第 2 期保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) 第 1 章保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の基本的事項 1 1. 背景 目的 1 2. 計画の位置付け 2 3. 計画期間 5 4. 関係者が果たすべき役割と連携 5 5. 保険者努力支援制度 7 第 2 章第 1 期計画に係る評価及

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1 石垣市国民健康保険 第 2 期保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) 石垣市

2 第 2 期保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) 第 1 章保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の基本的事項 1 1. 背景 目的 1 2. 計画の位置付け 2 3. 計画期間 5 4. 関係者が果たすべき役割と連携 5 5. 保険者努力支援制度 7 第 2 章第 1 期計画に係る評価及び考察と第 2 期計画における健康課題の明確化 8 1. 第 1 期計画に係る評価及び考察 8 2. 第 2 期計画における健康課題の明確化 目標の設定 21 第 3 章特定健診 特定保健指導の実施 ( 法定義務 ) 第 3 期特定健診等実施計画について 特定健康診査および特定保健指導の対象 目標値の設定 対象者の見込み 目標達成のための取り組み方針と具体策 特定健診の実施 特定保健指導の実施 歳未満の者に対する健康診査 保健指導 個人情報の保護 結果の報告 特定健康診査等実施計画の公表 周知 31 第 4 章保健事業の内容 32 Ⅰ 保健事業の方向性 32 Ⅱ 重症化予防の取組 糖尿病性腎症重症化予防 虚血性心疾患重症化予防 脳血管疾患重症化予防 45 Ⅲ ポピュレーションアプローチ 50

3 第 5 章地域包括ケアに係る取組 53 第 6 章計画の評価 見直し 55 第 7 章計画の公表 周知及び個人情報の取扱い 57 参考資料 58

4 第 2 期保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) 第 1 章保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の基本的事項 1. 背景 目的近年 特定健康診査及び後期高齢者に対する健康診査 ( 以下 特定健診等 という ) の実施や診療報酬明細書 ( 以下 レセプト という ) 等の電子化の進展 市町村国保 国保組合及び後期高齢者医療広域連合 ( 以下 広域連合 という )( 以下 保険者等 という ) が健康や医療に関する情報を活用して被保険者の健康課題の分析 保健事業の評価等を行うための基盤整備が進んでいる こうした中 平成 25 年 6 月 14 日に閣議決定された 日本再興戦略 において 全ての健康保険組合に対し レセプト等のデータの分析 それに基づく加入者の健康保持増進のための事業計画として 計画 の作成 公表 事業実施 評価等を求めるとともに 市町村国保が同様の取組を行うことを推進する とされ 保険者はレセプト等を活用した保健事業を推進することとされた 平成 27 年 5 月に成立した 持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律 により 国民健康保険については 都道府県が財政運営の責任主体となり 市町村ごとの国保事業納付金の額の決定を行うとともに 保険者に参画して財政運営を都道府県単位化することとなったが 保健事業などの医療費適正化の主な実施主体はこれまでどおり市町村が行う また 医療保険加入者の予防 健康づくりを進め ひいては医療費の適正を進めるため 国民健康保険制度改革の中で公費による財政支援の拡充を行う一環として 平成 30 年度から新たなインセンティブ制度である保険者努力支援制が創設されることとなった こうした背景を踏まえ 保健事業の実施等に関する指針 ( 厚生労働省告示 )( 以下 国指針 という ) の一部を改正する等により 保険者等は健康 医療情報を活用してP DCAサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための保健事業の実施計画 ( データヘルス計画 )( 以下 計画 という ) を策定したうえで 保健事業の実施 評価 改善等を行うものとした 石垣市においては 国指針に基づき 第 2 期保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) を定め 生活習慣病対策をはじめとする被保険者の健康増進により 医療費の適正化 及び保険者の財政基盤強化が図られることを目的とする 1

5 2. 計画の位置付け第 2 期保健事業の実施計画 ( データヘルス計画 ) とは 被保険者の健康の保持増進に資することを目的として 保険者等が効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るため 特定健診等の結果 レセプトデータ等の健康 医療情報を活用して PDCAサイクルに沿って運用するものである 計画は 健康増進法に基づく 基本的な方針 を踏まえるとともに 都道府県健康増進計画や市町村健康増進計画 都道府県医療費適正化計画 介護保険事業計画と調和のとれたものとする必要がある ( 図表 1 2 3) 2

6 平成 30 年度に向けての構造図と法定計画等の位置づけ 図表 1 健康増進事業実施者とは健康保険法 国民健康保険法 共済組合法 労働安全衛生法 市町村 ( 母子保健法 介護保険法 ) 学校保健法 健康日本 21 計画 特定健康診査等実施計画 データヘルス計画 介護保険事業 ( 支援 ) 計画 医療費適正化計画 医療計画 法律 健康増進法第 8 条 第 9 条 第 6 条健康増進事業実施者 高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条 国民健康保険法第 82 条 介護保険法第 116 条 第 117 条 第 118 条 高齢者の医療の確保に関する法律第 9 条 医療法第 30 条 基本的な指針 厚生労働省健康局平成 24 年 6 月国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的な方針 厚生労働省保険局平成 29 年 8 月特定健康診査及び特定保健指導の適切かつ有効な実施を図るための基本的な指針 厚生労働省保険局平成 28 年 6 月 国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針の一部改正 厚生労働省老健局平成 29 年介護保険事業に係る保険給付の円滑な実施を確保するための基本的な指針 厚生労働省保険局平成 28 年 3 月医療費適正化に関する施策について基本指針 全部改正 厚生労働省医政局平成 29 年 3 月医療提供体制の確保に関する基本指針 根拠 期間法定平成 25~34 年 ( 第 2 次 ) 法定平成 30~35 年 ( 第 3 期 ) 指針平成 30~35 年 ( 第 2 期 ) 法定平成 30~32 年 ( 第 7 次 ) 法定平成 30~35 年 ( 第 3 期 ) 法定平成 30~35 年 ( 第 7 次 ) 計画策定者 都道府県 : 義務 市町村 : 努力義務医療保険者医療保険者市町村 : 義務 都道府県 : 義務都道府県 : 義務都道府県 : 義務 基本的な考え方 健康寿命の延伸及び健康格差の縮小の実現に向けて 生活習慣病の発症予防や重症化予防を図るとともに 社会生活を営むために必要な機能の維持及び向上を目指し その結果 社会保障制度が維持可能なものとなるよう 生活習慣の改善及び社会環境の整備に取り組むことを目標とする 生活習慣の改善による糖尿病等の生活習慣病の予防対策を進め 糖尿病等を予防することができれば 通院患者を減らすことができ さらには重症化や合併症の発症を抑え 入院患者を減らすことができ この結果 国民の生活の質の維持および向上を図りながら医療の伸びの抑制を実現することが可能となる 特定健康診査は 糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化を予防することを目的として メタボリックシンドロームに着目し 生活習慣を改善するための特定保健指導を必要とするものを 的確に抽出するために行うものである 生活習慣病対策をはじめとして 被保険者の自主的な健康増進及び疾病予防の取り組みについて 保険者がその支援の中心となって 被保険者の特性を踏まえた効果的かつ効率的な保健事業を展開することを目指すものである 被保険者の健康の保持増進により 医療費の適正化及び保険者の財政基盤強化が図られることは保険者自身にとっても重要である 高齢者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援することや 要介護状態または要支援状態となることの予防又は 要介護状態等の軽減もしくは悪化の防止を理念としている 国民皆保険を堅持し続けていくため 国民の生活の質の維持及び向上を確保しつつ 医療費が過度に増大しないようにしていくとともに 良質かつ適切な医療を効果的に提供する体制の確保を図っていく 医療機能の分化 連携を推進することを通じて 地域において切れ目のない医療の提供を実現し 良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保を図る 対象年齢 ライフステージ ( 乳幼児期 青壮年期 高齢期 ) に応じて 40 歳 ~74 歳 被保険者全員特に高齢者の割合が最も高くなる時期に高齢期を迎える現在の青年期 壮年期世代 小児期からの生活習慣づくり 1 号被保険者 65 歳以上 2 号被保険者 40~64 歳特定疾病 すべて すべて メタボリックシンドローム肥満 メタボリックシンドローム肥満 メタボリックシンドローム肥満 メタボリックシンドローム 糖尿病糖尿病性腎症 高血圧 糖尿病糖尿病性腎症 高血圧脂質異常症 糖尿病糖尿性病腎症 高血圧等 糖尿病性腎症糖尿病性神経障害糖尿病性網膜症 糖尿病 生活習慣病 糖尿病 対象疾病 虚血性心疾患脳血管疾患 虚血性心疾患脳血管疾患 虚血性心疾患脳血管疾患 脳血管疾患閉塞性動脈硬化症 心筋梗塞等の心血管疾患脳卒中 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) がん 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) がん 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) がん末期 がん ロコモティブシンドローム認知症メンタルヘルス 初老期の認知症 早老症骨折 + 骨粗鬆症パーキンソン病関連疾患脊髄小脳変性証 脊柱管狭窄症関節リウマチ 変形性関節症多系統萎縮症 筋委縮性側索硬化症後縦靭帯硬化症 精神疾患 評価 53 項目中特定健診に関係する項目 15 項目 1 脳血管疾患 虚血性心疾患の年齢調整死亡率 2 合併症 ( 糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数 ) 3 治療継続者の割合 4 血糖コントロール指標におけるコントロール不良者 5 糖尿病有病者 6 特定健診 特定保健指導の実施率 7 メタボ予備群 メタボ該当者 8 高血圧 9 脂質異常症 10 適正体重を維持している者の増加 ( 肥満 やせの減少 ) 11 適切な料と質の食事をとる 12 日常生活における歩数 13 運動習慣者の割合 14 成人の喫煙率 15 飲酒している者 1 特定健診受診率 2 特定保健指導実施率 保険者努力支援制度 健診 医療情報を活用して 費用対効果の観点も考慮 (1) 生活習慣の状況 ( 特定健診の質問票を参照する ) 1 食生活 2 日常生活における歩数 3アルコー ル摂取量 4 喫煙 (2) 健康診査等の受診率 1 特定健診率 2 特定保健指導率 3 健診結果の変化 4 生活習慣病の有病者 予備群 (3) 医療費等 1 医療費 2 介護費 保険者努力支援制度制度分 を減額し 保険料率決定 1 地域における自立した日常生活の支援 2 要介護状態の予防 軽減 悪化の防止 3 介護給付費の適正化 〇医療費適正化の取組外来 1 一人あたり外来医療費の地域差の縮減 2 特定健診 特定保健指導の実施率の向上 3 メタボ該当者 予備群の減少 3 糖尿病重症化予防の推進 入院病床機能分化 連携の推進 15 疾病 5 事業 2 在宅医療連携体制 ( 地域の実状に応じて設定 ) その他 保健事業支援 評価委員会 ( 事務局 : 国保連合会 ) による計画作成支援 保険者協議会 ( 事務局 : 国保連合会 ) を通じて 保険者との連携 3

7 図表 2 標準的な健診 保健指導プログラム 30 年度版 より抜粋 図表 3 標準的な健診 保健指導プログラム 30 年度版 より抜粋 4

8 3. 計画期間計画期間については 保健事業実施指針第 4の5において 特定健康診査等実施計画や健康増進計画との整合性を踏まえ 複数年とすること としていること また 手引書において他の保健医療関係の法定計画との整合性を考慮するとしており 沖縄県における医療費適正化計画や医療計画とが 2018 年度 ( 平成 30 年度 ) から 2023 年度 ( 平成 35 年度 ) までを次期計画期間としていることから これらとの整合性を図る観点から 計画期間を 2018 年度 ( 平成 30 年度 ) から 2023 年度 ( 平成 35 年度 ) の 6 年間とする 4. 関係者が果たすべき役割と連携 1) 実施主体関部局の役割石垣市においては 健康福祉センターが主体となりデータヘルス計画を策定するが 住民の健康の保持増進には幅広い部局が関わっているため 関係部局一体となって計画策定を進めていく 具体的には 国保部局 ( 健康保険課 ) 介護保険部局( 介護長寿課 ) 企画部局( 企画政策課 ) 生活保護部局( 福祉総務課 ) とも十分連携することが望ましい さらに 計画期間を通じて PDCA サイクルに沿った確実な計画運用ができるよう 担当者 チームの業務を明確化 標準化するとともに 担当者が異動する際には経過等を含めて確実に引継ぎを行う等体制を整えることも重要である ( 図表 4) 2) 外部有識者等の役割計画の実効性を高めるためには 策定から評価までの一連のプロセスにおいて 外部有識者等との連携 協力が重要となる 外部有識者等とは 国民健康保険団体連合会 ( 以下 国保連 という ) 及び国保連に設置される支援 評価委員会等のことをいう 国保連に設置された支援 評価委員会は 委員の幅広い専門的知見を活用し 保険者等への支援等を積極的に行うことが期待される 国保連は 保険者である市町村の共同連合体として データヘルス計画策定の際の健診データやレセプトデータ等による課題抽出や 事業実施後の評価分析などにおいて KDB の活用によってデータ分析や技術支援を行っており 保険者等の職員向け研修の充実に努めることも期待される また 平成 30 年度から都道府県が市町村国保の財政責任の運営主体となり共同保険者となることから 特に市町村国保の保険者機能の強化については 都道府県の関与が更に重要となる このため 市町村国保は 計画素案について都道府県関係課と意見交換を行い 都道府県との連携に努める 5

