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1 第 2 期唐津市保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) 平成 30 年 4 月 唐津市

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3 第 2 期唐津市保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) 第 1 章保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の基本的事項 1 1. 背景 目的 1 2. 計画の位置付け 2 3. 計画期間 5 4. 関係者が果たすべき役割と連携 5 5. 保険者努力支援制度 7 第 2 章第 1 期計画に係る評価及び考察と第 2 期計画における 健康課題の明確化 第 1 期計画に係る評価及び考察 8 2. 第 2 期計画における健康課題の明確化 目標の設定 19 第 3 章特定健診 特定保健指導の実施 ( 法定義務 ) 第三期特定健診等実施計画について 目標値の設定 対象者の見込み 特定健診の実施 特定保健指導の実施 個人情報の保護 結果の報告 特定健康診査等実施計画の公表 周知 25 第 4 章保健事業の内容 保健事業の方向性 重症化予防の取組 27 糖尿病性腎症重症化予防 虚血性心疾患重症化予防 脳血管疾患重症化予防 ポピュレーションアプローチ 47

4 第 5 章地域包括ケアに係る取組 48 第 6 章計画の評価 見直し 49 第 7 章計画の公表 周知及び個人情報の取扱い 50 参考資料 51

5 第 1 章 保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の基本的事項 1. 背景 目的近年 特定健康診査及び後期高齢者に対する健康診査 ( 以下 特定健診等 という ) の実施や診療報酬明細書 ( 以下 レセプト という ) 等の電子化の進展 市町村国保 国保組合及び後期高齢者医療広域連合 ( 以下 広域連合 という )( 以下 保険者等 という ) が健康や医療に関する情報を活用して被保険者の健康課題の分析 保健事業の評価などを行うための基盤整備が進んでいる こうした中 平成 25 年 6 月 14 日に閣議決定された 日本再興戦略 において 全ての健康保険組合に対し レセプト等のデータの分析 それに基づく加入者の健康保持増進を図るため事業計画を作成 公表 事業実施 評価等を求めるとともに 市町村国保が同様の取組を行うことを推進する とあり 唐津市においてもレセプト 特定健診結果データなどを活用した保健事業を推進することになった 平成 27 年 5 月に成立した 持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律 により 国民健康保険については 都道府県が財政運営の責任主体となり 市町村ごとの国保事業納付金の額を決定するとともに財政運営を都道府県単位化することとなったが 保健事業などの医療費適正化の主な実施主体はこれまでどおり市町村が行う また 医療保険加入者の疾病予防及び健康づくりを行い医療費の適正化を進めるため 平成 30 年度から新たなインセンティブ制度である保険者努力支援制度 ( 図表 5 参照 ) が創設された こうした背景を考慮し 国は保健事業の実施等に関する指針 ( 厚生労働省告示 )( 以下 国指針 という ) の一部を改正することで 保険者等が健康 医療情報を活用してPDCAサイクル ( 図表 3 参照 ) に沿った効果的で効率的な保健事業を実施するために保険事業実施計画 ( データヘルス計画 )( 以下 計画 という ) を策定し 保健事業の実施 評価 改善などを行う 唐津市では国の指針に基づき 第 2 期保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) を定 め 生活習慣病予防をはじめとする被保険者の健康増進を進めることで 医療費の適 正化及び国保の財政基盤強化につなげていく 1

6 2. 計画の位置付け第 2 期保健事業の実施計画 ( データヘルス計画 ) とは 被保険者の健康の保持増進を図ることを目的として 保険者などが効果的で効率的な保健事業を実施するために 特定健診等の結果 レセプトデータ等の健康 医療情報を活用して PDCAサイクルに沿って運用するものである データヘルス計画は 健康増進法に基づく 基本的な方針 を考慮するとともに 佐賀県健康プラン ( 第 2 次 ) 第 2 期からつ元気いっぱい健康プラン21( 唐津市健康増進計画 ) 佐賀県医療費適正化計画 介護保険事業計画と調和をとる必要がある ( 図表 1 2 3) 2

7 図表 1 平成 30 年度に向けての構造図と法定計画等の位置づけ 健康日本 21 計画 健康増進事業実施者とは健康保険法 国民健康保険法 共済組合法 労働安全衛生法 市町村 ( 母子保健法 介護保険法 ) 学校保健法 特定健康診査等実施計画 データヘルス計画 介護保険事業 ( 支援 ) 計画 医療費適正化計画 医療計画 法律 健康増進法第 8 条 第 9 条 第 6 条健康増進事業実施者 高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条 国民健康保険法第 82 条 介護保険法第 116 条 第 117 条 第 118 条 高齢者の医療の確保に関する法律第 9 条 医療法第 30 条 基本的な指針 厚生労働省健康局平成 24 年 6 月国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的な方針 厚生労働省保険局平成 29 年 8 月特定健康診査及び特定保健指導の適切かつ有効な実施を図るための基本的な指針 厚生労働省保険局平成 28 年 6 月 国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針の一部改正 厚生労働省老健局平成 29 年介護保険事業に係る保険給付の円滑な実施を確保するための基本的な指針 厚生労働省保険局平成 28 年 3 月医療費適正化に関する施策について基本指針 全部改正 厚生労働省医政局平成 29 年 3 月医療提供体制の確保に関する基本指針 根拠 期間法定平成 25~34 年 ( 第 2 次 ) 法定平成 30~35 年 ( 第 3 期 ) 指針平成 30~35 年 ( 第 2 期 ) 法定平成 30~32 年 ( 第 7 次 ) 法定平成 30~35 年 ( 第 3 期 ) 法定平成 30~35 年 ( 第 7 次 ) 計画策定者 基本的な考え方 都道府県 : 義務 市町村 : 努力義務医療保険者医療保険者市町村 : 義務 都道府県 : 義務都道府県 : 義務都道府県 : 義務 健康寿命の延伸及び健康格差の縮小の実現生活習慣の改善による糖尿病等の生活習慣病の予防に向けて 生活習慣病の発症予防や重症化予防対策を進め 糖尿病等を予防することができれば 通院患者を減らすことができ さらには重症化や合併症の発症をを図るとともに 社会生活を営むために必要な機抑え 入院患者を減らすことができ この結果 国民の生活能の維持及び向上を目指し その結果 社会保障の質の維持および向上を図りながら医療の伸びの抑制を実制度が維持可能なものとなるよう 生活習慣の改現することが可能となる 善及び社会環境の整備に取り組むことを目標とす特定健康診査は 糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化る を予防することを目的として メタボリックシンドロームに着目し 生活習慣を改善するための特定保健指導を必要とするものを 的確に抽出するために行うものである 生活習慣病対策をはじめとして 被保険者の自主的な健康増進及び疾病予防の取り組みについて 保険者がその支援の中心となって 被保険者の特性を踏まえた効果的かつ効率的な保健事業を展開することを目指すものである 被保険者の健康の保持増進により 医療費の適正化及び保険者の財政基盤強化が図られることは保険者自身にとっても重要である 高齢者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援することや 要介護状態または要支援状態となることの予防又は 要介護状態等の軽減もしくは悪化の防止を理念としている 国民皆保険を堅持し続けていくため 国民の医療機能の分化 連携を推進することを生活の質の維持及び向上を確保しつつ 医療費通じて 地域において切れ目のない医療のが過度に増大しないようにしていくとともに 良質提供を実現し 良質かつ適切な医療を効率かつ適切な医療を効果的に提供する体制の確的に提供する体制の確保を図る保を図っていく 対象年齢 ライフステージ ( 乳幼児期 青壮年期 高齢期 ) に応じて 40 歳 ~74 歳 被保険者全員特に高齢者の割合が最も高くなる時期に高齢期を迎える現在の青年期 壮年期世代 小児期からの生活習慣づくり 1 号被保険者 65 歳以上 2 号被保険者 40~64 歳特定疾病 すべて すべて メタボリックシンドローム肥満 メタボリックシンドローム肥満 メタボリックシンドローム肥満 メタボリックシンドローム 糖尿病糖尿病性腎症 高血圧 糖尿病糖尿病性腎症 高血圧脂質異常症 糖尿病糖尿性病腎症 高血圧等 糖尿病性腎症糖尿病性神経障害糖尿病性網膜症 糖尿病 生活習慣病 糖尿病 対象疾病 虚血性心疾患脳血管疾患 虚血性心疾患脳血管疾患 虚血性心疾患脳血管疾患 脳血管疾患閉塞性動脈硬化症 心筋梗塞等の心血管疾患脳卒中 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) がん 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) がん 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) がん末期 がん ロコモティブシンドローム認知症メンタルヘルス 初老期の認知症 早老症骨折 + 骨粗鬆症パーキンソン病関連疾患脊髄小脳変性証 脊柱管狭窄症関節リウマチ 変形性関節症多系統萎縮症 筋委縮性側索硬化症後縦靭帯硬化症 精神疾患 評価 53 項目中特定健診に関係する項目 15 項目 1 脳血管疾患 虚血性心疾患の年齢調整死亡率 2 合併症 ( 糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数 ) 3 治療継続者の割合 4 血糖コントロール指標におけるコントロール不良者 5 糖尿病有病者 6 特定健診 特定保健指導の実施率 7 メタボ予備群 メタボ該当者 8 高血圧 9 脂質異常症 10 適正体重を維持している者の増加 ( 肥満 やせの減少 ) 11 適切な料と質の食事をとる 12 日常生活における歩数 13 運動習慣者の割合 14 成人の喫煙率 15 飲酒している者 1 特定健診受診率 2 特定保健指導実施率 健診 医療情報を活用して 費用対効果の観点も考慮 (1) 生活習慣の状況 ( 特定健診の質問票を参照する ) 1 食生活 2 日常生活における歩数 3アルコール摂取量 4 喫煙 保険者努力支援制度 (2) 健康診査等の受診率 1 特定健診率 2 特定保健指導率 3 健診結果の変化 4 生活習慣病の有病者 予備群 (3) 医療費等 1 医療費 2 介護費 保険者努力支援制度制度分 を減額し 保険料率決定 1 地域における自立した日常生活の支援 2 要介護状態の予防 軽減 悪化の防止 3 介護給付費の適正化 〇医療費適正化の取組外来 1 一人あたり外来医療費の地域差の縮減 2 特定健診 特定保健指導の実施率の向上 3 メタボ該当者 予備群の減少 3 糖尿病重症化予防の推進 入院病床機能分化 連携の推進 15 疾病 5 事業 2 在宅医療連携体制 ( 地域の実状に応じて設定 ) その他 保健事業支援 評価委員会 ( 事務局 : 国保連合会 ) による計画作成支援 保険者協議会 ( 事務局 : 国保連合会 ) を通じて 保険者との連携 3

8 図表 2 標準的な健診 保健指導プログラム 30 年度版 より抜粋 図表 3 標準的な健診 保健指導プログラム 30 年度版 より抜粋 4

9 3. 計画期間計画期間については 保健事業実施指針第 4の5において 特定健康診査等実施計画や唐津市健康増進計画との整合性を踏まえ 複数年とすること としていること また 手引書において他の保健医療関係の法定計画との整合性を考慮するとしており 第 2 期佐賀県医療費適正化計画や第 7 次佐賀県保険医療計画が 2018 年度から平成 2023 年度までを次期計画期間としていることから これらとの整合性を図る観点から 計画期間を 2018 年度から 2023 年度の 6 年間とする 4. 関係者が果たすべき役割と連携 1) 実施主体関係部局の役割唐津市では 保険年金課が主体となりデータヘルス計画を策定するが 市民の健康の保持増進には幅広い課が関わっている 特に保健医療課の保健師 管理栄養士などの専門職と連携をし 市が一体となって計画策定を進めていく 具体的には 住民の支援がより適切に行われるように保健医療課 高齢者支援課 地域包括支援課 生活保護課などの関係する課において 調整が十分図られるよう企画政策課も含め実施体制を作っていきたい さらに 計画期間を通じて PDCA サイクルに沿った確実な計画運用ができるよう 担当者 チームの業務を明確化 標準化する等体制の整備を図る ( 図表 4) 図表 4 実施体制図 佐賀県医師会 助言 保険者 ( 唐津市 ) 事業実施者 ( 企画 実施 評価 ) 保険年金課 情報共有 企画政策課 情報共有連携高齢者支援課情報共有連携相談保健医療課地域包括支援課 ストップ糖尿病対策会議 生活保護課 佐賀県 唐津東松浦医師会 支援 評価 情報共有 佐賀県国保連合会保健事業支援 評価委員会連携保険者協議会 情報共有 5

10 2) 外部有識者などの役割計画の実効性を高めるためには 策定から評価までの一連の過程において 外部有識者との連携 協力が重要である 外部有識者とは 国民健康保険団体連合会 ( 以下 国保連 という ) 及び国保連に設置される支援 評価委員会などのことをいう 国保連に設置された支援 評価委員会は 幅広い専門的知見を有した委員で構成され 保険者などへの支援を積極的に行う 国保連は 保険者である市町村の共同連合体として データヘルス計画策定の際の健診データやレセプトデータなどによる課題抽出や 事業実施後の評価分析などで 大いに有用である また 国保データベース (KDB) の活用によりデータ分析や技術支援を行っており 市町の担当職員向け研修もおこなっている また 平成 30 年度から都道府県が市町村国保の財政責任の運営主体となり共同保険者となることから 特に市町村国保の保険者機能の強化については 都道府県の関与がなお一層重要となる このため 市町村国保は 計画素案について都道府県関係課と意見交換を行い 都道府県との連携に努める さらに 唐津市と唐津東松浦医師会などの保健医療関係者との連携をし 被保険者の健康課題を共有する協力体制をつくることが重要である 国保連と都道府県は ともに市町村の保険者を支援する立場にあることから 平素から両者が積極的に連携に努める 保険者は 転職や加齢等による被保険者の往来が多いことから 他の医療保険者との連携 協力 具体的には 健康 医療情報の分析結果の共有 保険者事業の連携などに努めることが重要である このためには 保険者協議会等を活用することも有用である 3) 被保険者の役割 計画は 被保険者の健康の保持増進が最終的な目的であり その実効性を高めるため には 被保険者自身が状況を理解して主体的に積極的に取り組むことが重要である 6

11 5. 保険者努力支援制度医療費適正化や健康づくりに取り組む自治体等へのインセンティブ制度として 市町村国保では新たに保険者努力支援制度が創設され 平成 28 年度から 市町村に対して特別調整交付金の一部を活用して前倒しで実施している ( 平成 30 年度から本格実施 ) 国は 保険者努力支援制度の評価指標について 毎年の実績や実施状況を見ながら進化発展させるとしており 現在は 糖尿病等の重症化予防や保険料収納率向上の実施状況を高く評価している ( 図表 5) 図表 5 保険者努力支援制度評価指標総得点 ( 満点 ) 交付額 ( 万円 ) 総得点 ( 体制構築加点含む ) 全国順位 (1,741 市町村中 ) H28 配点 H29 配点 H30 配点 H30 ( 参考 ) , 特定健診受診率 0 50 共通 1 特定保健指導実施率 メタボリックシンドローム該当者 予備群の減少率 がん検診受診率 共通 2 歯周疾患 ( 病 ) 検診の実施 共通 3 糖尿病等の重症化予防の取組の実施状況 固有 2 データヘルス計画策定状況 個人へのわかりやすい情報提供 共通 4 個人インセンティブ提供 0 70 共通 5 重複服薬者に対する取組 後発医薬品の促進 共通 6 後発医薬品の使用割合 固有 1 収納率向上に関する取組の実施状況 固有 3 医療費通知の取組の実施状況 地域包括ケアの推進の取組の実施状況 5 25 共通 4 第三者求償の取組の実施状況 固有 6 適正かつ健全な事業運営の実施状況 50 体制構築加点

