日本静脈経腸栄養学会雑誌 31(3): :2016 原著当院救命救急センター ICU における多職種運用栄養管理プロトコール導入効果の検討 Effect of ICU nutritional support protocol operated by multioccupational

Size: px

Start display at page:

Download "日本静脈経腸栄養学会雑誌 31(3): :2016 原著当院救命救急センター ICU における多職種運用栄養管理プロトコール導入効果の検討 Effect of ICU nutritional support protocol operated by multioccupational"

かずゆきとどろき
5 years ago
Views:

1 日本静脈経腸栄養学会雑誌 31(3): :2016 原著当院救命救急センター ICU における多職種運用栄養管理プロトコール導入効果の検討 Effect of ICU nutritional support protocol operated by multioccupational members at our emergency center 神應知道 3) 内藤亜樹片岡祐一 4) 中村優花島資 5) 三浦芳典中谷研斗浅利靖 2) 佐藤照子 3) 土屋志保 Tomomichi Kan o, Yuichi Kataoka, Tasuku Hanajima, Kento Nakatani, Teruko Sato 2), Shiho Tsuchiya 3), Aki Naito 3), Yuu Nakamura 4), Yoshinori Miura 5), Yasushi Asari 北里大学医学部救命救急医学北里大学病院栄養部 2) 看護部 3) 薬剤部 4) 臨床検査部 5) Department of Emergency & Critical Care Medicine School of Medicine, Kitasato University, Department of nutrition 2), Department of nursing 3), Department of pharmacy 4), Department of laboratory 5), Kitasato University hospital 要旨 : 目的多職種運用 ICU 栄養管理プロトコール導入効果の検討方法 ICU 滞在 2 週間以上の患者でプロトコール導入前と導入後の 2 群間で栄養管理の結果を後方視的に検討結果導入前 (127 人 ) に比べ導入後 (103 人 ) では,3 週目のプレアルブミン (16.9mg/dL,20.7 mg/dl,p=0.013),4 週目のアルブミン (3.3g/dL,3.6g/dL,p=0.025), 経腸栄養投与開始日 (3.9±4.2 日,1.8±0.4 日,p=0.038),ICU 入室 48 時間以内の経腸栄養投与率 (35.4%, 53.4%,p=0.008) が有意に改善した ICU 滞在日数 (22.6±11.5 日,20.8±7.3 日,p=0.15),ICU 死亡率 (16.5%, 8.7%,p=0.059) は改善傾向を認めたさらに,48 時間以内の早期経腸栄養達成に関する多変量解析では, プロトコール導入はオッズ比 2.16と独立した因子であった結論多職種運用 ICU 栄養管理プロトコールは,48 時間以内の早期経腸栄養を達成でき, 臨床栄養内容を有意に改善させた索引用語 : 多職種, 集中治療, 栄養プロトコール受付日 :2014 年 12 月 12 日採用決定日 :2015 年 11 月 5 日はじめに ICU 入院患者は, 代謝や異化の亢進, 栄養器質の利用障害などにより栄養状態が悪化しやすいとくに, 重症患者に対する十分な栄養管理は, 同化のサポート, 急性期の異化状態の改善, 免疫システムの維持, そして患者の予後改善に必須のものである 2) Wernermanは, 目標エネルギー量に対して投与エネルギー量の欠乏が続くと, 長期間のICU 滞在においては感染による死亡率が増加するという負の効果を指摘している 3) ICU 入院患者に対する適切な栄養管理は, 栄養欠乏の予防, 治療の点で重要な役割を果たしているが 4), 臨床医は栄養の必要性を過小評価し, 栄養療法の開始が遅れ, ICU 滞在中, 重症患者は十分な栄養サポートを受けていないことも少なくない 5)6) これらの背景には, 医師に対する臨床栄養教育が不足していることが考えられる我が国の医療者は臨床栄養について系統的に勉強できる場所は少なく, 現場で学んでいるというのが現状である当院救命救急センター ICUでは,1999 年より救急 nutrition support team( 以下, 救急 NSTと略 ) の活動を開始し,ICU での栄養管理を施行するうえで欠かせない存在となっているこの救急 NSTでは, アメリカ静脈経腸栄養学会 (A.S.P.E.N.), ヨーロッパ静脈経腸栄養学会 (ESPEN) が発表したガイドライン 7)8) を参考に活動を行ってきたが, 医師の栄養管理に対する知識の差, メディカルスタッフの意見の吸い上げが難しいなどが救急 NSTの活動でも問題になっていた Martinらは, エビデンスに基づいた栄養アルゴリズムの導入により臨床上のメリットがあると報告している 9) さらに,2009 年には,ASPENがアメリカ集中治療医学会 (SCCM) との共同で重症患者の臨床栄養管理ガイドラインを発表した 10) これらを参考に, 当院の実情を加味し, 多職種 ( 医師, 看護師, 管理栄養士, 薬剤師, 臨床検査技師, 理学療法士, 作業療法士 ) からなる救急 NSTのメンバーの意見を集め, 北里大学病院救命救急センター ICU 栄養管理プロトコール ( 以下プロトコールと略 ) を作成した今回,2 週間以上 ICUに滞在した長期入院重症患者に対する多職種運用 ICU 栄養管理プロトコール導入効果ついて検討した日本静脈経腸栄養学会雑誌 Vol.31 No (835)