9 また 保険者等と郡市医師会等地域の保健医療関係者との連携を円滑に行うためには 都道府県が都道府県医師会等との連携を推進することが重要である 国保連と都道府県は ともに市町村等の保険者等を支援する立場にあることから 平素から両者が積極的に連携に努める 保険者等は 転職や加齢等による被保険者の往来が多いことから 他の医療保険者との連携 協力 具体的には 健康 医療情報の分析結果の共有 保険者事業の連携等に努めることが重要である このためには 保険者協議会等を活用することも有用である KDB とは 国保連合会が保険者の委託を受けて行う各種制度の審査支払い及び 保険者共同電算作業を通じて管理する 特定健診 特定保健指導 医療 ( 後期高齢者医療を含む ) 介護保険 等に係る情報を利活用し 統計情報等を保険者向けに情報提供することで 保険者の効率的かつ効果的な保健事業の実施をサポートすることを目的として構築されたデータベースシステム 同システムを活用することにより これまで保健師等が手作業で行ってきた健康づくりに関するデータ作成が効率化され 地域の現状把握や健康課題を明確にすることが可能となるとされる 3) 被保険者の役割本計画は 被保険者の健康の保持増進が最終的な目的であり その実効性を高める上では 被保険者自身が状況を理解して主体的に積極的に取り組むことが重要である (p50 図表 42 図表 43 参照 ) 石垣市の実施体制図 図表 4 実施体制図 保険者 ( 石垣市 ) 助言 情報共有 事業実施者 ( 企画 実施 評価 ) 健康福祉センター 連携 情報 共有 企画政策課 相談 情報共有 沖縄県医師会 健康保険課 連携 介護長寿課 沖縄県糖尿病対策推進会議 沖縄県 八重山地区医師会 支援 評価 情報共有 沖縄県国保連合会 保健事業支援 評価委員会 連携 情報共有 保険者協議会 6

10 5. 保険者努力支援制度医療費適正化や健康づくりに取り組む自治体等へのインセンティブ制度として 市町村国保では新たに保険者努力支援制度が創設され 平成 28 年度から 市町村に対して特別調整交付金の一部を活用して前倒しで実施している ( 平成 30 年度から本格実施 ) 国は 保険者努力支援制度の評価指標について 毎年の実績や実施状況を見ながら進化発展させるとしており 現在は 糖尿病等の重症化予防や保険料収納率の実施況を高く評価している ( 図表 5) 図表 5 保険者努力支援制度 評価指標総得点 ( 満点 ) 交付額 ( 万円 ) 全国順位 (1,741 市町村中 ) H28 配点 H29 配点 H30 配点 H30 参考 , 共通 1 共通 2 特定健診受診率 特定保健指導実施率 メタボリックシンドローム該当者 予備群の減少率 がん検診受診率 歯周疾患 ( 病 ) 検診の実施 共通 3 糖尿病等重症化予防の取組の実施状況 固有 2 データヘルス計画策定状況 共通 4 共通 5 共通 6 固有 1 固有 3 固有 4 固有 6 個人へのわかりやすい情報提供 個人インセンティブ提供 重複服薬者に対する取組 後発医薬品の促進 後発医薬品の使用割合 収納率向上に関する取組実施状況 医療費通知の取組の実施状況 地域包括ケアの推進の取組の実施状況 第三者求償の取組の実施状況 適正かつ健全な事業運営の実施状況 体制構築加点

11 第 2 章第 1 期計画に係る評価及び考察と第 2 期計画における健康課題の明確化 1. 第 1 期計画に係る評価及び考察 1) 第 1 期計画に係る評価 (1) 全体の経年変化平成 25 年度と平成 28 年度の経年比較を見ると 早世予防からみた死亡 (65 歳未満 ) の男性での割合は減少していたが 女性では増加 また死因別にがん 心臓病 腎不全による死亡割合は増加していた 重症化の指標となる介護や医療の状況を見ると介護認定率は減少 40~64 歳の 2 号認定率もわずかに減少がみられたものの それに伴う介護給付費は増加がみられた また 医療費に占める外来費用の割合は減少し 入院費用割合が増加していることがわかった 医療機関受療率はわずかに増加しているが全国と比較するとまだ低い状況であり 特定健診受診者における受診勧奨の医療機関受診率の減少と合わせて考えると 普段は医療機関にかからず 重症化してから医療に駆け込んでおり また健診受診後の医療受診行動につながっていないと推測できる 特定健診受診率は増加しているが 医療費適正化の観点からも引き続き特定健診受診率向上への取組は重要となる 特定保健指導率は減少しているため 実施率向上を図り 優先度に応じた保健指導及び医療受診勧奨への取り組みが必要と考える ( 参考資料 1) 8

12 (2) 中長期目標の達成状況 1 介護給付費の状況 ( 図表 6) 介護給付費の変化 図表 6 年度 介護給付費 ( 万円 ) 石垣市 1 件当たり給付費 1 件当たり給付費 居宅サービス 施設サービス 1 件当たり給付費 同規模平均 1 件当たり給付費 居宅サービス 施設サービス 平成 25 年度 32 億 1,303 万円 70,404 52, ,674 67,562 41, ,881 平成 28 年度 32 億 2,717 万円 72,514 52, ,910 66,717 41, ,164 介護給付費はは平成 25 年度と比較して 1,414 万円増加しており 1 件当たりの給付費も 72,514 円と県平均の 71,386 円 および国の 58,284 円に比べて高い状況にある 生活習慣病の悪化により介護度が重度化しているとも考えられるため 重症化予防に努めていく また今後 更なる高齢者の増加に伴い 社会保障費の増加が予測されているため 健康寿命を延伸し 自立した生活を送ることが出来る高齢者を出来る限り増やしていく必要がある 2 医療費の状況 ( 図表 7) 医療費の変化 図表 7 項目 費用額 全体入院入院外 増減 伸び率 費用額 増減 伸び率 費用額 石垣市県石垣市県石垣市県 増減 伸び率 総医療費 ( 円 ) H25 年度 37 億 6,373 万円 15 億 6,638 万円 21 億 9,734 万円 8.6% 3.4% 16.7% 2.3% 3.2 億円増 2.6 億円増増増増増 H28 年度 40 億 8,666 万円 18 億 2,796 万円 22 億 5,869 万円 0.6 億円増 2.8% 増 2% 増 1 人当たり総医療費 ( 円 ) H25 年度 16,650 円 6,930 円 9,720 円 18.9% 9.1% 27.8% 11.7% 3,160 円増 1,930 円増増増増増 H28 年度 19,810 円 8,860 円 10,950 円 1,230 円増 12.6% 増 6.9% 増 KDB の 1 人当り医療費は 月平均額での表示となる 1 人当たりの医療費は 16,650 円から 19,810 円へ増加しており 県と比較しても 2 倍 以上の増加率となっている 特に入院医療費の伸びが県の 2 倍以上と顕著であり 普 段は医療にかからず 重症化してから医療にかかっていると考えられる 9

13 3 最大医療資源 ( 中長期的疾患及び短期的な疾患 )( 図表 8) 平成 25 年度と比較して平成 28 年は短期目標疾患である 糖尿病 高血圧 脂質異常症 のすべてにおいて総医療費に占める割合は減少しており なおかつ国の割合よりも下回っている これはこの 3 疾患を治療している割合が少ないということであり またこれらが重症化した結果である 慢性腎不全 脳血管疾患 が多くの医療費を占めているため 短期目標疾患をコントロールできずに重症化していると考えられる 特に 透析有の慢性腎不全 においては国と比較して約 4% も多い状況にある データヘルス計画のターゲットとなる疾患が医療費に占める割合 ( 平成 25 年度と平成 28 年度との比較 ) 図表 8 一人あたり医療費中長期目標疾患短期目標疾患 市町村名 総医療費 金額 同規模 順位腎脳心 県内 慢性腎不全 ( 透析有 ) 慢性腎不全 ( 透析無 ) 脳梗塞脳出血 狭心症心筋梗塞 糖尿病 高血圧 脂質異常症 ( 中長期 短期 ) 目標疾患医療費計 新生物 精神疾患 筋 骨疾患 H25 石垣市 3,763,732,700 16, 位 37 位 7.56% 0.45% 2.36% 1.22% 4.91% 5.59% 2.48% 924,644, % 9.61% 5.91% 10.60% H28 4,086,661,480 19, 位 31 位 9.31% 0.59% 2.62% 1.87% 4.88% 3.61% 1.95% 1,014,456, % 12.19% 6.07% 9.68% H28 沖縄県 120,484,405,470 22, % 0.35% 2.38% 1.86% 3.81% 3.43% 1.88% 27,110,894, % 9.47% 15.38% 7.21% 国 9,687,968,260,190 24, % 0.35% 2.23% 2.04% 5.40% 4.75% 2.95% 2,239,908,933, % 14.21% 9.38% 8.45% 最大医療資源傷病 ( 調剤含む ) による分類結果 最大医療資源傷病名 とは レセプトに記載された傷病名のうち最も費用を要した傷病名 出典 KDB システム : 健診 医療介護データからみる地域の健康課題 10

14 4 中長期的な疾患 ( 図表 9) 平成 25 年度と平成 28 年度を比較すると 虚血性心疾患 脳血管疾患 人工透析すべての割合が増加しており 基礎疾患に高血圧や脂質異常症 糖尿病がある人の割合が多い そのうち虚血性心疾患の中での高血圧の割合については 64 歳以下で 7.7% の増加 人工透析の中での高血圧の割合も 64 歳以下で 9.9% の増加となっており 若い世代では高血圧を放置し 重症化していると推測される また虚血性心疾患と人工透析の中で脂質異常症を有している人の割合は 65 歳以上の年代で顕著に増加が見られる 全体的には高血圧がどの疾患にも多く 増加しているため 高血圧や糖尿病 脂質異常症の重症化予防の取り組みが効果的であると考える 図表 9 H25 H28 厚労省様式様式 3-5 虚血性心疾患 中長期的な目標 短期的な目標 脳血管疾患人工透析高血圧糖尿病脂質異常症 被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 全体 19, 歳以下 16, 歳以上 2, 全体 17, 歳以下 14, 歳以上 3, H25 H28 厚労省様式様式 3-6 脳血管疾患 中長期的な目標 短期的な目標 虚血性心疾患人工透析高血圧糖尿病脂質異常症 被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 全体 19, 歳以下 16, 歳以上 2, 全体 17, 歳以下 14, 歳以上 3, H25 H28 厚労省様式様式 3-7 人工透析 中長期的な目標 脳血管疾患 短期的な目標 虚血性心疾患高血圧糖尿病脂質異常症 被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 全体 19, 歳以下 16, 歳以上 2, 全体 17, 歳以下 14, 歳以上 3,

15 (3) 短期目標の達成状況 1 共通リスク ( 様式 3-2~3-4)( 図表 10) 糖尿病の割合は増加で 高血圧を併発している割合も増加しており 中長期的な目標である虚血性心疾患や人工透析 糖尿病性腎症も増加している 糖尿病は自覚症状もないため 重症化して受診する人が多いと思われる 高血圧の割合も増加し 糖尿病や脂質異常症の併発も増加し 中長期目標の虚血性心疾患 人口透析も増加している 高血圧の重症化が腎に影響していると考えられる 脂質異常症も同様に増加し 糖尿病や高血圧の併発も増加している 中長期目標の人工透析の割合も 65 歳以上で 3 倍以上の増加が見られる これらのことから短期的な目標である糖尿病 高血圧 脂質異常症が人工透析や虚血性心疾患の増加に影響していると考えられるため それらの重症化を防ぐことが人工透析や虚血性心疾患の減少につながると考えられる 図表 10 H25 H28 厚労省様式様式 3-2 糖尿病 短期的な目標 中長期的な目標 インスリン療法高血圧脂質異常症虚血性心疾患脳血管疾患人工透析糖尿病性腎症 被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 全体 19,038 1, 歳以下 16, 歳以上 2, 全体 17,449 1, 歳以下 14, 歳以上 3, H25 H28 厚労省様式様式 3-3 高血圧 短期的な目標 中長期的な目標 糖尿病脂質異常症虚血性心疾患脳血管疾患人工透析 被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 全体 19,038 2, , 歳以下 16,175 1, 歳以上 2,863 1, 全体 17,449 2, , 歳以下 14,071 1, 歳以上 3,378 1, H25 H28 厚労省様式様式 3-4 脂質異常症 短期的な目標 中長期的な目標 糖尿病高血圧虚血性心疾患脳血管疾患人工透析 被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 全体 19,038 1, , 歳以下 16, 歳以上 2, 全体 17,449 1, , 歳以下 14, 歳以上 3,378 1,

