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しまなかわらい
5 years ago
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1 咀嚼機能嚥下機能の低下した高齢者に望まれる食品県立広島大学栢下淳

2 食事食事 : おいしく栄養補給安全に疾病者に対して栄養補給 ( カロリーたんぱく質量など ) についてはどこの病院でも指示通りの栄養価の食事が提供できる転院する場合でも対応可能適切な栄養量に関する情報は多いカロリーの設定 :Harris-Benedict 式日本人の食事摂取基準データベース : 食品成分表

3 日本における死亡率の推移肺炎の半数以上が誤嚥性が原因厚生労働省, 平成 21 年人口動態統計月報年計 ( 概数 ) の概況

4 肺炎の年齢別死亡率

5 肺炎日本人の死因の第 4 位亡くなる 85% が 75 歳以上約半数は誤嚥性肺炎か

6 誤嚥性肺炎の原因唾液の流入口腔ケア胃からの逆流食後の体位食事したものの流入適切な形態物性の食事提供

7 高齢者の嚥下障害 65 歳以上の健常者の約半数に大脳基底核付近に何らかの脳血管障害が認められた

9 老化に伴う摂食嚥下機能の低下私は 60 歳を過ぎたら摂食嚥下障害があると思えというポリシーで患者さんを指導しています歯が弱り咀嚼力が低下する口腔咽頭食道など嚥下筋の筋力低下粘膜の知覚味覚の変化 ( 低下 ) 唾液の分泌減少唾液の性状の変化藤島一郎 : 聖隷三方原病院口から食べる - 嚥下障害 Q&A

食物の状態に応じて噛み砕き飲み込みやすい形状 ( 食塊 ) にしますこれは何か?

10 摂食嚥下のメカニズム (1) 先行期飲食物の認識食物の形や量質などを認識して食べ方を判断したり唾液の分泌を促したりします (2) 準備期咀嚼と食塊形成食物の状態に応じて噛み砕き飲み込みやすい形状 ( 食塊 ) にしますこれは何か? どのように食べようか? 認識する噛む (3) 口腔期奥舌への移送咽頭への送り込み形成された食塊が複雑な舌の運動により咽頭へ送られる時期です (4) 咽頭期咽頭通過, 食道への送り込み食塊が気管に入り込むのを防ぐ複雑なメカニズムが働きます (5) 食道期食道通過食塊が送り込まれると上食道括約筋が収縮して食道を閉鎖して喉頭への逆流を防ぎ胃に送り込みます口腔から胃へ送り込む 10

11 摂食嚥下障害者のリスク 1 低栄養必要な栄養素の投与 2 脱水誤嚥しやすい水分にトロミをつける 3 誤嚥性肺炎食べ物や飲み物を適切な物性に調節する口腔ケア道健一, 道脇幸博 : Logemann 摂食嚥下障害,2000.

12 (%) 低栄養者の割合 ( 血清アルブミン 3.5g/dl 以下 ) 低栄養患者割合入院在宅外来人間ドック男性女性松田朗厚生省老人保健事業等補助研究

13 症候と血清アルブミン値の関係対象患者 : 入院患者 233 名急性期病院平均在院日数 :10.0 日病床数 :470 床患者状況 : 平均年齢 : 68.3 歳平均血清アルブミン値 : 3.70 g/dl 質問 : 2 者択一式 12 項目

14 症候と栄養状態順位症候アルブミン値の差異 1 この2 週間で下痢していますか? 0.91 g/dl (p < 0.05) 2 この2 週間で嚥下障害がありますか? 0.81 g/dl (p < 0.05) 3 この2 週間で食事は摂れていますか? 0.75 g/dl (p < 0.05) 4 この1 年間で転倒したことはありますか? 0.63 g/dl (p < 0.05) 5 入院前は1 人で外出できましたか? 0.55 g/dl (p < 0.05) 6 この2 週間で吐き気か嘔吐はありますか? 0.46 g/dl (p < 0.05) 7 この1ヶ月以内に全身麻酔をする手術をしましたか? 0.40 g/dl (p < 0.05) 8 年齢が70 歳以上ですか? 0.38 g/dl (p < 0.05) 9 入院前に食事は1 人でしていましたか? 0.33 g/dl (p < 0.05) 10 この1ヶ月で体重が2kg 以上減少しましたか? 0.30 g/dl (p < 0.05) 11 この1 年間で入院は初めてですか? 0.15 g/dl (n.s.) 12 慢性疾患で食事制限していますか? 0.10 g/dl (n.s.) 栢下ら, 日本病態栄養学会誌,9(2): ,2006.

