PowerPoint プレゼンテーション

Size: px

Start display at page:

Download "PowerPoint プレゼンテーション"

よしおみやのじょう
5 years ago
Views:

1 安全な輸血第 8 回血液学を学ぼう!

2 安全な輸血を行うには安全な血液製剤が必要赤血球濃厚液 1 凝固しない血液の供給 2 輸血後の感染症に対する対策新鮮凍結血漿 3 白血球が原因の副作用に対する対策 4 血漿成分が原因の副作用に対する対策 5 細菌の混入に対する対策血小板濃厚液 6 輸血後 GVHD を未然に防ぐ

3 血管内を流れている血液はなぜ固まらないのか? 凝固反応は損傷部位のみで起こる凝固反応は多くの凝固阻害因子によって制御されているこの働きによって損傷部位のみで局所的に起こる凝固阻止因子アンチトロンビンによる凝固阻害抗凝固系 AT は血管内皮細胞上のヘパリン様物質に結合することで活性化する活性化 AT はトロンビンや第 Ⅸ~ⅩⅡ 因子などの凝固因子に結合して反応を阻害するプロテイン C による凝固阻害凝固促進系血管内皮細胞上のトロンビントロンボモジュリン複合体によりプロテイン C が活性化される活性化されたプロテイン C はプロテイン S を補酵素として第 Ⅴ 第 Ⅷ 因子分解し不活化する

4 血液は体外にでると凝固する供血者と受血者を並べて行う arm-to-arm( 腕から腕へ ) という手法が一般的であったしかし時間の経過とともに血液が凝固するという事実は変えられず充分な輸血量を確保するのは難しかった装置の内部で血液凝固が起き始めると輸血を中止するしかなかった血液凝固の問題が解決されない限り輸血学の進歩は望めない状況に陥っていた

5 抗凝固剤クエン酸ナトリウム 1910 年頃アメリカニューヨークの病院に勤める生理学者リチャードルーイソンは輸血の現状を変えたいと考えていた当時の輸血は血液を提供する者と受ける者を並べ注射器やゴム管を使い大急ぎで腕から腕へと輸血する方式だったどんなに急いでも血液は数分で固まり始めてしまうこのため満足な輸血量を確保できなかったルーイソンは急いで輸血するのではなく血液の凝固を止めればいいのではないかと考えた彼が目を付けたのは血液検査で使う抗凝固剤クエン酸ナトリウムだったこの物質には毒性があり人に使うのはタブーだったしかし薄めれば使えるのではないかと考えた 4 年にも及ぶ実験の末一九一五年彼はついに血液を凝固させず毒性も出ない抗凝固剤の処方を突き止めたしかもこの物質は体内では肝臓で分解され無害になることもわかった安全な抗凝固剤の登場で輸血は劇的に変わった保存した血液を必要なときに輸血できるようになったそして今日輸血用の血液を成分ごとに採血する最新システムにもルーイソンの処方を基本とした抗凝固剤が使われている

6 クエン酸ナトリウムクエン酸と血液中のCa2+ が結合してクエン酸カルシウムになり凝固作用に必要なCa2+ が除去されて凝固阻止作用が生じる凝固カスケードではリン脂質とCa 2+ が不可欠な段階がある

7 輸血ウイルスおよび寄生虫感染症輸血によって伝播する可能性がある主なウイルス寄生虫感染症病原体の分類病原体疾患および特徴肝炎ウイルス A 型 B 型 C 型 D 型 E 型肝炎ウイルス A 型 B 型 C 型 D 型 E 型肝炎レトロウイルス HTLV-I HIV 成人 T 細胞白血病 AIDS パルボウイルスヒトパルボウイルス B19 伝染性紅斑赤芽球癆ヘルペスウイルスサイトメガロウイルス水痘帯状疱疹ウイルス EB ウイルス間質性肺炎など水痘帯状疱疹伝染性単核球症などフラビウイルスウエストナイルウイルスウエストナイル脳炎などコロナウイルス SARS コロナウイルス SARS スピロヘータトレポネーマパリダム梅毒寄生虫マラリアトリパノソーマトキソプラズマバベシアマラリア症シャーガス病トキソプラズマ症バベシア症

8 売血時代 (50.9%) 日本における輸血後肝炎発症率の推移 1968 年 HBV(B 型肝炎ウイルス ) 発見 1988 年 HCV(C 型肝炎ウイルス ) 発見 HBV HCV の 500 プール NAT 導入 (1999 年 ) 献血時代 (16.2%) 日本赤十字社輸血後肝炎の防止に関する特定研究班研究報告書

