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しまなふじした
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1 平成 23 年度看護師向け研修会 B 型肝炎ー知っておきたい最近の話題ー東京大学生体防御感染症学 ( 感染症内科 ) 四柳宏

2 肝臓の位置肝臓は主に右の肋骨の中に位置している右葉と左葉に分かれる息を吸うと横隔膜が下降するため肝臓が触知できる肝臓の重量は体重の約 50 分の 1 でありあらゆる臓器の中で最も重いこれは肝臓が多くの機能を持ってているからである肝臓は予備能力の大きい臓器であり黄疸腹水肝性脳症といった症状が出るのは進行した病気の存在する場合である

3 肝臓のはたらき肝臓は広大な化学工場であるアルブミンや血液凝固因子などの蛋白質を合成する糖質をグリコーゲンに変えて肝臓に中性脂肪に変えて皮下脂肪として溜め込むコレステロールを合成する薬の約半数は肝臓で解毒される不要になった蛋白質をアンモニアから尿素に変換し尿にして排出する細菌やウイルスの貪食にあたる細胞も存在する

4 肝臓に感染するウイルス肝炎ウイルス - 肝臓が主たる病変部位であるもの 1 経口感染するもの A 型肝炎ウイルス E 型肝炎ウイルス一過性感染慢性化しない染 2 血行感染するもの B 型肝炎ウイルス C 型肝炎ウイルス D 型肝炎ウイルス慢性化することがある ( 輸血静脈注射針刺し性交渉母児感などが感染の原因となり得る )

5 肝炎ウイルスウイルスレセプター肝細胞肝炎とは肝炎とはウイルスが感染した肝細胞が破壊される病気である肝細胞の破壊は B 型や C 型の場合免疫応答により行われるリンパ球急性肝炎と慢性肝炎ウイルスが始めて感染した際に起こるのが急性肝炎ウイルスの感染が持続している際に起こるのが慢性肝炎急性肝炎と慢性肝炎の違い急性肝炎は初めての感染のため免疫応答が起こるのに時間がかかりこの間に感染の範囲が広がる急性肝炎は一度に多くの肝細胞が破壊される症状も強い慢性肝炎は尐しずつ肝細胞が破壊されていく症状は弱いが肝臓の機能は次第に低下していく

6 ウイルス肝炎を理解するために臨床病型に 1 急性肝炎 2 慢性肝炎 3 肝硬変 4 肝細胞癌がある (2-4 は主として B 型と C 型の特徴である ) 急性肝炎はウイルスの新たな感染による疾患で自然治癒傾向の強い疾患であるが慢性化する場合もある (C 型で最も多い ) 劇症化する場合もある (B 型で最も多い ) 慢性肝炎はウイルスが持続感染しており肝臓の中で炎症が続いている疾患である ( 多くは肝酵素の上昇を伴う ) 一部の症例は肝硬変肝細胞癌へ進展する可能性があり治療が必要である肝硬変は慢性肝炎が進展し肝小葉の改築を合併した状態非代償期に至るまでは自覚症状に乏しい肝細胞癌の多くは肝硬変を母地として発生するワクチンや免疫グロブリンで予防が可能な場合もある

7 肝炎の症状リンパ球ウイルス炎症に伴う症状全身倦怠感食欲低下発熱胆汁排泄低下に伴う症状黄疸急性肝炎の症状慢性肝炎ではこれらの症状の出現は緩徐でありその程度も軽い解毒能低下に伴う症状肝性脳症蛋白合成低下に伴う症状アルブミン - 浮腫腹水凝固因子 - 出血傾向重症肝炎の症状

8 肝炎の血液検査所見リンパ球ウイルス肝細胞に含まれる酵素の上昇 ALT AST LDH 黄疸が見られる場合ビリルビン (TB) の上昇解毒能低下に伴う所見アンモニア (NH3) の上昇蛋白合成低下に伴う所見アルブミン (Alb) の低下プロトロンビン時間 (PT) の延長急性肝炎の所見慢性肝炎では所見も軽い重症肝炎の所見