12 第 2 章第 1 期計画に係る評価及び考察と第 2 期計画における健康課題の明確化 1. 第 1 期計画に係る評価及び考察 1) 第 1 期計画に係る評価 (1) 全体の経年変化平成 25 年度と平成 28 年度を比較すると 平均寿命 健康寿命ともに 大きな変化は見られない 64 歳までの早世死亡を見ると 年次的には 男女とも下がっているものの 男性は県と比較して 死亡率が高い 死因別には 心臓病 脳疾患 腎不全による死亡割合は減少しているが 糖尿病による死亡割合は約 2 倍であった 重症化の指標となる介護や医療の状況を見ると介護認定率は変わらないものの居宅サービス給付費の増加がみられている また 医療費について平成 25 年度と平成 28 年度を比較すると 医療費に占める入院 外来費用割合ともに変化はないが 一人あたり医療費の増加がみられる 疾患別に費用額を見ると特に腎不全が増加している 腎不全には予防可能な疾患も多く 特定健診での早期発見 重症化予防の取り組みが必要である 特定健診受診率が伸び悩んでいるため 医療費適正化の観点からも特定健診受診率向上への取組は重要となる ( 参考資料 1) また 唐津市は地理的にも広く 地域により産業形態 生活環境の違いも大きく 医療情報の分析結果から農業が盛んな地域では 糖尿病が多く 漁業が盛んな地域においては 高血圧 高尿酸血症が多いなどの地域特性が見られている そのような特色も考慮しながら重症化予防を図っていく必要がある ( 参考資料 2) (2) 中長期目標の達成状況 1 介護給付費の状況平成 25 年度と平成 28 年度の介護給付を比較すると 28 年度の介護給付費が増えており 1 件当たりの給付費は減っているが 居宅サービスは増えている 同規模平均では 1 件当たり介護給付費 居宅サービス 施設サービスともに減っている ( 図表 6) 介護給付費の変化 年度 介護給付費 唐津市 1 件当たり給付費 ( 全体 ) 同規模平均 図表 6 1 件当たり 居宅サービス 施設サービス 給付費 ( 全体 ) 居宅サービス 施設サービス H25 年度 9 億 3,717 万円 75,304 円 51,588 円 289,724 円 61,385 円 41,017 円 286,446 円 H28 年度 9 億 4,216 万円 74,459 円 53,032 円 286,429 円 58,799 円 40,010 円 280,265 円 8

13 2 医療費の状況医療費の状況については 平成 25 年度と平成 28 年度を比較すると 人口減少の影響もあってか総医療費は全体 入院費 入院外ともに伸び率を抑制できている しかし 一人当たり医療費の伸び率については 全体 入院費 入院外ともに伸びている また 同規模と比較してみると全体と入院の伸び率は高い ( 図表 7) 医療費の変化 図表 7 全体入院入院外項目伸び率伸び率伸び率費用額増減費用額増減費用額増減市同規模市同規模市同規模 1 2 総医療費 ( 円 ) 一人当たり医療費 ( 円 ) H25 年度 114 億 9,081 万円 50 億 1,430 万円 64 億 7,651 万円 H28 年度 112 億 4,056 万円 2 億 5,025 万円 億 0,376 万円 1 億 1,054 万円 億 3,680 万円 1 億 4,114 万円 H25 年度 24,681 10,764 13,920 H28 年度 26,755 2, , ,090 1, KDBの一人当たりの医療費は つき平均額での表示となる 3 最大医療資源 ( 中長期的疾患及び短期的な疾患 ) 中長期 ( 慢性腎不全 ( 透析 ) 脳血管疾患 虚血性心疾患 ) 短期 ( 糖尿病 高血圧 脂質異常症 ) に関する目標疾患医療費計を 平成 25 年度と平成 28 年度を比較す ると 減少している 疾患別にみると脳血管疾患 虚血性心疾患の医療費の割合は 低下しているものの慢性腎不全 ( 透析 ) にかかる費用の割合は増加している ( 図表 8 9) 短期目標疾患の原因となる糖尿病 高血圧 脂質異常症にかかる費用については 平成 25 年度と比較すると 3 疾患とも低くなっているものの 国 県と比較すると 高い状況である データヘルス計画のターゲットとなる疾患が医療費に占める割合 ( 平成 25 年度と平成 28 年度との比較 ) 図表 8 一人当たり医療費 中長期目標疾患 短期目標疾患 同規模区分 市町村名 同規模 県内 慢性腎不全慢性腎不全 ( 透析有 ) ( 透析無 ) 脳 脳梗塞脳出血 心 狭心症心筋梗塞 H25 11,490,814,540 24, 位 18 位 5.67% 0.23% 2.75% 1.84% 5.26% 6.33% 3.78% 2,971,066, % 11.46% 12.51% 8.57% 唐津市 総医療費 金額 順位 腎 糖尿病高血圧 ( 中長期 短期 ) 目標疾患医療費計 H28 11,240,562,280 26, 位 18 位 6.75% 0.16% 2.51% 1.27% 5.20% 4.95% 3.38% 2,723,464, % 12.80% 13.18% 8.28% 脂質異常症 新生物 精神疾患 筋 骨疾患 H28 佐賀県 74,614,050,150 29, % 0.27% 2.31% 1.31% 4.72% 4.39% 2.89% 16,474,822, % 12.02% 13.07% 8.81% 国 9,677,041,336,540 24, % 0.35% 2.22% 2.04% 5.40% 4.75% 2.95% 2,237,085,545, % 14.02% 9.39% 8.45% 最大医療資源傷病 ( 調剤含む ) による分類結果 最大医療資源傷病名 とは レセプトに記載された傷病名のうち最も費用を要した傷病名 図表 9 9

14 4 中長期目標疾患の状況 虚血性心疾患は 全体的には減ってきているが 脳血管疾患 人工透析 糖尿 病 脂質異常をあわせ持っている人が増加している また 高血圧は約 8 割 脂質 異常症は約 7 割とあわせ持っている人が多いのがわかる ( 図表 10-1) 虚血性心疾患の併せ持つ疾病の H25 と H28 の比較 図表 10-1 H25 H28 厚労省様式様式 3-5 中長期的な目標 虚血性心疾患脳血管疾患人工透析 短期的な目標 高血圧糖尿病脂質異常症 被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 全体 26,323 2, % % % 1, % % 1, % 64 歳以下 15, % % % % % % 65 歳以上 11,148 1, % % % 1, % % % 全体 25,250 1, % % % 1, % % 1, % 64 歳以下 12, % % % % % % 65 歳以上 12,596 1, % % % 1, % % % 脳血管疾患については 全体的に増加している 特に 脳血管疾患患者のうち 人工透析を合併している 65 歳以上者の割合が増えており 脂質異常症を併せ持って いる者も増加している ( 図表 10-2) 脳血管疾患の併せ持つ疾病の H25 と H28 の比較 厚労省様式様式 3-6 中長期的な目標 短期的な目標 図表 10-2 脳血管疾患虚血性心疾患人工透析高血圧糖尿病脂質異常症 H25 H28 被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 全体 26,323 1, % % % 1, % % % 64 歳以下 15, % % % % % % 65 歳以上 11, % % 9 0.9% % % % 全体 25,250 1, % % % 1, % % % 64 歳以下 12, % % % % % % 65 歳以上 12,596 1, % % % % % % 人工透析の全体の割合は増えてはいないが 脳血管疾患 虚血性疾患を併せ持っ ている者が増加しており また 糖尿病 脂質異常症を基礎疾患に持つ者が増えて いる ( 図表 10-3) 人工透析導入者の併せ持つ疾病の H25 と H28 の比較 厚労省様式様式 3-7 中長期的な目標 短期的な目標 図表 10-3 人工透析脳血管疾患虚血性心疾患高血圧糖尿病脂質異常症 H25 H28 被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 全体 26, % % % % % % 64 歳以下 15, % % % % % % 65 歳以上 11, % % % % % % 全体 25, % % % % % % 64 歳以下 12, % % % % % % 65 歳以上 12, % % % % % % 10

15 (3) 短期目標の達成状況 1 共通リスク ( 様式 3-2~3-4) 中長期目標疾患に共通するリスクである糖尿病 高血圧 脂質異常症の疾患ごと の治療状況を見ると 糖尿病治療者は増加しているが インスリン療法の割合は減 少している しかし 糖尿病性腎症と人工透析の割合が増加しており 重症化して からの医療機関受診となった者が多いことが推測できる 重症化する前に 早期の 医療機関受診勧奨を行っていくとともに 治療中断者がなかったか確認していく必 要がある ( 図表 11-1) 糖尿病の併せもつ疾病の H25 と H28 の比較 H25 厚労省様式様式 3-2 糖尿病 インスリン療法 短期的な目標 中長期的な目標 高血圧脂質異常症虚血性心疾患脳血管疾患人工透析 図表 11-1 糖尿病性腎症 被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 全体 26,323 3, % % 2, % 1, % % % % % 64 歳以下 15,175 1, % % % % % % % % 65 歳以上 11,148 2, % % 1, % 1, % % % % % 全体 25,250 3, % % 2, % 2, % % % % % H28 64 歳以下 12,654 1, % % % % % % % % 65 歳以上 12,596 2, % % 2, % 1, % % % % % 高血圧治療者 脂質異常症治療者においても全体数が増えており それらの治 療中の者に対しても重症化予防に努めていく必要がある ( 図表 ) 高血圧症の併せもつ疾病の H25 と H28 の比較 図表 11-2 厚労省様式様式 3-3 短期的な目標 中長期的な目標 高血圧糖尿病脂質異常症虚血性心疾患脳血管疾患人工透析 被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 全体 26,323 7, % 2, % 4, % 1, % 1, % % H25 64 歳以下 15,175 2, % % 1, % % % % 65 歳以上 11,148 4, % 1, % 2, % 1, % % % 全体 25,250 7, % 2, % 4, % 1, % 1, % % H28 64 歳以下 12,654 2, % % 1, % % % % 65 歳以上 12,596 5, % 2, % 3, % 1, % % % 脂質異常症の併せもつ疾病の H25 と H28 の比較 厚労省様式様式 3-4 短期的な目標 図表 11-3 中長期的な目標 脂質異常症糖尿病高血圧虚血性心疾患脳血管疾患人工透析 被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 全体 26,323 6, % 2, % 4, % 1, % % % H25 64 歳以下 15,175 2, % % 1, % % % % 65 歳以上 11,148 3, % 1, % 2, % % % % 全体 25,250 6, % 2, % 4, % 1, % % % H28 64 歳以下 12,654 2, % % 1, % % % % 65 歳以上 12,596 4, % 1, % 3, % % % % 11

16 2リスクの健診結果経年変化リスクの健診結果の経年変化を見ると 男性 女性ともに空腹時血糖 HbA1c の有所見者が増加していることがわかる メタボリックシンドローム予備群 該当者が微増傾向にあり 内臓脂肪を基盤としたインスリン抵抗性が関係した高血糖者が増えていることも考えられる ( 図表 12) 健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する ( 厚生労働省様式 6-2~6-7) 図表 12 BMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C クレアチニン 男性 25 以上 85 以上 150 以上 31 以上 40 未満 100 以上 5.6 以上 7.0 以上 130 以上 85 以上 120 以上 1.3 以上 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 合計 1, % 1, % 1, % % % 1, % 1, % 1, % 1, % % 1, % % H % % % % % % % % % % % % % 1, % % % % 1, % 1, % % 1, % % % % 合計 1, % 1, % % % % 1, % 2, % % 1, % % 1, % % H % % % % % % % % % % % % % 1, % % % % 1, % 1, % % 1, % % % % BMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C クレアチニン 女性 25 以上 85 以上 150 以上 31 以上 40 未満 100 以上 5.6 以上 7.0 以上 130 以上 85 以上 120 以上 1.3 以上 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 合計 1, % % % % % 1, % 2, % % 1, % % 2, % % H % % % % % % % % % % 1, % 7 0.3% % % % % % % 1, % % 1, % % 1, % 8 0.3% 合計 1, % % % % % 1, % 2, % % 1, % % 2, % % H % % % % % % % % % % % 6 0.4% % % % % % % 1, % % 1, % % 1, % % メタボリックシンドローム該当者 予備群の把握 ( 厚生労働省様式 6-8) 健診受診者 腹囲のみ 予備群 該当者 男性 高血糖 高血圧 脂質異常症 血糖 + 血圧 血糖 + 脂質 血圧 + 脂質 3 項目全て 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 合計 3, % % % % % % % % % % % H , % % % % % % % % % % % , % % % % % % % % % % % 合計 3, % % % % % % % % % % % H , % % % % % % % % % % % , % % % % % % % % % % % H25 H28 女性 健診受診者 腹囲のみ 予備群 該当者高血糖高血圧脂質異常症血糖 + 血圧血糖 + 脂質血圧 + 脂質 3 項目全て 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 合計 4, % % % % % % % % % % % , % % % % % % % % % % % , % % % 9 0.3% % % % % 9 0.3% % % 合計 4, % % % % % % % % % % % , % % % 2 0.1% % % % % % % % , % % % % % % % % % % % 12

17 3 特定健診受診率 特定保健指導実施率特定健診受診率 特定保健指導率は増加しているものの 本計画の最終目標値である特定健診受診率 60% 特定保健指導実施率 70% を達成するためには更なる取り組みが必要である ( 図表 13) 図表 13 項目 特定健診 対象者数受診者数受診率県内順位 特定保健指導 対象者数終了者数実施率 県実施率 H25 年度 23,537 8, % 16 1, % 44.6% H26 年度 23,041 8, % % 53.3% H27 年度 22,369 8, % % 56.1% H28 年度 21,380 8, % % 60.2% 2) 第 1 期計画についての考察第 1 期計画において 中長期目標疾患である脳血管疾患 虚血性心疾患 慢性腎不全を重点に重症化予防を進めてきた 特に短期目標疾患である糖尿病 高血圧 脂質異常症で 医療機関への受療勧奨と生活習慣病改善の保健指導に力を入れてきた しかし 医療費においては 最大医療費資源は慢性腎不全 ( 透析有 ) が総医療費の 6.75% を占めており最も高い これは 佐賀県 国においても同様であり同じ傾向であることがわかる 入院 外来医療費については ともに減ってはいるものの 一人当たりの医療費は増えているため 医療費適正化につながったとは言えない 今後は重症化予防の視点を持ち 医療機関受診後の支援も保険者が取り組むべき重要な課題であることが見えてきた 次に 疾患の傾向を見ると 中長期目標である人工透析は同規模と比較して高い 短期目標である糖尿病についても同規模と比較して高い これらを改善するために今後も引き続き 糖尿病 高血圧 メタボリックシンドロームの予防 健診未受診者 治療中断者の減少への取組を行い 市民の方の健康の保持増進及び医療費適正化に努めていきたい 13

