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もえりあると
5 years ago
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1 ステップアップセミナー 2016 糖尿病腎症の予防と管理糖尿病腎症の疫学予後神学医学部附属病院糖尿病内分泌内科岡裕糖尿病腎症の有病率我が国では糖尿病患者の 4 割が腎症を有している. 正常微量アルブミン尿顕性アルブミン尿 JDDM 10 本 % 31.6% 10.5% DEMAND study( 世界 33ヵ国 ) 9441 ヒスパニック 1180 アジア 9111 糖尿病患者におけるアルブミン尿の頻度 59% 46% 44% 33% 44% 43% 7.6% 10% 12% 糖尿病腎症の累積罹患率 2 型糖尿病では 30 年後まで罹患率の上昇を認める. 累積罹患率 (%) Yokoyama H et al:diabetes Care 30: , 2007 Parving H et al: Kidney Int 69: , 2006 罹病期間 ( 年 ) Yokoyama H et al: Kidney International: ,2000

2 糖尿病腎症の病期分類糖尿病腎症合同委員会他の腎疾患合併を考慮すべき場合糖尿病発症の初期から蛋尿を認める例腎症の臨床経過に合わない急激な腎機能低下をす例度の蛋尿が突然出現尿や活動性の尿沈渣を認める糖尿病腎症の診断の流れ 1 他の腎疾患を除外する 2GFRをる第 1 3 期か第 4 期以降か判断する 3アルブミン尿蛋尿排泄量を調べる病期を決定する糖尿病網膜症がない CKD(Chronic kidney disease) 重症度分類糖尿病腎症の経過 CKD の定義 1 尿異常, 画像診断, 液, 病理で腎障害の存在が明らか. 特に蛋尿の存在が重要. 2 球体濾過量 (glomerular filtration rate:gfr)<60 ml/ 分 /1.73 m2 1,2 のいずれか, または両が 3 カ以上持続する. CKD 診療ガイド 2012 槇野博史. 糖尿病性腎症発症進展機序と治療診断と治療社 1999:192 より引, 改変

ADVANCE 試験のサブ解析結果 6 4 2 0 管死糖尿病腎症の予後 egfr 低下とアルブミン尿が管イベント管死の独した危険因である!

Cr の倍加など ) 顕性アルブミン尿微量アルブミン尿正常 GFR<60 GFR60~89 GFR 90 Ninomiya T et al: J Am Soc Nephrol 14: 1813-21,2009 より作図管イベントリスクちなみに

9 微量アルブミン尿期 mg/gcr Gerstein HC et al: JAMA 25: 421-6, 2001 微量アルブミン尿を認める 2 型糖尿病患者におけるアルブミン尿の変化寛解群 31% 較的多い症例で寛解する!

3 ADVANCE 試験のサブ解析結果管死糖尿病腎症の予後 egfr 低下とアルブミン尿が管イベント管死の独した危険因である! ハザード顕性アルブミン尿追跡時のアルブミン尿と GFR 低下が管や腎不全に及ぼす影響を検討微量アルブミン尿ハザード GFR<60 GFR60~89 GFR 90 正常腎イベント ( 透析導腎移植腎不全死清 Cr の倍加など ) 顕性アルブミン尿微量アルブミン尿正常 GFR<60 GFR60~89 GFR 90 Ninomiya T et al: J Am Soc Nephrol 14: ,2009 より作図管イベントリスクちなみに正常アルブミン尿領域は安全か? 正常尿アルブミン領域でもわずかなアルブミン尿の増加に伴い管イベントは増加する! 正常尿アルブミン領域における管イベントリスク微量アルブミン尿期 mg/gcr Gerstein HC et al: JAMA 25: 421-6, 2001 微量アルブミン尿を認める 2 型糖尿病患者におけるアルブミン尿の変化寛解群 31% 較的多い症例で寛解する! 不変群 38% 進展群 31% 腎症は寛解するか? 腎症は包括的管理によりその進展が抑制されるのみならず寛解や退縮させることが可能である Steno-2 study(7.8 年間の観察 ) 年間の GFR 低下速度各腎症病期における年間 GFR 低下率寛解群不変群進展群寛解群では年間の GFR 低下速度が有意に抑制された Gaede P et al: Nephrol Dial Transplant 19:2784-8, 2004 糖尿病腎症の治療管理

アルブミン尿の寛解 ( 達成しなかった群との較 ) 糖尿病腎症の進展に関連する因

2 倍 3 項達成加齢脂質蛋摂取量糖尿病肥満管理項圧 130/80 未満脂質総コレステロール<200

HbA1c 54: 2983-7, <2005 7.0% 包括的な管理が腎症の進展抑制および改善に重要!