16 2 リスクの健診結果経年変化 ( 図表 11) リスクの健診結果の経年変化を見ると 男性 女性ともに腹囲基準値以上 中性 脂肪 クレアチニンの有所見者が増加していることがわかった メタボリックシン ドローム予備群 該当者は増加傾向にあることから 内臓脂肪を基盤としたインス リン抵抗性による高血糖状態であることが推測され 特にリスクの高い 3 項目すべ ての該当者にターゲットを絞っていく 健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する ( 厚生労働省 6-2~6-7) H25 H28 男性 BMI 腹囲中性脂肪 GPT HDL-C 25 以上 85 以上 150 以上 31 以上 40 未満 100 以上 5.6 以上 7.0 以上 130 以上 図表 11 空腹時血糖 HbA1c 尿酸収縮期血圧拡張期血圧 LDL-C No.23 帳票 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 合計 1, , , 合計 1, , , , , クレアチニン 85 以上 120 以上 1.3 以上 H25 H28 女性 BMI 腹囲中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸収縮期血圧 25 以上 90 以上 150 以上 31 以上 40 未満 100 以上 5.6 以上 7.0 以上 拡張期血圧 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 合計 , , , 合計 , , LDL-C クレアチニン 130 以上 85 以上 120 以上 1.3 以上 メタボリックシンドローム該当者 予備群の把握 ( 厚生労働省様式 6-8) No.24 帳票 H25 H28 男性 健診受診者腹囲のみ予備群 該当者高血糖高血圧脂質異常症血糖 + 血圧血糖 + 脂質血圧 + 脂質 3 項目全て 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 合計 2, % % % % % % % % % % , % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 合計 2, % % % % % % % % % % , % % % % % % % % % % , % % % % % % % % % % H25 H28 女性 健診受診者 腹囲のみ 予備群 該当者高血糖高血圧脂質異常症血糖 + 血圧血糖 + 脂質血圧 + 脂質 3 項目全て 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 合計 2, % % % % % % % % % % , % % % % % % % 7 0.5% % % % % 2 0.2% % % % % 5 0.5% % % 合計 2, % % % % % % % % % % , % % 9 0.7% % % % % % % % , % % 8 0.7% % % % % % % % 13

17 3 特定健診受診率 特定保健指導実施率 ( 図表 12) 特定健診は受診者数 受診率ともに向上しているが 特定保健指導は終了者数 実施 率ともに減少している 受診勧奨者とは健診結果が受診勧奨値だった数であるが 医療 機関を受診したのはその半数以下にとどまっており 健診は受診するものの その後の 医療につながっていない状況がある 項目 医療機関受診率石垣市同規模平均 H25 年度 9,628 4, % 51 位 % 49.9% 50.8% H28 年度 9,354 4, % 25 位 % 47.7% 51.2% H 時点 対象者数受診者数 特定健診 受診率 同規模内の順位 対象者数 特定保健指導 終了者数 受診率 図表 12 受診勧奨者 2) 第 1 期に係る考察 第 1 期計画において中長期目標疾患である虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病性腎症をそれぞれ 5% 減少させるという目標に向け進めてきているが 減少したのは脳血管疾患の 3% にとどまり 虚血性心疾患は 33% 増加 糖尿病性腎症では 44% の増加となった また医療費の伸びを抑えるため1 入院外を伸ばし 入院を抑える2 入院の伸び率を沖縄県並みにするという点については入院が 27% 増加 入院外は 12% の増加となった 県の入院伸び率は 1.1% であるため いずれも達成には至らなかった 短期目標では虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病性腎症の血管変化のリスクとなる高血圧 脂質異常症 糖尿病 メタボリックシンドローム等を減らしていくため 医療受診が必要な者への適切な受診の働きかけ 治療継続の働きかけ また受診中断者への働きかけを医療機関と十分な連携を図りながら行うとしていたが 医療費の増加を考えると不十分であったと考えられる 生活習慣病は自覚症状が無いため まずは健診の機会を提供し 状態に応じた保健指導を実施することにより 生活習慣病の発症予防 重症化予防につなげることが重要であるため 引き続き特定健診受診率 特定保健指導実施率の向上に努める必要があると考える 14

18 2. 第 2 期計画における健康課題の明確化 1) 中長期目標の視点における医療費適正化の状況 (1) 入院と入院外の件数 費用額の割合の比較 ( 図表 13) 石垣市の 1 人あたり医療費は 19,815 円で県よりも国よりも同規模よりも低い 石垣市の入院費は件数全体の 3.2% で費用額の 44.7% を占めており 入院を減らしていくことは重症化予防につながり 費用対効果の面からも効率がよいと考えられる 図表 13 1 入院と入院外の件数 費用額の割合の比較 一人あたり医療費 NO.3 医療 石垣市 19,815 円 同規模平均 27,772 円 県 22,111 円 国 24,245 円 外来 NO.1 医療 件数 費用額 入院 NO.1 医療 件数 費用額 入院を重症化した結果としてとらえる (2) 何の疾患で入院しているのか 治療を受けているのか ( 図表 14) 1 ひと月 80 万円以上の高額になる疾患はがん 虚血性心疾患 脳血管疾患の順で多く そのうち虚血性心疾患は全体の 7% の件数で 5,658 万円の費用額となっている 2 6 か月以上の長期入院では脳血管疾患の割合が全体の 24.9% と多く 費用も 4,952 万円と 23.3% を占めている 3 H28 年度の石垣市の国保では 69 人の人工透析のレセプトがあり 総額で 4 億 3,150 万円かかっている 透析者の 50.7% ほぼ半数に糖尿病性腎症があり 糖尿病の重症化を予防することで新規透析導入患者を減少させることが出来ると予想している 4 生活習慣病の治療者は 4,332 人と被保険者のおよそ 4 分の 1 を占めている そのうち高血圧の割合が 57% と最も高く 次いで 44.3% の脂質異常症 28% の糖尿病となっている 15

19 2 何の疾患で入院しているのか 治療を受けているのか 医療費の負担額が大きい疾患 将来的に医療費の負担が増大すると予測される疾患について 予防可能な疾患かどうかを見極める 図表 14 厚労省様式 対象レセプト (H28 年度 ) 全体 脳血管疾患 虚血性心疾患 がん その他 人数 377 人 19 人 34 人 88 人 264 人 5.0% 9.0% 23.3% 70.0% 949 件 45 件 4.7% 66 件 7.0% 154 件 16.2% 684 件 72.1% 様式 1-1 NO.10(CSV) 高額になる疾患 (80 万円以上レセ ) 件数 年代別 40 歳未満 0 0.0% 1 1.5% % % 40 代 2 4.4% 0 0.0% 8 5.2% % 50 代 % 6 9.1% % % 60 代 % % % % 歳 % % % % 費用額 8 億 7786 万円 * 最大医療資源傷病名 ( 主病 ) で計上 * 疾患別 ( 脳 心 がん その他 ) の人数は同一人物でも主病が異なる場合があるため 合計人数とは一致しない 4233 万円 4.8% 5658 万円 6.4% 2 億 0701 万円 23.6% 5 億 7194 万円 65.2% 厚労省様式 対象レセプト (H28 年度 ) 全体 精神疾患 脳血管疾患 虚血性心疾患 人数 53 人 27 人 50.9% 14 人 26.4% 4 人 7.5% 様式 2-1 NO.11(CSV) 長期入院 (6 か月以上の入院 ) 件数 393 件 214 件 54.5% 98 件 24.9% 22 件 5.6% * 精神疾患については最大医療資源傷病名 ( 主病 ) で計上 * 脳血管疾患 虚血性心疾患は併発症の欄から抽出 ( 重複あり ) 費用額 2 億 1298 万円 8364 万円 39.3% 4952 万円 23.3% 1778 万円 8.3% 厚労省様式 対象レセプト 全体 糖尿病性腎症 脳血管疾患 虚血性心疾患 様式 3-7 H 人 17 人 42 人人数 69 人 NO.19(CSV) 診療分 50.7% 24.6% 60.9% 様式 2-2 NO.12(CSV) 人工透析患者 ( 長期化する疾患 ) H28 年度累計 件数 費用額 * 糖尿病性腎症については人工透析患者のうち 基礎疾患に糖尿病の診断があるものを計上 992 件 4 億 3150 万円 484 件 48.8% 2 億 1460 万円 49.7% 205 件 20.7% 8839 万円 20.5% 562 件 56.7% 2 億 4256 万円 56.2% 厚労省様式 対象レセプト (H28 年 5 月診療分 ) 全体 脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症 様式 3 NO.13~18 ( 帳票 ) 生活習慣病の治療者数構成割合 の基重礎な疾り患 4,332 人 高血圧 糖尿病 脂質異常症 高血圧症 728 人 16.8% 66.1% 糖尿病 363 人 87.3% 180 人 311 人 74.8% 脂質異常症 142 人 3.3% 110 人 77.5% 142 人 100.0% 116 人 81.7% 高尿酸血症 2,469 人 1,213 人 1,921 人 649 人 57.0% 568 人 78.0% 239 人 32.8% 481 人 416 人 9.6% 43.3% 28.0% 44.3% 15.0% 生活習慣病は 自覚症状がないまま症状が悪化する 生活習慣病は予防が可能であるため 保健事業の対象とする 16

20 (3) 何の疾患で介護保険をうけているのか ( 図表 15) 石垣市の介護認定率は 7.4% で そのうち介護度の高い要介護 3~5 が全体の 47.1% を占めている 原因疾患では脳血管疾患が 71.6% と多く 心疾患や腎疾患等の血管疾患を含めると 95.2% を占めている さらに年齢別に見ると 1 号被保険者の認定率は 21.3% と約 5 人に 1 人が要介護認定を受け 75 歳以上に限れば 35.2% と認定率は高くなる また 2 号保険者では 0.45% の認定率だが 半数以上の 54.2% が要介護 3~5 の介護度であり 原因疾患も脳血管や心疾患等の血管疾患が全数となっているため 特定健診 保健指導での基礎疾患の発見や介入が重症化を防ぎ 介護予防になると考えられる また介護を受けている人の医療費は 受けていない人よりも 4,667 円高く 2.1 倍の医療費となっている 青 壮年期の血管疾患を予防することは将来にかかる医療費および介護費の負担軽減の面からも対策が重要であると考える また働き盛り世代の医療保険は国保ばかりとは限らないため 他の医療保険者とも情報分析 課題共有を図る必要がある 図表 15 3 何の疾患で介護保険を受けているのか 要介護認定状況 NO.47 介護度別人数 受給者区分 2 号 1 号 年齢 40~64 歳 65~74 歳 75 歳以上 被保険者数 認定者数 認定率 新規認定者数 (*1) 7 人 22 人 84 人 要支援 1 2 要介護 1 2 要介護 3~5 介護件数 ( 全体 ) 再 ) 国保 後期 15,925 人 0.45% % % % % % % % % % % % % % % % 受給者区分 2 号 1 号 年齢 40~64 歳 65~74 歳 75 歳以上 計 21 3,689 人 77 4,288 人 72 人 193 人 1,509 人 5.2% 35.2% 計 7,977 人 1,702 人 21.3% 106 人 975 合計 23,902 人 1,774 人 7.4% 113 人 合計 1, 要介護突合状況 NO.49 ( レセプトの診有断病名状よ況り重複して計上 ) 血管疾患 疾患 循環器疾患 合併症 認知症 筋 骨格疾患 *1) 新規認定者については NO.49_ 要介護突合状況の 開始年月日 を参照し 年度累計を計上 *2) 有病状況について 各疾患の割合は国保 後期の介護件数を分母に算出 件数 件数 件数 件数 件数 順位 疾病 疾病 疾病 疾病 疾病 割合 割合 割合 割合 割合 脳卒中 虚血性心疾患 腎不全 糖尿病合併症 基礎疾患 20 高血圧 糖尿病脂質異常症 95.2% 血管疾患合計 % % % 17 脳卒中 46 脳卒中 553 脳卒中 599 脳卒中 % 59.7% 72.6% 71.4% 71.6% 4 虚血性 21 虚血性 370 虚血性 391 虚血性 % 心疾患 27.3% 心疾患 48.6% 心疾患 46.6% 心疾患 45.9% 1 腎不全 10 腎不全 124 腎不全 134 腎不全 % 13.0% 16.3% 16.0% 15.7% 1 糖尿病 13 糖尿病 94 糖尿病 107 糖尿病 % 合併症 16.9% 合併症 12.3% 合併症 12.8% 合併症 12.6% % % % % % % % % % % % % % % % % 介護を受けている人と受けていない人の医療費の比較 NO.1 介護 要介護認定者医療費 (40 歳以上 ) 要介護認定なし医療費 (40 歳以上 ) 0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 3,959 8,626 17