18 2. 第 2 期計画における健康課題の明確化 1) 中長期目標の視点における医療費適正化の状況 (1) 入院と入院外の件数の割合の比較唐津市の一人当たり医療費は全国 同規模に比べて高い 入院の割合は 全件数の 3.4% にもかかわらず 費用額全体の 43.6% を占めている 重症化予防に取組み 予防可能な疾患での入院を減らして医療費の適正化につなげる ( 図表 14) 図表 14 (2) 高額な治療 入院の原因疾患 ひと月 100 万円以上の高額になる疾患を分析すると 脳血管疾患が 53 件 ( 5.5%) 虚血性心疾患 34 件 (3.6%) となっており 特に脳血管疾患の件数は前回の計画時の件 数 (35 件 ) より増加している 基礎疾患の重なりでは三疾患とも約 80% の人が高血圧 を併せ持ち 虚血性心疾患では 46.5% の人が糖尿病を合併している結果となった 6 か月以上の長期入院のレセプト分析では虚血性心疾患が 328 件 (11.2%) 脳血管 疾患が 299 件 (10.2%) を占めている 療養が長期にわたる人工透析を分析すると 1,128 件 (62.1%) が糖尿病性腎症を合併 している 糖尿病の重症化予防に取り組むことによって新規透析導入者を減らしてい く必要がある ( 図表 15) 図表 15 何の疾患で入院しているのか 治療を受けているのか厚労省様式対象レセプト (H28 年度 ) 全体脳血管疾患虚血性心疾患糖尿病性腎症 53 件 34 件 -- 件数 955 件様式 1-1 高額になる疾患 5.5% 3.6% No.10(CSV) (100 万円以上レセ ) 7,581 万円 6,115 万円 -- 費用額 15 億 4,659 万円 4.9% 4.0% 299 件 328 件 -- 件数 2,935 件様式 2-1 長期入院 10.2% 11.2% No.11(CSV) (6か月以上の入院) 1 億 3,518 万円 1 億 5,347 万円 -- 費用額 12 億 8,370 万円 10.5% 12.0% 358 件 799 件 1,128 件件数 1,817 件様式 2-2 人工透析患者 19.7% 44.0% 62.1% No.11(CSV) ( 長期化する疾患 ) 1 億 6,393 万円 3 億 5,910 万円 5 億 0,057 万円費用額 8 億 0,545 万円 20.4% 44.6% 62.1% 厚労省様式 対象レセプト (H28.5 月診療分 ) 全体 脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症 12,963 人高血圧 1,530 人 1,202 人 1,847 人 1,462 人 226 人 185 人 11.8% 78.6% 14.2% 79.2% 1.7% 81.9% 様式 3 基礎疾患 621 人 858 人 226 人生活習慣病の治療者数糖尿病 No.13~19 の重なり構成割合 40.6% 46.5% 100.0% ( 帳票 ) 脂質 896 人 1316 人 158 人 異常症 58.6% 71.3% 69.9% 高血圧症 糖尿病 脂質異常症 高尿酸血症 7,611 人 4,006 人 6,689 人 1,340 人 58.7% 30.9% 51.6% 10.3% 14

19 (3) 何の疾患で介護保険をうけているのか介護認定者におけるレセプト分析では 血管疾患によるものが 94.9% であり 筋 骨格疾患の 91.8% を上回っていた 血管疾患によるものの割合が前回の計画時 (86.8%) より 増加している 2 号認定者では介護認定を受けている人の有病状況を見てみると 脳卒中が 70% と高い この年齢は特定健診対象者の年齢とも重なるため 血管疾患共通のリスクである高血圧 糖尿病 脂質異常症の重症化を防ぐことは 介護予防にもつながる ( 図表 16) 何の疾患で介護保険を受けているのか 図表 16 受給者区分 2 号 1 号合計年齢 40~64 歳 65~74 歳 75 歳以上計被保険者数 42,758 人 14,705 人 18,095 人 32,800 人 75,558 人 要介護認定状況 NO.47 認定者数 175 人 613 人 5,988 人 6,601 人 6,776 人 認定率 0.41% 4.2% 33.1% 20.1% 9.0% 新規認定者数 (*1) 37 人 140 人 788 人 928 人 965 人 要介護突合状況 NO.49 介護度別人数 ( レセプトの診有断病名状よ況り重複して計上 ) % % 1, % 1, % 1, % % % 2, % 2, % 2, % % % 2, % 2, % 2, % 受給者区分 2 号 1 号 年齢 40~64 歳 65~74 歳 75 歳以上 血管疾患 要支援 1 2 要介護 1 2 要介護 3~5 介護件数 ( 全体 ) ,988 6,601 6,776 再 ) 国保 後期 ,657 6,092 6,182 件数件数件数件数件数疾患順位疾病疾病疾病疾病疾病割合割合割合割合割合 循環器疾患 基礎疾患 (*2) 血管疾患合計 1 脳卒中 63 脳卒中 238 脳卒中 2867 脳卒中 3105 脳卒中 % 54.7% 50.7% 51.0% 51.2% 13 虚血性 143 虚血性 2436 虚血性 2579 虚血性 % 心疾患 32.9% 心疾患 43.1% 心疾患 42.3% 心疾患 41.9% 3 腎不全 9 腎不全 42 腎不全 669 腎不全 711 腎不全 % 9.7% 11.8% 11.7% 11.6% 糖尿病 37 糖尿病 197 糖尿病 2160 糖尿病 2357 糖尿病 % 45.3% 38.2% 38.7% 38.7% 高血圧 67 高血圧 331 高血圧 4753 高血圧 5084 高血圧 % 76.1% 84.0% 83.5% 83.3% 脂質異常症 44 脂質 244 脂質 3068 脂質 3312 脂質 % 異常症 56.1% 異常症 54.2% 異常症 54.4% 異常症 54.3% 合計 85 合計 395 合計 5385 合計 5780 合計 % 90.8% 95.2% 94.9% 94.9% 認知症 認知症 5 認知症 101 認知症 2516 認知症 2617 認知症 % 23.2% 44.5% 43.0% 42.4% 筋 骨格疾患 筋骨格系 72 筋骨格系 371 筋骨格系 5231 筋骨格系 5602 筋骨格系 % 85.3% 92.5% 92.0% 91.8% 介護を受けている人と受けていない人の医療費の比較 2 虚血性心疾患 計 合計 要介護認定者医療費 (40 歳以上 ) 7748 要介護認定なし医療費 (40 歳以上 )

20 2) 健診受診者の実態 糖尿病等生活習慣病の発症には メタボリックシンドロームが関わっており 肥満に 加え高血圧 高血糖 脂質異常症が重なった場合は 虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿 病性腎症等の発症リスクが高くなる メタボリックシンドロームは 血糖 血圧 脂質 のコントロールが悪くなり 血管疾患である虚血性心疾患や 脳卒中 腎不全の発症に つながるため 特定健診の結果 生活習慣病の重複する項目があるものに対しては 積 極的に保健指導を実施する必要がある 健診の有所見者割合をみると 全国と比較して BMI25 以上の肥満者 空腹時血糖 HbA1c 尿酸が高値であるものの割合が高い 糖 尿病 肥満およびメタボリックシンドロームの予防により一層力を入れていく必要があ る ( 図表 17 18) 健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する 保険者 男性 県 BMI 腹囲中性脂肪 GPT HDL-C 25 以上 85 以上 150 以上 31 以上 40 未満 100 以上 5.6 以上 7.0 以上 130 以上 図表 17 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 全国 空腹時血糖 HbA1c 尿酸収縮期血圧拡張期血圧 LDL-C 以上 120 以上 , , , , , , , , , , , 合計 1, , , , , , , , , , クレアチニン 1.3 以上 1.8 女性 BMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 25 以上 90 以上 150 以上 31 以上 40 未満 100 以上 5.6 以上 7.0 以上 130 以上 拡張期血圧 LDL-C クレアチニン 85 以上 120 以上 1.3 以上 保険者 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 全国 県 6, , , , , , , , , 合計 1, , , , , , , , * 全国については 有所見割合のみ表示 メタボリックシンドローム該当者 予備群の把握 図表 18 保険者 男性 健診受診者腹囲のみ予備群高血糖高血圧脂質異常症該当者血糖 + 血圧血糖 + 脂質血圧 + 脂質 3 項目全て 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 合計 3, % % % % % % % % % % , % % % % % % % % % % , % % % % % % % % % % 保険者 女性 健診受診者腹囲のみ予備群 該当者高血糖高血圧脂質異常症血糖 + 血圧血糖 + 脂質血圧 + 脂質 3 項目全て 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 合計 4, % % % % % % % % % % , % % 2 0.1% % % % % % % % , % % % % % % % % % % 16

21 3) 特定健診受診者の HbA1c 血圧 LDL の状況 HbA1c については HbA1c 6.5 以上の者は ほとんど医療機関に結びついており 治療者が多い状況である しかし 服薬治療だけでは改善が難しいため 食事 運動などの生活習慣の改善等も同時に行っていく必要がある また HbA1c7.0 以上を見てみると 継続受診者より新規受診者の方が多く 健診受診とその後の保健指導により改善を図っていく必要がある また 血圧 LDL については 治療に結びつけば改善傾向にあるので 生活改善の保健指導を含め 医療機関の受診勧奨に努めていく必要がある ( 図表 19) 図表 19 17

22 4) 未受診者の把握医療費適正化において 重症化予防の取組は重要であるが 健診も治療も受けていない G を見ると 年齢が若い 40~64 歳の割合が 35.2% と高くなっている 健診も治療も受けていないということは 体の実態が全く分からない状態である また 健診受診者と未受診者の治療にかかる費用で見ても 健診を受診することは医療費適正化の面において有用であることがわかる ( 図表 20) 生活習慣病は自覚症状がないため まずは健診の機会を提供し 状態に応じた保健指導を実施することにより 生活習慣病の発症予防 重症化予防につなげていく必要がある 未受診者対策を考える ( 厚生労働省様式 6-10) 図表 20 40~64 歳対象者 E. 健診受診者 2,998 人 (29.8%) D. 健診未受診者 7,062 人 (70.2%) B 10,060 人 J. 治療なし 1,042 人 (10.4%) I. 治療中 1,956 人 (19.4%) H. 治療中 ( 健診未受診 ) 3,521 人 (35.0%) G. 健診未受診 治療なし 3,541 人 (35.2%) 健診対象者 21,645 人 65~74 歳対象者 E. 健診受診者 5,088 人 (43.9%) 5,477 人 D. 健診未受診者 6,497 人 (56.1%) 11,585 人 J. 治療なし 771 人 (6.7%) I. 治療中 4,317 人 (37.3%) H. 治療中 ( 健診未受診 ) 4,926 人 (42.5%) G. 健診未受診 治療なし 1,571 人 (13.6%) 9,243 人 G_ 健診 治療のない人は重症化しているかどうか 実態がわからない まずは健診の受診勧奨を徹底し 状態に応じた保健指導を行い 健診のリピーターを増やす 費用対効果 : 特定健診の受診有無と生活習慣病治療にかかっている費用 健診受診者の生活習慣病治療費 0 10,000 20,000 30,000 40,000 8,300 円 ( 円 ) 健診未受診者の生活習慣病治療費 32,349 円 18

23 5) 目標の設定 (1) 中長期的な目標の設定中長期的疾患は これまでの健診 医療情報を分析した結果 医療費が高額となる疾患 6 か月以上の長期入院となる疾患 人工透析となる疾患及び介護認定者の有病状況の多い疾患であり 脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症を減らしていくことを目標とする 35 年度には 30 年度と比較して 3 つの疾患をそれぞれ減少させることを目標にする また 3 年後の平成 32 年度に進行状況管理のための中間評価を行い 必要時計画及び評価の見直しをする 今後 高齢化が進展すること また年齢が高くなるほど脳 心臓 腎臓の 3 つの臓器の血管も傷んでくることを考えると 医療費の伸びを抑えることを目標とする そのためには 健診未受診者 治療中断者の減少への取り組みや重症化予防に取り組み まずは入院費用の割合を 35 年度に国並みにすることを目指す (2) 短期的な目標の設定糖尿病性腎症 虚血性心疾患 脳血管疾患の血管変化における共通のリスクとなる 糖尿病 高血圧 脂質異常症 メタボリックシンドローム等を減らしていくことを短期的な目標とする 具体的には 個別の保健指導において 日本人の食事摂取基準 (2015 年版 ) の基本的な考え方を基に 1 年 1 年 血糖 血圧 脂質 慢性腎臓病 (CKD) の検査結果を改善していけるようにする そのためには 医療受診が必要な者に適切な働きかけや 治療の継続への働きかけをするとともに 医療受診を中断している者についても適切な保健指導を行う その際には 必要に応じて 医療機関と十分な連携を図ることとする また 治療中のデータから 解決していない疾患にメタボリックシンドロームと糖尿病があげられる これは 治療において薬物療法だけでは改善が難しく 食事療法と併用して治療を行うことが必要な疾患であるため 栄養指導等の保健指導を行っていく 生活習慣病は自覚症状がないため まずは健診の機会を提供し 状態に応じた保健指導を実施し 生活習慣病の発症予防 重症化予防につなげることが重要で その目標値は 第 3 章の 特定健診 特定保健指導の実施 ( 法定義務 ) に記載する 19

24 第 3 章特定健診 特定保健指導の実施 ( 法定義務 ) 1. 第三期特定健診等実施計画について医療保険者は 高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条において 実施計画を定めるものとされている なお 第一期及び第二期は 5 年を一期としていたが 医療費適正化計画等が見直されたことを考慮し 第三期 ( 平成 30 年度以降 ) からは 6 年一期として策定する 2. 目標値の設定 図表 年 2019 年 2020 年 2021 年 2022 年 2023 年 特定健診実施率 45% 48% 51% 54% 57% 60% 特定保健指導対象者割合 11% 10.5% 10% 9.5% 9% 8.5% 特定保健指導実施率 60% 62% 64% 66% 68% 70% 3. 対象者の見込み 図表 年 2019 年 2020 年 2021 年 2022 年 2023 年 特定健診 特定保健指導 対象者数 22,341 人 22,141 人 22,336 人 22,343 人 22,342 人 22,341 人 受診者数 10,054 人 10,628 人 11,392 人 12,066 人 12,735 人 13,405 人 対象者数 1,106 人 1,116 人 1,140 人 1,147 人 1,147 人 1,140 人 実施者数 664 人 692 人 730 人 758 人 780 人 798 人 4. 特定健診の実施 (1) 実施方法健診については 特定健診実施機関に委託する 県医師会が実施機関の取りまとめを行い 県医師会と市町村国保側のとりまとめ機関である佐賀市が集合契約を行う 1 集団健診 ( 各保健センター 公民館他 ) 2 個別健診 ( 委託医療機関 ) (2) 特定健診委託基準高齢者の医療の確保に関する法律第 28 条 及び実施基準第 16 条第 1 項に基づき 具体的に委託できる者の基準については厚生労働大臣の告示において定められている (3) 健診実施機関リスト唐津管内の特定健診実施機関については 唐津市ホームページに掲載する 佐賀県内全域の特定健診実施機関については 佐賀県ホームページに掲載する 20

