第２期保健事業実施計画（データヘルス計画）

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2 目次 第 1 章保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の基本的事項 1 1 背景 目的 2 計画の位置付け 3 計画期間 4 関係者が果たすべき役割と連携 5 保険者努力支援制度 第 2 章第 1 期計画に係る評価及び考察と第 2 期計画における健康課題の明確化 9 1 第 1 期計画に係る評価及び考察 2 第 2 期計画における健康課題の明確化 3 目標の設定 第 3 章特定健診 特定保健指導の実施 ( 法定義務 ) 22 1 第 3 期特定健診等実施計画 2 目標値の設定 3 対象者の見込み 4 特定健診の実施 5 特定保健指導の実施 6 個人情報の保護 7 結果の報告 8 特定健康診査実施計画の公表 周知 第 4 章保健事業の内容 27 1 保健事業の方向性 2 糖尿病性腎症重症化予防 3 ポピュレーションアプローチ 第 5 章地域包括ケアに係る取組 35 第 6 章計画の評価 見直し 37 第 7 章計画の公表 周知及び個人情報の取扱い 38 参考資料 39

3 1 背景 目的 近年 特定健康診査及び後期高齢者に対する健康診査 ( 以下 特定健診等 という ) の実施や診療報酬明細書 ( 以下 レセプト という ) 等の電子化の進展 市町村国保 国保組合 ( 以下 保険者等 という ) 及び後期高齢者医療広域連合 ( 以下 広域連合 という ) が健康や医療に関する情報を活用して被保険者の健康課題の分析 保健事業の評価等を行うための基盤整備が進んでいる こうした中 平成 25 年 6 月 14 日に閣議決定された 日本再興戦略 において 全ての健康保険組合に対し レセプト等のデータの分析 それに基づく加入者の健康保持増進のための事業計画として 計画 の作成 公表 事業実施 評価等を求めるとともに 市町村国保が同様の取組を行うことを推進する とされ 保険者はレセプト等を活用した保健事業を推進することとされた 平成 27 年 5 月に成立した 持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律 により 国民健康保険については 都道府県が財政運営の責任主体となり 市町村ごとの国保事業納付金の額の決定を行うとともに 保険者に参画して財政運営を都道府県単位化することとなったが 保健事業などの医療費適正化の主な実施主体はこれまでどおり市町村が行う また 医療保険加入者の予防 健康づくりを進め ひいては医療費の適正化を進めるため 国民健康保険制度改革の中で公費による財政支援の拡充を行う一環として 平成 30 年度から新たなインセンティブ 1 制度である保険者努力支援制度が創設されることとなった こうした背景を踏まえ 保健事業の実施等に関する指針 ( 厚生労働省告示 )( 以下 国指針 という ) の一部を改正する等により 保険者等は健康 医療情報を活用してPDCAサイクル 2 に沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための保健事業の実施計画 ( データヘルス計画 )( 以下 計画 という ) を策定したうえで 保健事業の実施 評価 改善等を行うものとした 白糠町においては 国の指針に基づき 第 2 期保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) を定め 生活習慣病対策をはじめとする被保険者の健康増進により 医療費の適正化及び保 険者の財政基盤強化を図ることを目的とする 1 インセンティブ : 意欲を起こさせるような刺激 2 PDCA サイクル : P(Plan= 計画 ) D(Do= 実践 ) C(Check= 評価 ) A(Action= 改善 ) を循環していくこと - 1 -

4 2 計画の位置付け ( 図表 1 2 3) 第 2 期保健事業の実施計画 ( データヘルス計画 ) とは 被保険者の健康の保持増進に資することを目的として 保険者等が効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るため 特定健診等の結果 レセプトデータ等の健康 医療情報を活用して PDCAサイクルに沿って運用するものである 計画は 健康増進法に基づく 基本的な方針 を踏まえるとともに 都道府県健康増進計画や市町村健康増進計画 都道府県医療費適正化計画 介護保険事業計画と調和のとれたものとする必要がある - 2 -

