目次 第 1 章保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の基本的事項 1 1 背景 目的 1 計画の位置づけ 1 3 計画期間 5 4 関係者が果たすべき役割と連携 5 5 保険者努力支援制度 7 第 章第 期計画における健康課題の明確化 8 1 健康課題の明確化 8 分析結果と健康課題及び目標

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1 佐賀県建設国民健康保険組合 第 期保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) 平成 30 年 4 月 佐賀県建設国民健康保険組合

2 目次 第 1 章保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の基本的事項 1 1 背景 目的 1 計画の位置づけ 1 3 計画期間 5 4 関係者が果たすべき役割と連携 5 5 保険者努力支援制度 7 第 章第 期計画における健康課題の明確化 8 1 健康課題の明確化 8 分析結果と健康課題及び目標値の設定 18 第 3 章特定健診 特定保健指導の実施 ( 法定義務 ) 1 第三期特定健診等実施計画について 目標値の設定 3 対象者の見込み 4 特定健診の実施 3 5 特定保健指導の実施 4 6 個人情報の保護 4 7 結果の報告 5 8 特定健康診査等実施計画の公表 周知 6 第 4 章保健事業の内容 5 1 現在行っている保健事業 5 今後の保健事業の方向性 6 第 5 章計画の評価 見直し 9 第 6 章計画の公表 周知及び個人情報の取扱い 30 参考資料 31 1

3 第 1 章保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の基本的事項 1. 背景 目的近年 特定健康診査及び後期高齢者に対する健康診査 ( 以下 特定健診等 という ) の実施や診療報酬明細書 ( 以下 レセプト という ) 等の電子化の進展 市町村国保 国保組合及び後期高齢者医療広域連合 ( 以下 広域連合 という )( 以下 保険者等 という ) が健康や医療に関する情報を活用して被保険者の健康課題の分析 保健事業の評価等を行うための基盤整備が進んでいる こうした中 平成 5 年 6 月 14 日に閣議決定された 日本再興戦略 において 全ての健康保険組合に対し レセプト等のデータの分析 それに基づく加入者の健康保持増進のための事業計画として 計画 の作成 公表 事業実施 評価等を求めるとともに 保険者が同様の取組を行うことを推進する とされ 保険者はレセプト等を活用した保健事業を推進することとされた また 医療保険加入者の予防 健康づくりを進め ひいては医療費の適正を進めるため 国民健康保険制度改革の中で公費による財政支援の拡充を行う一環として 平成 30 年度から新たなインセンティブ制度である保険者努力支援制度が創設されることとなった こうした背景を踏まえ 保健事業の実施等に関する指針 ( 厚生労働省告示 )( 以下 国指針 という ) の一部を改正する等により 保険者等は健康 医療情報を活用してP DCAサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための保健事業の実施計画 ( データヘルス計画 )( 以下 計画 という ) を策定したうえで 保健事業の実施 評価 改善等を行うものとした 本組合においては 国指針に基づき 第 期保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) を定め 生活習慣病対策をはじめとする被保険者の健康増進により 医療費の適正化 及び保険者の財政基盤強化が図られることを目的とする. 計画の位置付け第 期保健事業の実施計画 ( データヘルス計画 ) とは 被保険者の健康の保持増進に資することを目的として 保険者等が効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るため 特定健診等の結果 レセプトデータ等の健康 医療情報を活用して PDCAサイクルに沿って運用するものである 計画は 健康増進法に基づく 基本的な方針 を踏まえるとともに 都道府県健康増進計画や市町村健康増進計画 都道府県医療費適正化計画 介護保険事業計画と調和の

4 とれたものとする必要がある ( 図表 1) 図表 1 平成 30 年度に向けての構造図と法定計画等の位置づけ 健康増進事業実施者とは健康保険法 国民健康保険法 共済組合法 労働安全衛生法 市町村 ( 母子保健法 介護保険法 ) 学校保健法 健康日本 1 計画 特定健康診査等実施計画 データヘルス計画 介護保険事業 ( 支援 ) 計画 医療費適正化計画 医療計画 法律 健康増進法第 8 条 第 9 条 第 6 条健康増進事業実施者 高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条 国民健康保険法第 8 条 介護保険法第 116 条 第 117 条 第 118 条 高齢者の医療の確保に関する法律第 9 条 医療法第 30 条 基本的な指針 厚生労働省健康局平成 4 年 6 月国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的な方針 厚生労働省保険局平成 9 年 8 月特定健康診査及び特定保健指導の適切かつ有効な実施を図るための基本的な指針 厚生労働省保険局平成 8 年 6 月 国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針の一部改正 厚生労働省老健局平成 9 年介護保険事業に係る保険給付の円滑な実施を確保するための基本的な指針 厚生労働省保険局平成 8 年 3 月医療費適正化に関する施策について基本指針 全部改正 厚生労働省医政局平成 9 年 3 月医療提供体制の確保に関する基本指針 根拠 期間法定平成 5~34 年 ( 第 次 ) 法定平成 30~35 年 ( 第 3 期 ) 指針平成 30~35 年 ( 第 期 ) 法定平成 30~3 年 ( 第 7 次 ) 法定平成 30~35 年 ( 第 3 期 ) 法定平成 30~35 年 ( 第 7 次 ) 計画策定者 都道府県 : 義務 市町村 : 努力義務医療保険者医療保険者市町村 : 義務 都道府県 : 義務都道府県 : 義務都道府県 : 義務 基本的な考え方 健康寿命の延伸及び健康格差の縮小の実現生活習慣の改善による糖尿病等の生活習慣病の予防に向けて 生活習慣病の発症予防や重症化予防対策を進め 糖尿病等を予防することができれば 通院患者を減らすことができ さらには重症化や合併症の発症をを図るとともに 社会生活を営むために必要な機抑え 入院患者を減らすことができ この結果 国民の生活能の維持及び向上を目指し その結果 社会保障の質の維持および向上を図りながら医療の伸びの抑制を実制度が維持可能なものとなるよう 生活習慣の改現することが可能となる 善及び社会環境の整備に取り組むことを目標とす特定健康診査は 糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化る を予防することを目的として メタボリックシンドロームに着目し 生活習慣を改善するための特定保健指導を必要とするものを 的確に抽出するために行うものである 生活習慣病対策をはじめとして 被保険者の自主的な健康増進及び疾病予防の取り組みについて 保険者がその支援の中心となって 被保険者の特性を踏まえた効果的かつ効率的な保健事業を展開することを目指すものである 被保険者の健康の保持増進により 医療費の適正化及び保険者の財政基盤強化が図られることは保険者自身にとっても重要である 高齢者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援することや 要介護状態または要支援状態となることの予防又は 要介護状態等の軽減もしくは悪化の防止を理念としている 国民皆保険を堅持し続けていくため 国民の医療機能の分化 連携を推進することを生活の質の維持及び向上を確保しつつ 医療費通じて 地域において切れ目のない医療のが過度に増大しないようにしていくとともに 良質提供を実現し 良質かつ適切な医療を効率かつ適切な医療を効果的に提供する体制の確的に提供する体制の確保を図る保を図っていく 対象年齢 ライフステージ ( 乳幼児期 青壮年期 高齢期 ) に応じて 40 歳 ~74 歳 被保険者全員特に高齢者の割合が最も高くなる時期に高齢期を迎える現在の青年期 壮年期世代 小児期からの生活習慣づくり 1 号被保険者 65 歳以上 号被保険者 40~64 歳特定疾病 すべて すべて メタボリックシンドローム肥満 メタボリックシンドローム肥満 メタボリックシンドローム肥満 メタボリックシンドローム 糖尿病糖尿病性腎症 高血圧 糖尿病糖尿病性腎症 高血圧脂質異常症 糖尿病糖尿性病腎症 高血圧等 糖尿病性腎症糖尿病性神経障害糖尿病性網膜症 糖尿病 生活習慣病 糖尿病 対象疾病 虚血性心疾患脳血管疾患 虚血性心疾患脳血管疾患 虚血性心疾患脳血管疾患 脳血管疾患閉塞性動脈硬化症 心筋梗塞等の心血管疾患脳卒中 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) がん 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) がん 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) がん末期 がん ロコモティブシンドローム認知症メンタルヘルス 初老期の認知症 早老症骨折 + 骨粗鬆症パーキンソン病関連疾患脊髄小脳変性証 脊柱管狭窄症関節リウマチ 変形性関節症多系統萎縮症 筋委縮性側索硬化症後縦靭帯硬化症 精神疾患 評価 53 項目中特定健診に関係する項目 15 項目 1 脳血管疾患 虚血性心疾患の年齢調整死亡率 合併症 ( 糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数 ) 3 治療継続者の割合 4 血糖コントロール指標におけるコントロール不良者 5 糖尿病有病者 6 特定健診 特定保健指導の実施率 7メタボ予備群 メタボ該当者 8 高血圧 9 脂質異常症 10 適正体重を維持している者の増加 ( 肥満 やせの減少 ) 11 適切な料と質の食事をとる 1 日常生活における歩数 13 運動習慣者の割合 14 成人の喫煙率 15 飲酒している者 1 特定健診受診率 特定保健指導実施率 健診 医療情報を活用して 費用対効果の観点も考慮 (1) 生活習慣の状況 ( 特定健診の質問票を参照する ) 1 食生活 日常生活における歩数 3アルコール摂取量 4 喫煙 () 健康診査等の受診率 1 特定健診率 特定保健指導率 3 健診結果の変化 4 生活習慣病の有病者 予備群 (3) 医療費等 1 医療費 介護費保険者努力支援制度 保険者努力支援制度制度分 を減額し 保険料率決定 1 地域における自立した日常生活の支援 要介護状態の予防 軽減 悪化の防止 3 介護給付費の適正化 〇医療費適正化の取組外来 1 一人あたり外来医療費の地域差の縮減 特定健診 特定保健指導の実施率の向上 3メタボ該当者 予備群の減少 3 糖尿病重症化予防の推進入院病床機能分化 連携の推進 15 疾病 5 事業 在宅医療連携体制 ( 地域の実状に応じて設定 ) その他 保健事業支援 評価委員会 ( 事務局 : 国保連合会 ) による計画作成支援 保険者協議会 ( 事務局 : 国保連合会 ) を通じて 保険者との連携 データヘルス計画の目標は 健康寿命の延伸 で 短期目標としては特定健診受診者を増やし 保健指導によりメタボ 高血圧 糖尿病 脂質異常症の改善を図る 中長期的目標として脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症による新規透析の減少を目標とする ( 図表 ) 保健事業はPDCAサイクルで実施していく ( 図表 3) 3