腎症前期 ) ( 早期腎症期 ) ( 顕性腎症期 ) 25~30 25~30 (GFR<45 では第 4 期の

塩相当量圧合併では6g 未満 6g/ 未満 ( 腹膜透析では個別対応 ) 蛋質過剰な摂取は避ける (

0 g/kg 体重 / (GFR30~45 では更に制限も考慮 ) カリウム制限せず K 症があれば <2g 0.

0g ( 腹膜透析では糖尿病治療ガイド 2016-2017 原則制限せより引, 改変ず ) 蛋制限的尿蛋

尿毒症症状や窒素代謝物による代謝性アシドーシスの予防リン尿酸カリウムの摂取量を抑制リン症

4 アルブミン尿の寛解 ( 達成しなかった群との較 ) 糖尿病腎症の進展に関連する因包括的管理によるアルブミン尿の寛解効果達成せず 1.2 倍 1 項達成 2 倍 2 項達成 6.2 倍 3 項達成加齢脂質蛋摂取量糖尿病肥満管理項圧 130/80 未満脂質総コレステロール<200 mg/dl TG<150mg/dL HDL- C 40mg/dL Araki S et al: 糖 Diabetes HbA1c 54: , < % 包括的な管理が腎症の進展抑制および改善に重要! 喫煙圧尿酸総エネルギー kcal/kg 体重 / 各病期に応じた事指第 2 期導基準第 3 期第 1 期 ( 腎症前期 ) ( 早期腎症期 ) ( 顕性腎症期 ) 25~30 25~30 (GFR<45 では第 4 期の事内容への変更も考慮 ) 第 4 期 ( 腎不全期 ) 第 5 期 ( 透析療法期 ) 25~35 30~35 塩相当量圧合併では6g 未満 6g/ 未満 ( 腹膜透析では個別対応 ) 蛋質過剰な摂取は避ける ( 般的な糖尿病の事基準に従う ) 0.8~1.0 g/kg 体重 / (GFR30~45 では更に制限も考慮 ) カリウム制限せず K 症があれば <2g 0.6~0.8 g/kg 体重 / 0.9~1.2 g/kg 体重 / <1.5g <2.0g ( 腹膜透析では糖尿病治療ガイド原則制限せより引, 改変ず ) 蛋制限的尿蛋排泄量の減少に伴う腎保護効果 ( 但し現時点ではエビデンスは少ない ) 尿毒症症状や窒素代謝物による代謝性アシドーシスの予防リン尿酸カリウムの摂取量を抑制リン症次制服甲状腺機能亢進症のリスク上昇動脈硬化のリスク上昇カリウム症致死性不整脈など尿酸症腎障害の進動脈硬化のリスク上昇蛋制限蛋制限指導時の注意点蛋制限の実は常に難しい! 制限しているつもりでも実際には制限できていないことも多い蛋制限の指導後も実施状況の振り返り評価が重要であるエネルギー設定量の直しが必要な場合がある摂取エネルギーが不している場合蛋異化亢進によるサルコペニア筋低下を助してしまう事療法に対する患者の混乱糖質および脂質摂取量が増加するため今までってきた事療法ときく変わることに惑いを感じる開始時には丁寧な説明指導が必要となる.

