制しません最近聖路加国際病院のメタ解析がありますが糖質制限食をやっても糖尿病の発症は抑えられませんですから甘い物を食べなければ糖尿病にならないとか米を食べなければ糖尿病にならないとかそういう議論は成り立たない糖質を制限しても脂肪を制限しても体重の減少効果に有意差がないようですつまり

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えいしろうけいれい
5 years ago
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集糖尿病合併症を考慮した生活指導と薬物療法特第 10 回 FUKUOKA Fibrate Forum(FFF) はじめに総合内科専門医と総合診療専門医専門医制度をどのように考えるかを実地医家の先生方と一緒に考えていきたい座長福岡大学医学部心臓血管内科学教授朔啓二郎先生特別講演東京慈恵会医科大学医学部糖尿病代謝内分泌内科講師川浪大治先生はじめに福岡大学医学部のご出身で

1 集糖尿病合併症を考慮した生活指導と薬物療法特第 10 回 FUKUOKA Fibrate Forum(FFF) はじめに総合内科専門医と総合診療専門医専門医制度をどのように考えるかを実地医家の先生方と一緒に考えていきたい座長福岡大学医学部心臓血管内科学教授朔啓二郎先生特別講演東京慈恵会医科大学医学部糖尿病代謝内分泌内科講師川浪大治先生はじめに福岡大学医学部のご出身で東京慈恵会医科大学の糖尿病代謝内分泌内科のバリバリの講師である川浪大治先生にご講演をお願いした東京慈恵会医科大学は高木兼寛氏 (1849 ~ 1920) によって明治 14 年 (1881)5 月 1 日に創立された高木氏は脚気の原因について栄養欠陥説を提唱しそれによって日本海軍から脚気を撲滅した人として世界的に有名であるそのような背景から慈恵医大といえば糖尿病のメッカとしても知られ糖尿病外来に現在通院中の患者さんは 6,500 人慈恵医大の病院すべて合わせると 1 万 6,000 人の外来患者数であるそこの若手ナンバーワンに糖尿病を語っていただく川浪今日は初めに糖尿病による食事療法 2 番目に今日のタイトルにもあります糖尿病合併症としての糖尿病腎症 3つ目は糖尿病腎症における薬物療法腎機能が低下した糖尿病患者さんが最近増えていますがどういった治療があるかを概説します糖尿病治療は最終的には健康な人と何ら変わらない日常生活 (QOL) を維持することです健康寿命を獲得するためには血管合併症を抑制するそのためには食事療法が治療の根幹です摂取エネルギーや組成それから食塩の摂取量を適正化することによって糖代謝異常のみならずこれに関わる脂質代謝異常血圧をコントロールするのが目的です日本人の2 型糖尿病患者さん 2,620 人を6.3 年追跡しまして死亡リスクが最も低い BMI はどれかをみた試験ですが死亡リスクが最も低い BMI は18から25 つまり BMI を22に前後に保っておくのは理にかなっています患者さんにあなたの死亡のリスクを減らすためには適正な体重を維持する必要があるんですよと指導するのが効果的かもしれませんこの体重減少を得る方法ですが最近では糖質制限食が良いのかあるいは脂肪制限食が良いのかという議論が巻き起こっていますこの糖質制限食はお米を全く食べなくて良いそのかわり肉や卵はいくら食べても良いという本が出版されてます日本糖尿病学会では食事療法のあり方について提言をしていますが糖質制限食は糖尿病の発症を抑 (1)

2 制しません最近聖路加国際病院のメタ解析がありますが糖質制限食をやっても糖尿病の発症は抑えられませんですから甘い物を食べなければ糖尿病にならないとか米を食べなければ糖尿病にならないとかそういう議論は成り立たない糖質を制限しても脂肪を制限しても体重の減少効果に有意差がないようですつまり体重減少というのは特定の栄養素だけを減少させることではなくて総エネルギー制限によって得られるものというのが日本の糖尿病学会の提言です糖質制限食はいわば高蛋白食であり高脂肪食になります通常のエネルギー制限食ですが炭水化物が50% から60% になるようにと書かれていると思います慈恵医大病院でも炭水化物は55% にして食事を提供していますタンパク質は20% 超えないようにするそうすると必然的に脂肪は25% になるわけですところが最近流行っているスーパー糖質制限食にすると炭水化物は約 12% です残りは脂肪とタンパク質でいくら食べても構わないと言われています本当にこれが良いのか? 