5 図表 短期目標 中長期目標 標準的な健診 保健指導プログラム 30 年度版 より抜粋 図表 3 標準的な健診 保健指導プログラム 30 年度版 より抜粋 4

6 3. 計画期間計画期間については 保健事業実施指針第 4の5において 特定健康診査等実施計画や健康増進計画との整合性を踏まえ 複数年とすること としていること また 手引書において他の保健医療関係の法定計画との整合性を考慮するとしており 都道府県における医療費適正化計画や医療計画とが平成 30 年度から平成 35 年度までを次期計画期間としていることから これらとの整合性を図る観点から 計画期間を平成 30 年度から平成 35 年度の 6 年間とする 4. 関係者が果たすべき役割と連携 1) 実施主体関係部局の役割佐賀県建設国民健康保険組合は 本部と19の傘下支部組合によって構成されている 傘下支部は手続きの窓口 健康保険料の納付 健康保険に関する情報発信の役割を担っており 被保険者と密接に係っている このことから 傘下支部組合と十分連携することが望ましい さらに 計画期間を通じて PDCA サイクルに沿った確実な計画運用ができるよう 傘下支部へ定期的な情報提供を行うとともに 担当者が異動する際には経過等を含めて確実に引継ぎを行う等体制を整えることも重要である ( 図表 4) ) 外部有識者等の役割計画の実効性を高めるためには 策定から評価までの一連のプロセスにおいて 外部有識者等との連携 協力が重要となる 外部有識者等とは 国民健康保険団体連合会 ( 以下 国保連 という ) 及び国保連に設置される支援 評価委員会等のことをいう 国保連に設置された支援 評価委員会は 委員の幅広い専門的知見を活用し 保険者等への支援等を積極的に行っている 国保連は 国保保険者の共同連合体として データヘルス計画策定の際の健診データやレセプトデータ等による課題抽出や 事業実施後の評価分析などにおいて KDB の活用によってデータ分析や技術支援を行っており 保険者等の職員向け研修の充実に努めている 保険者等は 転職や加齢等による被保険者の往来が多いことから 他の医療保険者との連携 協力 具体的には 健康 医療情報の分析結果の共有 保険者事業の連携等に努めることが重要である このためには 保険者協議会等を活用することも有用である 5

7 3) 被保険者の役割計画は 被保険者の健康の保持増進が最終的な目的であり その実効性を高める上では 被保険者自身が状況を理解して主体的に積極的に取り組むことが重要である 図表 4 実施体制図 佐賀県建設国民健康保険組合 図表 4 事業実施者 ( 企画 実施 評価 ) 本部 助言 情報共有 傘下支部 連携 情報共有 佐賀県医師会 相談 佐賀県糖尿病対策推進会議 支援 評価 佐賀県 地区医師会 情報共有 佐賀県国保連合会保健事業支援 評価委員会連携保険者協議会 情報共有 6

8 4. 保険者努力支援制度医療費適正化や健康づくりに取り組む自治体等へのインセンティブ制度として 市町村国保では新たに保険者努力支援制度が創設され 平成 8 年度から 市町村に対して特別調整交付金の一部を活用して前倒しで実施している ( 平成 30 年度から本格実施 ) 国は 保険者努力支援制度の評価指標について 毎年の実績や実施状況を見ながら進化発展させるとしており 現在は 糖尿病等の重症化予防や保険料収納率の実施状況を高く評価している ( 図表 5) 保険者努力支援制度 図表 5 評価指標 H30 ( 参考 ) 総得点 ( 満点 ) 850 共通 1 共通 特定健診受診率 50 特定保健指導実施率 50 メタボリックシンドローム該当者 予備群の減少率 50 がん検診受診率 30 歯周疾患 ( 病 ) 検診の実施 5 共通 3 糖尿病などの重症化予防の取組の実施状況 50 固有 1 データヘルス計画策定状況 100 共通 4 個人への分かりやすい情報提供 5 個人インセンティブ提供 55 共通 5 重複服薬者に対する取組 35 共通 6 後発医薬品の促進 35 後発医薬品の使用割合 100 固有 医療費通知の取組の実施状況 5 固有 3 第三者求償の取組の実施状況 35 固有 4 予防接種の実施状況 15 固有 5 健康 体力づくり事業に係る実施状況 70 固有 6 適正かつ健全な事業運営の実施状況 40 体制構築加点 60 7