21 2) 健診受診者の実態 ( 図表 16 17) 図表 16 の健診データのうち 肥満の指標である BMI25 以上 腹囲基準値以上が全国 と比較し 男女ともに顕著に高い また中性脂肪 GPT 尿酸 クレアチニンも全国よ り高率であり 特に男性は女性よりも有所見率が高くなっている 女性は 65~74 歳で 有所見率が高くなる傾向にあるため 閉経後の食生活の指導も必要と考える 図表 17 よりメタボリックシンドローム該当者は 65 歳以上の男女に多く 男女とも血 圧と脂質で有所見となっている割合が高い 特にリスクの高い 3 項目すべてが有所見 である人たちから優先的に介入していく必要があると考える 4 健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する ( 厚生労働省様式 6-2~6-7) NO.23( 帳票 ) 保険者 男性 全国 県 BMI 腹囲 25 以上 85 以上 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 20, , , , , , , , , , , , 合計 1, , , , , HbA1c 150 以上 31 以上 40 未満 100 以上 5.6 以上 尿酸 収縮期血圧拡張期血圧 LDL-C 7.0 以上 130 以上 85 以上 120 以上 図表 クレアチニン 1.3 以上 1.8 女性 BMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 25 以上 90 以上 150 以上 31 以上 40 未満 100 以上 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C 5.6 以上 7.0 以上 130 以上 85 以上 120 以上 クレアチニン 1.3 以上 保険者 全国 20.6 県 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 , , , , , , , , , , , 合計 , , * 全国については 有所見割合のみ表示 0.2 メタボリックシンドローム該当者 予備群の把握 ( 厚生労働省様式 6-8) NO.24( 帳票 ) 保険者 男性 健診受診者 腹囲のみ 予備群 図表 17 高血糖高血圧脂質異常症該当者血糖 + 血圧血糖 + 脂質血圧 + 脂質 3 項目全て 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 合計 2, % % % % % % % % % % , % % % % % % % % % % , % % % % % % % % % % 保険者 女性 健診受診者 腹囲のみ 予備群 高血糖 高血圧脂質異常症該当者血糖 + 血圧 血糖 + 脂質 血圧 + 脂質 3 項目全て 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 合計 2, % % % % % % % % % % , % % 9 0.7% % % % % % % % , % % 8 0.7% % % % % % % % 18

22 3) 糖尿病 血圧 LDL のコントロール状況 ( 図表 18) HbA1c について 6.5 以上の受診勧奨レベルの継続受診者は新規受診者よりも割合が少ないことから保健指導の介入が血糖の改善に効果があると考えられる 血圧も同様でⅠ 度以上の受診勧奨レベルでは継続受診者の割合が低いため 保健指導の介入が血圧改善に効果を挙げていると考える LDL については 180 以上になると継続受診者の割合が低くなり 保健指導の介入の効果があると考えられるが 140~179 では逆に継続受診者の割合が多く 効果的な保健指導が実施できていないと考えられる しかし新規受診者に受診勧奨レベルが多いということは早期発見のためにも特定健診の受診勧奨が重要となってくる 図表 18 継続受診者と新規受診者の比較 HbA1c 上段 ( 継続受診者 ) 下段 ( 新規受診者 ) I 治療中 ( 糖尿病 ) の状況 HbA1c M(O P) 治療なしの者の状況 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 11 人 3.1% ~ % 1,354 人 (~5.1) 1 人 0.9% 66.6% 544 人 36 人 10.1% 5.6~ % 573 人 (5.2~5.5) 12 人 11.1% 22.3% 182 人 86 人 24.1% 5.6% 119 人 6.0~6.4 (5.6~6.0) 18 人 16.7% 6.2% 51 人 89 人 24.9% 1.4% 30 人 6.5~6.9 (6.1~6.5) 26 人 24.1% 1.7% 14 人 受診勧奨レベル 87 人 24.4% 0.7% 15 人 7.0~7.9 (6.6~7.5) 30 人 27.8% 1.6% 13 人 48 人 13.4% 0.9% 20 人 8.0~ (7.6~) 21 人 19.4% 1.6% 13 人 血圧 I 治療中 ( 高血圧 ) の状況 血圧 M(O P) 治療なしの者の状況 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 582 人 41.7% 69.6% 1,516 人正常血圧 172 人 43.0% 67.6% 574 人 410 人 29.4% 16.1% 351 人 正常高値 105 人 26.3% 12.7% 108 人 364 人 26.1% 11.0% 239 人 Ⅰ 度 107 人 26.8% 14.1% 120 人 受診勧奨レベル 38 人 2.7% 2.9% 64 人 Ⅱ 度 16 人 4.0% 4.1% 35 人 1 人 0.1% 0.3% 7 人 Ⅲ 度 0 人 0.0% 1.4% 12 人 LDL-C I 治療中 ( 脂質異常症 ) の状況 LDL-C M(O P) 治療なしの者の状況 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 222 人 31.2% 24.1% 525 人 99 以下 57 人 35.8% 29.7% 252 人 215 人 30.2% 24.7% 538 人 100~ 人 30.8% 23.3% 198 人 139 人 19.5% 24.3% 529 人 120~ 人 14.5% 21.9% 186 人 86 人 12.1% 14.9% 324 人 140~ 人 12.6% 13.4% 114 人 受診勧奨レベル 32 人 4.5% 7.2% 157 人 160~179 3 人 1.9% 6.2% 53 人 17 人 2.4% 4.8% 104 人 180 以上 7 人 4.4% 5.4% 46 人 19

23 4) 未受診者の把握 ( 図表 19) 医療費適正化において 重症化予防の取り組みは重要であるが 健診も治療も受けていない G を見ると 年齢が若い 40~64 歳の割合が 30.8% と高くなっている 健診も治療も受けていないということは 体の実態が全く分からない状態である また 健診受診者と未受診者の治療にかかっているお金でみても 健診を受診することは医療費適正化の面において有用であることがわかる 図表 19 6 未受診者対策を考える ( 厚生労働省様式 6-10) NO.26(CSV) B 健診対象者 40~64 歳健診受診者 2,757 人 (44.9%) J_ 治療なし 15.7% 健診受診者 44.9% I_ 治療中 29.2% H_ 治療中 ( 健診未受診 ) 24.3% 健診未受診者 55.1% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 9,465 人 E J_ 治療なし I_ 治療中 H_ 治療中 ( 健診未受診 ) 965 人 1,792 人 1,496 人 3,288 人 G_ 健診 治療なし 1,892 人 健診受診者 4,947 人 (52.3%) 65~74 歳健診受診者 2,190 人 (66.0%) J_ 治療なし 9.6% J_ 治療なし I_ 治療中 H_ 治療中 ( 健診未受診 ) 319 人 健診受診者 66.0% I_ 治療中 56.4% 1,871 人 807 人 2,678 人 健診未受診者 34.0% H_ 治療中 ( 健診未受診 ) 24.3% 0% 20% 40% 60% 80% 100% G_ 健診 治療なし 323 人 G_ 健診 治療のない人は重症化しているかどうか 実態がわからない まずは健診の受診勧奨を徹底し 状態に応じた保健指導を行い 健診のリピーターを増やす 7 費用対効果 : 特定健診の受診有無と生活習慣病治療にかかっているお金 NO.3_6 健診受診者の生活習慣病治療費 0 10,000 20,000 30,000 40,000 9,954 円 ( 円 ) 健診未受診者の生活習慣病治療費 33,060 円 生活習慣病は自覚症状がないため まずは健診の機会を提供し 状態に応じた保健指 導を実施することにより 生活習慣病の発症予防 重症化予防につながる 20

24 3 目標の設定 (1) 成果目標 1 中長期的な目標の設定これまでの健診 医療情報を分析した結果 医療費が高額となる疾患 6 か月以上の長期入院となる疾患 人工透析となる疾患及び介護認定者の有病状況の多い疾患である 脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症を減らしていくことを目標とする 2023 年度 ( 平成 35 年度 ) には 2018 年度 ( 平成 30 年度 ) と比較して 3 つの疾患をそれぞれ 5% 減少させることを目標にする また 3 年後の 2021 年度 ( 平成 32 年度 ) に進捗管理のための中間評価を行い 必要時計画及び評価の見直しをする 今後 高齢化が進展すること また年齢が高くなるほど 脳 心臓 腎臓の 3 つの臓器の血管も傷んでくることを考えると 医療費そのものを抑えることは厳しいことから 医療費の伸びを抑えることを目標とする しかし 石垣市の医療のかかり方は 医療に普段はかからず 重症化して入院する実態が明らかであり 重症化予防 医療費の適正化へつなげることから 入院外を伸ばし 入院を抑えることを目標とし まずは入院の伸び率を 2023 年度 ( 平成 35 年度 ) に県並みとすることを目指す 2 短期的な目標の設定脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症の血管変化における共通のリスクとなる 高血圧 脂質異常症 糖尿病 メタボリックシンドローム等を減らしていくことを短期的な目標とする 具体的には 日本人の食事摂取基準 (2015 年版 ) の基本的な考え方を基に 1 年 1 年 血圧 血糖 脂質 慢性腎臓病 (CKD) の検査結果を改善していくこととする そのためには 医療受診が必要な者に適切な働きかけや 治療の継続への働きかけをするとともに 医療受診を中断している者についても適切な保健指導を行う その際には 必要に応じて 医療機関と十分な連携を図ることとする また 治療中のデータから 解決していない疾患にメタボリックシンドロームと糖尿病があげられる これは 治療において薬物療法だけでは改善が難しく 食事療法と併用して治療を行うことが必要な疾患であるため 栄養指導等の保健指導を行っていく さらに生活習慣病は自覚症状がなく まずは健診の機会を提供し 状態に応じた保健指導を実施 生活習慣病の発症予防 重症化予防につなげることが重要で その目標値は 第 3 章の 特定健診 特定保健指導の実施 ( 法定義務 ) に記載する 21

25 第 3 章特定健診 特定保健指導の実施 ( 法定義務 ) 1. 第 3 期特定健診等実施計画について医療保険者は 高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条において 実施計画を定めるものとされている なお 第 1 期及び第 2 期は 5 年を一期としていたが 医療費適正化計画等が見直されたことをふまえ 第 3 期 ( 平成 30 年度以降 ) からは 6 年一期として策定する 2. 特定健康診査及び特定保健指導の対象特定健康診査は 40~74 歳の被保険者 ( 石垣市国保 ) を対象に 糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化を予防することを目的として メタボリックシンドローム ( 内臓脂肪症候群 ) に着目し 生活習慣を改善するための特定保健指導を必要とする者を的確に抽出するために行うものである 特定保健指導は内臓脂肪型肥満 ( 腹囲基準値以上 ) に着目し 生活習慣を改善するための保健指導を行うことにより 対象者が自らの生活習慣における課題を意識して行動変容と自己管理を行うとともに健康的な生活を維持することが出来るようになることを通じて 糖尿病等の生活習慣病を予防することを目的とするものである ( 高齢者の医療の確保に関する法律 第 18 条第 1 項 ( 特定健康診査等基本指針 ) の規定に基づく 特定健康診査及び特定保健指導の適切かつ有効な実施を図るための基本的な指針より ) 3. 目標値の設定国は第 3 期特定健康診査等実施計画期間の全国目標について 第 2 期同様に特定健康診査受診率 70% 特定保健指導実施率 45% とする方針を固めるとともに 市町村国保の目標値をいずれも 60% とした これを受け 石垣市は第 3 期計画の最終年度である平成 35 年度の目標を特定健康診査受診率 60% 特定保健指導実施率 60% とし 段階的に各年度の目標を設定したうえでその目標の達成に向けた取り組みを強化していくこととする 図表 20 平成 30 年度平成 31 年度平成 32 年度平成 33 年度平成 34 年度平成 35 年度 特定健診受診率 特定保健指導実施率 55% 56% 57% 58% 59% 60% 53% 54% 55% 57% 59% 60% 22