5 図表 1 平成 30 年度に向けての構造図と法定計画等の位置づけ 健康増進事業実施者とは健康保険法 国民健康保険法 共済組合法 労働安全衛生法 市町村 ( 母子保健法 介護保険法 ) 学校保健法 健康日本 21 計画 特定健康診査等実施計画 データヘルス計画 介護保険事業 ( 支援 ) 計画 医療費適正化計画 医療計画 法律 健康増進法第 8 条 第 9 条 第 6 条健康増進事業実施者 高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条 国民健康保険法第 82 条 介護保険法第 116 条 第 117 条 第 118 条 高齢者の医療の確保に関する法律第 9 条 医療法第 30 条 基本的な指針 厚生労働省健康局平成 24 年 6 月国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的な方針 厚生労働省保険局平成 29 年 8 月特定健康診査及び特定保健指導の適切かつ有効な実施を図るための基本的な指針 厚生労働省保険局平成 28 年 6 月 国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針の一部改正 厚生労働省老健局平成 29 年介護保険事業に係る保険給付の円滑な実施を確保するための基本的な指針 厚生労働省保険局平成 28 年 3 月医療費適正化に関する施策について基本指針 全部改正 厚生労働省医政局平成 29 年 3 月医療提供体制の確保に関する基本指針 根拠 期間法定平成 25~34 年 ( 第 2 次 ) 法定平成 30~35 年 ( 第 3 期 ) 指針平成 30~35 年 ( 第 2 期 ) 法定平成 30~32 年 ( 第 7 次 ) 法定平成 30~35 年 ( 第 3 期 ) 法定平成 30~35 年 ( 第 7 次 ) 計画策定者 基本的な考え方 都道府県 : 義務 市町村 : 努力義務医療保険者医療保険者市町村 : 義務 都道府県 : 義務都道府県 : 義務都道府県 : 義務 健康寿命の延伸及び健康格差の縮小の実現生活習慣の改善による糖尿病等の生活習慣病の予防に向けて 生活習慣病の発症予防や重症化予防対策を進め 糖尿病等を予防することができれば 通院患者を減らすことができ さらには重症化や合併症の発症をを図るとともに 社会生活を営むために必要な機抑え 入院患者を減らすことができ この結果 国民の生活能の維持及び向上を目指し その結果 社会保障の質の維持および向上を図りながら医療の伸びの抑制を実制度が維持可能なものとなるよう 生活習慣の改現することが可能となる 善及び社会環境の整備に取り組むことを目標とす特定健康診査は 糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化る を予防することを目的として メタボリックシンドロームに着目し 生活習慣を改善するための特定保健指導を必要とするものを 的確に抽出するために行うものである 生活習慣病対策をはじめとして 被保険者の自主的な健康増進及び疾病予防の取り組みについて 保険者がその支援の中心となって 被保険者の特性を踏まえた効果的かつ効率的な保健事業を展開することを目指すものである 被保険者の健康の保持増進により 医療費の適正化及び保険者の財政基盤強化が図られることは保険者自身にとっても重要である 高齢者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援することや 要介護状態または要支援状態となることの予防又は 要介護状態等の軽減もしくは悪化の防止を理念としている 国民皆保険を堅持し続けていくため 国民の医療機能の分化 連携を推進することを生活の質の維持及び向上を確保しつつ 医療費通じて 地域において切れ目のない医療のが過度に増大しないようにしていくとともに 良質提供を実現し 良質かつ適切な医療を効率かつ適切な医療を効果的に提供する体制の確的に提供する体制の確保を図る保を図っていく 対象年齢 ライフステージ ( 乳幼児期 青壮年期 高齢期 ) に応じて 40 歳 ~74 歳 被保険者全員特に高齢者の割合が最も高くなる時期に高齢期を迎える現在の青年期 壮年期世代 小児期からの生活習慣づくり 1 号被保険者 65 歳以上 2 号被保険者 40~64 歳特定疾病 すべて すべて メタボリックシンドローム肥満 メタボリックシンドローム肥満 メタボリックシンドローム肥満 メタボリックシンドローム 糖尿病糖尿病性腎症 高血圧 糖尿病糖尿病性腎症 高血圧脂質異常症 糖尿病糖尿性病腎症 高血圧等 糖尿病性腎症糖尿病性神経障害糖尿病性網膜症 糖尿病 生活習慣病 糖尿病 対象疾病 虚血性心疾患脳血管疾患 虚血性心疾患脳血管疾患 虚血性心疾患脳血管疾患 脳血管疾患閉塞性動脈硬化症 心筋梗塞等の心血管疾患脳卒中 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) がん 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) がん 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) がん末期 がん ロコモティブシンドローム認知症メンタルヘルス 初老期の認知症 早老症骨折 + 骨粗鬆症パーキンソン病関連疾患脊髄小脳変性証 脊柱管狭窄症関節リウマチ 変形性関節症多系統萎縮症 筋委縮性側索硬化症後縦靭帯硬化症 精神疾患 評価 53 項目中特定健診に関係する項目 15 項目 1 脳血管疾患 虚血性心疾患の年齢調整死亡率 2 合併症 ( 糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数 ) 3 治療継続者の割合 4 血糖コントロール指標におけるコントロール不良者 5 糖尿病有病者 6 特定健診 特定保健指導の実施率 7 メタボ予備群 メタボ該当者 8 高血圧 9 脂質異常症 10 適正体重を維持している者の増加 ( 肥満 やせの減少 ) 11 適切な料と質の食事をとる 12 日常生活における歩数 13 運動習慣者の割合 14 成人の喫煙率 15 飲酒している者 1 特定健診受診率 2 特定保健指導実施率 保険者努力支援制度 健診 医療情報を活用して 費用対効果の観点も考慮 (1) 生活習慣の状況 ( 特定健診の質問票を参照する ) 1 食生活 2 日常生活における歩数 3アルコール摂取量 4 喫煙 (2) 健康診査等の受診率 1 特定健診率 2 特定保健指導率 3 健診結果の変化 4 生活習慣病の有病者 予備群 (3) 医療費等 1 医療費 2 介護費 保険者努力支援制度制度分 を減額し 保険料率決定 1 地域における自立した日常生活の支援 2 要介護状態の予防 軽減 悪化の防止 3 介護給付費の適正化 〇医療費適正化の取組外来 1 一人あたり外来医療費の地域差の縮減 2 特定健診 特定保健指導の実施率の向上 3 メタボ該当者 予備群の減少 3 糖尿病重症化予防の推進 入院病床機能分化 連携の推進 15 疾病 5 事業 2 在宅医療連携体制 ( 地域の実状に応じて設定 ) その他 保健事業支援 評価委員会 ( 事務局 : 国保連合会 ) による計画作成支援 保険者協議会 ( 事務局 : 国保連合会 ) を通じて 保険者との連携 - 3 -