9 第 章第 期計画における健康課題の明確化 1. 健康課題の明確化 図表 6 様式 国 県 同規模平均と比べてみた建設国保の位置 項目 H5 年度 H8 年度 H8 年度 保険者 実数割合実数割合実数割合実数割合実数割合 県内 1 位一人当たり医療費 15,74 18,58 同規模 位 県内 1 位同規模 10 位 同規模平均 被保険者数 5,376 5,87,79,973 05,165 3,587,866 65~74 歳 , , ,461, 国保の状況 40~64 歳, , , ,946, 歳以下, , , ,179, 加入率 ,593 4,45 受診率 医療費の外費用の割合 状況来件数の割合 入 費用の割合 院 件数の割合 件あたり在院日数 13.0 日 1.8 日 10.0 日 18.0 日 15.6 日 がん 10,095, ,337, 医療費分析慢性腎不全 ( 透析あり ) 49,3, ,786, 生活習慣病に占める割合糖尿病 5,69, ,895, 高血圧症 69,649, ,488, 最大医療資源傷病精神 68,43, ,148, 名 ( 調剤含む ) 筋 骨格 79,47, ,614, 糖尿病 466,47 位 (13) 464,975 3 位 (16) 高血圧 509, 位 (14) 578,5 8 位 (14) 脂質異常症 39,860 3 位 (1) 475, 位 (14) 費用額 入 脳血管疾患 51,48 1 位 (13) 659,463 3 位 (13) (1 件あたり ) 院 心疾患 517, 位 (11) 499,814 0 位 (13) 腎不全 756,438 位 (1) 1,134,978 1 位 (15) 県内順位 精神 43,018 1 位 (4) 485,056 4 位 (4) 5 順位総数 3 悪性新生物 663,519 4 位 (13) 574,664 1 位 (14) 糖尿病 31,975 0 位 30,37 位 入院の ( ) 内 高血圧 5,543 1 位 6,91 19 位 は在院日数 脂質異常症 5, 位 6,897 8 位 外 脳血管疾患 5,990 3 位 3, 位 来 心疾患 36,959 0 位 31,336 0 位 腎不全 31,086 位 140,933 位 精神 7,834 1 位 8,35 19 位 悪性新生物 45, 位 47, 位 6 7 健診対象者健診受診者 1,496 1,436 1,40 3,158,346 健診有無別一人当たり健診未受診者 8,543 10,96 7,853 13,153 1,339 一人当たり健診受診者 4,45 5,874 8,148 6,74 点数生活習慣病対象者 4,814 一人当たり健診未受診者 7,488 33,773 3,474 33,935 35,459 受診勧奨者 , , ,47, 健診 レセ医療機関受診率 , , ,069, 突合医療機関非受診率 , , , ,630 県 国 データ元 (CSV) KDB_NO.1 地域全体像の把握 KDB_NO.5 被保険者の状況 KDB_NO.3 健診 医療 介護 データからみる地域 の健康課題 KDB_NO.1 地域全体像の把握 KDB_NO.3 健診 医療 介護 データからみる地域 KDB_NO.3 健診 医療 介護 データからみる地域 KDB_NO.3 健診 医療 介護 データからみる地域 KDB_NO.1 地域全体像の把握 8

10 3 4 1 健診受診者 ,841 55,471 県内 1 位 受診率 同規模 16 位 県内 3 位同規模 14 位 全国 16 位 7,898,47 3 特定保健指導終了者 ( 実施率 ) , , 非肥満高血糖 , , , 該当者 , , ,365, 男性 , , , 特定健診の女性 , , , メタボ状況予備群 , , , 男性 , , , 県内順位 女性 , , , 順位総数 3 総数 , , ,490, メ 腹囲 男性 , , ,714, タ 女性 , , , ボ 総数 , , , 該 BMI 男性 , , 当 1 女性 , , , 血糖のみ , , 予 14 備血圧のみ , , , 群 脂質のみ , , , レ 血糖 血圧 , , , ベ 血糖 脂質 , , ル 血圧 脂質 , , , 血糖 血圧 脂質 , , , 高血圧 , ,38 3.9,650, 服糖尿病 , , , 薬脂質異常症 , , ,861,1 3.6 脳卒中 ( 脳出血 脳梗塞等 ) , ,5 3.3 既心臓病 ( 狭心症 心筋梗塞等 ) , , 往腎不全 歴 1, , 貧血 , , , 喫煙 , , ,1, 週 3 回以上朝食を抜く , , , 週 3 回以上食後間食 , , , 生活習慣の 週 3 回以上就寝前夕食 , , ,054, 状況 食べる速度が速い , , ,755, 歳時体重から10kg 以上増加 , , ,19, 回 30 分以上運動習慣なし , , ,06, 日 1 時間以上運動なし , , ,09, 睡眠不足 , , ,698, 毎日飲酒 , , ,886, 時々飲酒 , , ,68, 一 1 合未満 , , ,333, 日 1~ 合 , , ,45, 飲 ~3 合酒 , , , 量 3 合以上 , , KDB_NO.3 健診 医療 介護 データからみる地域 の健康課題 KDB_NO.1 地域全体像の把握 KDB_NO.1 地域全体像の把握 平成 5 年と平成 8 年の入院件数 入院費用について 平成 8 年度は入院件数が 0. 増加に対して 入院費用は 6.6 の増加であった さらに 同規模の健康保険と比較すると 費用割合が 6.6 も高い 同規模に比べて当組合は入院件数 費用ともに高く 医療費の増加要因の一つとなっていることがわかる 次に特定健診受診者と未受診者の医療費を比較すると 未受診者は健診受診者より 9

11 9,56 円高い また 特定健診未受診者の一人当たり医療費 ( 生活習慣病 ) で 平成 8 年度は平成 5 年度より医療費が 6,85 円増加している 特定健診を受診しなかった結果 生活習慣病が重症化し 病気が進行してから受診していることがわかる ( 図表 6) 1) 被保険者の状況 図表 7 被保険者の推移 7,000 6,000 5,000 4,000 3,000,000 1, ,370 5,586 5,757 5,848,350,98,56, ,033 平成 5 年度 平成 6 年度 平成 7 年度 平成 8 年度 被保険者 40 歳 ~64 歳 65 歳以上 図表 8 過去 4 年間の被保険者の推移によると傘下支部役職員並びに組合員の方々の活動に より 被保険者は毎年増加傾向にある 中でも 65 歳以上の方が除々に増加し 逆に 40 10

12 歳 ~64 歳の方は減少傾向にある ( 図表 7) また 一人当たりの医療費と保険料を比較すると医療費の伸び率が保険料の伸び率を 超えている ( 図表 8) ) 医療費の推移 (1) 医療費の状況 図表 9 1 入院と入院外の件数 費用額の割合の比較 H5 年度 一人あたり医療費 NO.3 医療 保険者同規模平均県国 15,74 円 1,735 円 7,057 円,383 円 外来 NO.1 医療 件数 費用額 入院 NO.1 医療 件数 費用額 入院と入院外の件数 費用額の割合の比較 H8 年度 一人あたり医療費 NO.3 医療 保険者同規模平均県国 18,58 円 13,630 円 9,593 円 4,45 円 外来 NO.1 医療 件数 費用額 入院 NO.1 医療 件数 費用額 入院を重症化した結果としてとらえる 平成 5 年度と平成 8 年度の医療費を比較すると 入院については.3% の人数で 36.9% の医療費であった (H5 年度 ) が.5% の人数で 39.3% の医療費を使うまでに増加している 1 人あたり医療費は 平成 5 年度 15,74 円 平成 8 年度 18,58 円と約 3,000 円増加している 同規模平均と比較しても高い ( 図表 9) 高血圧 糖尿病等の基礎疾患の治療者の治療継続を管理し 中断者を防ぐこ 11