2 対象および方法 1. 研究倫理本研究は北里大学病院倫理委員会にて承認されたプロトコール 10 項目の内容 ( 除外例積極的な治療を行わない患者,3 日以内に退院可能な患者, 最初から食事摂取可能な患者を除外例とした 2. 対象プロトコール導入前 (2010 年 7 月から 1 年間 ) 導入後 (2011 年 7 月から 1 年間 ) に, 当院救命救急センター ICUに入室し救命救急センター所属医師が治療を行った患者は, 導入前 1,386 名導入後 1,383 名であったそのうち,2 週間以上 ICU に滞在した患者は, 導入前 127 名 ( 導入前群 ), 導入後 103 名 ( 導入後群 ) であった 3. 北里大学病院救命救急センター ICU 栄養管理プロトコール前述の重症患者の臨床栄養管理ガイドライン 10) の内容を参考にして, 救急 NSTの全職種, 全メンバーでプロトコールを作成したプロトコールの目標を,1ICU での栄養療法の構築,2 早期経腸栄養の達成,3 不必要な中心静脈栄養の撲滅,4 医療スタッフ ( 医師, メディカルスタッフ ) による治療レベルの差の解消,5 栄養管理に伴う合併症の予防, および予後の改善の5つとしたまた,ICU 入室時から救命救急センター退室までに必要な栄養管理に関する内容を図 1( (10) の10 項目にまとめた各項目を救急 NSTの全てのメディカルスタッフと医師に割り振り, 内容に関してメーリングリストを使用して,NST の全メンバーで相互チェックし, 医師が医療従事者に知っておいてほしい内容, コメディカルが日常医師に注意してほしい内容を明記するようにしたプロトコール作成後, 月に 2 回の多職種対象の講義を行い, 実際にプロトコールの内容に基づきながら毎週 NST 活動を継続した上記手順で作成されたプロトコールの全体像を図 1に示す (2) 栄養評価栄養評価は, 主観的評価と客観的評価に分かれる主観的評価は, 主観的包括的評価 (subjective global assessment: SGA) 1 で行い, 客観的評価は, Body Mass Index(BMI) などの身体計測, 血液検査項目として, アルブミン ( 以下,ALB と略 ), 総リンパ球数 ( 以下,Lym と略 ), 総コレステロール ( 以下,TCと略 ), プレアルブミン ( 以下,PAと略 ), 亜鉛 ( 以下 Znと略 ) を使用し総合的に評価を行ったまた,NST メンバーは, 採血のオーダーに抜けがないように定期的にチェックすることを記載した ( 3 ) 目標エネルギー投与量, 目標蛋白投与量設定目標エネルギー投与量は,1Harri-Benedictの式 12) から求めた基礎エネルギー消費量にストレス係数, 活動係数を乗じた値,2 体重あたり 25kcal/ 日,3 間接熱量計により測定した安静時エネルギー消費量 13) の3つを参考に,1 週目の目標エネルギー投与量を設定した目標投与量の70% を1 週目で経腸栄養で充足するように記載したまた, 目標投与蛋白量は 1.2g/kg/ 日 ~2.0/g/kg/ 日とした (4) 経腸栄養投与困難な病態栄養投与ルートは, 経腸ルートが望ましいとしたが, 経腸経腸ルートを選択できない病態を,Kozarらの報告 14) を参考に表 1に示した表 1 経腸栄養不可能な病態図 1 北里大学病院救命救急センター ICU 栄養管理プロトコール 2011 循環動態不安定 : ドーパミン >5 γあるいはノルアドレナリン >0.1γ の投与がある場合 ( ただし担当医の判断による ) 消化管出血急性期消化管術後急性期消化管縫合不全消化管虚血難治性嘔吐:12 時間で1 回以上の嘔吐がある場合胃管が入っている場合には12 時間で 500mL 以上の排液がある場合難治性下痢:1 日 1,000mL 以上の水様便がある場合汎発性腹膜炎機械的イレウス腹部コンパートメント症候群 (836) 当院救命救急センター ICU における多職種運用栄養管理プロトコール導入効果の検討

