? diffuse Lewy body disease; DLBD 1996 Neurology dementia with Lewy bodies; DLB % % 20% 2 1 3

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ともあきなぐも
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1 ? diffuse Lewy body disease; DLBD 996 Neurology dementia with Lewy bodies; DLB % % 20% 2 3

2 90 QOL BPSD 204 BPSD NMDA 4 5

3 CONTENTS 5 40 part part MMSE MRI 59 2 SPECT 64 3 MIBG

4 late paraphrenia L L L-50 7 L part BPSD BPSD 29 part 4 2 BPSD 3 3 BPSD 34 4 BPSD

5 PD Braak stage part5 part

6 - DLB a. b. c. a. b. c. SPECT PET a. b. c. d. e. metamorphosis; leibhaftige bewusstheit; DLB 50% 3 PD 5 6 f. g. CT/MRI h. SPECT/FDG-PET i. MIBG MIBG j. a. b. c. DLB DLB PDD DLB one year rule PD PDD LBD LBD -synucleinopathy 2 "probable" "possible" "probable" 2 "possible" 3 PD one year rule LBD Clerici suggestive features a. REM sleep behavior disorder; RBD b. c.spect PET 26 part2 27

や tractography などを用いて脳の萎縮の程度や白質病変を検討することが可能になってい 4- DLB 4-2 AD

DLB の臨床診断基準改訂版においても内側側頭葉が比較的保たれることが支持的特徴にあげられている 56, 2 :,

桃体の萎縮がみられるが図表 4-2 病早期には認められないことがある側頭葉頭頂葉の萎縮は海馬海馬傍回桃体の A B

脳室は病気の進行とともに大脳萎縮を反映して拡大してくる海馬傍回の萎縮の程度を読み取る MRI 画像処理統計解析ソフト

Disease VSRAD 2 を用いると海馬海馬傍回の萎縮の程度を客観評価することができる図表 4-3 3 A

DLB 76 MMSE 22 VSRAD Z A C VSRAD VSRAD Z 4-, Z MMSE 27 VSRAD 2.

33 DLB MMSE 4-4 血管性認知症 vascular dementia; VaD では大小さまざまな梗塞や出血

知機能に関わる重要な場所に生じたときに発症するこれらの病変を反映して T2 強調画像や FLAIR で高信号域梗塞や虚血

7 や tractography などを用いて脳の萎縮の程度や白質病変を検討することが可能になってい 4- DLB 4-2 AD る DLB では脳皮質全体の軽度の萎縮が認められるが AD と比較して海馬海馬傍回桃体の萎縮は軽度である図表 4- DLB の臨床診断基準改訂版においても内側側頭葉が比較的保たれることが支持的特徴にあげられている 56, 2 :, 203,., 48-4-, 4-3 AD DLB VSRAD AD では肉眼病理変化を反映し海馬海馬傍回桃体の萎縮がみられるが図表 4-2 病早期には認められないことがある側頭葉頭頂葉の萎縮は海馬海馬傍回桃体の A B C D 萎縮に続きあるいは同時に認められるが緩徐に進行して前頭葉にも及ぶびまん性の萎縮を呈することも多い脳室は病気の進行とともに大脳萎縮を反映して拡大してくる海馬傍回の萎縮の程度を読み取る MRI 画像処理統計解析ソフト Voxel-based Specific Regional Analysis System for Alzheimer s Disease VSRAD 2 を用いると海馬海馬傍回の萎縮の程度を客観評価することができる図表 A amnestic MCI 80 B AD 74 MMSE 9 VSRAD Z C AD 76 MMSE 2 VSRAD Z D DLB 76 MMSE 22 VSRAD Z A C VSRAD VSRAD Z 4-, Z MMSE 27 VSRAD Z D.33 DLB MMSE 4-4 血管性認知症 vascular dementia; VaD では大小さまざまな梗塞や出血あるいは虚血性病変が皮質白質基底核に認められる障害された脳の範囲が閾値を超えたときや認知機能に関わる重要な場所に生じたときに発症するこれらの病変を反映して T2 強調画像や FLAIR で高信号域梗塞や虚血 T2 強調画像や T2* で低信号域陳旧性出血が認められる VaD 発症には以下の 3 つの病態が考えられる大脳皮質の直接の障害によるものとして背外側前頭前野中大脳動脈内側前頭前野前大脳動脈角回中大脳動脈下内側側頭後頭葉後大脳動脈の病変 , part2 6

慢易転倒性などが加わってから初めて DLB を疑われようになる DLB の初期症状として多いのは幻視と大うつ病あるいはうつ症候群アパシー不安焦燥である図表 6- は幻視体験を有する患者の話を画家が絵として表現したものであるい順に幻視 5 妄想全般 50 人物誤認症候群 44 アパシー 40 パラノイド妄想 33 と続く次に初期にみられる精神症状の出現頻度について DLB