13 とが 入院を必要とするような脳 心臓 腎臓に関する疾患の重症化予防につ ながり 医療費削減において 効率的である 図表 10 年齢別 外来医療費 00,000, ,000, ,000, ,000,000 10,000, ,000,000 80,000,000 60,000,000 40,000,000 0,000,000 0 男 ( 外来 ) 女 ( 外来 ) 図表 11 年齢別 入院医療費 00,000, ,000, ,000, ,000,000 10,000, ,000,000 80,000,000 60,000,000 40,000,000 0,000,000 0 男 女 年齢別に平成 8 年度の医療費を分析すると 60 代が外来 入院ともに医療費が最も高いという結果になった ( 図表 10 図表 11) また 一人当たりの医療費で被保険者全体では入院 9,530 円 外来 8,315 円となり 65 歳以上の前期高齢者では入院 146,454 円 外来 147,731 円であった 医療費と 65 歳以上の被保険者数は今後も増加が予想されるため その手前で予防に取り組む必要がある しかし 40 歳代から 50 歳代の被保険者の特定健診受診が低い状況のから 未受診者対策と一体的に実施していく必要がある 1

14 () 最大医療資源 ( 中期的疾患及び短期的な疾患 ) 図表 1 総医療費 被保険者数 一人当たり医療費 金額 県内順位 新生物 精神疾患 筋 骨疾患 C 型肝炎 平成 5 年度 平成 8 年度 佐賀県建設国保組合 1,010,770,750 5,376 15,74 1 位 10,095, % 68,43, % 79,47, % 15,45, % 1,96,35,800 5,87 18,58 1 位 143,337, % 71,148, % 133,614, % 68,409,0 5.8% 平成 8 年度 佐賀県 74,614,050,150 05,165 9,593-8,976,805, % 9,756,665, % 6,581,048,50 8.8% 1,46,973, % 慢性腎不全 ( 透析有 ) 中長期目標疾患 短期目標疾患 腎脳心 ( 中長期 短期 ) 脂質糖尿病高血圧目標疾患医療費計異常症 慢性腎不全 ( 透析無 ) 脳梗塞脳出血 狭心症心筋梗塞 平成 5 年度 平成 8 年度 佐賀県建設国保組合 49,3, % 1,540, % 15,669, % 13,305, % 5,69, % 69,649, % 3,700, % 34,458, % 8,786,340.% 3,686, % 5,897,840.00% 1,876, % 63,895, % 64,488, % 3,400,490.50% 3,031, % 平成 8 年度 佐賀県 4,61,161, % 0,53, % 1,719,044,640.30% 976,817, % 3,534,455, % 3,77,31, %,150,814,810.88% 16,48,147,040.09% 医療費全体に占める各疾病の割合では 筋骨格疾患と C 型肝炎の割合が増加している 筋骨格疾患については建設業に従事している事による職業病であると考えられる また 糖尿病 高血圧 脂質異常症に関して 割合は平成 5 年に比べて減少しているが 医療費でみるとほぼ横ばいとなっている ( 図表 1) 13

15 (3) 中長期的な疾患 虚血性心疾患 H5 H8 厚生労働省様式 3-5 虚血性心疾患 中長期的な目標 併せ持つ疾患 短期的な目標 併せ持つ疾患 図表 13 脳血管疾患人工透析高血圧糖尿病脂質異常症 被保険者数 (a) 人数 (b) 割合 (b/ a) 人数 (c) 割合 (c / b) 人数 (d) 割合 (d/ b) 人数 ( e) 割合 (e / b) 人数 (f) 割合 (f/b) 人数 (g) 割合 (g/ b) 全体 5, % % 5 3.% % % % 64 歳以下 4, % % 3 3.7% % % % 65 歳以上 % %.7% % % % 全体 5, % % 1.3% % % % 64 歳以下 4, % % 1 1.7% % % % 65 歳以上 % % 1 1.1% 8 88.% % % 脳血管疾患 H5 H8 厚生労働省様式 3-6 脳血管疾患 中長期的な目標 併せ持つ疾患 短期的な目標 併せ持つ疾患 虚血性心疾患人工透析高血圧糖尿病脂質異常症 被保険者数 (a) 人数 (b) 割合 (b/ a) 人数 (c) 割合 (c / b) 人数 (d) 割合 (d/ b) 人数 ( e) 割合 (e / b) 人数 (f) 割合 (f/b) 人数 (g) 割合 (g/ b) 全体 5, % % 0 0.0% % % % 64 歳以下 4, % % 0 0.0% % 9 4.0% % 65 歳以上 % 3 44.% 0 0.0% % 3 44.% % 全体 5, % 5 9.9% 1.1% % % % 64 歳以下 4, % % 1 1.4% % 3 3.4% 4 59.% 65 歳以上 % % 1 1.0% % % % 人工透析 H5 H8 厚生労働省様式 3-7 人工透析 中長期的な目標 脳血管疾患 併せ持つ疾患 短期的な目標 併せ持つ疾患 虚血性心疾患高血圧糖尿病脂質異常症 被保険者数 (a) 人数 (b) 割合 (b/ a) 人数 (c) 割合 (c / b) 人数 (d) 割合 (d/ b) 人数 ( e) 割合 (e / b) 人数 (f) 割合 (f/b) 人数 (g) 割合 (g/ b) 全体 5, % 0 0.0% % % % % 64 歳以下 4, % 0 0.0% % % % % 65 歳以上 % 0 0.0% 66.7% 66.7% % 0 0.0% 全体 5, % 40.0% 40.0% % % % 64 歳以下 4, % 1 5.0% 1 5.0% % 50.0% % 65 歳以上 % % % % % 0 0.0% 国保データベース (K D B) システムより H5.7 月作成分 H8.7 月作成分にて作成 平成 5 年度と平成 8 年度を比較してみると 脳血管疾患は11 人から174 人と53 人増加している 174 人の併せ持つ疾患は 虚血性心疾患が5 人 (9.9%) 高血圧 144 人 (8.8%) 糖尿病 74 人 (4.5%) であった 療養が長期にわたる人工透析を分析すると 60% の方が糖尿病の治療も受けている 高血圧や糖尿病といった基礎疾患をきちんと治療することにより このような大きな疾病を予防することは可能である 14

16 (4) 短期的な疾患 糖尿病 H5 H8 高血圧 H5 H8 厚生労働省様式 3- 被保険者数 (a) 人数 (b) 割合 (b/ a) 人数 (c) 割合 (c / b) 人数 (d) 割合 (d/ b) 人数 ( e) 割合 (e / b) 人数 (f) 割合 (f/b) 人数 (g) 割合 (g/ b) 人数 (h) 割合 (h/b) 人数 (i) 割合 (i/b) 全体 5, % 3 8.9% % % % % 4 1.1% 7 7.5% 64 歳以下 4, % 0 8.8% % % % 9 1.8% 3 1.3% % 65 歳以上 % 1 9.% % % 37 8.% % 1 0.8% 9 6.9% 全体 5, % % % % % % 3 0.7% % 64 歳以下 4, % % % % % % 0.9% 1 5.5% 65 歳以上 % % % % % % 1 0.5% % 厚生労働省様式 3-3 糖尿病 高血圧 短期的な目標 併せ持つ疾患 被保険者数 (a) 人数 (b) 割合 (b/ a) 人数 (c) 割合 (c / b) 人数 (d) 割合 (d/ b) 人数 ( e) 割合 (e / b) 人数 (f) 割合 (f/b) 人数 (g) 割合 (g/ b) 全体 5, % % % % % 8 1.1% 64 歳以下 4, % % % % % 6 1.3% 65 歳以上 % % % % % 0.7% 全体 5, % % % % % 5 0.6% 64 歳以下 4, % % % % % 4 0.9% 65 歳以上 % % % 8 1.0% 88.6% 1 0.3% 中長期的な目標 併せ持つ疾患 インスリン療法高血圧脂質異常症虚血性心疾患脳血管疾患人工透析糖尿病性腎症 短期的な目標 併せ持つ疾患 中長期的な目標 併せ持つ疾患 糖尿病脂質異常症虚血性心疾患脳血管疾患人工透析 図表 14 糖尿病治療者 ( 様式 3-) においては 糖尿病治療者 インスリン療法 糖尿病性腎症の割合が増加していた 重症化すればいずれ人工透析が必要となることから 早期の受診により重症化防止を行う必要がある また 治療中断者がでないよう 郵送で受診勧奨を行い KDB システムで定期的に確認していく必要がある ( 図表 14) 15

