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はなひろなが
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3 Sub-Tcnon~s edema~ uve 託 is~ giau~ 2006 年 ~, 我 ij~mjの眼科診療にお甘

4 3~2. 1. 桂部硝子体 ~J 離

5 55.19~4i ~3 令帥覧 4.83~6 ~ JL.~ &~Y ~ 静止法精尿病賞斑症, 網膜静膿閉塞症, ぶどう膜炎, 街佐消炎に有効 ~,,~ う意見が多い, 加齢貰斑震性 1こ有効と1.- 1 B 病院 ~C 大学であり 1 F 病院 2 件, G 病院 2 件 ~H 大芋 1 件,

6 / 手相 ~ l(o.oos~6) 眠職下垂は ~ 学 ~IC 病院から 1 件でその他は O であった. D 病院が 18 件.~

7 ~ 酔.~ 争 1l.~- *$-~;;< 眼股下垂は ~ 面で佐用されていた. 後部硝子体 ~J 離 251 施設, 内境界牒剥離や黄 ~ 前膜制離 173 施設, 周辺切除 190 施設で

8 ~ ほぽすべての手技で有効性を認める意見 tj~ 多い. 特に, 76.9%)~ 1 年間 ~;: 行する病院の治療内容割合 è~

9 札らに比べてきわめて低い発生率であった ~s)-::m. これであった. 櫨過手術まで : 必要 ~;: なる場合が, 硝子体内注べて fiþ,.~. ~L12% に発生した. f~ 対しでもは ~ J3.~14)

10 JB~ I~ a~tol1ide JI'~ Opht~lmol 提の発生損度や, 権 i~ 手術数などは, 島断基準によりあ R~ acetonid~ ~

11 ~nfusion ~ JL~ Al t~ IntravitreaL 凶白 m~ trlarncinolone.a ssi. ~ted ~ i'i1~ triamcinol05 悼 ~asslst. A~ S~

12 資料 2 Ⅰ. 糖尿病黄斑浮腫に対するトリアムシノロンアセトニドのテノン嚢下投与 (STTA) の有効性と安全性糖尿病黄斑浮腫 (DME) に対する STTA の有効性, 安全性情報収集を行った 1. 糖尿病黄斑浮腫に対する STTA の有効性文献検索結果より得られた 42 報のうち, 糖尿病黄斑浮腫を対象とし,STTA 単独治療, 投与用量の記載があり, かつ有効性に関する記載 ( 視力, 網膜厚 ) があるものを抽出した ( 表 Ⅰ -1) STTA 20 mg 投与後 3 ヶ月では投与前と比較し, 最高矯正視力は 0.03~-0.18 logmar, 網膜厚は-101~-203 µm であった STTA 40 mg 投与後 3 ヶ月では投与前と比較し, 最高矯正視力は 0.03 ~ logmar, 網膜厚は-20.57~ µm であり, 有効性が確認されている

