脊椎圧迫骨折後の二次予防

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つねたけわくや
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1 Clinical Question 2015 年 5 月 18 日 J Hospitalist Network 脆弱性骨折後の評価と治療洛和会音羽病院総合診療科感染症科神谷亨分野 : 代謝テーマ : 予防

5mg/ 日のみ ) A: 先生こんにちは予約日じゃないのにすみません私 : Aさんこんにちは今日はどうされましたか A: いやー大変だったんですよ 2

2 症例 : A さん 83 歳男性 Aさんは高血圧高脂血症にて3 年前から私の外来に2ヶ月に1 回通院していた患者さんですある日予約日ではなかったのですが飛び込みで私の外来を受診されました ( 当科処方薬 : アムロジピン5mg/ 日ロスバスタチン2.5mg/ 日のみ ) A: 先生こんにちは予約日じゃないのにすみません私 : Aさんこんにちは今日はどうされましたか A: いやー大変だったんですよ 2 週間前に町を歩いていたら急に腰が痛くなって立っていられなくなりその場にしゃがみ込んだんです近くの整形外科に行ったら胸椎の11 番目に圧迫骨折があると言われて痛み止めを処方してもらいました痛くて1 週間家で寝込んでいましたが少しましになったんで今日先生の外来に来たんです私 : そうだったんですかそれは大変でしたね

3 A: その病院の先生が続きの治療はかかりつけの先生のところでお願いするといいと言っていました私 : そうですか紹介状か何かありますか? A: はいこれです私 : どれどれお薬としては痛み止めと胃薬が出ているだけですね痛みはまだありますか A: 短い距離なら何とか大丈夫ですけど長く歩くとまだ痛いですね今日も体にコルセットを巻いているんですそう言えばそこの先生が骨粗鬆症があると言ってました私 : わかりました ( 心の声 : しまった! 3 年間通院してくれていたのに骨粗鬆症の評価をするのをすっかり忘れていたんだまずいな )

4 CQ 1 骨粗鬆症で脆弱性骨折を生じた人のうち骨折の前後で骨粗鬆症の治療を受けている人の割合はどのくらい? * 脆弱性骨折 (low trauma fracture) とは? 軽微な外力 ( 立った姿勢からの転倒またはそれ以下の外力 ) によって発生した骨折

5 Undertreatment of Osteoporosis Following Hip Fracture in the Elderly 1) 2003 年 2004 年にかけてフィンランドの 2 箇所の病院に大腿骨頚部骨折で入院した 223 名の検討男性 29% 女性 71% 平均年齢 : 男性 72.9 ± 12 歳女性 80.5 ± 10 歳骨折前に Ca+ ビタミン D+ 骨粗鬆症の治療 ( ビスフォスホネートカルシトニンなど ) を受けていたのは 8% であった平均 28 ヶ月のフォロー中に 86 名 (39%) の患者が死亡した調査終了時点で 127 名の生存者から薬に関する情報が得られた 127 名中 13 名 (10%) は寝たきりだった寝たきりでない 114 名中骨粗鬆症の治療を受けていたのは 25% Ca+ ビタミン D が投与されていたのは 44% 1) Arch Gerontol Geriatr :153-7

6 Undertreatment of Osteoporosis Following Hip Fractures in Jeju Cohort Study 2) 2008 年 2011 年にかけて韓国済州島 ( チェジュ島 ) の 8 箇所の病院に大腿骨頚部骨折大腿骨転子部骨折で入院した 50 歳以上の患者について後方視的に検討患者数 945 名 ( 男性 191 名女性 754 名 ) 平均年齢 79.7 歳骨折前に 13 名 (1.3%) が DXA により骨粗鬆症と診断され骨粗鬆症の治療を受けていた 331 名 (35%) は入院中に DXA の検査を受けた骨折後 218 名 (23.1%) が骨粗鬆症の治療を受けた 2) J Bone Metab 2014;21:

