特別番組「乳がん

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1 特別番組 乳がん! 知っておきたい あなたに合った最善の診断と治療 第 3 回 再発治療 ゲスト : 川崎医科大学乳腺甲状腺外科准教授紅林淳一先生 聞き手 : 東京医科大学乳腺科教授河野範男先生 河野本日は 乳がんの再発について お話を伺うことになっております 紅林先生 こんばんは 紅林こんばんは 河野紅林先生には がんのすべてに共通でありますけれども 非常に重たいテーマであります再発についてのお話を伺おうと思います 最初に 先生 がんの再発とはどういうことなんでしょうか ご説明よろしくお願いします 紅林はい 乳がんの患者さんの話を今日はするわけですけれども 乳がんの場合は 診断を受けて完全に治る いわゆる治癒する方が 7 割ぐらいと言われています しかしながら 3 割ぐらいの方は 診断を受けて その段階で体に 例えば 肝臓とか 肺とか 骨なんかに微小な転移が既に起こっていて それが原発腫瘍 最初のしこりの治療を終わったあと しばらくして芽を吹いてきて 例えば それが肺に影として出てきたり そういったものを 一般的に 再発 と呼んでおります 河野そうしますと 先生 初期治療の手術をやった時点で もう再発の芽はあるということでありますね 紅林ええ そのように考えたほうがいいと思います 河野はい わかりました それでは 先生 再発を知るための手段ということになるわけですけれども どのような検査がありましょうか そこに 画像診断 と言われるCTとか 骨シンチ とかあろうと思いますけれども それはどういう期間でやるべきでしょうか あるいは どういう方々が対象になるのでしょうか 紅林そういった画像診断をやるターゲットに関しては やはり再発の好発部位 起こりやすい場所というのを考えたうえで 当然計画をすべきであります 実際にわれわれのところなどでは 手術後に 定期的に

2 患者さんの再発のリスクによって また少し期間は変えるんですが 例えば 肺のレントゲンを撮ってみて 肺転移をチェックしたり あるいは 骨シンチグラフィー と言って 骨に何らかの異常が起こったときに 早くそれを検出できるような検査法があるんですが その骨シンチグラフィーをやはり定期的に撮って 骨転移が出てきているかどうかというようなことをチェックします あと もう一つは 最初から肝臓に転移を起こすということは比較的まれなんですが 肝臓に対しても腹部の超音波検査とか あるいは CT 検査で そういった場所にがんが再発していないかどうかというようなことを ある程度の期間をおいて検査をするというようなことをやっております 河野先生のお得意の分野でありますけれども いわゆるがんのマーカーですね 採血でわかる 腫瘍マーカー ですね その精度というものはいかがでしょうか 紅林はい 例えば うちの施設などでは 手術後の患者さんに 3カ月とか半年にいっぺん血液を採らせていただいて その中の腫瘍マーカー 別名 がん反応 というようなことを言いますけど 具体的には 例えば CA15-3 というようなマーカーを調べるようにしています そのマーカーを調べることによってどういうメリットがあるかということですが 当然 再発がかなり進んでしまった場合には ほとんどの患者さんでそういったマーカーがあがってますが われわれの本当の目的はそうではなくて 画像などでとらえられないような非常に早期の再発を そういったマーカーによって見つけ出そうというように考えています 例えば定期的な検査で 腫瘍マーカーだけがあがっていて ほかの画像診断でなかなか腫瘍 再発自体を見つけ出すことができないような段階で見つけて 早めに治療してあげようというようなことを考えております 河野腫瘍マーカーの使いようですけれども 先生 治療がうまくいっているか いっていないかっていうことに関しても かなり有用であろうと思いますね 紅林ええ そうですね 再発して 治療を始める前の段階で 何らかの腫瘍マーカーがあがっている場合は そのマーカーを定期的に測って いわゆるモニターとして使うことによって 治療効果の良し悪しというのを決めることができます 河野はい ところが 再発といっても一律じゃないわけですね 再発が一番起こりやすい場所というものは どういう場所になりますでしょうか 紅林ええ いろいろ統計をとってみますと 結局 一番頻度が高いのは骨の再発ですね 骨といってもいろんな場所に骨があるわけですが その中で 例えば 肋骨とか背骨すなわち脊椎とか あるいは骨盤 あ

