岐臨技精度管理事業部平成 25 年度総括集 血液検査 横山裕子 はじめに 今年度の精度管理は, 血球計数,photo survey, 凝固検査を実施した. また, 凝固検査についてのアンケート調査を行った. 血球計数 調査項目白血球 赤血球 ヘモグロビン MCV 血小板 調査試料 ヒト新

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1 岐臨技精度管理事業部平成 25 年度総括集 血液検査 横山裕子 はじめに 今年度の精度管理は, 血球計数,photo survey, 凝固検査を実施した. また, 凝固検査についてのアンケート調査を行った. 血球計数 調査項目白血球 赤血球 ヘモグロビン M 血小板 調査試料 ヒト新鮮血 * 人生血試料は日臨技データ共有化マニュアルに 準じて作製した. 作製方法 1 採血用輸血バックに EDTA-2K 溶液 (75mg/ml) を 4ml 注入する. 2 インフォームドコンセントの得られたボラン ティアから 200ml の血液を採血用バックに採 血する. 3 採血した血液を混和しながら 2ml のプレーン 管に分注する. 参加 52 施設 ( このうちメーカー 2 施設 ) 統計処理方法 ±3 切断法を 2 回実施し, 平均値, 標準偏 差 (), 変動計数 () を算出した. 評価方法 結果 血球計数測定機器の種類を図 1 に示す. 精度管理 調査では, 試料作製翌日以降に測定することになるため, 特に白血球が崩壊する. 白血球の評価は, こ の壊れた白血球もカウントする機器および壊れた白 血球はカウントしないセルダインに分けて集計した. セルダインの中央値はメーカーの基準器の測定値を 用いた. セルダインルビーにおいて測定警告フラグ ( 赤芽球の存在や白血球の損傷により白血球数が偽 低値である可能性をしめす ) が表示されたため, 有 核細胞数光学的計測 (NOC) の数値も報告してもらったので同時に示す ( 表 1, 表 2). また, 白血球数を 単位違いで報告した施設が 1 施設あった. 赤血球数, ヘモグロビンは, 特に機種間差もなく, とも良好な結果であった ( 表 3, 表 4, 図 3). M は, 電気抵抗法と光学検出法に分けて評価を行った. 電気抵抗法の方が光学検出法より M が低 い傾向にあった ( 表 5, 表 6, 図 4). 血小板は, 光学検出法にて測定する ADVIA と電気抵抗法にて測定するその他の機種に分けて評価した ( 表 7, 表 8, 図 5). 図 1. 使用している血球計数器 各々基準値を設け下記のように評価した WBC A±5% 以内 B±10% 以内 C±20% 以内 RBC A±2% 以内 B±4% 以内 C±8% 以内 Hgb A±2% 以内 B±4% 以内 C±8% 以内 M A±2% 以内 B±4% 以内 C±8% 以内 PLT A±6% 以内 B±12% 以内 C±24% 以内 [ 評価対象 ] 血小板, 白血球の評価は機器製造元別 ( 血小板 : ADVIA とその他, 白血球 : セルダインとその他 ) に,M の評価は測定原理別 ( 電気抵抗 光学検 出 ) に評価を行った.

2 岐臨技精度管理事業部平成 25 年度総括集 表 1. WBC 試料 21 の結果 セルタ イン (NOC) (3.5) その他 表 2. WBC 試料 22 の結果 セルタ イン 図 3 ヘモグロビン濃度ヘモグロビン濃度 1 試料 2 2 CBC 試料 21 CBC 図 2 (NOC) (4.0) その他 WBC 白血球数 1 試料 22CBC 試料 2 1CBC 表 3. RBC の結果 試料 試料 表 4. Hgb の結果 g/dl 試料 表 5. M 試料 21 の結果 電気 抵抗 光学 検出 表 6. M 試料 22 の結果 図 4 電気 抵抗 光学 検出 M M 1 試料 2 2 CBC 試料 2 1 CBC 試料

