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いおりさかいざわ
4 years ago
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1 第 1 回近畿大学医学部附属病院連携病院スタッフ交流会より良い輸血医療について芦田隆司近畿大学医学部附属病院輸血細胞治療センター近畿大学医学部血液膠原病内科

2 輸血医療輸血医療は改正薬事法血液法により大きく変化し 1 安全の保証と 2 適正使用が求められている厚生労働省より適正輸血療法の指針血液製剤保管管理マニュアル自己血輸血 : 採血および保管管理マニュアルなどが出されておりこれらのマニュアルに従って各施設で安全で有効な輸血療法が実施されることが期待されているしかし指針やマニュアルには強制力がないことから各医療機関の自主性に任されているのが現状である日常行われるすべての輸血の安全を保証するためにも適切な管理を行う必要がある

異種輸血 1667 年フランス国王 Louis14 世の侍医 Jean Baptiste Denys は輸血の熱烈な信奉者で 4 名の貧血患者に子羊の血液を輸血したしかし副作用で患者は真っ黒な尿を出した溶血性副作用の第一例の報告と思われる 4 名のうちの 1 名が死亡したため Denys

3 異種輸血 1667 年フランス国王 Louis14 世の侍医 Jean Baptiste Denys は輸血の熱烈な信奉者で 4 名の貧血患者に子羊の血液を輸血したしかし副作用で患者は真っ黒な尿を出した溶血性副作用の第一例の報告と思われる 4 名のうちの 1 名が死亡したため Denys は殺人者として裁判にかけられた長い法廷闘争の末結局無罪になったがパリ大学英国国会法皇庁という 3 つの権威ある団体が輸血禁止令を出したその後輸血熱は雲散霧消して 18 世紀には輸血に関する報告は 1 例もみられない第 50 回日本輸血学会総会展示会輸血の過去現在そして未来遠山博

4 輸血副作用の症状項目 1) 発熱 10) 頭痛頭重感 2) 悪寒戦慄 11) 血圧低下 3) 熱感ほてり 12) 血圧上昇 4) 掻痒感かゆみ 13) 動悸頻脈 5) 発赤顔面紅潮 14) 血管痛 6) 発疹蕁麻疹 15) 意識障害 7) 呼吸困難 16) 赤褐色尿 8) 嘔気嘔吐 17) その他 9) 胸痛腹痛腰背部痛

5 輸血副作用 1) 急性溶血性輸血副作用 2) 細菌感染症の疑い 3) 輸血ウイルスおよび寄生虫感染症 4) 輸血後 GVHD 5) 高カリウム血症 6) TRALI( 輸血関連急性肺障害 ) 7) TACO( 輸血関連循環負荷 ) 8) FNHTR( 発熱性非溶血性輸血副作用 ) 9) アレルギー反応 10) 輸血関連ヘモジデローシス

6 急性溶血性輸血副作用 ABO 不適合輸血では輸血された不適合赤血球が赤血球抗体と反応し活性化された補体により血管内で急速に破壊され種々の障害をもたらす赤血球輸血の major ABO 不適合患者 ABO 型 O 型抗 A 抗体抗 B 抗体 A 型抗 B 抗体 B 型抗 A 抗体 AB 型なし輸血した血液バッグのABO 型 A 型 B 型 AB 型 B 型 AB 型 A 型 AB 型

7 同種輸血 19 世紀ロンドンの産科医 James Blundell が致命的な弛緩出血の産婦 10 名ほどに人血輸血を行った血液型発見の約 70 年前血液抗凝固剤開発の 85 年前無菌法の開発普及の約 40 年前従って結果は悲惨なものと想像できるが実際は半数ぐらいに有効であったこれは ABO 式血液型を無視して輸血したときの頻度に相当する A : O : B : AB = 4 : 3 : 2 : 1

8 横たわっている産婦の後方に立ったドナーが肘動脈を切開しほとばしる血液を容器に受けチューブを介して輸血を行っているドナーはBlundellの15 人くらいの弟子で彼らが順番にBlundellに指名されていた切開は未消毒のナイフを用いたため輸血後は切開部が真っ赤に腫れ上がった日本では徳川第十一代将軍家斉の時代で老中松平定信が外国船打払令を出した頃