9 B 型肝炎ウイルス Dane 粒子 ( ウイルス粒子 ) HBs 抗原 HBV DNA を含む中空粒子 HBs 抗原を含む 1 100~ HBs(surface) 抗原とはウイルス粒子表面にある蛋白である核遺伝子 (HBV-DNA)

10 B 型急性肝炎の経過 (1) 潜伏期 : ウイルスが体内に侵入感染が起こった後病気を発症するまでの期間 1-6 ヶ月 HBs 抗原臨床症状 ( 黄疸食欲低下全身倦怠感 ) ALT HBV DNA

11 B 型急性肝炎の経過 (2) HBe 抗原増殖旺盛 HBs 抗原ウイルス感染あり ALT HBV DNA 免疫応答が正常に起これば治癒する日本ではほぼ全例が治癒するとされていたのが常識だったが慢性肝炎への移行が最近問題になっている殊に Genotype A では約 10% が慢性化する治癒すれば 9 割の症例では HBs 抗体が陽性になる ( すべての症例で HBs 抗体が陽性となるわけではない ) HBs 抗体が出現すれば治癒と判定できる HBs 抗体治癒

12 B 型急性肝炎の経過 (3) ウイルスのヌクレオキャプシド ( コア ) に対する抗体反応である HBc 抗体が診断上大切である急性肝炎の際に HBs 抗原が検出できない場合があるウイルスの排除が急速に起きるためと考えられている HBs 抗原 ALT IgG-HBc 抗体 HBe 抗原 HBV DNA IgM-HBc 抗体 HBe 抗体 HBs 抗体

13 B 型急性肝炎の感染経路青年期以降の B 型急性肝炎の感染経路はほぼ全例が性交渉と考えられる若年層では風俗営業店などでの感染が問題である特定のパートナーからの感染も見られる輸血後肝炎は年間 20 例未満であるが存在するこれをゼロにすることは難しい

14 慢性肝炎とは (1) 慢性肝炎とは臨床的には肝炎が 6 ヶ月以上持続している状態であるウイルスが持続感染している人をウイルスキャリアと呼ぶウイルスキャリアの中で肝組織に炎症がある人が慢性肝炎患者である

15 慢性肝炎とは (2) 慢性肝炎は活動性肝炎と非活動性肝炎に分けられる非活動性肝炎の肝表面は白色だが活動性肝炎は肝表面に赤色紋理を伴う病理組織学的には活動性肝炎の場合炎症が門脈域を超える削り取り壊死 (Piecemeal Necrosis) が見られさらに進展すると架橋形成 (bridging fibrosis) が形成される偽小葉が形成されると肝硬変である

16 胎児 / 乳児への感染に関して HBV が母胎内で胎児へ初感染を起こすことは尐ない主に妊娠第三期 ( 妊娠 29 週以降 ) に妊婦が初感染する場合であるパートナーからの性交渉による感染が多い HBV キャリアの母親から児への感染は大部分が出産時に起こる陣痛胎盤に生じる亀裂のためと考えられる B 型肝炎ウイルスの肝細胞への吸着はウイルス侵入後 24 時間以内に起きると考えられる従って新生児への感染防御は出産後できるだけ早期に行う必要がある

17 わが国の母子感染予防法と諸外国の予防法の比較厚生省 B 型肝炎母子感染防止事業方式 * HB ワクチン早期接種方式国際方式 (48hr 以内 ) (6 日以内 ) (1 か月 ) (6 か月 ) HBIG HB ワクチン出生時月齢 * おそくとも 48 時間以内に行うただしこの期間内に行えなくとも HBIG の用法及び用量では新生児の B 型肝炎予防のための初回注射時期は生後 5 日以内となっているのでこの間に行う (B 型肝炎母子感染防止対策の手引き )