5 各病期に応じた活指導基準と管理標第 2 期値第 3 期第 1 期 ( 腎症前期 ) ( 早期腎症期 ) ( 顕性腎症期 ) 第 4 期 ( 腎不全期 ) 活普通活疲労を感じない程度の活運動糖尿病の運動療法をう ( 他の合併症についても考慮し運動強度を設定 ) 過激な運動は避ける糖管理 HbA1c 7.0% 未満 ( 但し個別に設定 ) ( 腎症 4 期以降はグリコアルブミンなどの他の指標もいる ) 圧管理 130/80mmHg 未満 (RAS 系阻害薬が第選択薬 ) 体を維持する程度の運動は可第 5 期 ( 透析療法期 ) 疲労の残らない範囲の活軽い運動は可過激な運動は不可腎不全期の糖管理の注意点脂質管理 LDL-C<120mg/dL( 冠動脈疾患あり <100mg/dL) TG<150mg/dL HDL-C 40mg/dL 妊娠可慎重な管理を要する推奨しない ( 個別対応 ) 推奨しない推奨しない糖尿病治療ガイドより引, 改変腎機能低下症例における糖代謝の特徴腎臓における糖新の低下薬物動態の変化 ( 代謝遅延による作時間の延 ) インスリン代謝クリアランスの低下齢者などにおける潜在性の腎機能低下にも注意! HbA1c が糖コントロールを正しく反映しないことがある. 激しい糖変動や低糖の発症遷延に注意が必要である. 腎機能障害例における糖尿病薬使時の留意点 ( 原則としてインスリン治療が推奨されている ) 要注意!! スルホニル尿素 (SU) 薬グリミクロン R オイグルコン R ダオニール R アマリール R 尿中排泄低下による遷延性低糖のリスクが極めてい. 末期腎不全には禁忌中等度腎不全にもなるべく使しないことが望ましい. 注意! 速効型インスリン分泌促進薬スターシス R ファスティック R グルファスト R シュアポスト R SU 薬より作時間は短いが低糖のリスクはい. スターシス R ファスティック R は重篤な腎障害患者には禁忌その他は慎重投与. 要注意!! ビグアナイド薬ジベトス R グリコラン R メトグルコ R ジベトス R グリコラン R は軽度腎障害患者も禁忌. メトグルコ R は egfrが30(ml/ 分 /1.73m2) 未満では禁忌. ( 乳酸アシドーシスを発症すると致命的となる )

エクア R トラゼンタ R オングリザ R Weekly 製剤 : マリゼブ R ザファテック R ジャヌビア R ( グラクティブ R ) ネシーナ R スイニー R オングリザ R マリゼブ R は重篤な腎障害患者における減量が必要. ザファテック R は重篤な腎障害患者には禁忌.

6 チアゾリジン薬アクトス R 重篤な腎障害患者には禁忌. 体液貯留作もあり. GLP 受容体作動薬バイエッタ R ビデュリオン R は腎障害患者には禁忌 ( 消化器症状が強く出る可能性がある ) DPP-4 阻害薬腎機能障害例における糖尿病薬使時の留意点 ( 原則としてインスリン治療が推奨されている ) ビクトーザ R バイエッタ R ビデュリオン R リキスミア R トルリシティ R ジャヌビア R グラクティブ R ネシーナ R スイニー R テネリア R エクア R トラゼンタ R オングリザ R Weekly 製剤 : マリゼブ R ザファテック R ジャヌビア R ( グラクティブ R ) ネシーナ R スイニー R オングリザ R マリゼブ R は重篤な腎障害患者における減量が必要. ザファテック R は重篤な腎障害患者には禁忌. 腎機能障害例における糖尿病薬使時の留意点 ( 原則としてインスリン治療が推奨されている ) α-gi 薬グルコバイ R ベイスン R セイブル R 腎機能低下時にも使可能 ( 慎重投与 ). セイブル R のみ部吸収され腎から排泄されるため中濃度が上昇する可能性がある. SGLT-2 阻害薬度腎機能障害患者は透析中の末期腎不全患者では本クラスの薬剤の糖改善効果が期待できないため ( 現時点では ) 投与は推奨されない. 中等度腎機能障害患者では慎重投与. スーグラ R フォシーガ R ルセフィ R アプルウェイ R カナグル R ジャディアンス R デベルザ R 液透析導患者の主要原疾患の割合推移本透析医学会統計調査委員会 2014 年末の慢性透析患者に関する基礎集計糖尿病透析予防指導について糖尿病性腎症の割合は増加の途であったがこの数年ほぼ横ばいで推移している 2014 年は 43.5% の患者が糖尿病性腎症を原疾患とした導であった