私は2つの大きな問題があると思いますまず1つは低血糖のリスクが増えます通常内服薬やインスリンの治療を受けている人は単に炭水化物の摂取量を減らすと血糖値は上がりにくくなりますので低血糖のリスクが増えてしまうですからインスリン治療をやっている人に糖質制限食をさせるというのは危険を伴いますまた高蛋白質や高脂肪食は臓器への負担が増えますたとえばこれからお話しする糖尿病腎症は蛋白制限をしなければいけない人たちですそういう人たちに高蛋白食を付加するというのは果たして良いことかということです脂肪に関しても脂質代謝に悪影響があります高蛋白食を食べさせると心血管イベントリスクが増加する単純に考えてみても米は食べなくていいからステーキは何枚でも食べて良いという考え方です低炭水化物食への懸念ですけどもこれもメタ解析の結果から総コレステロールや LDL-C が上昇する脂質代謝が乱れてくるわけですですから糖質制限食は現在のところ長期的な安全性に関しては担保されていない食事療法です私は一番簡単なのは塩分制限だと思いますまず塩分制限を管理栄養士さんがどのように指導をしているかというと全体に食べる量を減らしなさいと言いますそれから我々は塩のついたタンパクを食べていますかまぼこやハムやソーセージといった加工食品を食べていますそれらを減らすと自然にタンパク摂取量も減ってくるわけです塩分制限というのは一番カウントがしやすいですコンビニのおにぎり1 個 2グラムですラーメン1 杯で7グラムから8グラムの塩分が入っています現在高血圧学会では6グラム未満と示しているわけですけども日本人の食事摂取基準これは厚生労働省が出している本ですけども男性は 8グラム未満女性は7グラム未満と目標の摂取量が定められています塩分の摂取量が増えれば増えるほどハムやソーセージ練り物 ( ちくわかまぼこおでん ) の摂取頻度が高いということですこういったものを控えていると必然的に蛋白摂取量を減少することが期待できます腎症の方に蛋白制限食がありますけども塩分を制限しなさいというと自然にタンパクの摂取量も減ってきますそれでは糖尿病性腎症を取り上げたいと思います毎年日本透析学会が出していますわが国における慢性透析療法の現況を示したものです平成 10 年を境に透析導入減塩疾患の第一位は糖尿病腎症で今もその傾向が続いております糖尿病腎症による透析導入は増加の一途を辿っていますがこの数年導入患者数が頭打ちになっていますその原因としては 2000 年代に入ってインスリンのアナログ製剤が出たりあるいは降圧薬それから脂質低下療法等々多数の薬剤が開発されまして厳格なリスク管理がしやすくなってその効果が出てきた腎症は5 年から10 年経たないと出てきませんのでその効果が今現れているかもしれません糖尿病腎症ですけが典型的には糸球体硬化が起きてくるわけですキンメルスティールウィルソン症候群が教科書的には一番古い記載だと思いますけども糖尿病腎症はメサンギウム領域が増大したり細胞外基質と言われる線維化に関わる物質がたくさん出てくるわけです糸球体の高血圧に起因しますがいかにしてこの糸球体硬化の進展を防ぐかというのが糖尿病腎症の抑制を目指した治療ということになります JDDM と言いまして日本糖尿病データマネジメント研究会がまとめたデータですが日本人の2 型糖尿病患者さんは8,897 例を対象に横断的にどのくらいの割合の人が腎症を持っているかを示したものです ( 図 1) 1 期は腎症を持っていない人です 2 期は早期腎症です臨床的には微量アルブミン尿が出ている人たちです 3 期は顕性腎症です 4 期は腎不全になった人です 5 期は透析をしている人です約 4 割強の人たちが腎症に罹患しているというのが日本人にの実態ですでは慈恵医大病院ではどうなのかということで 3カ月間だけ追ってみたのですがだいたい JDDM と同じデータです 1 期のつまり腎症のない人が6 割です何らかの腎症を有している人が4 割で最も頻度が高いのが早期腎症微量アルブミン尿を持っている人でした今 1 期 2 期とお話しましたけども糖尿病 (2)

これが増えれば増えるほど病気が進展していくという分類でしたところが日常的には蛋白尿は出ていないけれども egfr だけが低下しているような症例はたくさんいますたとえばクリアチニンが1.

