brainstem pontinelesions PMC Parkinson multiple system atrophymultiple sclerosis suprasacral spinal lesions acontractile detrusor spinal shock detruso

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たつぞうさわまつ
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1 Jpn J Rehabil Med 2011 ; : Neurogenic Lower Urinary Tract DysfunctionNLUTD 1NLUTD NLUTD International Continence SocietyICS 1,2 3, suprapontine lesions pontine micturition centerpmc PMC detrusor overactivity DO cerebrovascular accidentscva Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

2 brainstem pontinelesions PMC Parkinson multiple system atrophymultiple sclerosis suprasacral spinal lesions acontractile detrusor spinal shock detrusor-external sphincter-dyssynergia DSD sacral or peripheral nerves lesions conus lesionslower motor neuron lesions epconus lesions subsacral lesionscauda equina and peripheral nerves lesions International Consultation on IncontinenceICI Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

神経因性膀胱の診断と治療の進歩排尿記録 QOL quality of life に与える影響度による腹圧性尿失禁がある場合および初期治療治療に対する要望身体所見尿所見尿路画像に抵抗性を示す場合には尿流動態検査に基づい診断血清クレアチニン値残尿量からなる臨床て正確な下部尿路機能障害の病態診断を行った上評価を行い推測される尿失禁の病態に従って初

3 神経因性膀胱の診断と治療の進歩排尿記録 QOL quality of life に与える影響度による腹圧性尿失禁がある場合および初期治療治療に対する要望身体所見尿所見尿路画像に抵抗性を示す場合には尿流動態検査に基づい診断血清クレアチニン値残尿量からなる臨床て正確な下部尿路機能障害の病態診断を行った上評価を行い推測される尿失禁の病態に従って初での専門的な尿路管理が必要である期治療方針を選択する治療法の選択は尿失禁専門的な治療方針の原因となる病態すなわち神経障害の部位に依存する末梢神経障害および橋以下の中枢神経同じく 2008 年の第 4 回 ICI で提言された神障害の患者は神経因性下部尿路機能障害の専門経因性尿失禁に対する専門的な治療方針を図 2 に医に診療を委ねるべきであるしたがって初期示す 5 尿流動態検査に基づいて尿失禁の病態診療はまず神経障害部位を病歴身体検査を診断してそれに応じて治療法を選択するよ神経学的検査を含むにて同定することから始う提言しているめる尿検査残尿量測定を行いもし残尿が末梢神経障害および橋以下の中枢神経障害の患あれば上部尿路の画像診断も必要となる一般医者の大半は専門的な評価と治療を必要とするが初期治療を行う上で適当な対象患者は脳卒中尿流動態検査はこれらの患者の下部尿路機能障害などの橋より上位中枢の障害患者である患者のの病態を評価するのに不可欠である上部尿路の運動機能障害の程度と意思疎通の難易度を評価し画像診断は大半の患者において必要とされ腎シて初期治療法を選択するンチや腎機能検査が必要となる場合もある治療 1 上部尿路腎障害もしくは 2 括約筋不全図1 法は尿流動態検査結果に基づく診断にしたがっ神経因性尿失禁に対する初期治療方針文献 5 p 1793 より引用 Jpn J Rehabil Med VOL. 48 NO

井図2 川靖彦神経因性尿失禁に対する専門的治療方針文献 5 p 1795 より引用て選択すべきである強調すべき治療上最も重必要がある薬物療法に抵抗性でかつ不完全要な点は上部尿路機能を保持することである脊髄損傷の場合には経皮的電気刺激療法が選択神経障害部位別の主な治療指針肢の 1 つとなる反射性尿失禁に対するこれらの保存的治療が全て効を奏さないでかつ

4 井図2 川靖彦神経因性尿失禁に対する専門的治療方針文献 5 p 1795 より引用て選択すべきである強調すべき治療上最も重必要がある薬物療法に抵抗性でかつ不完全要な点は上部尿路機能を保持することである脊髄損傷の場合には経皮的電気刺激療法が選択神経障害部位別の主な治療指針肢の 1 つとなる反射性尿失禁に対するこれらの保存的治療が全て効を奏さないでかつ外科的 1 橋より上位の中枢神経病変治療の適応もない場合は男性ではコンドーム型括約筋機能は多くの場合正常に保持されてお集尿器やパッドおむつが女性ではパッドがり神経因性の排尿筋過活動による尿失禁が主で選択されるこの場合尿道括約筋の緊張抵あるこの場合治療は抗コリン薬と行動療法抗を軽減する治療を併用すべきである留置カの併用が推奨されるテーテルによる管理は保存的治療の最後の手段で 2 仙髄より上位で橋より下位の脊髄病変できるかぎり避けるべきである経尿道的留置カ排尿筋と括約筋の両者の異常が同時に存在するテーテルに比べると恥骨上膀胱瘻の方が尿道合ことが一般的である排尿筋過活動と括約筋過反併症は少ない射 hyperreflexic sphincter の両者が存在し慢性期脊髄損傷における下部尿路機能障害の治 DSD による unbalanced voiding となり反射性療指針については日本排尿機能学会が編集した尿失禁 reflex-incontinence を生じる治療の診療ガイドラインを参照されたい6 第一選択は間欠導尿であるもし間欠導尿に 3 仙髄病変または末梢神経障害よって低圧蓄尿と尿禁制が獲得できない場合脊髄円錐部の障害 conus lesions は lower は抗コリン薬を主体とする薬物療法を併用する motor neuron lesions とも呼ばれ排尿筋無収縮 90 Jpn J Rehabil Med VOL. 48 NO

