QOL D 3 2. RCT , GRADE CQ

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こごろうそや
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1 CQ 92 CQ 9 2 GRADE 2D / GRADE GRADE 2 randomized controlled trial RCT 2 8, % NNT number needed to treat 4 2 RCT % quality of life QOL 3 3. not serious serious not serious 2 74 CQ 9 2

2 QOL D 3 2. RCT , GRADE CQ

3 5 6 2 RCT CQ RCT Wiebe 2 Engel CQ9 2 CQ9 2 2 Risk of bias CQ9 2 3 Risk of bias CQ9 2 4 Forest plot CQ9 2 5 Summary of findings SoF CQ9 2 6 Evidence to Decision Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, et al. A randomized, controlled trial of surgery for temporal lobe epilepsy. N Engl J Med Engel J Jr, McDermott MP, Wiebes, et al. Early surgical therapy for drug resistant temporal lobe epilepsy a randomized trial. JAMA Engel J Jr, Wiebe S, French J, et al. Practice parameter temporal lobe and localized neocortical resections for epilepsy report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, in association with the American Epilepsy Society and the American Association of Neurological Surgeons. Neurology CQ 9 2

4 CQ 9 2 PICO P I C O / IQ QOL PubMed # Search "drug resistant epilepsy" mesh OR epilepsy OR seizures OR convulsions AND intractable OR refractory OR resistant #2 Search "anterior temporal lobectomy" OR temporal lobe AND surgery sh #3 Search randomized controlled trial pt OR meta analysis pt OR randomized OR blind OR observation* OR cohort OR "follow up" OR cross OR case OR series OR prospective OR retrospective OR placebo OR trial #4 # AND #2 AND #3 Cochrane CENTRAL epilepsy OR seizures AND "temporal lobe" AND surgery CQ

5 CQ 92 文献検索フローダイアグラム PRISMA29 改変同定データベース検索で同定された研究 Medline PubMed Cochrane CENTRAL,398 件 84 件検索で同定された研究スクリーニング n,482 重複研究 n 5 重複研究を除外した研究 n,467 タイトルアブストラクトスクリーニングで除外基準に該当した研究 n,447 適格性フルテキストで適格性を評価した研究 n 2 除外基準に該当した研究 n 8 RCT のプロトコルである研究デザインが異なるデータ不十分内容が重複している組み入れメタアナリシスに組み入れた研究 n 2 発作の消失抗てんかん薬の減薬終了死亡手術合併症記憶障害精神症状 QOL の改善 78 CQ 9 2 ダイジェスト版 2件件 2件 2件件件 2件件件 5件件

6 of bias サマリー Risk of bias グラフ資料 CQ Risk 発作の消失 Engel 22 Wiebe 2 Low risk of bias 25 Unclear risk of bias 5 75 High risk of bias ランダム割り付け順番の生成選択バイアス割り付けの隠蔽化選択バイアス研究参加者と治療提供者のマスキング施行バイアスアウトカム評価者のマスキング検出バイアス不完全なアウトカムデータ症例減少バイアス選択されたアウトカムの報告報告バイアスその他のバイアス死亡 Engel 22 Wiebe 2 Low risk of bias Unclear risk of bias High risk of bias ダイジェスト版 CQ

7 手術合併症 Engel 22 Wiebe 2 selection bias Random sequence generation selection bias Allocation concealment performance bias Blinding of participants and personnel detection bias Blinding of outcome assessment attrition bias Incomplete outcome data reporting bias Selective reporting Low risk of bias 25 Unclear risk of bias 5 75 High risk of bias ランダム割り付け順番の生成選択バイアス割り付けの隠蔽化選択バイアス研究参加者と治療提供者のマスキング施行バイアスアウトカム評価者のマスキング検出バイアス不完全なアウトカムデータ症例減少バイアス選択されたアウトカムの報告報告バイアスその他のバイアス 8 Engel 22 記憶障害 CQ 9 2 ダイジェスト版 Low risk of bias Unclear risk of bias High risk of bias

