リウマチ治療の手引き 総合病院岡山市立市民病院リウマチ教室 相談会スタッフ編 2013 年 1 月改定
関節リウマチについて はじめに 関節リウマチは 手足の関節が腫れて痛む病気です 進行すると関節が変形し日常生活に大きな障害をもたらします 従来の治療は 進行を遅らせて痛みをやわらげることしか出来ませんでした しかし 近年 リウマチ治療は飛躍的に進歩をとげました 1999 年から免疫抑制剤であるメソトレキサート (MTX, ウマトレックス ) が導入されました さらに 生物学的製剤 ( バイオ製剤 ) の開発により骨 関節変形の進行抑制が可能になりました バイオ製剤は 遺伝子工学の進歩で開発された注射剤です 2003 年のインフリキシマフ ( レミケート ) に始まり 現在は6 種類の製剤が使用できるようになりました 当院でも150 人以上の患者さんに使用して 優れた治療効果が得られています 治療の目的も 寛解 ( 症状がなく 進行しない状態 ) さらに 治癒 へと変わりました 早期診断 早期治療により リウマチは治る病気になったのです もちろん すべての患者さんに生物 ( 学的 ) 製剤を投与することはできません また 経過が長く変形が進んだ患者さんを元の状態に戻すことは不可能です しかし 障害を少なくして QOL( 生活の質 ) を高めることは可能です 自分に合った治療を できるだけ早くみつけることが重要です そのためには リウマチのことをよく知らなければなりません 自分の病状を知り 治療方法 投薬内容を理解して自分に適した治療を受けましょう 関節リウマチとは免疫異常 ( 抵抗力の調節がうまくいかなくなる ) で起こるといわれています 人間には 細菌などから身体を守る免疫 ( 抵抗力 ) が備わっています たとえば 風邪をこじらせ気管支や肺に細菌がつくと 細菌を殺すために免疫力が働きます 白血球や抗体が気管支や肺に集まり細菌を殺そうとします この反応を炎症といいます ( 気管支炎 肺炎 ) 炎症反応は 本来は自分の体を守る反応です リウマチでは何らかの免疫異常によって関節や腱 ( スジ ) にある滑膜という組織に炎症が生じてしまいます ( 関節炎 腱鞘炎 ) そのため関節が腫れて痛んで 動きにくくなります 滑膜は本来関節液を分泌する働き ( 潤滑剤 ) がありますが リウマチでは滑膜が関節内に異常に増えて骨 軟骨を溶かしてきます レントゲンをとると虫歯のように骨が欠けてくるのがみえます ( 骨びらんと呼んでいます ) したがって リウマチの炎症 滑膜増殖が続くと骨 軟骨に変形 破壊が起こってしまいます しっかりと治療し 炎症を抑えることが大切です
リウマチの特徴 多くの関節が腫れ 変形を生じてきます 髄鞘炎も起こします 関節以外にも病変が生じることがあります 内臓に症状が出る人もいます 例 : 肺臓 ( リウマチ肺 ) 腎臓 皮下結節など 長い間炎症が継続するとアミロイト という物質が腸や腎臓にたまり障害を起こします ( 症状 : 下痢 吸収障害 消化管 蛋白尿 腎 など ) 治療薬( 抗リウマチ薬 ステロイド 生物学的製剤 痛み止め ) には副作用があります ( メソトレキサート : 肺炎 ステロイト : 糖尿病 骨粗鬆 痛み止め : 潰瘍 腎障害など ) リウマチの免疫異常や 抗リウマチ薬の作用で抵抗力が低下し 肺炎などの感染症になりやすくなります リウマチ患者さんの平均寿命は 73 歳と少し短く リウマチが悪いと短くなる傾向にあります リウマチの治療は 寿命を延ばすことにもなります 関節リウマチの手指関節の進行の様子 初期進行中期晩期