3 ( 5 ) 経腸栄養左記 (4) に記載した病態以外はできるだけ早期に経腸栄養を投与する方針とした経腸栄養開始時は, 誤嚥予防のために30 度以上のヘッドアップを行い, 少量 (1 回 50~100cc) を 20~30cc/hで開始し, 経腸栄養増量可能な条件 ( 表 2) であれば, 目標量まで増量するようにしたまた, 経腸栄養投与時の注意点として記載した内容を表 3に示した表 2 経腸栄養を増量可能な条件嘔吐なし腹満なし腹痛なし水様性 500cc 以上の下痢なし胃残量 500cc/ 日以下昇圧剤ドーパミン, ドブタミン 5 γ 以下, ノルアドレナリン 0.1γ 以下 ( ただし担当医の判断による ) 表 3 経腸栄養投与時の注意点投与量禁忌がなければ少量でも経腸栄養を投与する 1 週間程度で目標カロリーの 70% 前後を経腸栄養で投与できるようにする目標カロリーに足りない期間は,1 週間を目途に経腸栄養に末梢静脈栄養を併用する脳低体温管理, 筋弛緩薬使用患者でも1 回 50cc(4 回 / 日 ) から慎重に開始可能である経腸栄養の規格の量に合わせてオーダーし無駄を省き, できる限り RTH(ready-to-hang) 製剤を使用する血糖コントロール重症病態では血糖管理(140mg/dL ~ 180mg/dL) が重要であるため1 日 3 回の間欠投与よりは 4 回の間欠投与がのぞましい血糖コントロールが難しい患者には, ポンプを用いて投与する ( 流速を一定にするため ), 分割投与の回数を増やす,24 時間持続投与にする, などの方法がよい投与部位胃内投与時は最低 30 度以上, 上半身を挙上して投与する ( ショックのときは注意する ) 投与前の胃管より100mL 以上排液が用手的にひけるときは経腸栄養投与を延期する意識障害など誤嚥のリスクが高い患者, 呼吸状態の悪い患者, 膵外分泌機能を抑えたい患者については, チューブを十二指腸 ~ 小腸に留置することを考えるその他食品扱いと薬価収載の経腸栄養剤では, 食品扱いの栄養剤の方が病院の医療経済上好ましい経腸栄養は15 時オーダー締切である夕食に一括配膳されるので, 配膳済みのものが無駄にならないようにオーダーする表 4 静脈栄養投与時の注意点静脈栄養施行時も, 経腸栄養施行時と同様に入室 1 週間目を目途に目標エネルギー投与量まで段階的にエネルギーを増加させる 200mg/dL 以上の高血糖が持続する場合血糖値が大きく変動する場合は通常よりも慎重に投与量を増加させるプロポフォールを含め脂肪製剤投与時は定期的に血清トリグリセリド濃度を測定し,300 mg/dl 以上は脂肪製剤の投与の減量, 中止を考慮するビタミン製剤を配合した輸液には必ず遮光カバーを使用する中心静脈栄養を中止する場合は, 低血糖となるため急に中止せず, ブドウ糖濃度を徐々に下げる発熱, 感染などのため中心静脈カテーテルを抜去する場合は, 末梢から糖濃度 10% の製剤を投与する (6) 静脈栄養 1 週間以内に経腸栄養が開始できれば, 中心静脈栄養は行わず, 目標エネルギー投与量の不足を末梢静脈栄養で補い, できなければ 1 週間以内でも中心静脈栄養を考慮することとした注意点として記載した内容を表 4に示した ( 7 ) 補充療法補充療法として, グルタミン製剤 (L-グルタミン顆粒) を0.3g/ kg/ 日, プロバイオティックス ( 乳酸菌 ( ビオフェルミン ), ビフィズス菌 ( ラックビー微粒 N), 酪酸菌 ( ミヤ BM), カゼイ菌 ( ビオラクチス ) 表 5 亜鉛 (Zn) 含有製剤血中 Zn 濃度を測定しながら用量調節を行うことが望ましい経腸投与が可能な場合で, 血中 Zn 濃度が低い場合は水和物での補充経口摂取可能な患者や状態が改善し血中 Zn 濃度が落ち着いてきた患者はプロマック D での補充を行う薬品名用法用量特長硫酸亜鉛 7 水和物 ( 院内製剤 ) 保険適応外硫酸亜鉛注 ( 院内製剤 ) (6 0μm ol /1m L /A ) 保険適応外プロマック D 錠 75mg 300 ~ 600mg 3 / 日必要量を生食溶解単独投与またはインボトル Zn 含有量 ; 68.1mg / 300mg( 内服 ) 3.9mg / A( 注射 ) 重症患者 ( 感染症創傷など ) で, 血中 Zn 濃度が低い場合は補う 150mg 2 / 日 Zn 含有量 ; 34mg /2 錠 (150mg) 本来の適応 ; 胃潰瘍口腔内崩壊錠表 6 セレン (Se) 製剤保険適応外であり使用は症例ごとに病態を考慮して検討する血中 Se 濃度を測定しながら用量調節を行うことが望ましい ( ただし外注のため結果が出るまでに時間がかかる ) 薬品名用法用量特長亜セレン酸注 ( 院内製剤 ) (200μg/A) 保険適応外通常 μ g / 日生食溶解単独投与またはインボトル S e p s i s 患者心機能低下患者に有用副作用 ; 高用量で神経障害胃腸障害など日本静脈経腸栄養学会雑誌 Vol.31 No (837)

