172 11. 血液学的検査 A. 全般について 血液学的検査は赤血球 白血球などの全血算と活性化部分トロンボプラスチン (APTT) などの凝固検査の2 部門にて行われた 昨年度は凝固検査における試料の一部に不具合が生じ 一部評価を行わない措置に至ったが 今年度はこのような問題はなく 評価することができた (1) 試料 試料は前者では加工ヒト全血 2 濃度 ( 試料番号 20 21) を冷蔵状態で 後者の凝固用には基準範囲域 ( 試料番号 22) と異常域 ( 試料番号 23) の2 種類を凍結乾燥状態にてそれぞれ配布した 試料配布にあたり問題となったのは血液学的検査の狭義の血液学的検査 ( 以下 CBC) では試料の溶血であり 例年どおり直接冷気が検体に当たらないように工夫をした 凝固用試料では蒸留水を加えた後 強力な攪拌装置にて攪拌して再構成をすると凝固因子の活性化が懸念されたために このような方法を極力とらないように指示した 凝固検査用のうち異常域試料 今年度も抗凝固療法モニター用のワルファリン服用患者検体を用いた (2) 溶血に関して 血算に対する溶血の影響は前にも述べたように懸念されるところであるが 各施設から1) 溶血が認められない ( 約 70%; 昨年度約 63.4%) 2) 軽度の溶血あり ( 約 28%; 昨年度約 29.6%) 3) 中等度の溶血あり ( 約 3%; 昨年度約 6.4%) 4) 強度の溶血あり ( 約 0.2%; 昨年度約 0.6%) との回答を得た 一昨年度はそれぞれ 57 31 9.8 1.2% であったことから 3 年連続で溶血の割合は低下しており 適切な試料配布が進んでいると考えられる 溶血による検査値に対する影響は赤血球数では当然ながら ヘマトクリットも低下が考えられる 血小板数では破壊された赤血球膜断片の程度により血小板として計測される可能性もあり若干の影響が考えられる 一方 ヘモグロビンは溶血させて測定するところから影響はなく また白血球数では通常赤血球の溶血程度では影響を受けることは少ないと考えられる 今回の溶血についての各施設からの回答とこのような試料間でのCBCの成績には大きな差異は認められず また 特に溶血が強度と報告した施設の評価が悪いという結果は得られなかったことから 結論として配布した試料では溶血の報告はあるものの 今回の成績には影響がなかったと判断した (3) 評価 評価は昨年度と同様に項目ごとの下限 CV( コンセンサスCV) を設定し また評価が著しく変動する項目については補正共通 CV( 報告値の表示幅の補正 ) による評価とした そして表 1に示すようにコンセンサスCVと補正共通 CVを適切に組み合わせた評価基準を設定して評価した 表 1にはCBCと凝固検査の基本統計量とともに 評価用 CVを示す (4) 誤登録 記入ミス 従来より 回答票への誤登録 記入ミスが散見されるが これは各施設が 評価せず となることのみならず 本調査自体への影響は大きく 信頼性も損なわれることから回答にあたっては十分に点検を行って回答されることを希望する インターネット回答では万が一間違った登録を行うと警告が出る項目もあるので 極力インターネットでの回答をするのが望ましいと思われる
173 表 1 評価 報告項目方法間方法内補正共通コンセンサス評価用試料 No. 総平均共通 CV CV CV CV CV 単 幅 CV 20 11.291 0.83 0.94 0.75 1.16 2.0 0.1 2.00 ヘモグロビン 21 14.228 1.15 0.89 0.73 1.01 2.0 0.1 2.00 20 409.517 1.39 0.97 0.79 0.83 1.5 1.0 1.50 赤血球数 21 482.418 1.31 0.94 0.80 0.83 1.5 1.0 1.50 20 116.110 4.01 1.77 1.49 1.72 2.0 1.0 2.00 白血球数 21 30.840 4.75 9.10 2.33 3.99 4.0 1.0 4.00 20 15.588 8.86 4.02 3.28 3.34 4.0 0.1 4.00 血小板数 21 32.762 6.50 2.80 2.29 2.31 4.0 0.1 4.00 20 32.157 4.03 1.43 1.22 1.26 2.0 0.1 2.00 ヘマトクリット 21 39.946 3.99 1.46 1.21 1.23 2.0 0.1 2.00 プロトロンビン 23/22 2.415 15.24 3.33 2.84 2.87 3.0 0.0 3.00 時間 INR 2.674 11.53 3.84 3.40 3.42 4.0 0.0 4.00 22 29.524 6.72 2.98 2.30 2.33 3.0 0.1 3.00 APTT 23 46.832 10.36 3.97 3.11 3.12 4.0 0.1 4.00 22 229.185 5.32 3.61 3.17 3.20 4.0 1.0 4.00 フィブリノゲン 23 259.759 3.60 3.74 3.40 3.42 4.0 1.0 4.00 表 2 血液検査試料 ( 試料 20 21) の項目別 試料補正前 補正後 (1 回切断 ) 方法間方法内補正共通評価用項目番号 施設数 平均 標準 差 変動係数 施設数 平均 標準 差 変動係数 CV CV CV CV 20 3,111 11.28 0.16 1.5 3,100 11.28 0.14 1.2 0.83 0.94 1.16 2.00 ヘモグロビン 21 3,111 14.18 0.25 1.8 3,100 14.19 0.19 1.4 1.15 0.89 1.01 2.00 20 3,110 408.7 6.9 1.7 3,093 408.6 6.5 1.6 1.39 0.97 0.83 1.50 赤血球数 21 3,110 481.3 9.0 1.9 3,091 481.5 7.2 1.5 1.31 0.94 0.83 1.50 20 3,110 115.3 5.6 4.9 3,087 115.4 4.7 4.0 4.01 1.77 1.72 2.00 白血球数 21 3,110 32.8 22.7 69.2 3,085 31.0 3.1 10.0 4.75 9.10 3.99 4.00 20 3,109 15.80 2.62 16.6 3,094 15.74 1.39 8.8 8.86 4.02 3.34 4.00 血小板数 21 3,109 33.31 5.44 16.3 3,088 33.25 2.13 6.4 6.50 2.80 2.31 4.00 20 3,109 32.00 1.39 4.3 3,089 32.01 1.25 3.9 4.03 1.43 1.26 2.00 ヘマトクリット 21 3,109 39.85 1.91 4.8 3,087 39.86 1.54 3.9 3.99 1.46 1.23 2.00 B. 