3 2 型糖尿病患者の42% が腎症を合併している 4 期 2.6% 5 期 0.4% 3 期 7% 2 期 32% 1 期 58% 日本人 2 型糖尿病患者 8897 例が対象 (JDDM 10) Yokoyama et al. Diabetes Care 2007 図 1 腎症の病気分類というのは 2013 年の12 月に改訂されましたこれはそれ以前の病気分類ということになります私も研修医の時からずっとこの病気分類を使っていたわけですけどもこの病気分類には大きな問題点がありました 1 期から5 期まで進んでいくわけですけども基本的には尿蛋白の量微量アルブミン尿の量これが増えれば増えるほど病気が進展していくという分類でしたところが日常的には蛋白尿は出ていないけれども egfr だけが低下しているような症例はたくさんいますたとえばクリアチニンが1.5 程度 egfr が40だけどタンパク尿は出ていない微量アルブミン尿もないでも糖尿病を持っていて糖尿病腎症の病気分類のどこに当てはめれば良いのかという患者さんが多数存在していたと思います病気分類に当てはまらない症例がたくさん存在していたことそしてそれによってリスクを層別化するということが行えないというのが病気分類の大きな問題点だったのです JDDM で見ても egfr だけが低下してアルブミン尿のない人が15% 前後存在しているということが明らかになってますところが糖尿病腎症の病気分類と別に CKD の重症度分類というのが日本腎臓病学会から先に提唱されていたわけですこの腎症の病気分類と CKD の重症度分類というのは全く互換性がなかったというのが大きな問題ですが CKD の重症度分類をどのように行っているかということですアルブミン尿についてみてますとアルブミン尿が増えれば増えるほどそして egfr が落ちれば落ちるほどリスクが高くなりますつまりアルブミン尿と egfr という2つの指標によってその患者さんの腎予後や心血管予後を評価しようというのがこの重症度分類の考え方ですでは糖尿病患者さんではどうかということですこの新しい病期分類が出る前ですがアルブミン尿が増えていることの方がリスクなのかあるいは egfr が落ちている方がリスクなのかという質問をよく受けていました答えを言うとどちらも重要な心血管疾患のリスクになりますこれは JDDM のデータに戻りますけれども 2 型糖尿病患者さん約 3,000 名を対象に解析しました egfr に着目してみると egfr が 60を切ると心血管イベントのリスクは2.1 倍になりますそして微量アルブミン尿が存在すると心血管疾患のリスクは2 倍になるということですそして微量アルブミン尿と egfr の低下両方があると4 倍のリスク増加につながるつまり糖尿病患者さんの腎機能低下におきましてアルブミン尿の増加 egfr の低下これは2つともリスクを計る重要な指標であってどちらも無視することができないそうすると旧病期分類は基本的にアルブミン尿で決めるわけですからこのリスクの評価の仕方が当てはまらないそこで 2013 年の12 月に改訂されましたまず3 期の A B が取りはらわれまして基本的にはアルブミン尿が同じように記載されていますが腎不全の定義が変わったということですこれをみると egfr 30 未満を腎不全としようということになったわけですこの30というのが突然出てきた数字ですけどもなぜ糖尿病患者さんだけ egfr 30 未満で腎不全と定義しているのか? 2 型糖尿病患者さん4,328 人を対象に7 年追跡しているのですが腎イベントつまり末期腎不全への進展をみると egfr が30をきると途端にリスクが50 倍にまで上りますそれはアルブミン尿の有無に関係なく50 倍に上るというわけです心血管イベントについてみるとやはり egfr が30きると1.54 倍になるそして死亡リスクについてみると egfr が30をきるとアルブミン尿が出ている出ていないその量にかかわらず死亡リスクは約 7 倍に上昇しましたつまり 30を1つの目安とすることによって糖尿病腎症の患者さんのリスクをより正確に評価できるのでこの egfr 30 