26 4. 対象者の見込み 図表 21 特定健診 特定保健指導 平成 30 年度平成 31 年度平成 32 年度平成 33 年度平成 34 年度平成 35 年度 対象者数 9,121 人 9,039 人 8,958 人 8,877 人 8,797 人 8,718 人 受診者数 5,017 人 5,062 人 5,106 人 5,149 人 5,190 人 5,231 人 対象者数 903 人 911 人 919 人 927 人 934 人 942 人 実施者数 479 人 501 人 515 人 528 人 551 人 565 人 5. 目標達成のための取り組み方針と具体策 (1) 特定健康診査特定健康診査の対象である 40 歳から 74 歳のうち 最も受診率の低い 40 代 50 代の働き盛り世代を重点的に 関係機関と連携して取り組むことを方針とし 具体策は次のとおりとする 1 受診環境の提供 整備拡充 受診券一体型の保険証を継続して提供する また集団健診において がん検診と同 時受診や土日の実施等 受診しやすい環境づくりに努める 2 受診率向上対策 不定期の受診については リピーター率の向上を図るため過去の受診履歴内容など から分析を行い 効果的な受診勧奨を行う 特定健診受診率の推移 受診者数 継続受診者数新規受診者数不定期受診者数 人数割合人数割合人数割合 A B B/A( 前年 ) C C/A D D/A 平成 24 年度 4, 平成 25 年度 4,863 3, % 1, % 平成 26 年度 5,294 3, % 1, % % 平成 27 年度 5,184 3, % % % 平成 28 年度 5,214 3, % % % 図表 22 * 継続受診者は前年度と比較して算出 * 新規受診者は過去に 1 回も受診したことがない者 * 不定期受診者とは前年度には受診していないものの 過去に健診を受診したことがある者 連続未受診については受けない理由を把握し その解消に努める 特に医療にもかからず会社での健診もないなど 重症化のリスクが高い被保険者に 23

27 は戸別訪問などにより継続した声かけを続ける また特定健診の対象となる 40 歳に新たに到達した被保険者には年度始めに健診受診案内を送付するなど 特定健診制度の周知を図る 20 代 30 代の若年層には健康診査実施など 特定健診の対象となる前の早い段階から自身の健康状態を把握し 生活習慣を見直すなど健康意識向上に取り組む 3 生活習慣病などで定期通院している被保険者からのデータ受領 県 国保連合会 特定健診実施医療機関と連携しながら事業実施を行う 同時に医 療機関からの対象者への声かけも効果的であることから 継続して実施を依頼する 4 事業者健診データの受領 事業者健診対象者については 事業主または本人に健診結果票 ( 写し ) の提供に協 力が得られるよう積極的に取り組む 5 人間ドック受診者への協力依頼人間ドックを受診する方は特定健診と同一の検査項目について受診券が利用できることから その周知に努める また受診券を利用せずに人間ドックを受けた方には健診結果票 ( 写し ) の提供について協力依頼を積極的に行う 6 広報啓発活動 健診受診の必要性の周知や健康意識の向上を図るため 市ホームページや広報誌 地元 FM ラジオ等を活用して広く市民に情報提供を行う (1) 特定保健指導 1 保健指導が利用しやすい環境づくりア初回面接率の向上集団健診を受診した方で保健指導対象者となった方へは後日 健診を受けた会場もしくは自宅等訪問で結果の手渡し 初回保健指導を実施する イ対象者の都合に合わせた保健指導の実施平日窓口 自宅等訪問 がん検診会場での待ち時間を利用した保健指導の実施 2 保健指導の充実に向けた資質向上および体制づくりア健診結果を元に対象者に応じた保健指導を実施する その際 代謝のメカニズムと健診結果 生活習慣 ( 食事 運動 働き方等 ) が結びつけて理解できるよう支援する 出来るだけわかりやすい保健指導教材の選択と作成に努める イ保健指導に対応する保健師や管理栄養士等 人員の確保に努めるとともに 対 24

28 応する職員の人材育成を図るため 各種研修会への参加や内部学習会 事例検 討会の実施など質の高い保健指導の実施に努める 6. 特定健診の実施 (1) 実施方法健診については 特定健診実施機関に委託する 県医師会が実施機関の取りまとめを行い 県医師会と市町村国保側のとりまとめ機関である国保連合会が集合契約を行う 1 集団健診 ( 石垣市健康福祉センター 地域の公民館他 ) 2 個別健診 ( 委託医療機関 ) (2) 特定健診委託基準高齢者の医療の確保に関する法律第 28 条 及び実施基準第 16 条第 1 項に基づき 具体的に委託できる者の基準については厚生労働大臣の告示において定められている (3) 健診実施機関リスト 特定健診実施機関については 石垣市のホームページに掲載する ( 参照 ) (4) 特定健診実施項目内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための特定保健指導を必要とする人を抽出する国が定めた項目に加え 追加の検査 (HbA1c 血清クレアチニン 尿酸 尿潜血 ) を実施する ( 図表 23) また 血中脂質検査のうち LDL コレステロールについては 中性脂肪が 400mg/dl 以上又は食後採血の場合は non-hdl コレステロールの測定に変えられる ( 実施基準第 1 条 4 項 ) 25

29 図表 23 基本的な健診の項目 詳細な健診の項目 診察 脂質 肝機能 代謝系 腎機能 貧血検査 心電図検査 眼底検査 追加健診項目 必須項目 質問 ( 問診 ) 計測 身長 体重 BMI 腹囲 理学的所見 ( 身体診察 ) 血圧 中性脂肪 HDL コレステロール LDL コレステロール Non-HDL コレステロール GOT GPT γ-gtp 空腹時血糖 随時血糖 尿糖 HbA1c 尿蛋白 ヘマトクリット値 血色素測定 赤血球数 12 誘導心電図 眼底検査 尿潜血 尿酸 血清クレアチニン egfr 医師の判断に基づき選択的に実施する項目 いずれかの項目の実施で可 (5) 実施時期 4 月から翌年 3 月末まで実施する 26

30 (6) 医療機関との適切な連携治療中であっても特定健診の受診対象者であることから かかりつけ医から本人へ健診の受診勧奨を行うよう 医療機関へ十分な説明を実施する また 本人同意のもとで 保険者が診療における検査データの提供を受け 特定健診結果のデータとして円滑に活用できるよう かかりつけ医の協力及び連携を行う (7) 代行機関 特定健診に係る費用の請求 支払の代行は 沖縄県国民健康保険団体連合会に事務処 理を委託する (8) 健診の案内方法 健診実施スケジュール実施率を高めるためには 対象者に認知してもらうことが不可欠であることから 毎年 3 月の国保被保険者証更新時に 特定健診受診券が一体となった被保険者証とともに 特定健診の案内 ( 医療機関一覧表 ) を配布している 窓口や郵送で随時交付し 市ホームページや広報誌 地元 FM ラジオ等を活用するなど 医療保険者として加入者に対する基本的な周知広報活動を実施する 7. 特定保健指導の実施 特定保健指導については 高齢者の医療の確保に関する法律 第 24 条に基づいて 石垣市が直接実施する (1) 健診から保健指導実施の流れ 標準的な健診 保健指導のプログラム ( 平成 30 年版 ) 様式 5-5 をもとに 健診結 果から保健指導対象者の明確化 保健指導計画の策定 実践評価を行う ( 図表 24.25) < 特定保健指導対象者の選定基準 > 図表 24 27

31 1 血圧収縮期血圧 130mmHg 以上または拡張期血圧 85mmHg 以上 2 脂質中性脂肪 150mg/dl 以上または HDL コレステロール 40mg/dl 未満 3 血糖空腹時血糖 100mg/dl 以上または HbA1c(NGSP 値 )5.6% 以上 4 質問表喫煙歴あり (1から3のリスクが1つ以上の場合にのみカウント) 糖尿病 脂質異常症 高血圧症の治療に係る薬剤を服用している者を除く 糖尿病等生活習慣病予防のための健診 保健指導様式 6-10 健診から保健指導実施へのフローチャート ( 平成 28 年度実績 ) 図表 25 被保険者台帳 40 歳 ~74 歳の被保険者を抽出 A 他の健診等の結果の提出者 10,226 人人 C 健康診査 健診対象者 D B 10,226 人 年 1 回受診 特定健康診査の実施 健診未受診者 E 健診受診者 特定健診の受診率 5,012 人 5,214 人 51.0% F Q R メタボ該当者 1,226 人 23.5% (Q/E) メタボ予備群 851 人 16.3% (R/E) 健診受診情報とレセプトを突合 保健事業対象者の明確化 G 治療なし 人 H 生活習慣病生活習慣病生活習慣病治療中 * 治療中 * 治療なし * 生活習慣病 = 高血圧症 糖尿病 脂質異常症 I 人 2,188 人 情報提供健診結果の判定レベル4 分析必要に応じて主治医の指示のもと 保特定保健指導以外の対象者健指導が行われるよう調整情報提供 ( 受診の必要性を含む ) 生活習慣病のコントロール良不良受診必要 K L 864 人 1,324 人 747 J M 3,026 人 特定保健指導実施率 N 50.4 % 特定保健指導の対象者特定保健指導受診不必要動機づけ支援積極的支援 O 人 1,301 人 596 人 382 S P 人 16.6% (K/E) 25.4% (L/E) 14.3% (M/E) 25.0% (N/E) 11.4% (O/E) 7.3% (P/E) レベル 3 レベル 1 レベル 2 *L 及びMについては 標準的な健診 保健指導プログラム ( 確定版 )P48 健診検査項目の健診判定値 1~10の受診勧奨判定値以上 尿蛋白 尿糖 2 + 以上が1 項目でも該当した場合に計上 保計健画事 P 業保実健践事 D 業の 未受診者対策医療との連携医療との連携 特定健診の受診勧奨 ( 例 : 健診受診の重要性の普及啓発 ) かかりつけ医と保健指導実施者との連携 学習教材の共同使用 医療機関における診療報酬上の生活習慣病管理料 栄養食事指導料の積極的活用 治療中断者対策及び未受診者対策としてのレセプトと健診データの突合 分析 医療機関を受診する必要性について通知 説明 適切な生活改善や受診行動が自分で選択できるよう支援 特定保健指導以外の保健指導 健診結果の見方について通知 説明 特定保健指導 対象者の特徴に応じた行動変容を促す保健指導の実施 行動目標 計画の策定 健診結果により 必要に応じて受診勧奨を行う 健診データをもとに特定保健指導個別支援計画を作成 評価 C 使用する学習教材の選択 未受診なのでレベルが未知のグループ レベルX レベル4 レベル3 レベル1 次年度の特定健診の受診 かかりつけ医と連携した個別に働きかけを行った人対応実施者数の数 T 人 V 人人人次年度の特定健診未受診又 W X は結果未把握 0.0% (V/K+L) 0.0% (W/M) 0.0% (X/N) 人 U レベル2 動機づけ支援実施 ( 利用 ) 者数 Y 人 0.0% (Y/O) 積極的支援実施 ( 利用 ) 者数 Z 人 0.0% (Z/P) 改善 A Q' R' 次年度のメタボ該当者人 予備群人 糖尿病等の有病者 予備群の評価( 改善 / 悪化 ) データの改善 リスク数の減少 支援方法の検証 改善策の検討 ( ポピュレーションアプローチとの連携含む ) 28

32 (2) 要保健指導対象者数の見込み 選定と優先順位 支援方法 ( 図表 26) 図表 26 優先様式対象者数見込保健指導レベル支援方法順位 6-10 ( 受診者の %) 目標実施率 1 対象者の特徴に応じた行動変特定保健指導容を促す保健指導の実施 O 978 人 O: 動機付け支援 行動目標 計画の策定 P (18.7%) P: 積極的支援 健診結果により 必要に応じ 60% て受診勧奨を行う 医療機関を受診する必要性に HbA1c6.1 2 M 情報提供ついて通知 説明 747 人以上につい ( 受診必要 ) 適切な生活改善や受診行動が (14.3%) ては 自分で選択できるよう支援 100% 3 D 健診未受診者 特定健診の受診勧奨 ( 例 : 健診 受診の重要性の普及啓発 ) 5,012 人 受診率目標達成までに 60% あと 922 人 かかりつけ医と保健指導実施 者との連携 4 L 情報提供 ( 生活習慣病のコントロール不良 ) 学習教材の共同使用 医療機関における診療報酬上の生活習慣病管理料 栄養食事指導料の積極的活用 治療中断者対策及び未受診者 1,324 人 (25.4%) % 対策としてのレセプトと健診デ ータの突合 分析 (3) 生活習慣病予防のための健診 保健指導の実践スケジュール 目標に向かっての進捗状況管理と PDCA サイクルで実践していくため 年間実施ス ケジュールを作成する ( 図表 27) 29