各項目について (1) 血液学的検査 狭義の血液学的検査 ( 以下 CBC) は赤血球数 ヘモグロビン ヘマトクリット 白血球数 血小板数 であり MCV MCH MCHCの赤血球指数は参考調査である 今年度のCBCの参加施設は3,140( 昨年度は3,114) と若干増加した ただし 測定不能と回答された施設は施設数の統計から除外されている 表 2にはCBC( 試料 20 21) の項目別基本統計量を示す 1) ヘモグロビン本項目は用いる試薬 機器による差異はあるものの 測定値の差異はほとんどないことは昨年度と同様であった 補正後変動係数は試料 20で1.2% 試料 21で1.4% と昨年度とほぼ同等の成績が得られた 図 1に双値図を示す 機種別分類した場合の方法内変動は試料 20で0.94% 試料 21で0.89% 昨年度はそれぞれ0.95% 1.05% であり昨年度同様の良好な成績が得られた 方法間変動では同様に0.83% 1.15% でこれも昨年度のそれぞれ0.86% 0.87% と同等の良好な成績が得られた 補正共通 CVは試料 20では1.16% 試料 21では1.01% であったが 評価用 CVは昨年度と
174 検査項目 : 42. ヘモグロビン 図 1 ヘモグロビンの双値図 ヘモグロビン試料 21 16.1 15.5 15.0 14.5 13.9 シスメックス SE-9000 シリース [15] シスメックス SF-3000 [49] シスメックス KX-21 21N [202] シスメックス K-4500 [111] シスメックス XE シリース [942] シスメックス XT シリース [925] シスメックス poch-100i [13] シスメックス XS シリース [165] シスメックス XN シリース [25] 堀場 LC170~275 LC550 [16] 堀場 PENTRA60 80 [35] 堀場 LC-660 シリース 667CRP [15] ヘ ックマン コールター MAXM [83] ヘ ックマン コールター LH700 シリース [174] ヘ ックマン コールター DxH800 [15] シーメンス HCD120 2120 2120i [114] アホ ットシ ャハ ン CD3500 3700 [21] アホ ットシ ャハ ン CD3200 [26] アホ ットシ ャハ ン CD サファイア [48] アホ ットシ ャハ ン CD ルヒ ー [53] 光電 MEK-6108-6308 [22] 光電 MEK-6318-7222 [14] 光電 MEK-6400-8222 [28] 13.4 12.8 10.1 10.5 10.9 11.4 11.8 12.2 12.6 ヘモグロビン試料 20 表 3 別の ( ヘモグロビン ) 試料番号 20 試料番号 21 施設数 平均 標準 差 変動係数 施設数 平均 標準 差 変動係数 シスメックス 2,452 11.29 0.11 1.0 2,452 14.23 0.16 1.1 ックマンコールター 282 11.17 0.13 1.2 282 14.00 0.14 1.0 アボット パン 148 11.38 0.22 2.0 148 14.12 0.24 1.7 シーメンス 114 11.26 0.13 1.1 114 13.96 0.13 1.0 本光電 66 11.28 0.30 2.6 66 14.20 0.35 2.4 場 67 11.13 0.21 1.9 67 13.96 0.23 1.7 全体 3,140 11.28 0.15 1.3 3,140 14.19 0.21 1.5 施設数以外の統計量は 3SDで1 回切断後のデータを示す 施設数が20 以上のメーカーを対 とした 同様に コンセンサスCVである2% を適用した メーカー別の統計量を昨年度と同様に示す ( 表 3) 今回の結果も昨年度と同様に メーカー間の変動係数 (CV) は1.0 2.6% とバラツキはあるが総平均 ±0.15g/ dlに収束し 施設間差も少なく 昨年度と同様に一定の標準に達しているものと考えられる 2) 赤血球数補正後変動係数は試料 20で1.6% 試料 21も1.5% であった 図 2には双値図を示す 機種別分類した場合の方法内変動は試料 20で 0.97% 試料 21で0.94% 昨年度はそれぞれ0.98% 1.04% であった 方法間変動では同様に1.39% 1.31%
175 赤血球数試料 21 検査項目 : 43. 赤血球数 515 503 492 480 468 457 図 2 赤血球数の双値図 シスメックス SE-9000 シリース [15] シスメックス SF-3000 [49] シスメックス KX-21 21N [201] シスメックス K-4500 [111] シスメックス XE シリース [943] シスメックス XT シリース [925] シスメックス poch-100i [13] シスメックス XS シリース [165] シスメックス XN シリース [25] 堀場 LC170~275 LC550 [16] 堀場 PENTRA60 80 [34] 堀場 LC-660 シリース 667CRP [15] ヘ ックマン コールター MAXM [83] ヘ ックマン コールター LH700 シリース [174] ヘ ックマン コールター DxH800 [15] シーメンス HCD120 2120 2120i [114] アホ ットシ ャハ ン CD3500 3700 [21] アホ ットシ ャハ ン CD3200 [26] アホ ットシ ャハ ン CD サファイア [48] アホ ットシ ャハ ン CD ルヒ ー [53] 光電 MEK-6108-6308 [22] 光電 MEK-6318-7222 [14] 光電 MEK-6400-8222 [28] 445 376 388 400 412 423 435 赤血球数試料 20 表 4 別の ( 赤血球数 ) 試料番号 20 試料番号 21 施設数 平均 