未満を腎不全とすることでリスクと関連付けたと考えられているわけですようやく糖尿病腎症の患者さんもアルブミン尿と egfr という2つの指標でリスクの層別化をすることになりましたのでこれが CKD( 重症度分類 ) との相関ということになるわけですけどもまだ完璧ではありません糖尿病腎症の病気分類についてはこれから改善の余地があると伺っておりますそれではこの糖尿病腎症ですけどもどのように薬物療法を進めていけばよいのかです英国で行われた2 型糖尿病患者さんを対象にした大規模臨床試験 UKPDS64の結果ですが糖尿病腎症の年次進行率と死亡率を表したものです ( 図 2) 腎症前期は腎症が全くない状態ですそれから早期腎症を発症するのが年間 2% くらいです早期腎症から微量アルブミン尿のステージから顕性アルブミン尿顕性タンパク尿のス (3)

図 2 テージに行く人たちが年間 2.3% です顕性腎症から末期腎不全に進展する人が2.3% ですこの年次進行率に関しては日本人でもほぼ数字は同じですだいたい年間 2% の年次進行率となっております問題は死亡率です腎症がない人であれば年間 1.4% です微量アルブミン尿があると年間 3% です顕性タンパク尿が年間 4.6% ですが腎不全に至ってしまうと死亡リスクは19.

4 図 2 テージに行く人たちが年間 2.3% です顕性腎症から末期腎不全に進展する人が2.3% ですこの年次進行率に関しては日本人でもほぼ数字は同じですだいたい年間 2% の年次進行率となっております問題は死亡率です腎症がない人であれば年間 1.4% です微量アルブミン尿があると年間 3% です顕性タンパク尿が年間 4.6% ですが腎不全に至ってしまうと死亡リスクは19.2% にあがってしまうそしてその死亡理由の大半は心血管死です糖尿病ですから一番大切なのは血糖コントロールです蛋白尿がある患者さんに RAS を抑える ACE 阻害薬 ARB を使うと蛋白尿が抑えられますが実はその効果を十分に引き出すのは血糖コントロールをよくしておかなければいけない ACE 阻害薬を使って2 型糖尿病患者さんに投与すると腎症の発症が抑えられたということですその後出てきた ARB で結果を見るとオルメテックを使ったロードマップ試験というのがありますこれは腎症の発症を抑えることができましたがもう一方のカンデサルタンブロプレスを使った試験では腎症発症を抑えることができませんでしたこの2つの違いですがまず HbA1C に着目しますと HbA1C が5.8% とパーフェクトコントロールの人たちを対象にした症例に ACE 阻害薬を投与すれば腎症の発症が抑制されたというわけです背景の患者さんの HbA1C が7.7% から8.3% だと異なった結果になりますやはり罹病期間が短くて血糖コントロールが少しでも良い方が RAS 阻害薬による腎保護効果が発揮しやすい糖尿病患者さんでは降圧剤として第一選択される RAS 阻害薬この効果を十分発揮するために血糖コントロールが重要です問題は血糖コントロールをどの程度まで良くすればよいのかということですこれは先生方は耳にタコができるほど聞いて ACCORD 試験ですがハイリスク2 型糖尿病患者さんに対して厳格な血糖コントロールをするとどうなるかをみたものですけども強化療法を行うと全死亡あるいは心血管死が増えてしまったつまり厳格に血糖コントロールをするということが糖尿病患者さんにとってメリットがあることなのか血糖コントロールということ自体の意義が大きく揺らいだ試験でもありますところが ACCORD 試験のサブ解析を見ると実は細小血管症は抑えているわけですたとえば腎症に対する効果を個別に見ていきますと微量アルブミン尿の発症は15% ですそれから顕性タンパク尿の発症は28% で強化療法群で有意に抑制していますつまり厳格な血糖コントロールをすれば腎症は抑制されていますけども心血管予後の改善につながっていないというのがこの試験のメッセージです似たような試験で ADVANCE 試験がありますこれも心血管疾患のハイリスク患者さん1 万人強を対象に強化療法を行った場合に腎臓の予後がどうなるかということをサブ解析で検討しているわけです ( 図 3) 