33 導 ( 回 ) 糖尿病等生活習慣病予防のための健診 保健指導の実践スケジュール ( 平成 29 年度 ) 図表 27 対明象確者化の 平成 28 年度特定健診受診者 人 健診受診者 人 健診未受診者 人 生活習慣病のコントロール 良 生活習慣病いずれか治療中 2,188 人 不良 864 人 1,324 人 必要に応じて主治医の指示のもと 保健指導が行われるよう調整 受診必要 情報提供 受診不必要 747 人 1,301 人 生活習慣病治療なし 3,026 人 動機付け支援 対象者の明確化から計画 実践 評価まで 特定保健指導 積極的支援 596 人 382 人 特定保健指導実施率 50.4 % < 特定健診未受診者対策 > 45~59 歳の男女で過去 5 年のうち一度だけ受診したことのある方 297 人 ヘルスアップ腎症 治療 未治療関わらず 1A+B 2A+C A: HbA1c6.5 以上または空腹時血糖 126 以上または随時血糖 200 以上 B: 尿蛋白 + 以上 ( 30>eGFR は除く ) C: 60>eGFR 高血圧未治療者で高血圧 14 収縮期 160mmHg 以上 または拡張期 100mmHg 以上 LDL 脂質異常症未治療者で 22 コレステロール LDLコレステロール 180 以上糖尿病未治療者で糖尿病 14 HbA1c 6.5 以上 (NGSP) CKD 腎機能未治療者で尿蛋白 2+ 以上 またはeGFR50 未満 70 歳以上はeGFR40 未満 38 優先順位等については 別紙参照 各疾患毎の保健指導目標 評価基準等についても別紙参照 ポピュレーションアプローチ ( 通年 ) 1 未受診者対策 2 特定健診 3 保健指導 課題設定と計画 P 健康増進計画 健康いしがき 21( 第二次 ) 重点課題の啓発 推進 平成 29 年度受診率目標 60% 国保担当課との共通理解で進める 対象疾患目的 ( 理解してもらう内容 ) 保健指導 普段の自分の血圧を知る 血圧測定 高血圧 基準を知り 受診の必要性を理解 血圧のコントロール目標について 治療の必要性 体重管理 受診勧奨 自分の管理基準の確認 LDL コレステロール 治療の必要性( 服薬 ) 糖尿病 受診勧奨 ( 治療 検査の必要性 ) 合併症予防 糖尿病連携手帳 糖尿病治療ガイドを使用し 検査や治療について説明 合併症の検査等実施なしの場合 3 か月以内に受診するよう説明 CKD ヘルスアップ腎症 現状の確認 CKD 重症度分類の確認 CKD 重症度分類の確認をしてもらう リスクコントロールについて 栄養指導の実施 管理栄養士による栄養指導 リスクの管理を理解する 糖尿病 CKDに準ずる 糖尿病 CKDに準ずる 4 月 5 月 6 月 妊娠期からの生活習慣病予防啓発 1) 両親学級での保健講話 2) 両親学級での栄養講話 調理実習 3) 乳幼児 妊産婦相談事業 子育て世代への生活習慣病予防啓発 1) 乳幼児 妊産婦相談事業 2) 離乳食実習 3) おやつ食実習 4) おやこの食育教室 5) 保育所等との連携 講話 未受診者地区別名簿作成 訪問開始 FM ラジオ CM 放送開始 (3 月まで ) 40 歳になられる方への受診勧奨のお知らせを封書で郵送 集団健診受診案内はがきの送付 ( 全対象者 ) 広報いしがき 6 月号に集団健診案内を掲載 団地 スーパー コンビニ等へのポスター掲示 路線バスへのポスター掲示 広報車による集団健診受診勧奨 契約医療機関による個別健診の開始 医療機関 薬局への特定健診受診勧奨協力依頼 < 集団健診の実施 > 期間 :6 月下旬 ~7 月下旬会場 : 健康福祉センター 各公民館 糖尿病管理台帳の作成 ( 年 1 回更新 ) 地区担当へ配布 受診勧奨および保健指導 前年度分 特定保健 6 指月導中 ( 初旬回ま ) で < 未受診者訪問 > 45~59 歳の男女で過去 5 年間に 1 度だけ健診受診歴のある方 < 特定健診 > 集団健診会場にて継続受診勧奨 結果説明会予約 連絡先確認 7 月 実践スケジュール D 8 月 9 月 10 月 11 月 全世代への生活習慣病予防啓発 1) 健康手帳交付 2) 公民館 漁港 市場での相談事業 3) 地区での出前講座 健康教育 地域の企業での健康講話 21 推進会議での報告 4) 来所 電話相談 5) 訪問指導 6) 広報いしがきへの保健だより掲載 7) 広報いしがきへのヘルシーレシピ掲載 8) 母子保健推進員の育成 9) 食生活改善推進員の育成 広報車による集団健診受診勧奨 電話による受診勧奨 (8 月 ~3 月まで ) 追加健診受診勧奨案内はがき 地元新聞 2 社へ追加健診受診案内広告 団地 スーパー コンビニ ガソリンスタンド 銀行 路線バス等案内ポスター掲示依頼 広報いしがきへ追加集団健診案内の掲載 追加健診受診勧奨電話 ( 予約制 ) 健診結果の通知特定保健指導, 各保健事業へのアプローチ 事業者健診データの提供依頼 < 追加の集団健診の実施 > 期間 :4 日間会場 : 健康福祉センター 健診結果の通知特定保健指導, 各保健事業へのアプローチ 保健指導実施率を地区別に出す ( 随時 ) 研修会への参加 ( 連合会等 ) 課内学習会の実施 ( 適宜 ) 前年度分 特定保継健続指フォ初ロ二ー 6 次 月検評価中査旬 ( 7 ま 5 9 で g 月糖ま負で荷検査 ) < 結果説明会実施 > 対象 : 特定保健指導 重症化予防対象者情報提供の方も含む場所 : 健康福祉センター検診ホールおよび相談室期間 :7 月 ~9 月上旬時間 : 平日 9 時 ~17 時または土日方法 : 個別面談 ( 予約制 ) < 特定保健指導の実施 ( 通年 )> 個別指導 2 次検査の実施 < 追加健診 > 集団健診会場にて継続受診勧奨 結果説明会予約 連絡先確認 12 月 健康福祉まつりでの周知 健康相談 血圧測定実施 ポスター掲示 未受診者への個別健診受診勧奨年賀状の送付 (2 次検査受診者 70 代未受診者 ) 障がい者施設へ入所者の健診結果提供依頼 1 月 個別健診受診勧奨はがきの送付 ( 年賀状を送付していない未受診者 ) トライアングル事業データの受領 (2 月 ~4 月 ) 2 月 3 月 健康教室開催 被保険者証更新時の受診勧奨について健康保険課と調整 受診勧奨チラシの作成 個別健診 3 月 31 日まで 糖尿病管理台帳の整理 更新 ( 年 1 回更新 ) 進捗管理 評価 課題の共有 次年度計画等 事業評価 ( 適時 ) 次年度年間計画 統計次年度計画 重症化予防対象者 優先順位のアプローチ実施検討 評価 C 改善 A < 特定健診受診率 > 石垣市の目標石垣市の実績 沖縄県市町村国保の実績 平成 22 年度平成 23 年度平成 24 年度平成 25 年度平成 26 年度平成 27 年度平成 28 年度 51.5% 58.3% 65.0% 47.6% 50.7% 53.8% 56.9% 38.8% 41.4% 45.5% 48.5% 52.1% 52.0% 53.2% 34.4% 35.8% 37.3% 37.1% 37.8% 38.7% 39.4% 対象疾患 指導 治療状況 割合 治療 主治医判断で終了 未治療 糖尿病 75.0% 33.3% 16.7% 50.0% CKD 46.4% 30.8% 15.4% 53.8% LDL 61.7% 10.8% 2.7% 86.5% 高血圧 80.0% 39.3% 7.1% 50.0% 集団健診受診者のみ H27 年度保健指導実施 < 特定保健指導実施率 > 生活習慣病予防をライフサイクルで見ていく 母子 健康づくり担当と業務分担も併用しているが 糖尿病等生活習慣病の発症 重症化予防 の視点で共有 連携して課題解決に取り組むこと 年度 受診者 全体積極的支援動機付け支援 該当者該当率実施者実施率該当者該当率実施者実施率該当者該当率実施者実施率 平成 24 年度 4, % % % % % % 平成 25 年度 4, % % % % % % 平成 26 年度 5, % % % % % % 平成 27 年度 4, % % % % % % 平成 28 年度 4, % % % % % % ( 実績は法定報告値 ) 30

34 8.40 歳未満の者に対する健康診査 保健指導 本市では特定健診として実施する対象者以外に 20~39 歳の国保加入者に対して 特定健診と同じ検査項目で 健康診査 および 保健指導 を実施する 9. 個人情報の保護 (1) 基本的な考え方特定健康診査 特定保健指導で得られる健康情報の取り扱いについては 個人情報の保護に関する法律および石垣市個人情報保護条例を踏まえた対応を行う また 特定健康診査を外部委託する際は 個人情報の厳重な管理や 目的外使用の禁止等を契約書に定めるとともに 委託先の契約状況を管理する (2) 特定健診 保健指導の記録の管理 保存期間について 特定健康診査 特定保健指導の記録の管理は 特定健康診査等データ管理システムで 行う 10. 結果の報告 実績報告については 特定健診データ管理システムから実績報告用データを作成し 健診実施年度の翌年度 11 月 1 日までに報告する 11. 特定健康診査等実施計画の公表 周知高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条第 3 項 ( 保険者は 特定健康診査等実施計画を定め 又はこれを変更したときは 遅延なく これを公表しなければならない ) に基づく計画は 石垣市ホームページ等への掲載により公表 周知する 31

35 第 4 章保健事業の内容 Ⅰ 保健事業の方向性 保健事業の実施にあたっては糖尿病性腎症 虚血性心疾患 脳血管疾患における共通のリスクとなる糖尿病 高血圧 脂質異常症 メタボリックシンドローム等の減少を目指すために特定健診における血糖 血圧 脂質の検査結果を改善していくこととする そのためには重症化予防の取組とポピュレーションアプローチを組み合わせて実施していく必要がある 重症化予防としては 生活習慣病重症化による合併症の発症 進展抑制を目指し 糖尿病性腎症重症化予防 虚血性心疾患重症化予防 脳血管疾患重症化予防の取組を行う 具体的には医療受診が必要な者には適切な受診への働きかけを行う受診勧奨を 治療中の者へは医療機関と連携し重症化予防のための保健指導を実施していく ポピュレーションアプローチの取組としては 生活習慣病の重症化により医療費や介護費用等の実態を広く市民へ周知する また生活習慣病は自覚症状がないため まずは健診の機会を提供し 状態に応じた保健指導の実施も重要になってくる そのため特定健診受診率 特定保健指導実施率の向上にも努める必要がある その実施にあたっては第 3 章の特定健診等実施計画に準ずるものとする Ⅱ 重症化予防の取組 1. 糖尿病性腎症重症化予防 1) 基本的な考え方 糖尿病性腎症重症化予防の取組にあたっては 糖尿病性腎症重症化予防の更なる展開 報告書 ( 平成 29 年 7 月 10 日重症化予防 ( 国保 後期広域 ) ワーキンググループ ) 及び沖縄県糖尿病性腎症重症化予防プログラムに基づき 以下の視点で PDCA に沿って実施する なお 取組にあたっては図表 28 に沿って実施する (1) 健康診査 レセプト等で抽出されたハイリスク者に対する受診勧奨 保健指導 (2) 治療中の患者に対する医療と連携した保健指導 (3) 糖尿病治療中断者や健診未受診者に対する対応 32

36 糖尿病性腎症重症化予防の基本的な取組の流れ NO P 計画 準備 D 受診勧奨 D 保健指導 C 評価報告 A 改善 健康課題の把握 チーム内での情報共有 情報連携方法の確認 対象者選定基準検討 基準に基づく該当者数試算 介入方法の検討 予算 人員配置の確認 実施方法の決定 計画書作成 募集方法の決定 マニュアル作成 保健指導等の準備 ( 外部委託の場合 ) 事業者との協議 関係者への共有 個人情報の取り決め 苦情 トラブル対応 介入開始 ( 受診勧奨 ) 記録 実施件数把握 かかりつけ医との連携状況把握 レセプトにて受診状況把握 募集 ( 複数の手段で ) 対象者決定 介入開始 ( 初回面接 ) 継続的支援 カンファレンス 安全管理 かかりつけ医との連携状況確認 記録 実施件数把握 3 ヶ月後実施状況評価〇 6 ヶ月後評価 ( 健診 レセプト ) 1 年後評価 ( 健診 レセプト ) 〇 医師会等への事業報告 糖尿病対策推進会議等への報告 改善点の検討 マニュアル修正 次年度計画策定 項目ストラクチャープロセスアウトプットアウトカム チーム形成 ( 国保 衛生 広域等 ) 保健事業の構想を練る ( 予算等 ) 医師会等への相談 ( 情報提供 ) 糖尿病対策推進会議等への相談 〇〇〇〇〇〇〇 〇 〇 〇〇 〇〇 * 平成 29 年 7 月 10 日重症化予防 ( 国保 後期広域 ) ワーキンググループ糖尿病性腎症重症化予防の更なる展開図表 15 を改変 33 〇〇〇 〇〇〇〇〇 〇 〇 〇〇〇〇〇〇 〇〇〇 〇 〇 図表 28 〇 〇 済