9 輸血実施手順書 ( 日本輸血学会作成 ) 1. 輸血同意書の取得主治医は輸血の必要性リスクについて患者 ( または家族 ) に説明し一連の輸血を行う毎に必ず輸血同意書を得る

10 輸血実施手順書 2. 血液型の検査と記録輸血を実施するまでに患者の血液型 ABO 型 Rho (D) 型 ) を検査する検体には患者姓名採血日所属科等を記入するカルテに血液型検査報告書を貼付する検体の間違いがあるかもしれない別の検体を用いて 2 回検査しなければならない技術的理由で検査結果が違うかもしれないやはり 2 回検査しなければならない

11 3. 輸血指示の確認輸血実施手順書主治医は輸血申し込み伝票 ( 血液型検査報告書を確認し血液型患者姓名 I D 番号血液製剤の種類量使用日時等を記入 ) を輸血部門へ提出するまた交差適合試験用の患者血液 ( 血液型検査用とは別に採血したもの ) を輸血部門へ提出するさらに当該患者の処置指示書に上記輸血の内容を記載する輸血実施者は輸血前に輸血申し込み伝票と処置指示書を確認する

所定欄にサインする 1 2 3 血液型について血液バッグと交差適合試験適合票並びにカルテの三者で照合する

12 輸血実施手順書 4. 血液バッグの確認 ( 一患者毎に実施 ) 次の3つの事項を医療従事者 2 人で声を出して照合し所定欄にサインする血液型について血液バッグと交差適合試験適合票並びにカルテの三者で照合するさらに血液バッグと適合票の患者姓名製造番号が一致し有効期限内であることを確認する放射線照射が主治医の指示通り行われているか確認する血液バッグの外観に破損変色凝集塊等の異常が無いか確認する

13 5. 患者の確認輸血実施手順書患者の姓名と血液型を聞く患者リストバンドの姓名と血液型が血液バッグの血液型及び適合票の姓名血液型と一致していることを確認する注 1: 患者自身から姓名血液型を言ってもらう注 2: リストバンド未装着者はベッドサイドでカルテを用いて医療従事者 2 人で患者確認を行う注 3: 意識のない患者はベッドサイドでカルテを用いて医療従事者 2 人で患者確認を行う

14 輸血実施手順書 6. 適合票にサイン患者と血液バッグの照合後ベッドサイドで適合票のサイン欄にサインして輸血を開始する 7. 輸血患者の観察輸血開始後 5 分間患者の状態を観察する 15 分後と終了時にも観察し輸血副作用の有無内容を記録する 8. 使用血液の記録カルテに血液バッグの製造番号 ( 貼付ラベル ) を記録する

15 急性溶血性輸血副作用 ABO 式血液型不適合輸血の症状 1) 発熱悪寒 2) 輸血部位に限局した疼痛 3) 腰部腹部胸部頭部に限局した疼痛 4) 興奮苦痛錯乱 5) 悪心嘔吐 6) 紅潮 7) 呼吸困難 8) 低血圧頻脈ショック 9) ヘモグロビン尿 ( 褐色尿 ) 10)DICによる手術野からのoozing of blood

16 ABO 不適合赤血球をしてしまった場合何 ml までなら救命できるか? Volume of ABO-Incompatible RBCs Transfused vs Outcome and Symptoms for 48 Patients 50ml >50ml No. of patients Survived Died 0 6 No. of patients without signs or symptoms 3 13 No. of with signs or symptoms 3 23 Acute hemolytic transfusion reaction 3 16 Renal failure 0 10 Shock 1 3 DIC 0 3 Janatpour KA et al. Am J Clin Pathol 129:276, 2008

17 輸血実施手順書 7. 輸血患者の観察輸血開始後 5 分間患者の状態を観察する 15 分後と終了時にも観察し輸血副作用の有無内容を記録する重要

18 日本の輸血大正 8 年 (1919 年 ) 日本初の輸血成功九州大学外科東京大学外科

19 死体血輸血 1930 年ロシアで死体血輸血開始 Shamov(1928 年 ) が犬の死体で実験し Yudin(1933 年 ) がひとにひとの死体血を輸血しても何ら副作用がないことを報告したソビエト連邦ではひとが死んだ場合死体管理権は24 時間政府のものとなるために家族の許可がなくても採血が可能であった採血方法 : 死体を裸にして消毒する特に顔や頚部は十分に消毒し消毒布で全身を包み首のところを切開して頚動脈を露出しそこにカニューレを挿入するヘッドダウンにし約 1.5L 採血した後今度は生食液を注入しながらヘッドアップするそれからまた少したってヘッドダウンすると濃い血や薄い血が合計 5Lくらいでる癌や細菌の有無を検査して細菌のないものを輸血用に使った