3 るいは大腿骨というようなところに 乳がんは転移を起こしやすいことがわかっています それを 例えば 骨シンチグラフィーで見つけるというようなことが重要ですし その骨シンチグラフィーで見つけた場所を さらに 例えば 単純なレントゲンを撮ったり あるいは MRIを撮って どの程度の骨の転移なのかというのを把握することも重要になります 河野はい 骨に次いで多いのは 肺ということになりますね 紅林そうですね はい 河野それから ちょっと少ないんですが 肝臓がいきなり来るっていう方もいらっしゃいますですね 紅林中にはいますね 河野ええ 非常に少ないんで 一般的には骨が一番多いということと それと先生 もう一つ 手術をやった付近ですね 局所に再発される方も多いかと思うんですけれども その局所に再発される方と 全身に血が巡って 骨とか臓器ですね 乳房から遠いところの臓器に転移するということを分けて考えなくちゃいけないと思うんですけれども 最初に手術をされた乳房の付近に出る再発に対する対処の仕方について お話しいただけますでしょうか 紅林はい 最近 乳がんの原発腫瘍 乳房にできた腫瘍を治療する方法としては ( 乳房 ) 温存手術 すなわち乳房の一部を取って そのあと放射線を当てるというような方法がメインになってきていますけれども そういった場合に 残念ながら 残った乳房から局所再発を起こすというようなことが 今 問題になっています ただ この場合は 先ほど河野先生がおっしゃったような 血液を介した転移とは違って その部分だけにとどまった再発と考えていいので そういった局所再発に関しては そこをきちんと取ることですね すなわち 乳房を切除することによって十分に治癒し得るというふうに考えますので そういった局所の再発に関しては 治癒を目指した局所治療というのが大事になると思います 河野はい 乳房を取っても その取った乳房のあと胸壁に またちょっとがんが出てくることもあるわけでありますし 乳房を温存しますと またさらに その温存した乳房に またちょこっと出てくるというようなのが局所再発になるわけですけれども それに対しては 手術というものが第一選択になりましょうというお話でありました その近傍になります脇のリンパ節とか あるいは首のリンパ節ですね それに対する対処の仕方というのは 先生 どうなさってますでしょう 紅林脇のほうの再発ですね いわゆる 腋窩リンパ節 再発に関しましては やはりこれも局所の治療で十分に治し得るんじゃないかなと思います しかしながら 例えば鎖骨の上の 鎖骨上リンパ節 とか あるいは胸の真ん中にあります 胸骨の脇にある 胸骨傍リンパ節 に

4 再発を起こす そういうのを 領域リンパ節の再発 と言うんですが そういった場合には そこだけにがんがとどまっている場合と 全身的な再発 すなわち 血液を介したような再発と同時に そういったリンパ節にも再発をみるというような場合があります そういう領域リンパ節の再発に関しては 局所療法だけにとどまらず 同時に全身的な治療を考えるということが必要じゃないかなと思っています 河野そうですね それは初期治療のときの考え方とほぼ同じように考えてよろしいわけですよね 紅林そうですね はい 河野手術をして 少しリスクが高いから そこにはあとは全身療法が必要であろうということになります ところが 先生 全身転移の場合 全身転移といいますか 遠隔転移 すなわち 全身の血管の中にがんが入り込んで 全身にがんが回って 一番住みやすいところに住み着いたというような考えになると思います 紅林そうですね 河野そうしますと そこに手術を加えるということは あまり意味がないというふうに考えられますね いかがでしょうか 紅林はい いわゆる 血行性転移 血液を介した転移に関しては 例えば 肺に 孤立性の転移 と言って 1 個だけ見える転移があったとして それをもし手術で取りに行ったとしても 同時に やはり肺の中に細かな目に見えないような転移が存在する可能性が非常に高いと思います そうなりますと せっかくそこだけ取ったとしても まもなく またその周りから再発が起こるというようなことが起きますので そういう意味では 最初から全身的に 目に見えないような転移までも治療するというふうに考えたほうがいいと思うので 遠隔転移の手術療法というのは あまりお勧めできないと思っています 河野再発された方が一番心配されることでありますけれども あとどれぐらい生きられますでしょうか ということでありますね 紅林はい 河野それは 再発された方は 皆一律ではありませんね 先生 紅林はい そうですね 河野再発後は どのくらいの期間を生きられるのかと その生きられる年数は その再発のパターンによって随分違うということでありますけれどもいかがでしょうか 紅林違うと思います はい 河野その辺のお話をしていただけますでしょうか 紅林はい まず われわれが診ている患者さんが再発を起こしたとします そのときに われわれはどう考えるかというと 最初に言ったような局所と全身ですね 局所だけの再発であれば これは局所治療で治るんですけれども 血行性の全身的な再発だった場合には その再発の