18 1986 年以後に生まれた HBV キャリア児の内訳 (n=57) 同胞間感染 ** 2 (4%) 不明 *** 4 (8%) 家族内での水平感染が問題となっている父子感染 14 (25%) 母子感染 37* (65%) 予防受けた 12 (32%) 予防受けず 13 (35%) HBIG1 回のみ 12 (32%) 藤澤知雄先生の御厚意による *1986 年以降に生まれた児, ** 父以外の家族は HBsAg (-), *** 家族は HBsAg(-), (Komatsu H, Fujisawa T, et al. Hepatology Res. 2009; 39: )

19 乳幼児期の水平感染の慢性化同居している HB キャリアからの水平感染が起こり得る口移しでものを与えること体液のついたものに児が触れることなどで起こり得る保育園幼稚園で HBV キャリアの児と接触することでも感染は起こり得る家族内に HBV キャリアがいる児は本来 HB ワクチン接種の対象である日本では現在公費負担の対象外である

20 日本における急性肝炎の疫学 ( 国立病院急性肝炎研究班 ) 半数が B 型肝炎である Yano K, et al. Intervirology 2010;53:70 75.

21 日本における B 型急性肝炎の疫学 ( 国立病院急性肝炎研究班 ) Genotype A が半数以上である Yano K, et al. Intervirology 2010;53:70 75.

22 首都圏の B 型急性肝炎の症例における HBV genotype の分布 100% 90% n=32 n=38 n=54 n=50 6.0% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 56.3% 52.6% 35.2% 34.4% 36.8% 51.9% 78.0% 0thers GTC GTB GTA (n=174) 全症例の平均年齢は 32 歳 86% が男性 80% が性行為感染であった Geno A: p= p= p= 山田典栄ほか. 肝臓 49: を改変

23 GTA GTB GTC A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A11 A12 A13 A14 B1 B2 B3 B4 B5 B6 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C M 1.5M M 3.5M 1.7M 1.7M 1M 1.5M 4.4M 1.8M 3M 1.7M 2.7M 1.8M 1.8M 2M 3.7M M (ALT 正常化 1.6M) M 2M M 1.9M M (ALT 正常化 3M) M (ALT 正常化 3.2M) M (ALT 正常化 3M) M (ALT 正常化 0.9M) M M M (ALT 正常化 1M) M 1 1M 2.5M 6.2M 2.8M 5.5M 2.5M 4.1M 2.3M M (ALT 正常化 2.5M) (ALT 正常化 1.3M) M (ALT 正常化 1.3M) 3.6M 3.9M Genotype A の症例では HBs 抗原陽性期間が長い Bar の長さ : 9M 9.5M 初診から最終 HBsAg 確認までの期間 ( 月 ) :ALT 正常化 (M)

24 ー B 型急性肝炎の転帰を確定するのは難しいー drop out 例平均年齢 29 歳 41.8% 20.9% 37.3% HBsAg 陰性確認 58.2% HBsAg 陰性,HBsAb 陽性確認 HBsAg 陰性確認できず HBsAg 陰性のみ確認

25 2000 呼び出しで慢性化がわかった AH-B genotype A 慢性化例初診時 20 歳代男性 heterosexual HIV 抗体 (-) TPHA(+) STS(+) HBV DNA ALT HBsAg 年 2 ヶ月後 4 ヶ月後通院自己中断年来院時 HBsAg(+) HBsAb(-) IgM-HBc(-) HBeAg(+)/HBeAb(-) AST124/ALT138 HBV DNA >9.1 慢性化自己中断例の中に AH-B からの慢性化例が存在すると思われる

26 新規 HBV キャリアにおける HBV genotype の分布 (2007 年 ~2011 年 5 月 ) 2.8% 7.0% 14.1% 76.1% GTA GTB GTC GTD (n=71)