3 岐臨技精度管理事業部平成 25 年度総括集 表 7. PLT 試料 21 の結果 ADVIA その他 表 8.PLT 試料 22 の結果 図 5 ADVIA その他 PLT 血小板数 1 試料 2 2 CBC 試料 21 CBC 凝固検査 調査項目プロトロンビン (PT%,PT-INR), フィブリノゲン 調査試料 デイドベーリング社コアグトロール参加 プロトロンビン 33 施設, フィブリノゲン 28 施設統計処理 方法 ±3 切断法を 2 回実施し, 平均値, 標準偏 差 (), 変動計数 () を算出した. 評価方法 各々基準値を設け下記のように評価した A±10% 以内 B±20% 以内 C>±20% 結果 測定機器の種類を図 6 に示す. 測定原理は凝固法を用いた測定機器が多かった. プロトロンビン測定試薬の種類を図 7 に示す. ド ライ法の 1 施設以外は PT-ISI 値が 1.0 に近い試薬が多く用いられている.PT% では, 異常域 ( 試料 No.24) において特に が大きくバラツキがみられる ( 表 9, 図 8) が,PT-INR では収束がみられる ( 表 10, 図 9). PT-INR では, 正常域 ( 試料 No.25) においては PT-ISI の影響はほとんど受けないが ( 図 10), 異常域 ( 試料 No.24) において試薬の ISI が 1.0 に近い試薬で は INR は 1.5~1.9 であるが,ISI が 2.0 に近い試薬 では INR が大きくなる傾向がある ( 図 11).PT-INR を求める計算式は以下に示すが, 試薬 ISI が大きい と検体 INR の誤差が大きくなるとされている. PT-INR=(PT 患者秒数 / PT 正常秒数 ) ISI また, ドライ法では正常域の標準血漿の値は良好 であるが, 異常域の標準血漿は正常血漿を希釈して作製されているために測定秒数が短くなってしまう. 図 6. 凝固測定機器

4 岐臨技精度管理事業部平成 25 年度総括集 図 7. PT 測定試薬 図 9. PT-INR プロトロンビン INR 1 試料 24 凝固 試料 23 凝固 表 9. PT% 結果 図 10. 試薬の ISI と試料 23 平均 % 試料 試料 図 8. PT% PT% プロトロンビン % 1 試料 24 凝固 試料 23 凝固 試薬 ISI 試料 23 図 11. 試薬の ISI と試料 表 10. PT-INR の結果 平均 試薬 ISI 試料 試料 試料 24

5 岐臨技精度管理事業部平成 25 年度総括集 フィブリノゲン測定試薬の種類を図 12 に示す. フ ィブリノゲンの, ともに大きい ( 表 11, 図 13) が,H21 年からの推移をみると収束した結果となっている ( 表 12~ 表 15). 図 12. フィブリノゲン試薬 表 12. No.24 凝固検査 の推移 H21 H23 H24 H25 PT% PT-INR Fbg 表 13. No.24 凝固検査 の推移 H21 H23 H24 H25 PT% PT-INR Fbg 表 11 フィブリノゲンの結果 表 14. No.25 凝固検査 の推移 試料 平均mg /dl 最小値 最大値 H21 H23 H24 H PT% PT-INR Fbg 図 13 F bg フィブリノゲン量 1 表 15. No.25 凝固検査 の推移 H21 H23 H24 H25 試料 24 凝固 PT% PT-INR Fbg 試料 23 凝固