5 epiconus lesions cauda equina and peripheral nerves lesions 7 Conservative treatment behavioural therapy trigger reflex voiding bladder expression toileting assistance timed voiding bladder retrainingprompted voiding catheters intermittent catheterization 1 1 indwelling catheterization 5 10 Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

6 10 1 pharmacological treatment oxybutynin propiverine tolterodine sorifenacin imidafenacin QT second line 2 RTX electrostimulation 1 92 Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

7 Surgical treatment 8, augmentation entero-cystoplasty CIC autoaugmentation cystoplasty detrusor myectomy 1 DSD 1Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al : The standardisation of terminology in lower urinary tract function : report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurouro Urodyn 2002 ; : Homma Y, Batista J, Bauer S, Griffiths D, et al : Urodynamics in Incontinence ed by Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Plymbridge Distributors, Plymouth, UK, 2002 ; pp Wyndaele JJ, Kovindha A, Madersbacher H, et al : Neurogenic urinary and faecal incontinence. in Incontinence ed by Abrams P, et al. Health Publication Ltd, Paris, 2009 ; pp , :.. Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

8 ,, 2007 ; pp Abrams P, Andersson K-E, Birder L, et al : 4th International Consultation on Incontinence. Recommendations of the International Scientific Committee : Evaluation and Treatment of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and Faecal Incontinence. in Incontinence ed by Abrams P, et al. Health Publication Ltd, Paris, 2009 ; pp ,,, :..,, 2005 ; pp ,,, :.,, 2005 ; pp ,,, : ; : , : ; pp quality of lifeqol periaqueductal Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

9 graypagpag pontine micturition centerpmcbarrington PMC 1,2 PAG PAG b-endorphin mutype opioids PAG PAG PAG PAG PAGPMC 3 PAG PMC PMC glutamate N-methyl-D-aspartateNMDAaamino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acidampagaminobutyric acidgaba noradrenaline glutamate Corticotropin releasing factorcrf glutamate co-transmitter PMC PMC PMC pontine storage centrepsc PSC Onuf PMC PSC positron emission tomographypetsinglephoton emission computed tomographyspect functional magnetic resonance imagingfmri PMCPSC 4 functional near infrared spectroscopyfnirs 5 detrusor overactivitydo 1 PMC actinomycin D RNA DO 6 DO PMC mrna M 2 acetylcholine D 1 dopamine NMDA glutamate D 2 dopamine fmri DO 8 physiophysiological connectivity analysis DO Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

近赤外線分光法 fnirs 酸化ヘモグロビン濃度 oxy-hb は初発尿意より前から緩徐に増加し排尿直後にピークとなり排尿後緩徐に低下した

10 榊原隆次他図1 蓄尿で賦活される健常脳 H215O-PET 健常ボランティアによる蓄尿負荷 PET では前頭葉内側皮質帯状回前方前頭葉外側皮質島回中脳水道灰白質橋被蓋小脳などが比較的恒常的に賦活されている文献 4 より引用図2 蓄尿排尿で賦活される健常脳近赤外線分光法 fnirs 酸化ヘモグロビン濃度 oxy-hb は初発尿意より前から緩徐に増加し排尿直後にピークとなり排尿後緩徐に低下した賦活部位は両側前頭前野特に Brodmann 野で顕著であった文献 5 より引用 96 Jpn J Rehabil Med VOL. 48 NO

11 OAB overactive bladder OAB MRICT Andrew Nathan OAB OAB OAB OAB DO DO DO OAB normal pressure hydrocephalus NPHHakimAdams 1965 NPH NPH 3 3 Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

MRICT 9 NPH inph 42 36 6 72 62 83 93 93 71 OAB OAB 11 inph 3 1 inph 134.