5 程度ですね どんな臓器に再発をしているのか どの程度の量の腫瘍があるのかというのが その後の患者さんの生命予後を非常に左右するものであります ただ 今の時代はそれだけではなくて そのがんの性質 例えば そのがんの細胞がホルモンの治療に反応性があるかどうかとか あるいは 最近注目されています 例えば HER2 というようなマーカーが陽性か陰性かによって やはりその患者さんの予後っていいましょうか その後の生存期間みたいなものが ある程度規定されてしまうというのがあります 河野今回のこの放送は 1 週間の帯でお話を聞いていただいてますけれども 前回は術後の抗がん剤治療 あるいは全身治療についてお話をいただいています そこには 二つの治療目標っていいますか 効果予測の因子がありまして 一つはホルモン感受性があるかないか もう一つは HER2という遺伝子が活発に動いているか動いていないかによって治療方法が選択される っていうお話をさせていただきましたけれども 再発後の治療においても 一応 同じように考えられるわけですね 紅林そうですね といっても 再発した場所にもよりますが 例えば 体表に近いところの再発であれば そこの組織を一部採って そういったマーカーをもう一度調べ直すというような方法ですが ただ 実際に 例えば 肺転移とか肝転移の場合はそういうわけにいきませんので 最初に手術したときの原発腫瘍のマーカーの特徴を把握したうえで 治療方針を決めるということにもなるし そういったマーカーの出方によって その後の生命予後というのも決まってくるということになります 河野再発後の治療法も われわれ乳がん治療医は ガイドラインに沿った推奨治療というものが求められているわけですけれども その辺のお話もお願いできますでしょうか 紅林はい 日本乳癌学会が ( 乳癌 ) 診療ガイドライン を作成していまして その中で 進行再発の乳がん患者さんに対して どのような治療選択をするか というようなことが推奨されています それを簡単にまとめますと 先ほどもちょっと触れましたけども 再発したときの状態がどのような状態であるか 転移臓器 どんなところに転移しているか あるいは そのときの腫瘍の量 あるいは もともとの原発腫瘍のホルモンの感受性とか HER2の発現 そういったものを参考にしたうえで再発治療を選んでいこう というようなことが しっかりと書かれています われわれはそういった推奨を参考にしながら 治療法を選択するということになります また追加させてもらいますと 今までの話しはわれわれ医療サイドの話なんですが その ガイドライン の一文の中には 患者さんの好み 患者さんが何を望まれるかといったことも考慮して治療法を選ぶべき と書いてあ

6 ります 河野先生 転移臓器によって いろいろ治療法の薬剤の選択っていうものがあろうと思います 最近は 骨に対する治療薬の ビスフォスフォネート というものを われわれは手にしているわけでありますけれども そのビスフォスフォネートが骨に対して有効であるという根拠について お話しいただけますでしょうか 紅林はい 先ほど述べましたように 乳がんでは骨に対する転移というのが頻繁に起きます なぜ 乳がんで骨に対する転移が多いかといいますと 血液を流れていって 骨髄 骨の芯のほうにがん細胞が到達して そこで増殖します その段階で何が起こるかといいますと 乳がんの細胞から 例えば PTHrP( 副甲状腺ホルモン関連たんぱく ) というような名前の付いたサイトカイン 一種のたんぱく質が分泌されます そのたんぱく質は何をするかというと 骨の中にある 破骨細胞 といって 骨を溶かす細胞を刺激します その破骨細胞は 骨をどんどん溶かして がんは骨髄の中で大きくなっていくわけですが その骨を溶かすことによって 例えば 痛みが出たり あるいは病的な骨折を起こしやすくなったりします ビスフォスフォネートというお薬はどういうことをするかというと その破骨細胞の機能を阻害する作用があります 破骨細胞による骨の溶解を防いでくれるということです そうしますと 骨が溶けませんので 痛みも出ませんし 骨折も起こりにくいということで 患者さんのQOL( 生命の質 生活の質 ) を非常によくしてくれるということになります 河野再発された患者さんが痛みを覚える再発部位というのは 骨しかないですよね 紅林そうですね 骨が一番多いですね 河野そうですね それをビスフォスフォネートで 今 われわれが使っているお薬の名前は ゾメタ でありますけれども それを投与することによって その痛みまで随分抑えることができるということで がん患者さんにとりましては 福音とも言えるお薬だと思います 紅林そうですね 河野ええ 先生 ずばりお話をお伺いしたいと思いますけど 再発は助かりますでしょうか どうでしょうか がんから救われますでしょうか どうでしょう 紅林最初のころに言いましたけども 局所のがんであれば 再発した と言っても 十分治癒し得ると思います しかしながら 血行性 血液を介して臓器に到達した再発に関しては なかなか治癒は難しいと思います ですから われわれの目標は その場合にはやはり患者さんの命を永らえさせる いわゆる延命と その患者さんの生活の質を確保するというようなQOLの確保といったことが中心にならざるを