8 慢易転倒性などが加わってから初めて DLB を疑われようになる DLB の初期症状として多いのは幻視と大うつ病あるいはうつ症候群アパシー不安焦燥である図表 6- は幻視体験を有する患者の話を画家が絵として表現したものであるい順に幻視 5 妄想全般 50 人物誤認症候群 44 アパシー 40 パラノイド妄想 33 と続く次に初期にみられる精神症状の出現頻度について DLB と AD との比較がなされている図本疾患の患者では特にに明け方に夢か現か? と自分でも区別できない体験がよく述べら表 6-2 ここで検討された 6 つの症状については不安を除く妄想全般誤認症候群パれることがあるがまさにそのような現象をこの絵は見事に描写している一方でこうしたラノイア大うつ病幻聴すべてにおいて DLB のほうで頻度が高い幻視やうつ病に比べると幻聴幻嗅幻触は少ないとされる初診時の主症状が精神症状であった DLB 例の報告の多くはケースレポートである 6-2 AD DLB Simmard による最大 27 例の検討においては日本からの報告が多い小阪の他に原吉村池田研二岡崎といった報告者が並んでいる特に原吉村らのケースレポートでは 8 例のうち 6 例において妄想の記述があるここにまとめられた症状の頻度に注目すると多 6- DLB Simard M, van Reekum R, Cohen T: A review of the cognitive and behavioral symptoms in dementia with Lewy bodies. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000; 2(4): AD DLB phantom boarders NHK 92! & AD DLB part2 93

9 Alzheimer s Disease Cooperative Study-Clinician s Global Impression of Change ADCS-CGIC 4 Clinician s Interview-Based Impression of Change plus Caregiver Input CIBIC-plus Alzheimer s Disease Cooperative Study-Activities of Daily Living ADCS-ADL 6 Disability Assessment for Dementia DAD 7 Zarit Burden Interview ZBI 8 dementia with Lewy bodies; DLB DLB DLB Alzheimer s disease; AD Parkinson s disease; PD DLB AD Alzheimer s Disease Assessment Scale cognitive part ADAS Mini Mental State Examination MMSE 2 Cognitive Drug Research computerised assessment system CDR system 3 DLB - DLB PDD RCT 3 RCT 2 RCT RCT 0 0 part3

4 自律神経症状の治療時間型血圧調節は数時間数日をかけて発動し主にレニンアルドステロン系が関与しているこのうち急速血圧調節に関わるのが自律神経系すなわち交感神経系と副交感神経系である以下

総頸動脈にある圧受容器の頸動脈洞が血圧低下を感知し迷走舌咽神経を介して延髄弧束核の神経細胞に抑制性のインパルスを送るこの抑制性インパルスは尾側延髄腹外側野にそのまま伝えられここから吻側延髄腹外側野に

これは脳幹 disease; PD と同様に脳脊髄の自律神経系のみならず心臓腸管膀胱などを支配する脊髄を下降し中間外側核の神経細胞に興奮性インパルスを伝えるこの興奮性インパルスは

しかも高率に出現する Horimoto らは剖検で確認された 29 例の DLB 患者において尿失禁 97% 便秘 83% 低血圧 66% 失神発作 28% などの自律神経症状が認められたと報告している

最後に症例を提示する 3 4 血圧の調節には大きく分けて数秒数分で発動する急速血圧調節数分数時間で発動する中間型血圧調節数時間数日をかけて発動する長時間型血圧調節の 3 通りがある

10 4 自律神経症状の治療時間型血圧調節は数時間数日をかけて発動し主にレニンアルドステロン系が関与しているこのうち急速血圧調節に関わるのが自律神経系すなわち交感神経系と副交感神経系である以下圧受容器による自律神経系を介した血圧の調整について説明する図表 4-2 は圧受容器反射による神経性調整を図示したものである何らかの原因で心臓からの心拍出量が低下し血圧が下がると総頸動脈にある圧受容器の頸動脈洞が血圧低下を感知し迷走舌咽神経を介して延髄弧束核の神経細胞に抑制性のインパルスを送るこの抑制性インパルスは尾側延髄腹外側野にそのまま伝えられここから吻側延髄腹外側野に GABA レビー小体型認知症 dementia with Lewy bodies; DLB ではパーキンソン病 Parkinson s 作動性神経抑制性により抑制の抑制すなわち興奮性のインパルスを送りこれは脳幹 disease; PD と同様に脳脊髄の自律神経系のみならず心臓腸管膀胱などを支配する脊髄を下降し中間外側核の神経細胞に興奮性インパルスを伝えるこの興奮性インパルスは末梢自律神経系にもレビー小体やレビー神経突起が認められる図表 4- このためにさ交感神経節を介して心臓や血管の交感神経終末まで伝えられここからノルアドレナリンが放まざまな自律神経症状がしかも高率に出現する Horimoto らは剖検で確認された 29 例の DLB 患者において尿失禁 97% 便秘 83% 低血圧 66% 失神発作 28% などの自律神経症状が認められたと報告している 2 4- DLB 本章では DLB に認められる代表的な自律神経症状心循環器系障害泌尿器系障害消化管運動障害発汗障害呼吸器系障害として高炭酸換気応答障害とその治療法について解説し最後に症例を提示する 3 4 血圧の調節には大きく分けて数秒数分で発動する急速血圧調節数分数時間で発動する中間型血圧調節数時間数日をかけて発動する長時間型血圧調節の 3 通りがある急速血圧調節とは数秒数分で発動する圧受容器反射による神経性調整で交感神経系と副交感神経系が関与している中間型血圧調節は数分数時間で発動する心肺圧受容器反射に伴う末梢血管の収縮と液性因子としてバゾプレッシン系が関与している長 58 4, 20, : QA part3. p0-59

