佐臨技 新入会員研修会 データの見かた 読みかた 凝固検査

佐臨技 新入会員研修会 データの見かた 読みかた 凝固検査

凝固検査の意義 凝固線溶系の病態の把握止血機能の確認 ( 術前検査など ) DICなど 血栓症や出血の原因を調べる 血栓症治療効果 ( 抗凝固剤使用 ) のモニタリングワーファリン ヘパリンなど 先天性凝固因子欠損の診断血友病 von Willebrand 病など その他ビタミンK 欠乏症 肝機能障害 緊急性を要する場合もあり 迅速性かつ正確性が求められる重要な検査である 多くの検査が in-vitro ヒトや動物の組織を用いて体内と同様の環境を人工的に作り 薬物の反応 ( 酵素反応 ) を検出する検査である

検査値に影響を与える要因 非常に繊細な検査であるため 1 体内や試薬の状態がテ ータに影響を与えやすい 2 標準化が難しい検査分野である

採血採血管抗凝固剤の濃度採血比 注射針を1 回で血管内に刺入し 組織液の混入を防ぐ真空採血管の場合 第 1 番目の採血管には凝固検査用を用いず 第 2 番目またはできるだけ最後に凝固検査用を採取する 点滴ラインでの採血は避ける ( 点滴薬による希釈の影響を避けるため ) シリコン処理カ ラス採血管またはフ ラスチック採血管を使用 CLSI によるカ イト ラインでは血液とほぼ等張である 3.2%(0.105~0.109mmol/L) クエン酸 Na2 水塩を推奨 抗凝固剤 : 全血 =1:9 を出来るだけ正確に守る 1 分以内に3~6 回転倒混和を行う HCT55% 以上は抗凝固剤の量を調節する 遠心分離 3000rpmで15 分間 * 凝固因子は非常にテ リケートなため 採血後 1 時間以内に遠心分離を行う * 血小板血漿は第 Ⅲ 因子や第 Ⅳ 因子 それ以外の凝固因子を含んでいるため 通常の凝固検査には欠乏血小板血漿を用いる 保存室温であれば 4 時間以内 * 密閉せずに放置すると CO2 を失って ph が変化するので注意!! 凍結 -70 約 6ヶ月,-20 約 2 週間 * 血球成分を除去後凍結保存用フ ラスチック容器に移し替え 完全密封で急速冷凍 融解 37 急速融解の後 2~4 で保存して 2 時間以内で測定 * 融解は 1 回まで 検体性状 溶血 : 採血不良の可能性あり 乳び : 強乳びは検体として不適

凝固検査を理解するには まず 凝固カスケード です

陰性荷電面 内因系 外因系 Ⅻ Ⅻa 内因系 : 接触因子 Ⅺ Ⅸ Ca 2+ Ⅺa Ⅸa Ⅶa Ⅶ 外因系 : 組織因子 (TF) PL Ⅷa Ca 2+ Ⅲ(TF) Ca 2+ Ⅹ 共通系 Ⅹa PL Ⅴa Ca 2+ 凝固検査では不安定フィブリンが析出した時点を凝固点とみなす Ⅱ( プロトロンビン ) Ⅱa( トロンビン ) Ca 2+ XⅢ XⅢa Ⅰ( フィブリノゲン ) 不安定フィブリン 安定化フィブリン

内因系代表 APTT Ⅻ Ⅺ Ⅸ Ⅷ Ⅹ Ⅴ Ⅱ Ⅰ 外因系代表 PT 共通系代表 Fbg Ⅶ Ⅹ Ⅴ Ⅱ Ⅰ Ⅰ

陰性荷電面 内因系 外因系 Ⅻ Ⅻa Ⅺ Ⅺa Ⅸ Ca 2+ Ⅸa PL Ⅷ Caa 2+ Ⅶa Ⅲ(TF) Ca 2+ Ⅶ 線溶系 Ⅹ 共通系 Ⅹa PL Ⅴa Ca 2+ Ⅱ( プロトロンビン ) Ⅱa( トロンビン ) Ca 2+ プラスミノゲン プラスミノゲンアクチベーター (tpa,upa) プラスミン Ⅰ( フィブリノゲン ) XⅢ XⅢa フィブリン ( フィブリン分解産物 ) FDP

* 分解産物はどの段階でのフィフ リンを分解するかによってできるものが異なる FDP フィブリノゲン フィブリンモノマー 不安定化フィブリンがプラスミンによって分解されたもの Dダイマー安定化フィブリンは架橋構造により安定化しているため 分解されてもD 分画 2つとE 分画 1つの組み合わさった単位は残る 分解されたものがD 分画を2つ必ず有するため D-ダイマー と名付けられている *DDはFDPの一部

基準値 ( 佐賀大学病院 ) 項目 PT 秒 PT % PT-INR APTT 秒 APTT % Fib mg/dl FDP μg/dl DD μg/dl 基準範囲 10.0~13.0 70~130 0.90~1.10 25.0~40.0 70~130 200.0~400.0 0.0~5.0 0.00~1.00 ざっくり言うと PT は 12 秒くらい APTT は 33 秒くらいです 測定装置 測定法 試薬によって異なります