厳格な血糖コントロールをすると微量アルブミン尿顕性タンパク尿であったりあるいは末期腎不全の発症が抑制されてますがこのプライマリーアウトカムである心血管疾患ということについてみると強化療法をやっても HbA1C を下げても何ら心血管疾患のイベント予防に役に立たなかったということが分かっています厳格な血糖管理は腎症を抑制するのか? -ADVANCE 試験サブ解析 - 末期腎不全 27 クレアチニンの倍加 84 顕性タンパク尿 393 イベント数ハザード比 95% 信頼区間 p 値 <0.01 微量アルブミン尿 ( 強化療法が良い ) ( 通常療法が良い ) 心血管疾患のハイリスク患者 11,140 人を対象強化療法群 (HbA1c 6.5%) v.s. 通常療法群 (HbA1c 7.3%) 厳格な血糖管理は腎症を抑制した Perkovic et al. Kidney Int 2013 より一部改変して作図図 3 では重症低血糖起こせば反射性に交感神経が刺激されますので血管がしまって心血管イベントが増えてしまう腎機能低下患者さんでは確かに低血糖が起きやすいですこれはアメリカ糖尿病学会が昨年出したコンセンサスカンファレンスのレポートでは egfr が60を切ると低血糖のリスクが上昇すると書いていますその理由は何かということですが 1つは薬剤のクリアランスが低下することですたとえば腎機能が低下している人に SU 薬を過量に投与してしまっ (4)

5 て遷延性の低血糖昏睡を起こして救急車で運ばれるというのは日常的によく経験することですもう一つは腎臓の糖新生が低下するということが問題です肝臓が糖新生をやっている事はよく知られていますけども実は糖新生全体の20% になっているのは腎臓であるということですですから透析患者さんでも低血糖を起こすのは腎臓での糖新生が低下しているためと考えられているわけですたとえば SU 薬これは egfr が低下している症例クレアチニンが上がっている様な症例では避けるべきですメトホルミンこれも現在のガイドラインによりますと男性ではクレアチニン1.3 以上女性ではクレアチニンが1.2 を超えていれば使うべきではないまた 75 歳以上の高齢者には避けるべきとされていますチアゾリジンアクトスこれは非常に良いお薬ではありますけどもむくみという副作用を日常的によく経験しますたとえば顕性腎症に入ってきてこれからネフローゼになる人たちですそうなった場合にはチアゾリジン誘導体は不適切ということになるわけですでは今流行の SGLT2 阻害薬はどうなのかということですけども SGLT2 阻害薬は多少早い段階で使うべきお薬だと思います SGLT2 阻害薬というのは尿糖を排泄させるお薬ですけどもこれは腎血流が低下します潜在性の腎機能低下があるような患者さんにはまず使うべきではないということそれから尿糖の排泄は腎血流に依存しますので GFR が落ちているような症例に使っても効果が期待できないそして顕性腎症以降になりますと食事療法で蛋白制限をやります蛋白制限の大きな目的は腎血流が多くなりすぎないように腎血流を制御することですね浸透圧を下げて血流を下げてあげることが目的ですからそんな状況の時に SGLT2 阻害薬を使ってしまうとさらに腎血流の低下を助長して腎機能を悪化させてしまう可能性があります早期腎症までに使うのが安全なのではないかと思います α - グルコシダーゼ阻害薬これはどのステージでも使えますあと私が使いやすいと思っているのはインクレチン関連薬です DPP4 阻害薬 GLP-1 これをどちらも用量の調整が必要であったり種類によっては使えないものもありますけども透析患者さんまで使えるというのが大きな利点で低血糖が少ないというのが臨床的な大きなメリットだと思いますインスリンに関しては言うまでもなくどのステージでも使えます慈恵医大病院で一番多く処方されている内服薬はメトホルミンの人が一番多いです現在のガイドラインでは第一選択薬はメトホルミンとされていますのでガイドライン通りですが慈恵医大の医師は DPP4 阻害薬をメトグルコと同じだけの比率を出しているということがわかりましたやはり腎機能が低下していたりあるいは高齢者で低血糖を避けたいという患者さんに第一選択薬としてインクレチン関連薬を選んでいるようです実際にこの