院後に判明した リチウム誘発性腎性尿崩症の 3 例 沖縄県 南部医療センター こども医療センター加藤愛 仲 信彦 永 恵蔵 雅彦 塚本裕 平 結佳 総合内科 発表者の COI 開 演題発表に関連し 発表者らに開 すべき COI 関係にある企業などはありません
諸 炭酸リチウムの重 な副作 の 1 つに 腎性尿崩症が知られている 同症例を 3 例経験したため報告する
症例 1 33 歳 性 主訴 発熱 腹痛 既往歴 双極性障害 内服歴 炭酸リチウム ラモトリギンアリピプラゾールクロルプロマジンフルニトラゼパムブロチゾラムトリヘキシフェニジルセンノシド 1200 mg/day 250 mg/day 24 mg/day 50 mg/day 2 mg/day 0.25 mg/day 2 mg/day 12 mg/day 酸化マグネシウム 3 g/day 現病歴 精神科病院に 期 院中の 来院前 から腹痛 発熱 嘔吐あり 救急外来受診された 腹部全体の疼痛と反跳痛あり エコーで急性 垂炎と診断され 緊急 術が われた 術翌 から Na 症となり 原因検索のために内科に相談となった
症例 1 33 歳 性 来院時 体所 BP 150/90mmHg HR 147bpm RR 20 回 / 分 SpO2 99% BT 37.6 頭頸部 : 眼瞼結膜貧 なし 眼球結膜 染なし頸部リンパ節腫脹なし 腔内乾燥なし 咽頭発 なし扁桃腫 なし胸部 : 呼吸 清 整で 雑 なし腹部 : 膨満軟 やや硬い腸蠕動 正常圧痛点は全体にあり 反跳痛あり McBurney 陽性 Murphy 陰性四肢 : 末梢あたたかい 来院時 液検査 血算 WBC 24400 /μg RBC 412 万 /μg Hb 11.4 g/dl Hct 34.2 % plt 34.2 万 /μg 凝固 PT-IN R 1.17 % APTT 42.8 sec Na K Cl Ca 生化学 140 m Eq/L 3.9 m Eq/L 103 m Eq/L 9.1 m g/dl 18 m g/dl 0.94 m g/dl BUN Cre eg FR 54.9 AST 12 IU /L ALT 8 IU /L ALP 272 IU /L LD H 184 IU /L γg T P 13 IU /L AM Y 31 IU /L CK 27 IU /L T-Bil 0.2 IU /L CRP 34.1 m g/dl
症例 1 院経過 補液 (ml/day) 3400 5500 6000 補液 + 由飲 中 Na 濃度 (meq/l) 173 168 171 140 院 尿浸透圧 (Osm/L) 尿量 (ml) 337 2700 6500 94 3850 3800 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 術 Li 再開内服中 CMZ PIPC/TAZ 143 150
症例 1 院経過 140 院 補液 (ml/day) 3400 5500 6000 補液 + 由飲 中 Na 濃度 (meq/l) 173 168 171 尿浸透圧 (Osm/L) 尿量 (ml) 337 2700 6500 94 追加現病歴 1 5L 以上飲 しており 夜間頻尿もあり不眠になっていた バソプレッシン ( 点 ) 負荷試験 投与前 30 分 60 分 90 分 120 分 尿量 (m l) 180 140 3850 3800 100 120 尿浸透圧 (m O sm /L) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 術 Li 再開内服中 腎性尿崩症と診断 CMZ PIPC/TAZ 143 114 113 120 123 134 150
症例 1 院経過 補液 (ml/day) 3400 5500 6000 補液 + 由飲 中 Na 濃度 (meq/l) 173 168 171 140 尿浸透圧 (Osm/L) 337 2700 6500 143 3800 院 尿量 (ml) 94 150 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 26 術 Li 再開 中 退院内服中 ヒドロクロロチアジド 25mg 内服 CMZ PIPC/TAZ
3 症例の 較 症例 1 3 3 歳女性症例 2 5 8 歳女性症例 3 5 8 歳男性 主訴腹痛発熱 体重減少発熱 ショック 入院疾患 急性腹症 発熱精査 基礎疾患 双極性障害 双極性障害 甲状腺機能亢進症 イレウス 誤嚥性肺炎敗血症精神発達遅滞 統合失調症 リチウム内服量 1 2 0 0 m g 3 年未満 8 0 0 m g 1 0 年未満 6 0 0 m g 3 0 年以上 リチウム濃度 (m E q /L) 普段は 0.8 ~1.5 来院時 0.3 9 ( 測定していない ) 2.18 A V P 濃度 (p g /m L) 3.2 9.3 5 所見 症状高 N a 多尿高 N a 脱水高 N a 多尿 ショック 発症理由 手術後の禁食 感染症 または M M I の 薬剤熱による食欲低下 経鼻胃管での栄養管理