25 (4) 特定健診実施項目 内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための特定保健指導を必要とする人を 抽出する国が定めた項目に加え 追加の検査 (HbA1c 血清クレアチニン 尿酸 尿潜 血 ) を実施する また 血中脂質検査のうち LDL コレステロールについては 中性脂肪 が 400mg/dl 以上又は食後採血の場合は non-hdl コレステロールの測定に変えられる ( 実施基準第 1 条 4 項 ) (5) 実施時期 1 集団健診 :4 月から翌年 2 月末まで 2 個別健診 ( 委託医療機関 ):5 月から翌年 3 月末まで (6) 医療機関との適切な連携 治療中であっても特定健診の受診対象者であることから かかりつけ医から本人へ健 診受診を促してもらえるよう 医療機関へ十分な説明を行う また 本人同意のもとで 保険者が診療における検査データの提供を受け 特定健診 結果のデータとして円滑に活用できるよう かかりつけ医の協力及び連携を行う (7) 代行機関 特定健診に係る費用の請求 支払の代行は 佐賀県国民健康保険団体連合会に事務処 理を委託する (8) 健診の案内方法 健診実施スケジュール 受診率を高めるためには 対象者に認知してもらうことが不可欠である 健診を受診 しやすい時期や日程を考慮してスケジュール ( 図表 23) を決定し 下記の方法で健診 対象者に健診について周知し あわせて受診勧奨も行う 健診受診案内 勧奨方法 健診申込書 健診日程などを個人通知 平成 29 年度特定健診年間実施計画 支所名 唐津 受診券発行者数 平成 29 年 4 月 13,362 4 月 19 日 浜玉 2,049 6 月 7 日 七山 月 20 日 厳木 月 30 日 相知 1,445 6 月 15 日 北波多 月 8 日 肥前 1,823 6 月 2 日 鎮西 1,435 5 月 10 日 呼子 1,167 5 月 23 日 訪問 電話にて受診勧奨 健診実施期間中に未受診者へ随時ハガキでの受診勧奨 駐在員会など地区活動組織への受診勧奨依頼 市報 行政放送等による広報 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 集団健診 35 回開催 集団健診 5 回開催 集団健診 8 回開催 集団健診 6 回開催 集団健診 5 回開催 集団健診 3 回開催 集団健診 9 回開催 集団健診 6 回開催 集団健診 6 回開催 受診券有効期限 平成 30 年 1 月 23,647 個別検診実施期間 (5 月 ~2 月末 ) 図表 23 2 月 3 月 21

26 5. 特定保健指導の実施特定保健指導の実施については 保険者直接実施 一般衛生部門 ( 保健医療課 ) への執行委任の形態で行う (1) 健診から保健指導実施の流れ 標準的な健診 保健指導のプログラム( 平成 30 年版 ) 様式 5-5 をもとに 健診結果から保健指導対象者の明確化 保健指導計画の策定 実践評価を行う ( 図表 24) 糖尿病等生活習慣病予防のための健診 保健指導 健診から保健指導実施へのフローチャート ( 平成 28 年度実績 ) 図表 24 被保険者台帳 40 歳 ~74 歳の被保険者を抽出 A 他の健診等の結果の提出者 21,380 人人 C 健康診査 健診対象者 D B 21,380 人 年 1 回受診 特定健康診査の実施 健診未受診者 E 健診受診者 特定健診の受診率 13,172 人 8,208 人 38.4% F Q R メタボ該当者 1,508 人 18.4% (Q/E) メタボ予備群 932 人 11.4% (R/E) 健診受診情報とレセプトを突合 保健事業対象者の明確化 G 治療なし 5,112 人 H 生活習慣病生活習慣病生活習慣病治療中 * 治療中 * 治療なし * 生活習慣病 = 高血圧症 糖尿病 脂質異常症 8,447 人 3,964 I 人 情報提供健診結果の判定レベル4 分析必要に応じて主治医の指示のもと 保特定保健指導以外の対象者健指導が行われるよう調整情報提供 ( 受診の必要性を含む ) 生活習慣病のコントロール良不良受診必要 K L 1,818 人 2,146 人 1,497 J M 4,244 人 特定保健指導実施率 N 57.4 % 特定保健指導の対象者特定保健指導受診不必要動機づけ支援積極的支援 O 人 1,826 人 638 人 % (K/E) 26.1% (L/E) 18.2% (M/E) 22.2% (N/E) 7.8% (O/E) 3.4% (P/E) レベル3 レベル1 レベル2 *L 及びMについては 標準的な健診 保健指導プログラム ( 確定版 )P48 健診検査項目の健診判定値 1~10の受診勧奨判定値以上 尿蛋白 尿糖 2 + 以上が1 項目でも該当した場合に計上 S P 人 保計健画事 P 業保実健践事 D 業の 未受診者対策医療との連携医療との連携 特定健診の受診勧奨 ( 例 : 健診受診の重要性の普及啓発 簡易健診の実施による受診勧奨 ) かかりつけ医と保健指導実施者との連携 学習教材の共同使用 医療機関における診療報酬上の生活習慣病管理料 栄養食事指導料の積極的活用 治療中断者対策及び未受診者対策としてのレセプトと健診データの突合 分析 医療機関を受診する必要性について通知 説明 適切な生活改善や受診行動が自分で選択できるよう支援 特定保健指導以外の保健指導 健診結果の見方について通知 説明 特定保健指導 対象者の特徴に応じた行動変容を促す保健指導の実施 行動目標 計画の策定 健診結果により 必要に応じて受診勧奨を行う 健診データをもとに特定保健指導個別支援計画を作成 評価 C 使用する学習教材の選択 未受診なのでレベルが未知のグループ レベルX レベル4 レベル3 レベル1 次年度の特定健診の受診 かかりつけ医と連携した個別に働きかけを行った人対応実施者数の数 T 人 V 人人人次年度の特定健診未受診又 W X は結果未把握 0.0% (V/K+L) 0.0% (W/M) 0.0% (X/N) 人 U レベル2 動機づけ支援実施 ( 利用 ) 者数 Y 433 人 67.9% (Y/O) 積極的支援実施 ( 利用 ) 者数 Z 96 人 33.9% (Z/P) 改善 A Q' R' 次年度のメタボ該当者人 予備群人 糖尿病等の有病者 予備群の評価( 改善 / 悪化 ) データの改善 リスク数の減少 支援方法の検証 改善策の検討 ( ポピュレーションアプローチとの連携含む ) 22

27 2) 要保健指導対象者数の見込み 選定と優先順位 支援方法 ( 図表 24 25) 優先順位 1 様式 6-10 O P 保健指導レベル 特定保健指導 O: 動機付け支援 P: 積極的支援 支援方法 対象者の特徴に応じた行動変容を促す保健指導の実施 メタボリックシンドロームの改善 行動目標 計画の策定 健診結果により 必要に応じて医療機関への受診勧奨を行う 図表 25 対象者数見込 ( 平成 28 年度受診者より ) 921 人 2 M 情報提供 ( 受診必要 ) 医療機関を受診する必要性について通知 説明 適切な生活改善や受診行動が自分で選択できるよう支援 1,497 人 3 L 治療中 ( コントロール不良 ) かかりつけ医と保健指導実施者との連携 2,146 人 4 D 健診未受診者 特定健診の受診勧奨 ( 郵送 訪問 電話 ) 医療機関と連携し 医療機関受診中の人にも受診勧奨を実施 13,172 人 5 N K 情報提供 K: コントロール良 N: 受診不必要 健診結果の見方について通知 説明 かかりつけ医と保健指導実施者との連携 3,644 人 23

28 ( (3) 生活習慣予防のための健診 保健指導の実践スケジュール目標に向けての進行状況管理とPDCAサイクルで実践していくため 年間実施スケジュールを作成する ( 図表 26) 図表 26 糖尿病等生活習慣病予防のための健診 保健指導の実践スケジュール 28 年度対象者の明確化から計画 実践 評価まで 対象者の明確化 糖尿病治療ガイド p22 糖尿病治療なし ( 高血圧 脂質異常症治療 ) 3,194 人 3 糖尿病治療中 753 人 糖尿病治療ガイド p26 医療との連携 2 HbA1c6.5 以上 ( 受診勧奨レベル ) 156 人 糖尿病治療なし 1 糖尿病治療ガイド p23 HbA1c6.4 以下 特定保健指導として実施 人 特定保健指導以外の保健指導として実施 3,238 人 1-2 課題設定と計画 P 1 未受診者対策 2 特定健診 3 健診結果 4 保健指導 H28 年度健診受診率は 38.4% であり 受診率が低い 特に 40 代 50 代の受診率が低く 生活習慣を改善することで病気の進行を遅らせることに効果がある同世代の健診受診勧奨が重要である 農協健診 商工会健診の健診データの収集にも努めていきたい 生活習慣病治療者の結果の情報提供の依頼する 集団健診は がん検診と同時受診できるようにしているので 継続していきたい また 健診会場によっては 駐車場が狭いところもあるので 駐車場が広い健診会場の実施回数を増やしていきたい 個別健診は 医療機関に特定健診の必要性について周知していきたい メタボリックシンドローム該当者 予備群の有所見者の重複状況 新規受診者の有所見者状況 健診有所見者状況 継続受診者有所見者状況 優先的に実施する保健指導対象者は? 特定保健指導対象者 糖尿病管理台帳名簿 高血圧 脂質異常者 実践スケジュール D 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 市民の意識の向上 市報やラジオ ケーブルテレビ等による情報提供 健診日前にチラシを地区ごとに回覧し 地区のマイク放送での受診勧奨 健診未受診者への受診勧奨通知の送付 健診未受診者を訪問し アンケート調査を実施 小学校区ごとに特定健診の内容 必要性について説明 関係機関との連携 医療機関 商業施設に特定健診の啓発用ポスターの掲示 農協健診 商工会健診の健診データの収集 健診リピーター率の向上 昨年度の受診者のうち今年度に受診していない人へ訪問 電話による受診勧奨 集団健診は 4 月 ~9 月に実施 集団健診の実施 個別健診は 7 月 ~ 翌年 2 月に実施 個別健診の実施 集団健診結果説明会にて返却 ( 日程 実施場所ごとに返す ) 個別健診受診結果返却随時健診実施医療機 結果説明会において 特定保健指導対象者には初回面接実施 要医療該当者には 結果に受診勧奨通知 未受診者には受診勧奨の実施 保健指導対象者 1 要医療者 ( 精密受診勧奨 ) 1 ヘモグロビン A1c6.5 以上 2CKD ハイリスク者 3 血圧 Ⅱ 度以上 4LDL160 以上 2 特定保健指導 動機づけ支援 積極的支援 3 健診未受診者 過去の受診者でハイリスク該当者 4 情報提供 保健指導体制の強化 唐津市保健師 管理栄養士 フォロー管理 ( 各保健師への情報渡し 進捗状況把握等の総括 ) を徹底するために主の担当保健師をつくる 訪問体制の強化 ( 仕組みづくり マニュアル作成 ) 唐津市の現状を共有し 保健師全員が全体像の共通認識を図る ( 糖尿病管理台帳の整理 活用し 経年的に情報を共有する ) 保健師のスキルアップ ( 事例検討会 研修会やグループ学習会等 ) 定期的連絡会による情報の共有機会を増やす ( 支所会議等の活用 ) 特定保健指導対象者には利 保健指導での医療機関との連携 1 健診説明会での唐津市医療状況 特定健診結果 用券を発送し 状況について情報提供 問題意識の共有を図る 希望者に対し初回面接実施 2 治療中断への働きかけ 高血糖と高血圧の方に治療の必要性と根拠等を伝 える 医師会との連携強化 3 治療コントロール不良者へのフォロー ( 通院中の人の治療コントロール状況の改善 ) 4 医療機関と行政 ( 保健師 管理栄養士 ) や指導関 係機関 ( 栄養士会等 ) との連携による指導強化 2 月 3 月 24

29 6. 個人情報の保護 (1) 基本的な考え方特定健康診査 特定保健指導で得られる健康情報の取り扱いについては 個人情報の保護に関する法律および唐津市個人情報保護条例に添って 適正に管理する また 特定健康診査を外部委託する際は 個人情報の厳重な管理や 目的外使用の禁止等を契約書に定めるとともに 委託先の管理形態を把握し行う (2) 特定健診 保健指導の記録の管理 保存期間について特定健康診査 特定保健指導の記録の管理は 健康管理システムと特定健康診査等データ管理システムで行う 実施機関から電子媒体による報告があった場合は データはシステムに取り込んで管理を行う 保存期間は電子媒体も含めて5 年間とする 7. 結果の報告 実績報告については 特定健診データ管理システムから実績報告用データを作成し 健診実施年度の翌年度 11 月 1 日までに報告する 8. 特定健康診査等実施計画の公表 周知高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条第 3 項 ( 保険者は 特定健康診査等実施計画を定め 又はこれを変更したときは 遅延なく これを公表しなければならない ) に基づく計画は 唐津市ホームページ等への掲載により公表 周知する 25

30 第 4 章保健事業の内容 1. 保健事業の方向性この計画は市民の健康の保持増進が最終的な目的であり そのためには市民自身が主体的 積極的に取り組むことが重要である 保健事業の実施にあたっては糖尿病性腎症 虚血性心疾患 脳血管疾患における共通のリスクとなる糖尿病 高血圧 脂質異常症 メタボリックシンドロームなどの減少を目指すために特定健診における血糖 血圧 脂質の検査結果を改善していく ( 図表 27) そのためには重症化予防の取組と 発症予防のために市民全体への働きかけ ( ポピュレーションアプローチ ) を組み合わせて実施していく必要がある 重症化予防としては 生活習慣病重症化による合併症の発症 進展抑制を目指し 糖尿病性腎症 虚血性心疾患 脳血管疾患の重症化予防の取組を行う 具体的には医療受診が必要な方には適切な受診勧奨を 治療中の方へは医療機関と連携し重症化予防のための保健指導を実施する ポピュレーションアプローチの取組としては 生活習慣病の重症化により医療費や介護費用などの社会保障費の増大につながっている実態を広く市民へ周知する また生活習慣病は自覚症状がないため まずは健診の機会を提供し 状態に応じた保健指導の実施も重要になってくる そのため特定健診受診率 特定保健指導実施率の向上にも努める必要がある その実施にあたっては第 3 章の特定健診等実施計画に準ずる 発症予防と重症化予防のために対象となる疾患 図表 27 短期目標 メタボリックシンドローム 予備群の減少高血圧の改善脂質異常症の減少 糖尿病有病者の増加の抑制 中長期目標 糖尿病性腎症による新規透析導入患者の減少 脳血管疾患死亡率の減少 虚血性心疾患死亡率の減少 健康寿命の延伸 標準的な健診 保健指導プログラム 30 年度版 より一部抜粋 26

31 2. 重症化予防の取組 糖尿病性腎症重症化予防 1) 基本的な考え方第 1 期計画考察において 最大医療費資源は予防可能と言われる腎臓 脳 心臓疾患で比較すると 慢性腎不全 ( 透析有 ) が総医療費の 6.75% を占めており最も高く その背景として糖尿病患者の増加もその要因として見えてきた 唐津市全体での平成 25 年度と平成 28 年度の特定健診結果を比較すると 受診者においては HbA1c6.5 以上 ( 糖尿病発症予防の視点 ) HbA1c7.0 以上 ( 重症化予防の視点 ) を見ても増加している ( 図表 28) 糖尿病の発症は内臓脂肪の蓄積が関わっており インスリンの作用不足に加え 家族歴 過食 運動不足 肥満 ストレス 加齢などの環境因子が関与し発症すると言われている 糖尿病が重症化しておこる糖尿病性腎症も全体では横ばいだが 男性はわずかに増加傾向にあり 将来の人工透析発症者の増加が危惧される ( 図表 29) そのため 糖尿病の発症予防及び重症化予防の推進は今後の重要な課題である 唐津市特定健診における HbA1c6.5 以上 7.0 以上の割合 ( 単位 %) 図表 28 糖尿病性腎症患者数年次推移 図表 29 ( 国保レセプト調べ ) 27