7 得ないというのがあります 実際 私は川崎医科大学に所属していますけど 川崎医科大学の成績で言いますと 再発後の5 年生存率が5 0% すなわち 半分の方が5 年後も元気でいらっしゃる 10 年たつと 残念ながら 元気でいらっしゃる方が4 人に1 人で 25% ぐらいにすぎません ただ そのあとも ずっと再発後も元気でいらっしゃる方は10 年過ぎてもいらっしゃいますので そういったふうになればいいなということで 患者さんを励ましながら治療していくというのが現状です 河野 4 人に1 人の方が10 年を生きられるという時代になってきたわけでありますけれども 以前はかなり厳しかったですよね 紅林そうですね そんなことはなかったですね 河野それはもうわれわれがいろいろ武器を持ってきたということになると思うんですけれども 今後 その4 人に1 人が さらに 場合によっては 半分近くまでの再発された方ががんから生還されるという期待がふくらみます 現在進行中のいろいろな新薬を用いた臨床試験に関しても 先生 お話しいただけますでしょうか 紅林はい 先ほど 途中でも話が出ましたけれども 乳がんは 結構いろんなタイプがあります 最近では サブタイプ というような表現がされます 例えば さっき出ましたHER2というような 遺伝子の発現が高くなっているような乳がんもあります このような乳がんに対しては トラスツズマブ ( 抗 HER2モノクローナル抗体 ) という 分子標的薬 が非常によく効きます これを使うことによって再発予防にも役立ちますし 再発した方の治療にも役立ちます さらに トラスツズマブが効かなくなった場合に またそのHER2を標的とした新しい分子標的薬 例えば ラパチニブ という薬剤が開発されています あと 最近開発された興味深い薬剤としては ホルモンの治療薬の フルベストラント という薬があげられます 現在 臨床試験がちょうど終了したところです このお薬は これまでのホルモン治療薬で効かなくなった症例に対しても ある程度の効果が期待できるということで 大いに期待されている薬の一つです 河野現在 臨床試験がいろいろ進行中であります 先生はホルモン剤のフルベストラントに関してお話しされましたが 現在進行中の試験の多くは分子標的薬を用いたものですよね 紅林ええ 河野分子標的薬というのは すなわち あるがんが特徴的に表現している分子に対して それをたたくという薬なわけでありますから すべての乳がんに対して 最も有効であるっていうわけではないです 紅林そうですね 河野大体トラスツズマブに関しても HER2 陽性の方っていうのは 乳がん全体の20% に当たるわけですけれども お話しになりましたラ