6 図表 2 標準的な健診 保健指導プログラム 30 年度版 より抜粋 - 4 -

7 図表 3 標準的な健診 保健指導プログラム 30 年度版 より抜粋 3 計画期間 計画期間については 保健事業実施指針第 4の5において 特定健康診査等実施計画や健康増進計画との整合性を踏まえ 複数年とすること としていること また 手引書において他の保健医療関係の法定計画との整合性を考慮するとしており 北海道における医療費適正化計画や医療計画が平成 30 年度から平成 35 年度までを次期計画期間としていることから これらとの整合性を図る観点から 平成 30 年度から平成 35 年度の6 年間とする - 5 -

8 4 関係者が果たすべき役割と連携 1) 実施主体関部局の役割 ( 図表 4) 白糠町においては 保健福祉部が主体となりデータヘルス計画を策定する 本計画の策定あたって部内の調整と必要なデータの取りまとめは 国民健康保険及び後期高齢者医療保険を所掌する町民サービス課が行うが 住民の健康の保持増進には幅広い専門知識が必要なことから 特に介護健康課の保健師等の専門職による保健事業の実施や多角的な分析 部内外との連携を通じ 市町村一体となって計画策定を進めていく 具体的には 高齢者医療部局 ( 町民サービス課 ) 保健衛生部局及び介護保険部局( 介護健康課 ) 企画 財政部局( 企画財政課 ) 生活保護部局( 福祉課 ) とも十分連携することが望ましい さらに 計画期間を通じてPDCAサイクルに沿った確実な計画運用ができるよう 担当者 チームの業務を明確化 標準化するとともに 担当者が異動する際には経過等を含めて確実に引継ぎを行う等体制を整えることも重要である 2) 外部有識者等の役割計画の実効性を高めるためには 策定から評価までの一連のプロセスにおいて 外部有識者等との連携 協力が重要となる 外部有識者等とは 国民健康保険団体連合会 ( 以下 国保連 という ) 及び国保連に設置される支援 評価委員会等のことをいう 国保連に設置された支援 評価委員会は 委員の幅広い専門的知見を活用し 保険者等への支援等を積極的に行うことが期待される 国保連は 保険者である市町村の共同連合体として データヘルス計画策定の際の健診データやレセプトデータ等による課題抽出や 事業実施後の評価分析などにおいて KDB 3 の活用によってデータ分析や技術支援を行っており 保険者等の職員向け研修の充実に努めることも期待される また 平成 30 年度から北海道が財政運営の責任主体となり 市町村との共同運営となることから 特に市町村国保の保険者機能の強化については 都道府県の関与が更に重要となる このため 市町村国保は 計画素案について北海道の関係課と意見交換を行い 北海道との連携に努める また 保険者等と白糠町三師会等地域の保健医療関係者との連携を円滑に行うためには 北海道が北海道医師会等との連携を推進することが重要である 国保連と北海道は ともに市町村等の保険者等を支援する立場にあることから 平素から両者が積極的に連携に努めることが必要である 3 KDB : 国民健康保険データシステムのこと - 6 -

9 保険者等は 転職や加齢等による被保険者の往来が多いことから 他の医療保険者との 連携 協力 具体的には 健康 医療情報の分析結果の共有 保険者事業の連携等に努め ることが重要である このためには 保険者協議会等を活用することも有用である 3) 被保険者の役割 ( 図表 4) 計画は 被保険者の健康の保持増進が最終的な目的であり その実効性を高める上では 被保険者自身が状況を理解して主体的に積極的に取り組むことが重要である 図表 4 町の実施体制図 実施体制図 保険者 ( 白糠町 ) 助言 白糠町三師会 北海道糖尿病対策推進会議 白糠町国保運営協議会 情報共有 事業実施者 ( 企画 実施 評価 ) 町民サービス課連携介護健康課 情報共有 連携 支援 評価 企画財政課 福祉課 相談 情報共有 北海道 情報共有 保健事業支援 評価委員会連携 情報共有 保険者協議会 5 保険者努力支援制度 ( 図表 5) 医療費適正化や健康づくりに取り組む自治体等へのインセンティブ制度として 市町村国保では新たに保険者努力支援制度が創設され 平成 28 年度から 市町村に対して特別調整交付金の一部を活用して前倒しで実施している ( 平成 30 年度から本格実施 ) 国は 保険者努力支援制度の評価指標について 毎年の実績や実施状況を見ながら進化発展させるとしており 現在は 糖尿病等の重症化予防や保険料収納率の実施状況を高く評価している - 7 -