リウマチの原因 診断 リウマチの原因には多くのものが関与しています 遺伝 細菌 ホルモン ストレスなどです ある遺伝子 HLA( ヒト白血球抗原 : 白血球の血液型みたいなもの ) で HLA-DR4 が関与すること 微生物などの感染やホルモンバランス 喫煙 歯周病が関係すること また 外傷 過労や精神的 肉体的ストレスが誘因となることなどです しかし 完全な原因はまだ不明であるために 予防は出来ません 早期に診断し 治療を行い 進行を阻止することが重要です 1. 疫学日本全体で 60 万人から 70 万人の患者さんおられます 女性が多く 男性の4~5 倍の患者さんがおられます 遺伝はある程度関与しまが 遺伝子がまったく同じである一卵性双生児でも発症一致率は 15~30% です 遺伝子が同一でも全員発症するわけではありません 2. 分類リウマチには様々なタイプがあり 個人によって違います 1) 単周期型 ( 約 20%): 初発症状としての炎症期の後で長期寛解に入って軽く終わる型 2) 多周期型 ( 約 70%): 長年にわたり炎症寛解と増悪を繰り返す型 3) 急速進行型 ムチランス型 ( 約 10%): 極めて進行が早く骨破壊が顕著な型 3. 検査リウマチの強さや副作用のチェックに定期的に必要です 血液検査 : 血沈 CRP: 炎症活動性の指標リウマトイト 因子 : 70~80% に陽性 ( 注 :100% ではありません ) MMP-3: 関節滑膜の量を反映 ( リウマチの重症度のめやす ) レントケ ン検査 : 骨 関節の破壊 変形をみます また 胸部の検診も必要です MRI 検査 : 滑膜の状態 骨内の状態がわかります 早期診断に有用です
4. 診断基準リウマチを 100% 正確に診断する方法はありません いくつかの項目を検討して診断します 近年新しい基準も作成されました 米国リウマチ学会基準 :7 項目中 4 項目以上あるとリウマチと診断します 1. 朝のこわばり, 少なくとも1 時間以上 2.3 関節領域以上の腫脹 3. 手関節または MP, または PIP 関節領域の腫脹 4. 対称性腫脹 5. 手指, 手関節のレントケ ン所見 6. 皮下結節 7. リウマトイト 因子新しい米国リウマチ学会 ヨーロッパリウマチ学会基準 : 以下の項目にスコアをつけ 6 点以上をリウマチと診断します 1. 関節病変 (5 点 ): 関節の部位 数でスコアをつける 2. 血清学的因子 (3 点 ) : リウマトイト 因子と抗 CCP 抗体の結果を見る 3. 滑膜炎持続期間 (1 点 ) :6 週間以内かどうか 4. 炎症マーカー (1 点 ) : 血沈 CRP の数値で判定 < 診断のポイント > 1. 朝のこわばり 関節の腫れが重要です 関節の痛みは診断基準にありません 2. リウマトイト 因子 (RF) が陽性だから関節リウマチと診断できるわけではありません また リウマチ患者さんの約 20% は RFが陰性です
治療 現在の医療ではリウマチを予防することは出来ません 早期に診断し 炎症が広がってしまう前に進行抑制に努めることです 4 本柱 ( 基礎療法 薬物療法 手術療法 リハビリテーション ) を行います 抗リウマチ薬を中心とした薬物療法をしっかり行いリウマチを抑えることが大切です < 治療方針の決定方法 > 1. 早期に治療を開始すれば 治療成績 予後がよいことが知られています 2. リウマチの早期診断は 必ずしも容易でなく 専門医の診察が必要です 3. リウマチの強さ 悪さを評価 個々の患者の評価を行い 適切な治療法を選択します 年齢 性別 発症から治療開始までの期間 皮下結節の有無 罹患関節数 リウマチ因子高値 CRP 高値 MMP3 高値などチェックします 4. 薬物治療の目標は寛解導入です 寛解状態は痛みや腫れがなく 血液検査 ( 血沈 CRP など炎症反応 ) が正常である状態 レントケ ン写真で関節変形の進行がない状態を言います < 治療の注意点 > 1. 