13 表 Ⅰ-1.DME に対する有効性一覧 TA 投与量等視力国観察期間投与眼数投与前 1 週 2 週 title 著者 article 4 週 (1ヶ月) 8 週投与投与量濃度網膜厚容量 12 週 (3 ヶ月 ) 24 週 (6 ヶ月 ) 36 週 (9 ヶ月 ) 48 週 (12 ヶ月 ) 3ヶ月での改善 (3ヶ月- 投与前 ) 3ヶ月での改善 (3ヶ月- 投与前 ) Steroid eye drop treatment (difluprednate ophthalmic emulsion) is effective in reducing refractory diabetic macular edema. Nakano S, Yamamoto T, Kirii E, Abe S, Yamashita H. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol ;248: 日本 20mg ヶ月 11 logmar 0.67± ± ±0.67(p=0.28) retinal thickness 543.3± ± ±135(p=0.01) 最高値 logmar:0.46±0.34(p=0.17) RT:349.9±113.8(p=0.003) Systemic complications of posterior subtenon Toda J, Fukushima H, Kato Diabetes Res Clin Pract injection of triamcinolone acetonide in type 2 diabetes patients. A. ;84:e 日本 20mg ヶ月 9 スネレン 20/ /50-20/ central macular thickness 624.8± ± ± Posterior subtenon and intravitreal triamcinolone acetonide for Ozdek S, Bahçeci UA, Gü diabetic macular edema. relik G, Hasanreisoğlu B. J Diabetes Complications. 2006;20: トルコ 20mg 0.5ml 40mg/ml 4.1±1.9 (2-9) ヶ月 85 logmar 0.19± ±0.19(p=0.19) ±0.19(p=0.001) 0.25±0.24(p=0.23) central foveal thickness 413.1± ±114.8(p=0.001) ± 312.1±116.2(p=0.002) (p=0.0001) 投与後 3ヶ月視力改善率は STTA26.3% IVTA58.3% Wada M, Ogata N, Trans-Tenon's retrobulbar injection of triamcinolone acetonide Jpn J Ophthalmol. 2005;49:509- Minamino K, Koriyama M, for diffuse diabetic macular edema. 15. Higuchi A, Matsumura M. 日本 20mg 0.5ml 40mg/ml 12 ヶ月 ±0.44 logmar 0.84± ±0.43 (p=0.0015) (p<0.0001) 316±102 central macular thickness 478± ±106 (p<0.0001) (p<0.0001) 0.77±0.43 (p=0.0002) 307±104 (p<0.0001) 0.76±0.46 (p=0.0028) 275±89 (p<0.0001) 0.72±0.49 (p=0.0181) 319±106 (p<0.0001) ±0.47 (p=0.0122) 288±93 (p<0.0001) Efficacy of sub-tenon's capsule injection of triamcinolone acetonide for refractory diabetic macular edema after vitrectomy. Sato H, Naito T, Matsushita S, Takebayashi M, Shiota H. J Med Invest. 2008;55: 日本 20mg - - 平均 6-8 ヶ月 logmar PPV(+):10 PPV(-):29 PPV(+):463±142 PPV(+):287±80 PPV(+):264±93 PPV(+):-199 central macular thickness PPV(-):429±134 PPV(-):329±101 PPV(-):300±97 PPV(-):-129 視力詳細数値記載なし再発率はPPV(+)14% PPV(- )16% Posterior juxtascleral infusion of modified triamcinolone acetonide formulation for refractory diabetic macular edema: one-year follow-up. Veritti D, Lanzetta P, Perissin L, Bandello F. Invest Ophthalmol Vis Sci May;50(5): イタリア 40mg 1.5mL - 12 ヶ月 22 logmar - central foveal thickness ±0.11* (p=0.0241) ±108* (p<0.0001) ±0.14* (p=0.0013) -155±106.6* (p<0.0001) ±0.24* (p=0.0072) ±114.9* (p=0.0001) -0.16±0.25* (p=0.009) -0.15±0.22* (p=0.005) -0.15±0.21* (p=0.0079) ±105.5* ±131.5* -128±121.5* (p=0.0002) (p<0.0001) (p=0.0003) ベースラインからの変化量を記載 Intravitreal vs. subtenon triamcinolone acetonide for the treatment of diabetic cystoid macular edema. Cellini M, Pazzaglia A, Zamparini E, Leonetti P, Campos EC. BMC Ophthalmol Mar 17;8:5 イタリア 40mg 1ml 40mg/ml 6 ヶ月 14 logmar 0.864± ±0.069(p=0.625) ±0.065(p=0.070) 0.460±0.072(p=0.001) macular thickness 384.1± ±15.1(p=0.721) ±10.9(p=0.580) 235.4±8.7(p=0.001) IVTAと比較し6ヶ月時点では有意に改善 (P=0.001) Efficacy of combined photodynamic therapy and sub-tenon's capsule injection of triamcinolone acetonide for age-related acular degeneration. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. J Med Invest ;56: アメリカ anterior 20mg posterior 40mg 週 21 ETDRS ±4* 0±7* -1±6(17w)* -4±11(34w)* central subfield thickenig ±51* -29±62* -24±91(17w)* -31±113(34w)* anterior injection(ai) は結膜下投与っぽいベースラインからの変化量を記載レーザー併用のほうが再投与実施例数減少 ( 詳細数値記載なし ) Intravitreal versus posterior subtenon injection of triamcinolone Choi YJ, Oh IK, Oh JR, acetonide for diabetic macular edema. Huh K. Korean J Ophthalmol ;20: 韓国 40mg 1ml 40mg/ml logmar 0.788± ±0.281(p=0.011) ±0.264(p=0.007) ヶ月 30 logmar:p=0.007(3m) central macular thickness 480.0± ±136.5(p=0.043) ±89.8(p=0.026) Cardillo JA, Melo LA Jr, Comparison of intravitreal versus posterior sub-tenon's Costa RA, Skaf M, Belfort Ophthalmology capsule injection of triamcinolone acetonide for diffuse diabetic R Jr, Souza-Filho AA, Farah Sep;112(9): macular edema. ME, Kuppermann BD. ブラジル 40mg 1ml 40mg/ml 6 ヶ月 12 logmar 1.077± ± ± ± central macular thickness 514.2± ± ± ± Posterior subtenon triamcinolone acetonide for refractory diabetic macular edema. Bakri SJ, Kaiser PK. Am J Ophthalmol ;139: アメリカ 40mg 1ml 40mg/ml スネレン 20/ /50(p=0.0496) 12ヶ月 63-20/65(p=0.1702) 20/68(p=0.3398) - 20/63(p=0.2190) - Intravitreal injection versus sub-tenon's infusion of Bonini-Filho MA, Jorge R, triamcinolone acetonide for refractory diabetic macular edema: Barbosa JC, Calucci D, a randomized clinical trial. Cardillo JA, Costa RA. Invest Ophthalmol Vis Sci ;46: ブラジル 40mg 1ml 40mg/ml 24 週 18 logmar ± ± ± ± ± ± ± central macular thickness ± ± ± ± ± ± ± *: 投与前からの変化量を記載 TA:triamcinolone acetonide PPV:pars plana vitrectomy 平均値 ± 標準偏差