8 パチニブに関しても同様なわけでありますね 紅林そうですね 河野それ以外の標的となると 今のところはまだ いろいろ難しいんですけれども 細胞内の伝達物質をやっつけるいろいろなお薬が出ているようですけれども まだ現実には 残念ながら われわれは使えないということでありますね 紅林そうですね 河野分子標的薬は将来かなり期待は出来ますか 紅林ええ 恐らく今 世界中の製薬メーカーは 新しいがんの分子標的薬を見つけ出そうとしのぎを削っています 今までは 例えば 先ほど触れたHER2とか あるいは ホルモン感受性に関して ホルモンの受容体のシグナルといったものがターゲットになってきたわけですけれども 今後は 今まで知られていなかった よりがんに特異性の高い すなわち がんだけで起こってるような現象を見つけ出して それに対する分子標的薬が開発されてくると思われるので 大いに期待はしていいと思っています 河野今現在 いろいろなお薬の開発が進行中で いろいろな武器がもう目の前に現実化しつつあります 先生 再発された患者さんは 表現は悪いですけれども まさにわらをもつかむ思いで われわれの治療とは別な一般薬といいますか いわゆる代替医療に身を託す方も少なくはないわけですね 紅林はい 河野先生 その辺の代替医療に対するお考えをお聞かせいただきたいと思います 紅林実際 私もたくさんの再発乳がんの患者さんを診ていますけれども 多くの患者さんが 友達からこういう話を聞いて こういう代替医療みたいのを受けたい というようなことをおっしゃられることが多いです そのときに私が言いますのは 通常われわれが使っている薬は 厚生労働省が認めて 有用性が確認されたお薬です だから 保険適用でできるんですが そうでない代替医療的なものに関しては やはりその効果が保証されていないですし 場合によっては むしろ悪い害 副作用が出る可能性もあるので そういったものはあまりお勧めではない むしろ 今現在 われわれがやっているような科学的な根拠があるお薬を中心に治療していってもらいたい というようなことを説明させてもらっています 河野現実は 先生 あまりお勧めじゃないですね 紅林ええ そうですね どうしてもやりたい といった場合には 絶対に拒否するわけではありませんが やはりそれに頼らないほうがいいということだと思います 河野ありがとうございます それでは 最後ですけれども 先生の川崎医

9 科大学では 4 人にお一人は10 年以上生存されるということでありますけれども 逆に言いますと 4 人に3 人の方は死を迎えられるわけですね それは 乳がん死 ということになるわけでありますけれども その終末医療に関して われわれが取っているスタンスというものをお話し願えますでしょうか 紅林ほかのがんも同じだとは思うんですが 終末期を迎えて 患者さんがどんどん衰弱していく あるいは痛みが強くなってくるというような状態に対し われわれ医療者ができることは 例えば QOLの維持をするためにうまく鎮痛薬を使ってあげるとか それ以外のいろんな不快な症状を取ってあげるというようなことを積極的に行うことです しかし それよりもっと大事だと思うのは 例えば家族の方々がその方を励ますようなかたち いわゆる 家族の協力 を得るということが 終末期を迎えた患者さんにとって重要なことだと思います そこで われわれは なるべく家族の協力を得られるような診療態勢を整えていくというようなことに気を使っております 河野個々の患者さんそれぞれに バックグラウンドがいろいろあろうと思いますし 一律にはお話しできないと思いますけれども 基本的には 個々の患者さんの幸せな死というものはどういうものであるかということをわれわれも考えていくと そこにはやはり医療チームというものが大事でありますね 紅林そうですね 河野やっぱり看護師さんの参加も大事でありますし 時には 薬剤師さんの参加も大事かと思います 紅林そうです 河野先生がお得意の白人の乳がんとの違いというようなところでもお話を伺いたいんですけれども 再発に関しても やはり日本人の乳がんと白人の乳がんでは 治療法も変えていかなきゃいけないというようなことはありますでしょうか 紅林はい 私は以前 日本人の乳がんは 白人の乳がん あるいは黒人の乳がんに比べて おとなしいタイプが多い というようなことを報告させてもらいました 今では 乳がんの性質を調べる サブタイプ分類 が使われるようになってきています ですから 日本人の乳がんの再発全般の話ではなくて 各々の患者さんの再発乳がんの性質を調べることによって どんな治療を選択したほうがいいかが今後わかってくると思われます 従って 人種差というよりは むしろ乳がんのより細かなサブタイプの分類をすることが 今後の再発乳がんの治療において大事になるんではないかと思っています 河野再発においても テーラーメイド治療が導入され これから期待できることが多いかと思います 紅林はい

10 河野先生 今後とも いろいろご研究されて 乳がんの再発に関しても また 個々のテーラーメイド型医療を目指してご研究いただきたいと思います 本日はどうもありがとうございました 紅林どうもありがとうございました

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1)表紙14年v0 NHO µ 医師が治療により回復が期待できないと判断する 終末期 であると医療チームおよび本人 家族が判断する 患者の意志表明は明確であるか? いいえ はい 意思は文書化されているか? はい 患者には判断能力があるか? 医療チームと患者家族で治療方針を相談する 患者の意思を推量できる場合には それを尊重する はい はい 患者の意思を再確認する はい 合意が得られたか? はい いいえ 倫理委員会などで議論する

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