8 Wiebe 2 精神症状 Low risk of bias 25 Unclear risk of bias 5 75 High risk of bias QOL の改善 Engel 22 Wiebe 2 Low risk of bias Unclear risk of bias High risk of bias ダイジェスト版 CQ 9 2 8

9 資料 CQ 924 Forest plot アウトカム 92 発作の消失 Study or Subgroup Wiebe 2 Engel 22 Experimental Control Events Total Events Total Weight M H, Fixed, 95 Cl Year , , Total 95 Cl Total events 2 2 I Heterogeneity. Chi.23, df P.63 Test for overall effect Z 3.75 P.2 M H, Fixed, 95 Cl Risk of Bias A B C D E F G , 薬物療法が優れる側頭葉切除術薬物療法が優れる Risk of bias leqend A B C D E F G アウトカム 922 抗てんかん薬の減量中止一次研究なしアウトカム 923 死亡 Study or Subgroup Wiebe 2 Engel 22 Experimental Control Events Total Events Total Weight Total 95 Cl 55 Total events Heterogeneity. Not applicable Test for overall effect Z.68 P M H, Fixed, 95 Cl M H, Fixed, 95 Cl Year.33., Not estimable 22 Risk of Bias A B C D E F G.33., 手術療法薬物療法が優れる薬物療法が優れるアウトカム 924 手術合併症 Study or Subgroup Wiebe 2 Engel 22 Total 95 Cl Total events I2 Heterogeneity. Chi2.9, df P.77 Test for overall effect Z 2.47 P. 82 M H, Fixed, 95 Cl Experimental Control Events Total Events Total Weight M H, Fixed, 95 Cl Year , , CQ 9 2 ダイジェスト版 Risk of Bias A B C D E F G , 手術療法薬物療法が優れる薬物療法が優れる 2

10 アウトカム 925 記憶障害 Study or Subgroup Engel 22 M H, Fixed, 95 Cl Experimental Control Events Total Events Total Weight M H, Fixed, 95 Cl , 22.8 Total 95 Cl 4 Total events Heterogeneity. Not applicable Test for overall effect Z.72 P.8 Risk of Bias A B C D E F G , 手術療法薬物療法が優れる薬物療法が優れる 2 Risk of bias leqend A B C D E F G アウトカム 926 精神症状 Study or Subgroup Wiebe 2 Experimental Control Events Total Events Total Weight Total 95 Cl Total events Heterogeneity. Not applicable Test for overall effect Z.27 P M H, Fixed, 95 Cl M H, Fixed, 95 Cl.89.38, 2.7 Risk of Bias A B C D E F G.89.38, 手術療法薬物療法が優れる薬物療法が優れるアウトカム 927 QOL QOLIE89 89item Quality of Life in Epilepsy Inventory Study or Subgroup Engel 22 Total 95 Cl 5 Heterogeneity. Not applicable Test for overall effect Z.99 P.5 Mean Difference IV, Fixed, 95 Cl Risk of Bias A B C D E F G , 薬物療法が優れる手術療法薬物療法が優れる注著者に不足データについて問い合わせたが解析に必要なデータが得られなかったため Wiebe 2 は組み込まなかった CQ ダイジェスト版の改善 Experimental Control Mean Difference Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Fixed, 95 Cl Year ,