7 糖尿病透析予防指導管理料 ( 1 回 350 点 ) 平成 24 年度診療報酬改定で新設. 糖尿病患者に対し, 外来において, 医師と看護師は保健師, 管理栄養が連携し, 重点的な医学管理をうことについて評価をい, 糖尿病患者の透析移の予防を図るものである. 算定要件 (1)HbA1cが 6.5% 以上は内服薬やインスリン製剤を使している外来糖尿病患者であり, 糖尿病腎症第 2 期以上の患者 ( 透析患者を除く ) に対し, 医師が糖尿病透析予防に関する指導の必要性があると認めた場合に算定する (2) 当該指導管理料は専任の医師当該医師の指を受けた透析予防診療チームが (1) の患者に対し本糖尿病学会の糖尿病治療ガイド等に基づき患者の病期分類塩制限及びタンパク制限等の事指導運動指導その他活習慣に関する指導等を必要に応じて個別に実施した場合に算定する施設基準 1 以下から構成される透析予防診療チームが設置されていること. ア糖尿病および糖尿病腎症の予防指導の経験を 5 年以上有する専任の医師イ上記指導の経験を 5 年以上 ( ) 有する専任の看護師は上記指導の経験を 2 年以上有する保健師ウ上記指導の経験を 5 年以上有する専任の管理栄養 2 糖尿病教室を定期的に実施すること等により, 糖尿病について患者及びその家族に対して説明がわれていること. 3 年間に当該指導管理料を算定した患者の数, 状態の変化について報告をうこと. 4 薬剤師, 理学療法が配置されていることが望ましい. 経験 5 年未満の看護師については, 糖尿病及び糖尿病性腎症の予防指導に従事した経験を 2 年以上有し, かつ, この間に通算 1,000 時間以上糖尿病患者の療養指導をった者であって, 適切な研修を修了した者. 平成 24 年度診療報酬改定の個別改定項について ( 中央社会保険医療協議会 : 厚労働省 ) 部抜粋改変進した糖尿病性腎症に対する運動指導の評価糖尿病透析予防指導管理料腎不全期患者指導加算 (100 点 ) [ 算定要件 ] 平成 28 年度診療報酬改定で追加. 糖尿病性腎症の患者が重症化し透析導となることを防ぐため腎不全期 (egfr (ml/ 分 /1.73m2) が 30 未満 ) の患者に対し専任の医師が当該患者が腎機能を維持する観点から必要と考えられる運動についてその種類頻度強度時間留意すべき点等について指導しまた既に運動を開始している患者についてはその状況を確認し必要に応じてさらなる指導をった場合定準以上の成果を出している保険医療機関に対して加算を設ける [ 施設基準 ] 次に掲げる 2 の 1 に対する割合が 5 割を超えていること 16 前から 3 前までの間に糖尿病透析予防指導管理料を算定した患者で同期間内に測定した egfrcr は egfrcys(ml/ 分 /1.73m2) が 30 未満であったもの ( 死亡したもの透析を導したもの腎臓移植を受けたものを除き 6 以上の場合に限る ) 21の算定時点 ( 複数ある場合は最も早いもの以下同じ ) から3 以上経過した時点で以下のいずれかに該当している患者ア ) 清クレアチニンはシスタチンCが1の算定時点から不変は低下しているイ ) 尿たんぱく排泄量が1の算定時点から20% 以上低下しているウ )1でeGFRCr はeGFRCysを測定した時点から前後 3 時点のeGFRCr はeGFRCysを較しその1 あたりの低下が30% 以上軽減している平成 28 年度診療報酬改定の個別改定項について ( 中央社会保険医療協議会 : 厚労働省 ) 部抜粋改変

糖尿病性腎症に合併したネフローゼ症候群の治療

糖尿病性腎症に合併したネフローゼ症候群の治療糖尿病性腎症の各病期と治療佐賀大学医学部講座宮崎博喜 hirokim@cc.saga-u.ac.jp 日本の透析患者数は年々増加し現在約 30 万人である ( 人口 400 人あたりに 1 人 ) 平成 22 年末の透析患者数 297.126 人 ( 前年 + 約 6500 人 ) 佐賀県における透析患者の数日本の医療費 34 兆円のうち透析医療費は 1.4 兆円 (4.1%) を占める新規透析開始となった患者の年齢分布