14 2. 糖尿病黄斑浮腫に対する STTA の安全性投与用量かつ副作用記載のある文献 ( 発現率の記載あり又は算出可能 ) は 21 報であった ( 内訳は STTA 20 mg 11 報,40 mg 10 報 ) 文献調査より収集した STTA の安全性情報の要約を表 Ⅰ-2. に示した確認できた副作用は, 眼圧上昇, 白内障, 眼瞼下垂, 結膜嚢胞, 虹彩新生血管であった眼圧上昇で薬物治療が行われた発現率は,20 mg 2.5~19.0%,40 mg 2.3~31.8% であり, 外科的処置が行われた発現率は,20 mg 1.89~18.2%,40 mg 0.9% であった白内障で白内障手術が行われた発現率は,40 mg 3.0~21.4% であり, 治療の記載のない白内障が発現した症例の発現率は,20 mg 5.9%,40 mg 2.1~38.0% であった 40 mg 投与のみにみられた副作用は, 結膜嚢胞が 0.6% であり, 虹彩新生血管が 5.6% であった以上より STTA 20 及び 40 mg の投与は安全性に大きな問題はないと考えられる表 Ⅰ-2. 糖尿病黄斑浮腫に対する STTA の安全性 TA 用量 20 mg 40 mg 文献報告数 ( 報 ) 事象名頻度範囲 (%) 眼圧上昇薬物治療 2.5~19(40.0* 1 ) 2.3~31.8 外科的処置 1.89~18.2* 白内障白内障手術 0 3.0~21.4 処置記載なし ~38.0 感染性眼内炎 0 0 眼瞼下垂 0.9~11.6 結膜嚢胞 0.6 虹彩新生血管 5.6 HbA 1c * 3 32 : 文献中に記載なし *1: 漏出が認められた 10 例のうち 4 例に眼圧上昇 ( 薬物治療 ) がみられたため 40.0% となった *2:2 報のうちの 1 報で 11 例中 2 例で発現したため 18.2% となったもう 1 報は 106 例中 2 例で発現し 1.89% であった *3:34 週時点で HbA 1c が 0.5% 上昇した