標準 差 変動係数 施設数 平均 標準 差 変動係数 シスメックス 2,452 409.9 5.4 1.3 2,452 483.2 5.3 1.1 ックマンコールター 282 398.7 4.1 1.0 282 468.8 5.0 1.1 アボット パン 148 412.7 4.8 1.2 148 487.4 6.5 1.3 シーメンス 114 404.1 5.3 1.3 114 475.7 5.8 1.2 本光電 66 404.1 8.7 2.2 66 473.4 9.7 2.0 場 67 404.7 9.7 2.4 67 475.9 10.3 2.2 全体 3,138 408.6 6.8 1.7 3,138 481.5 7.6 1.6 施設数以外の統計量は 3SDで1 回切断後のデータを示す 施設数が20 以上のメーカーを対 とした でこれは昨年度のそれぞれ1.52% 1.76% とほぼ同様であった 補正共通 CVは試料 20では0.83% 試料 21では0.83% であったので評価用 CVは昨年度と同様に1.5% を適用した メーカー別の統計量を昨年度と同様に示す ( 表 4) 今回の結果も昨年度と同様に メーカー間の変動係数 (CV) は1.0 2.4% とバラツキはあるが総平均 ±6.8 万 /μlに収束し 施設間差も少なく ヘモグロビンと同様に一定の標準に達しているものと考えられる 3) ヘマトクリット通常の検査に用いられる新鮮血と今回のような精度管理に用いる人工的な加工血との間にさまざまな
176 ヘマトクリット試料 21 検査項目 : 46. ヘマトクリット 49.1 46.4 43.7 41.0 38.3 35.6 図 3 ヘマトクリットの双値図 シスメックス SE-9000 シリース [15] シスメックス SF-3000 [49] シスメックス KX-21 21N [201] シスメックス K-4500 [111] シスメックス XE シリース [943] シスメックス XT シリース [924] シスメックス poch-100i [13] シスメックス XS シリース [165] シスメックス XN シリース [25] 堀場 LC170~275 LC550 [16] 堀場 PENTRA60 80 [35] 堀場 LC-660 シリース 667CRP [15] ヘ ックマン コールター MAXM [83] ヘ ックマン コールター LH700 シリース [174] ヘ ックマン コールター DxH800 [15] シーメンス HCD120 2120 2120i [114] アホ ットシ ャハ ン CD3500 3700 [21] アホ ットシ ャハ ン CD3200 [25] アホ ットシ ャハ ン CD サファイア [48] アホ ットシ ャハ ン CD ルヒ ー [53] 光電 MEK-6108-6308 [22] 光電 MEK-6318-7222 [14] 光電 MEK-6400-8222 [28] 32.9 26.5 28.7 30.8 33.0 35.1 37.2 39.4 ヘマトクリット試料 20 表 5 別の ( ヘマトクリット ) 試料番号 20 試料番号 21 施設数 平均 標準 差 変動係数 施設数 平均 標準 差 変動係数 シスメックス 2,451 32.17 1.02 3.2 2,451 40.00 1.24 3.1 ックマンコールター 282 32.08 0.55 1.7 282 40.32 0.59 1.5 アボット パン 147 30.12 1.59 5.3 147 37.50 2.22 5.9 シーメンス 114 29.81 0.51 1.7 114 37.37 0.68 1.8 本光電 66 34.47 1.69 4.9 66 43.26 2.03 4.7 場 67 31.16 1.03 3.3 67 39.08 1.21 3.1 全体 3,137 32.02 1.27 4.0 3,137 39.88 1.57 3.9 施設数以外の統計量は 3SDで1 回切断後のデータを示す 施設数が20 以上のメーカーを対 とした 問題があることは今年度においても同様であり 昨年度同様に測定原理別 機種別の分類をして集計した 用いる試薬 機器による差異はあるものの 測定値の差異はほとんどないことは昨年度と同様であった 図 3には双値図を示す 補正後変動係数は試料 20で 3.9% 試料 21で3.9% と昨年度とほぼ同様の成績が得られた 機種別分類した場合の方法内変動では試料 20 21はそれぞれ 1.43% 1.46% であった 昨年度は 1.56% 1.98% でありやや低値となった 方法間変動では同様に4.03% 3.99% でこれは昨年度のそれぞれ4.24% 4.66% に比して良好の値が得られた 補正共通 CVは試料 20では 1.26% 試料 21では 1.23% であったが 評価用 CVは昨年度と同様に コンセンサス CVである2% を適用した 表 5にはメーカー別の統計量を示す
177 血小板数試料 21 検査項目 : 45. 血小板数 49.8 45.7 41.6 37.5 33.4 29.3 図 4 血小板数の双値図 シスメックス SE-9000 シリース [15] シスメックス SF-3000 [48] シスメックス KX-21 21N [201] シスメックス K-4500 [110] シスメックス XE シリース [943] シスメックス XT シリース [925] シスメックス poch-100i [13] シスメックス XS シリース [165] シスメックス XN シリース [25] 堀場 LC170~275 LC550 [16] 堀場 PENTRA60 80 [35] 堀場 LC-660 シリース 667CRP [15] ヘ ックマン コールター MAXM [83] ヘ ックマン コールター LH700 シリース [174] ヘ ックマン コールター DxH800 [15] シーメンス HCD120 2120 2120i [114] アホ ットシ ャハ ン CD3500 3700 [21] アホ ットシ ャハ ン CD3200 [26] アホ ットシ ャハ ン CD サファイア [48] アホ ットシ ャハ ン CD ルヒ ー [53] 光電 MEK-6108-6308 [22] 光電 MEK-6318-7222 [14] 光電 MEK-6400-8222 [28] 25.2 9.6 12.1 14.6 17.1 19.6 