7 Use of Osteoporosis Medications after Hospitalization for Hip fracture: A Cross-national Study 3) 米国韓国スペインの 3 カ国で行われた後ろ向き cohort 研究対象は大腿骨頚部骨折で入院し手術を受けた 65 歳以上の患者合計 86,202 人の患者について検討した ( 平均歳女性 74 78%) 米国 :65 歳以上のメディケア受給者 ( ) のデータから 4,704 人全米商業健康保険加入者 ( ) のデータから 6,700 人イタリア : バレンシア保健局 ( ) のデータから 17,167 人韓国 : 健康保険審査評価院 ( ) のデータから 57,631 人骨折の前年に骨粗鬆症の治療を受けていたのは 16 18% であった骨折の 3 ヶ月後 1 種類以上の骨粗鬆症治療薬を処方されていたのは 11%( 米国メディケア ) 13%( 米国商業保険 ) 39%( 韓国 ) 25%( スペイン ) であった 3) Am J Med :

8 全体的に大腿骨頚部骨折から 3 ヶ月後の時点で 11 39% の患者しか骨粗鬆症の治療薬を処方されていなかった 3) 米国では骨折前に 17.9% であったのが骨折後 3 ヶ月の時点では 11 13% とかえって減少を示したなぜ医師たちが今日の骨粗鬆症のガイドラインを遵守していないのかはよくわかっていない 3) 大腿骨頚部骨折の手術のすぐ後にビスホスホネートで治療をすると骨折の治癒を遅らせるのではないかとする意見がありそれによって治療をためらう医師がいるのかもしれない 3) 大腿骨頚部骨折から 90 日以内にゾレドロネート 5mg の点滴を行った群とプラセボを投与した群とでその後 5 年間の新たな骨折発生割合を比較した試験ではゾレドロネート群で新たな骨折の減少と死亡率の低下を認めたさらに骨折の遷延治癒の点で両群間に差を認めなかった 4) 脆弱性骨折後からどのくらいの期間をあけてビスホスホネートを投与するのがよいのか未だ結論は出ていない 3) Am J Med : ) N Engl J Med 2007;357:

男性患者であることで無意識のうちに骨粗鬆症についての判断が甘くなっていたかもしれない患者によっては polypharmacy

9 Q1 の回答骨粗鬆症による脆弱性骨折を生じた患者のうち骨折前後に骨粗鬆症の治療を受けている人は洋の東西を問わず少ないようだそうは言っても自分がこの患者さんで骨折前に骨粗鬆症の評価と治療をしていなかったことは反省しなきゃいけないなー男性患者であることで無意識のうちに骨粗鬆症についての判断が甘くなっていたかもしれない患者によっては polypharmacy を避けようとする意識も働いて骨粗鬆症の評価治療を先延ばしにしていることもあるかもしれないいずれにしても他の患者さんでも見落としをしていないか確認してみよう

10 CQ.2 つい最近脆弱性骨折を生じた骨粗鬆症の患者に対して何をしたらよいか?

11 本患者は骨粗鬆症と診断できるか? この患者さんの骨密度を測定をしてみた! 腰椎 L2 L3 BMD 0.65 g/cm 2 T-score 2.7 YAM 61% 大腿骨頚部 BMD 0.73 g/cm 2 T-score 1.7 YAM 76% 日本の原発性骨粗鬆症の診断基準低骨量をきたす骨粗鬆症以外の疾患または続発性骨粗鬆症を認めない以下のいずれかの条件を満たす I. 脆弱性骨折あり 1. 椎体骨折または大腿骨近位部骨折あり満たす 2. その他の脆弱性骨折があり YAM80% 未満 II. 脆弱性骨折なし YAM70% 以下または T-score が -2.5SD 以下 WHO の骨粗鬆症の診断基準骨密度の結果 T-score が 2.5 以下満たす ( 両基準とも骨密度は脊椎または大腿骨のいずれの結果でもよい ) 骨粗鬆症と診断できる ( もちろん治療の対象 ) ただし続発性骨粗鬆症を除外しておく必要がある