27 新規 CH-B の genotype 別臨床背景 GTA GTB GTC (n=5) (n=10) (n=54) 男性 / 女性 (% 男性 ) 2/3 (40.0) 4/6 (40.0) 29/25 (53.7) 年齢 35.6 (27-52) 43.1 (25-61) 41.2 (17-68) 感染経路母子感染父子感染疑い 0 (0%) 0 (0%) 3 (30.0%) 0 (0%) 31 (57.4%) 4 (7.4%) Sexual contact 2 (40.0%) 0 (0%) 0 (0%) 輸血疑い 0 (0%) 0 (0%) 1 (1.9%) 不明 3 (60.0%) 5 (50.0%) 18 (33.3%)

28 DPC を用いた急性 B 型肝炎による入院者数 Sako A, Masaki N et al. Hepatol Res 2011; 41: 入院を要する急性 B 型肝炎は年間 2000 人から 2500 人と考えられる. 症状を有するのは 10-30% であり急性 B 型肝炎は年間人程度発生しているその半数が Genotype A でありさらにその 10% は, 慢性化している

29 B 型肝炎ウイルスキャリア ( 母子感染例 ) の自然経過免疫寛容期肝炎期非活動期 HBe 抗原 ALT 肝細胞の中に含まれる酵素肝炎を起こした肝細胞がこわされると上昇する ALT HBs 抗原肝炎が起きると HBe 抗原が減り HBe 抗体が出現してくる ( セロコンバージョン ) HBe 抗体 HBs 抗原量は非常に多い状態が続く HBV DNA( 肝炎を起こした後は ALT の動きと相関 )

30 B 型慢性肝炎の経過 (ALT の経過 ) 感染 ( 多くは出生時 ) HBe 抗原 HBs 抗原 HBc 抗体歳頃に ALT が上昇して肝炎を起こす ALT 肝細胞の中に含まれる酵素 ALT の異常が持続する期間及び程度は様々であり最終転帰を左右する HBe 抗体 HBV DNA

31 B 型肝炎ウイルスキャリアの経過 (1) 免疫寛容期 HBe 抗原肝炎期 ALT 非活動期数か月から数年肝炎を起こした後は ALT は正常を持続し HBe 抗原も消失する最も予後のよいグループ HBe 抗体 HBV DNA

32 B 型肝炎ウイルスキャリアの経過 (2) 免疫寛容期肝炎期肝硬変肝細胞癌 HBe 抗原 ALT HBe 抗原は陰性化せず肝炎を繰り返す進行が速く予後は悪い HBe 抗体 HBV DNA

33 B 型肝炎の進展の様式は一人一人違う進展の遅い例進展の速い例 Immune Tolerant Phase ( 免疫寛容期 ) Immune Clearance Phase ( 肝炎期 ) Nonreplicating Phase( 非活動期 ) Immune Tolerant Phase ( 免疫寛容期 ) Immune Clearance Phase ( 肝炎期 ) 肝硬変肝細胞癌 HBe 抗原 HBe 抗原 ALT ALT HBe 抗体 HBe 抗体 HBV DNA HBV DNA 進展しやすいかどうかの判断は遺伝子型ウイルス量である程度可能である

34 HBV Genotype の分布日本にもともと存在していたのは Genotype C 次いで Genotype B が入ってきた最近欧米型の Genotype A の症例が急性肝炎さらには慢性肝炎で増えつつある Genotype A の症例は慢性化しやすい Genotype C は Genotype B に比べ進展肝疾患例が多い

35 Genotype A の急性肝炎は HBs 抗原の陰性化まで時間がかかる 3M 以上遷延例 37.6% 29.8% 7.8% 62.4% 18.5% 81.5% 3M 以内 3-6M 6M 以上 3M 以内 3-6M 6M 以上 Genotype A (n=47) Genotype C (n=27)

36 Genotype C の慢性肝炎は Genotype B に比べて遷延し進行する Genotype C は Genotype B に比べて HBe seroconversion を起こしにくく肝病変の進展も速い Genotype C の場合より積極的に治療を行う必要がある