RNA) ウインドウピリオド約 59 日約 34 日約 82 日約 23 日約 22 日約 11 日 NAT

9 ウイルスの種類 B 型肝炎ウイルス C 型肝炎ウイルスヒト免疫不全ウイルス ( エイズウイルス ) 検査方法 HBs 抗原検査 NAT(HBV DNA) HCV 抗体検査 NAT(HCV RNA) HIV-1 2 抗体検査 NAT(HIV RNA) ウインドウピリオド約 59 日約 34 日約 82 日約 23 日約 22 日約 11 日 NAT Nucleic acid Amplification 核酸増幅検査血中に存在するウイルスの核酸 ( DNA あるいは RNA) を増幅して検出

10 NAT 検査の導入 500 プール 50 プール 20 プール日経メディカルオンライン

11 核酸増幅検査 (NAT) の実施状況検体プールサイズ NAT 陽性数 ( 頻度 ) HBV HCV HIV (1997 年 ~2000 年 ) (1/11 万 ) (1/27 万 ) (2000 年 ~2004 年 ) (1/5 万 ) (1/34 万 ) (1/309 万 ) (2004 年 ~2008 年 7 月 ) (1/6 万 ) (1/58 万 ) (1/168 万 ) (2008 年 7 月 *~2012 年 6 月 ) (1/5 万 ) (1/132 万 ) (1/284 万 ) * NAT 試薬機器変更

12 輸血用血液製剤との関連性が高いと考えられた感染症症例 HBV HCV HIV 2006 年年年年年年 13 0 HIV 感染症は2003 年に1 例を認めたのみで以降はない

13 FNHTR( 発熱性非溶血性輸血副作用 ) Febrile non-hemolytic transfusion reaction 定義以下の1 項目以上を認める 38 以上または輸血前より1 以上の体温上昇悪寒戦慄頭痛吐き気を伴う場合もある輸血中 ~ 輸血後数時間経過して出現する溶血性副作用細菌感染症などの他の発熱の原因を認めない

14 FNHTR( 発熱性非溶血性輸血副作用 ) 原因白血球抗体血小板抗体などの抗体による抗原抗体反応および保存中に血液製剤バッグ内で産生されたサイトカインなどが原因として考えられている赤血球製剤では白血球抗体の役割が重要であり白血球除去により副作用の頻度が低下する患者血液中の白血球抗体が製剤中の白血球抗原に結合し補体も結合し抗原 - 抗体 - 補体複合体が患者マクロファージを活性化し発熱性サイトカインを放出すると考えられている血小板輸血では保存期間中に白血球から放出される発熱性サイトカインの役割が重要とされている

15 FNHTR( 発熱性非溶血性輸血副作用 ) 発熱性非溶血性輸血副作用の頻度赤血球輸血白血球除去なし貯血前白血球除去 0.19~0.39% 0.03~0.19% 血小板輸血白血球除去なし貯血前白血球除去 0.44~0.45% 0.04~0.11% Popovsky MA et al. Transfusion Reactions 3 rd ed. 2007

16 保存前白血球除去の輸血副作用発生率に対する影響 RCC PC FFP 全体保存前白血球除去導入前 0.83% 5.12% 1.26% 2.01% 保存前白血球除去導入後 0.50% 3.86% 1.06% 1.47% 高本滋ほか : 輸血副作用把握体制の確立 - 特に免疫学的副作用の実態把握とその対応 - 平成 20 年度報告書

17 保存前白血球除去製剤血小板製剤 PC-LR 血小板濃厚液 2004 年 10 月採血分から開始血漿製剤 FFP-LR 新鮮凍結血漿 2006 年 3 月採血分から開始赤血球製剤 RCC-LR 赤血球濃厚液保存前白血球除去には採血装置を使用した機械的な除去方法または白血球除去フィルターを使用してろ過する方法がある輸血用血液製剤の 1 バッグに含まれる白血球数を個以下に低減する 2007 年 1 月採血分から開始国内では 2007 年 1 月 16 日から全ての製剤が貯血前白血球除去製剤になった LR = Leukocytes 白血球 Reducted 除去