10 図表 5 保険者努力支援制度 評価指標 H28 配点 H29 配点 H30 配点 H30 配点 ( 参考 ) 総得点 ( 満点 ) 交付額 ( 千円 ) 866 総得点 ( 体制構築加点含む ) 特定健診受診率 共通 1 特定保健指導実施率 メタボリックシンドローム 4 該当者 予備軍の減少率 共通 2 がん検診受診率 歯周疾患 ( 病 ) 検診の実施 共通 3 糖尿病等の重症化予防の取組の実施状況 共通 4 個人インセンティブ提供 個人への分かりやすい情報提供 共通 5 重複服薬者に対する取組 共通 6 後発医薬品の促進 後発医薬品の使用割合 固有 1 収納率向上に関する取組の実施状況 固有 2 データヘルス計画策定状況 固有 3 医療費通知の取組の実施状況 共通 4 地域包括ケアの推進の取組の実施状況 第三者求償の取組の実施状況 共通 6 適正かつ健全な事業運営の実施状況 体制構築加点 メタボリックシンドローム : 内臓脂肪型肥満に加えて高血圧 高血糖 脂質異常のうち いずれか 2 つ以上を併せ持った状態 - 8 -

11 1 第 1 期計画に係る評価及び考察 1) 第 1 期計画に係る評価 (1) 全体の経年変化平成 26 年度と平成 28 年度の経年比較を見ると 早世予防からみた死亡 (65 歳未満 ) の割合は減少していたが 死因別に心臓病 脳疾患 腎不全 糖尿病による死亡割合は増加しており 特に 糖尿病 腎不全による死亡は 2 倍であった 重症化の指標となる介護や医療の状況を見ると介護認定率の上昇 40~64 歳の 2 号認定率の増加 それに伴う介護給付費の増加がみられた また 医療費に占める入院費用の割合は減少し 外来費用割合が増加している 医療機関受診率と 特定健診受診者における受診勧奨の医療機関受診率を合わせて見ると 健診受診後の適正な医療受診行動の結果等により重症化予防につながっている 特定健診受診率は上昇傾向にあるが 依然として低い状況にあるため 医療費適正化の観点からも特定健診受診率向上への取組は重要となる ( 参考資料 1) (2) 中長期目標の達成状況 1 介護給付費の状況 ( 図表 6) 介護給付費は年々増加傾向で推移しているが 一件当たりの給付費は減っている つまり 高齢者人口の増加に伴い認定者は増えているが 一件当たりのサービス利用は低いということがわかった 介護給付費の変化 図表 6 ( 単位 : 円 ) 白糠町 同規模平均 年度 介護給付費 一件当たり給付費 ( 全体 ) 一件当たり給付費 居宅サービス施設サービス居宅サービス施設サービス H26 年度 763,542,334 63,076 39, ,321 71,395 41, ,490 H28 年度 803,638,632 59,994 38, ,963 70,593 40, ,

12 2 医療費の状況 ( 図表 7) 医療費の変化について 一人当たり医療費の伸び率を同規模で比較すると 白糠町はすべての項目において伸び率が増加傾向であるが 医療費の年度比較においては 入院費用が若干増加しているものの 入院外費用が大きく減少しているため 医療費全体の伸び率を比較すると抑制できていることがわかった 図表 7 全体入院入院外 項目 費用額 ( 円 ) 増減 伸び率 (%) 伸び率 (%) 伸び率 (%) 費用額 ( 円 ) 増減費用額 ( 円 ) 増減白糠町同規模白糠町同規模白糠町同規模 1 総医療費 H26 年度 917,592, ,082, ,509,560 H28 年度 793,438, ,154, ,928, , ,613, ,895, 一人当たり医療費 H26 年度 29,626 15,643 13,983 H28 年度 28,318-1, , ,262-1, 最大医療資源 ( 中長期的疾患及び短期的な疾患 ) ( 図表 8) 26 年度と 28 年度を比較すると 一人あたり医療費は 1,308 円減り 中長期 短期目標疾患の医療費計も 1.18% 減少した 中長期目標疾患である 慢性腎不全 脳血管疾患 虚血性心疾患に係る医療費に占める割合が減っており 狭心症心筋梗塞は 1.31% 慢性腎不全の透析無は 0.25% 減少した 短期目標疾患のうち 高血圧の医療費に占める割合は 0.55% 減り 糖尿病と脂質異常症の医療費に占める割合は糖尿病が 0.95% 脂質異常症が 0.63% 増加した 図表 8 データヘルス計画のターゲットとなる疾患が医療費に占める割合 ( 平成 26 年度と平成 28 年度との比較 ) 出典 KDB システム : 健診 医療介護データからみる地域の健康課題 同規模区分 市町村名 総医療費 金額 一人あたり医療費中長期目標疾患短期目標疾患 同規模 順位 県内 慢性腎不全 ( 透析有 ) 腎脳心 慢性腎不全 ( 透析無 ) 脳梗塞脳出血 狭心症心筋梗塞 ( 中長期 短期 ) 目標疾患医療費計 国 8,504,739,524,640 23, % 0.37% 2.62% 2.30% 5.50% 5.73% 3.06% 2,119,887,564, % 12.91% 9.58% 8.41% 糖尿病 高血圧 脂質異常症 新生物 精神疾患 筋 骨疾患 北海道 291,215,099,860 26, % 0.37% 2.80% 2.51% 5.30% 5.49% 2.71% 67,356,861, % 13.98% 8.87% 9.36% 1 H26 白糠町 917,592,510 29, 位 50 位 3.30% 0.37% 3.03% 2.91% 5.27% 6.69% 2.32% 219,214, % 16.31% 5.23% 9.54% 2 H28 白糠町 793,438,050 28, 位 79 位 3.25% 0.12% 2.24% 1.78% 6.22% 6.14% 2.95% 180,170, % 14.57% 3.95% 8.99% 最大医療資源傷病 ( 調剤含む ) による分類結果 最大医療資源傷病名 とは レセプトに記載された傷病名のうち最も費用を要した傷病名 4 中長期的な疾患 ( 図表 9) 虚血性心疾患の割合は減り 特に 65 歳以上で 0.9% 減少しているものの 虚血性心疾患に脳血管疾患を併せ持つ割合は 特に 65 歳以上で 3.7% 増加した また 虚血性心疾患に脂質異常症を併せ持つ割合が増え 特に 65 歳以上で 2.8% 増加した