15 Ⅱ. 網膜静脈分枝閉塞症 (BRVO) に伴う黄斑浮腫に対するトリアムシノロンアセトニドのテノン嚢下投与 (STTA) の有効性 BRVO に伴う黄斑浮腫に対する STTA の有効性, 安全性情報収集を行った 1.BRVO に対する STTA の有効性文献検索結果より得られた 10 報のうち,BRVO に伴う黄斑浮腫を対象とし,STTA 単独治療, 投与用量の記載がありかつ有効性に関する記載 ( 視力, 網膜厚 ) があるものを抽出した ( 表 Ⅱ-1.) STTA 20~40 mg 投与後 3 ヶ月では投与前と比較し, 最高矯正視力は 0.01~-0.27 logmar, 網膜厚は-36~ µm であり, 有効性が確認された

16 表 Ⅱ-1.BRVO に対する有効性一覧 TA 投与情報視力 title author article 国名観察期間投与眼数投与前 1 週 2 週 4 週 (1ヶ月) 8 週 12 週 (3ヶ月) 投与量投与用量濃度網膜厚 24 週 (6 ヶ月 ) 36 週 (9 ヶ月 ) 48 週 (12 ヶ月 ) 3ヶ月での改善 (3ヶ月 date- 投与前 ) 備考 Posterior subtenon triamcinolone, intravitreal triamcinolone and grid laser photocoagulation for the treatment of macular edema in branch retinal vein occulusion. Sengul Ozdek, Yudum Ophthalmic Res.2008;40:26- Tiftikcioglu Deren, Gokhan 31. Gurelik, Berati Hasanreisoglu. トルコ 20mg 0.5mL 40mg/mL 6M 20 眼小数視力 0.23± ±0.21 中心窩平均網膜厚 413.2± ±111.1 (µm) 0.23± 0.18(n=18) 358.7± 109.2(n=18) 0.23± 0.17(n=12) 305.5± 91.8(n=12) Relationship between blood-aqueous barrier disruption and ischemic macular edema in patients with Asano S, Miyake K, Miyake S, J Ocul Pharmacol branch or central retinal vein Ota I. Ther.2007;23: occlusion: effects of sub-tenon triamcinolone acetonide injection. 日本 20mg 0.5mL 40mg/mL 4M BRVO:34 CRVO:15 logmar ( 上 :BRVO 下 :CRVO) 網膜厚 (µm) ( 上 :BRVO 下 :CRVO) 0.451± ± ± ± ± ± ±112* 315±142* 0.431± ± ±136* 442± ± ± ± ± ±0.326(4M) 0.510±0.203(4M) 377±133(4M) 449±150(4M) *:P<0.05 投与前及び STTA 非投与群と比較 Trans-tenon's retorobulbar Kawaji T, Takano A, Inomata triamcinolone acetonide injection for Br J Ophthalmol.2008;92:81- Y, Sagara N, Iwao K, Inatani macular oedema related to branch 83. M, Fukushima, M, Tanihara H. retinal vein occlusion. 日本 20mg 3ヶ月 50 logmar foveal(µm) (PVDあり 606.8) (PVDなし 618.8) 0.2 以上改善 :22 例 0.2 以上悪化 :7 例 ( あり 301.4) ( なし 426.1) 有 PVD: 後部硝子体剥離網膜厚はPVDありなしで有意差あり Comparative study on efficacy of a combination therapy of triamcinolone acetonide administration with and Hirano Y, Sakurai E, Yoshida without vitrectomy for macular M, Ogura Y. edema associated with branch retinal vein occlusion. Ophthalmic Res.2007;39: 日本 20mg(STTA) 4mg(IVTA) 12M IVTAもしくはSTTA 単独 :8 IVTAもしくはSTTAと手術併用 :7 logmar ( 上 :TA 単独下 : 手術併用 ) CMT(µm) 0.61± ± ± ± ± ± ± ±151 有視力 : 12ヶ月後にTA 単独群の7 眼 (88%) 手術併用群の6 眼 (86%) が視力が改善両群を通じて1 眼変化なし 12ヶ月後にTA 単独群の6 眼 (75%) が0.3 以上の視力の改善が認められ悪化は認められなかった 12ヶ月後に手術併用群の5 眼 (71%) が0.3 以上の視力の改善が認められ悪化は認められなかった TA 単独群 : 術前 0.61± ヶ月後 0.29±0.15 (P=0.0069) 手術併用群 : 術前 0.76± ヶ月後 0.44±0.36 (P=0.0145) 両群間に有意差なし網膜厚 : 12ヶ月後にTA 単独群の7 眼 (88%) 手術併用群の7 眼 (100%) で中心窩網膜厚が減少 12ヶ月後にTA 単独群の1 眼 (12%) 中心窩網膜厚の増加が認められた TA 単独群 : 術前 675±141 12ヶ月後 330±170 (P=0.0065) 手術併用群 : 術前 601±59 12ヶ月後 387±151 (P=0.0145) 1ヶ月 3ヶ月後にTA 単独群のほうが手術併用群に比べ有意に網膜厚の減少が認められた (P=0.014,0.0275) Trans-tenon retorobulbar triamcinolone injection for macular Kawaji T, Hirata A, Awai N, adema assosiated with branch retinal Takano A, Inomata Y, vein occlusion remaining after fukushima M, Tanihara H. vitrectomy. Am J Ophthalmol.2005;140: 日本 40mg 6M 20 眼 logmar 0.74± ± ± ± ± ±0.32 foveal thickness 499.4± ± ± ± ± ±92.1 logmar 視力 :2 段階改善 70%(14/20 例 ) Trans-tenon retrobulbar triamcinolone infusion for chronic macular edema in central and baranch retinal vein occlusion. Wakabayashi T, Okada AA, Morimura Y, Kojima E, Asano Y, Hirakata A, Hida T. Retina.2004;24: 日本 20mg 7.0M (3.0~ 22M) BRVO:11 CRVO:5 0.6 :1 眼 BRVO:8/11 例 (72.7%) logmar 0.1< <0.6:14 眼 CRVO:5/5 例 (100.0%) 0.1:1 眼 foveal thickness 患者ごとのデータあり [ 平均値 ] 観察期間 :7ヶ月投与前視力 :0.3, 最終視力 :0.5 投与前網膜厚 :387um,Best 網膜厚 :182um, 最終網膜厚 :302um