37 Cumulative Incidence of Cirrhosis at Year 13 Follow-up (%) HBV DNA 量 - 肝硬変への移行率 - Relationship Between Baseline HBV DNA and Cirrhosis Incidence: All Participants (N = 3582) % 36.2% % 5.9% 9.8% 0 < , ,999 HBV DNA at Baseline (copies/ml) 100, ,999 1,000,000 Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130: REVEAL HBV study の対象の 85% は HBe 抗原陰性であるこのコホートでは HBV DNA が 10 4 コピー /ml 以上で肝硬変への進展リスクが大きくなる

38 Cumulative incidence of HCC (%) HBV DNA 量と肝癌発症率 16 累積発癌率 (n=3,653) Relative Risk (95% CI) Baseline HBV DNA level (copies/ml) < < <10 4 < % 12.17% 10.7 ( ) 8.9 ( ) ウイルス量が 10 4 /ml 以上では肝細胞癌合併のリスクが高くなる % 2.7 ( ) 追跡期間 1.37% 1.30% ( 年 ) 1.0 ( ) 1.0 (ref) 同じコホートでの成績である HBV DNA を低く保つことが肝癌の予防に大切である Chen CJ, et al. JAMA 2006; 295:65 73.

39 HBV を完全に体内から排除することは難しい診断時 20 歳未満診断時 20 歳以上 McMahon BJ, et al. Ann Intern Med. 2001;135: アメリカで HBs 抗原陽性率の高いアラスカでの解析 20 歳以上の群でも HBs 抗原消失率は年率 1% 未満と低い

40 B 型慢性肝炎治療の現実的な目標肝硬変肝細胞癌による致死的合併症を防ぐことであるそのためには致死的合併症を防ぐレベルにウイルスを抑える必要がある

41 B 型慢性肝炎の治療目標 HBe 抗原陰性 /HBe 抗体陽性の無症候性キャリア (ALT が正常値を持続する症例 ) とすること肝硬変肝癌への移行を防止すること自然経過でこの双方を満たす例は B 型慢性肝疾患全体の 7-8 割と考えられ最終的には B 型肝炎ウイルスキャリアの 5% 程度が肝硬変肝癌へと至ると考えられる最終的に肝硬変肝癌へと至る例を鑑別する方法はない従って自然経過で HBe 抗原陰性 HBe 抗体陽性の無症候性キャリアとならない例は治療の対象となる

42 B 型慢性肝炎の治療目標 HBe 抗原陰性 HBe 抗体陽性の無症候性キャリア (ALT が正常値を持続する症例 ) とすることであるこのためには HBV DNA を十分に ( 肝硬変肝細胞癌への移行を防ぐことのできるレベルまで ) 低下させることが大切である長期目標は肝硬変肝癌への移行を防止することである

43 日本における B 型慢性肝炎治療の歴史強力ネオミノファーゲンC 発売 (1948 年 ) ウルソデオキシコール酸発売 (1962 年 ) ステロイド離脱療法の報告 (1979 年 ) 小柴胡湯発売 (1986 年 ) 1940 年代 1960 年代 1980 年代 Year テノホビルペグインターフェロンエンテカビル発売アデホビル発売ラミブジン発売インターフェロン発売 (1985 年 ) 1992 年から6ヶ月投与が可能に

44 B 型慢性肝疾患の治療治療の対象は自然経過では無症候性キャリアに移行しないことが予想される症例である治療の目標は HBe 抗原の陰性化と肝炎の鎮静化である HBs 抗原が消失することは慢性肝炎例では稀であるインターフェロン (IFN) B 型慢性肝炎に対する IFN の作用機序は 1 ウイルスの中間増殖体である RNA を破壊する 2 ウイルス増殖を抑えるのに必要な細胞性免疫を賦活するであるラミブジンアデフォビルエンテカビル ( 核酸アナログ ) ウイルス遺伝子の逆転写過程 (mrna から DNA が転写される過程 ) を阻害する