37 2) 対象者の明確化 (1) 対象者選定基準の考え方対象者の選定基準にあたっては沖縄県版プログラムに準じ 抽出すべき対象者を以下とする 1 医療機関未受診者 2 医療機関受診中断者 3 糖尿病治療中者ア. 糖尿病性腎症で通院している者イ. 糖尿病性腎症を発症していないが高血圧 メタボリックシンドローム該当者等リスクを有する者 (2) 選定基準に基づく該当数の把握 1 対象者の抽出取り組みを進めるにあたって 選定基準に基づく該当者を把握する必要がある その方法として 国保が保有するレセプトデータ及び特定健診データを活用し 該当者数の把握を行う 腎症重症化ハイリスク者を抽出する際は 糖尿病性腎症病期分類 ( 糖尿病性腎症合同委員会 ) を基盤とする ( 図表 29) 図表 29 糖尿病性腎症病期分類では尿アルブミン値及び腎機能 (egfr) で把握していく 石垣市においては特定健診にて血清クレアチニン検査 尿蛋白 ( 定性 ) 検査を必須項目として実施しているため腎機能 (egfr) の把握は可能であるが 尿アルブミンについては把握が難しい CKD 診療ガイド 2012 では尿アルブミン定量 (mg/dl) に対応する尿蛋白を正常アルブミン尿と尿蛋白 (-) 微量アルブミン尿と尿蛋白(±) 顕性アルブミン尿(+) としていることから尿蛋白 ( 定性 ) 検査でも腎症病期の推測が可能となる ( 参考資料 2) 34

38 2 基準に基づく該当者数の把握レセプトデータと特定健診データを用い医療機関受診状況を踏まえて対象者数把握を行った ( 図表 30) 石垣市において特定健診受診者のうち糖尿病未治療者は 201 人 (40% F) であった また 40~74 歳における糖尿病治療者 801 人 (6.1% H) 中のうち 特定健診受診者が 301 人 (37.6% G) であったが 36 人 (12% キ) は中断であった 糖尿病治療者で特定健診未受診者 500 人 (62.4% Ⅰ) のうち 過去に 1 度でも特定健診受診歴がある者 173 人中 33 人は治療中断であることが分かった また 140 人については継続受診中であるがデータが不明なため重症化予防に向けて医療機関と連携した介入が必要になってくる 3 介入方法と優先順位 図表 30 より石垣市においての介入方法を以下の通りとする 優先順位 1 受診勧奨 糖尿病が重症化するリスクの高い医療機関未受診者(F) 201 人 糖尿病治療中であったが中断者( オ キ ) 69 人 介入方法として戸別訪問 個別面談 電話 手紙等で対応 医療機関と連携した保健指導優先順位 2 保健指導 糖尿病通院する患者のうち重症化するリスクの高い者( ク ) 265 人 介入方法として戸別訪問 個別面談 電話 手紙等で対応 医療機関と連携した保健指導優先順位 3 保健指導 過去に特定健診歴のある糖尿病治療者( カ ) 140 人 介入方法として戸別訪問 個別面談 電話 手紙等で対応 医療機関と連携した保健指導 35

39 図表 30 糖尿病重症化予防のための対象者の明確化 ( レセプトと健診データの突合 ) 中断 は 3 か月以上レセフ トがない者 A 被保険者数 (40-74 歳 ) 13,060 人 H 糖尿病治療中 801 人 ( 内服 注射 ) 6.1%(H/A) ア 特定健診受診歴なし 327 人 65.4%( ア /I) ウ エ 中断 72 人 22.1%( ウ / ア ) 継続受診 I H28 特定健診未受診 500 人 62.4%(I/H) イ 過去に 1 度でも特定健診受診あり 173 人 34.6%( イ /I) オ 255 人 77.9%( エ / ア ) 中断 33 人 19.1%( オ / イ ) 1 E H28 年度特定健診受診で糖尿病型 502 人 10.1% G H28 年度特定健診受診 301 人 60%(G/E) 37.6%(G/H) カ キ ク F 継続受診 140 人 80.9%( カ / イ ) 中断 36 人 12%( キ /G) 継続受診 265 人 88%( ク /G) H27 年度特定健診受診で未治療 201 人 40%(F/E) 糖尿病管理台帳で把握 管理 3) 対象者の進捗管理 (1) 糖尿病管理台帳の作成対象者の進捗管理は糖尿病管理台帳 ( 参考資料 4) 及び年度計画表 ( 参考資料 5) で行い 担当地区ごとに作成し管理していく 糖尿病台帳作成手順 (1) 健診データが届いたら治療の有無にかかわらず HbA1c6.5% 以上は以下の情報を管理 台帳に記載する 36

40 *HbA1c6.5% 以下でも糖尿病治療中の場合は記載 *HbA1c6.5% 以下でも空腹時血糖値 126mg/dl 以上 随時血糖値 200mg/dl 以上も記載する * 当該年度の健診データのみだけでなく過去 5 年間のうち特定健診受診時に HbA1c6.5% 以上になった場合は記載する 1HbA1c 2 血圧 3 体重 4eGFR 5 尿蛋白 (2) 資格を確認する (3) レセプトを確認し情報を記載する 1 治療状況の把握 特定健診の問診では服薬状況等の漏れがあるためレセプトで確認 糖尿病 高血圧治療中の場合は診療開始日を確認 データヘルス計画の中長期目標である脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症の有無について確認し 有りの場合は診療開始日を記入 がん治療 認知症 手術の有無についての情報も記載 (4) 管理台帳記載後 結果の確認 去年のデータと比較し介入対象者を試算する (5) 担当地区の対象者数の把握 ( 参考資料 5) 1 未治療者 中断者 ( 受診勧奨者 ) 36 人 2 腎症重症化ハイリスク者 ( 保健指導対象者 ) HbA1c7.0 以上で前年度より悪化している 166 人 蛋白尿(±) 以上 189 人 egfr 値の悪化 1 年で 25% 以上低下 10 人 1 年で 5ml/ m2以上の低下 117 人 37

41 4) 保健指導の実施 (1) 糖尿病性腎症病期及び生活習慣病リスクに応じた保健指導糖尿病性腎症の発症 進展抑制には血糖値と血圧のコントロールが重要である また 腎症の進展とともに大血管障害の合併リスクが高くなるため 肥満 脂質異常症 喫煙などの因子の管理も重要となってくる 石垣市においては 特定健診受診者を糖尿病性腎症病期分類及び生活習慣病のリスク因子を合わせて 対象者に応じた保健指導を考えていくこととする また 対象者への保健指導については糖尿病治療ガイド CKD 診療ガイド等を参考に作成した保健指導用教材を活用し行っていく ( 図表 31) 図表 31 糖尿病治療ガイドを中心に重症化予防の資料を考える インスリン非依存状態 :2 型糖尿病 保健指導の順序は各個人の経年表をみて組み立てる 糖尿病治療ガイドの治療方針の立て方 (P29) 資料 1 病態の把握は検査値を中心に行われる 経年表 未受診者の保健指導 1. ヘモグロビン A1c とは 2. 糖尿病の治療の進め方 3. 健診を受けた人の中での私の位置は? 4.HbA1c と体重の変化 5.HbA1c と GFR の変化 6. 糖尿病腎症の経過 ~ 私はどの段階? 2 自覚症状が乏しいので中断しがち 7. 高血糖が続くと体に何が起こるのでしょうか? 1 糖尿病による網膜症 3 初診時にすでに合併症を認める場合 2 眼 ( 網膜症 )~ 失明直前まで自覚症状が出ません だからこそ ~ が少なくない 3 糖尿病性神経障害とそのすすみ方 糖尿病のコントロールのみでなく 4 糖尿病性神経障害 ~ 起こる体の部位と症状のあらわれ方 ~ 個々人の状況を確認し対応する 8. 私の血管内皮を傷めているリスクは何だろう ( グリコカリックス ) 食事療法 運動療法の必要性 1 糖尿病の病態を理解 ( インスリン作用不足という ) 9. 糖尿病とはどういう病気なのでしょうか? 代謝改善 という言い方 10. 糖尿病のタイプ 11. インスリンの仕事 2 2~3ヶ月実施して目標の血糖コントロールが 12. 食べ物を食べると 体は血糖を取り込むための準備をします 達成できない場合は薬を開始する 13. 私はどのパターン?( 抵抗性 ) 14. なぜ体重を減らすのか 合併症をおこさない目標 HbA1c 7.0% 未満 15. 自分の腎機能の位置と腎の構造 食事療法や運動療法だけで 16. 高血糖と肥満は腎臓をどのように傷めるのでしょうか? 達成可能な場合 6.0% 未満 17. 私のステージでは 心血管 末期腎不全のリスクは? 薬物療法で 低血糖などの 18. 腎臓は 副作用なく達成可能な場合 19. なぜ血圧を130/80にするのでしょうか (A)(B) 20. 血圧値で変化する腎機能の低下速度 21. 血糖値で変化する腎機能の低下速度 22. 血圧を下げる薬と作用 食の資料 別資料 薬物療法 1 経口薬 注射薬は少量 ~ 血糖コントロールの 23. 薬を 1 回飲んだらやめられないけどと聞くけど? 状態を見ながら増量 2 体重減少 生活習慣の改善によって血糖コントロールを見る 3 血糖コントロール状況をみて糖毒性が解除されたら薬は減量 中止になることもある 4.HbA1c と体重の変化 4 その他 年齢 肥満の程度 慢性合併症の程度 5.HbA1c と GFR の変化肝 腎機能を評価 6. 糖尿病腎症の経過 ~ 私はどの段階? 薬が必要になった人の保健指導 5インスリン分泌能 インスリン抵抗性の程度を評価 24. 病態に合わせた経口血糖効果薬の選択 経口血糖降下薬 25. 薬は体のもともとの働きを助けたりおさえたりして血糖を調節 インスリン製剤 しています GLP-1 受容体作動薬 26. ビグアナイド薬とは 27. チアゾリジン薬とは 28.SGLT2 阻害薬とは 38

42 (2) 2 次検査を活用した重症化予防対策特定健診では尿蛋白定性検査のみの実施のため 可逆的な糖尿病性腎症第 2 期を逃す恐れがある 腎症重症化ハイリスク者の増加抑制のため 対象者のうち尿蛋白定性 (±) へは 2 次検査を活用し尿アルブミン検査を実施し 結果に基づき早期介入を行うことで腎症重症化予防を目指す 5) 医療との連携 (1) 医療機関未受診者について 医療機関未受診者 治療中断者については医療機関への受診勧奨を行う (2) 治療中の者への対応治療中の場合は糖尿病連携手帳を活用し かかりつけ医より対象者の検査データの収集 保健指導への助言をもらう かかりつけ医 専門医との連携にあたっては沖縄県版プログラムに準じ行っていく 6) 高齢者福祉部門 ( 介護保険部局 ) との連携 受診勧奨や保健指導を実施していく中で 生活支援等の必要が出てきた場合は介護長寿 課 および地域包括支援センター等と連携していく 7) 評価 評価を行うにあたっては, 短期的評価 中長期的評価の視点で考えていく 短期的評価についてはデータヘルス計画評価等と合わせ年 1 回行うものとする その際は糖尿病管理台帳の情報及び KDB 等の情報を活用していく また 中長期的評価においては様式 6-1 糖尿病性腎症取組評価表 ( 参考資料 6) を用いて行っていく (1) 短期的評価 1 受診勧奨者に対する評価ア. 受診勧奨対象者への介入率イ. 医療機関受診率ウ. 医療機関未受診者への再勧奨数 39

43 2 保健指導対象者に対する評価ア. 保健指導実施率イ. 糖尿病管理台帳から介入前後の検査値の変化を比較 HbA1cの変化 egfr の変化 (1 年で 25% 以上の低下 1 年で5ml/1.73 m2以上低下 ) 尿蛋白の変化 服薬状況の変化 8) 実施期間及びスケジュール 4 月対象者の選定基準の決定 5 月対象者の抽出 ( 概数の試算 ) 介入方法 実施方法の決定 5 月 ~ 特定健診結果が届き次第糖尿病管理台帳に記載する台帳記載後順次 対象者へ介入 ( 通年 ) していく 3 月事業評価 40