20 細菌感染症の疑い定義発熱血圧低下または上昇などが認められた場合は細菌感染症を疑う細菌感染症の診断 1) 次の症状のうちどれか1つ以上が輸血後 4 時間以内に起こった場合発熱(39 以上 2 以上の上昇 ) 悪寒頻脈収縮期血圧の変化(30mmHg 以上の増加または減少 ) 参考症状 ( 必須ではないがしばしば認められる症状 ): 嘔気嘔吐呼吸困難腰痛 2) 患者血液と原因薬剤の確保 ( 同一の菌が検出された場合が確定診断例 )

21 赤血球製剤の概観変化細菌が極度に増殖すると著しい溶血を起こしまた血液バッグ全体が黒色化するセグメント内の赤血球は正常の色調を呈している

22 血小板製剤の概観変化スワーリングの消失と合わせて凝集物の析出色調変化がみられる場合があるスワーリングが消失した血小板製剤は使用すべきではないスワーリングとは,PC の入ったバッグを光にかざして, ゆっくりと撹拌すると渦巻き状のパターンが見られる現象をいう. これは, 無刺激の血小板の形態は円盤状であり, 攪拌時, 円盤状血小板が光を一様に屈折する光散乱現象 ( スワーリング ) をおこすためであると言われている.

23 細菌感染症の疑い原因輸血用血液に細菌が混入する経路としては不適切な皮膚消毒皮膚毛嚢を貫いた採血無症候の菌血症状態にある献血者からの採血バッグの破損二次製剤調整工程その他がある

24 細菌感染症の疑い予防細菌汚染低減のため初流血を除去している成分採血血小板製剤 2006 年 10 月から全血由来製剤 2007 年 3 月から初流血除去により採血の際の皮膚毛嚢を通過した穿刺や小皮膚片の混入により細菌混入を防ぐことができる低減率は欧米のデータでは 40~88% と報告されている日本赤十字社の報告では初流血除去導入による血小板製剤の細菌陽性率 (P.acnes を除く ) が 0.06% から 0.02% に減少した献血の針を刺した直後に流出する約 25ml の血液 ( 初流血 ) を付属のバッグに採取しその後に流出する血液を輸血用血液とする除去した初流血は輸血のために検査用血液として活用する

25 輸血後肝炎昭和 27 年 (1952 年 ) 日本赤十字社東京血液銀行誕生売血者から 200ml のガラス瓶入り ACD 保存血を採血し電話注文で病院に届けた昭和 30 年 (1955 年 ) 頃売血制度の弊害が問題化頻回輸血により高度の貧血輸血後肝炎昭和 39 年 (1964 年 ) Reischauer 事件 Edwin Reischauer 駐日米国大使が日本人の青年に襲われ右大腿部に出刃包丁を突き刺され大量の保存血輸血を行い虎の門病院で手術を行ったが輸血後肝炎になった ( 肝硬変から肝癌になり 25 年後に死亡した ) 5 カ月後に売血から献血に切り換える閣議決定が行われた昭和 43 年 ( 1968 年 ) 民間血液銀行の買血による保存血液はほぼなくなった

26 輸血ウイルスおよび寄生虫感染症輸血によって伝播する可能性がある主なウイルス寄生虫感染症病原体の分類病原体疾患および特徴肝炎ウイルス A 型 B 型 C 型 D 型 E 型肝炎ウイルス A 型 B 型 C 型 D 型 E 型肝炎レトロウイルス HTLV-I HIV 成人 T 細胞白血病 AIDS パルボウイルスヒトパルボウイルス B19 伝染性紅斑赤芽球癆ヘルペスウイルスサイトメガロウイルス水痘帯状疱疹ウイルス EB ウイルス間質性肺炎など水痘帯状疱疹伝染性単核球症などフラビウイルスウエストナイルウイルスウエストナイル脳炎などコロナウイルス SARS コロナウイルス SARS スピロヘータトレポネーマパリダム梅毒寄生虫マラリアトリパノソーマトキソプラズマバベシアマラリア症シャーガス病トキソプラズマ症バベシア症