4 を3~9g/ 日, プレバイオティックスとして便秘時はオリゴ糖 ( オリゴワン ), 下痢時は水溶性食物繊維 ( サンファイバー ) をそれぞれ2 包 / 日を内服投与すること明記したまた, 抗酸化剤として病態に合わせて亜鉛製剤の内服または点滴 ( 表 5), ビタミンC500~2,000mg/ 日, セレン製剤 ( 表 6) の点滴投与を明記した ( 8 ) 下痢便秘の対応当院 ICUでは, 排便スケールとしてブリストル排便スケール 15) を使用し,type 7のいわゆる水様性便が500cc/ 日以上を下痢と定義し,2 日間排便がない状態を便秘と定義した下痢, 便秘の対応を図 2, 図 3に示した (9) 抜管後の嚥下評価抜管後の嚥下アルゴリズムを図 4 に示した図 2 下痢の対応 (10) 早期リハビリテーション嚥下の間接訓練や関節可動域訓練を早期に行うように明記した図 3 便秘の対応 4. 検討項目診療録から対象患者の年齢, 性別, 身長, 体重,BMI, 重症度 (APACHEⅡ スコア,SOFAスコア ), 栄養評価の血液検査データ ( 来院時の L y m,a L B,T C,1 週後,2 週後,3 週後,4 週後のLym,ALB,TC,PA,Zn), 目標エネルギー量 ( 体重 25kcal), 目標蛋白量 ( 体重 1.2g), 経腸栄養開始時期,24 時間, および 48 時間以内の経腸栄養開始割合,1 週間以内の中心静脈栄養投与割合, 目標エネルギー量に対する 1 週間目の充足率, 目標蛋白量に対する 1 週間目の充足率, 補充療法 ( グルタミン, プロバイオティックス, 亜鉛製剤 ) の有無, ブリストル7の下痢 (500cc 以上 1000cc 以上 ) の割合,ICU 滞在日数, ICU 死亡率を調査し, プロトコール導入前後の2 群間で比較, また,48 時間以内の経腸栄養開始に関する独立因子を検討した統計処理は,SPSS Ver.20を用いて Student s t-test, χ 2 検定, 多変量解析 ( ロジスティック回帰分析 ) を行いp <0.05 で有意とした結果患者背景を表 7に示す導入後群で有意に女性が少なかったほかは,2 群間で有意差を認めなかった対象疾患に関しては 2 群とも, くも膜下出血, 外傷の患者の割合が多かった栄養データに関しては, 来院時のLym,ALB,TC は導入後群がいずれも有意に高値であったまた,4 週目の ALB,3 週目の PAは導入後群で有意に高値であり,Zn は3 週目, 4 週図 4 抜管後の嚥下アルゴリズム嚥下に不安のある患者 ( 口腔内上気道分泌物多い意識清明でない ) は水飲みテストを合格しても慎重に嚥下食から開始する目で導入後群が有意に高値であったそのほかは 2 群間で有意差を認めなかった ( 図 5) 目標エネルギー量, 目標蛋白量, 目標エネルギー量に対す (838) 当院救命救急センター ICU における多職種運用栄養管理プロトコール導入効果の検討