17 3) 特定健診 特定保健指導 (1) 特定健診受診率 特定保健指導実施率 図表 15 項目 特定健診 特定保健指導 対象者数受診者数受診率対象者数受診者数受診率 平成 5 年度, % % 平成 8 年度 3, % % 特定健診受診率 特定保健指導率ともに減少している 特定健診 特定保健指導の案内は案内文を郵送しているが 受診勧奨をより強化しなければ増加が困難となっていることがわかる ( 図表 15) 重症化を予防していくためには 特定健診受診率の向上への取組が重要となってくる 具体的な取組みとしては 土日健診の実施を佐賀県全域で行い 去年受診した方へは申込確認の連絡を行う () 特定健診の未受診者の把握 項目 平成 8 年度の特定健診対象者のうち 平成 5 年度から平成 7 年度の特定健診の受 診歴をみると 毎年必ず受けている人は全体の 11% 程度であった 未受診者で過去 3 年間のうち一回以上受けた方は全体の 15% という結果だった 受 診率の低さは一番の原因は前回受診し 次年度も受診する方が少ない点であった ( 図 表 16) 毎年受診する必要があるという認識をさらに周知するとともに傘下支部の役職員と 協力し 直接該当者に受診勧奨を行う必要がある リピーター率は 80% 以上を目標 とする ( 図表 17) 対象者 受診者 平成 7 年度 平成 8 年度継続受診者状況 1 平成 7 年度特定健診受診者数 次年度 ( 平成 8 年度 ) 継続受診者数 未受診者 毎年 ( 再掲 ) 受診歴有 受診歴無 平成 8 年度の特定健診 3, , ,387 図表 人 617 人 リピーター率 (/1) 71.% 図表 16 16

18 . 分析結果と健康課題及び目標の設定 1) 分析結果と健康課題佐賀県建設国民健康保険組合の被保険者数は増加傾向にある 特に前期高齢者の伸び率が高く その年齢層の方の医療費が最も高い さらに 脳血管疾患などの中期的な疾患 慢性腎不全における透析費用の増加など新たな課題も見えてきた 適正な医療につなげるためには 被保険者自ら体の状態を確認できる場としての特定健診は 重要であり 特定健診受診率向上は重要な取り組むべき課題である 取組みとして手紙や機関誌等による周知では効果が低い為 傘下支部組合の役員に去年受けた方の名簿を活用し 声かけなど実際に会うことで 毎年受診する必要がある と意識づけるよう活動を行っていく また 特定健診の結果で該当者へ治療勧奨を行うだけでなく 継続した治療ができているか 途中中断していないかなどの経過を KDB システムで確認するといった取り組みも行う必要がある 生活習慣病は自覚症状がないため まずは健診の機会を提供し 状態に応じた保健指導を実施することにより 生活習慣病の発症予防 重症化予防につながる 17

19 (1) 特定健診結果 (H5 年度 H8 年度比較 ) 図表 18 4 健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する ( 厚生労働省様式 6-~6-7) NO.3( 帳票 ) H5 年度 男性 BMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C クレアチニン 5 以上 85 以上 150 以上 31 以上 40 未満 100 以上 5.6 以上 7.0 以上 130 以上 85 以上 10 以上 1.3 以上 H 5 年度 保険者 県 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 全国 , , , , , , , , , , , 合計 男性 BMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C クレアチニン 5 以上 85 以上 150 以上 31 以上 40 未満 100 以上 5.6 以上 7.0 以上 130 以上 85 以上 10 以上 1.3 以上 H 8 年度 保険者 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 全国 県 , , , , , , , , , , , 合計 女性 BMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C クレアチニン 5 以上 90 以上 150 以上 31 以上 40 未満 100 以上 5.6 以上 7.0 以上 130 以上 85 以上 10 以上 1.3 以上 H 5 年度 保険者 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 全国 県 6, , , , , , , , , 合計 女性 BMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 c 尿酸 収縮期血圧 5 以上 90 以上 150 以上 31 以上 40 未満 100 以上 5.6 以上 7.0 以上 130 以上 拡張期血圧 LDL-C クレアチニン 85 以上 10 以上 1.3 以上 H 8 年度 保険者 県 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 全国 , , , , ,561 1., , , , 合計 平成 5 年度 平成 8 年度の特定健診有所見者状況を比較してみると c の値 ( 糖化ヘモグロビン値 )5.6% 以上 ( 保健指導域以上の値 ) 者が 男性平成 5 年度 95 人 (56.6%) 平成 8 年度 31 人 (61.1%) 女性平成 5 年度 173 人 (57.7%) 平成 8 年度 184 人 (64.1%) といずれも増加している ( 図表 18) 18

20 () メタボリックシンドローム該当者 予備群の把握 男性 図表 19 H 5 年度 5 メタボリックシンドローム該当者 予備群の把握 ( 厚生労働省様式 6-8) NO.4( 帳票 ) 男性 保険者 健診受診者腹囲のみ予備群高血糖高血圧脂質異常症該当者血糖 + 血圧血糖 + 脂質血圧 + 脂質 3 項目全て 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 合計 % % 5 1.0% % % % 13.5% % % % % % 3 0.8% 5 6.4% 9 7.5% % 9.3% 7 1.8% % 9.3% % % 1.5% % 6 4.5% % 4 3.0% 3.3% 8 6.0% 8 6.0% H 8 年度 男性 保険者 健診受診者腹囲のみ予備群高血糖高血圧脂質異常症該当者血糖 + 血圧血糖 + 脂質血圧 + 脂質 3 項目全て 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 合計 % % 8 1.5% % 9 5.6% % % 6 1.% % 0 3.8% % % 4 1.3% 4 7.7% 7.1% % 10 3.% 5 1.6% 38 1.% 8.6% % % 4 1.9% 7 1.9% 7 3.3% % 7 3.3% 1 0.5% % 1 5.7% 女性 H 5 年度 女性 保険者 健診受診者腹囲のみ予備群 該当者高血糖高血圧脂質異常症血糖 + 血圧血糖 + 脂質血圧 + 脂質 3 項目全て 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 合計 % 7.3% 3 1.0% % 4 1.3% 1 7.0% 0.7% 0 0.0% % 6.0% % % 0.9% % 4 1.7% % 0 0.0% 0 0.0% 8 3.4% 3 1.3% % 6 9.0% 1 1.5% 5 7.5% 0 0.0% % 3.0% 0 0.0% 5 7.5% 3 4.5% H 8 年度 女性 保険者 健診受診者腹囲のみ予備群 該当者高血糖高血圧脂質異常症血糖 + 血圧血糖 + 脂質血圧 + 脂質 3 項目全て 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 合計 % % 1 0.3% % 0.7% % 3 1.0% 6.1% % 3 1.0% % 9 5.0% 1 0.6% 7 3.9% 1 0.6% % 1.1% 5.8% % 1.1% % 8 7.5% 0 0.0% 7 6.6% 1 0.9% % 1 0.9% 1 0.9% 7 6.6% 1 0.9% 生活習慣病の重症化疾患 ( 虚血性心疾患 脳血管疾患 人工透析 ) の防止には メタボリックシンドロームの改善は重要であるが 当組合においては 平成 5 年度 平成 8 年度を比較すると 男性は予備群 該当者ともに増加 女性においても該当者が増加している ( 図表 19) 19