27 売血時代 (50.9%) 日本における輸血後肝炎発症率の推移 1968 年 HBV(B 型肝炎ウイルス ) 発見 1988 年 HCV(C 型肝炎ウイルス ) 発見献血時代 (16.2%) HBV HCV の 500 プール NAT 導入 (1999 年 ) 日本赤十字社輸血後肝炎の防止に関する特定研究班研究報告書

28 ウイルスの種類 B 型肝炎ウイルス C 型肝炎ウイルスヒト免疫不全ウイルス ( エイズウイルス ) 検査方法 HBs 抗原検査 NAT(HBV DNA) HCV 抗体検査 NAT(HCV RNA) HIV-1 2 抗体検査 NAT(HIV RNA) ウインドウピリオド約 59 日約 34 日約 82 日約 23 日約 22 日約 11 日 NAT Nucleic acid Amplification 核酸増幅検査血中に存在するウイルスの核酸 ( DNA あるいは RNA) を増幅して検出

29 NAT 検査の導入日経メディカルオンライン

30 核酸増幅検査 (NAT) の実施状況検体プールサイズ NAT 陽性数 ( 頻度 ) HBV HCV HIV (1997 年 ~2000 年 ) (1/11 万 ) (1/27 万 ) (2000 年 ~2004 年 ) (1/5 万 ) (1/34 万 ) (1/309 万 ) (2004 年 ~2011 年 ) (1/5 万 ) (1/74 万 ) (1/239 万 )

31 輸血用血液製剤との関連性が高いと考えられた感染症症例 HBV HCV HIV 2006 年年年年年 11 2 HIV 感染症は2003 年に1 例を認めたのみで以降はない

32 輸血後 GVHD 1985 年輸血後 GVHD( 移植片対宿主病 ) 輸血を伴った術後に激烈なアレルギー様反応を来して死亡する例は昔から知られており術後紅皮症とも呼ばれていたが 1980 年代から1990 年代にかけて原因がほぼ解明され医療従事者に広く認知されるようになった

33 輸血後 GVHD 病態輸血用血液中に含まれる供血者リンパ球が患者の体内で生着し患者 HLA 抗原を認識して急速に増殖した結果患者の体組織を傷害することによって起きる原病に免疫不全のない患者でも HLA 一方向適合を主要な条件として発症する

34 輸血後 GVHD HLA 一方向適合 (HLA one-way match) とは患者が供血者を認識する方向ではHLAが適合して拒絶しないが供血者リンパ球が患者を認識する方向では不適合であり患者リンパ球や組織を認識して免疫反応を惹起する組み合わせ日本人の非血縁者間におけるHLA 一方向適合の確率は数百回に一回とされている血縁者間輸血では同一 HLAを共有していることが多く HLA 一方向適合になる可能性が高い血縁者間での輸血は避けることが望ましい

35 輸血後 GVHD 症状は輸血後 1~2 週間で発熱紅斑が出現して肝障害下痢下血などの症状が続いた後に最終的には骨髄無形成汎血球減少症多臓器不全を呈し輸血から 1 カ月以内にほとんどの症例が死亡する

36 輸血後 GVHD 予防の基本方針 1) 放射線照射原因であるTリンパ球の増殖を抑制するために最低 15Gy (15Gy 以上 ~50Gy 以下 ) の線量が必要である 2) 院内採血輸血の回避院内採血した同種血の使用は極力回避すべきである少なくとも未照射で輸血してはならない 1 血縁者からの輸血の回避 2 新鮮血輸血の回避新鮮な血液特に当日採血同種血液は輸血後 GVHDのリスクが高く危険であり新鮮同種血の未照射血輸血は禁忌である 3) 自己血輸血の推進

37 輸血後 GVHD 赤十字血液センターへの報告例確定症例数 1993 年 9 例 1994 年 10 例 1995 年 11 例 1996 年 11 例 1997 年 14 例 1998 年 2 例 1999 年 4 例