表 7 患者背景数値 : 平均値 ± 標準偏差, 症例数 BMI: body mass index, APACHE: acute physiology and chronic health evaluation, SOFA: sequential organ failure assessment 表 8 臨床栄養内容表 9 48 時間以内の経腸栄養開始因子る1 週目の投与エネルギー充足率,1

5 表 7 患者背景数値 : 平均値 ± 標準偏差, 症例数 BMI: body mass index, APACHE: acute physiology and chronic health evaluation, SOFA: sequential organ failure assessment 表 8 臨床栄養内容表 9 48 時間以内の経腸栄養開始因子る1 週目の投与エネルギー充足率,1 週目の投与蛋白量, 目標蛋白量に対する 1 週目の投与蛋白充足率 ( 表 8) は2 群間で有意差を認めなかったが,1 週目の投与エネルギー量は, 導入前群は,1,204±612kcalに対し, 導入後群は,1,219±464kcalと有意に多かった経腸栄養開始日は 3.9±4.2 日から 1.8±0.4 日と有意に早くなった 24 時間以内の早期経腸栄養実施率は 16.5% から23.3% と増加傾向であり,48 時間以内の早期経腸栄養実施率は35.4% から53.4% と有意に増加した 1 週間以内の中心静脈栄養実施率は,2 群間で有意差はなかった補図 5 栄養データの変化 *p<0.05,**p<0.01 日本静脈経腸栄養学会雑誌 Vol.31 No (839)