考察 1 リチウム誘発性腎性尿崩症 発症機序 1,2) AVPR2 AQP2 AVP 集合管 1) 宮岡等 : 精神障害のある救急患者対応マニュアル, 医学書院,2007 2)Marieen L. A. Kortenoeven, Horst Schweer, Rik Cox, et al : Lithium reduces aquaporin-2 transcription independent of prostaglandins. Am. J. Physiol. Vol. 302 no. 1, C131-C140, 2011 3)Hans Bendz, Mattias Aurell : Drug-Induced Diabetes Insipidus. Incidence, Prevention and Management. Drug Safety Dec:21(6), 1999
考察 1 リチウム誘発性腎性尿崩症 発症機序 1,2) AVPR2 AQP2 AVP Li Li 集合管 1) 宮岡等 : 精神障害のある救急患者対応マニュアル, 医学書院,2007 2)Marieen L. A. Kortenoeven, Horst Schweer, Rik Cox, et al : Lithium reduces aquaporin-2 transcription independent of prostaglandins. Am. J. Physiol. Vol. 302 no. 1, C131-C140, 2011 3)Hans Bendz, Mattias Aurell : Drug-Induced Diabetes Insipidus. Incidence, Prevention and Management. Drug Safety Dec:21(6), 1999
考察 1 リチウム誘発性腎性尿崩症 発症機序 1,2) AVPR2 AQP2 治療 1,3) リチウム内服の減量 中 サイアザイド系利尿薬 インドメタシン AVP Li Li 集合管 1) 宮岡等 : 精神障害のある救急患者対応マニュアル, 医学書院,2007 2)Marieen L. A. Kortenoeven, Horst Schweer, Rik Cox, et al : Lithium reduces aquaporin-2 transcription independent of prostaglandins. Am. J. Physiol. Vol. 302 no. 1, C131-C140, 2011 3)Hans Bendz, Mattias Aurell : Drug-Induced Diabetes Insipidus. Incidence, Prevention and Management. Drug Safety Dec:21(6), 1999
考察 2 般に 炭酸リチウムは 15 年内服を継続すると 12% で 腎性尿崩症を発症し 量依存性だが少量でも起こしうる 3) とされている 多飲の場合には Na 症になりにくいが 多飲多尿の病歴と 尿量や尿浸透圧などを定期的に測定することで 腎性尿崩症を発 することが出来る 3) 3)Hans Bendz, Mattias Aurell : Drug-Induced Diabetes Insipidus. Incidence, Prevention and Management. Drug Safety Dec:21(6), 1999
考察 2 本症例は リチウム内服年数が3 年 10 年以下 30 年以上とばらつきがあり 低 量でも発症しうるといえる 尿崩症の患者は 由飲 下では Na 症になりにくく 逃されやすい本症例は急性期病院 院後の飲 制限や経 摂取不良で判明した症例であり 飲 制限時に顕著となることがあるといえる 3 症例ともに精神科病院 院中であったが 同病院で定期的な尿量測定や尿検査を施 していれば 早期発 できた可能性がある リチウム内服患者では 多飲多尿に伴う夜間不眠を訴えることがあり 精神疾患増悪だけでなく 薬剤の副作 も考慮すべきである
結語 炭酸リチウム内服患者で 急性期病院に 院し飲 制限下で判明した リチウム誘発性腎性尿崩症の 3 例を経験した 炭酸リチウム内服患者は 腎性尿崩症に っている可能性も考慮し 診療にあたるべきである