16 臨床現場に求められる知識 1 適切な投与エネルギー栄養素の量 2 安全に経口摂取するための物性食品の物性に関する研究は多数行われているにも関わらずなぜ 2 が難しいのか? 食品の物性と嚥下障害者に適する物性との関連についての報告が少ない

17 食品物性のデータベースは作れるか栄養成分 A+B で算定可能食品物性 A+B では算定不可能食品の加工方法や温度により大きく変わる市販食品で温度を規定すれば作れる

18 標準的な嚥下食提供のために栄養成分の物差し食品成分表 : エネルギーたんぱく質脂質他物性では何に相当するか物性の物差し食べもの : かたさ付着性凝集性飲みもの : 粘度を用いることが多いなど

19 食の形態常食常食キザミ食 : キザミペースト咀嚼機能の低下した人に提供ペースト食 : 咀嚼嚥下機能の低下した人に提供ゼリー食 : 咀嚼嚥下機能の低下した人に提供

20 嚥下困難に適する食形態ゼリー状食品 : 主に仮性球麻痺他ペーストピューレ状食品 : 主に球麻痺神経筋障害, 他

21 特別用途食品許可基準 (2009 年 2 月 13 日厚生労働省通達 ) 規格許可基準 I 許可基準 II 許可基準 III 硬さ (10 3 N/m 2 ) 2.5~10 1~15 0.3~20 付着性 (J/m 3 ) 400 以下 1000 以下 1500 以下凝集性 0.2~ ~0.9 ー均質なもの ( 例えばゼリー状の食品 ) 均質なもの ( 例えばゼリー状又はムース状等の食品 ) 不均質なものも含む ( 例えばまとまりのよいおかゆやわらかいペースト状又はゼリー寄せ等の食品 ) 必要的表示事項の中から医師歯科医師管理栄養士等の相談指導を得て使用することが適当である旨の表示

22 誤嚥を防ぐために覚醒姿勢リハビリテーション食形態の改善

23 物性測定方法プランジャー直径 20mm 高さ 8mm シャーレ直径 40mm 高さ 15mm 測定条件クリアランス : 圧縮速度 : 圧縮回数 : 5mm 1 mm/sec 2 回クリープメータ (RE2-3305B: 山電 ( 株 ) ) 試料は喫食温度である 15 または 45 で測定

24 テクスチャー曲線かたさ [N/ m2 ] = H/(S 10-6 ) 付着性 [J/ m3 ] = B 凝集性 = A 2 /A 1 S= プランジャー断面積 H A 1 A 2 B 圧縮 1 回目圧縮 2 回目

25 凝集性ゼラチンゼリー寒天ゼリーの差別化のために必要寒天ゼリー : 口腔内でバラバラになりやすいかたさ付着性では捕らえられない凝集性で差別化 ( 圧縮速度 1mm/sec) 寒天は0.2 以下ゼラチンは0.4 前後

26 嚥下食の物性解析聖隷三方原病院 ( 静岡県 ) と提携 1989 年より 17 年間で 108 万食の嚥下食を提供嚥下障害患者に対し 5 段階 ( 開始食嚥下食 I 嚥下食 Ⅱ 嚥下食 Ⅲ 移行食 ) の食事基準により提供

27 嚥下食ピラミッド L0 L1 L2 開始食嚥下食 L3 L4 L5 移行食普通食金谷節子,2004

28 聖隷三方原病院の段階的な食事重度嚥下障害の程度軽度開始食嚥下食 Ⅰ 嚥下食 Ⅱ 嚥下食 Ⅲ 移行食レベル L0 L1 L2 L3 L4 経管栄養経口栄養食事の例品目数計 165 品目について物性解析

29 かたさと凝集性凝集性 L0 L1 L2 L3 L4 分布範囲 L0 - L1 - L2 - L3 - L かたさ (N/m 2 )

30 かたさと付着性 ( 10 2 J/m 3 ) 付着性 L0 L1 L2 L3 L4 分布範囲 L0 - L1 - L2 - L3 - L かたさ (N/m 2 )

31 各レベルの物性範囲 L0 L1 L2 L3 L4 かたさ 2000~7000N/ m2 1000~10000N/ m N/ m2以下 15000N/ m2以下 40000N/ m2以下凝集性 0.2~ ~ ~ ~0.9 0~ J/ m3以下 300J/ m3以下付着性 200J/ m3以下 200~500J/ m3の場合は 300~800J/ m3の場合は 1000J/ m3以下 1000J/ m3以下凝集性を 0.4 前後凝集性を 0.4 前後坂井真奈美, 江頭文江, 金谷節子, 栢下淳 : 日摂食嚥下リハ会誌, 10(3): , 坂井真奈美, 江頭文江, 金谷節子, 栢下淳 : 日本病態栄養学会誌, 10(3): , 2007.