6 充療法としてのグルタミン投与, プロバイオティックス投与, 亜鉛製剤投与の割合はいずれも導入後に有意に増加した一方, 下痢の頻度に関しては, 有意な改善効果は認められなかった臨床転帰として, ICU 滞在日数は 22.6±11.5 日から 20.8± 7.3 日 (p=0.150) と短縮傾向を認め,ICU 退室時の死亡率は 16.5% から 8.7%(p=0.059) と低下傾向を認めた ( 表 8) 48 時間以内の経腸栄養の開始の有無に関して行った多変量解析では, プロトコール導入がオッズ比 2.16と有意な独立因子となった ( 表 9) 考察我々が作成した栄養管理プロトコールは次の 5つの目標を掲げている 1ICUでの栄養療法の構築,2 早期経腸栄養の達成,3 不必要な中心静脈栄養の撲滅,4 医療スタッフ ( 医師, メディカルスタッフ ) による治療レベルの差の解消,5 栄養管理に伴う合併症の予防, および予後の改善である ICUでの栄養療法の構築, および医療スタッフによる治療レベルの差の解消に関して, 本研究では客観的な検討ができなかったが, プロトコール導入後 3~4 週目の栄養評価のパラメータの一部が有意に高値となり, 経腸栄養の開始日,48 時間以内の早期栄養の実施率, 補充療法の投与率が有意に改善したことから,ICU での栄養療法の構築や治療レベルの差の解消はある程度達成できたと考えられるしかし, 補充療法に関しては今後検討しないといけないグルタミンは, 外傷, 熱傷患者に関してはメタ分析で在院日数の短縮効果を認めている 16) が, それ以外に関して確定的なものはないさらに, 亜鉛, セレンの補充に関しても強いエビデンスはないが, Angstwurmらは敗血症患者 249 例を対象とした RCTでセレン1000μg/ 日の経静脈投与を14 日間投与して有効性を検討し,28 日後の死亡率は有意に低かった (42.4% vs 56.7%, p=0.049) と報告している 17) 一方で,Heylandらによると, 多臓器不全の患者に対して, グルタミン, 抗酸化剤 ( セレン, 亜鉛, ベータカロチン, ビタミン E, ビタミン C) の投与は, 予後改善効果はなく, 大量のグルタミン投与は死亡率を増加させると結論付けられている 18) 後者の試験は日本では使用できない点滴のグルタミン製剤を使用している補充量の問題など日本の臨床とはかけ離れている面はあるが, この点も踏まえ今後補充療法に関し検討する必要があるさらに, 本検討では3 週後,4 週後に亜鉛の補充効果が見られたが, 今後は補充しても低値を示す患者群に対する介入などを検討する必要があるまた, プロトコールを多職種で作成したことで, それぞれの専門職がチームの方向性を理解しやすくなり, 臨床現場でメディカルスタッフから医師にプロトコールに沿った栄養管理が行われるように確認する機会が増え, リスク管理上好ましい効果と考えられ, この点に関する客観的な評価も今後の課題である早期経腸栄養の達成に関しては, 全体の経腸栄養開始日が早期になったのみならず,ICU 入室 48 時間以内の早期経腸栄養実施率も有意に増加し, 多変量解析ではプロトコール導入が有意な独立因子となったことからもプロトコール導入することで 48 時間以内の早期経腸栄養が可能になることが示唆された重症患者における経腸栄養のメリットは, 消化管のバリア機能や, リンパ組織の機能を保ち 19)20), 消化管からの血流感染の合併症を減らすことができ 222), 酸化ストレスを減らし, 全身の炎症反応を調整し 23), 多臓器障害への進展を減らすことができる 24) と報告されているさらに,48 時間以内の早期経腸栄養はそれ以降の遅れた経腸栄養に比べ, 感染の合併を有意に減少させるという報告もある 25) 本研究では検討できなかった感染の合併に関しても, 今後前向きに検討する必要があると考えられたまた,Harveyらは, 入院後 36 時間以内に経腸栄養と静脈栄養を開始する2 群に関して比較している結果としては, 早期の静脈栄養も早期経腸栄養に比較し死亡率, 感染の合併などには有意差はないと報告したこの研究では, 経腸栄養群に有意に低血糖と嘔吐が多いとされ, 早期経腸栄養時の注意点と考えられる 26) 不必要な中心静脈栄養の撲滅に関しては,1 週間以内の中心静脈栄養使用患者の割合は, 導入前の12.6% から導入後の10.7% と有意な減少はなかった中心静脈栄養の施行率が減少しなかった理由として, 消化管穿孔絞扼性イレウスなど消化管手術後の症例が, 中心静脈栄養施行例の中で導入前は14 例 (87.5%), 導入後は8 例 (72.7%) と多く含まれており, 中心静脈栄養を行わざるを得ない患者が多かったことが挙げられる今後, 不必要な中心静脈栄養の定義を再検討する必要がある合併症の予防や予後の改善に関しては, 合併症の評価は行えなかったが,ICU 滞在日数,ICU 死亡率は改善傾向であった ICU 滞在日数に関しては,ICU の明確な退室基準がなく今回の結果のみで評価することは困難であると考えられた死亡率に関しては, 外傷患者のメタ分析で,24 時間以内の早期経腸栄養により死亡率が減少すると報告されている 27) 本検討では, 外傷患者が多かったことと, 有意差はなかったが 24 時間以内の経腸栄養の開始患者が増加傾向であったことなどが, 死亡率の改善傾向につながったと考えられたプロトコール導入後, 経腸栄養投与開始日が有意に早くなり,48 時間以内の早期経腸栄養の実施率が増加し,1 週間目の栄養投与量の増加が認められたまた, 一部の栄養パラメータが有意に高値となり, さらに補充療法がしっかり行われるようになった Doigらは 28),Evidence-based nutritional support guidelineを導入することで, 経腸栄養の開始日が早くなり, 目標カロリーの達成率が増加したが, 入院日数,ICU 滞在日数, 死亡率は改善しなかったと報告している今回の検討では, プロトコール自体には強制力はなく,NST 回診は週一回しかないため, どれくらいの遵守率であったかは不明であるまた, エネルギー充足率, タンパク投与量などで差が出なかっ (840) 当院救命救急センター ICU における多職種運用栄養管理プロトコール導入効果の検討