基本をふまえた上で 症例です

症例 1 32 歳女性循環器内科外来入院前検査 前回値初検値 PT 秒 16.3 >120 PT % 49.2 <5.0 PT INR 1.46 APTT 秒 34.1 27.3 APTT % 95.3 134.8 Fib mg/dl 281 219 5 分後再検値 15.2 56.5 1.35 27.1 135.5 198 延長? 不安定 短縮? 採血のやり直し 再提出を依頼 凝固塊

症例 1 前回値初検値 PT 秒 16.3 >120 PT % 49.2 <5.0 PT INR 1.46 APTT 秒 34.1 27.3 APTT % 95.3 134.8 Fib mg/dl 281 219 DD μg/ml FDP μg/ml 5 分後再検値 15.2 56.5 1.35 27.1 135.5 198 30 分後再検値とりなおし >120 16.0 <5.0 51.6 1.42 >200 32.0 <10.0 104.7 未検出 325 16.25 29.0

症例 2 67 歳男性 ICU 入院中 前回値 今回値 PT 秒 13.4 15.5 PT % 71.3 54.5 PT INR 1.18 1.37 APTT 秒 45.3 >200 APTT % 64.2 <10.0 CBC を確認 Hb 8.3 6.8 ヘパリン使用の有無を確認 輸液の混入が疑われる 採血のやり直し 再提出を依頼 延長特に APTT とりなおし 13.5 70.2 1.19 42.5 69.9 8.0

症例 3 24 歳男性救急外来受診 今回値 PT 秒 10.3 PT % 137.3 PT INR 0.88 APTT 秒 28.2 APTT % 127.7 Fib mg/dl 191 WBC 7800 RBC( 百万 ) 485 Hb 15.1 PLT 2.3 全体的に短縮 やや低下 組織因子の混入などにより採血管内で凝固反応が活性化 過凝固状態が考えられる とりなおし 12.1 88.9 1.04 39.8 73.8 264 7600 478 14.8 15.7

症例 1~3 のポイント 採血手技に起因するデータ異常の例 とりなおしにより改善 遠心前 後の検体の観察が大事 検体が固まっていないかよく見ること 見る癖をつけること 前回値 再検値との比較 他の検査項目にも注目 凝固塊 遠心すると

症例 4 80 歳男性循環器内科外来定期受診時 8/22 8/23 9/12 PT 秒 15.6 21.7 89.7 PT % 53.2 31.3 5.6 PT INR 1.39 2.00 9.89 9/12 9/13 24.7 17.7 26.1 42.9 2.33 1.61 延長! 慢性心不全 非閉塞性肥大型心筋症の既往あり ICD( 植込み型除細動器 ) 植え込み後 ワーファリン使用中 採血後の血がとまらない ワーファリンのコントロール不良例 ワーファリンを一旦中止し ViK 投与目的で緊急入院

ワーファリン ビタミンKに類似した物質で 肝臓におけるビタミンK 代謝に関与する酵素を競合的に阻害する ビタミンK 依存凝固因子 ( 第 Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ 因子 ) の生合成を抑制 十分な効果は服用後 36~48 時間後に得られる 服用中止後も作用は48~72 時間持続する PT(INR) によってモニタリングされる 通常の服用量ではAPTTの延長度合いは軽度 胎盤通過性がある ( 胎児への影響あり ) 薬剤や食品との相互作用が非常に多い 納豆 青汁 クロレラなどなど ビタミンKを多く含み ワーファリンの作用を減弱させる 抗生剤 抗真菌剤などなど ワーファリン代謝酵素阻害 腸内細菌減少などで作用を増強

新しい経口抗凝固薬 定期モニタリングの不要な経口トロンビン阻害薬 プラザキサ ダビガトランエテキシラート 気軽に処方された結果 発売後5ヶ月の間に出血性 副作用での死亡例が5例発生

ヘパリン類 一般的に未分画ヘパリンが用いられている ATの作用を触媒する ATの作用 : 抗トロンビン 抗 Ⅹa 抗 Ⅸa 抗 Ⅺa 即時的に作用する 作用は投与中止後 2~4 時間持続する 硫酸プロタミンにより急速にヘパリンの作用を抑制することができる コントロールが比較的容易である APTTでモニタリングされる ( 通常 1.5~2 倍 ) ベッドサイドでは ACTでモニタリングすることが多い ATが低下すると目標とする効果が得られない HIT( ヘパリン起因性血小板減少症 ) が発症する場合がある

APTT 試薬のヘパリン感受性の違い 山崎哲ら :APTT の現状と標準化に向けた課題. 生物試料分析 Vol. 32, No 5 (2009)