17 2.BRVO に対する STTA の安全性文献検索の結果で得られた 10 報のうち, 投与用量かつ副作用記載のある文献 ( 発現率の記載あり又は算出可能 ) は 4 報であった ( 内訳は STTA 20mg 3 報,40mg 1 報, 表 Ⅱ-2) 確認できた副作用は, 眼圧上昇 (20mg 群 8~25%,40mg 群 35%), 白内障 (20mg 群 8~18.8%) であった眼圧上昇の多くは薬剤投与によりコントロールが可能であったなお, 発現率の確認は出来なかったが,40mg 群で浮腫の再発, 網膜症の悪化, 眼瞼下垂がみられた報告があった表 Ⅱ-2. BRVO に対する STTA の安全性 TA 用量 20 mg 40 mg 文献報告数 ( 報 ) 3 1 事象名頻度範囲 (%) 眼圧上昇薬物治療 8~25 5 外科的処置白内障白内障手術処置記載なし 8~ : 文献中に記載なし

18 Ⅲ. ぶどう膜炎に対するトリアムシノロンアセトニドのテノン嚢下投与 (STTA) の有効性と安全性 1. ぶどう膜炎に対する STTA の有効性ぶどう膜炎を対象とし,STTA 投与量の記載のある文献 2 報を抽出した ( 表 Ⅲ-1) STTA20mg 群では,logMAR 視力が投与前 0.69, 投与後 3 ヶ月で 0.28 及び 6 ヶ月で 0.22 と投与前に比して改善した STTA40mg 群では, スネレン視力での評価であり具体的な数値の記載はないが, 投与前に比して投与後 6 週で 30 眼中 10 眼で改善が認められ, これらの改善効果は, 投与後 12 週まで持続したまた STTA20mg 群では, 投与後 3 ヶ月および 6 ヶ月の網膜浮腫の改善率は, それぞれ 55.6% (9 例中 5 例 ) および 77.8%(9 例中 7 例 ) であり, 改善が認められている以上から,STTA によりぶどう膜炎による視力と網膜浮腫の改善が認められている

