要量を定めていく では増 疾患も大体想像がつきますが 早期ほど非常に難し えるか増えないかと言われますと 増えていく い 認知症と紛らわしい状態と鑑別も必要になっ ではないかと思います ただ 少なくとも認知症 てきます 対策については もう一度ベースデータを取ると 認知症であるか否か診断 ころから始めている状況ですから そなかで必要 まず 認知症であるか否か診断 な量を考えていくことになるだろうと考えています こプロセスが非常に大事だということです 今 座長 松尾 どうもあがとうございました 医学生たち教科書でもこ点はあま強調されて では次に移らせていただきます お２人目は熊本 いませんが ここに我々はしっか時間を割いて 大学医学部神経精神科教授池田学先生に 早期診 認知症を疑われている方が本当に認知症なかどう 断と疾患別治療ポイント ということでご講演い ただきます 池田先生 よろしくお願いします ㄆ デ ㄆ デ ㄆ デ 㞀ᐖ デ ࢣ ㄆ ࡕࡀ ࡍ ṇᖖ ᛀ ࡘ ࡏ ዶ ᛀ 㸪 ᛀ 㸪 ࡘ 㸪ࡏ ዶ㸪 ኻㄒ 㸪 㐜 ㄆ 㚷 ㄆ ཎᅉ ࡗࡓ Ẽ デ ᝈ ࢣ 㞀ᐖ ෆᐜ ヲ ホ౯ ໟᣓ ࢪ 日本病院雑誌 2010年7月号 日 本 病 院 学 シ ン ポ ジ ウ ム 認 知 症 へ 取 組 み

48 かを見分ける必要があます 特に介護保険が普及して以来 これは行政 ࠕㄆ 㺁 ఱ 努力とマスメディア啓発賜物と思い 㹼㺀ㄆ 㺁 㺀ṇᖖ ᛀ 㺁 㐪 ますが ごく初期認知症方も病院に来ら れる機が増えた一方で 実は老化による物 ཎ ᅉ ㄆ ṇᖖ ᛀ Ẽ ࡌ ຍ㱋 ࡌ 忘れ方がしばしば大学病院にまで来られ ぬ る 例えば前日昼ワイドショーでアルツ ハイマー病特集をやっていたすると 次 ࡋ グ 㞀ᐖ 㦂 య ᛀ Ⴗ ᛮ ฟࡏ ά Ⴀ ࡀᅔ㞴 ᨭ㞀ࡀ 㞀ᐖ క ࡇ ࡀከ 日には熊本大学に１人で来られ 若い頃 に比べると最近どうも物忘れする もしか したらアルツハイマー病かもしれないから MRI を撮ってほしい などとおっしゃるわけ ࡋ です 日 本 病 院 学 シ ン ポ ジ ウ ム 認 知 症 へ 取 組 み したがって まず 認知症か 正常老化による物 次にお話しするうつ病患者さんと認知症患者 忘れかを鑑別をする必要があます さん区別も やはここ 自覚有無 が一番重 認知症か正常老化か そ鑑別 要かと思います ごく軽症アルツハイマー病と思 老年期うつ病と認知症鑑別 っていただいていいですが そうした患者さんと しかし うつ病場合にはもう少し複雑になって 正常老化による物忘れとでは どこが違うか こ きます なぜかといいますと ごく初期認知症 後演者２人先生もそうですし 私も精神科医 患者さんは 今までやれていたことがだんだんでき ですで 重視するは 患者さんに病識があるか なくな 社生活に不都合が起きてきますで どうかという点です 要するに自分ハンディキャ 自覚はなくても反応性うつ状態を伴います 簡単 ップに対して どれくらい自覚があるかということ に言えば 認知症とうつ病が合併したような状況 です 方がけっこういらっしゃるです 簡単に分けるこ 私自身経験では アルツハイマー病患者さん とはできませんが しかし老年期うつ病と認知症は はどんなに初期でも 例えば１人で専門外来にいら 両方ともたいへん頻度が高い重要な病態ですで して 認知症かもしれないで精査をしてほしい まずはこれを鑑別する必要があます と お っ し ゃ る こ と は １００ と は 言 い ま せ ん が ９９ ９ 近くはないと思います 必ずご家族と一緒に い人うつ病に比べ 抑うつ感情 うっとうしいと いらっしゃいます 正常老化方は先ほど申しまし いうような感情 あるいは悲哀感情などが どち たように しばしば１人で来院されます まず こ らかというと前面に出てきません むしろ心気的 