45 インターフェロンの抗ウイルス効果 ALT 1000 HBeAg IFN 39 歳男性 HBV DNA HBV DNA ALT インターフェロンは抗ウイルス作用もあるが免疫調節作用が重要である

46 患者さんの割合 (%) ペグインターフェロンの治療効果 ( ラミブジンとの比較 ) 48 週間の治療終了後 24 週時点での解析 HBe 抗体陽性化 HBV DNA <10 5 copies/ml HBV DNA <400 copies/ml ALT 正常化 Lau GK et al. N Engl J Med. 2005;352(26):

47 インターフェロン療法の長所インターフェロン療法で惹起した免疫応答は投与中止後も持続する従って薬剤を中止することが可能である核酸アナログ製剤に比べ HBs 抗原の減尐が速い短期間に HBs 抗原まで消失する例が存在する

48 インターフェロン療法の問題点インターフェロン療法は効きやすい条件を選んで使わないと効果が低い短期間の使用では効果が不十分な例が多く奏効率は高くない ALT が非常に高い時 ( 例えば正常上限の 10 倍以上の場合 ) には使いにくい (ALT を更に上昇させる危険がある )

49 インターフェロン療法が効きやすい症例ウイルス量因子 HBV DNA が低いこと Genotype A, B であること宿主側因子年齢が若いこと女性の方が効きやすい ALT が高い時期即ち宿主の免疫応答が活性化していることも大切である今まではステロイド離脱療法核酸アナログの短期投与によるリバウンドが行われ成果をあげてきた

50 IFN 製剤による肝細胞癌発現率の低下 Sung JJ, et al Aliment Pharmacol Ther. 2008;28: IFN 療法は肝細胞癌のリスクを下げる傾向がある核酸アナログ療法に比べて投与期間が短いためか大きなインパクトではない

ALT 1200 1000 800 600 エンテカビルの抗ウイルス効果 41 歳男性 GTC ETV

51 ALT エンテカビルの抗ウイルス効果 41 歳男性 GTC ETV HBeAg HBV DNA ALT HBV DNA

52 核酸アナログの長所効果が速やかに現れ副作用も尐ない免疫賦活作用も尐ないため進展した肝疾患が背景にあっても安全に使用することができるエンテカビルテノホビルを Naïve Case に対して使用する場合の薬剤耐性獲得率は低い

53 Cumulative Incidence (%) 抗ウイルス薬使用中の耐性獲得率 LAM (naive): resistance ETV (naive): genotypic resistance ETV (LAM resistant): genotypic resistance Colonno RJ, et al. EASL Abstract 781. Lai CL, et al. Clin Infect Dis. 2003;36: Lok AS, et al. Gastroenterology. 2003;125: Tenney DJ, et al. APASL Abstract PL エンテカビルは薬剤耐性を生じにくい Yr

54 核酸アナログ療法の問題点と今後核酸アナログ療法の問題点は (1) 核酸アナログは中止できない (2) 単剤の使用では薬剤耐性株ができるの 2 点に集約されるシークエンシャル療法を併用することにより (1) (2) は共に克服できる可能性がある薬剤耐性は ETV/LAM/LdT と TDF/ADF の大きく 2 群に分けられるこのいずれかに感受性が残っているように治療することが望ましい

HCC 累積発現率 (%) 核酸アナログ製剤による肝細胞癌発現率の低下 100 80 60 Log-rank: p<0.001 40 2.5% / year 20 0 0.