18 アレルギー反応定義 1)graded 1 皮膚粘膜症状のみを呈するアレルギー反応掻痒感を伴う蕁麻疹様発疹蕁麻疹局所性の血管性浮腫唇舌口蓋垂眼瞼結膜の浮腫 2)graded 2 呼吸器心血管系の症状を伴いアナフィラキシー様症状を呈する皮膚粘膜症状に加えて気道狭窄症状や昇圧剤の投与を必要とする重篤な低血圧を認める場合はアナフィラキシー反応である

19 赤血球濃厚液 RCC-LR 1 単位 =140ml MAP 液 ( 赤血球保存液 ) 46ml 55% 200ml 全血から白血球を除去しさらに血漿成分をほとんど除いた赤血球層実際には5~20mlの血漿を含んでいる 45% ヘマトクリット ( 赤血球の占める割合 ) 正常では 45% 程度

20 血小板濃厚液 PC-LR 現在供給されている血小板製剤はすべて成分採血に由来している 1 単位には中に200 億個以上の血小板が含まれている血小板を大量に含む血漿として採取する ( 大量の血漿成分が含まれる ) 血漿成分が関与する合併症であるアレルギー反応は血小板製剤で多い <

21 血液製剤には全血採血由来と成分採血由来がある全血献血 200ml 400ml 採血成分献血赤血球製剤新鮮凍結血漿血小板製剤

22 アレルギー反応の予防 1) 輸血の 30 分 ~60 分前に抗ヒスタミン剤またはステロイド剤を使用する 2) 重症アレルギー反応が連続する場合は洗浄赤血球を使用し血小板製剤ならば血漿成分の置換洗浄を行う血漿成分の除去洗浄赤血球洗浄血小板

23 洗浄赤血球生理食塩液で1 回洗浄し血漿をほとんど除去する洗浄後の赤血球層を生理食塩水を加えて浮遊する血漿蛋白によるアレルギー対策として用いられる製造後 24 時間以内が有効期限である洗浄血小板血小板洗浄術加算 ( 新設 ) 血小板輸血に伴って血小板洗浄術を行った場合には血小板洗浄術加算として所定点数に580 点を加算する平成 24 年度診療報酬改訂

24 血液製剤の細菌汚染赤血球製剤が細菌汚染するとバッグ血液が黒色化するバッグ血液とセグメント血液の色調の違いに注意するバッグ血液は黒く変色しているがセグメント血液は採血時の暗赤色を維持しているセグメントには血清が残った状態で保存されており細菌の繁殖が抑制される

25 血液製剤の細菌汚染の原因となる状況 1 献血者がもともと菌血症であった 2 採血の穿刺の際に皮膚の常在菌または一時付着菌が採血血液に混入した 3 採血器具採血バッグ成分採血キットなどの器材が汚染されていた 4 採血後の製造工程で紛れ込んだ 5 製品の搬送から患者への輸血に至るまでにバッグの破損漏れ輸血時の取り扱いなどから汚染した多くは 1 あるいは 2

26 初流血除去皮膚の穿刺時に消毒しきれなかった皮膚付着菌や皮膚の附属器に存在した菌が血流に乗って採血される流出してくる初めの血液ほどその濃度は高い ( 種々の実験モデルでこれらの細菌は最初の15~30mlの血液中にほとんど含まれそれ以降の血液への混入は非常に少なくなることがわかっている ) これを防ぐために採血の際に最初に流入してきた血液を別のバッグに入れて初流血を除去している取り分けられた血液は検査用に使用する

27 初流血除去の効果なし初流血除去あり汚染率の減少血小板製剤培養数 21,786 21,786 確認陽性 36(0.17%) 11(0.050%) 71% 嫌気陽性 (P.acnes) 24(0.11%) 7(0.032%) 71% 嫌気好気陽性 13(0.06%) 4(0.018%) 70% P.Acnes : Propionbacterium acnes( アクネ菌いわゆるニキビ菌 ) 血小板製剤を培養した結果初流血除去によって汚染率は 70% 減少することがわかった血小板製剤は室温で保存されるため細菌が増殖する危険性が高い

28 輸血後 GVHD 病態輸血用血液中に含まれる供血者リンパ球が患者の体内で生着し患者 HLA 抗原を認識して急速に増殖した結果患者の体組織を傷害することによって起きる原病に免疫不全のない患者でも HLA 一方向適合を主要な条件として発症する