22.1 24.6 血小板数試料 20 表 6 別の ( 血小板数 ) 試料番号 20 試料番号 21 施設数 平均 標準 差 変動係数 施設数 平均 標準 差 変動係数 シスメックス 2,450 15.81 1.08 6.8 2,450 33.35 1.38 4.1 ックマンコールター 282 13.78 0.57 4.1 282 29.75 0.81 2.7 アボット パン 148 18.12 0.79 4.4 148 36.78 1.35 3.7 シーメンス 114 14.13 0.37 2.6 114 31.07 0.65 2.1 本光電 66 18.11 1.48 8.2 66 39.15 2.65 6.8 場 67 16.27 1.98 12.2 67 34.36 2.41 7.0 全体 3,136 15.74 1.40 8.9 3,136 33.26 2.16 6.5 施設数以外の統計量は 3SDで1 回切断後のデータを示す 施設数が20 以上のメーカーを対 とした 4) 血小板数血小板もヘモグロビン等のCBC 用試料 20 21として配布した 補正後変動係数は試料 20で8.8% 試料 21で6.4% であった 図 4には双値図を示す 機種別分類した場合の方法内変動は試料 20で4.02% 試料 21で2.80% 昨年度はそれぞれ3.78% 3.94% でありほとんど変わらない成績が得られた 方法間変動では同様に8.86% 6.50% でこれは一昨年度 昨年度 に比して変動が小さくなった 補正共通 CVは試料 20 では3.34% 試料 21では2.31% であったので評価用 CVを 4% とした 付図 1-39には試料 20と試料 21の測定法別分布図を示す さて 表 6 付図 1-39に示すごとく メーカー間の統計量は昨年度同様の差異が見られたが 今回の試料が基準値よりやや低めとやや高めのものであったため 昨年度ほどメーカー間の差異はなかった
178 検査項目 : 44. 白血球数 白血球数試料 21 43 39 34 30 25 図 5 白血球数の双値図 シスメックス SE-9000 シリース [15] シスメックス SF-3000 [48] シスメックス KX-21 21N [201] シスメックス K-4500 [111] シスメックス XE シリース [943] シスメックス XT シリース [924] シスメックス poch-100i [13] シスメックス XS シリース [165] シスメックス XN シリース [26] 堀場 LC170~275 LC550 [16] 堀場 PENTRA60 80 [35] 堀場 LC-660 シリース 667CRP [15] ヘ ックマン コールター MAXM [83] ヘ ックマン コールター LH700 シリース [174] ヘ ックマン コールター DxH800 [15] シーメンス HCD120 2120 2120i [114] アホ ットシ ャハ ン CD3500 3700 [21] アホ ットシ ャハ ン CD3200 [26] アホ ットシ ャハ ン CD サファイア [48] アホ ットシ ャハ ン CD ルヒ ー [53] 光電 MEK-6108-6308 [22] 光電 MEK-6318-7222 [14] 光電 MEK-6400-8222 [28] 20 16 64 76 87 99 111 122 134 白血球数試料 20 表 7 別の ( 白血球数 ) 試料番号 20 試料番号 21 施設数 平均 標準 差 変動係数 施設数 平均 標準 差 変動係数 シスメックス 2,451 115.8 4.1 3.6 2,451 30.8 3.3 10.7 ックマンコールター 282 118.5 2.8 2.3 282 33.7 1.2 3.7 アボット パン 148 106.3 2.0 1.8 148 30.3 0.7 2.2 シーメンス 114 109.1 2.3 2.1 114 29.9 0.7 2.4 本光電 66 112.7 2.9 2.5 66 31.6 1.3 4.3 場 67 118.6 3.3 2.8 67 33.3 1.7 5.2 全体 3,137 115.4 4.6 4.0 3,137 31.0 3.1 10.0 施設数以外の統計量は 3SDで1 回切断後のデータを示す 施設数が20 以上のメーカーを対 とした 今回のような基準値に近いデータでは施設間 メーカー間のバラツキは少ないが 基準に外れるような血小板減少症 増多症への対応も望まれる 5) 白血球数白血球もその測定原理より 電気抵抗法と 光学法があり 血小板と同様にメーカー間で差異が認められている 補正後変動係数は試料 20で1.72% 試料 21で3.99% であった 機種別分類した場合の方法内変動は試料 20で1.77 % 試料 21で9.10 % 昨年度はそれぞれ 1.82% 3.09% であり昨年度に比し低値試料で昨年度より悪化した 方法間変動では同様に4.01% 4.75% でこれは昨年度のそれぞれ3.44% 8.11% に比して変動がみられた 補正共通 CVは試料 20では1.72% 試料 21では3.99% であったので評価用 CVは昨年度と異なり 試料 20では2% 試料 21では4.0% を用いた 図 5 には双値図を示すが シスメックスpocH-100iは少数
179 表 8 凝固検査試料 ( 試料 22 23) の項目別 補正前 補正後 ( 回切断 ) 試料項目方法間方法内共通補正共通コンセンサス評価用番号施設数平均標準変動施設数平均標準変動 CV CV CV CV CV CV 差係数 差係数 ISI 2,139 1.169 0.816 69.8 2,095 1.155 0.304 26.3 22 2,140 12.21 2.00 16.4 2,127 12.16 0.80 6.6 プロトロンビン時間 23 2,140 29.87 5.39 18.0 2,116 29.87 5.34 17.9 23/22 2,138 2.454 0.631 25.7 2,117 2.448 0.361 14.7 15.24 3.33 2.84 2.87 3.0 3.0 INR 2,135 2.661 0.337 12.6 2,108 2.668 0.312 11.7 11.53 3.84 3.40 3.42 4.0 4.0 22 2,039 29.61 2.15 7.3 2,011 29.58 2.13 7.2 6.72 2.98 2.30 2.33 3.0 3.0 APTT 23 2,039 46.83 5.33 11.4 2,011 46.80 5.08 10.9 10.36 3.97 3.11 3.12 4.0 4.0 22 1,740 229.5 15.9 6.9 1,715 229.9 14.4 6.2 5.32 3.61 3.17 3.20 4.0 4.0 フィブリノゲン 23 1,740 258.8 15.5 6.0 1,724 259.1 13.2 5.1 3.60 3.74 3.40 3.42 4.0 4.0 ながら 両試料とも他に比して著しく低値を示した 6) 総括 1. 