7 た理由として, 以下の 2 つ,1 当院救急 NST が 1999 年から活動を開始していること,2 目標エネルギー量, 目標タンパク投与量を十分に認識した増量ができてなかった可能性が考えられる目標の認識が弱いことが投与エネルギー量には差が出たがエネルギーの充足率には差が出なかったことにもつながっていると考えられ, 予後改善のためには, プロトコールを作成するだけでなく, 栄養のオーダーをする医師への教育に加え, 目標量を考慮した頻回な評価など, さらなる対応策が必要であると考えられた本研究の問題点として, 後ろ向き研究であること, 対象を2 週間以上 ICU 滞在患者とし, 全患者を対象としていないこと, 栄養療法の検討が1 週目までであること, 合併症の評価ができていないことなどがあげられるまた, 重症患者の栄養管理は, プロトコールのみでは不十分であり, 個々の患者の状態に合わせたテーラーメードな栄養管理が必要であると考えられるそのため, 今後は, テーラーメードな栄養管理も行えるようなプロトコールに発展させていきたい結論当院救命救急センターにおける多職種運用 ICU 栄養管理プロトコールは,2 週間以上 ICUに滞在した患者に対して, 経腸栄養開始日を有意に早め,48 時間以内の早期経腸栄養を可能とし 1 週間目の栄養投与量を増加させ一部の栄養パラメータを有意に増加させた本論文に関する著者の利益相反なし引用文献 1 )Cerra FB, Benitez MR, Blackburn GL, et al. Applied nutrition in ICU patients. A consensus statement of the American College of Chest Physicians. Chest 111: , )Marik PE. Enteral Nutrition in the Critically Ill: Myths and Misconceptions. Crit Care Med 42: 1-8, )Wernerman J. Paradigm of early parenteral nutrition support in combination with insufficient enteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 11: , )Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. National Institutes of Health, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, and American Society for Clinical Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 21: , )Heyland D, Cook DJ, Winder B, et al. Enteral nutrition in the critically ill patient: a prospective survey. Crit Care Med 23: , )McClave SA, Sexton LK, Spain DA,et al. Enteral tube feeding in the intensive care unit: factors impeding adequate delivery. Crit Care Med 27: , )ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 26: 1SA-138SA, )Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr 25: , )Martin CM, Doig GS, Heyland DK, et al. Multicentre, clusterrandomized clinical trial of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ 20: , )McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient:society of critical care medicine (SCCM)and American society for parenteral and enteral nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 33: , Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr 11: 8-13, )Harris JA, Benedict FG. A Biometric Study of Human Basal Metabolism. Proc Natl Acad Sci U S A 4: , )Long CL, Schaffel N, Geiger JW,et al. Metabolic response to injury and illness: estimation of energy and protein needs from indirect calorimetry and nitrogen balance. JPEN J Parenter Enteral Nutr 3: , )Kozar RA, McQuiggan MM, Moore EE, et al. Postinjury enteral tolerance is reliably achieved by a standardized protocol. J Surg Res 104: 70-75, )Heaton KW, Radvan J, Cripps H, et al. Defecation frequency and timing, and stool form in the general population: a prospective study. Gut 33: , )Canadian Crinical Practice Guidelines, 4.1.c Composition of EN: Glutamine. Available online at: criticalcarenutrition.com/docs/cpgs2012/4.1c.pdf Accessed March 22, )Angstwurm MW, Engelmann L, Zimmermann T, et al: Selenium in Intensive Care (SIC): results of a prospective randomized, placebo-controlled, multiple-center study in patients with severe systemic inflammatory response syndrome, sepsis, and septic shock. Crit Care Med 35: , )Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, et al: A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. N Engl J Med 368: , )K.A. Kudsk. Early enteral nutrition in surgical patients. Nutrition 14: , )L.J. Magnotti, E.A. Deitch. Burns, bacterial translocation, gut barrier function, and failure. J Burn Care Rehabil 26: , R.F. Goldberg, W.G. Austen, X. Zhang, et al. Intestinal alkaline phosphatase is a gut mucosal defense factor maintained by enteral nutrition. Proc Natl Acad Sci USA 105: , )A. Tuin, K. Poelstra, A. Jager-Krikken, et al. Role of alkaline phosphatase in colitis in man and rat. Gut 58: , )S.A. McClave, D.K. Heyland. The physiologic response and associated clinical benefits from provision of early enteral nutrition. Nutr Clin Pract 24: , )C.J. Carrico, J.L. Meakins, J.C. Marshall, et al. Multipleorgan-failure syndrome. Arch Surg 121: , )Canadian Crinical Practice Guidelines, 2.0 Early vs. Delayed Nutrient Intake. Available online at: criticalcarenutrition.com/docs/cpgs2012/2.0.pdf Accessed August 22, )Harvey SE, Parrott F, Harrison DA, et al. Trial of the route of early nutrition support in critically ill adults. N Engl J Med 371: , )Doig GS, Heighes PT, Simpson F, et al. Early enteral nutrition reduces mortality in trauma patients requiring intensive care: a meta-analysis of randomised controlled trials. Injury 42: 50-56, )Doig GS, Simpson F, Finfer S, et al. Effect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill adults: a cluster randomized controlled trial. JAMA 300: , 日本静脈経腸栄養学会雑誌 Vol.31 No (84