38 輸血の歴史と問題点の解決 1990 年 TRALI( 輸血関連急性肺障害 ) 1990 年に米国食品医薬品局 (FDA) に報告された1976~1985 年の輸血関連死 355 症例を解析した結果 ABO 異型輸血に次いで急性肺障害による死亡が多く全体の15% を占める死因であることが明らかになった

39 TRALI( 輸血関連急性肺障害 ) 定義低酸素血症両肺野の浸潤影を伴う急性呼吸困難で輸血中または輸血後 6 時間以内に発症する但し循環負荷およびその他の原因は否定される発症のメカニズム血液製剤中の白血球抗体 (HLA 抗体好中球抗体 ) と患者白血球との抗原抗体反応により好中球の凝集と肺の毛細血管の透過性亢進が起こる Transfusion related acute lung injury

40 TRALI( 輸血関連急性肺障害 ) 診断基準 TRALI 1. 急性肺障害 1) 急激な発症 2) 低酸素血症 (PaO2/FiO2<300mmHgまたはSPO2<90%) 3) 胸部 X 線で両側肺浸潤影 4) 循環負荷などは認めない 2. 輸血前に急性肺障害を認めない 3. 輸血中または輸血後 6 時間以内の発症 4. 急性肺障害に関連する輸血以外の危険因子を認めない Possible TRALI 1. 急性肺障害 2. 輸血前に急性肺障害を認めない 3. 輸血中または輸血後 6 時間以内の発症 4. 急性肺障害に関連する輸血以外の危険因子を認める急性肺障害の危険因子直接的肺障害誤嚥肺炎有害物吸入溺水間接的肺障害肺挫傷重篤な敗血症ショック多発外傷熱傷急性膵炎心肺バイパス薬剤過剰投与

41 TRALI( 輸血関連急性肺障害 ) 治療 1) 原因薬剤の輸血を中止する 2) 発症時点からTRALIを想定し急性肺障害に準じた治療を行う 3) 呼吸管理 : 酸素療法 PEEP(positive end-expiratory pressure) は多くの症例で必要になる 4) 薬物療法 : 副腎皮質ステロイド剤の有効性は確認されていない昇圧剤は重篤で低血圧を認める場合に使用利尿剤の有効性なし

42 TACO( 輸血関連循環過負荷 ) Transfusion associated circulatory overload 定義特にない発症時間に関する定義もない基本的には輸血に伴って起こる循環負荷のための心不全で呼吸困難を伴うもの次のうち 4 項目あれば診断できる急性呼吸不全頻脈血圧上昇胸部 X 線で急性肺水腫を認めるあるいは肺水腫が悪化する水分バランスの超過つまりうっ血性心不全

43 典型的な TRALI と TACO の特徴 TRALI 体温上昇することあり変化なし血圧低下上昇呼吸器症状急性呼吸不全急性呼吸不全頚静脈変化なし怒張 TACO 聴診ラ音ラ音心音で S3(+) のことあり胸部 X 線両側びまん性浸潤影両側びまん性浸潤影 Ejection Fraction 正常もしくは低下低下肺動脈楔入圧 18mmHg 以下 18mmHg を超える肺水腫液浸出性漏出性水分バランス正負どちらもありうる正利尿剤の効果あまりない有効白血球数一過性の減少変化なし BNP <200pg/ml >1200mg/pg 白血球抗体ドナーの白血球抗体陽性でドナーレシピエント間のクロスマッチ陽性ドナーの白血球抗体の存在は問わない Skeate RC et al. Curr Opin Hematol 14(6):682, 2007

44 TRALI( 輸血関連急性肺障害 ) 日本赤十字社への報告件数

45 輸血副作用 1) 急性溶血性輸血副作用 2) 細菌感染症の疑い 3) 輸血ウイルスおよび寄生虫感染症 4) 輸血後 GVHD 5) 高カリウム血症 6) TRALI( 輸血関連急性肺障害 ) 7) TACO( 輸血関連循環負荷 ) 8) FNHTR( 発熱性非溶血性輸血副作用 ) 9) アレルギー反応 10) 輸血関連ヘモジデローシス

46 近畿大学附属病院における輸血副作用 - 比率年 2009 年 2010 年計 RCC WRC PC HLA-PC FFP 年 2009 年 2010 年計 RCC WRC PC HLA-PC FFP