13 脳血管疾患の割合は減少しているものの 脳血管疾患に高血圧を併せ持つ割合は8 割を超え 脳血管疾患に糖尿病を併せ持つ割合は6 割に増加している 人工透析の割合は横ばいで すべて 64 歳以下となっており 65 歳以上は後期高齢者医療に移行しているためである 人工透析に併せ持つ高血圧及び糖尿病の割合は 100% であった 図表 9 H26 H28 H26 H28 H26 H28 厚労省様式 中長期的な目標 短期的な目標 様式 3-5 虚血性心疾患 脳血管疾患 人工透析 高血圧 糖尿病 脂質異常症 被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 全体 歳以下 歳以上 全体 歳以下 歳以上 厚労省様式 中長期的な目標 短期的な目標 様式 3-6 脳血管疾患 虚血性心疾患 人工透析 高血圧 糖尿病 脂質異常症 被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 全体 歳以下 歳以上 全体 歳以下 歳以上 厚労省様式 中長期的な目標 短期的な目標 様式 3-7 人工透析 脳血管疾患 虚血性心疾患 高血圧 糖尿病 脂質異常症 被保険者数 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 全体 歳以下 歳以上 全体 歳以下 歳以上 (3) 短期目標の達成状況 1 共通リスク ( 様式 3-2~3-4) ( 図表 10) 糖尿病治療者は 1.4% 増加しており 虚血性心疾患や脳血管疾患を併せ持つ割合は減少しているが 人工透析 糖尿病性腎症の割合が増加している 治療中断者がいないか 治療していてもコントロール不良者として経過していないかを確認し 糖尿病の重症化

14 予防につなげていく必要がある 一方 高血圧と脂質異常症治療者はそれぞれ増加しているが 虚血性心疾患や脳血管疾患 人工透析を併せ持つ者は減少していることから 早期の受診により重症化予防ができたと推測される 図表 10 H26 H28 H26 H28 H26 H28 厚労省様式短期的な目標中長期的な目標様式 3-2 糖尿病インスリン療法高血圧脂質異常症虚血性心疾患脳血管疾患人工透析糖尿病性腎症被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合全体 歳以下 歳以上 全体 歳以下 歳以上 厚労省様式短期的な目標中長期的な目標様式 3-3 高血圧糖尿病脂質異常症虚血性心疾患脳血管疾患人工透析被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合全体 歳以下 歳以上 全体 歳以下 歳以上 厚労省様式短期的な目標中長期的な目標様式 3-4 脂質異常症糖尿病高血圧虚血性心疾患脳血管疾患人工透析被保険者数人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合全体 歳以下 歳以上 全体 歳以下 歳以上 リスクの健診結果経年変化 ( 図表 11) リスクの経年変化をみると 男性は HDL-C 5 空腹時血糖 HbA1c 6 LDL-C 7 以外の全てで有所見が増加していることがわかった 一方 女性は腹囲 空腹時血糖 LDL-C 以外の全てで有所見の割合が増加している メタボリックシンドロームの予備群は男性で 該当者の割合は男女ともに増加しており 男性は3 人に1 人が該当者で 女性の3 倍である また 該当者 予備群ともに 血圧をリスクに持つ人が多いことの背景には 肥満によるインスリン抵抗性に起因する血圧上昇者として推測されること また高血圧治療者は健診を受診しているが 糖尿病治療者については 健診を受診しない者が多いことが要因の一つとして考えられる