今年度も評価用 CVはそれぞれの項目で一部変更し 表のような値とした 2. 昨年度と同様に ヘモグロビン 赤血球数 血小板については一定程度の標準化ができたといえるが 異常値ではメーカーによる差異が若干見られた 白血球もほぼ同様であった (2) 凝固検査 凝固検査は例年どおり プロトロンビン時間 (P T) 活性化部分トロンボプラスチン時間 (AP T T) フィブリノゲン (Fbg) の3 項目について調査を行った PTは配布された基準範囲域試料と 異常域の2 種類 ( 試料番号 22 23) の凍結乾燥品を試料とし それぞれの秒数 プロトロンビン比 ( 試料 23の秒数 / 試料 22の秒数 ) およびこの比を用いて計算されたINR 値を調査した ただし PTの評価 評点はINR 値で行った INRの記載のない場合はプロトロンビン比で行った 凝固検査の中でも INRは抗凝固療法治療時に最も重要な検査であるので APTT Fbgに優先してその精度管理を行う目的のために 異常域検体は人工的な加工血ではなく 抗凝固療法モニター用試料を用いた 一方 A P T T は秒数で フィブリノゲンは濃度 ( m g /d L ) で評価 評点を行った 今年度の評価 CVは表 8にあ るように PTINRは4.0% APTTでは試料 22は3.0% 23は4.0% とした またフィブリノゲンは 2 試料とも4.0% とした 大量出血時にはフィブリノゲン値測定が重要であることが明らかになってきており 今後は特に低値領域のフィブリノゲンの精度管理も考慮したい 評価は昨年度と同様に 試薬と機器の組み合わせにより各群別に行った 凝固検査では試薬と機器の組み合わせが多く 個々の例数は相対的に少なくなり 統一的な精度管理という趣旨からは外れることが懸念される 1)PT 今年度の参加施設は2,258であり 昨年度より増加した 使用試薬は図 6で示すように 平成 21 年度から今年度までのISI 別試薬の使用状況は大きく変わってきており ISIが1 前後の試薬は24 年度には21 年度の約 2 倍と急激な増加が見られており 抗凝固療法モニターの目的としてのP T INR 算出には極めて有利である 中でも トロンボレル Sシリーズは全体の 53.2% にも達している 今回の試料の1 回切断後の補正にて得られた平均値 方法間変動 方法内変動は試料 22の基準範囲域試料はそれぞれ12.16 秒 (12.47 秒 ) 6.36%(6.37%) 2.60%(2.67%) であり 試料 23の異常域はそれぞれ 29.87 秒 (30.04 秒 ) 18.31%(19.24%) 3.93%(4.02%) であった ( カッコ内は昨年度分 ) INRの方法間変動 方法内変動は表 8のごとく
180 図 6 ISI 別 PT 試薬の変遷 ISI 1.5- ISI 1.1-1.5 ISI 0.9-1.1 平成 21 年度 802 413 745 平成 22 年度 731 200 1059 平成 23 年度 542 193 1316 平成 24 年度 491 200 1425 検査項目 : 47. プロトロンビン時間 図 7-1 プロトロンビン時間の双値図 ( 全体 ) プロトロンビン時間試料 23 49.7 43.9 38.1 32.3 26.4 20.6 シンフ ラスチンエクセル S: 協和 COAGTRON-180 [11] トロンホ チェック PT: シスメックス CA-500 600 シリース [132] トロンホ チェック PT: シスメックス CA-1500 6000 [71] トロンホ チェック PT: シスメックス CS シリース [35] トロンホ チェック PT: シスメックスコアク レックス 800 [53] トロンホ チェック PT: 積水メテ ィカルコアフ レスタ 2000 [37] トロンホ チェック PT: シスメックス CA-50 [32] トロンホ チェック PT フ ラス : シスメックス CA-500 600 シリース [16] トロンホ チェック PT フ ラス : 積水メテ ィカルコアフ レスタ 2000 [41] コアク ヒ ア PT-N: 積水メテ ィカルコアフ レスタ 2000 [96] STA 試薬シリース PT: ロシュ STA シリース [70] ト ライヘマト PT:A&T ト ライヘマトシステム [139] トロンホ レル S: シスメックス CA-500 600 シリース [412] トロンホ レル S: シスメックス CA-1500 6000 [290] トロンホ レル S: シスメックス CA-7000 8000 [56] トロンホ レル S: シスメックス CS シリース [240] トロンホ レル S: ロシュ STA シリース [10] トロンホ レル S: シスメックスコアク レックス 800 [57] トロンホ レル S: 積水メテ ィカルコアフ レスタ 2000 [81] トロンホ レル S: シスメックス CA-50 [41] テ イト イノヒ ン : シスメックス CA-500 600 シリース [39] テ イト イノヒ ン : シスメックス CA-1500 6000 [22] テ イト イノヒ ン : シスメックス CA-7000 8000 [11] テ イト イノヒ ン : シスメックス CS シリース [19] STA ネオフ ラスチン R: ロシュ STA シリース [20] ヒーモスアイエルリコンヒ フ ラスチン : 三菱化学メテ ィエンス STACIA [18] ヒーモスアイエルリコンヒ フ ラスチン : 三菱化メテ ィエンス Futura シリース [67] ヒーモスアイエルリコンヒ フ ラスチン : 三菱化 MACL9000 シリース [24] 14.8 9.7 10.9 12.0 13.2 14.4 15.5 16.7 プロトロンビン時間試料 22 11.53% 3.84% で昨年度はそれぞれ9.93% 4.94% であったことから方法間変動 方法内変動とも昨年と大きく変化はなかった 2 試料の試薬 機器の組み合わせによる双値図と分 布図を示す 全体の双値図は図 7-1に示すが 今年度も用いた試料がワルファリン服用のものであり 興味深い結果が得られた トロンボチェックPTなどのISIが大きい組織因子を用いた検査により得られた