32 糖尿病性腎症重症化予防の取組にあたっては 糖尿病性腎症重症化予防の更なる展開 報告書 ( 平成 29 年 7 月 10 日重症化予防 ( 国保 後期広域 ) ワーキンググループ ) 及び唐津地区糖尿病性腎症重症化予防プログラムに基づき以下の視点で PDCA に沿っ て実施する ( 図表 30) (1) 健康診査 レセプト等で抽出されたハイリスク者に対する受診勧奨 保健指導 (2) 治療中の患者に対する医療と連携した保健指導 (3) 糖尿病治療中断者や健診未受診者に対する対応 糖尿病性腎症重症化予防の基本的な取組の流れ NO P 計画 準備 D 受診勧奨 D 保健指導 C 評価報告 A 改善 項目ストラクチャープロセスアウトプットアウトカム構造過程事業実施量結果チーム形成 ( 国保 衛生 広域等 ) 健康課題の把握 チーム内での情報共有 保健事業の構想を練る ( 予算等 ) 医師会等への相談 ( 情報提供 ) 糖尿病対策推進会議等への相談 情報連携方法の確認 対象者選定基準検討 基準に基づく該当者数試算 介入方法の検討 予算 人員配置の確認 実施方法の決定 計画書作成 募集方法の決定 マニュアル作成 保健指導等の準備 ( 外部委託の場合 ) 事業者との協議 関係者への共有 個人情報の取り決め 苦情 トラブル対応 介入開始 ( 受診勧奨 ) 記録 実施件数把握 かかりつけ医との連携状況把握 レセプトにて受診状況把握 募集 ( 複数の手段で ) 対象者決定 介入開始 ( 初回面接 ) 継続的支援 カンファレンス 安全管理 かかりつけ医との連携状況確認 記録 実施件数把握 3 ヶ月後実施状況評価〇 6 ヶ月後評価 ( 健診 レセプト ) 1 年後評価 ( 健診 レセプト ) 〇 医師会等への事業報告 糖尿病対策推進会議等への報告 改善点の検討 マニュアル修正 次年度計画策定 〇〇〇〇〇〇〇 〇 〇 〇〇 〇〇 〇〇〇 〇〇〇〇〇 〇 〇 〇〇〇〇〇〇 〇〇〇 図表 30 * 平成 29 年 7 月 10 日重症化予防 ( 国保 後期広域 ) ワーキンググループ糖尿病性腎症重症化予防の更なる展開図表 15 を改変 〇 〇 〇 〇 済 28

33 2) 対象者の明確化 (1) 対象者選定基準の考え方対象者の選定基準にあたっては唐津地区糖尿病性腎症重症化予防プログラムに準じ 抽出すべき対象者を以下とする 1 特定健診において 空腹時血糖 126 mg /dl( 随時血糖 200 mg /dl ) 以上または HbA1c6.5(NGSP) 以上の者のうちで次のいずれかに該当するもの 尿蛋白(1+) 以上を認めるもの egfr が 60ml/ 分 /1.73m 2 未満の者 ( ただし 70 歳以上は egfr が 40ml/ 分 /1.73m 2 未満 ) 2 糖尿病治療中断者通院中の患者で最終の受診日から 6 か月経過しても受診した記録がない者 3 糖尿病で通院する者のうち 腎症が重症化するリスクの高い者空腹時血糖 126 mg /dl( 随時血糖 200H mg /dl ) 以上または HbA1c6.5(NGSP) 以上の者のうちで次のいずれかに該当するもの 尿蛋白(1+) 以上を認めるもの egfr が 60ml/ 分 /1.73m 2 未満の者 ( ただし 70 歳以上は egfr が 40ml/ 分 /1.73m 2 未満 ) (2) 選定基準に基づく該当者数の把握 1 対象者の抽出取り組みを進めるときは 選定基準に基づく該当者を把握する必要がある その方法として 特定健診データ 国保が保有するレセプトデータを活用し 医療機関の未受診者 受診中断者 通院する患者のうち重症化するリスクの高い該当者を把握する 糖尿病性腎症重症化ハイリスク者を抽出する際は 糖尿病性腎症病期分類 ( 糖尿病性腎症合同委員会 ) を基盤とする ( 図表 31) 図表 31 糖尿病性腎症合同委員会 糖尿病性腎症期分類 *GFR(eGFR): 腎臓の機能を評価する指標 29

34 糖尿病性腎症病期分類では尿アルブミン値及び腎機能 (egfr) で把握していく 特定健診においては 血清クレアチニン検査 尿蛋白 ( 定性 ) 検査を必須項目としている 平成 29 年度より集団健診受診者中 HbA1c6.5 以上かつ尿蛋白 (-) (±) の対象者に対して微量アルブミン尿検査を実施している ( 図表 32) そのため 第 1 期 第 2 期の対象者の把握が可能となる 特に尿蛋白 (±) は腎機能障害の可能性が高いため微量アルブミン尿検査を勧奨するとともに 第 4 期から第 1 期の順で優先的に関わっていく 平成 29 年度微量アルブミン尿検査結果による糖尿病性腎症病期分類 ( 対象者 :HbA1c6.5 以上かつ尿蛋白 (-)(±) 第 1 期第 2 期第 3 期第 4 期 腎症前期早期腎症期顕性腎症期腎不全期 egfr(30 以上 ) 30 未満 30~ 以上 ( 正常アルブミン尿 ) ( 微量アルブミン尿 ) ( 顕性アルブミン尿 ) egfr(30 未満 ) 問わない 図表 人 (85.0%) 59 人 (7.1%) 4 人 (1.0%) 0 人 平成 28 年度尿蛋白定性検査結果による糖尿病性腎症病期分類 第 1 期 第 2 期 第 3 期 第 4 期 腎症前期 早期腎症期 顕性腎症期 腎不全期 egfr 30 以上 30 未満 (-) (±) (+) 以上 問わない 尿蛋白 830 人 (72.0%) 208 人 (18.1%) 104 人 (9.0%) 11 人 (0.95%) *HbA1c6.5 以上 1,153 人実施 2 基準に基づく該当者数の把握レセプトデータと特定健診データを用い医療機関受診状況を考慮して対象者数把握を行った ( 図表 33) 特定健診受診者のうち糖尿病未治療者は 405 人 (35.2% F) であった また 40 ~74 歳の糖尿病治療者 3969 人中のうち 特定健診受診者が 747 人 (18.8% G) であったが 31 人 (9.6% キ) は中断していた ( 参考資料 3) 糖尿病治療者で特定健診未受診者 3,222 人 (81.2% Ⅰ) のうち 過去に 1 度でも特定健診受診歴がある者 958 人中 121 人は治療中断していることが分かった また 837 人については継続受診中であるがデータが不明なため重症化予防に向けて医療機関と連携した介入が必要になる 3 介入方法と優先順位図表 33 より介入方法を以下のとおりとする 優先順位 1 受診勧奨 30

35 1 糖尿病が重症化するリスクの高い医療機関未受診者 (F) 405 人 2 糖尿病治療中であったが中断者 ( オ キ ) 152 人 介入方法として戸別訪問 個別面談 電話 手紙等で対応優先順位 2 保健指導 糖尿病通院する患者のうち重症化するリスクの高い者( ク ) 716 人 介入方法として戸別訪問 個別面談 電話 手紙などで対応 医療機関と連携した保健指導優先順位 3 保健指導 過去に特定健診歴のある糖尿病治療者( カ ) 837 人 介入方法として戸別訪問 個別面談 電話 手紙等で対応 医療機関と連携した保健指導 図表 33 31

36 3) 糖尿病管理台帳の作成と活用対象者の管理は 糖尿病管理台帳 ( 参考資料 4) 及び年次計画表 ( 参考資料 5) で行い 担当地区ごとに作成し管理する (1) 健診データが届いたら治療の有無に関わらず HbA1c6.5% 以上は以下の情報を管理台帳に記載する * 当該年度の健診データのみだけでなく過去 5 年間のうち特定健診受診時に HbA1c6.5% 以上になった場合は記載する 1HbA1c 2 血圧 3 体重 4eGFR 5 尿蛋白 (2) 資格を確認する ( 被保険者資格加入 喪失日等 ) (3) 治療状況の把握 1234 特定健診の問診では服薬状況等の漏れがあるためレセプトで確認 1234 糖尿病 高血圧治療中の場合は診療開始日を確認 1234 データヘルス計画の中長期目標である脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症の有無を確認し 有りの場合は診療開始日を記入 1234 がん治療 認知症 手術の有無についての情報も記載 (4) 管理台帳記載後 結果の確認去年のデータと比較し介入対象者を試算する 平成 24 年 ~ 平成 28 年度対象者 1,703 人 (5) 担当地区の対象者数の把握 未治療者 中断者( 受診勧奨者 ) 331 人 腎症重症化ハイリスク者( 保健指導対象者 ) 1,372 人 担当地区の介入対象者数 ( 死亡 他保険は除く ) (H24~H28 度台帳 ) 本庁 浜玉 七山 相知 厳木北波多肥前 鎮西 呼子 全体 受診勧奨者数 ハイリスク者数 対象者総数 H29.8 月末現在 4) 保健指導の実施 (1) 糖尿病性腎症病期及び生活習慣病リスクに応じた保健指導糖尿病性腎症の発症 悪化抑制には血糖値と血圧のコントロールが重要である また 腎症の悪化とともに大血管障害の合併リスクが高くなるため 肥満 脂質異常症 喫煙などの因子の管理も重要である 特定健診受診者を糖尿病性腎症病期分類及び生活習慣病のリスク因子を合わせ 32

37 て 対象者に応じた保健指導を考えていくこととする 糖尿病性腎症病期分類第 1 期 第 2 期では 血糖や血圧 脂質のコントロール 肥満の改善 運動 身体活動の推進 禁煙 減塩など糖尿病患者に対する一般的な指導が中心となる この時期に介入することで腎機能の回復が期待されるため 特に保健指導に力を入れていく また第 3 期 第 4 期には 減塩 たんぱく質制限など腎臓病患者の観点での生活指導もあわせて行う 対象者への保健指導については糖尿病治療ガイド CKD 診療ガイド等を参考に作成した保健指導用教材を活用し行う ( 図表 34) 図表 34 糖尿病治療ガイドを中心に重症化予防の資料を考える インスリン非依存状態 :2 型糖尿病 保健指導の順序は各個人の経年表をみて組み立てる 糖尿病治療ガイドの治療方針の立て方 (P29) 資料 1 病態の把握は検査値を中心に行われる 経年表 未受診者の保健指導 1. ヘモグロビン A1c とは 2. 糖尿病の治療の進め方 3. 健診を受けた人の中での私の位置は? 4.HbA1c と体重の変化 5.HbA1c と GFR の変化 6. 糖尿病腎症の経過 ~ 私はどの段階? 2 自覚症状が乏しいので中断しがち 7. 高血糖が続くと体に何が起こるのでしょうか? 1 糖尿病による網膜症 3 初診時にすでに合併症を認める場合 2 眼 ( 網膜症 )~ 失明直前まで自覚症状が出ません だからこそ ~ が少なくない 3 糖尿病性神経障害とそのすすみ方 糖尿病のコントロールのみでなく 4 糖尿病性神経障害 ~ 起こる体の部位と症状のあらわれ方 ~ 個々人の状況を確認し対応する 8. 私の血管内皮を傷めているリスクは何だろう ( グリコカリックス ) 食事療法 運動療法の必要性 1 糖尿病の病態を理解 ( インスリン作用不足という ) 9. 糖尿病とはどういう病気なのでしょうか? 代謝改善 という言い方 10. 糖尿病のタイプ 11. インスリンの仕事 2 2~3ヶ月実施して目標の血糖コントロールが 12. 食べ物を食べると 体は血糖を取り込むための準備をします 達成できない場合は薬を開始する 13. 私はどのパターン?( 抵抗性 ) 14. なぜ体重を減らすのか 合併症をおこさない目標 HbA1c 7.0% 未満 15. 自分の腎機能の位置と腎の構造 食事療法や運動療法だけで 16. 高血糖と肥満は腎臓をどのように傷めるのでしょうか? 達成可能な場合 6.0% 未満 17. 私のステージでは 心血管 末期腎不全のリスクは? 薬物療法で 低血糖などの 18. 腎臓は 副作用なく達成可能な場合 19. なぜ血圧を130/80にするのでしょうか (A)(B) 20. 血圧値で変化する腎機能の低下速度 21. 血糖値で変化する腎機能の低下速度 22. 血圧を下げる薬と作用 食の資料 別資料 薬物療法 1 経口薬 注射薬は少量 ~ 血糖コントロールの 23. 薬を 1 回飲んだらやめられないけどと聞くけど? 状態を見ながら増量 2 体重減少 生活習慣の改善によって血糖コントロールを見る 3 血糖コントロール状況をみて糖毒性が解除されたら薬は減量 中止になることもある 4.HbA1c と体重の変化 4 その他 年齢 肥満の程度 慢性合併症の程度 5.HbA1c と GFR の変化肝 腎機能を評価 6. 糖尿病腎症の経過 ~ 私はどの段階? 薬が必要になった人の保健指導 5インスリン分泌能 インスリン抵抗性の程度を評価 24. 病態に合わせた経口血糖効果薬の選択 経口血糖降下薬 25. 薬は体のもともとの働きを助けたりおさえたりして血糖を調節 インスリン製剤 しています GLP-1 受容体作動薬 26. ビグアナイド薬とは 27. チアゾリジン薬とは 28.SGLT2 阻害薬とは 33

38 (2) 二次健診等を活用した重症化予防対策糖尿病性腎症の予防に向けて対象者の血管変化を確認するため また特に糖尿病性腎症第 2 期を見逃さないために 対象者の状況に合わせて二次健診を実施する 微量アルブミン尿検査( 対象 :HbA1c6.5 以上の尿蛋白定性 (-)(±) の者 ) 75g 糖負荷試験 ( 対象 :HbA1c5.5~6.4 の者かつメタボ該当者と予備群の者 ) 5) 医療との連携 (1) 医療機関未受診者について HbA1c6.5 以上の医療機関未受診者 治療中断者に介入し 佐賀県糖尿病連携手帳を活用し受診勧奨を行う 糖尿病性腎症ハイリスク者を医療機関につなぐ場合は 唐津東松浦医師会承諾の唐津地区糖尿病性腎症重症化プログラム実施手順書に添付している連絡票 情報提供書を使用する (2) 治療中の者への対応治療中の場合は佐賀県糖尿病連携手帳を活用し かかりつけ医より対象者の治療状況 検査データの収集 保健指導への助言をもらう かかりつけ医 専門医との連携にあたっては唐津地区糖尿病性腎症重症化プログラム実施手順書に準じ行う (3) 唐津地区医師会 かかりつけ医との連携の推進唐津地域 ストップ糖尿病 対策会議 唐津東松浦地域医療機関及び関係者連絡会へ参加し適宜助言を求める 6) 高齢者福祉部門 ( 高齢者支援課 地域包括支援課 ) との連携受診勧奨や保健指導を実施していく中で生活支援などの必要が出てきた場合は高齢者福祉部門と連携し 栄養 保健指導の必要な事例については 保健師 栄養士等との同伴訪問を実施する 7) 事業評価糖尿病性腎症予防事業の評価を行う場合は 重症化予防目標設定の考え方を参考に短期的評価 中長期的評価の視点で考えていく ( 図表 35) 短期的評価についてはデータヘルス計画評価等と合わせ年 1 回行う その際は糖尿病管理台帳の情報及び KDB 等の情報を活用する また 中長期的評価においては様式 6-1 糖尿病性腎症取組評価表 ( 参考資料 5) を用いて行う 事業から得られたデータをとりまとめ 医師会 糖尿病対策推進会議などへ報告し適宜助言を求める 事業の評価後改善策を検討し 改善策は次年度計画の策定に反映させる 34