47 近畿大学附属における輸血副作用 - 症状別年 2009 年 2010 年計症状 RCC PC FFP RCC PC FFP RCC PC FFP RCC PC FFP 溶血性副作用細菌感染症ウイルス感染症輸血後 GVHD TRALI TACO FNHTR アレルギー反応

48 FNHTR( 発熱性非溶血性輸血副作用 ) Febrile non-hemolytic transfusion reaction 定義以下の1 項目以上を認める 38 以上または輸血前より1 以上の体温上昇悪寒戦慄頭痛吐き気を伴う場合もある輸血中 ~ 輸血後数時間経過して出現する溶血性副作用細菌感染症などの他の発熱の原因を認めない

49 FNHTR( 発熱性非溶血性輸血副作用 ) 原因白血球抗体血小板抗体などの抗体による抗原抗体反応および保存中に血液製剤バッグ内で産生されたサイトカインなどが原因として考えられている赤血球製剤では白血球抗体の役割が重要であり白血球除去により副作用の頻度が低下する患者血液中の白血球抗体が製剤中の白血球抗原に結合し補体も結合し抗原 - 抗体 - 補体複合体が患者マクロファージを活性化し発熱性サイトカインを放出すると考えられている血小板輸血では保存期間中に白血球から放出される発熱性サイトカインの役割が重要とされている

50 FNHTR( 発熱性非溶血性輸血副作用 ) 発熱性非溶血性輸血副作用の頻度赤血球輸血白血球除去なし貯血前白血球除去 0.19~0.39% 0.03~0.19% 血小板輸血白血球除去なし貯血前白血球除去 0.44~0.45% 0.04~0.11% Popovsky MA et al. Transfusion Reactions 3 rd ed. 2007

51 保存前白血球除去の輸血副作用発生率に対する影響国内では 2007 年 1 月 16 日から全ての製剤が貯血前白血球除去製剤になった RCC PC FFP 全体保存前白血球除去導入前 0.83% 5.12% 1.26% 2.01% 保存前白血球除去導入後 0.50% 3.86% 1.06% 1.47% 高本滋ほか : 輸血副作用把握体制の確立 - 特に免疫学的副作用の実態把握とその対応 - 平成 20 年度報告書

52 アレルギー反応定義 1)graded 1 皮膚粘膜症状のみを呈するアレルギー反応掻痒感を伴う蕁麻疹様発疹蕁麻疹局所性の血管性浮腫唇舌口蓋垂眼瞼結膜の浮腫 2)graded 2 呼吸器心血管系の症状を伴いアナフィラキシー様症状を呈する皮膚粘膜症状に加えて気道狭窄症状や昇圧剤の投与を必要とする重篤な低血圧を認める場合はアナフィラキシー反応である

副作用発現時間 ( 輸血開始後 ) 赤十字血液センターに報告された非溶血性輸血副作用 -2010 年 - 輸血開始後 10 分以内に副作用が発現した症例が血圧低下で51%

53 副作用発現時間 ( 輸血開始後 ) 赤十字血液センターに報告された非溶血性輸血副作用年 - 輸血開始後 10 分以内に副作用が発現した症例が血圧低下で51% アナフィラキシー ( 様 ) 反応で24% を占め輸血開始後 30 分以内に副作用が発現した症例が血圧低下で 84% アナフィラキシー( 様 ) 反応で44% を占めている

54 輸血実施手順書 7. 輸血患者の観察輸血開始後 5 分間患者の状態を観察する 15 分後と終了時にも観察し輸血副作用の有無内容を記録する重要

55 まとめ輸血直前の確認が非常に重要である輸血開始後は輸血患者の状態観察を怠らない輸血副作用を理解し速やかに対応する

56 本資料を作成するにあたって各種資料を参照利用させていただいております引用名を十分記載できていないところがあることをご了承ください

輸血とは

輸血とは輸血副作用について近畿大学医学部附属病院輸血細胞治療センター輸血副作用対応ガイド Version 1.0 2011/01/31 を引用して副作用の説明をします 1-1 急性溶血性輸血副作用 1-2 遅発性溶血性輸血副作用 2-1 発熱性非溶血性輸血副作用 2-2 アレルギー反応 2-3 輸血関連急性肺障害 (TRALI) 2-4 輸血関連循環負荷 (TACO) 2-5 TAD 2-6 低血圧性輸血副作用