12 骨粗鬆症と骨折の原因となる疾患状態 5) の検討生活習慣不動性アルコール依存症ビタミン C 欠乏運動不足カルシウム摂取不足ビタミン D 欠乏過度のやせ喫煙 ( 能動受動 ) ビタミン A 過剰頻回の転倒内分泌疾患塩分摂取過多 Cushing 症候群副甲状腺機能亢進症体幹中心性肥満甲状腺機能亢進症糖尿病 (I 型および II 型 ) 性腺機能低下神経性食思不振症過食症アンドロゲン不応症運動性無月経高プロラクチン血症早発閉経 <40 歳汎下垂体機能低下症 Turner 症候群 Klinefelter 症候群リウマチ性疾患関節リウマチ全身性エリテマトーデス強直性脊椎症その他のリウマチ性疾患自己免疫疾患中枢神経疾患脳卒中てんかん多発性硬化症パーキンソン病消化器疾患脊髄損傷吸収不良症候群膵疾患炎症性腸疾患原発性胆汁性肝硬変症胃バイパス, 胃腸術後セリアック病青色は特に重要なもの血液疾患多発性骨髄腫単クローン性免疫グロブリン血症白血病リンパ腫サラセミア全身性肥満細胞症血友病鎌状赤血球症薬剤グルココルチコイド * 抗凝固薬 ( ヘパリン ) メトトレキサート SSRI 抗痙攣薬 PPI リチウムアルミニウム ( 制酸剤 ) チアゾリジン薬アロマターゼ阻害薬タモキシフェンバルビツール薬抗がん剤甲状腺ホルモン ( 過剰 ) シクロスポリン A 中心静脈栄養 GnRH 作動薬拮抗薬タクロリムス遺伝性疾患嚢胞性線維症ホモシスチン尿症骨形成不全症 Ehlers-Danlos 症候群低ホスファターゼ血症両親の大腿骨頚部骨折 Gaucher 病特発性高カルシウム尿症ポルフィリン症糖原病 Marfan 症候群 Riley-Day 症候群ヘモクロマトーシスその他メンケス病 AIDS/HIV 肺気腫筋ジストロフィー末期腎臓病心不全移植後骨症うつ病高カルシウム尿症サルコイドーシスアミロイドーシス特発性脊柱側弯体重減少慢性代謝性アシドーシスこの患者さんで続発性骨粗鬆症の主な原因を除外するために問診血液尿検査等で評価したがいずれも認めなかった (*prednisone で 5mg/ 日以上を 3 ヶ月以上 )

13 骨粗鬆症による骨折のリスクを FRAX で評価してみた年齢 83 歳男性身長 159cm 体重 69kg 現在の喫煙なし糖質コルチコイド使用なし関節リウマチなし続発性骨粗鬆症なしアルコール摂取なし骨密度 ( 大腿骨頚部 T score -1.7) 10 年以内に主要な骨粗鬆症による骨折の可能性 12% <15 20%: 治療推奨に至らず大腿骨頚部骨折の可能性 3.8% >3%:NFO 基準で治療推奨骨折歴がなかった場合それぞれ 8.3% 2.9% でありほぼ治療推奨レベルだった

14 転倒予防策の検討 5) 医学的リスク因子年齢視力低下 ( 白内障緑内障など ) 転倒の既往転倒の不安鎮静作用のある薬 ( 睡眠薬抗ヒスタミン薬麻薬抗てんかん薬抗精神病薬など ) 起立性低血圧 (α 遮断薬パーキンソン病レビー小体型認知症など ) 脱水切迫性尿失禁うつ病不安不穏認知能の低下不整脈低栄養ビタミン D 不足 (25(OH)D <30ng/ml: 保険適用なし研究室でのみ測定可能 ) 亀背深部感覚の低下平衡感覚の低下筋力低下 / サルコペニア移動能力低下 deconditioning 環境リスク因子薄暗い照明浴室内補助器具の不足動きやすい敷物通路にある障害物段差滑りやすい路面床面この患者さんでは眼科を受診して頂き視力白内障等の評価を受けていただいた幸い転倒の既往はなかった体重のかかる運動 ( ウォーキング ) を毎日していただくようにお話した家の中の通路には障害物を置かないように等転倒予防についてお話した