6 岐臨技精度管理事業部平成 25 年度総括集 フォトサーベイ 参加は,38 施設であった.10 問出題し, そのうちの 2 問は画像から考えられる疾患について出 題した. 設問 4 は, 正解率が 50% であり写真が不適切であったと判断し, 評価対象外とした. それ以外の正解 率は,84.2%~100% と良好な結果であった ( 表 16). 設問 1 分葉核数が 5 つ以上の好中球を好中球過分葉核球 ( 過分葉好中球 ) という. 健常人でも少数みられる ことがあるが, 骨髄異形成症候群や巨赤芽球性貧血 などでみられる. 設問 2 写真 1( 過分葉好中球 ) と写真 2( 大型赤血球 ) で 最も考えられる疾患は巨赤芽球様貧血 ) である. 骨 髄異形成症候群の場合には赤血球はやや大型のことは多いが, 写真 2 のように極端に大きくなることは 通常ない. 設問 3 細胞質が赤血球と同じような色調な正染性赤芽球である. 設問 4 大型で類円形の核で細胞質はレース状で微細な顆 粒を有する. 細胞質に好塩基性の部分が少しみられ るために異型リンパ球との回答が多かった. 写真が不良と判断し, 評価対象外とした. 設問 5 小型で典型的なリンパ球である. 赤芽球と回答し た施設があったが, 設問 3 の写真と比較すると細胞質の色が違うことが良くわかる. 設問 6 穿刺部から感染した酵母様真菌である. 写真 6-1 は空胞化した好中球に貪食された像である. まれに, 好中球などが細菌や酵母様真菌を貪食してい ることがあり, このような場合には, 臨床への迅速 な報告が望まれる. 好中球の細胞質内の観察も重要である. ィブリンがみられた場合には, 採血に時間がかかっ たことが考えるため, 血小板凝集が無く血小板が正 確に測定されていることを標本上でも確認することが必要である. 繊維くずは, もっと濃く立体的にみ えることが多い. 設問 8 ヘルメット状や三角形で血球の中心に淡染部がみられない赤血球を破砕赤血球や断裂赤血球という. 血栓性血小板減少性紫斑病 (TTP) や溶血性尿毒症症 候群 (HUS) などで出現する. 破砕赤血球の出現がみられたら臨床への迅速な報告が望まれる. 設問 9 大型で核にくびれを有する異常な芽球様細胞であ る. 設問 10 写真 10 はペルキシダーゼ染色陽性の細胞である. 写真 9 の細胞と同一症例であり, 急性骨髄性白血病 が疑われる. 本症例は, 急性前骨髄球性白血病 (APL) の顆粒が少ないタイプの (M3v) である.APL では核にくびれがみられる異常な形態の芽球 ~ 前骨髄球の 出現が特徴である. 表 16 設問 正解 正解 件数比率 (%) 1 好中球過分葉核球 巨赤芽球性貧血 赤芽球 単球 ( 評価対象外 ) リンパ球 酵母様真菌 フィブリン 破砕赤血球 白血病細胞 急性骨髄性白血病 設問 7 標本中にうっすらと筋状に見えるのはフィブリン 糸である. 血小板の付着がみられることが多い. フ

7 岐臨技精度管理事業部平成 25 年度総括集 凝固検査に関するアンケート結果 今年度は, 凝固検査についてのアンケート調査を実施した. 結果は図 14~22, 表 17~19 に示す. この中で特に問題と思われるのは, 遠心条件 ( 図 18) と再採血依頼条件 ( 表 19) である. 遠心条件は, 採血後速やかに 1500g で 15 分間以 上遠心を行い血小板極力減らすことが重要とされている. 緊急時には, 遠心時間が 3000rpm(2000g)5 分でも 有用であるという報告もあるが, できる限り 30000rpm 10 分以上の遠心がのぞまれる. 採血量に関しては, 規定量の ±1 割までは許容で あるという報告が多くされている. 血液量が少ないと抗凝固剤 ( クエン酸ナトリウム ) により血漿が希 釈されるため真の値より凝固時間が長くなる. せめて ±2 割を超えるような場合には再採血の依頼をす ることが望ましい. 図 14. 凝固検査実施項目 図 15. FDP 測定試薬 オ ソ クリニカル タ イアク ノスティクス 医学生物学研究所 バイオリンクス 6% 協和メディックス ロシュ 積水メディカル 28% BML 図 16. D ダイマー測定試薬 SRL シスメックス 41% シノテスト 7% PT APTT Fbg TT HPT FDP DD ATⅢ 可溶性フィブリンプラスミノゲンクロスミキシング試験出血時間全血凝固時間血小板凝集能毛細血管抵抗試験 三菱化学メディエン ス株式会社 4% シノテスト SRL 4% その他 4% 表 17.PT の報告方法 PT-INR 100% PT% 100% 凝固時間 75% 積水メディカル株式会社 3 シスメックス株式会社 52% 表 18.APTT の報告方法 凝固時間 100% APTT 比 14% APTT% 17%