181 図 7-2 プロトロンビン時間の双値図 (ISI 1.5 以上 ) 24.6 23.4 トロンホ チェック PT: シスメックス CA 500 600 シリース [129] トロンホ チェック PT: シスメックス CA 1500 6000 [70] トロンホ チェック PT: シスメックス CS シリース [34] トロンホ チェック PT: シスメックスコアク レックス 800 [53] トロンホ チェック PT: 積水メテ ィカルコアフ レスタ 2000 [36] トロンホ チェック PT: シスメックス CA 50 [31] ト ライヘマト PT:A&T ト ライヘマトシステム [138] プロトロンビン時間試料 23 22.1 20.9 19.6 18.3 17.1 10.0 10.6 11.1 11.7 12.2 12.7 13.3 プロトロンビン時間試料 22 場合には試料 22の正常域検体でも 試料 23のワルファリン服用検体でも短めの秒数を示した この試薬を使用している施設は図でも見られるように年々減少している ( 図 7-2) ISIが1.1から1.5 未満では広く分布しており ( 図 7-3) 一方 ISIが1 前後のトロンボレルS ヒーモスアイエルリコンビプラスチンは長めに ( 図 7-4) 値を示した INRの分布図 ( 図 8) では1.0から4.0と分布しているが ISIの大きい組織因子を用いた値はやや高値に 1 前後の者ではやや低めの値が得られた ドライへマトPTは昨年度と同様に平均値より30% 程度高値を示した 試薬による INRの違いは抗凝固療法のコントロール検査としてのプロトロンビン時間に重要な影響を与えることから 精度管理とともに試薬の統一化が望ましい 最後に 用いている試薬は異なるが 大きく離れている施設は昨年度と同様に散見され 試薬の変更 機器の変更を含めた根本的な検討がされることを希望する 2)APTT 今年度の参加施設は2,148であり 昨年度の2,113 に比し増加した 使用試薬は昨年度とほぼ同様の傾向であり 主要試薬はデータファイAPTT トロンボチェックAPTT トロンボチェックAPTT-SLA コアグピアAPTT-N ドライヘマトAPTTであった 今回の試料の1 回切断後の補正にて得られた平均値 方法間変動 方法内変動は表 8のごとく 試料 22の基準範囲域試料はそれぞれ29.58 秒 6.72 % 2.98% であり 試料 23の異常域はそれぞれ46.80 秒 10.36% 3.97% であった 2 試料の試薬 機器の組み合わせによる双値図は図 9に示すが そのパターンは昨年度同様に 中央値近くの集団が一塊になっている ドライヘマト APTT STA 試薬シリーズAPTTでは 正常域検体 異常域検体ともに 前者は短めに 後者は長めのデータが得られたのは昨年度と同様であった
182 図 7-3 プロトロンビン時間の双値図 (ISI 1.1 1.5 未満 ) 46.2 42.2 シンフ ラスチンエクセル S: 協和 COAGTRON 180 [11] トロンホ チェック PT フ ラス : シスメックス CA 500 600 シリース [16] トロンホ チェック PT フ ラス : 積水メテ ィカルコアフ レスタ 2000 [41] コアク ヒ ア PT N: 積水メテ ィカルコアフ レスタ 2000 [42] STA 試薬シリース PT: ロシュ STA シリース [70] トロンホ レル S: ロシュ STA シリース [10] テ イト イノヒ ン : シスメックス CA 500 600 シリース [10] プロトロンビン時間試料 23 38.1 34.1 30.1 26.0 22.0 10.7 11.7 12.7 13.7 14.6 15.6 16.6 プロトロンビン時間試料 22 図 7-4 プロトロンビン時間の双値図 (ISI 0.9 1.1 未満 ) プロトロンビン時間試料 23 48.8 44.8 40.9 37.0 33.0 コアク ヒ ア PT-N: 積水メテ ィカルコアフ レスタ 2000 [54] トロンホ レル S: シスメックス CA-500 600 シリース [412] トロンホ レル S: シスメックス CA-1500 6000 [289] トロンホ レル S: シスメックス CA-7000 8000 [55] トロンホ レル S: シスメックス CS シリース [239] トロンホ レル S: シスメックスコアク レックス 800 [55] トロンホ レル S: 積水メテ ィカルコアフ レスタ 2000 [75] トロンホ レル S: シスメックス CA-50 [41] テ イト イノヒ ン : シスメックス CA-500 600 シリース [29] テ イト イノヒ ン : シスメックス CA-1500 6000 [20] テ イト イノヒ ン : シスメックス CA-7000 8000 [10] テ イト イノヒ ン : シスメックス CS シリース [18] STA ネオフ ラスチン R: ロシュ STA シリース [19] ヒーモスアイエルリコンヒ フ ラスチン : 三菱化学メテ ィエンス STACIA [18] ヒーモスアイエルリコンヒ フ ラスチン : 三菱化メテ ィエンス Futura シリース [67] ヒーモスアイエルリコンヒ フ ラスチン : 三菱化 MACL9000 シリース [24] 29.1 25.1 9.9 10.9 11.8 12.8 13.7 14.6 15.6 プロトロンビン時間試料 22