15 カルシウムの補給について骨粗鬆症の予防におけるカルシウムの補給は食事と薬剤を合わせて 1 日 1200mg 以上の摂取が推奨されている (NFO: National Osteoporosis Foundation による推奨 ) 平成 25 年の国民健康栄養調査 ( 栄養素等摂取量 ) によると日本人はカルシウムを 1 日当たり平均 504mg( 男性平均 520mg 女性平均 489mg) 摂取している一般的な日本人がカルシウムを食事から1 日 500mg 摂取しているとすれば薬剤から1 日 700mg 摂取すれば良いことになる一般名商品名 ( 例 ) 規格 (Ca 含有量 ) 1 日使用例 (1 日 Ca 含有量 ) 備考 L-アスパラギン酸 Ca 錠アスパラカルシウム 1 錠 200mg (26.1mg) 6 錠分 3 (157mg) グルコン酸カルシウムグルコン酸カルシウム散剤 1g (93mg) 3g 分 3 (279mg) 1) 乳酸カルシウム乳酸カルシウム散剤 1g (130mg) 2 3g 分 2 分 3 (260mg 390mg) 1) リン酸水素カルシウムリン酸水素カルシウム散剤 1g (233mg) 2 3g 分 2 分 3 (466mg 699mg) 1) 沈降炭酸カルシウム炭カル錠 1 錠 500mg (200mg) 3 錠分 3 with food (600mg) 2) 1) 散剤なので粉薬が苦手な人には不向き 2) 沈降炭酸カルシウム錠は食事と一緒に内服すると吸収がよい骨粗鬆症には保険適用がない製品により保険適用が慢性胃炎胃酸過多症の制酸作用のものと慢性腎不全の高リン血症のものとがあるので注意する前者を処方する際には病名に慢性胃炎が必要炭酸カルシウムは米国で骨粗鬆症予防に頻用本患者では乳酸カルシウム 3g 分 3 から始めることにした Ca の多い食品の摂取を指導した ( 牛乳乳製品豆腐油揚げ小魚など )

16 ビタミン D の補給について 5) ビタミン D はカルシウムの吸収促進と骨石灰化促進だけでなく筋肉に作用することにより転倒抑制効果がある ( 体幹の揺れや転倒が減少 ) ことが確認されている骨粗鬆症の予防のため 50 歳以上の全ての成人はビタミン D3 Cholecalciferol を 1 日 800 1,000 IU 以上摂取することが推奨されている平成 25 年の国民健康栄養調査 ( 栄養素等摂取量 ) によると日本人はビタミン D3 を 1 日当たり平均 7.5μg( 男性平均 8.1μg 女性平均 6.9μg) 摂取しているこれをビタミン D3 の効力を示した国際単位 IU に換算すると (1 μg = 40 IU) 日本人はビタミン D3 を食事から 1 日当たり平均 300 IU( 男性平均 324 IU 女性平均 276 IU) 摂取していることになるこれは推奨摂取量の % に相当する日本人が食事から摂取しているビタミン D の量は骨粗鬆症予防推奨量の約 3 割であるこれ以外の約 7 割を薬剤で摂取すればよいただし日本には推奨薬であるビタミン D3 Cholecalciferol の製剤が存在しない! 代わりにビタミン D 誘導体である Alfacalcidol Calcitriol Eldecalcitol の 3 種類があるこれらの推奨投与量はビタミン D3 Cholecalciferol とは全く異なることに注意 ( 次ページ参照 )

ビタミン D 代謝と薬剤 6) 日光 ( 紫外線 ) 赤字は骨粗鬆症に対する一般的投与推奨量人により通常投与量で高 Ca 血症を生じることがあるので適宜加減する皮膚 Cholesterol 7-dehydrocholesterol Cholecalciferol (vitamin D3) (provitamin D3) 食事からの vitamin D3 摂取 Cholecalciferol

17 ビタミン D 代謝と薬剤 6) 日光 ( 紫外線 ) 赤字は骨粗鬆症に対する一般的投与推奨量人により通常投与量で高 Ca 血症を生じることがあるので適宜加減する皮膚 Cholesterol 7-dehydrocholesterol Cholecalciferol (vitamin D3) (provitamin D3) 食事からの vitamin D3 摂取 Cholecalciferol 卵さけうなぎさんまいくらしらす欧米にはこの成分の錠剤あり食事からの vitamin D2 摂取 Ergocalciferol きのこ類 ( 干ししいたけきくらげ舞茸 ) 欧米にはこの成分の錠剤あり Cholecalciferol (vitamin D3) Calcifediol (25-(OH) vitamin D3) Alfacalcidol 0.5 1μg / 日 ( アルファロールワンアルファ ) Calcitriol (1,25-(OH) 2 vitamin D3) 0.5μg/ 日 ( ロカルトロール ) 本患者ではアルファロール 0.5μg/ 日の投与を開始した Eldecalcitol μg/ 日 ( エディロール ) Calcitriol の誘導体日本にある薬剤