8 岐臨技精度管理事業部平成 25 年度総括集 図 17. 凝固用採血管のメーカー 表 19. 凝固検査の再採血依頼条件 極東 その他 14% BD 12% ニプロ 31% テルモ 40% 採血量が 1 割以上少ない場合 35% 採血量が 1 割以上多い場合 3 採血量が 2 割以上少ない場合 24% 採血量が 2 割以上多い場合 24% 採血量が 3 割以上少ない場合 27% 採血量が 3 割以上多い場合 8% 採血量が 4 割以上少ない場合 16% 採血量が 4 割以上多い場合 14% 溶血が認められた場合 3 図 18. 遠心分離条件 3000rpm 5 分 16% 3500rpm 5 分 7% その他 3500rpm 10 分 54% 3000rpm 10 分 20% フィブリンを認めた場合 80% 再採血の依頼はせず, 結果値にコメントをつける 8% 図 20. 内部精度管理項目 100% 80% 60% 40% 20% 0% 図 19. 冷却遠心器の使用 いいえ 51% はい 49%

9 岐臨技精度管理事業部平成 25 年度総括集 図 21. 内部精度管理測定回数 試薬交換時のみ 9% 全ての項目 2 回以上 / 日 16% 1 回 / 週に実施 特に行なっていない項目もある すべての項目 1 回 / 日 69% まとめ 血球計数試料は, 今年度は 2 本ともヒト新鮮血を 用いたが, 値の差があまりなかった. 来年度は, 希釈するなどして低値の試料をつくるなど工夫をした い. 血球計数測定機器は, 多く使用されている測定 機器の値に集約されてしまうが, 今後も機種間差がある項目についてはメーカーの協力を得てできるだ け機種ごとの集計を行っていきたい. 凝固検査試料については, ドライケモ法でも測定 が可能な試料を提供できるようにする必要がある. プロトロンビン試薬にかんしては,ISI が 1.0 に血近い試薬を用いることが望まれる. フォトサーベイは, 症例なども入れながら, 教育 的観点から評価対象外の教育問題なども考慮する必要があるかもしれない. 図 時間対応 いいえ 12% はい 88% 文献 1) 巽典之. 自動血液検査品質保証論第 2 版 2) 家子正裕他. 第 13 回日本検査血液学会学術集会テ クニカルセミナー 2 凝固線溶検査の注意点. 日本検 査血液学会雑誌.2013; ) 渡辺愉美他. 緊急凝固検査迅速化を目的とした検体 遠心条件の検討. 臨床病理.2012; ) 福武勝幸. 凝固検査の標準化の現状プロトロンビン時 間 (PT).2009; ) 平野正美他. ビジュアル臨床血液形態学改訂第 3 版 6) 日本臨床衛生検査技師会血液検査研究班. 新血液細胞 アトラス 7) 文章見出しは MS ゴシック 10 8) 本文は MS 明朝 10 9) 文献は MS 明朝 9 10) 担当者氏名は MS 明朝 12 11) 表題は MS ゴシック 16 12) グラフ 表 図は文中に自由に貼り付け可 能

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