19 表 Ⅲ-1. ぶどう膜炎に対する STTA 有効性一覧 title 著者 article 国名投与量 ( mg ) TA 投与情報投与容量 (ml) 濃度 ( mg /ml ) 観察期間投与眼数有効性評価項目投与前 6 週 12 週 (3 ヶ月 ) 6 ヶ月 Intravitreal and posterior subtenon triamcinolone acetonide in idiopathic bilateral uveitic macular oedema Clinival trial to compare side-effects of injection of posterior sub-tenon triamcinolone versus orbital floor methylprednisolone in the management of posterior uveitis Surbhit Choudhry DNB FMRF and Sudipta Ghosh DOMS DNB Paolo Ferrante MD,Andrew ramsey FRCOphth,Catey bunce DSc and Susan lightman PhD FRCOphth Clinical and Experimental Ophthalmology. 2007;35: Clinical and Experimental Ophthalmology. 2004;32: インド logmar 視力 0.69± ± ±0.15 網膜浮腫英国 W 30 スネレン視力 6M 例中 10 例が投与前に比して平均で2 段階改善 2 例が悪化 18 例が不変浮腫の改善率 55.6%(5/9) 6 週の時点で改善の認められた10 例全例が効果を維持浮腫の改善率 77.8%(7/9)

20 2. ぶどう膜炎に対する STTA の安全性確認できた副作用は, 眼圧上昇および眼瞼下垂であった眼圧上昇に関しては, STTA20mg 群では投与前から投与後 6 ヶ月まで経過観察しており, 投与後 1 及び 4 週間の平均眼圧値は, 投与前に比していずれも約 3mmHg 程度の上昇を認めたが, 投与後 3 ヶ月には 1.5mmHg の上昇となり,3 ヶ月後には投与前とほぼ同程度となった一方, 文献 2 では, 評価期間を通じて眼圧上昇の発現頻度は,6.7%(30 例中 2 例 ) であったまた, 眼圧上昇以外の副作用としては STTA40mg 群において眼瞼下垂が発現頻度 6.7%( 30 例中 2 例 ) で認められている ( 表 Ⅲ-2.) 今回, 調査文献数が少なく, また, 文献での評価期間も最長 6ヶ月であることから, ぶどう膜炎に対する STTA の副作用を判断するためには, より多くの文献情報を検討する必要はあるが, ぶどう膜炎に対する STTA の有用性は高いと考えられる表 Ⅲ-2. ぶどう膜炎に対するSTTAの安全性 TA 用量 20mg 40mg 文献報告数 ( 報 ) 1 1 事象名発現頻度 (%) 眼圧上昇 [ 実測値 (mmhg)] 投与前 :15.3±2.78 1W:18.2±0.4 4W:18.3± M:16.8±1.5 6M:15.1±2.12 白内障 0 偽前房蓄膿 0 偽眼内炎 0 眼瞼下垂 : 文献記載なし

日本の糖尿病患者数約 890 万人糖尿病の可能性が否定できない人約 1320 万人合わせて約 2210 万人 (2007 年厚生労働省による糖尿病実態調査 ) 糖尿病の患者様の約 40% に網膜症発生毎年 3000 人以上が糖尿病網膜症で失明 2

糖尿病眼合併症について尾道市立市民病院眼科諫見久惠 1 日本の糖尿病患者数約 890 万人糖尿病の可能性が否定できない人約 1320 万人合わせて約 2210 万人 (2007 年厚生労働省による糖尿病実態調査 ) 糖尿病の患者様の約 40% に網膜症発生毎年 3000 人以上が糖尿病網膜症で失明 2 糖尿病による眼の合併症 1 網膜症 2 血管新生緑内障 3 白内障 4 角膜症 5 外眼筋麻痺