18 骨粗鬆症治療薬 6) 分類一般名製品名 ( 例 ) 規格用法椎体骨折抑制非椎体骨折抑制単価 ( 例 ) 備考ビスホスホネート薬アレンドロネートリセドロネートフォサマックボナロンベネットアクトネル 1 錠 35mg 週 1 回朝起床時円 1 錠 75mg 月 1 回起床時 + + 2,987.3 円 1) 副甲状腺ホルモン薬テリパラチドフォルテオテリボン 600μg/ キット 56.5μg/V 1 日 1 回 20μg 皮下注 1 週間に 1 回 56.5μg 皮下注 ,353 円 / キット 13,342 円 /V 2) 選択的エストロゲン受容体モジュレーター (SERM) ラロキシフェンエビスタ 1 錠 60mg 1 日 1 回 60mg 円バセドキシフェンビビアント 1 錠 20mg 1 日 1 回 20mg 円 3) 抗ランクル抗体デノスマブプラリア 1 筒 60mg 6 ヶ月に 1 回 60mg 皮下注 ,482 円 4) カルシトニン類カルシトニンエルカトニンカルシトニン ( サケ ) エルシトニン ( ウナギ ) 10 単位 / 管注射液 20 単位 / 管注射液週 2 回 10 単位ずつ筋注 + 74 円週 1 回 20 単位筋注 + 1,028 円 1) CCr 30 未満では禁忌長期服用で稀に大転子下 / 骨幹部骨折あり顎骨壊死は 5 年以上の長期服用で侵襲的歯科治療の際は服用期間が 3 年未満で飲酒喫煙糖尿病ステロイド使用肥満抗癌療法口腔内衛生不良等のリスクがなければ休薬せず続行服用期間が 3 年以上の場合や 3 年未満でもリスクがある場合は 3 ヶ月間程度休薬することを考慮する 6) 2) 他剤で効果不十分の時使用骨形成促進使用期間フォルテオ 24 ヶ月まで / テリボン 72 週間まで CKD での有効性は不明 (Study が Cr2 以下 PTH 正常でのみ行われているため ) 3) 乳房子宮では抗エストロゲン作用静脈血栓塞栓症 0.16%/3 年 ( 日本 ) 4) 他剤で効果不十分の時使用 CKD では低 Ca 血症の発現に注意する 5) 急性期の骨痛軽減に有効本患者では 30 分間の座位保持可能歯科治療が済んでいることを確認しベネット 75mg 月 1 回内服の治療を開始することにした 5)

19 Take Home Message 高齢者では骨粗鬆症の評価と治療が行われずに放置されている場合がある自分の担当する患者で骨粗鬆症の評価介入が必要な人がいないか見直してみよう骨粗鬆症では続発性疾患の有無転倒リスクの評価と軽減を行った上で薬物治療を開始する

20 参考文献 ) 1) Lüthje P,et al. Undertreatment of osteoporosis following hip fracture in the elderly. Arch Gerontol Geriatr : ) Kim SR, et al. Undertreatment of Osteoporosis Following Hip Fractures in Jeju Cohort Study. J Bone Metab 2014;21: ) Kim SC, et al. Use of Osteoporosis Medications after Hospitalization for Hip Fracture: A Cross-national Study. Am J Med. 2015;128: ) WL Kenneth, et al. Zoledronic Acid and Clinical Fractures and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med 2007;357: ) Cosman F, et al. Clinician s Guide To Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int : ) 骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン 2011 年版骨粗鬆症学会日本骨代謝学会骨粗鬆症財団

平成25年6月14日

平成25年6月14日平成 27 年 9 月 7 日受講者各位 MP ラーニング運営委員会骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン 2015 年版発刊に伴う改訂のポイント掲載のお知らせ平素は MP ラーニングサービスをご利用いただき誠にありがとうございますこの度骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン 2015 年版が発刊されましたガイドラインの主な改定ポイントを次のページよりご説明します骨粗鬆症コンテンツにつきましては