自分の病気について知り 治療目標を主治医と共有することが大切です 患者さんの状態に応じて治療は変化します 最初の目標は関節の痛みと腫れを取ることです 発病初期の患者さんでは 関節変形予防が重要です リウマチが進んだ患者さんでは 日常生活動作の維持が治療目標になります 2. 治療薬の副作用 注意事項を勉強しておきましょう 3. 困っていること 悩みは主治医に遠慮なく話しましょう < 基礎療法 > 関節 ( 身体 ) に負担がかからないようにする 十分な睡眠をとる 食事のバランスに留意するなど日々の生活習慣が大切です 関節炎が強い時は 休みましょう 痛みを薬で無理に抑えて仕事や家事をすると関節が傷んでしまいます しっかり養生して 関節症状が治まるまで待ちましょう よくなれば普通の生活が可能です リウマチについて勉強することも基礎療法に入ります 市民病院のリウマチ教室 ( 毎月第 3 木曜 ) に参加しましょう
< 薬物療法 > 抗リウマチ剤 消炎鎮痛剤 ステロイド ( 副腎皮質ホルモン ) バイオ製剤があります 抗リウマチ剤を基本に 効果不十分の場合に生物学的製剤を考慮します 1. 抗リウマチ剤 ( 免疫調節 抑制剤 ): リウマチの免疫異常を是正する薬 治療の中心を担う薬です 関節変形 破壊の抑制効果があります 症状 年齢 体力 合併症により適切な抗リウマチ剤を選択する必要があります 多くの種類があり 患者さんの状態により選択します オーラノフィン ( リト ーラ ) アクタリット( オークル モーハ ー ) スルファサラシ ン( アサルフィシ ン サラソ ヒ ロン ) フ シラミン ( リマチル ) D-ヘ ニシラミン ( メタルカフ ターセ ) 注射金製剤( シオソ ール ) イク ラチモト ( ケアラム ) メソトレキサート( リウマトレックス MTX) レフルノミト ( アラハ ) タクロリムス( フ ロク ラフ ) 2. 消炎鎮痛剤 ( 痛み止め ): 関節の痛みを和らげ 動きやすくなる薬です しかし リウマチを治す働きはありません 使い過ぎはいけません 副作用 ( 胃潰瘍など ) もあります ロキソニン ボルタレン ハイペン セレコックスなど 3. ステロイド ( 副腎皮質ホルモン フ レト ニソ ロン ): 関節炎症を抑える薬です 即効性があり腫れ 痛みが楽になります 無視できない副作用 ( 骨粗鬆 抵抗力低下 肥満など ) があり 少量投与が基本 ( フ レト ニソ ロン 5mg 程度 ) で 抗リウマチ剤の効果が出れば減量 中止が望ましい薬です 4. 生物学的製剤 : 生物から産生される物質を利用した薬剤です 自然界にある抗体などのタンパク質で 化学的に合成した薬剤ではありません ハ イオ医薬品とも呼ばれます 現在 6 種類の生物製剤が使用可能です 関節炎症を抑え 骨関節破壊を防止する優れた効果があります インフリキシマフ ( レミケート ) エタネルセフ ト( エンフ レル ) アタ リムマフ ( ヒュミラ ) トシリス マフ ( アクテムラ ) に加え アハ タセフ ト ( オレンシア ) コ リムマフ ( シンホ ニー ) があります 優れた効果がありますが 感染症 ( 肺炎 結核など ) に注意しなければなりません 投与前には ツヘ ルクリン反応 胸部 CT 検査など精密検査を行い 内科医師の判定を仰ぎます 抗リウマチ剤の選択 1. 関節リウマチを診断し 活動性 ( 腫れがあり 炎症反応陽性 ) があれば抗リウマチ剤を開始します 2. 原則として可能であればメソトレキサート ( リウマトレックス MTX) を選択します 腎障害 肺合併症 高齢 (80 歳以上 ) であれば スルファサラシ ン ( アサルフィシ ン サラソ ヒ ロン ) フ シラミン( リマチル ) タクロリムス ( フ ロク ラフ ) などを考慮します 3. ステロイト は 日常生活が関節障害のため困難な場合や内科合併症がある場合に使用します ( フ レト ニソ ロン 5~7.5 mg / 日程度 ) 4. 消炎鎮痛剤は 生活の質の維持のため投与 胃潰瘍 腎障害に注意します