183 図 8 INR の分布図 方法間 CV= 11.53%(0.31) 方法内 CV= 3.84%(0.10) 共通 CV= 3.40%(3.42%) 評価用 CV= 4.00%( コンセンサス CV) 総平均 2.674 シンフ ラスチンエクセル S: 協和 COAGTRON-180 [11] トロンホ チェック PT: シスメックス CA-500 600 シリース [130] トロンホ チェック PT: シスメックス CA-1500 6000 [71] トロンホ チェック PT: シスメックス CS シリース [35] トロンホ チェック PT: シスメックスコアク レックス 800 [53] トロンホ チェック PT: 積水メテ ィカルコアフ レスタ 2000 [36] トロンホ チェック PT: シスメックス CA-50 [32] トロンホ チェック PT フ ラス : シスメックス CA-500 600 シリース [15] トロンホ チェック PT フ ラス : 積水メテ ィカルコアフ レスタ 2000 [41] コアク ヒ ア PT-N: 積水メテ ィカルコアフ レスタ 2000 [96] STA 試薬シリース PT: ロシュ STA シリース [70] ト ライヘマト PT:A&T ト ライヘマトシステム [139] トロンホ レル S: シスメックス CA-500 600 シリース [411] トロンホ レル S: シスメックス CA-1500 6000 [290] トロンホ レル S: シスメックス CA-7000 8000 [56] トロンホ レル S: シスメックス CS シリース [240] トロンホ レル S: ロシュ STA シリース [10] トロンホ レル S: シスメックスコアク レックス 800 [57] トロンホ レル S: 積水メテ ィカルコアフ レスタ 2000 [81] トロンホ レル S: シスメックス CA-50 [41] テ イト イノヒ ン : シスメックス CA-500 600 シリース [39] テ イト イノヒ ン : シスメックス CA-1500 6000 [22] テ イト イノヒ ン : シスメックス CA-7000 8000 [11] テ イト イノヒ ン : シスメックス CS シリース [19] STA ネオフ ラスチン R: ロシュ STA シリース [20] ヒーモスアイエルリコンヒ フ ラスチン : 三菱化学メテ ィエンス STACIA [18] ヒーモスアイエルリコンヒ フ ラスチン : 三菱化メテ ィエンス Futura シリース [67] ヒーモスアイエルリコンヒ フ ラスチン : 三菱化 MACL9000 シリース [24] -90%-80%-70%-60%-50%-40%-30%-20%-10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 47. プロトロンビン時間 INR 活性化部分トロンボプラスチン時間 (APTT) 試料 23 検査項目 : 48. 活性化部分トロンボプラスチン時間 (APTT) 図 9 APTTの双値図 70.7 61.3 52.0 42.6 33.2 23.9 14.5 19.3 22.3 25.4 28.4 31.4 34.5 37.5 活性化部分トロンボプラスチン時間 (APTT) 試料 22 トロンホ チェック APTT: シスメックス CA-500 600 シリース [163] トロンホ チェック APTT: シスメックス CA-1500 6000 [95] トロンホ チェック APTT: シスメックス CA-7000 8000 [10] トロンホ チェック APTT: シスメックス CS シリース [47] トロンホ チェック APTT: シスメックスコアク レックス 800 [68] トロンホ チェック APTT: 積水メテ ィカルコアフ レスタ 2000 [84] トロンホ チェック APTT: シスメックス CA-50 [20] トロンホ チェック APTT(S): シスメックス CA-500 600 シリース [10] トロンホ チェック APTT-SLA: シスメックス CA-500 600 シリース [132] トロンホ チェック APTT-SLA: シスメックス CA-1500 6000 [82] トロンホ チェック APTT-SLA: シスメックス CA-7000 8000 [17] トロンホ チェック APTT-SLA: シスメックス CS シリース [114] トロンホ チェック APTT-SLA: シスメックスコアク レックス 800 [38] トロンホ チェック APTT-SLA: 積水メテ ィカルコアフ レスタ 2000 [44] トロンホ チェック APTT-SLA: シスメックス CA-50 [13] テ - タファイ APTT: シスメックス CA-500 600 シリース [213] テ - タファイ APTT: シスメックス CA-1500 6000 [145] テ - タファイ APTT: シスメックス CA-7000 8000 [40] テ - タファイ APTT: シスメックス CS シリース [96] テ - タファイ APTT: 積水メテ ィカルコアフ レスタ 2000 [12] テ - タファイ APTT: シスメックス CA-50 [22] アクチン FSL: シスメックス CA-500 600 シリース [50] アクチン FSL: シスメックス CA-1500 6000 [57] アクチン FSL: シスメックス CS シリース [32] コアク ヒ ア APTT-N: 積水メテ ィカルコアフ レスタ 2000 [108] フ ラテリン LⅡ: 協和 COAGTRON-180 [10] ヒーモスアイエル APTT-SP: 三菱化メテ ィエンス Futura シリース [13] ヒーモスアイエル APTT-SP: 三菱化 MACL9000 シリース [15] ヒーモスアイエルシンサシル APTT: 三菱化学メテ ィエンス STACIA [18] ヒーモスアイエルシンサシル APTT: 三菱化メテ ィエンス Futura シリース [56] ヒーモスアイエルシンサシル APTT: 三菱化 MACL9000 シリース [17] STA 試薬シリース APTT: ロシュ STA シリース [37] ト ライヘマト APTT:A&T ト ライヘマトシステム [98] STA セファスクリーン (APTT): ロシュ STA シリース [63]