DPP4 阻害薬はアルブミン尿を抑えますそして実は血糖非依存性に腎保護効果を持っているということが分かっていますたとえば 1 型糖尿病のモデルを使った検討ですこれはβ 細胞を壊しているわけですからこんなネズミに DPP4 阻害薬を飲ませても血糖値は下がらないわけですしかし腎臓に関しては蛋白尿を抑えたりあるいは尿細管の間質の線維化を抑えているということがわかっておりまして血糖コントロールとは独立して DPP4の基質を介して抗炎症効果だったり酸化ストレスを抑えたりして腎保護作用を発揮している可能性がありますこの DPP4 阻害薬に関しては最近いくつかの試験結果が揃ってきましたテコス試験というのが一番新しいものですけどもこれは心血管の安全性をジャヌビアで見たものですこの結果はシタグリプチンは心血管イベントを増やさなかったわけでありますもともとのこの試験の目的は非劣性を示すことであったので少なくとも心臓心血管にはこの DPP4 阻害薬は悪さしないお薬なんだということが言えると思いますしかしながらそういった薬剤をもってしても未だこの心血管イベントが抑えられないこの鍵を握っている因子は何なのかということになるわけです私はその鍵を握っているリスクは脂質ではないかと考えています Sweden Heart Study では 1 回心筋梗塞を起こして入院した人たちにスタチンを投与し始めましたそのスタチンによって心筋梗塞の二次予防効果があるかどうかを見でいるわけですスタチンだから当然入れるといいのではないかと思うわけですけども egfr が15 切っていますとスタチンを投与しても何ら心血管イベントの抑制に繋がらなかった 15 以上あればスタチンを投与したらメリットがあったということですもう一つはクレストールを使った試験ですオーロラ試験と言いますけども透析患者さんに脂質低下療法をして心血管イベントを見たものですこれを見るとクレストールを投与しますと LDL-C は見事に下がってきますところが心血管イベントの抑制にはそれが繋がらなかったということですつまり腎不全患者さんにそこから脂質低下療法をスタートしてもそれは遅きに失していると思います (5)

こういった反省に立って fire and forget という考え方が取り入れられています糖尿病や CKD があれば全く盲目的にスタチンを放り込みなさいということです fire というのは軍事用語で発射ということですそして forget 忘れなさいということですつまりスタチンミサイルを発射すればミサイルは必ず相手を撃破するまで追い続けます

6 こういった反省に立って fire and forget という考え方が取り入れられています糖尿病や CKD があれば全く盲目的にスタチンを放り込みなさいということです fire というのは軍事用語で発射ということですそして forget 忘れなさいということですつまりスタチンミサイルを発射すればミサイルは必ず相手を撃破するまで追い続けます必ずや心血管イベントをスタチンミサイルが撃墜してくれるだろうという考え方ですフォローアップすらいらないところが現在の日本のガイドラインでは treat to target という考え方です LDL-C の目標値があるわけです糖尿病患者さんであれば120mg/dL 未満にして下さい冠動脈疾患の患者さんで既往があれば100 未満にしなさい我々はこのようなガイドラインの方が慣れていますので fire and forget というのは荒療治にも聞こえますが実は私はあながち間違いではないと考えていますスタチンを投与するとアルブミン尿蛋白尿が抑制されるという事がよく知られています ACCORD-LIPID 試験ではたとえばフィブラートとスタチンを併用するとアルブミン尿の抑制に有効だったスタチンがなぜ臓器保護効果を発揮するのかということですけども実は Rho それからそのエフェクターと呼ばれる Rhokinase がこの作用を抑えるからだと考えられているわけです ( 図 4) この Rho というのは細胞質に局在しているわけですけども外から高血糖やサイトカインなどの刺激が加わりますと細胞膜に移ってきてトランスロケーションをして活性化するわけですその作用を媒介しているものが