8 Effect of ICU nutritional support protocol operated by multioccupational members at our emergency center Tomomichi Kan o Yuichi Kataoka Tasuku Hanajima Kento Nakatani Teruko Sato 2) Shiho Tsuchiya 3) Aki Naito 3) Yuu Nakamura 4) Yoshinori Miura 5) Yasushi Asari Department of Emergency & Critical Care Medicine School of Medicine, Kitasato University, Department of nutrition 2), Department of nursing 3), Department of pharmacy 4), Department of laboratory 5), Kitasato University hospital Purpose:To determine whether our ICU nutritional support protocol, which was operated by multioccupational nutrition support team (NST) members, improves feeding practices and reduces mortality in ICU patients. Methods:We retrospectively reviewed nutritional management in patients who were admitted to our ICU for longer than two weeks. We compared the results obtained before and after introducing the protocol. Results:We enrolled 127 patients in the before group and 103 patients in the after group, respectively. As a nutritional evaluation, albumin of 4 weeks later (3.3g/dL vs 3.6g/dL), prealbumine of 3 weeks later (16.9mg/dL vs 20.7mg/dL) were significantly improved. The day of starting enteral nutrition was significantly earlier (3.9±4.2 days vs. 1.8±0.4 days; p=0.038), and the ratio of patients starting early enteral nutrition within 48 hours was significantly higher 35.4% vs. 53.4%; p=0.008).icu length of stay or ICU discharge mortalityshowed tendency to improve (22.6±11.5 days vs 20.8±7.3 days; p=0.15, 16.5% vs 8.7%; p=0.059). Multiple regression analysis showed that protocol implementation was independently associated with the ratio of starting early enteral nutrition within 48 hours (odds ratio, 2.16; 95% confidence interval [CI], ; p=0.013). Conclusions:Introducing ICU nutritional support protocol promoted early enteral nutrition, greater nutritional adequacy and improvement of nutritional laboratory data of patients admitted to the ICU for longer than two weeks. Keywords: multioccupational, ICU, nutritional protocol (842) 当院救命救急センター ICU における多職種運用栄養管理プロトコール導入効果の検討

特集 conditionally essential amino acid, グルタミンジペプチド (Glutamine dipeptide), 多臓器不全 Ⅰ はじめに sepsis RE- DOXS Ⅱ 重症患

特集 conditionally essential amino acid, グルタミンジペプチド (Glutamine dipeptide), 多臓器不全 Ⅰ はじめに sepsis RE- DOXS Ⅱ 重症患 143 特集 conditionally essential amino acid, グルタミンジペプチド (Glutamine dipeptide), 多臓器不全 Ⅰ はじめに 1980 2013 sepsis RE- 173 8605 2 11 1 Ⅱ 重症患者における生体内でのグルタミンの役割 1950 Eagle 1 1970 2 1/3 40 50 144 30 conditionally

日本静脈経腸栄養学会雑誌 31(3): :2016 原著 当院救命救急センター ICU における多職種運用栄養管理プロトコール導入効果の検討 Effect of ICU nutritional support protocol operated by multioccupational

日本静脈経腸栄養学会雑誌 31(3): :2016 原著当院救命救急センター ICU における多職種運用栄養管理プロトコール導入効果の検討 Effect of ICU nutritional support protocol operated by multioccupational