12 MRICT 9 NPH inph OAB OAB 11 inph 3 1 inph ml 200 ml 405 ml inph NPH PETSPECT PET D 2 dopamine inph D-SSP inph 75 Shunt 1 inph 3 D-SSP Shunt 3 Shunt 98 Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

13 SPECT1 100 SPECT2 75 Shunt 1 Parkinsons diseasepd PD Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

14 60 OAB 12 a PD 1 PD PD OAB HoehnYahrPET PD DO PD 13 D1D2 2 D1 D2 D1 OAB 100 Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

15 b -CIT SPECT 13 QOL 1de Groat WC : Integrative control of the lower urinary tract : preclinical perspective. Br J Pharmacol 2006 ; Suppl 2: S25.S40 2Fowler CJ, Griffiths D, de Groat WC : The neural control of micturition. Review. Nat Rev Neurosci 2008 ; : Liu Z, Sakakibara R, Nakazawa K, Uchiyama T, Yamamoto T, Ito T, Hattori T : Micturition-related neuronal firing in the periaqueductal gray area in cats. Neuroscience 2004 ; : DasGupta R, Kavia RB, Fowler CJ : Cerebral mechanisms and voiding function. BJU International 2007 ; : Sakakibara R, Tsunoyama K, Takahashi O, Sugiyama M, Kishi M, Ogawa E, Uchiyama T, Yamamoto T, Yamanishi T, Awa Y, Yamaguchi C : Real-time measurement of oxyhemoglobin concentration changes in the frontal micturition area : an fnirs study. Neurourol Urodyn 2010 ; : Yokoyama O, Yotsuyanagi S, Akino H, Moriyama H, Matsuta Y, Namiki M : RNA synthesis in pons necessary for maintenance of bladder overactivity after cerebral infarction in rat. J Urol 2003 ; : Griffiths D, Tadic SD, Schaefer W, Resnick NM : Cerebral control of the bladder in normal and urge-incontinent women. NeuroImage 2007 ; : 1.7 9Sakakibara R, Hattori T, Yasuda K, Yamanishi T : Micturitional disturbance after acute hemispheric stroke ; analysis of the lesion site by CT and MRI. J Neurol Sci 1996 ; : Andrew J, Nathan PW : Lesions of the anterior frontal lobes and disturbances of micturition and defaecation. Brain 1964 ; : Sakakibara R, Kanda T, Sekido T, Uchiyama T, Awa Y, Ito T, Liu Z, Yamamoto T, Yamanishi T, Yuasa T, Shirai K, Hattori T : Mechanism of bladder dysfunction in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Neurourol Urodyn 2008 ; : Sakakibara R, Uchiyama T, Yamanishi T, Kishi M : Genitourinary dysfunction in Parkinsons disease. Mov Disord 2010 ; : Sakakibara R, Shinotoh H, Uchiyama T, Yoshiyama M, Hattori T, Yamanishi T : SPECT imaging of the dopamine transporter with 123 I-b-CIT reveals marked de- Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

16 cline of nigrostriatal dopaminergic function in Parkinsons disease with urinary dysfunction. J Neurol Sci 2001 ; : Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

1 1 1 ADL LAN 1 3 56 16 2 1 206 590 89 25 2 25 7 1139 40 0 187 53 3 1 147 42 0 204 58 4 6 1 5 20 6 4 58 16 3

17 1 1 1 ADL LAN Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

18 Cup & stopwatch g ml ml Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

19 1 3 3 ADL Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

pad diaper 15 g 400 g 1 100 g 100 g 400 g

20 ADL ADL c pad diaper 15 g 400 g g 100 g 400 g 500 g 106 Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

21 , , : ; : Kodama H, et al : Non-invasive ultrasonic urination sen- Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

22 sor for ambulatory patient support. Methods Inf Med 1994 ; : :.., ; p114 4 : ; p103 5 :,.,, 2002 ; p 101 6Sugaya K : Change of blood viscosity and urinary frequency by high water intake. Int J Urol 2007 ; : : ; : ADL Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

23 77 1 ADL Functional Independence MeasureFIM sysmex Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

24 1 1 4, Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

25 131 FIM FIM FIM FIM FIM ADL FIM FIM 29.7 ADL 2 FIM Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

26 1,,,, : FIM ; : :.,,,,.,, 2009 ; pp Avairable from URL : http : www. kitakyu-hp. or. jpcontentskitahos_ koga_excre_manage_3. html 4 :..,, 2007 ; pp ,, : ADL FIM ; : ADL ADL Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

27 1A B A B 4 C D X 1 X 1 3 X Y Z 3 A B C X A B C D Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

28 X A B C D X Y Z 3 3 X Y Z X Y Z A B C D D A 34602, ,200 1 B 24601, ,620 C 17601, D , , Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

29 9 5, , Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

30 ADL :.,, 2003 ; p :.,, 1999 ; p 143 3, : : : :.,, 2002 ; p Jpn J Rehabil MedVOL. 48 NO

パーキンソン病における下部尿路機能障害診療

パーキンソン病における下部尿路機能障害診療 CQ 1 CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ パーキンソン病の下部尿路機能障害の診療において, 下部尿路症状質問票は推奨されるか. Answer 妥当性の検証された下部尿路症状質問票を用いた評価が推奨される. 推奨グレード A パーキンソン病においては下部尿路機能障害に基づく下部尿路症状が高頻度に認められ, その重症度評価, 治療選択, 治療効果判定において症状質問票が有用であることが示されている.