55 HCC 累積発現率 (%) 核酸アナログ製剤による肝細胞癌発現率の低下 Log-rank: p< % / year % / year Control group (n=377) Lamivudine group (n=377) 肝生検後期間 ( 年 ) Matsumoto A et al Hepatol Res 32, (2005)

56 核酸アナログ製剤による肝細胞癌発現率の低下 Sung JJ, et al Aliment Pharmacol Ther. 2008;28: 核酸アナログ療法 ( ラミブジン ) は肝細胞癌のリスクを下げる傾向があるエンテカビルに関しても今後の報告が待たれる

57 35 歳未満 B 型慢性肝炎の治療ガイドライン治療対象は ALT 31IU/Lで : HBe 抗原陽性例は HBV DNA 量 5 log copies/ml 以上 HBe 抗原陰性例は 4 log copies/ml 以上肝硬変では 3 log copies/ml 以上 HBV DNA 量 HBe 抗原 7 log copies/ml < 7 log copies/ml e 抗原陽性 1 IFN 長期投与 (24-48 週 ) 2Entecavir* 1 IFN 長期投与 (24-48 週 ) 2 Entecavir e 抗原陰性 1 Sequential 療法 (Entecavir + IFN 連続療法 ) 2 Entecavir 1 経過観察または Entecavir 2 IFN 長期投与 (24 週 ) 血小板 15 万未満または F2 以上の進行例には最初から Entecavir

35 歳以上 B 型慢性肝炎の治療ガイドライン治療対象は ALT 31IU/Lで : HBe 抗原陽性例は HBV DNA 量 5 log copies/ml 以上 HBe 抗原陰性例は 4 log copies/ml 以上肝硬変では 3 log copies/ml 以上 HBe 抗原 HBV DNA 量 7 log

58 35 歳以上 B 型慢性肝炎の治療ガイドライン治療対象は ALT 31IU/Lで : HBe 抗原陽性例は HBV DNA 量 5 log copies/ml 以上 HBe 抗原陰性例は 4 log copies/ml 以上肝硬変では 3 log copies/ml 以上 HBe 抗原 HBV DNA 量 7 log copies/ml < 7 log copies/ml e 抗原陽性 1 Entecavir 2 Sequential 療法 (Entecavir + IFN 連続療法 ) 1 Entecavir 2 IFN 長期投与 (24-48 週 ) e 抗原陰性 Entecavir 1 Entecavir 2 IFN 長期投与 (24-48 週 )

59 肝硬変とは (1) 慢性肝炎を繰り返すことにより破壊 - 再生を繰り返した肝臓の構造が変化し肝細胞の集団 ( 肝小葉 ) の間に線維が形成されてくる線維が厚くなり肝小葉がもともとと異なる細胞集団で置き換えられた状態が肝硬変である

60 肝硬変とは (2) 肝硬変の初期の場合臨床症状や検査所見に大きな変化はないが ( 代償期 ) 進行すると黄疸腹水肝性脳症といった肝不全症状が出現する ( 非代償期 ) 肝硬変の時期には食道静脈瘤の形成や肝癌の発生が見られるようになる

61 世界の B 型肝炎ウイルス関連死 B 型肝炎ウイルス関連死はアジアとアフリカに多い日本を欧米と比較すると日本でB 型肝炎ウイルス関連死が多いことがわかる

63 B 型肝炎ウイルス関連死とユニバーサル HB ワクチン B 型肝炎ウイルス関連死が多いにもかかわらずワクチン接種率が低いのはインドやサハラ砂漠南方のアフリカである日本は先進国中最も B 型肝炎ウイルス関連死の多い国の一つであるがユニバーサルワクチンが導入されていない

64 B 型肝炎ワクチンを定期接種に組み入れることが重要である

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BA_kanen_QA_zenpan_kani_univers.indd その他 B 型肝炎 15% C 型肝炎 68% 41 706 168 66 19 12 肝にはのか脂肪肝のでる () というもりまのくい肝の肝細胞のなかに脂肪のくがこなにたまっいま類洞正常な肝臓腸管からの栄養や不要物が流れていく肝細胞正常な肝臓脂肪肝の始まり類洞腸管からの栄養や不要物が流れていく類洞過剰な脂質糖質の流入肝細胞肝細胞のなかに中性脂肪がたまり始める