11 資料 CQ 925 Summary of findings SoF テーブル患者薬剤抵抗性介入側頭葉切除術薬物療法比較薬物療法期待される絶対効果 95%信頼区間アウトカム発作の消失抗てんかん薬の減薬中止死亡手術合併症記憶障害精神症状 QOLの改善 89item QOLIE89 Quality of Life in Epilepsy Inventory mental health score の変化 QOLIE89 の範囲相対効果エビデンスの質患者数コメントリスク比 RR 側頭葉切除術 95%信頼区間研究数 GRADE 薬物療法のリスク薬物療法のリスク 6 327, 人中 RR , RCTs, 人中, 人中 6, 人中, 人中 5, 人中 26 推定不能 RR.33 RCTs RCTs a,b 低 c 低, 人中, 人中 RR RCTs a,b, 人中, 人中 RR RCT 非常に低 a,c 225 2, 人中 , 人中 QOL の改善側頭葉切除薬 QOLIE 89 の物療法群におけ変化の平均る QOL の改善 QOLIE89 の変化の平均は薬物療法群より 8.6 高い高い RR.89 低 8 非常に低 a,b 38 a,d RCT RCT 報告なし低介入群のリスクおよびその 95%信頼区間はコントロール群におけるリスクと介入による効果およびその 95%信頼区間にもとづいて推定した GRADE ワーキンググループによるエビデンスの質のグレード高効果推定値の確信性が高く真の効果は効果推定値の近くにある中効果推定値の確信性が中程度である効果推定値は真の効果に近いと思われるが今後の研究によって効果推定値が変わる可能性がある低効果推定値の確信性には限界がある効果推定値は真の効果に近いが今後の研究によって効果推定値が変わる可能性が非常に高い非常に低効果推定値の確信性は非常に低い真の効果は効果推定値と異なる可能性が高い a マスキングがされておらずアウトカムに影響が及ぶため b 効果推定値の信頼区間が相当な利益と相当の害の双方の臨床決断閾値をまたがないが最小情報量 OIS 基準を満たしていないため c 効果推定値の信頼区間が相当な利益と相当な害の双方の臨床決断閾値をまたぐため d 効果推定値の信頼区間が相当な利益の臨床決断閾値をまたぐが相当な害の臨床決断閾値はまたがないため 84 CQ 9 2 ダイジェスト版

12 資料 CQ 926 EvidencetoDicision テーブル推奨判断基準の評価テーブル集団薬剤抵抗性側頭葉てんかん患者介入側頭葉切除術薬物療法に加えて基準 CRITERIA 望ましくない効果 UNDESIRABLE EFFECTS 望ましい効果 DESIRABLE EFFECTS 問題 PROBLEM その問題は優先順位が高いですか Is the problem a priority 予想される望ましい効果はどれくらいですか How substantial are the desirable anticipated eﬀects 予想される望ましくない効果はどれくらいですか How substantial are the undesirable anticipated eﬀects What is the overall certainty of the evidence of eﬀects エビデンスの確実性 JUDGEMENTS いいえおそらくいいえおそらくはいはい追加事項 ADDITIONAL CONSIDERATIONS リサーチエビデンス RESEARCH EVIDENCE 薬剤抵抗性てんかんでは新たに薬剤を追加しても効果は限定的である側頭葉切除術は発作の消失が期待できる治療であるより重篤な問題や一概には言えない緊急性のある問題わからないはより優先順位が高くなる全体的なエビデンスの確実性はどれですか CERTAINTY OF THE EVIDENCE 判定ささいな小さい中程度大きい関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値 The relative importance or values of the main outcomes of interest 一概には言えないわからない大きい中程度小さいささいな一概には言えないわからない非常に低低中高 Outcome Relative Certainty of the GRADE importance evidence 発作の消失 CRITICAL 抗てんかん薬減薬中止 CRITICAL 死亡 CRITICAL 手術合併症 CRITICAL 記憶障害 CRITICAL 精神症状 CRITICAL VERY LOW QOL の改善 CRITICAL LOW LOW LOW VERY LOW LOW Summary of ﬁndings 研究がない Outcome 側頭葉切除術なし発作の消失.6% 側頭葉切除術あり Diﬀerence 95% CI Relative eﬀect RR 95% CI 32.7% 3.% RR 2.57 症例による記憶障害についてはある程度事前に予測可能である本のR C T Wiebe 2 では一過性無症候性視野欠損が 4 人中 22 人に起こった手術療法は対照群の盲検化が困難であるため一般的にエビデンスの確実性は低くなる 6.7 to more to. more to more 抗てんかん薬減薬中止.6%.5%.% ダイジェスト版死亡 RR.33. to. to fewer fewer 7.95 to more CQ