44 2. 虚血性心疾患重症化予防 1) 基本的な考え方 虚血性心疾患重症化予防の取組にあたっては脳心血管病予防に関する包括的リスク管理チャート 2015 虚血性心疾患の一次予防ガイドライン 2012 改訂版 血管機能非侵襲的評価法に関する各学会ガイドライン等に基づいて進めていく ( 参考資料 7) 2) 対象者の明確化 (1) 対象者選定基準の考え方受診勧奨者及び保健指導対象者の選定基準にあたっては虚血性心疾患予防に関する包括的リスク管理チャートに基づいて考えていく ( 参考資料 8) (2) 重症化予防対象者の抽出 1 心電図検査からの把握心電図検査は虚血性心疾患重症化予防において重要な検査の 1 つである 安静時心電図に ST-T 異常などがある場合は生命予後の予測指標である ( 心電図健診判定マニュアル : 日本人間ドック学会画像検査判定ガイドライン作成委員会 ) ことから心電図検査所見において ST 変化は心筋虚血を推測する所見であり その所見のあった場合は血圧 血糖等のリスクと合わせて医療機関で判断してもらう必要がある 石垣市において健診受診者 5,214 人のうち心電図検査実施者は 267 人 (5.1%) であり そのうち ST 所見があったのは 21 人であった ( 図表 32) ST 所見あり 21 人中のうち 8 人は要精査であり その後の受診状況をみると 5 人は未受診であった ( 図表 33) 医療機関未受診者の中にはメタボリックシンドローム該当者や血圧 血糖などのリスクを有する者もいることから対象者の状態に応じて受診勧奨を行う必要がある また要精査には該当しないが ST 所見ありの 63 人へは 心電図における ST とはどのような状態であるのかを健診データと合わせて対象者に応じた保健指導を実施していく必要がある 石垣市は同規模と比較してメタボリックシンドローム該当者及び予備群が多い メタボリックシンドロームは虚血性心疾患のリスク因子でもあるため 心電図検査の全数実施が望まれる 心電図検査結果 図表 32 健診受診者数 (a) 心電図検査 (b) ST 所見あり (c ) その他所見 (d) 異常なし (e) 人 % 人 % 人 % 人 % 人 % 平成 28 年度

45 ST 所見ありの医療機関受診状況 図表 33 ST 所見あり (a) 要精査 (b) 医療機関受診あり受診なし (d) (C) ( 人 ) (%) ( 人 ) (b/a)(%) ( 人 ) (c/b)(%) ( 人 ) (d/b)(%) 心電図以外からの把握心電図検査は 当該年度の健診結果等において 収縮期血圧が 140mmHg 以上もしくは拡張期血圧 90mmHg 以上の者 又は問診等において不整脈が疑われる者 を基準に 詳細な健診 の項目である 心電図検査を実施しない場合 図表 34 に沿って対象者を抽出する なお 虚血性心疾患はメタボリックシンドローム又は LDL コレステロールに関連することからタイプ別に把握していく また CKD ステージとの関連もあり ステージにより対象者を把握していく 心電図以外の保健指導対象者の把握 図表 34 参考 平成 28 年度 メタボ該当者 メタボ予備群 メタボなし LDL 受診者 1 心電図検査実施 ST 変化その他の変化異常なし 実施なし % 1.20% 3.50% 94.87% % 1.06% 2.77% 7.25% 88.90% % 0.58% 1.05% 5.28% 93.06% % 0.06% 0.66% 1.56% 97.70% % 0.00% 0.22% 1.32% 98.45% % 0.58% 1.17% 4.11% 94.11% % 0.81% 0.00% 0.81% 98.36% CKD G3aA1~ % 0.43% 1.48% 2.71% 95.35% 3) 保健指導の実施 (1) 受診勧奨及び保健指導虚血性心疾患の予防には 図表 35 の問診が重要である 対象者が症状を理解し 症状の変化から医療受診の早期対応により重症化の予防につながる 42

46 保健指導の実施にあたっては対象者に応じた保健指導を行う その際 保健指導教材を活用し対象者がイメージしやすいように心がける 治療が必要にもかかわらず医療機関未受診である場合は受診勧奨を行う また 過去に治療中であったにもかかわらず中断していることが把握された場合も同様に受診勧奨を行う 治療中であるがリスクがある場合は医療機関と連携した保健指導を行う 虚血性心疾患に関する症状 少なくとも 15 秒以上症状が持続 同じような状況で症状がある 痛い のではなく 圧迫される 締め付けられる 違和感 がある 首や肩 歯へ放散する痛み 冷汗や吐気を伴う 図表 35 症状の現れ方労作性狭心症不安定狭心症急性心筋梗塞 どんな時に症状があるか 症状の期間 時間 労作時 3 週間同じような症状 3~5 分程度 ( 休むとよくなる ) 3 週間以内に症状出現徐々に悪化 数分 ~20 分程度 安静時 労作時間関係なく 急な激しい胸部痛 20 分以上 ( 安静でも寛解せず ) (2) 2 次検査の実施虚血性心疾患重症化予防対象者は 参考資料 7 に基づき健診結果と合わせて血管変化を早期に捉え 介入していく必要がある 血管機能非侵襲的評価法に関するガイドライン JCS2013 より 心血管疾患の主原因である動脈硬化病変には プラークと血管機能不全の 2 つの側面がある プラークについては画像診断の進歩により 正確な評価ができるようになった 血管不全を評価する血管機能検査には 血管内皮機能検査 脈波伝播速度 (PWV) 心臓足首血管指数(CAVI) 足関節上腕血圧比(ABI) などがある 最も優れている画像診断の一つとして 頸動脈超音波による頸動脈 IMT( 内膜中膜複合体厚 ) の測定がある 血液 尿生体組織に含まれる体内環境の変化を示すバイオマーカーのなかにも 心血管イベントの予測能が優れたものが存在する 代表的なものとして尿中アルブミンがあげられる とあることから対象者へは2 次検査において これらを実施していく (3) 対象者の管理 冠動脈疾患予防からみた LDL コレステロール管理目標設定のための吹田スコアを用いたフローチャート ( 動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2017) によると糖尿病 慢性腎臓病 (CKD) が高リスクであることから虚血性心疾患重症化予防対象者の対象者の管理は糖尿病管理台帳で行うこととする なお糖尿病管理台帳には合併症の有無として虚血性 43

47 心疾患の診療開始日も記載できるようになっている また 糖尿病管理台帳にはない LDL コレステロールに関連する虚血性心疾患の管理については今後検討していく 4) 医療との連携 虚血性心疾患重症化予防のために 未治療や治療中断であることを把握した場合には受診勧奨を行い治療中の者へは血管リスク低減に向けた医療機関と連携した保健指導を実施していく 医療の情報についてはかかりつけ医や対象者 KDB 等を活用しデータを収集していく 5) 高齢者福祉部門 ( 介護保険部局 ) との連携 受診勧奨や保健指導を実施していく中で生活支援等の必要が出てきた場合は介護長寿 課 および地域包括支援センター等と連携していく 6) 評価 評価を行うにあたっては, 短期的評価 中長期的評価の視点で考えていく 短期的評価についてはデータヘルス計画評価等と合わせ年 1 回行うものとする その際は糖尿病管理台帳の情報及び KDB 等の情報を活用していく また 中長期的評価においては他の糖尿病性腎症 脳血管疾患等と合わせて行っていく (1) 短期的評価高血圧 糖尿病 脂質異常症 メタボリックシンドローム LDL コレステロール等重症化予防対象者の減少 7) 実施期間及びスケジュール 4 月対象者の選定基準の決定 5 月対象者の抽出 ( 概数の試算 ) 介入方法 実施方法の決定 5 月 ~ 特定健診結果が届き次第糖尿病管理台帳に記載する台帳記載後は順次 対象者へ介入 ( 通年 ) していく 44

48 3. 脳血管疾患重症化予防 1) 基本的な考え方 脳血管疾患重症化予防の取組にあたっては脳卒中治療ガイドライン 脳卒中予防への提言 高血圧治療ガイドライン等に基づいて進めていく ( 図表 36 37) 脳卒中の分類 図表 36 ( 脳卒中予防の提言より引用 ) 脳血管疾患とリスク因子 図表 37 リスク因子 ( はハイリスク群 ) 高血圧 糖尿病 脂質異常 ( 高 LDL) 心房細動喫煙飲酒 メタボリックシンドローム 慢性腎臓病 (CKD) 脳梗塞 脳出血 ラクナ梗塞アテローム血栓性脳梗塞心原性脳梗塞脳出血くも膜下出血 45

49 2) 対象者の明確化 (1) 重症化予防対象者の抽出重症化予防対象者の抽出にあたっては図表 38 に基づき特定健診受診者の健診データより実態を把握する その際 治療の有無の視点も加えて分析することで受診勧奨対象者の把握が明確になる 特定健診受診者における重症化予防対象者 図表 38 脳梗塞 ラクナ梗塞 アテローム血栓性脳梗塞 心原性脳梗塞 脳出血 脳出血 くも膜下出血 リスク因子 ( はハイリスク群 ) 特定健診受診者における重症化予防対象者 高血圧 糖尿病 HbA1c6.5 以上 Ⅱ 度高血圧以上 ( 治療中 7.0% 以上 ) 脂質異常 ( 高 BMDBM) LDL180mg/dl 以上 心房細動 心房細動 メタホ リックシント ローム メタボ該当者 慢性腎臓病 (CDK) egfr50 未満尿蛋白 (2+) 以上 (70 歳以上 40 未満 ) 受診者数 5,214 人 178 人 3.4% 387 人 7.4% 207 人 4.0% 5 人 0.1% 1226 人 23.5% 178 人 3.4% 268 人 5.1% 臓器障害ありのうち 治療なし 治療あり 臓器障害あり CKD( 専門医対象 ) 尿蛋白 (2+) 以上 尿蛋白 (+)and 尿潜血 (+) egfr50 未満 (70 歳以上は 40 未満 ) 心電図所見あり 123 人 3.6% 201 人 4.4% 183 人 4.2% 1 人 0.0% 300 人 9.9% 47 人 1.6% 74 人 2.5% 55 人 3.1% 186 人 40.0% 24 人 2.8% 4 人 0.2% 926 人 42.3% 131 人 6.1% 194 人 9.0% 17 人 13.8% 34 人 16.9% 24 人 13.1% 1 人 100.0% 43 人 14.3% 47 人 100.0% 74 人 100.0% 14 人 26 人 20 人 0 人 30 人 47 人 74 人 6 人 18 人 9 人 0 人 17 人 47 人 6 人 3 人 5 人 5 人 0 人 4 人 0 人 2 人 7 人 6 人 6 人 0 人 12 人 6 人 74 人 4 人 8 人 4 人 1 人 14 人 1 人 1 人 脳血管疾患において高血圧は最も重要な危険因子である 重症化予防対象者をみると Ⅱ 度高血圧以上が 178 人 (3.4%) であり 123 人は未治療者であった また未治療者のうち 17 人 (13.8%) は臓器障害の所見が見られたため早急な受診勧奨が必要である また治療中であってもⅡ 度高血圧である者も 55 人 (3.1%) いることがわかった 治療中でリスクを有する場合は医療機関と連携した保健指導が必要となってくる (2) リスク層別化による重症化予防対象者の把握脳血管疾患において高血圧は最大の危険因子であるが 高血圧以外の危険因子との組み合わせにより脳心腎疾患など臓器障害の程度と深く関与している そのため健診受診者においても高血圧と他リスク因子で層別化し対象者を明確にしていく必要がある ( 図表 39) 46

50 図表 39 再掲 ) 重複あり 保健指導対象者の明確化と優先順位の決定 血圧に基づいた脳心血管リスク層別化 特定健診受診結果より ( 降圧薬治療者を除く ) 至適血圧 ~119 /~79 正常血圧 120~129 /80~84 正常高値血圧 130~139 /85~89 Ⅰ 度高血圧 140~159 /90~99 Ⅱ 度高血圧 160~179 /100~109 Ⅲ 度高血圧 180 以上 /110 以上 低リスク群中リスク群高リスク群 3 ヶ月以内の指導で 140/90 以上 なら降圧薬治療 1 ヶ月以内の指導で 140/90 以上 なら降圧薬治療 ただちに降圧薬治療 リスク層 ( 血圧以外のリスク因子 ) 3,419 1, % 25.4% 15.6% 11.6% 3.0% 0.6% 1.1% 5.4% 8.7% リスク第 1 層 % 26.5% 12.1% 8.8% 9.1% 3.8% 0.0% 100% 2.2% 0.0% 3 1, リスク第 2 層 % 43.5% 48.7% 46.3% 46.1% 39.4% 36.8% 97.8% 16.2% 2 1, リスク第 3 層 % 30.0% 39.2% 44.9% 44.8% 56.7% 63.2% 83.8% 糖尿病 慢性腎臓病 (CKD) 3 個以上の危険因子 血圧分類 (mmhg) % 20.4% 25.9% 27.9% 28.8% 28.8% 25.0% % 57.6% 55.6% 46.7% 46.9% 52.5% 33.3% % 36.4% 50.6% 56.7% 52.0% 55.9% 58.3% ( 参考 ) 高血圧治療カ イト ライン 2014 日本高血圧学会 表 39 は血圧に基づいた脳心血管リスク層別化である 降圧薬治療者を除いているため 高リスク群にあたる 1 2 については早急な受診勧奨が必要になってくる (3) 心電図検査における心房細動の実態 心原性脳塞栓症とは心臓にできた血栓が血流にのって脳動脈に流れ込み 比較的大きな動脈を突然詰まらせて発症し 脳梗塞の中でも 死亡 や 寝たきり になる頻度が高い しかし心房細動は心電図検査によって早期に発見することが可能である 図表 40 は特定健診受診者における心房細動の有所見の状況である ( 脳卒中予防の提言より引用 ) 47