症例 5 73 歳女性交通外傷にて救急搬送 9/15 9/16 9/16 PT 秒 12.6 16.2 15.3 PT % 81.4 50.5 55.8 PT INR 1.09 1.44 1.35 APTT 秒 32.2 83.3 156.5 APTT % 101.5 29.4 14.6 Fib mg/dl 178 90 117 FDPμg/mL 151.5 106.4 PT APTT 延長 凝固塊の有無 なし 輸液等の混入 なし 薬剤 ( ワーファリン ヘパリン等) なし PLT 低下 FDP DD 増加 DIC DD μg/ml 86.83 55.36 PLT 18.5 7.5 5.4

DIC( 播種性血管内凝固症候群 ) 敗血症 白血病 固形癌外傷 熱傷 肝炎 ショック PT APTT 延長 Fib 低下 AT 低下 FDP DD 増加

症例 6 70 歳男性呼吸器内科入院中間質性肺炎慢性腎不全肺水腫 10/31 11/1 PT 秒 11.2 12.1 11/19 55.6 11/20 61.0 PT APTT が共に延長 PT % 132.1 109.7 PT INR 0.89 0.96 APTT 秒 32.8 35.9 APTT % 110.3 97.0 10.1 5.20 126.6 35.2 9.5 5.79 140.9 18.4 凝固塊の有無 なし 輸液等の混入 なし 薬剤 ( ワーファリン ヘパリン等) なし DIC(Fib PLT DD FDP ) なし Fib mg/dl 534 671 DD μg/ml 1.85 1.77 605 1.73 567 1.52 肝臓での蛋白合成能の低下 CBC 生化学データ PLT 万 /μl 16.8 17.3 22.7 23.5 共通系の異常??

症例 6 追加検査 ATⅢ TAT SFMC A2PI PIC DIC の検査マーカー 凝固亢進を反映 線溶亢進を反映 PIVKA-Ⅱ ビタミン K 依存性凝固因子 (Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ,PS,PC) クロスミキシングテスト 患者血漿と正常血漿を混合 (0:10 2:8 5:5 8:2 10:0 の割合 ) し各凝固時間を測定 治療等によるもの以外で 凝固時間が延長する理由 凝固因子の欠乏 ループスアンチコアグラントや凝固因子に対する抗体 ( 循環抗凝血素 インヒビター ) の存在

症例 6 追加検査の結果 ATⅢ(%) 67.0 A2PI 94 PIVKA-Ⅱ 2.0 PIC 1.74 TAT 1.1 SFMC 8.6 APTT(sec) 250 200 150 100 クロスミキシングテスト (APTT) 混和直後 2H 後 50 0 因子欠乏パターン? 100 75 50 25 0 患者血漿 % Vi K 欠乏 Vi K を投与するも改善はみられず

症例 6 追加検査 2 各凝固因子活性 F-2(%) 44 F-5(%) 1.5 F-7(%) 111.3 クロスミキシングテスト (PT) 80 70 60 混和直後 2H 後 F-8(%) >200.0 F-9(%) 20.1 F-10(%) 56.3 PT(sec) 50 40 30 20 10 インヒビターパターン 100 75 50 25 0 患者血漿 (%) 後天性第 5 因子インヒビター

症例 7 6 歳男性頭痛と前額部腫脹で救急外来受診 WBC /μl 10700 RBC 百万 /μl 4.68 Hb g/dl 14.0 Ht % 36.4 MCV 77.8 MCH 29.9 MCHC 38.5 PLT 万 /μl 24.8 Neut % 56.1 Lympho % 32.5 Mono % 5.4 Eosino % 5.4 Baso % 0.6 PT 秒 >120 PT % <5.0 PT INR --- APTT 秒 >200 APTT % <10.0 Fib mg/dl --- FDP μg/ml --- DD μg/ml --- 本当に延長??? 強いにゅうび

症例 7 凝固反応曲線を確認してみると 実際には凝固反応は起こっているが にゅうびによる干渉を受け凝固点を検出できていない 延長しているのではなく 強いにゅうびによる測定不能であることを臨床に伝える!

症例 7 WBC /μl 10700 RBC 百万 /μl 4.68 Hb g/dl 14.0 Ht % 36.4 MCV 77.8 MCH 29.9 MCHC 38.5 PLT 万 /μl 24.8 Neut % 56.1 Lympho % 32.5 Mono % 5.4 Eosino % 5.4 Baso % 0.6 10700 4.68 11.4 36.4 77.8 24.4 31.4 24.8 56.1 32.5 5.4 5.4 0.6 PT 秒 >120 PT % <5.0 PT INR --- APTT 秒 >200 APTT % <10.0 Fib mg/dl --- FDP μg/ml --- DD μg/ml --- 1 時間後にとりなおし 11.2 108.2 0.96 34.5 93.6 250 2.8 0.82 Fib FDP DD は希釈をして測定可能

パニック値 PT-INR:3.0 以上 APTT:50 秒以上 Fib:100 mg/dl 以下 FDP:40 μg/ml 以上

まとめ 遠心前後の検体をよく観察すること 前回値 再検値との比較をすること 異常データの時には患者の状態を把握すること ( 臨床への問い合わせ カルテの確認 ) ( 主に凝固検査を担当される方 ) 凝固反応曲線を見ること 自施設での検査法 試薬の特徴を把握すること

以上です おつかれさまでした