15 図表 11 健診データのうち有所見割合の高い項目や年代を把握する ( 厚生労働省様式 6-2~6-7) BM I 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C クレアチニン 男性 25 以上 85 以上 150 以上 31 以上 40 未満 100 以上 5.6 以上 130 以上 85 以上 120 以上 1.3 以上 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 合計 H 合計 H BM I 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C クレアチニン 女性 25 以上 90 以上 150 以上 31 以上 40 未満 100 以上 5.6 以上 130 以上 85 以上 120 以上 1.3 以上 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 合計 H 合計 H メタボリックシンドローム該当者 予備群の把握 ( 厚生労働省様式 6-8) 男性 健診受診者 腹囲のみ 予備群 高血糖 高血圧 脂質異常症 該当者 血糖 + 血圧 血糖 + 脂質 血圧 + 脂質 3 項目全て 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 人数 割合 合計 % % 1 0.8% % 4 3.3% % 4 3.3% 0 0.0% % % H % % 0 0.0% % 2 4.1% % 0 0.0% 0 0.0% % 4 8.2% % % 1 1.4% % 2 2.8% % 4 5.6% 0 0.0% % 7 9.7% 合計 % % 1 0.8% % 4 3.1% % 6 4.7% 0 0.0% % % H % % 1 1.9% % 2 3.8% % 2 3.8% 0 0.0% % 3 5.8% % % 0 0.0% % 2 2.6% % 4 5.3% 0 0.0% % % H26 H28 女性 健診受診者 腹囲のみ 予備群 該当者高血糖高血圧脂質異常症血糖 + 血圧血糖 + 脂質血圧 + 脂質 3 項目全て 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 合計 % % 1 0.5% % 3 1.5% % 2 1.0% 2 1.0% % 4 2.1% % 4 6.5% 0 0.0% 4 6.5% 0 0.0% % 1 1.6% 2 3.2% % 0 0.0% % % 1 0.8% 7 5.3% 3 2.3% 8 6.1% 1 0.8% 0 0.0% 3 2.3% 4 3.0% 合計 % % 0 0.0% % 1 0.5% % 4 1.8% 1 0.5% % 6 2.7% % 6 8.1% 0 0.0% 5 6.8% 1 1.4% % 1 1.4% 1 1.4% 5 6.8% 1 1.4% % 7 4.7% 0 0.0% 7 4.7% 0 0.0% % 3 2.0% 0 0.0% 9 6.1% 5 3.4% 5 HDL-C : HDL- コレステロール ( 善玉コレステロール ) 値が低いと 動脈硬化や心臓病の危険がある 6 HbA1c : 過去 1~2 ヶ月の平均的な血糖のコントロール状態をみるもの 7 LDL-C : LDL- コレステロール ( 悪玉コレステロール ) 増加すると血管壁にたまり 単独で動脈硬化を進行させる

16 3 特定健診受診率 特定保健指導実施率 ( 図表 12) 白糠町国民健康保険の特定健診受診率は微増傾向にあるが 同規模内での順位はまだまだ低い位置にあるので より一層の受診率向上に向けた取り組みの検討が必要である 特定保健指導の実施率は増加しているものの 引き続き対象者の管理を徹底し 更なる実施率の向上が必要である 特定健診受診率 特定保健指導実施率 図表 12 項目 特定健診 対象者数受診者数受診率 同規模内の順位 特定保健指導 対象者数終了者数実施率 受診勧奨者医療機関受診率 白糠町 同規模平均 H26 年度 1, H28 年度 1, ) 第 1 期計画に係る考察 第 1 期計画において 中長期目標疾患である脳血管疾患 虚血性心疾患 慢性腎不全の重症化予防を進めてきた 短期目標として掲げている高血圧対策を重点的に実施した結果 脳血管疾患や虚血性心疾患の重症化予防につながった その一方で糖尿病性腎症は増加しており重症化予防には至らなかったので 第 2 期計画において 糖尿病重症化予防は必須であると考える 重症化予防の視点として医療機関受診後の支援を含めた医療機関との連携も保険者が取り組むべき重要な課題である また 適正な医療につなげるためには 特定健診を受診し 住民自ら身体の状態を把握することは大切であり 特定健診受診率向上は早急に取り組むべき課題である

17 2 第 2 期計画における健康課題の明確化 1) 中長期目標の視点における医療費適正化の状況 (1) 入院と入院外の件数 費用額の割合の比較 ( 図表 13) 一人あたりの月平均医療費は 28,318 円で同規模平均 北海道 国よりも高い 外来 入院の内訳をみると 入院の件数は全体のわずか3% であるが 全医療費の 43.3% を占めている 図表 13 集団の疾患特徴の把握 1 入院と入院外の件数 費用額の割合の比較 KDB で出力可能な帳票 NO 一人あたり医療費 NO.3 医療 白糠町北海道同規模平均国 28,318 円 27,782 円 26,418 円 24,253 円 外来 NO.1 医療 件数 費用額 入院 NO.1 医療 件数 費用額 入院を重症化した結果としてとらえる (2) 何の疾患で入院しているのか 治療を受けているのか ( 図表 14) 長期入院では 脳血管疾患が 22.6% を占めている 人工透析では 脳血管疾患や虚血性心疾患を併せ持っている人がそれぞれ 20.6% 38.1% となっているが 糖尿病性腎症は 100% となっている 生活習慣病の治療者の内訳をみると 脳血管疾患や虚血性心疾患 糖尿病性腎症では高血圧を基礎疾患としている人が約 8 割と 糖尿病や脂質異常症と比較すると高い割合となっており 高血圧対策が重症化予防につながる