21 ) 成果目標 (1) 中長期的な目標の設定これまでの健診 医療情報を分析した結果 医療費が高額となる疾患 6 か月以上の長期入院となる疾患 人工透析となる疾患及び介護認定者の有病状況の多い疾患である 脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症を減らしていくことを目標とする 35 年度には 30 年度と比較して 3 つの疾患をそれぞれ減少させることを目標にする また 3 年後の平成 3 年度に進捗管理のための中間評価を行い 必要時 計画及び評価の見直しをする 今後 高齢化が進展すること また年齢が高くなるほど 脳 心臓 腎臓の 3 つの臓器の血管も傷んでくることを考えると 医療費そのものを抑えることは厳しいことから 医療費の伸びを抑えることを目標とする () 短期的な目標の設定脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症の血管変化における共通のリスクとなる 高血圧 脂質異常症 糖尿病 メタボリックシンドローム等を減らしていくことを短期的な目標とする 具体的には 土日健診を行い健診の機会を提供し 特定保健指導を実施し 検査結果で医療受診が必要な方への医療受診勧奨を行い その後中断していないかを KDB システムにて確認する 特定健診の目標値は 第 3 章の 特定健診 特定保健指導の実施 ( 法定義務 ) に記載する 0

22 第 3 章特定健診 特定保健指導の実施 ( 法定義務 ) 1. 第三期特定健診等実施計画について医療保険者は 高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条において 実施計画を定めるものとされている なお 第一期及び第二期は 5 年を一期としていたが 医療費適正化計画等が見直されたことをふまえ 第三期 ( 平成 30 年度以降 ) からは 6 年一期として策定する. 目標値の設定国の基本方針で国保組合について 特定健診の実施率の目標値は 70% 特定保健指導は 30% とされています 各年度の目標値を下記のとおり設定します ( 図表 0) 図表 0 平成 30 年度平成 31 年度平成 3 年度平成 33 年度平成 34 年度平成 35 年度 特定健診実施率 35.0% 40.0% 45.0% 50.0% 60.0% 70.0% 保健指導実施率 30.0% 30.0% 30.0% 30.0% 30.0% 30.0% 3. 対象者の見込み 特定健診対象者と特定保健指導対象者を下記のとおり推計します また 目標値をもと に実施者数を推計します ( 図表 1) 図表 1 平成 30 年度平成 31 年度平成 3 年度平成 33 年度平成 34 年度平成 35 年度 特定健診 保健指導 対象者数 3,100 3,150 3,00 3,50 3,300 3,350 実施者数 1,085 1,418 1,760 1,950,145,345 対象者数 実施者数

23 4. 特定健診の実施 (1) 健診項目 区分 内容 既往歴の調査 ( 服薬歴及び喫煙習慣の状況に係る調査を含 む ) 1 自覚症状及び他覚症状の検査 身長 身体計測 体重腹囲 BMI 血圧 収縮期血圧拡張期血圧 特定健 基本的な健診の項目 血中脂質検査 中性脂肪 HDL-コレステロール LDL-コレステロール 康診査 肝機能検査 GOT GPT γ-gtp 6 血糖検査 ( いずれかの項目の実施で可 ) 空腹時血糖ヘモグロビン A 1 c 随時血糖 3 尿検査 4 糖蛋白 詳細な健診の項目 ( 医師の判断による追加項目 ) 貧血検査 赤血球数血色素量ヘマトクリット値心電図検査眼底検査 血清クレアチニン及び egfr () 委託契約の形態 1 集団健診 公益財団法人佐賀県健康づくり財団と一般社団法人佐賀県産業医学協会と締結し 公共施設 健診委託機関等の会場を設定し行う 個別健診 図表 社団法人佐賀県医師会と委託契約を締結する 医療機関のうち 特定健康診査の実 施を行う機関として社団法人佐賀県医師会が当組合に別途通知する医療機関で行う (3) 周知や案内の方法特定健診対象者全員に 受診券 特定健診の案内を送付し 機関誌等で周知を行う 特定健診実施機関については 当組合のホームページに掲載する 特定健診の結果については 医療機関から受診者本人に直接通知するものとする

24 (4) 実施時期 4 月から翌年 3 月末まで実施する (5) 代行機関 特定健診に係る費用の請求 支払の代行は 佐賀県国民健康保険団体連合会に事務処 理を委託する 5. 特定保健指導の実施 (1) 特定保健指導対象者の選定と階層化 腹囲 85 cm ( 男性 ) 90 cm ( 女性 ) 図表 3 追加リスク対象 4 喫煙歴 1 血糖 脂質 3 血圧 40~64 歳 65~74 歳 つ以上該当積極的動機付けあり支援 1つ該当支援なし 3 つ該当 積極的支援 上記以外であり動機付け つ該当 BMI 5 なし支援 1つ該当 ( 注 ) 斜線欄は 階層化の判定が喫煙歴の有無に関係ないことを意味する 1 血糖 a 空腹時血糖 100mg /dl 以上又はb cの場合 5.6% 以上又はc 薬剤治療をうけている場合 ( 質問票より ) 脂質 a 中性脂肪 150mg /dl 以上又はb HDLコレステロール40mg /dl 未満又はc 薬剤治療をうけている場合 ( 質問票より ) 3 血圧 a 収縮期血圧 130mmHg 以上又はb 拡張期血圧 85mmHg 以上又はc 薬剤治療をうけている場合 ( 質問票より ) 4 質問票より喫煙歴あり (1から3のリスクが1つ以上の場合にのみカウント) () 委託契約の形態 特定保健指導の実施については 医療機関と委託契約を締結し 公共施設 健診委託 機関にて実施する (3) 周知や案内の方法 特定保健指導対象者に案内等を送付する 6. 個人情報の保護 (1) 基本的な考え方特定健康診査 特定保健指導で得られる健康情報の取り扱いについては 個人情報の保護に関する法律および同法に基づくガイドライン等に定める役員 職員の義務 ( データの正確性の確保 漏えい防止処置 従業員の監督 委託先の監督等 ) について周知徹底を図り 個人情報の漏えい防止に細心の注意を払います 3

25 () 特定健診 保健指導の記録の管理 保存期間について 特定健康診査 特定保健指導の記録の管理は 特定健康診査等データ管理システムで 行う 7. 結果の報告 実績報告については 特定健診データ管理システムから実績報告用データを作成し 健診実施年度の翌年度 11 月 1 日までに報告する 8. 特定健康診査等実施計画の公表 周知高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条第 3 項 ( 保険者は 特定健康診査等実施計画を定め 又はこれを変更したときは 遅延なく これを公表しなければならない ) に基づく計画は ホームページ等への掲載により公表 周知する 4

26 第 4 章保健事業の内容 1. 現在行っている保健事業当組合が行っている現在の保健事業は下記のとおりとなっている ( 図表 4) メタボリックシンドロームなどの生活習慣病重症化予防の取組みとして 特定健康診査 人間ドックの補助金 健康冊子による情報発信を行ってきたが 今後は全体に対して行うだけでなく対象者を絞って重点的に行っていく必要がある 図表 4 事業内容目的概要該当者 1 人間ドックの補助金申請 健康管理と疾病の早期発見 早期治療 人間ドックまたは健診を実費で受診した世帯主へ費用の半額 ( 上限 万円まで ) を給付 組合員とその配偶者 ジェネリック医薬品差額通知 医療費削減 ジェネリック医薬品の認識 ジェネリック医薬品に切り替えた場合に削減できる自己負担額が 500 円以上となる世帯に通知しています ( 毎年 10 月診療分 ) 該当世帯 3 医療費通知 医療費に対する認識と医療費適正化についての意識向上 医療費の給付を受けた世帯に対して前年度分は 1 通 診療月 3 ヵ月毎は計 4 通通知します 医療の給付を受けた世帯 4 健康情報冊子の配布 健康に対する意識向上 全世帯へ健康情報冊子等を配布します 全世帯 5 家庭常備薬配布 健康管理の意識向上 全世帯へ家庭常備薬のセットを配布します 全世帯 6 健康優良家庭の表彰 健康管理のモチベーション維持 前年度無受診だった世帯へ記念品を配布します 該当世帯 7 広報への掲載 医療保障制度に対する認識と情報発信 組合機関誌に健康保険 保険事業に関する記事を掲載します 全世帯 8 出生世帯への育児雑誌の送付 育児に関する情報発信 出生された世帯に対する支援として月刊誌 赤ちゃんとママ を一年間配布します 出生による資格取得の手続きを行った世帯 5