13 価値 VALUES 基準 FEASIBILITY 実現可能性受け入れ ACCEPTABILITY コストとリソース COST AND RESOURCE 効果のバランス BALANCE OF EFFECTS 望ましい効果と望ましくない効果のバランスは介入と対照のどちらで優れますか 86 判定主要なアウトカム重要な不確実性やにどれだけの人が多様性がある価値を置くか大きたぶん重要な不確な不確実性や多様実性や多様性があ性がありますかる Is there important たぶん重要な不確 uncertainty about 実性や多様性がな or variability in い how much people 重要な不確実性や value the main 多様性がない outcomes Does the balance between desirable and undesirable eﬀects favor the intervention or the comparison 必要とされるリソースやコストはどれくらい大きいですか How large are the resource requirements cost その選択肢は主要なステークホルダーに受け入れられますか Is the option acceptable to key stakeholders その選択肢をとることは現実的に可能ですか Is the option feasible to implement 対照のほうが優れるたぶん対照のほうが優れる介入と対照のどちらも優れていないたぶん介入のほうが優れる介入のほうが優れる一概には言えないわからない大きなコスト中程度のコスト無視できる程度中程度の節約大きな節約一概には言えないわからないいいえたぶんいいえたぶんはいはいリサーチエビデンス手術合併症.% 記憶障害.% 精神症状 22.5% 追加事項.%.% RR to fewer fewer 9.89 to fewer.%.% RR 2..7 to fewer fewer 22.8 to fewer. to.. to. 2.% 2.5% RR to.38 to fewer fewer 2.7 to 24. more QOL の改善 The mean QOL の改善 was MD 8.6 higher.4 higher to 7.6 higher 要約側頭葉切除術による発作消失は相対リスク % 信頼区間 NNT 4 だった抗てんかん薬の減薬をアウトカムにした研究はなかった手術による死亡の有意な増加はなかった手術に関連した合併症は相対リスク %信頼区間程度増加しその内訳は脳梗塞や感染などであったそれとは別に Wiebe らの報告では一過性の視野障害が手術群の約半数にみられた記憶障害は薬物療法に側頭葉切除術を追加した場合増加する傾向があったが統計学的に有意ではなかった精神症状は主としてうつであり側頭葉切除術の有無で有意差はなかった生活の質 QOL は側頭葉切除術を追加したほうが優れていた顕微鏡使用によるてんかん手術側頭葉切除術を含むの保 28 年月日現在である全険点数は 3,63 点身麻酔での手術脳神経外科医が必要であるただし発作消失に伴う抗てんかん薬の減薬発作減少に伴う入院の減少より積極的な社会活動が可能になることなどを通じ長期的には節約につながると予想される手術可能な施設へのアクセスが必要であるが可能である一概には言えないわからないいいえたぶんいいえたぶんはいはい一概には言えないわからない CQ 9 2 ダイジェスト版専門施設であれば可能である手術可能施設については下記のウェブサイトを参考のこと日本脳神経外科学会 2 日本てんかん外科学会 3 日本てんかん学会