39 (1) 短期的評価 1 受診勧奨者に対する評価 受診勧奨対象者への介入率 医療機関受診率 医療機関未受診者へ再勧奨数 ( 介入後 3 か月後において未受診の場合は再勧奨を実施 ) 3 保健指導対象者に対する評価 保健指導実施率 医療との連携状況による改善率( 参考資料 6) 糖尿病管理台帳から介入前後の検査値の変化を比較 HbA1cの変化 egfr の変化 (1 年で 25% 以上の低下 1 年で 5ml/1.73 m2以上低下 ) 尿蛋白の変化 血圧の変化 服薬状況の変化 (2) 中長期的評価 ( 参考資料 7) 継続受療率 糖尿病性病期分類の変化 外来医療費 総医療費 生活習慣病医療費 糖尿病性腎症による透析導入率等 重症化予防目標設定の考え方 図表 35 糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数の減少 医療費の適正化 腎機能低下の防止 腎症病期 egfr 低下率 尿蛋白 QOL 向上 生活機能低下防止 危険因子の低減 高血圧 140/90mmg 以上の人の減少 糖尿病コントロール不良者の減少 高 LDL コレステロール血症 ( 高 Non-HDL コレステロール血症 ) の減少 腎障害性薬剤 腎保護治療 栄養 食生活 減塩 肥満者における減量 喫煙者における禁煙 糖尿病 高血圧 高コレステロール血症の治療継続者の増加 飲酒過剰飲酒の減少 身体活動 運動 適当な身体活動 生活習慣等の改善 平成 29 年 7 月 10 日重症化予防 ( 国保 後期広域 ) ワーキンググループより抜粋 35

40 8) 実施期間及びスケジュール 4 月対象者の選定基準の決定 5 月対象者の抽出 ( 概数の試算 ) 介入方法 実施方法の決定 5 月 ~ 特定健診結果が届き次第糖尿病管理台帳に記載 台帳記載後順次 対象者へ介入 ( 通年 ) 36

41 虚血性心疾患重症化予防 1) 基本的な考え方虚血性心疾患重症化予防の取組は 脳心血管病予防に関する包括的リスク管理チャート 2015 虚血性心疾患の一次予防ガイドライン 2012 改訂版 血管機能非侵襲的評価法に関する各学会ガイドラインなどに基づき進める ( 参考資料 8) 2) 対象者の明確化 (1) 対象者選定基準の考え方受診勧奨者及び保健指導対象者の選定基準は脳心血管予防に関する包括的リスク管理チャートに基準にする ( 参考資料 9) (2) 重症化予防対象者の抽出 1 心電図検査からの把握心電図検査は虚血性心疾患重症化予防において重要な検査の 1 つである 安静時心電図に ST-T 異常などがある場合は生命予後の予測指標である ( 心電図健診判定マニュアル : 日本人間ドック学会画像検査判定ガイドライン作成委員会 ) ことから心電図検査所見において ST 変化は心筋虚血を推測する所見であり その所見のあった場合は血圧 血糖等のリスクと合わせて医療機関で判断してもらう必要がある 唐津市において健診受診者 8,208 人のうち心電図検査実施者は 435 人 ( 5.3%) であり そのうち ST 所見があったのは 14 人であった ( 図表 36) ST 所見あり 14 人のうち 14 人は要精査であり その後の受診状況をみると 9 人は未受診であった ( 図表 37) 医療機関未受診者の中にはメタボリックシンドローム該当者や血圧 血糖などのリスクを有する者もいることから 対象者の状態に応じて個別に保健指導を行い受診勧奨を行う必要がある 唐津市は国 県 同規模と比較してメタボリックシンドローム該当者が多い メタボリックシンドロームは虚血性心疾患のリスク因子でもあるため 虚血性心疾患の発症するリスクも高い これまでは心電図検査の実施者数が少なく 心電図変化を根拠とした虚血性心疾患重症化予防への取り組みが十分にできていなかった 今後は 虚血性心疾患の発症 重症化のリスクを持つ者が広く心電図検査を受けられるよう 対象者の条件を検討する必要がある 心電図検査結果 健診受診者 (a) 心電図検査 (b) 図表 36 ST 所見あり '(C) その他の所見 (d) 異常なし '(e) ( 人 ) (%) ( 人 ) (b/a)(%) ( 人 ) (C/b)(%) ( 人 ) (d/b)(%) ( 人 ) (e/b)(%) 平成 28 年度 8,

42 ST 所見ありの医療機関受診状況 図表 37 ST 所見あり (a) 要精査 (b) 医療機関受診あり (c) 受診なし (d) ( 人 ) (%) ( 人 ) (b/a)(%) ( 人 ) (c/b)(%) ( 人 ) (d/b)(%) % % % 2 心電図以外からの把握心電図検査は 当該年度の健診結果等において 収縮期血圧が 140mmHg 以上もしくは拡張期血圧 90mmHg 以上の者又は問診等において不整脈が疑われる者 を基準に 詳細な健診 の項目である 心電図検査を実施しない場合 図表 38 に沿って対象者を抽出する なお 虚血性心疾患はメタボリックシンドローム又は LDL コレステロールに関連することからタイプ別に把握していく ( 図表 39) また CKD ステージとの関連もあり ステージにより対象者を把握していく 心電図以外の保健指導対象者の把握 図表 38 心臓血管病リスク 図表 39 平成 28 年度実施 受診者 8,208 家族歴 脂肪摂取 脂肪摂取 運動不足 ( ライフスタイルの欧米化 ) HbA1c ( 再掲 ) LDL-C メタボ該当者 ( 再掲 ) メタボ +HbA1c6.5 以上 メタボなし 6.5 以上 , % % % 5, % % % % 加齢 高 LDL コレステロール血症 内臓肥満 メタボリックシンドローム該当者 血管病 ( 心筋梗塞 脳卒中 ) 糖尿病 高血圧 CKD G3aA1~ 1, % 喫煙 3) 保健指導の実施 (1) 受診勧奨及び保健指導虚血性心疾患の重症化予防には 図表 40 にある自覚症状や症状の現れ方を把握することが重要である 心臓血管病リスク ( 図表 39) がある住民自身が これらの症状を理解し 症状の出現やその変化がある場合に 自らが早期に医療機関受診をすることで重症化予防につながる 38

43 保健指導の実施にあたっては対象者に応じた保健指導を行う その際 保健指導教材を活用し対象者がイメージしやすいように心がける 治療が必要にもかかわらず医療機関未受診である場合 また 過去に治療中であったにもかかわらず中断していること場合は しっかり対象者に向き合いどうして受診できないのかを確認した上で 個別に受診勧奨を行うようにする また 治療中であるがリスクがある場合は医療機 関と連携した保健指導を行う 虚血性心疾患に関する症状 少なくとも 15 秒以上症状が持続 同じような状況で症状がある 痛い のではなく 圧迫される 締め付けられる 違和感 がある 首や肩 歯へ放散する痛み 冷汗や吐気を伴う 図表 40 症状の現れ方労作性狭心症不安定狭心症急性心筋梗塞 どんな時に症状があるか 症状の期間 時間 労作時 3 週間同じような症状 3~5 分程度 ( 休むとよくなる ) 3 週間以内に症状出現徐々に悪化 数分 ~20 分程度 安静時 労作時間関係なく 急な激しい胸部痛 20 分以上 ( 安静でも寛解せず ) (2) 二次健診の実施虚血性心疾患重症化予防対象者は 参考資料 7 に基づき健診結果と合わせて血管変化を早期に捉え 介入していく必要がある 血管機能非侵襲的評価法に関するガイドライン JCS2013 より 心血管疾患の主原因である動脈硬化病変には プラークと血管機能不全の 2 つの側面がある プラークについては画像診断の進歩により 正確な評価ができるようになった 最も優れている画像診断の一つとして 頸動脈超音波による頸動脈 IMT( 内膜中膜複合体厚 ) の測定がある 血液 尿生体組織に含まれる体内環境の変化を示すバイオマーカーのなかにも 心血管イベントの予測能が優れたものが存在する 代表的なものとして尿中アルブミンがあげられる とある 唐津市では二次健診において 頸動脈超音波による頸動脈 IMT 測定 尿中アルブミン検査を実施していく (3) 対象者の管理 冠動脈疾患予防からみた LDL コレステロール管理目標設定のための吹田スコアを用いたフロチャート ( 動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2017) によると糖尿病 慢性腎臓病 (CKD) が高リスクであることから虚血性心疾患重症化予防対象者の対象者の管理は糖尿病管理台帳で行う なお糖尿病管理台帳には合併症の有無として虚血性心疾患の診療開始日も記載できるようになっている また 糖尿病管理台帳にはない LDL コレステロールに関連する虚血性心疾患の管理については保健指導後の医療 39

44 機関受診状況 ( レセプトデータ ) の確認を徹底する 4) 医療との連携虚血性心疾患重症化予防のために未治療や治療中断であることを把握した場合には受診勧奨を行い治療中の者へは血管リスク低減に向けた医療機関と連携した保健指導を実施する 医療の情報についてはかかりつけ医や対象者 KDB 等を活用しデータを収集する 5) 高齢者福祉部門 ( 高齢者支援課 地域包括支援課 ) との連携受診勧奨や保健指導を実施していく中で生活支援などの必要が出てきた場合は高齢者福祉部門と連携し 栄養 保健指導の必要な事例については 保健師 栄養士などとの同伴訪問を実施する 6) 評価評価を行う場合は, 短期的評価 中長期的評価の視点で考えていく 短期的評価についてはデータヘルス計画評価等と合わせ年 1 回行う その際は糖尿病管理台帳の情報及び KDB 等の情報を活用する (1) 短期的評価以下の項目の重症化予防対象者の減少 糖尿病 メタボリックシンドローム LDL コレステロール 高血圧 (2) 中長期的評価他の糖尿病性腎症 脳血管疾患等とあわせて行う 7) 実施期間及びスケジュール 4 月対象者の選定基準の決定 5 月対象者の抽出 ( 概数の試算 ) 介入方法 実施方法の決定 5 月 ~ 特定健診結果が届き次第糖尿病管理台帳に記載 台帳記載後順次 対象者へ介入 ( 通年 ) 40

45 脳血管疾患重症化予防 1) 基本的な考え方 脳血管疾患重症化予防の取組にあたっては脳卒中治療ガイドライン 脳卒中予防への提言 高血圧治療ガイドラインなどに基づいて進めていく ( 図表 41 42) 脳卒中の分類 図表 41 ( 脳卒中予防の提言より引用 ) 脳血管疾患とリスク因子 図表 42 リスク因子 ( はハイリスク群 ) 高血圧 糖尿病 脂質異常 ( 高 LDL) 心房細動喫煙飲酒 メタボリック 慢性腎臓病 シンドローム (CKD) 脳梗塞 脳出血 ラクナ梗塞アテローム血栓性脳梗塞心原性脳梗塞脳出血くも膜下出血 41

46 2) 対象者の明確化 (1) 重症化予防対象者の抽出重症化予防対象者の抽出する場合は図表 43 に基づき 特定健診受診者の健診データから実態を把握する その際 治療の有無の状況も加えて分析することで受診勧奨対象者の把握が明確になる 脳血管疾患において高血圧は最も重要な危険因子である 重症化予防対象者をみるとⅡ 度高血圧以上が 285 人 (3.5%) であり 154 人は未治療者であった また未治療者のうち 59 人 (38.3%) は臓器障害の所見が見られたため 早急な受診勧奨が必要である また治療中であってもⅡ 度高血圧である者も 131 人 (4.7%) いることがわかった 治療中でリスクを有する場合は医療機関と連携した保健指導が必要である 特定健診受診者における重症化予防対象者 図表 43 脳梗塞 ラクナ梗塞アテローム血栓性脳梗塞心原性脳梗塞 脳出血 脳出血くも膜下出血 リスク因子 ( はハイリスク群 ) 高血圧 糖尿病 脂質異常 ( 高 LDL) 心房細動 メタボリックシンドローム 慢性腎臓病 (CKD) 特定健診受診者における重症化予防対象者 Ⅱ 度高血圧以上 HbA1c6.5% 以上 ( 治療中 7.0% 以上 ) LDL180mg/dl 以上 心房細動メタボ該当者尿蛋白 (2+) 以上 egfr50 未満 (70 歳以上 40 未満 ) 受診者数 8,208 人治療なし治療あり臓器障害あり 285 人 3.5% 558 人 6.8% 312 人 3.8% 6 人 - 1,508 人 18.4% 97 人 1.2% 259 人 3.2% 154 人 2.8% 305 人 4.1% 272 人 4.5% 人 5.8% 18 人 0.4% 68 人 1.6% 131 人 4.7% 253 人 33.6% 40 人 1.8% - - 1,260 人 31.8% 79 人 2.0% 191 人 4.9% 59 人 38.3% 28 人 9.2% 23 人 8.5% 人 14.9% 18 人 100.0% 68 人 100.0% 臓器障害ありのうち CKD( 専門医対象 ) 尿蛋白 (2+) 以上 尿蛋白 (+)and 尿潜血 (+) egfr50 未満 (70 歳以上は 40 未満 ) 心電図所見あり 心電図検査は選択した対象者に実施しており H28 年度は 435 人に実施 (H28 年度特定健診結果より ) 42

47 (2) リスク層別化による重症化予防対象者の把握脳血管疾患において高血圧は最大の危険因子であるが 高血圧以外の危険因子との組み合わせにより脳心腎疾患など臓器障害の程度と深く関わっている そのため健診受診者においても高血圧と他リスク因子で層別化し対象者を明確にしていく必要がある ( 図表 44) 図表 44 は血圧に基づいた脳心血管リスク層別化である 降圧薬治療者を除いているため高リスク群にあたる1 2については早急な受診勧奨が必要である 再掲 ) 重複あり 血圧に基づいた脳心血管リスク層別化 特定健診受診結果より ( 降圧薬治療者を除く ) 至適血圧 ~119 /~79 正常血圧 120~129 /80~84 正常高値血圧 130~139 /85~89 Ⅰ 度高血圧 140~159 /90~99 Ⅱ 度高血圧 160~179 /100~109 Ⅲ 度高血圧 180 以上 /110 以上 低リスク群中リスク群高リスク群 3 ヶ月以内の指導で 140/90 以上 なら降圧薬治療 1 ヶ月以内の指導で 140/90 以上 なら降圧薬治療 ただちに降圧薬治療 リスク層 ( 血圧以外のリスク因子 ) 5,409 2,346 1, % 26.4% 15.3% 12.1% 2.3% 0.6% 0.6% 6.0% 8.3% リスク第 1 層 % 16.7% 9.7% 6.9% 5.3% 3.3% 3.1% 100% 1.2% 0.2% 3 2,711 1, リスク第 2 層 % 50.6% 50.5% 51.4% 48.8% 36.1% 46.9% 98.8% 13.1% 2 2, リスク第 3 層 % 32.7% 39.8% 41.7% 45.9% 60.7% 50.0% 86.7% 糖尿病 慢性腎臓病 (CKD) 3 個以上の危険因子 血圧分類 (mmhg) % 29.2% 27.6% 26.2% 30.2% 25.7% 62.5% 1, % 55.1% 53.7% 49.4% 49.8% 54.1% 56.3% % 37.8% 45.8% 51.2% 50.2% 45.9% 31.3% ( 参考 ) 高血圧治療カ イト ライン 2014 日本高血圧学会 図表 44 43