184 フィブリノゲン試料 23 検査項目 : 49. フィブリノゲン 322 300 279 258 236 図 10 フィブリノゲンの双値図 トロンホ チェック Fib: シスメックス CA-500 600 シリース [94] トロンホ チェック Fib: シスメックス CA-1500 6000 [64] トロンホ チェック Fib: シスメックス CA-7000 8000 [16] トロンホ チェック Fib: シスメックス CS シリース [21] トロンホ チェック Fib: シスメックスコアク レックス 800 [21] トロンホ チェック Fib(L): シスメックス CA-500 600 シリース [185] トロンホ チェック Fib(L): シスメックス CA-1500 6000 [185] トロンホ チェック Fib(L): シスメックス CA-7000 8000 [20] トロンホ チェック Fib(L): シスメックス CS シリース [207] トロンホ チェック Fib(L): シスメックスコアク レックス 800 [86] トロンホ チェック Fib(L): 積水メテ ィカルコアフ レスタ 2000 [40] テ ータファイ フィフ リノケ ン : シスメックス CA-500 600 シリース [148] テ ータファイ フィフ リノケ ン : シスメックス CA-1500 6000 [119] テ ータファイ フィフ リノケ ン : シスメックス CA-7000 8000 [32] テ ータファイ フィフ リノケ ン : シスメックス CS シリース [56] コアク ヒ ア Fbg: シスメックスコアク レックス 800 [11] コアク ヒ ア Fbg: 積水メテ ィカルコアフ レスタ 2000 [202] STA 試薬シリース フィフ リノーケ ン : ロシュ STA シリース [98] ト ライヘマト Fib:A&T ト ライヘマトシステム [47] ヒーモスアイエルフィフ C(Ⅱ),CXL: 三菱化学メテ ィエンス STACIA [12] ヒーモスアイエルフィフ C(Ⅱ),CXL: 三菱化メテ ィエンス Futura シリース [30] ヒーモスアイエルフィフ C(Ⅱ),CXL: 三菱化 MACL9000 シリース [18] ヒーモスアイエルリコンヒ フ ラスチン : 三菱化メテ ィエンス Futura シリース [28] 215 193 167 190 213 236 259 282 305 フィブリノゲン試料 22 3) フィブリノゲン今年度の参加施設は1,878であり 昨年度の1,854 に比してやや増加した 使用試薬は昨年度とほぼ同様の傾向であり 主要試薬はデータファイ フィブリノゲン トロンボチェックFib(L) トロンボチェックFib コアグピアFbg STA 試薬シリーズでその使用頻度は昨年度とほぼ同様であった 今回の試料の1 回切断後の補正にて得られた平均値 方法間変動 方法内変動は表 8のごとく 試料 22の基準範囲域試料はそれぞれ229.9mg/dL 5.32% 3.61 % であった 試料 23はそれぞれ259.1mg/dL 3.60% 3.74% であった 2 試料の試薬 機器の組み合わせによる双値図は図 10に示すが 今回の試料はいずれも正常域値であったためにそのパターンは昨年度同様以上に 中央値近くの集団が一塊になっている 4) 総括 CBCと異なり試薬 機器ともその種類が多く 両者の組み合わせは結果として多くなっている したがって その解析結果は組み合わせによっている プロトロンビン時間については昨年度も指摘したが 本来外因系のスクリーニング検査としてもっぱら利用されてきたが 現在では抗凝固療法のコントロールとして重要になっており その意義は以前にも増して大きい 精度管理はそれぞれの検査において用いる試薬 機器 或いは方法が適切であるかを総合的にチェックするものであり 単なる的確な数値を出すというのではないことの認識は重要である その意味で プロトロンビン時間測定試薬がISI 値は1 前後の試薬に変遷してきていることは重要である APTT フィブリノゲンは基準域試料 異常域試料の双値図ではほぼひとつにまとまっており 一定の標準化が見られている
185 図 11 平成 23 年度試料 23( 凝固試料 ) の不溶物の分析結果 Lane 材料 処理 1 2 3 4 5 6 7 8 マーカー試料 23 不安定フィブリン ( フィブリンポリマー ) 安定化フィブリン試料 23 不安定フィブリン ( フィブリンポリマー ) 安定化フィブリンマーカー プラスミン消化 D T T( 還元剤 ) 処理後 プラスミン消化 250 Da 75 Da 50 Da 1 2 3 4 5 6 7 8 DD/ DD D フィブリノゲン トロンビン フィブリンモノマー フィブリンポリマー F a,ca 2 安定化フィブリン 5) 参考平成 23 年度の試料 23で高頻度に発生した不溶物の分析を行い 不溶物を推測した ( 図 11) 1. 分析結果 : (1) 分析に用いた試料 15バイアル中 9バイアルに不溶物の発生が認められた (2) この不溶物はプラスミンで消化されること 抗フィブリノゲン抗体に反応することから フィブリン フィブリノゲンの類であることが推測される (3) この不溶物を用いてウエスタンブロットを行った結果 不安定化フィブリンと少量の安定化フィブリンが混在していると推測される 2. 結論 : 次の分析結果より 不安定フィブリン ( フィブリンポリマー ) に少量の安定化フィブリンが混在したものと推測される 詳細 (1) 不溶物および調製した不安定フィブリン ( フィブリンポリマー ) 安定化フィブリンを材
186 料とした (2) それぞれをプラスミン消化したものと DTT ( 還元剤 ) 処理の後にプラスミン消化したものを材料としてウエスタンブロットを実施した (3) 考察 1) 試料 23の不溶物をプラスミン消化したところ 主にDD 画分 D 画分にバンドを認めた (Lane2) バンド濃度は濃淡はあるが その存在は不安定フィブリン (Lane3) と類似しており 試料 23が不安定化フィブリンである可能性が示唆された 2) 調製した不安定フィブリン ( フィブリンポ リマー )(Lane3,6) 安定化フィブリン (Lane4,7) には特徴的なバンドを認めた 3) 還元剤処理を行った後にプラスミン消化したところ いずれの材料もD 画分より小さい分子に分解された (Lane5,6,7) 不安定フィブリン (Lane6) には認められないD 画分が試料 23(Lane5) および安定化フィブリン (Lane7) に認められることから 少量ではあるが試料 23には安定化フィブリンが混在しているものと推測される ( 髙松 )