32 聖隷三方原病院の食事の特徴 L0 L1 L2 L3 L4 開始食嚥下食 Ⅰ 嚥下食 Ⅱ 嚥下食 Ⅲ 移行食食材数 1 種類 2 種類以上も可形態ざらつきのある形態例表面がつるつるのゼリーペースト状ゼリームース状たんぱく質 2g 以下 /100g 均質含まれてもよいが基本的に魚介類肉類は含まれない制限なし ( 魚介類肉類を含む ) 不均質普通食をやわらかくしたもの特徴お茶ゼリー果汁ゼリー L0 に比べて離水が多いものも含むペースト食をゼラチンでかためたもの固形のヨーグルトは L2 から提供できる不均一なものはゲル化剤等を使用してまとまりやすくしたものまとまりのよいおかゆは L3から提供できるクラッシュゼリーはL3から提供できる - 神野典子, 栢下淳 : 難病と在宅ケア, 2008.

33 嚥下食ピラミッド関連書籍

34 特別用途食品 (2009 年 4 月施行 ) 2008 年の見直し企業がに適していると銘打って発売できる食品

35 特別用途食品基準見直し (2009 年 4 月施行 ) そしゃくえん下困難者用食品新基準えん下困難者用食品へ情報が少ないたたき台として聖隷三方原病院の段階的な嚥下食の物性値を用いた

36 特別用途食品嚥下食ピラミッド測定項目硬さ, 付着性, 凝集性硬さ, 付着性, 凝集性容器プランジャー直径 40mm 高さ 15mm 直径 20mm 高さ 8mm 樹脂性直径 40mm 高さ 15mm 直径 20mm 高さ 8mm 樹脂性圧縮速度 10mm/sec 1mm/sec クリアランス 5mm 5mm 測定温度冷 : 温 : 冷 : 15 温 : 45

37 特別用途食品許可基準規格許可基準 I 許可基準 II 許可基準 III 硬さ (10 3 N/m 2 ) 2.5~10 1~15 0.3~20 付着性 (J/m 3 ) 400 以下 1000 以下 1500 以下凝集性 0.2~ ~0.9 ー均質なもの ( 例えばゼリー状の食品 ) 均質なもの ( 例えばゼリー状又はムース状等の食品 ) 不均質なものも含む ( 例えばまとまりのよいおかゆやわらかいペースト状又はゼリー寄せ等の食品 ) 測定温度 : 温は 45 と 20 冷は 10 と 20 重度軽度新基準許可基準 Ⅰ 許可基準 Ⅱ 許可基準 Ⅲ 嚥下食ピラミッド L0 L1,L2 L3

38 かたさ [10 3 N/ m2 ] 温度によりかたさはどの程度変わるか? お茶牛乳味噌汁 L L3 12 L L1 L0 冷たいとき (10 ) 0.7% 程度室温のとき (20 ) 0.7~1.0% 程度温かいとき (45 ) 1.5% 前後濃度 [%] 山縣, 宮下, 栢下, 県立広島大学人間文化学部紀要,4,55-64,2008.

39 液体と固形分の混合物の嚥下液体コンビーフコンビーフ + 液体馬場, 才藤 : 摂食嚥下障害リハビリテーション,2008 液体と固形物が分離する食品 = 離水率の高い食品 = 誤嚥の危険性大

40 望まれる食品温度が変化しても物性変化が少ない食品ゼリー状食品の場合には内部離水の少ない食品

41 アメリカの嚥下食 National Dysphagia Diet(2002) 4 levels of semisolid/solid foods were proposed in the NDD: NDD Level 1: Dysphagia-Pureed (homogenous, very cohesive, pudding-like, requiring very little chewing ability). NDD Level 2: Dysphagia-Mechanical Altered (cohesive, moist, semisolid foods, requiring some chewing). NDD Level 3: Dysphagia-Advanced (soft foods that require more chewing ability). Regular (all foods allowed).