48 (3) 心電図検査における心房細動の実態心原性脳塞栓症とは心臓にできた血栓が血流にのって脳動脈に流れ込み 比較的大きな動脈を突然詰まらせて発症し 脳梗塞の中でも 死亡 や 寝たきり になる頻度が高い しかし 心房細動は心電図検査によって早期に発見することが可能である ( 脳卒中予防の提言より引用 ) 図表 45 は特定健診受診者における心房細動の有所見の状況である 平成 28 年度の特定健診において心房細動の所見が認められたのは 6 人であった その 6 人すべて 60 代であり 6 人とも既に心房細動に対して治療を開始していた ( 図表 46) 心房細動は脳梗塞のリスクであるため 対象者を早期発見 早期介入するためにも心電図検査が必要である 平成 30 年度からは高血圧 Ⅰ 度以上の者を検査対象者とし 心房細動の有所見者には医療機関の受診勧奨と継続受診の必要性を周知する 特定健診における心房細動有所見状況 図表 45 心電図検査受診者 心房細動有所見者 年代 男性 女性 男性 女性 人 人 人 % 人 % 合計 歳代 歳代 歳代 ~74 歳 心房細動有所見者の治療の有無 図表 46 心房細動有所見者 未治療者 治療の有無 治療中 人 % 人 % 人 %

49 3) 保健指導の実施 (1) 受診勧奨及び保健指導保健指導の実施にあたっては対象者に応じた保健指導を行う その際 保健指導教材を活用し対象者がイメージしやすいように心がけ 具体的には 家庭血圧での確認や脈拍の自己触診について啓発し 自己管理できるよう指導する 治療が必要にもかかわらず医療機関未受診である場合は受診勧奨を行う また 過去に治療中であったにもかかわらず中断している場合も同様に受診勧奨を行う 治療中であるがリスクがある場合は医療機関と連携した保健指導を行う (2) 二次健診の実施脳血管疾患重症化予防対象者において健診結果と合わせて血管変化を早期に捉え 介入していく必要がある 血管機能非侵襲的評価法に関するガイドライン JCS2013 より 心血管疾患の主原因である動脈硬化病変には プラークと血管機能不全の 2 つの側面がある プラークについては画像診断の進歩により 正確な評価ができるようになった 最も優れている画像診断の一つとして 頸動脈超音波による頸動脈 IMT ( 内膜中膜複合体厚 ) の測定がある 血液 尿生体組織に含まれる体内環境の変化を示すバイオマーカーのなかにも 心血管イベントの予測能が優れたものが存在する 代表的なものとして尿中アルブミンがあげられる とあることから対象者へは二次健診において これらの検査を実施する (3) 対象者の管理 1 高血圧者の管理過去の健診受診歴なども考慮し Ⅱ 度高血圧以上の者を対象に血圧 血糖 egfr 尿蛋白 治療の経過を確認し 未治療者や中断者の把握し受診勧奨を行う ( 参考資料 10) 2 心房細動の管理台帳 健診受診時の心電図検査において心房細動が発見された場合は医療機関への継 続的な受診ができるように台帳を作成し経過を把握する ( 参考資料 11) 4) 医療との連携脳血管疾患重症化予防のために 未治療や治療中断であることを把握した場合には受診勧奨を行い治療中の者へは血管リスク低減に向けた医療機関と連携した保健指導を実施する 医療の情報についてはかかりつけ医や対象者 KDB 等を活用しデータを収集する 45

50 5) 高齢者福祉部門 ( 高齢者支援課 地域包括支援課 ) との連携受診勧奨や保健指導を実施していく中で生活支援などの必要が出てきた場合は 高齢者福祉部門と連携し 栄養 保健指導の必要な事例については 保健師 栄養士などとの同伴訪問を実施する 6) 評価評価を行うにあたっては, 短期的評価 中長期的評価の視点で考えていく 短期的評価についてはデータヘルス計画評価等と合わせ年 1 回行う その際は糖尿病管理台帳の情報及び KDB システムなどの情報を活用する (1) 短期的評価以下の項目の重症化予防対象者の減少 高血圧 糖尿病 脂質異常症 メタボリックシンドローム (2) 中長期的評価他の糖尿病性腎症 虚血性心疾患等とあわせて行う 7) 実施期間及びスケジュール 4 月対象者の選定基準の決定 5 月対象者の抽出 ( 概数の試算 ) 介入方法 実施方法の決定 5 月 ~ 特定健診結果が届き次第糖尿病管理台帳に記載 台帳記載後順次 対象者へ介入 ( 通年 ) 46

51 3. ポピュレーションアプローチ ポピュレーションアプローチとして 生活習慣病の重症化により医療費や介護費等社 会保障費の増大につながっている実態や その背景にある地域特性を明らかにするため に個人の実態と社会環境等について保健だより 行政放送 各地区での地区組織等にお いて広く市民へ周知する また 平成 30 年度より個人インセンティブとして開始する マイレージ事業においてもより市民の健康意識を高められるよう展開していきたい ( 図表 47 48) 2 人口と国保加入状況 唐津市人口 12.6 万人 国保加入者数 3.4 万人 国保加入率 27% 3 国保医療費の現状国保総医療費 億円 予防可能な生活習慣病 介護費 億 ( 全体 ) 有病状況 虚血性心疾患脳血管疾患糖尿病高血圧慢性腎不全 2 号認定者 1.4 億円 2.8 億円 5.8 億円 5.6 億円 7.6 億円 ( 人工透析にかかる一人当たり医療費は約 600 万円 ) 合計 4 介護費と生活習慣病の関係 23.2 億円 1 号認定者 40~64 歳 (175 人 ) 65~74 歳 (613 人 ) 75 歳以上 (5,988 人 ) 虚血性心疾患 13 人 (14.4%) 143 人 (32.9%) 2,436 人 (43.1%) 脳卒中 63 人 (70.0%) 238 人 (54.7%) 2,867 人 (50.7%) 腎不全 9 人 (10.0%) 42 人 ( 9.7%) 669 人 (11.8%) 糖尿病 37 人 (41.1%) 197 人 (45.3%) 2,160 人 (38.2%) 保険者努力支援制度とは? 平成 28 年度 271 点 / 345 点全国順位 52 位 /1,741 市町村 30 年度 1 点当たりの金額 7.6 万円頂いたお金 2,072 万円 満点満点唐津市県市 850 点 345 点 271 点点 特定健診受診率 共通 特定保健指導実施率 メタボリックシンドローム該当者 予備群の減少率 糖尿病等重症化予防の取組 100 対象者の抽出基準が明確 かかりつけ医との連携 (50) かかりつけ医 糖尿病対策推進連絡会との連携 共通 専門職の取組 事業評価 全員に文書送付 受診の有無確認 未受診者へ面談 (25) 保健指導 実施前後の健診結果確認 評価 (25) 個人への分かりやすい情報提供 個人のインセンティブ提供 70 共通 個人へポイント付与等取組 効果検証 (50) 商工部局 商店街等との連携 (25) データヘルス計画の取組 第 1 期を作成 PDCAに沿った保健事業実施 (5) 固有 2 第 2 期策定に当たり 現計画の定量評価 (35) 関係部署 県 医師会等と連携 がん検診受診率 共通 2 歯周疾患 ( 病 ) 検診実施状況 固有 4 地域包括ケアの推進 都道府県の指標 評価指標 H29 30 年度 1 市町村指標の都道府県単位評価 200 億円 特定健診 保健指導実施率 糖尿病等重症化予防の取組 3 都道府県の取組状況 150 億円 未定保険者協議会への関与 糖尿病等重症化予防の取組 2 医療費適正化のアウトカム評価 150 億円 国保 年齢調整後 1 人当たり医療費 年度前倒し分 虚血性心疾患 脳卒中 腎不全を予防するには 生活習慣病市町村の努力に応じて保険者努力支援制度が交付されるため ( 糖尿病 高血圧 脂質異常症 ) にならないようにすること 生活 保険者努力支援制度分 を差し引いて 保険料率 を決定習慣病になってしまった人はひどくならないよう ( 重症化しないよ (H30 年度 ~) うに ) 上手にコントロールをしていくことが大切です そのためには 毎年特定健診を受けて 自分の体の状態を自分自身で把握していきましょう 1 住民の保険料負担の軽減 6 健診受診者の治療状況 高血圧 糖尿病 5 特定健診の対象者と受診者 健診対象者 人 受診者 8,200 人 (38.3%) Ⅱ 度高血圧以上 285 人未治療 154 人 54.0% HbA1c6.5% 以上 791 人未治療 305 人 38.6% 生活習慣病が悪化しないよう医療機関への受診勧奨 保健指導を行っています 8 元気に長生きしていくために メタボリックシンドローム 予備群の減少 糖尿病性腎症による新規透析導入患者の減少 高血圧の改善 脳血管疾患死亡率の減少 未受診者 13,199 人 (61.7%) 高血圧治療中 7,272 人 (KDB 厚生労働省様式 3-3 ) データ受領対象者 糖尿病治療中 3,248 人 (KDB 厚生労働省様式 3-2) データ受領対象者 治療をしている人もぜひ健診を受けましょう 上手に生活習慣病と向き合っていくために 保健師 栄養士が結果の説明 保健指導を行っていきます 脂質異常症の減少 健康寿命の延伸 図表 47 7 健診未受診者の治療状況 糖尿病有病者の増加の抑制 虚血性心疾患死亡率の減少 標準的な健診 保健指導プログラム 30 年度版 より一部抜粋 唐津市の健診結果と生活を科学的に解明する 1. からだの実態 2. 佐賀の食の実態 図表 48 1 健診データ _ 受診者に占める有所見者の割合たい 1 位醤油 4 位 ( 平成 28 年度厚生労働省様式 6-2~6-7 健診有所見者状況 ) あじ 3 位プリン体塩いわし 9 位男性女性刺身盛り合わせ 9 位揚げかまぼこ 3 位唐津市佐賀県国唐津市佐賀県国ちくわ 4 位 BMI 飽和合いびき肉 3 位腹囲 高インスリン状態脂肪酸牛 7 位 GPT 空腹時血糖 ( すい臓の疲弊 ) 主食米 8 位 HbA1c インスリン不足糖質単純糖質尿酸 ようかん 1 位クレアチニン キャンディー 2 位砂糖 10 位全国 2 位 ( 佐賀県 ) 2 医療費分析 _ 生活習慣病に占める割合 ( 平成 28 年度厚生労働省様式 6-2~6-7 健診有所見者状況 ) 生鮮野菜 ( 全体 ) 27 位 れんこん 1 位唐津市同規模佐賀県国ごぼう 3 位糖尿病 なす 6 位慢性腎不全 ( 透析あり ) 糖尿病医療費は国 同規模に比べて少なく 慢性腎不全 ( 透析あり ) は多い 3 慢性透析患者数 S60 年 H27 年 佐賀県 37 位 14 位 S60-H27 伸び率全国 9 位 ( 佐賀県 ) 47 出典厚生労働省ホームページ特定健診 特定保健指導に関するデータ厚生労働省患者調査社 ) 日本透析学会統計調査委員会 わが国の慢性透析療法の状況 総務省統計局経済センサス基礎調査 ( 細分類 全事業所 ) 国税庁都道府県別の販売 ( 消費 ) 総務省家計調査

52 第 5 章地域包括ケアに係る取組 団塊の世代がより高齢になり死亡者数がピークを迎える 2040 年に向け 急増し変化するニーズに対応するため 限られた人材と財源を前提として いかにして 要介護リスクが高まる年齢を後ろ倒しにできるか すなわち 予防 を積極的に推進し需要を抑制できるかが重要になる と地域包括ケア研究会の報告書が公表された 重度の要介護状態となる原因として生活習慣病の重症化によるものが多くを占めている 要介護になる原因疾患の内脳血管疾患 糖尿病性腎症による人工透析等 生活習慣病の重症化に起因するものは予防可能であり 国保加入者の重症化予防を推進することが要介護認定者の減少 市民一人ひとりの健康寿命の延伸につながる 要介護状態により地域で暮らせなくなる人を一人でも減らしていくためには 要介護に至った背景を分析し それを踏まえ KDB システム レセプトデータから抽出したハイリスク対象者に保健指導を実施する 第 4 章の重症化予防の取組そのものが介護予防につながる 唐津市は 65 歳以上の高齢者人口割合が 26.0 と 佐賀県 (24.7) 国 (23.2) と比較し最も高い 唐津市では被保険者のうち 65 歳以上高齢者の割合が高く 医療費に占める前期高齢者に係る医療費の割合も 5 割を超えている このような状況の中で 高齢者が地域で元気に暮らし 医療サービスをできるだけ必要としないようにするための対策は今後の介護保険 医療保険を守っていくためにも非常に重要である 高齢期は個人差の大きい年代であり 高齢者の特性を踏まえ 個人の状況に応じた包括的な支援につなげて行くためには 医療 介護 保健 福祉など各種サービスが相まって高齢者を支える地域包括ケアの構築が必要となる かかりつけ医や薬剤師 ケアマネージャー ホームヘルパー等の地域の医療 介護 保健 福祉サービスの関係者とのネットワークや情報共有の仕組みによる地域包括ケアの構築が地域で元気に暮らしていく市民を増やしていくことにつながる 48

53 第 6 章計画の評価 見直し 1. 評価の時期計画の見直しは 3 年後の平成 32 年度に進行状況を確認するための中間評価を行う また 計画の最終年度の平成 35 年度においては 次の期の計画の策定を円滑に行うための準備も考慮に入れて評価を行う必要がある 2. 評価方法 体制保険者は 健診 医療情報を活用してPDCAサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業を実施することが求められており 保険者努力支援制度においても 4 つの指標での評価が求められている 評価における 4 つの指標 ( 参考資料 12 13) ストラクチャー 事業の運営状況を定期的に管理できる体制 ( 保健事業実施のための体制 システムを整備しているか ( 予算等も含む ) を整えているか ) 保健指導実施のための専門職の配置 KDB 活用環境の確保プロセス 保健指導等の手順 教材はそろっているか ( 保健事業の実施過程 ) 必要なデータは入手できているか スケジュールどおり行われているか アウトプット 特定健診受診率 特定保健指導率 ( 保健事業の実施量 ) 計画した保健事業を実施したか 保健指導実施数 受診勧奨実施数などアウトカム 設定した目標に達することができたか ( 成果 ) ( 検査データの変化 医療費の変化 糖尿病等生活習慣病の有病者の変化 要介護率など ) 具体的な評価方法は 国保データベース (KDB) システムに毎月 健診 医療 介護のデータが収載されるので 受診率 受療率 医療の動向等は 保健指導に係る保健師 栄養士等が自身の地区担当の被保険者分については定期的に行う また 特定健診の国への実績報告後のデータを用いて 経年比較を行うとともに 個々の健診結果の改善度を評価する 特に直ちに取り組むべき課題の解決としての重症化予防事業の事業実施状況は 毎年とりまとめ 国保連に設置している保健事業支 49