18 図表 14 集団の疾患特徴の把握 1 入院と入院外の件数 費用額の割合の比較 KDB で出力可能な帳票 NO 一人あたり医療費 NO.3 医療 2 何の疾患で入院しているのか 治療を受けているのか 白糠町北海道同規模平均国 28,318 円 27,782 円 26,418 円 24,253 円 医療費の負担額が大きい疾患 将来的に医療費の負担が増大すると予測される疾患について 予防可能な疾患かどうかを見極める 厚労省様式 対象レセプト (28 年度 ) 全体脳血管疾患虚血性心疾患糖尿病性腎症 様式 1-1 NO.10(CSV) 高額になる疾患 (80 万円以上レセ ) 件数費用額 135 件 1 億 9312 万円 8 件 8 件 % 5.9% 1059 万円 1486 万円 % 7.7% 様式 2-1 NO.11(CSV) 長期入院 (6 か月以上の入院 ) 件数費用額 53 件 2278 万円 12 件 0 件 % 0.0% 752 万円 % -- 様式 2-2 NO.11(CSV) 人工透析患者 ( 長期化する疾患 ) 件数費用額 63 件 2651 万円 13 件 24 件 63 件 20.6% 38.1% 100.0% 635 万円 981 万円 2651 万円 24.0% 37.0% 100.0% 厚労省様式 対象レセプト (H28.5 月診療分 ) 全体脳血管疾患虚血性心疾患糖尿病性腎症 様式 3 NO.13~19 ( 帳票 ) 生活習慣病の治療者数構成割合 948 人 基礎疾患の重なり 高血圧 糖尿病 脂質異常症 85 人 89 人 18 人 9.0% 9.4% 1.9% 71 人 71 人 15 人 83.5% 79.8% 83.3% 51 人 35 人 18 人 60.0% 39.3% 100% 43 人 51 人 6 人 50.6% 57.3% 33.3% 高血圧症糖尿病脂質異常症高尿酸血症 576 人 308 人 394 人 67 人 60.8% 32.5% 41.6% 7.1% 生活習慣病は 自覚症状がないまま症状が悪化する 生活習慣病は予防が可能であるため 保健事業の対象とする (3) 何の疾患で介護保険をうけているのか ( 図表 15) 要介護認定者は 要介護認定なしの人と比較し2 倍医療費が高くなっている 要介護認定者の有病状況は 脳卒中 虚血性心疾患 腎不全 糖尿病等の血管疾患が 94.9% そのうち基礎疾患となる糖尿病等が 91.5% を占めている また 筋 骨格疾患は 91.1% と高い 全ての介護度において同様の状況であるが 40~64 歳 (2 号 ) の若い世代の要介護認定者は 脳卒中 腎不全の割合が 65 歳以上 (1 号 ) の要介護認定者よりも高く 基礎疾患である糖尿病の割合も高い状況にある この年代の糖尿病は 食生活や運動習慣等に起因する生活習慣病である

19 3 何の疾患で介護保険を受けているのか 図表 15 要介護認定状況 NO.47 要介護突合状況 NO.49 介護度別人数 ( レセプトの診有断病名状よ況り重複して計上 ) 受給者区分 年齢 40~64 歳 65~74 歳 75 歳以上計 % % % % % % % % % % % % % % % 件数件数件数件数件数疾病疾病疾病疾病疾病割合割合割合割合割合 件数 脳卒中 71 脳卒中 154 脳卒中 433 脳卒中 587 脳卒中 % 53.5% 44.1% 46.2% 47.8% 36 虚血性 55 虚血性 405 虚血性 460 虚血性 % 心疾患 19.1% 心疾患 41.2% 心疾患 36.2% 心疾患 36.0% 腎不全 12 腎不全 22 腎不全 92 腎不全 114 腎不全 % 7.6% 9.4% 9.0% 9.1% 101 糖尿病等 253 糖尿病等 907 糖尿病等 1160 糖尿病等 % 87.8% 92.4% 91.3% 91.5% 合計 101 合計 264 合計 943 合計 1207 合計 % 91.7% 96.0% 95.0% 94.9% 認知症 認知症 0 認知症 46 認知症 447 認知症 493 認知症 % 16.0% 45.5% 38.8% 35.8% 筋 骨格疾患 筋骨格系 107 筋骨格系 245 筋骨格系 904 筋骨格系 1149 筋骨格系 % 85.1% 92.1% 90.5% 91.1% 介護を受けている人と受けていない人の医療費の比較 2 号 1 号 被保険者数 3,393 人 1,450 人 1,410 人 2,860 人 6,253 人 認定者数 14 人 54 人 496 人 550 人 7 人 9 人 合計 564 人 認定率 0.41% 3.7% 35.2% 19.2% 9.0% 新規認定者数 1 人 2 人 血管疾患 要支援 1 2 要介護 1 2 要介護 3~5 疾患 循環器疾患 基礎疾患 血管疾患合計 順位 2 3 虚血性心疾患 糖尿病等 10 人 ,000 4,000 6,000 8,000 10,000 要介護認定者医療費 (40 歳以上 ) 8,909 要介護認定なし医療費 (40 歳以上 ) 4,321 2) 健診受診者の実態 ( 図表 16 17) 健診結果を見ると 有所見者割合で BMI 8 が男性 41.4% 女性 32.4% 腹囲が男性 57.0% 女性 19.8% となっており 国 北海道と比較すると 男女ともに割合が高く 肥満の者が多い 特に腹囲は 40~64 歳の有所見者割合が高い また GPT 9 が男性 31.3% 女性 11.7% 収縮期血圧が男性 63.3% 女性 55.9% 拡張期血圧が男性 40.6% 女性 22.5% と有所見者割合が高い メタボリックシンドローム予備群は男性 23.4% 女性 5.9% 該当者は男性 28.9% 女性 11.3% となっており ともに男性の割合が高くなっている 予備群の中では 血圧での有所見者が男性 23.4% のうち 19.5% 女性 5.9% のうち 5.4% 該当者の中では 血圧 + 脂質での有所見者が男性は 28.9% のうち 15.6% 女性は 11.3% のうち 6.3% と最も高い割合となっている 該当者においては 有所見の 1 項目が血圧となっている者が男性 28.9% のうち 28.9% 全て 女性 11.3% のうち 10.8% となっており 血圧がメタボリックシンドロームの予備群 該当者の要因となっている者が多い 8 BMI : 身長 体重から計算し 肥満 やせ を判定する 25 以上は 肥満 9 GPT : 肝臓や心臓などの細胞に含まれる酵素 肝臓や心臓に異常があると血液中の量が増える