輸血後 GVHD HLA 一方向適合 (HLA one-way match) とは患者が供血者を認識する方向ではHLAが適合して拒絶しないが供血者リンパ球が患者を認識する方向では不適合であり患者リンパ球や組織を認識して免疫反応を惹起する組み合わせ日本人の非血縁者間におけるHLA 一方向適合の確率は

29 輸血後 GVHD HLA 一方向適合 (HLA one-way match) とは患者が供血者を認識する方向ではHLAが適合して拒絶しないが供血者リンパ球が患者を認識する方向では不適合であり患者リンパ球や組織を認識して免疫反応を惹起する組み合わせ日本人の非血縁者間におけるHLA 一方向適合の確率は数百回に一回とされている血縁者間輸血では同一 HLAを共有していることが多く HLA 一方向適合になる可能性が高い血縁者間での輸血は避けることが望ましい HLA( ヒト白血球抗原 ) HLAとはヒトのほぼすべての有核細胞や血小板に発現しており非自己を認識する抗原としてもっとも重要なものの1つである

30 輸血後 GVHD 輸血後 1~2 週間で発熱紅斑が出現肝障害下痢下血などの症状が続く最終的には骨髄無形成汎血球減少症多臓器不全を呈す輸血から 1 カ月以内にほとんどの症例が死亡する

31 輸血後 GVHD 予防の基本方針 1) 放射線照射原因であるTリンパ球の増殖を抑制するために最低 15Gy (15Gy 以上 ~50Gy 以下 ) の線量が必要である 2) 院内採血輸血の回避院内採血した同種血の使用は極力回避すべきである 1 血縁者からの輸血の回避 2 新鮮血輸血の回避新鮮な血液特に当日採血同種血液は輸血後 GVHDのリスクが高く危険であり新鮮同種血の未照射血輸血は禁忌である 3) 自己血輸血の推進

32 輸血後 GVHD 赤十字血液センターへの報告例確定症例数 1993 年 9 例 1994 年 10 例 1995 年 11 例 1996 年 11 例 1997 年 14 例 1998 年 2 例 1999 年 4 例

33 放射線照射後の赤血球製剤では保存期間に伴う上清カリウム値の上昇に注意する 400ml 採血由来 (2 単位 ) 製剤上清のカリウム総量 (meq) 製剤種類赤血球濃厚液 -LR 照射赤血球濃厚液 -LR 採血後 1 日目 7 日目 14 日目 21 日目 0.2± ± ± ± ± ± ± ±0.8 採血した日を保存期間の 1 日目とする放射線は採血した翌日に照射している

34 高カリウム血症定義輸血後 1 時間以内に血清カリウム値が >5mmol/L あるいは前値より >1.5mmlo/L の増加を認めた場合診断特徴的な症状はなく気分不快筋力低下知覚異常動悸などがある致死的な経過をたどることがあるので症状の出現時には速やかな治療が必要となるカリウム値が 6.5mmol/L では心電図モニターを装着し 7mmol/L を超えるとテント状 T 波 ST 低下 QRS の延長心室細動そして心停止にいたる

35 高カリウム血症輸血と高カリウム血症赤血球製剤の保存に伴い膜のATPは低下し赤血球中のカリウムは上清中に移動する特に放射線照射後は膜の構造の変化でカリウムは急速に上昇するカリウムの急速な輸注は心停止をおこし成人では20mmol/ hrが限界とされるので 1 時間の輸血量が6 単位を越えると要注意である

36 高カリウム血症輸血と高カリウム血症しかし実際には輸血で高カリウム血症は起こりがたいその理由は 1 投与されるカリウム量は2 単位で1~3mmolに過ぎないこと 2 投与されたカリウムは受血者の細胞内に取り込まれること 3 希釈されること 4 腎臓から排泄されることなどがある但し新生児や腎不全患者熱傷や外傷など組織の挫滅を伴う病態に大量輸血する場合には注意が必要である

実践！輸血ポケットマニュアル

実践！輸血ポケットマニュアル Ⅰ. 輸血療法概論 1. 輸血療法について 1 輸血療法について (1) 輸血療法の基本的な考え方輸血療法は, 他人 ( 同種血製剤 ) あるいは自分 ( 自己血製剤 ) の血液成分 ( 血球, 血漿 ) の補充を基本とする細胞治療である. 血漿製剤を除く同種血製剤であれば, 他人の生きた細胞 ( 血球 ) を使って, 患者に不足している機能を補う治療法といえる. 輸血療法は補充療法であり, 血液の成分ごとに補う成分輸血が現代の輸血療法である.