5. メソトレキサート ( リウマトレックス MTX) が効果不十分な場合に 生物学的製剤を考慮します 現在 メソトレキサート ( リウマトレックス MTX) がもっとも処方されています また 関節炎症が強く 通常の抗リウマチ剤で対処できない場合 バイオ製剤が使用されます 生物学的製剤使用の条件 1. メソトレキサート ( リウマトレックス ) で十分活動性を押さえられない場合 2. レントケ ン検査で関節変形が進行している場合 3. 感染症の危険性が少ない患者さん ( 肺障害の既往 重度糖尿病 B 型肝炎ウイルス感染者の場合は危険が大きくなる ) 4. 結核 うっ血性心不全 悪性腫瘍 脱随疾患のない患者さん 5. 生物学的製剤の効果 価格 副作用などをよく理解し 納得する患者さん 生物製剤による治療の特徴 (6 種類あります ) 1. 寛解 ( 痛み 腫れがなく 進行しない状態 ) が期待できる 2. 骨 関節破壊の進行抑制が期待できる
薬の副作用についてリウマチに使用される薬には 作用とともに副作用があります とくにメソトレキサート ( リウマトレックス ) では 骨髄抑制 ( 白血球や血小板が低下する ) や間質性肺障害など致死的な副作用が知られています メソトレキサートは 現在約 20 万人の患者さんに投与されています 関節破壊の抑制が証明され 生命予後の改善効果も報告されています 副作用で苦しむ患者さんを出さないようにすることが大切です ( 副作用の予防 ): 投与前に十分検討しなければなりません 血液検査や胸部レントゲンなどで十分患者さんの状態を検討します 腎不全や肺病変がある患者さんは使用を控えます また 下痢で脱水状態や風邪で高熱があるときは休薬します 体力低下時は 薬に体が負けてしまうからです また メソトレキサート投与により葉酸というビタミンが不足すると副作用が出やすくなります メソトレキサート内服後 24~48 時間後に葉酸 ( フォリアミン ) を服用し副作用を予防します ( 副作用の早期発見 ): 早期に発見すれば副作用は軽減します 発熱 息切れ 全身倦怠感 口内炎など出現したら要注意です 市民病院でも 過去数人に間質性肺障害が起こりました 異常があれば主治医へ連絡することです メソトレキサートの副作用は治療可能です 副作用の発現率も 0.5~4% 程度です 注意をして正しい知識をもって対処しましょう <リウマチの手術療法 > リウマチに対する外科的療法は, 薬物療法, リハビリとならんで有力な治療手段です 関節の変形が進み痛くて歩けない場合や頚椎 ( 脊髄神経 ) に病変が及んだ場合は, 薬やリハビリでは回復困難です 人工関節は非常に有力な治療法で, 特に股関節 膝関節では4 0 年以上の歴史があり, 多くの患者さんを救っています 歩けない患者さんが手術後痛み無く歩行可能になるのです 薬物療法, 理学療法, 装具療法などでは, 疼痛をとることが出来ない場合, 手術となります 機能障害の原因をつきとめ, それが関節破壊ならば人工関節を, 腱断裂なら腱移行, 腱移植を施行します
人工膝関節全置換術 人工股関節全置換術 人工肘関節全置換術など人工関節手術が毎週行われています [ リウマチ教室 相談会 ] 市民病院では毎月 患者さん 家族を対象にリウマチ教室 相談会を開催しています だれでも参加できます 時 : 毎月第 3 木曜日午後 3 時 30 分から約 1 時間場所 : 健康プラザ
社会生活 社会保障制度 (4 つの柱 ) 介護サービス 自助具での工夫