自覚有無を丁寧にチェックしていただくが あるいは身体的訴え 肩こがひどい 頑固な便 正常老化と認知症鑑別出発点だと思います 秘である なんとなく体が疲れて次朝もうっとう 老年期うつ病特徴としては 若 しい 頑固な不眠 というようなもが非常に多 いです ᖺᮇ䛖䛴 もう１つ重要なことは 認知機能障害を非常に高 ႙ኻయ㦂䛜 䛟 ༢ᴟᆺ䛖䛴 ᚰẼ 䠈 య ッ䛘䛜ከ䛔 ယ䜢ッ䛘䜛䛣䛸䛜ᑡ䛺䛔 㑄ᘏ 䛧䜔䛩䛔 ㄆ ᶵ 㞀ᐖ䜢క䛔䜔䛩䛔 ẅ 䛜㧗䛔 㸨௬ ㄆ pseudodementia d d ti (Kiloh, 1961) 年7月号 頻度に伴います しかも 老年期うつ病人はほぼ １００ が不眠ですから夜寝ていない 昼間に集中力 が落ちてきますから 例えば MMSEや改訂長谷川 式認知症スクリーニングなどでは ほぼ初期 アルツハイマー病患者さんと同じくらい点数に なます したがって認知機能検査だけに頼って いると 老年期うつ病患者さんはほとんどが初期 認知症になってしまいますで 診察が非常に重 日本病院雑誌

49 要になってきます 老年期うつ病は 見逃している ㄆ ᝈ 䛾䛖䛴䛾㢖ᗘ と自殺率も若い方に比べると非常に高い ですから 老年期うつ病なか認知症なかをきちんと見分け ることは非常に大切になます 最初ボタン掛 け違いは 後で患者さんに決定的な不利益を及ぼす ことになます 認知症疾患別うつ頻度 アパシー頻度 は 認知症に伴ううつ状態頻度を疾 患別に見たもです 一番左がアルツハイマー病 AD で アルツハイ 䠄NPI䛾 㡯 䛂䛖䛴䛃䛷ᚓⅬ䛧䛯䜒䛾䛾 䠅 NPI (%) 㻝㻜㻜㻌 㻥㻜㻌 㻤㻜㻌 㻣㻜㻌 㻢㻜㻌 㻡㻜㻌 㻠㻜㻌 㻟㻜㻌 㻞㻜㻌 㻝㻜㻌 㻜㻌 㻭㻰 マー病場合には初期ですと大体４割くらい患者 㼂㼍㻰 㻰㻸㻮 㻲㼀㻸㻰 さんにうつ状態が出てくるといわれています 次 血管性認知症 Va D 場合はそれほど高くあま せん もう１つ頻度が高いがレビー小体型認知症 ㄆ ᝈ 䛾 Ⅽ䞉 㛵ᚰ䛾㢖ᗘ DLB です これはアルツハイマー病に似た認知 䠄NPI䛾 㡯 䛂 Ⅽ䞉 㛵ᚰ䛃䛷ᚓⅬ䛧䛯䜒䛾䛾 䠅 症で パーキンソニズムが加わってきて幻覚や妄想 (%) 㻝㻜㻜㻌 㻥㻜㻌 㻤㻜㻌 㻣㻜㻌 㻢㻜㻌 㻡㻜㻌 㻠㻜㻌 㻟㻜㻌 㻞㻜㻌 㻝㻜㻌 㻜㻌 が出やすい認知症です こ２つ場合には ごく 初期には精神科医が見ても本格的なうつ状態と見え るような患者さんがけっこういらっしゃるで 診 断が非常に難しくなってきます ただ多く場合 認知症うつ状態と勘違いされ ているは 無為 無関心 アパシー です うつ とは違い に示すように アパシーはす 㻭㻰 㼂㼍㻰 㻰㻸㻮 べて認知症疾患初期から 大体７割くらいに出 㻲㼀㻸㻰 てきます こアパシーを見逃さないことが大切です 見逃 すことによって診断も遅れますし 廃用症候群もど んどん進んでいきます 先ほど野崎先生お話に出 ㄆ デ ㄆ デ ㄆ デ 㞀ᐖ デ ࢣ ました ADL低下なども まさにこ状態を見逃 すことによって起きてきますで ぜひ 無為 無 関心 =アパシーに注目していただきたいと思います アパシーは意外に放置されています 要するに幻 覚 妄想や興奮 徘徊などに比べると介護者負担 は軽いからで プロ介護スタッフでも見落としが ちですし あるいは忙しい現場では後回しになが ㄆ ࡕࡀ ࡍ ṇᖖ ᛀ 㸪 ࡘ 㸪ࡏ ዶ㸪 ᛀ 㸪 ኻㄒ 㸪 㐜 ㄆ 㚷 ㄆ ཎᅉ ࡗࡓ Ẽ デ ᝈ ࢣ 㞀ᐖ ෆᐜ ヲ ホ౯ ໟᣓ ࢪ ちです ぜひ注目していただきたいと思います 以上ように 認知症と非常に似た状態や 認知 疾患別治療やケアに入ることになます 症に合併したうつ状態などを丁寧に鑑別していくこ 原因となった疾患ですが ご存じとお認知症 とが最初プロセスであ これは早期診断におい という状態大きなポイントは 原因疾患が１つで て決定的に重要なことです はないことです 教科書レベルでも よ 認知症原因疾患について 認知症だろうということになま すと 次に 認知症原因となった病気を見つけ 日本病院雑誌 うに多数原因疾患があるで 当然 早期診断を きちんとし そ診断に基づいた治療を行うことが 我々医療職使命であると思います 原因疾患を大きく分けますと 今医療では根本 2010年7月号 日 本 病 院 学 シ ン ポ ジ ウ ム 認 知 症 へ 取 組 み