27 . 今後の保健事業の方向性今後の保健事業の実施にあたっては糖尿病性腎症 虚血性心疾患 脳血管疾患における共通のリスクとなる糖尿病 高血圧 脂質異常症 メタボリックシンドローム等の減少を目指すために特定健診における血糖 血圧 脂質の検査結果を改善していくこととする そのためには重症化予防の取組とポピュレーションプローチを組み合わせて実施していく必要がある 重症化予防としては 生活習慣病重症化による合併症の発症 進展抑制を目指し 糖尿病性腎症重症化予防の取組を行う 具体的には医療受診が必要な者には適切な受診への働きかけを行う受診勧奨を実施していく ポピュレーションアプローチの取組としては 生活習慣病の重症化により医療費等の実態を広く被保険者へ周知する また生活習慣病は自覚症状がないため 特定健診の機会を提供し 特定保健指導の実施が重要になってくる そのため特定健診受診率 特定保健指導実施率の向上にも努める必要がある その実施にあたっては第 3 章の特定健診等実施計画に準ずるものとする 1) 糖尿病性腎症重症化予防 (1) 基本的な考え方糖尿病性腎症重症化予防の取組にあたっては 糖尿病腎症重症化予防の更なる展開 報告書 ( 平成 9 年 7 月 10 日重症化予防 ( 国保 後期広域 ) ワーキンググループ ) 及び佐賀県糖尿病性腎症重症化予防プログラムに基づき以下のことを行う 1 糖尿病予防の啓発 ( 全世帯 ) 重症化予防ハイリスク者の医療機関受診勧奨 対象者 : 医療機関未受診者過去の健診において 空腹時血糖 16mg/dl( 随時血糖 00mg/dl) 以上または c(ngsp)6.5% 以上の者のうち 尿蛋白を認める者または egfr が 60ml/ 分 /1.73 m未満の者 ( 特定健診の際に血清クレアチニンを測定している場合 ) 実施内容 : 手紙 リーフレット等の送付による受診勧奨 評価 : 医療機関未受診者への受診勧奨により医療機関受診に結びついた人数 ( 受診勧奨後のレセプトにて確認し評価する ) 6

28 () 対象者の抽出とその対応 取り組みを進めるにあたって 選定基準に基づく該当者を把握する必要がある その方法とし て 国保が保有するレセプトデータ及び特定健診データを活用し該当者数把握を行う 重症化 予防ハイリスク者を抽出する際は 糖尿病性腎症病期分類 ( 糖尿病性腎症合同委員会 ) を基 盤とする ( 図表 5) 図表 5 付表 糖尿病腎症病期分類と CKD 重症度分類との関係 アルブミン尿区分 A1 A A3 尿アルブミン定量 正常微量顕性アルブミン尿アルブミン尿アルブミン尿 尿アルブミン /Cr 比 (mg/gcr) 30 未満 30~ 以上 ( 尿蛋白 /Cr 比 )(g/gcr) (0.50 以上 ) G1 90 G 60~89 GFR 区分 (ml/ 分 / 1.73m ) G3a G3b G4 45~59 30~44 15~9 G5 >15 第 1 期第 期 ( 腎症期前 ) ( 早期腎症期 ) 第 4 期 ( 腎不全期 ) 第 3 期 ( 顕性腎症期 ) 透析療法中第 5 期 ( 透析療法期 ) 糖尿病治療ガイド P83 参照備考尿蛋白定性検査 ( 特定健診での検査 ) (-) (±) (+) 以上 7

29 特定健診結果からみた糖尿病性腎症病期別人数 ( 治療有無別 ) 糖尿病の判断について 1) 糖尿病治療中 ( 問診結果より内服治療中と回答した者 ) ) 上記以外 ( 糖尿病治療なし ) のうち c6.5% 以上 H8 年度特定健診結果から 図表 6 健診受診者 糖尿病 ( ) ( 参考 ) 項目 40 代 50 代 60 代 70 代 対象者 (A) 受診者 (B) 受診率 人数 (C) 割合 (C/B) 年代 受診者 , 別糖尿病 割合 ❶ 治療なし (c6.5 以上 ) アルブミン尿区分 ❷ 治療中 A1 A A3 アルブミン尿区分 A1 A A3 尿アルブミン定量 正常アルブミン尿 微量アルブミン尿 顕性アルブミン尿 尿アルブミン定量 正常アルブミン尿 微量アルブミン尿 顕性アルブミン尿 尿アルブミン /Cr 比 (mg/gcr) 30 未満 30~ 以上尿アルブミン /Cr 比 (mg/gcr) 30 未満 30~ 以上 ( 尿蛋白 /Cr 比 )(g/gcr) (0.50 以上 ) ( 尿蛋白 /Cr 比 )(g/gcr) (0.50 以上 ) 健診受診者のうち糖尿病あり ( 1) 尿蛋白定性検査 健診受診者のうち 尿蛋白定性検査 (-) (±) (+) 以上 糖尿病あり ( 1) (-) (±) (+) 以上 GFR 区分 ❶ ❷ 未実施 0 0 未実施 G G G 60~ G 60~ G3a 45~ GFR G3a 45~ G3b 30~ 区分 G3b 30~ G4 15~ G4 15~ G5 > G5 > 透析療法中 -- 第 5 期 ( 透析療法期 ) 透析療法中 -- 第 5 期 ( 透析療法期 ) 糖尿病性腎症病期分類 第 4 期第 3 期第 期第 1 期 糖尿病性腎症該当者数 % 該当者数 % 病期分類 第 4 期 第 3 期 第 期 第 1 期 参照 糖尿病治療ガイド p83[ 付表 ] 糖尿病性腎症病期分類と CKD 分類との関係 糖尿病性腎症病期分類では尿アルブミン値及び腎機能 (egfr) で把握していく ( 図表 6) 当組合においては特定健診にて血清クレアチニン検査を行っているため腎機能 (egfr) の把握は可能であるが 尿アルブミンについては把握が難しい CKD 診療ガイド 01 では尿アルブミン定量 (mg/dl) に対応する尿蛋白を正常アルブミン尿と尿蛋白 (-) 微量アルブミン尿と尿蛋白 (±) 顕性アルブミン尿(+) としていることから尿蛋白 ( 定性 ) 検査でも腎症病期の推測が可能となる ) 介入方法と医療との連携 特定健診の結果を元に医療機関へ精密検査を受けていただける受診勧奨を考えてい くこととする 8