42 病院で提供している嚥下調整食肉類 n=105 魚介類 n=137 野菜類 n=214 検査食 n=67 規格許可基準 I 許可基準 II 許可基準 III 硬さ (10 3 N/m 2 ) 2.5~10 1~15 0.3~20 付着性 (J/m 3 ) 400 以下 1000 以下 1500 以下凝集性 0.2~ ~0.9 ー均質なもの ( 例えばゼリー状の食品 ) 均質なもの ( 例えばゼリー状又はムース状等の食品 ) 不均質なものも含む ( 例えばまとまりのよいおかゆやわらかいペースト状又はゼリー寄せ等の食品 )

43 嚥下調整食特別委員会 ( 案 ) ( 日本摂食嚥下リハビリテーション学会 ) コート名称互換性嚥下訓練ゼリー食嚥下調整ゼリー食嚥下調整ピューレ食嚥下調整やわらか食嚥下調整移行食嚥下食ピラミッド L0 特別用途食品 I 嚥下食ピラミッド L1 L2 特別用途食品 II 嚥下食ピラミッド L3 特別用途食品 III UD4 嚥下食ピラミッド L4 高齢者ソフト食 UD3 嚥下食ピラミッド L4 高齢者ソフト食 UD2,1 UD: ユニバーサルデザインフード嚥下障害重症度名称案重度中等度軽度軽度軽度咀嚼障害重症度名称案重度重度重度中等度軽度

44 嚥下造影検査に関する診療報酬 2010 年 4 月診療報酬改定嚥下造影検査診療報酬項目点数透視撮影 110 点アナログ撮影デジタル撮影 144 点 154 点嚥下造影 ( 新設 ) 240 点合計アナログ撮影デジタル撮影 494 点 504 点

45 何を安全に摂取できるか? L0 L1 L2 L3 L4 L5 この患者さんはどのレベルが食べられるの?? 検査をして誰がどのレベルに適しているか判断しましょう

46 VF に使う造影剤は? 造影剤の種類は? 造影剤の濃度は? 硫酸バリウムが重量比で 30~40% あれば十分日本摂食嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会による嚥下造影の標準的検査法 ( 詳細版 ) 日本摂食嚥下リハビリテーション学会のホームページからダウンロードできます

47 液体硫酸バリウムで作製したバリウムゼリー粉末硫酸バリウムで作製したバリウムゼリー

48 凝集性検査食の物性簡易的な方法により作製した検査食希釈液体バリウム 100ml に対する添加量下限上限段階 1 ゲル化剤 1.3g ゲル化剤 2.3g 段階 2 ゲル化剤 1.0g ゲル化剤 2.9g 段階 3 ゲル化剤 0.8g ゲル化剤 3.4g 段階 4 トロミ剤 5.0g 寒天 1.0g 段階 5 - 寒天 2.1g 段階 3 段階 5 段階 4 段階 1 段階 2 段階 3 段階 4 段階 5 検査食段階 2 段階かたさ [10 3 N/ m2 ] 山縣, 栢下 : 簡易的な嚥下造影検査食の作製方法, 機能性食品と薬理栄養, 2008.

49 まとめ嚥下障害の方に提供する食事は形態物性に加え温度に配慮する必要がある嚥下障害者が経口摂取できる物性の範囲は狭い市販のゼリー食の離水には留意する必要がある温度が変化しても物性変化が少ない食品が必要特に温かくして食べる肉類魚類ゼリー状食品の場合には内部離水の少ない食品が必要

50 ご清聴ありがとうございました kayashita@pu-hiroshima.ac.jp URL :

介護の食の課題 1 栄養ある調査では 65 歳以上の在宅療養患者のうち 7 割以上が低栄養低栄養のおそれあり低栄養低栄養のおそれあり栄養状態良好 37.4% 35.2% 72.7% 27.3% 資料 : 国立長寿医療研究センター平成 24 年度老人保健健康増進等事業栄養状態の把握に関する調

介護の食の課題 1 栄養ある調査では 65 歳以上の在宅療養患者のうち 7 割以上が低栄養低栄養のおそれあり低栄養低栄養のおそれあり栄養状態良好 37.4% 35.2% 72.7% 27.3% 資料 : 国立長寿医療研究センター平成 24 年度老人保健健康増進等事業栄養状態の把握に関する調食料産業局食品製造課スマイルケア食の取組について平成 30 年 4 月介護の食の課題 1 栄養ある調査では 65 歳以上の在宅療養患者のうち 7 割以上が低栄養低栄養のおそれあり低栄養低栄養のおそれあり栄養状態良好 37.4% 35.2% 72.7% 27.3% 資料 : 国立長寿医療研究センター平成 24 年度老人保健健康増進等事業栄養状態の把握に関する調査研究報告書在宅療養患者の摂取状況