54 援 評価委員会の指導 助言を受けるものとする 第 7 章計画の公表 周知及び個人情報の取扱い 1. 計画の公表 周知計画は 被保険者や保健医療関係者などが容易に閲覧できることが重要であり国の指針において公表するものとされている 具体的な方策としては ホームページや広報誌を通じた周知のほか 地域の医師会などの関係団体経由で医療機関などに周知する これらの公表 配布に当たっては 被保険者 保健医療関係者の理解を促進するため 計画の要旨をまとめた簡易版を策定する 2. 個人情報の取扱い保険者においては 個人情報の保護に関する各種法令 ガイドラインに基づき 庁内などでの利用 外部委託事業者への業務委託などの各場面で その保有する個人情報の適切な取扱いが確保されるよう措置を講じる 50

55 参考資料 参考資料 1 様式 6-1 国 県 同規模平均と比べてみた唐津市の位置 参考資料 2 生活習慣病にかかるレセプト分析 (H24 H28 比較 ) 参考資料 3 糖尿病重症化予防のためのレセプトと健診データの突合 参考資料 4 糖尿病管理台帳 参考資料 5 糖尿病管理台帳からの年次計画 参考資料 6 医療との連携状況の改善率評価 参考資料 7 糖尿病性腎症重症化予防の取組み評価 参考資料 8 虚血性心疾患をどのように考えていくか 参考資料 9 虚血性心疾患を予防するための対象者の選定の考え方 参考資料 10 血圧評価表 参考資料 11 心房細動管理台帳 参考資料 12 評価イメージ 1 参考資料 13 評価イメージ 2 51

56 参考資料 1 様式 6-1 国 県 同規模平均と比べてみた唐津市の位置 人口構成 産業構成 平均寿命 健康寿命 死亡の状況 早世予防からみた死亡 (65 歳未満 ) 介護保険 有病状況 介護給付費 医療費等 国保の状況 医療の概況 ( 人口千対 ) 項目 実数割合実数割合実数割合実数割合実数割合 40~64 歳 42, , , ,411, 歳以下 50, , , ,420, 男性 女性 がん , , , 糖尿病 , , 腎不全 , , 自殺 , , 合計 男性 女性 号認定者数 ( 認定率 ) 6, , , , ,882, 新規認定者 , , 号認定者 , , , 糖尿病 1, , , , ,343, 高血圧症 3, , , , ,085, 脂質異常症 1, , , , ,733, 心臓病 4, , , , ,511, 筋 骨格 3, , , , ,051, 精神 2, , , , ,141, 認定あり 認定なし H25 保険者保険者同規模平均県国 65~74 歳 11, , , ,462, , , , ,946, 病院数 , 診療所数 , , 病床数 2, , , , ,524, 医師数 , , , H28 男性 H28 データ元 (CSV) 総人口 126, ,235 12,672, , ,852, 歳以上 ( 高齢化率 ) 32, , ,924, , ,020, KDB_NO.5 人口の状況 75 歳以上 18, , , ,989, KDB_NO.3 65~74 歳 14, , , ,030, 健診 医療 介護 データからみる地 域の健康課題 第 1 次産業 KDB_NO.3 健診 医療 介護第 2 次産業 データからみる地第 3 次産業 域の健康課題 女性 男性 女性 66.7 死因 標準化死亡比 (SMR) KDB_NO.1 地域全体像の把握 心臓病 , , , KDB_NO.1 脳疾患 , , 地域全体像の把握 厚労省 HP 人口動態調査 脳疾患 1, , , , ,530, KDB_NO.1 がん , , , 地域全体像の把握 1 件当たり給付費 ( 全体 ) 75,304 74,459 58, , , ,265 64,991 58,349 居宅サービス 51,588 53,032 40,010 46,286 39,683 施設サービス 要介護認定別医療費 (40 歳以上 ) 7,762 被保険者数 38,634 40~64 歳 入院患者数 , ,115 7,748 7,886 8,106 7,980 3,923 3,991 3,779 4,036 3,822 34,052 3,124, ,156 32,587, 歳以下 12, , , ,178, 加入率 KDB_NO.1 外来患者数 地域全体像の把握 KDB_NO.5 被保険者の状況 4 3 医療費の状況 受診率 外来 入院 一人当たり医療費 費用の割合 件数の割合 24,681 県内 18 位同規模 28 位 26,755 県内 18 位同規模 25 位 ,253 29,594 24, 費用の割合 件数の割合 KDB_NO.3 健診 医療 介護 データからみる地 域の健康課題 KDB_NO.1 地域全体像の把握 1 件あたり在院日数 18.2 日 18.5 日 16.1 日 18.0 日 15.6 日 がん 1,316,306,160 1,440,453, 医療費分析 生活習慣病に 占める割合 最大医療資源傷病 名 ( 調剤含む ) 慢性腎不全 ( 透析あり ) 651,242, ,830, 糖尿病 604,180, ,340, 高血圧症 727,181, ,224, 精神 1,437,828,970 1,481,430, KDB_NO.3 健診 医療 介護 データからみる地 域 筋 骨格 984,815, ,492,

57 費用額 (1 件あたり ) 入院 糖尿病 554,594 8 位 (19) 551, 位 (19) 529, 位 (19) 555, 位 (19) 490, 位 (21) 486, 位 (21) 568, 位 (20) 565, 位 (20) 552, 位 (19) 559,168 9 位 (20) 622, 位 (19) 652, 位 (18) 県内順位精神 431, 位 (26) 438, 位 (27) 順位総数 23 悪性新生物 598, 位 (15) 641,952 4 位 (15) 入院の ( ) 内は在院日数 健診有無別一人当たり点数 健診 レセ突合 外来 高血圧 脂質異常症 脳血管疾患 心疾患 腎不全 糖尿病 35,745 5 位 38,532 4 位 高血圧 30,289 9 位 31,629 5 位 脂質異常症 26,830 8 位 26, 位 脳血管疾患 37, 位 35, 位 心疾患 35, 位 42, 位 腎不全 187, 位 222,163 4 位 精神 33,157 6 位 32,630 9 位 悪性新生物 健診対象者一人当たり 生活習慣病対象者一人当たり 健診受診者 健診未受診者 健診受診者 健診未受診者 46, 位 52, ,242 2,309 受診勧奨者 4, , , , ,116, 医療機関受診率 , , , ,799, 医療機関非受診率 4, , , , 位 6,438 3,157 2, ,629 12,686 13,146 12,683 15,474 8,307 健診受診者 8,654 8,202 8,147 5,940 34,856 32,362 35,363 33,922 36, ,667 55,213 7,362,845 KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域 KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域 KDB_NO.1 地域全体像の把握 受診率 36.1 県内 16 位同規模 37 位 3 特定保健指導終了者 ( 実施率 ) , , 非肥満高血糖 , , , 特定健診の状況 メタボ 該当者 1, , , , ,272, 男性 , , , 女性 , , , 予備群 , , , 男性 , , , 県内順位 女性 , , , KDB_NO.3 健診 医療 介護 7 順位総数 23 総数 2, , , , ,320, データからみる地 8 腹囲 男性 1, , , , ,597, メ 9 女性 , , , タ 10 ボ総数 , , , 該 BMI 男性 , , 当 女性 , , , 予 血糖のみ , , 備 血圧のみ , , , 群 脂質のみ , , , レ 16 血糖 血圧 , , , ベ 17 ル血糖 脂質 , , 血圧 脂質 , , , 血糖 血圧 脂質 , , , 服薬 既往歴 高血圧 2, , , , ,479, 糖尿病 , , , 脂質異常症 2, , , , ,738, 脳卒中 ( 脳出血 脳梗塞等 ) , , 心臓病 ( 狭心症 心筋梗塞等 ) , , 腎不全 , , 貧血 , , , 喫煙 1, , , , ,048, 週 3 回以上朝食を抜く 1, , , , 週 3 回以上食後間食 1, , , , , 歳時体重から10kg 以上増加 3, , , , ,047, 回 30 分以上運動習慣なし 5, , , , ,761, 日 1 時間以上運動なし 2, , , , ,991, 睡眠不足 , , ,584, 毎日飲酒 2, , , , ,760, 時々飲酒 2, , , , ,514, 一 1 合未満 2, , , , ,118, 日 1~2 合 1, , , , ,158, 飲酒 2~3 合 , , , 量 3 合以上 , , 県内 17 位同規模 48 位 全国 13 位 34.0 域の健康課題 KDB_NO.1 地域全体像の把握 6 生活習慣の 週 3 回以上就寝前夕食 1, , , , , KDB_NO.1 7 状況 食べる速度が速い 2, , , , ,636, 地域全体像の把握 53

58 54 参考資料 2

59 糖尿病重症化予防のためのレセプトと健診データの突合 都道府県名市町村名同規模区分 軽症重症 被保険者糖尿病治療中インスリン療法糖尿病性腎症人工透析 レセプト KDB 厚生労働省様式様式 3-2 ( 平成 28 年 7 月作成分 ) 年代別 再掲 35,705 人 人数割合 歳 25,250 人 3,969 人 ,006 人 303 人 226 人 88 人 (11.2) (7.6) (5.6) (2.20) ( ) 内は 被保険者に占める割合 高血圧高尿酸血症脂質異常症 2, , ( ) 内は 糖尿病治療者に占める割合 20 代以下 7, 代 3, 代 3, 代 4, 代 12, , 歳 5, , その他のリスク A H O L 人数 割合 293 人 7.4 ( ) 内は 糖尿病治療者に占める割合 ( ) は 糖尿病治療者に占める割合 人 人 2.19 実 態 特定健診未受診者 3,222 人 (81.2) I/H KDB システム帳票 疾病管理一覧 ( 糖尿病 ) で対象者の把握が可能 データがないため コントロール状態が分からず 保健指導が難しい 糖尿病連携手帳を中心に保健指導を展開していく必要がある その他のリスク 特定健診 [40-74 歳 ] 平成 28 年度 途中加入 資格喪失等の異動者 施設入所者 長期入院者 妊産婦は除外 特定健診対象者 0 人 特定健診受診者 ( 再掲 )65 歳以上 人数 8,208 人 1,152 人 -- (14.0) 割合 5,161 人 以下のいずれかに該当 HbA1c6.5% 以上 空腹時血糖 126 以上 糖尿病治療中 ( 問診 ) 糖尿病型 G F 治療中 ( 質問票服薬有 ) 747 人 (64.8) 未治療 ( 中断含む ) 405 人 (35.2) J K コントロール不良 HbA1c7.0 以上 または空腹時血糖 130 以上 392 人 (52.5) コントロール良 HbA1c7.0 未満 または空腹時血糖 130 未満 356 人 (47.7) 高血圧肥満脂質 130/80 以上 BMI 25 以上 LDL120 以上 HDL40 未満 TG150 以上 第 2 期 第 3 期 第 4 期 (41.6) (45.9) (54.1) 腎症前期 早期腎症期 顕性腎症期 腎不全期 (41.3) (48.3) (45.5) 糖尿病性腎症病期分類 尿蛋白 egfr 30 以上 尿 尿蛋白 アル ブミン 第 1 期再掲 ( 第 2~4 期 ) 正常アルブミン尿 (30 未満 ) N M 以上 30 未満 -- 微量アルブミン尿 (30-299) (-) -- (±) 顕性アルブミン尿 (300 以上 ) (+) 以上 830 人 323 人 208 人 104 人 (72.0) (28.0) (18.1) (9.0) 問わない 問わない 11 人 (0.95) 第 5 期 透析療法期 透析療法中 B C E I 参考資料 3 55

60 参考資料 4 糖尿病管理台帳 対象者抽出基準 (HbA1c6.5 以上 ) 過去 5 年間の健診結果で 一度でもHbA1c6.5 以上に該当した者 糖尿病服薬は問診結果による 追加年度 は初めて対象者抽出基準に該当した年度を指す 追加年度別に年度末年齢が若い順に並び替え 番号 地区 追加年度 1 H25 2 H25 3 H25 4 H25 個人番号番号氏名性別 H29 年度 末年齢 診療開始日合併症の有無 項目 H24 H25 H26 H27 H28 H29 糖尿病 服薬 糖 高血圧 HbA1c 虚血性心疾患 体重 糖 脳血管疾患 BMI 以外 糖尿病性腎症 血圧 112/72 114/73 116/65 118/71 103/64 124/64 GFR CKD 尿蛋白 - - ± 糖尿病 服薬 糖 高血圧 HbA1c 虚血性心疾患 体重 糖 脳血管疾患 BMI 以外 糖尿病性腎症 血圧 149/86 132/72 134/71 136/84 133/68 128/77 GFR CKD 尿蛋白 ± ± - + ± - 糖尿病 服薬 糖 高血圧 HbA1c 虚血性心疾患 体重 糖 脳血管疾患 BMI 以外 糖尿病性腎症 血圧 148/87 131/68 136/73 122/75 136/69 132/78 GFR CKD 尿蛋白 ± ± ± 糖尿病 服薬 糖 高血圧 HbA1c 虚血性心疾患 体重 糖 脳血管疾患 BMI 以外 糖尿病性腎症 血圧 130/79 122/71 124/71 125/72 127/78 GFR CKD 尿蛋白 ± - ± ± ± 転出 死亡等 備考 備考欄 1 備考欄 2 備考欄 3 備考欄 4 備考欄 5 糖尿病管理台帳からの年次計画 平成 28 年度 参考資料 5 対象者把握地区担当が実施すること他の専門職との連携糖尿病管理台帳の全数 (A+B) 唐津市 A 健診未受診者 ( 1,797 ) 人 1. 資格喪失 ( 死亡 転出 ) の確認後期高齢者 社会保険 結果把握 結果未把握 ( 内訳 ) 医療保険移動の確認 健診データを本人から 1 国保 ( 生保 ) ( 493 ) 人 死亡はその原因 レセプトの確認協力 2 後期高齢者 ( 246 ) 人 3 他保険 ( 66 ) 人 2. レセプトの確認 4 住基異動 ( 死亡 転出 ) ( 28 ) 人 治療の確認 5 確認できず ( 0 ) 人 直近の治療の有無の確認 合併症 脳 心疾患 - 手術 人工透析 がん 1-1 未治療者 ( 中断者含む ) ( 113 ) 人 保健指導の優先づけ 対象者の明確化のためにも内訳を把握する作業が必要である 3. 会いに行く 医療受診勧奨の保健指導 糖尿病連携手帳の確認 かかりつけ医 糖尿病専門医 B 結果把握 ( 963 ) 人 1HbA1c が悪化している ( 320 ) 人 ( 再掲 )HbA1c7.0% 以上で昨年度より悪化している ( 158 ) 人 4. 結果から動く 医師会の先生方と悪化の基準を決めておく必要がある 経年表で他のリスク ( メタボ 血圧等 ) の確認 経年データ 治療状況に応じた保健指導 2 尿蛋白 (-) ( 693 ) 人 尿アルブミン検査 治療状況に応じた保健指導尿アルブミン検査の実施 3eGFR 値の変化 (±) ( 169 ) 人 (+)~ 顕性腎症 ( 94 ) 人栄養士中心 1 年で 25% 以上低下 ( 13 ) 人 1 年で 5ml/ 分 /1.73 m2以上低下 ( 185 ) 人 腎専門医 56

61 参考資料 6 57