30 第 5 章計画の評価 見直し 1. 評価の時期計画の見直しは 3 年後の平成 3 年度に進捗確認のための中間評価を行う また 計画の最終年度の平成 35 年度においては 次の期の計画の策定を円滑に行うための準備も考慮に入れて評価を行う必要がある. 評価方法 体制保険者は 健診 医療情報を活用してPDCAサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図ることが求められており 保険者努力支援制度においても 4 つの指標での評価が求められている 評価における 4 つの指標ストラクチャー ( 保健事業実施のための体制 システムを整えているか ) プロセス ( 保健事業の実施過程 ) アウトプット ( 保健事業の実施量 ) アウトカム ( 成果 ) 事業の運営状況を定期的に管理できる体制を整備しているか ( 予算等も含む ) 保健指導実施のための専門職の配置 KDB 活用環境の確保 保健指導等の手順 教材はそろっているか 必要なデータは入手できているか スケジュールどおり行われているか 特定健診受診率 特定保健指導率 計画した保健事業を実施したか 保健指導実施数 受診勧奨実施数など 設定した目標に達することができたか ( 検査データの変化 医療費の変化 糖尿病等生活習慣病の有病者の変化 要介護率など ) 具体的な評価方法は 国保データベース (KDB) システムに毎月 健診 医療 介護のデータが収載されるので それを活用する また 特定健診の国への実績報告後のデータを用いて 経年比較を行うとともに 個々の健診結果の改善度を評価する 特に直ちに取り組むべき課題の解決としての重症化予防事業の事業実施状況は 毎年とりまとめ 国保連に設置している保健事業支援 評価委員会の指導 助言を受けるものとする 9

31 第 6 章計画の公表 周知及び個人情報の取扱い 1. 計画の公表 周知計画は 被保険者や保健医療関係者等が容易に知りえるべきものとすることが重要であり このため 国指針において 公表するものとされている 具体的な方策としては ホームページや機関誌を通じて周知を行う 機関誌での配布に当たっては 被保険者 理解を促進するため 計画の要旨等をまとめた簡易版を策定する等の工夫を講じる. 個人情報の取扱い保険者等においては 個人情報の保護に関する各種法令 ガイドラインに基づき 組合内での利用 外部委託事業者への業務委託等の各場面で その保有する個人情報の適切な取り扱いが確保されるよう措置を講じる 30

32 参考資料 参考資料 1 様式 6-1 糖尿病性腎症重症化予防の取組み評価 参考資料 血圧 Ⅱ 度以上管理台帳 参考資料 3 血圧評価表 参考資料 4 糖尿病管理台帳 参考資料 5 c 評価表 (c6.5% 以上 7.0% 以上 ) 参考資料 6 糖尿病性腎症重症化予防対象者の評価表 31

33 様式 6-1 データへルス計画の取り組み評価 第 1 期尿蛋白 (-) 9 第 期尿蛋白 (±) 10 第 3 期尿蛋白 (+) 以上 11 第 4 期 egfr30 未満 1 3 レセプト件数入院外 ( 件数 ) ( ) 内は被保数千対 4 入院 ( 件数 ) レセプト コントロール不良 c7.0 以上または空腹時血糖 130 以上 5 血圧 130/80 以上健診 4 6 肥満 BMI5 以上データコントロール良 7 5 被保険者数 特定健診 特定保健指導 項目 ( 再掲 )40-74 歳 対象者数 受診者数 受診率 対象者数 実施率 糖尿病型 未治療 中断者 ( 質問票服薬なし ) 治療中 ( 質問票服薬あり ) c7.0 未満かつ空腹時血糖 130 未満 糖尿病受療率 ( 被保数千対 ) ( 再掲 )40-74 歳 ( 被保数千対 ) (40-74 歳 ) 糖尿病治療中 ( 再掲 )40-74 歳 インスリン治療 健診未受診者 ( 再掲 )40-74 歳 糖尿病性腎症 ( 再掲 )40-74 歳 慢性人工透析患者数 ( 糖尿病治療中に占める割合 ) 突合表 A B C E F G J K M H I O L 同規模区分 保険者 都道府県 8 年度 9 年度 30 年度 保険者名 同規模保険者 ( 平均 ) 8 年度同規模保険者数 66 実数割合実数割合実数割合実数割合 参考資料 1 データ基 KDB_ 厚生労働省様式様式 3- 市町村国保特定健康診査 特定保健指導状況概況報告書 特定健診結果 KDB_ 厚生労働省様式様式 3- KDB_ 疾病別医療費分析 ( 生活習慣病 ) KDB_ 厚生労働省様式様式 ( 再掲 )40-74 歳新規透析患者数 ( 再掲 ) 糖尿病性腎症 参考 後期高齢者慢性人工透析患者数 ( 糖尿病治療中に占める割合 ) 総医療費生活習慣病総医療費 ( 総医療費に占める割合 ) KDB_ 厚生労働省様式様式 3- 後期ユーザー 6 4 健診受診者 生活習慣病 対象者 5 健診未受診者 一人あたり 医療費 糖尿病医療費 ( 生活習慣病総医療費に占める割合 ) 糖尿病入院外総医療費 1 件あたり糖尿病入院総医療費 1 件あたり在院日数慢性腎不全医療費透析有り透析なし 8 1 死亡糖尿病 ( 死因別死亡数 ) KDB 健診 医療 介護データからみる地域の健康課題 KDB_ 健診 医療 介護データからみる地域の健康課題 3

34 参考資料 血圧 Ⅱ 度以上者管理台帳 血圧評価表 番号 被保険者証 記号 番号 氏名 性別年齢 メタボ判定 過去 5 年間のうち直近 c LDL GFR 尿蛋白 尿酸 H4 健診データ H5 血圧 H6 H7 H8 治療治療治療治療治療収縮期拡張期収縮期拡張期収縮期拡張期収縮期拡張期収縮期拡張期有無有無有無有無有無 参考資料 3 評価表 高血圧 Ⅱ 度以上者の者の人数 割合 平成 5 年度平成 6 年度平成 7 年度平成 8 年度平成 9 年度平成 30 年度平成 31 年度平成 3 年度平成 33 年度平成 34 年度平成 35 年度 高血圧 Ⅱ 度以割合 : 高血圧 Ⅱ 度以割合 : 高血圧 Ⅱ 度以割合 : 高血圧 Ⅱ 度以割合 : 建設国民 健康保険 % % % % 組合 高血圧 Ⅱ 度以割合 : 高血圧 Ⅱ 度以割合 : 高血圧 Ⅱ 度以割合 : 高血圧 Ⅱ 度以割合 : 高血圧 Ⅱ 度以割合 : 高血圧 Ⅱ 度以割合 : 高血圧 Ⅱ 度以割合 : 33

35 参考資料 4 参考資料 5 評価表 平成 5 年度平成 6 年度平成 7 年度平成 8 年度 c6.5% 以上 ( 糖尿病領域 ) 者の人数 割合 平成 9 年度平成 30 年度平成 31 年度平成 3 年度平成 33 年度平成 34 年度平成 35 年度 c 6.5 c 6.5 c 6.5 c 6.5 建設国民 健康保険 % % % % 組合 c 6.5 c 6.5 c 6.5 c 6.5 c 6.5 c 6.5 c 6.5 評価表 c7.0% 以上者の人数 割合 ( 合併症予防のための目標 7.0 未満 ) コントロール目標値 平成 5 年度平成 6 年度平成 7 年度平成 8 年度 平成 9 年度平成 30 年度平成 31 年度平成 3 年度平成 33 年度 平成 34 年度 平成 35 年度 建設国民健康保険組合 c 7.0 c 7.0 c 7.0 c % % % % c 7.0 c 7.0 c 7.0 c 7.0 c 7.0 c 7.0 c

36 参考資料 6 評価表 糖尿病性腎症重症化予防対象者治療の受診勧奨者数と医療機関受診者数 平成 30 年度平成 31 年度平成 3 年度平成 33 年度平成 34 年度 平成 35 年度 治療の受診勧奨者人数 治療開始 割合 : B/ A 治療の受診勧奨者人数 治療開始 割合 : B/ A 治療の受診勧奨者人数 治療開始 割合 : B/ A 治療の受診勧奨者人数 治療開始 割合 : B/ A 治療の受診勧奨者人数 治療開始 割合 : B/ A 治療の受診勧奨者人数 治療開始 割合 : B/ A 35