新皮質にも及びその多くは皮質深層の小型ないし中型の錐体神経細胞に認めらなどの脳幹諸核

電顕的には脳幹型レビー小体と皮質型レビー小体のいずれも αシヌを有しエオジン好性である

副腎髄質にも認められる 3 一ニューロフィラメントも構成成分として同定されている 4

皮質型レビー小体は αシヌクレイン免疫染色 -5-3 A B C F E D HE -4

Developmental stages of cortical Lewy bodies and

11 で初めて明瞭となることが多く大脳辺縁系側頭葉内側部帯状回島回桃核などに脳幹型レビー小体はメラニン含有神経細胞の脱落を認める黒質や青斑核迷走神経背側核好発するが新皮質にも及びその多くは皮質深層の小型ないし中型の錐体神経細胞に認めらなどの脳幹諸核視床下部マイネルト基底核などの間脳諸核に好発するとともにハローれる図表 -4 右電顕的には脳幹型レビー小体と皮質型レビー小体のいずれも αシヌを有しエオジン好性である図表 -3 左これらは HE 染色でも確認できるがレビークレインよりなる径 7 5nm の中間径細線維 Lewy filaments で形成されているが前小体の主な構成成分がαシヌクレイン蛋白であることが明らかにされ 2 αシヌクレイン免者は中心部に顆粒状環状構造物が集積し辺縁部に細線維が放射状に配列するのに対し後疫染色を用いることでより明瞭となった図表 -3 右脳幹型レビー小体は脳幹や間脳以者は全体に任意に配列する細線維構造よりなる Lewy filaments は αシヌクレイン以外に外に脊髄中間質外側核末梢交感神経節内臓自律神経系副腎髄質にも認められる 3 一ニューロフィラメントも構成成分として同定されている 4 この皮質型レビー小体は脳幹方 Kosaka ら 2 3 により報告された皮質型レビー小体は脳幹型に比べると不正円形で小さ型レビー小体と同様に一定の過程を経て形成され最終的に神経細胞死を生じ細胞外レビーくハローもはっきりしない図表 -4 左皮質型レビー小体は αシヌクレイン免疫染色 -5-3 A B C F E D HE -4 Katsuse O, Iseki E, Marui W, Kosaka K: Developmental stages of cortical Lewy bodies and their relation to axonal transport blockage in brains of patients with dementia with Lewy bodies. J Neuro Sci 2003; 2: HE 78 part4 79

12 DLB CDT frontal-subcortical network AD CDT DLB DLB DLB CDT DLB AD 2-3 DLB AD 8 PET Parkinson s disease with dementia; PDD DLB DLB 9 DLB AD AD DLB DLB Capgras syndrome phantom boarders TV 4 5 Nagahama Y, Okina T, Suzuki N, Matsuda M, Fukao K, Murai T: Classification of psychotic symptoms in dementia with Lewy bodies. Am J Geriatr Psychiatry 2007; 5, , : DLB. 2 - ; 92-97, 200, 94 2 part4 95

13 204 harunosora TEL FAX Kenji Kosaka, 204 Printed in Japan ISBN C3047

臨床神経学雑誌第48巻第1号

臨床神経学雑誌第48巻第1号 meta parkin α α α meta parkin Fig.1 パーキンソン病および類縁疾患における H/M 比の比較検討 ( 早期像 ). PD: パーキンソン病,PAF: 純粋自律神経不全症,DLB: レビー小体型認知症,MSA: 多系統萎縮症,PSP: 進行性核上性麻痺,BD: 大脳皮質基底核変性症,ET: 本態性振戦,AD: アルツハイマー病,: コントロール ( 織茂智之 : 内科