14 推奨の結論テーブル推奨のタイプ Type of recommendation 判定欄介入をしないことを強く推奨する Strong recommendation against the intervention 条件付きで介入をしないことを推奨する Conditional recommendation against the intervention 条件付きで介入も条件付きで介入を介入をすることを対照も推奨するすることを推奨す強く推奨する Conditional Strong recommenる recommendation for either the intervention or the comparison Conditional recommendation for the intervention dation for the intervention 推奨文草案薬剤抵抗性側頭葉てんかんにおいて側頭葉切除術を薬物療法に加えて行うことを提案する GRADE 2D 推奨の強さ弱い推奨 /エビデンスの確実性非常に低理由疑問 CQ 薬剤抵抗性てんかんに側頭葉切除術を行うべきか患者 P 薬剤抵抗性てんかん側頭葉切除術薬物療法に加えて介入 I 薬物療法のみ継続対照 C 発作消失死亡手術合併症アウトカム O エビデンスの要約システマティックレビューの結果 2 件 8 人の RCT が見つかった側頭 95%信頼区間 NNT 4 だった抗葉切除術による発作消失は相対リスク 2.57 てんかん薬の減薬をアウトカムにした研究はなかった手術による死亡の有意な増加はなかった手術に関連した合併症は相対リスク %信頼区間程度増加しその内訳は脳梗塞や感染などであったそれとは別に Wiebe らの報告では一過性の視野障害が手術群の約半数にみられた記憶障害は薬物療法に側頭葉切除術を追加した場合増加する傾向があったが統計学的に有意ではなかった精神症状は主としてうつであり側頭葉切除術の有無で有意差はなかった生活の質 QOL は側頭葉切除術を追加したほうが優れていたエビデンスの確実性介入のマスキングが不可能であっため集まった研究のバイアスのリスクは全体的に高く死亡に関しては not serious としたがそれ以外のアウトカムについては段階グレードダウンし serious とした結果の非一貫性と非直接性には問題なく not serious とした不精確さはいずれの検討においても信頼区間が臨床判断閾値をまたぐものが多く段階もしくは 2 段階グレードダウンした出版バイアスは研究数が少なく判断できなかったこのため各アウト記憶障害カムのエビデンスの確実性は発作の消失死亡手術合併症 QOL の改善が低精神症状が非常に低であり全体的なエビデンスの確実性は D 非常に低だった利益と害負担コストの判定手術のため侵襲は大きいしかし薬剤抵抗性てんかん患者で発作が消失するメリットは大きく治療効果も大きい推奨薬剤抵抗性側頭葉てんかんにおいて側頭葉切除術を薬物療法に加えて行うことを提案する推奨の強さ弱い推奨 /エビデンスの確実性非常に低付加的な考慮事項 GRADE ではエビデンスの確実性が非常に低である場合原則として強い推奨とすることはできない側頭葉切除術は期待される効果が大きく重篤な有害事象の頻度も低いことからパネル会議ではほぼ全員が強い推奨とする意見であったが GRADE システムによる制約のため弱い推奨とした Recommendation Justiﬁcation サブグループの検討事項術式を比較した RCT はみつからなかった Subgroup considerations 患者集団や介入の内容によって推奨文が変わる場合にはどのように条件を設定するか検討する実施上の考慮事項 Implementation considerations 実際に実施する場合に問題となる実行可能性忍容性などに問題が生じる原因によって最適な術式を選ぶ必要がある手術後のフォロー支援が必要であるモニタリングと評価 Monitoring and evaluation 実施する際に必要なモニタリングは何か事前にもしくは公開後に効果についての評価が必要か Research possibilities 判断に必要な不明確な点で将来の研究が必要なものは何か記憶温存低侵襲の術式の開発について研究の余地があるまた 2 件の RCT の観察期間はそれぞれ年間 2 年間でありより長い観察期間での手術成績有害事象についてのデータも関心が集まるところである CQ ダイジェスト版研究の可能性

図 3 エビデンスプロファイル

図 3 エビデンスプロファイル CQ1 早期パーキンソン病の治療はどのように行うべきか CQ1-1 早期パーキンソン病は, 診断後できるだけ早期に薬物療法を開始すべきか図 1 早期パーキンソン病治療 Delayed Start Design ドパミンアゴニストもしくは MAOB 阻害薬 ( ラサギリン ) とプラセボ比較 (UPDRS part III) 図 2 早期パーキンソン病治療 Delayed Start Design