尿検査 検査項目 項目呼名 別称 検査の意味 基準値 単位 比重 尿の濃さ 尿量と尿中に含まれる物質により変化します PH 健常者はほとんど弱酸性 細菌尿ではアルカリ性に傾きます 蛋白 腎炎 ネフローゼ 尿路感染 尿路結石などで (+) リマチルなど薬の副作用も関与し (-) ます 糖 糖尿病 腎性糖尿などで (+) (-) ケトン体 重症糖尿病や糖の摂取不足 脱水 ( 嘔吐 下痢 ) の場合 (+) (-) 潜血 尿中に赤血球やヘモグロビンがあれば (+) (-) ウロビリノーゲン ビリルビン 白血球 リウマチの検査 (1) 陽性の場合 肝障害がうたがわれます 健常者も若干検出されます 肝障害などで異常となる 薬剤の影響で陽性とでることもあります 膀胱炎 尿道炎などの細菌感染症や尿路結石などの炎症で増加します 血液検査白血球数 WBC 炎症性の病気 ( 細菌感染など ) で上昇 身体 30.4-85.4 百 /μl を細菌やウイルスから守ります 赤血球数 RBC 貧血の検査 酸素を体中に運搬し 二酸化炭素を運び出します 378-499 万 /μl 血色素 ヘモグロビン (Hb) 貧血の検査 赤血球の主成分で鉄を含み酸素を体中に運搬します 10.8-14.9 g/dl HCT ヘマトクリット (Ht) 貧血の検査 血液中に占める赤血球の割合を % で示したものです 35.6-45.4 % MCV 平均赤血球容積 85.0-101 fl MCH 平均赤血球ヘモグロビン量 RBC Hb Htを使って計算した値 貧血の種 26.8-33.2 pg 類がわかります MCHC 平均赤血球ヘモグロビン濃度 30.7-34.0 % 血小板数 PLT 肝疾患や血液疾患などで減少します リウマチ炎症で増加します 止血する働きがあり 15.0-36.1 万 /μl ます (-) (-)
生化学検査 検査項目 項目呼名 別称 検査の意味 基準値 単位 Alb リウマチの検査 (2) アルブミン 病気などで栄養が悪くなると減少します 低下すると薬の副作用も出やすくなります 4.0-5.2 g/dl CRP C 反応性タンパク 炎症や組織の破壊があると上がります リウマチが悪いと上昇します 0.0-0.3 mg/dl BUN 尿素窒素 腎臓の状態を示します 悪いと数値が増え 8-20 mg/dl CRTN クレアチニン ます 腎機能障害により尿への排泄が悪くなり血液中に増加します 尿酸は痛風でも 0.45-0.80 mg/dl UA 尿酸 上昇します 2.5-7 mg/dl GOT(AST) アスハ ラキ ン酸アミノトランスフェラーセ 肝臓の検査です GOT,GPTとも高値の場合 肝疾患 心疾患などが疑われます 飲 11-38 IU/L GPT(ALT) アラニンアミノトランスフェラーセ 酒や運動後も上昇します 6-35 IU/L ALP γ-gtp 総蛋白 アルカリフォスファターセ カ ンマク ルタミ-ルトランスヘ フ チタ ーセ TP 肝 胆道疾患 骨新生 ( 子供など ) 妊婦で上昇します 肝 胆道疾患で増加します アルコール過飲で増加します 脱水 慢性肝炎で上昇 ネフローゼ 栄養不足 肝疾患で低下します 110-360 IU/L 5-60 IU/L 6.7-7.9 g/dl RF 定量 リウマトイド因子定量 自己抗体の一種でリウマチの診断基準のひとつです 0-12.0 U/mL 抗 CCP 抗体 リウマチの自己抗体 RFより鋭敏な新しいリウマチの検査です 4.5 未満 抗核抗体 ANA 細胞の核の成分に対してできる抗体 自己免疫疾患で陽性 膠原病の診断に有効で 40 未満 倍 す 関節の中の滑膜細胞や軟骨細胞から作ら 17.3-59.7 ng/ml れる酵素で関節炎がひどくなるとその産生 MMP-3 マトリックスメタロプロテナーゼ が亢進します 関節変形が進行していると 増加します リウマチが落ち着くと低くなりま す 血沈 ( 赤沈 ) 赤血球沈降速度 赤血球が沈む速度 関節炎 肺炎など炎症があると数値が大きくなります 15-20 mm/1 時間