50 的には治療できないもがあ そ代表と ㄆ ཎᅉ ᝈ して今日はアルツハイマー病を後ほどご紹介 します こ病気は根本的には治療できませ ࡀᅔ㞴 ᝈ ண㜵ࡀ㔜せ ᝈ ࡀ ᝈ んが こ１０年で随分対策が立てられるよう になってきています ２番目に 早く見つければ十分予防ができ るもに 血管障害後遺症として認知症 があます 血管性認知症あるいは脳血管性 認知症といわれるもです これも後でご紹 介します こ血管性認知症とアルツハイマー病を合 わせますと 大体世界中どこで調査しても ᑠయᆺㄆ 㸪๓㢌 㢌ⴥ ኚ 㸦 㸧 㧊ᑠ ኚ ኚ ᝈ ከ ሰ ฟ ࢫ 㞀ᐖ ṇᖖᅽỉ㢌 ⒆ እ ᝈ ᶵ ప Ḟஈ ௦ㅰ ᝈ ⅖ 㧊 ⅖ ⅖ ᝈ ᗫ ࡇ ㄆ ࡍ ࡇ ࡀከ ὀពࡀᚲせ 認知症約７割を占めるといわれますで 日 本 病 院 学 シ ン ポ ジ ウ ム 認 知 症 へ 取 組 み まず我々はこ２つをきちんと押さえることが必要 した介護にひどく興奮する おかしいということで であ これはもう従来から強調されているとお 連絡帳に書いてみると 家でもお嫁さん介護に対 です して激しく興奮するという 熱もなく 血液検査も もう１つ重要なは 残１０ か１５ くらいで 正常です そうちに歩行障害が起きてきました すが 早く見つければ根本的な治療可能性がある これはいけないということで ケアマネージャーか 病気が増えていることです そ代表として今日は ら直接私に電話があました 慢性硬膜下血腫という病気をご紹介します 私ところに来られたときは車椅子で傾眠傾向で した 呼びかければきちんと答えられる 転倒既 根治可能性がある認知症 往もわかっていたで これだろうと思って CTを 事例 慢性硬膜下血腫によるも 撮ました それが 左ですが わかや まず 根治可能性がある認知症 慢性硬膜下血 すいように色に塗った部分 実際には両側 に硬膜下 腫例です こ患者さんは 私ところに来られ 血腫が出てお まだ出血が続いていて脳を圧迫し る３カ月前に自宅で転倒しています 非常にしっか ていました 診断後 すぐに近く脳外科先生に したケアマネージャーがかかつけ医と連携をと お願いして ２時間後には手術をしてもらいました 当日すぐに MRI を撮っています しかし当日 １週間後には退院され ２カ月ほどして挨拶に来 MRI は後から見ても何も異常所見はあません てくださったとき CTが 転んで１カ月半くらい後 軽い認知症がもともと もきれいに治っていますし 歩行も完全にできる あったようでデイサービスに週１回行っていたで 日常生活 ADLもほぼ完璧に自立 お嫁さんも すが そこでご飯を手づかみで食べた ちょっと 軽い物忘れがあるだけで ほぼ元に戻ました 右です 血腫 とおっしゃっています こような例がけっこうあ ます 根治可能性がある認知症ポイントは早期発 見と早期治療 こ治る認知症ポイントは そ進行経過です に示すように アルツハイマー病はいつ とはなく物忘れが始ま ゆっくゆっくと悪く なっていく 血管性認知症場合は 脳梗塞を起こ すたびに階段状に悪くなっていく どんな初期でも おそらく先生方ところにいらっしゃるまでに１年 デ 006( 006( 㸰 ᚋ㸦006( 㸧 㸰 ᚋ㸦006( 㸧 年7月号 ほどは経っています ところが今お話しした慢性硬膜下血腫場合は 日本病院雑誌