Rho-kinase というものにな図 4 りますこの Rho/Rho-kinase ですが細胞の収縮であったり増殖や遊走アポトーシスあるいは遺伝子の制御といった多彩な細胞機能をレギュレートしている因子ですコレステロールの合成過程で出来てくるゲラニルゲラニルピロリン酸という物質がありますがこれは Rho-kinase の活性化に必須の物質だとされているわけですつまりスタチンを使うことによってゲラニルゲラニルピロリン酸の産生を抑えられその結果 Rho/Rho-kinase の下流にある炎症起点を抑えることによって細胞機能の破綻を防ぐと考えられているわけでありますただスタチンというものはこの Rhokinase を特異的ではありませんもっと Rho-kinase これを特異的に阻害してやることによってより強力な糖尿病の合併症抑制作用がないだろうかということで我々は仮説を立てて現在検討を行っております実はこの Rho-kinase 阻害薬というのはファスジルと旭化成から発売されているお薬ですこれは現在くも膜下出血後の脳血管攣縮の予防に保険適用がとられているお薬ですけども我々はこのお薬を糖尿病のマウスに投与して腎臓アルブミン尿がどうなのかという検討を行いましたまず糖尿病の状態で Rho/ Rhokinase がどうなっているのかということですけどもいずれも活性が上がっていることを確認しましたところがこの Rho-kinase 阻害薬を投与するとそれが抑制されますそして興味深いことに体重血糖血圧の生理的なバロメーターには Rho-kinase 阻害薬は何ら影響を与えない血糖とは非依存的にアルブミン尿を抑えているということを明らかにしましたなぜこのようなお話をしたかですけども腎機能低下患者さんに使いやすいと言われていたインクレチン関連薬 GLP-1というのが Rho-kinase を抑制するということがわかっておりま糖尿病腎症を抑制するための治療す我々もメサン適切な食事療法ギウム細胞にお血圧管理血糖管理きまして GLP-1 ACE 阻害薬低血糖を避け ARB 多面的な効果を狙うを投与しますと Rho-kinase の発現が下がってく脂質管理るので現在検討スタチンを進めていると多面的作用を持つ血糖降下薬, RAS 阻害薬, スタチンを効果的に組み合わせた安全性の高い治療ころであります Prof. Saku s Commentary 糖尿病腎症を抑制するための治療ですがまず血糖管理に関しては低血糖を避けるそして多面的な効果を狙ってたとえばインクレチン関連薬のようなものを使うやはり低血糖起こしてしまうと心血管イベントが増えるので注意するそしてその意義としては ACE 阻害薬や ARB の作用を十分に引き出す方がいいその一方で早期から脂質を管理し Rho-kinase のようなものをコントロールしながら安全性の高い治療を考えるその根幹は適切な食事療法のようであります川浪先生頑張ってください (6) Editor: Keijiro Saku,MD,PhD,FACP,FACC

わが国における糖尿病と合併症発症の病態と実態糖尿病では高血糖状態が慢性的に継続するため細小血管が障害され腎臓網膜神経などの臓器に障害が起こります糖尿病性の腎症網膜症神経障害の3つを糖尿病の三大合併症といいます糖尿病腎症は進行すると腎不全に至り透析を余儀なくされますが糖尿病腎症

わが国における糖尿病と合併症発症の病態と実態糖尿病では高血糖状態が慢性的に継続するため細小血管が障害され腎臓網膜神経などの臓器に障害が起こります糖尿病性の腎症網膜症神経障害の3つを糖尿病の三大合併症といいます糖尿病腎症は進行すると腎不全に至り透析を余儀なくされますが糖尿病腎症 2009 年 4 月 27 日放送糖尿病診療における早期からの厳格血糖コントロールの重要性東京大学大学院医学系研究科糖尿病代謝内科教授門脇孝先生平成 19 年糖尿病実態調査わが国では生活習慣の欧米化により糖尿病患者の数が急増しており 2007 年度の糖尿病実態調査では糖尿病が強く疑われる方は 890 万人糖尿病の可能性が否定できない方は 1,320 万人と推定されました両者を合計すると