COPD 急性期慢性期の薬物治療 GOLD 2017 を踏まえて 徳之島徳洲会病院初期研修医二年次田中仁悟
症例 ADL 自立 82 歳男性 主訴 現病歴 呼吸困難来院日前日から呼吸困難と咳嗽が出現していた 来院日になり発熱を認め呼吸困難となり当院に救急搬送
既往歴慢性呼吸不全 (%VC 51 %, %FEV1 72%) 左肺中分化扁平上皮癌左上葉切除後 内服薬 アンブロキソール塩酸塩 アドエア 200 ( サルメテロールキシナホ酸塩 + フルチカソ ン ) スピリーバ ( チオトロヒ ウム ) 社会歴 飲酒 ; 機会飲酒喫煙 ;20 ー 30 歳 40 本 / 日 30 ー 50 歳 10 本 / 日 H16 年より禁煙するも家族に隠れて喫煙を継続
来院時所見 体温 37.0 血圧 149/79 mmhg 脈拍数 68 bpm 呼吸数 30 回 / 分 SpO 2 60%( リザーバーマスク 6L 下 ) 頭頸部胸部腹部四肢 BMI 15.1 気管支短縮義歯あり胸鎖乳突筋肥大起座呼吸喀痰多量呼吸音 ; 両肺野にCrackles 聴取心雑音 (-) 平坦軟圧痛なし下腿浮腫なし関節痛なし皮疹なし
来院時検査所見 血液検査 WBC 5530 μl Hb 14.1 g/dl Plt 21.7 万 /μl AST 26 IU/I ALT 27 IU/I TP 6.8 g/dl Alb 3.3 g/dl BUN 13.2 mg/dl Cr 0.8 mg/dl CRP 2.0 mg/dl 動脈血液ガス検査呼吸回数 20 回 / 分 SpO 2 90% ph 7.36 PCO 2 76.0 PO 2 106.7 HCO 3 ー 42.9 BE 13.9 Lac 17.6 mg/dl
来院時検査所見 Gram 染色 Geckler 3 群 GPC 3+ SPC 3+ GNR 2+
急性増悪時のマネジメント 慢性期のマネジメント
急性期薬物治療
SABA SAMA Short-acting inhaled β2-agonists,with or without short-acting anticholinergics,are recommended as the initial bronchodilator to treat an acute exacerbation (Evidence C) SABA サルタノール メプチン ベネトリン SAMA テルシガンエロゾル アトロベント Global Initial for Chronic Obstructive Lung Disease 2017
全身ステロイド投与 Systemic corticosteroids can improve lung function (FEV 1 ),oxygenation and shorten recovery time and hospitalization duration. Duration of therapy should not be more than 5-7day (Evidence A) ソルメドロール メドロール プレドニゾロン コハク酸メチルプレドニゾロン メチルプレドニゾロン プレドニゾロン Global Initial for Chronic Obstructive Lung Disease 2017 * ステロイド投与前の採血で好酸球 2% 以下でステロイド減量可能 Am J Respir Crit Care Med. 2012 Jul 1 ; 186(1):48-55
抗菌薬 Antibiotics when indicated,can shorten recovery time, reduce the risk of early replapse, treatment failure, and hospitalization duration. Duration of therapy should be 5-7day (Evidence B) Global Initial for Chronic Obstructive Lung Disease 2017 呼吸苦の増悪 喀痰の増量 喀痰の膿性の増加 CRP>4 mg/dl Am J Respir Crit Care Med. 2012 Jul 1;186(1):48-55
まとめ 吸入薬は SAMA SABA を中心にネブライザー投与 ステロイドはプレドニゾロン 40 mg/day の経口また は静脈投与で 5-7 日間行う CRP>4 mg/dl 喀痰の膿性の増悪がある場合も抗菌薬 の投与を考慮し 5-7 日間行う
慢性期薬物治療
2017 GOLD ABCD assessment tool ** 気流制限 ** GOLD %FEV 1 GOLD1 80 GOLD2 50-79 ** 症状 急性増悪リスク ** 急性増悪歴 2 急性増悪 1 入院歴 C D GOLD3 30-49 GOLD4 <30 入院歴なし A B mmrc 0-1 CAT<10 mmrc 2 CAT>10 Global Initial for Chronic Obstructive Lung Disease 2017
PDE4 阻害薬 AZM LAMA + LABA さらに増悪 LAMA LABA + ICS さらに増悪 LAMA さらに増悪 LAMA +LABA +ICS LAMA + LABA 喫煙者考慮 LABA + ICS 継続 中止 薬剤の変更 LAMA + LABA 治療評価 症状持続 気管支拡張薬 LAMA or LABA
PDE4 阻害薬 AZM さらに増悪 さらに増悪 LAMA +LABA +ICS 喫煙者考慮 LABA + ICS LAMA LAMA + LABA Global Initial for Chronic Obstructive Lung Disease 2017
その他 L- カルボシステインの投与は急性増悪予防効果 がある Lancet.2008 Jun 14;371(9629) :2013-8 N-アセチルシステインの投与は呼吸機能改善効果 急性増悪予防効果がある Lancet Respir Med.2014 Mar;2(3) :187-94 Chest.2013 Jul;144(1) :119-97
アジスロマイシンの予防投与で急性増悪を予防できる N Engl J Med.2011 Aug 25;365(8) :689-98 ICS は FEV 1 予測値 >50% では急性増悪の予防効果 は認めず 肺炎のリスクを上昇させるのみ Chest.2010 Feb;137(2) :318-25 Athma-COPD overlap syndrome (ACOS) では ICS によ る効果が期待されるため第一選択薬に推奨する J Am Board Fam Med.2013 Jul-Aug;26(4) :470-7
E-coli ESBL CTRX 1g q24h 9 日間 MEPM 0.5g q24h 6 日間 m-pls 40mg q12h 9 日間 3.5 LAMA+LABA LAMA+LABA 栄養療法 3 2.5 Alb 2 1.5 ph 7.36 pco 2 76.0 HCO 3-42.9 NPPV ph 7.2 pco 2 123 HCO 3-48.7 挿管 ph 7.45 pco 2 55.5 HCO 3-39.0 呼吸困難感 気管切開 ph 7.56 pco 2 54.6 HCO 3-48.6
症例にもどる 既往歴 症状から COPD 急性増悪と診断 SABA 吸入 ソルメドロール40mg 12 時間毎 CTRX q24h で治療を開始
NPPVにて呼吸器管理を行い呼吸状態が落ち着いたところで LABA+LAMA アンブロキソール15mg 3T3X で慢性期治療を開始した その後 CO 2 貯留 Ph 低下を認めてきたため 挿管 気管切開その後 呼吸状態は安定 現在栄養療法中
なにはともあれ ABC
Airway Breathing Circulation 以下の場合は非侵襲的換気療法を考慮急性呼吸性アシドーシ (ph<7.35,pco 2 >45mmHg) 呼吸筋疲労 シーソー呼吸 肋間の陥没 以下の場合は気管挿管 人工呼吸器管理を考慮 NIVで管理が上手くいかない 心停止 呼吸停止意識障害 呼吸抑制 意識障害 気道分泌物多量ショックバイタル 心室性不整脈 低酸素血症 Global strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD 2014
Am J Respir Crit Care Med. 2012 Jul 1;186(1):48-55 呼吸苦の増悪 喀痰の増量 喀痰の膿性の増加 CRP>4 mg/dl
急性の気道症状の増悪 により薬剤治療の変更 を必要とする状態