20 図表 16 健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する ( 厚生労働省様式 6-2~6-7) 男性 BMI 腹囲中性脂肪 GPT HDL-C 25 以上 空腹時血糖 HbA1c 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C クレアチニン 85 以上 150 以上 31 以上 40 未満 100 以上 5.6 以上 130 以上 85 以上 120 以上 1.3 以上 白糠町 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 全国 北海道 , , , , , , , , , , , 合計 女性 BMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C クレアチニン 25 以上 90 以上 150 以上 31 以上 40 未満 100 以上 5.6 以上 130 以上 85 以上 120 以上 1.3 以上 白糠町 北海道 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 全国 , , , , , , , , , , 合計 メタボリックシンドローム該当者 予備群の把握 ( 厚生労働省様式 6-8) 白糠町 男性 図表 17 健診受診者腹囲のみ予備群該当者高血糖高血圧脂質異常症血糖 + 血圧血糖 + 脂質血圧 + 脂質 3 項目全て 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 合計 % % 1 0.8% % 4 3.1% % 6 4.7% 0 0.0% % % % % 1 1.9% % 2 3.8% % 2 3.8% 0 0.0% % 3 5.8% % % 0 0.0% % 2 2.6% % 4 5.3% 0 0.0% % % 白糠町 女性 健診受診者腹囲のみ予備群 該当者高血糖高血圧脂質異常症血糖 + 血圧血糖 + 脂質血圧 + 脂質 3 項目全て 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 合計 % % 0 0.0% % 1 0.5% % 4 1.8% 1 0.5% % 6 2.7% % 6 8.1% 0 0.0% 5 6.8% 1 1.4% % 1 1.4% 1 1.4% 5 6.8% 1 1.4% % 7 4.7% 0 0.0% 7 4.7% 0 0.0% % 3 2.0% 0 0.0% 9 6.1% 5 3.4% 3) 糖尿病 血圧 LDL のコントロール状況 ( 図表 18) HbA1c は 治療者の中で 7.0 以上の者が 5 割以上を占めていることから コントロール不良者が多く 今後合併症を起こすリスクが高くなるため 糖尿病の重症化予防が必要である 血圧については 治療者の中でも Ⅰ 度以上を 5 割弱が占め Ⅱ 度以上の者も 1 割強いる また 未治療者でも Ⅰ 度以上が 3 割いることから 治療者 未治療者ともに血圧を正常域にコントロールすることや さらに糖尿病や腎臓疾患等を併せ持つ者のコントロール状態を詳しくみていく必要がある LDL-C は 未治療者の中の 3 割強が受診勧奨レベルを超えていることから 治療中断者がいないか等 さらに詳しく把握していく必要がある

21 図表 18 継続受診者と新規受診者の比較 HbA1c 上段 ( 継続受診者 ) 下段 ( 新規受診者 ) I 治療中 ( 糖尿病 ) の状況 HbA1c M(O P) 治療なしの者の状況 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 1 人 5.9% ~ % 77 人 2 人 8.0% (~5.1) 60.2% 115 人 1 人 5.9% 5.6~ % 50 人 2 人 8.0% (5.2~5.5) 31.4% 60 人 0 人 0.0% 6.0~ % 9 人 2 人 8.0% (5.6~6.0) 5.2% 10 人 5 人 29.4% 6.5~ % 2 人 7 人 28.0% (6.1~6.5) 1.0% 2 人 受診勧奨レベル 8 人 47.1% 7.0~ % 3 人 10 人 40.0% (6.6~7.5) 1.6% 3 人 2 人 11.8% 8.0~ 0.0% 0 人 2 人 8.0% (7.6~) 0.5% 1 人 血圧 I 治療中 ( 高血圧 ) の状況 血圧 M(O P) 治療なしの者の状況 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 23 人 27.7% 41.8% 59 人正常血圧 32 人 26.9% 42.4% 81 人 21 人 25.3% 25.5% 36 人 正常高値 32 人 26.9% 24.1% 46 人 28 人 33.7% 24.8% 35 人 Ⅰ 度 39 人 32.8% 23.6% 45 人 受診勧奨レベル 9 人 10.8% 7.1% 10 人 Ⅱ 度 12 人 10.1% 8.9% 17 人 2 人 2.4% 0.7% 1 人 Ⅲ 度 4 人 3.4% 1.0% 2 人 LDL-C I 治療中 ( 脂質異常症 ) の状況 LDL-C M(O P) 治療なしの者の状況 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 20 人 38.5% 16.3% 23 人 99 以下 30 人 40.5% 14.1% 27 人 16 人 30.8% 23.4% 33 人 100~ 人 27.0% 28.3% 54 人 9 人 17.3% 24.8% 35 人 120~ 人 17.6% 23.6% 45 人 5 人 9.6% 17.7% 25 人 140~159 8 人 10.8% 16.2% 31 人 受診勧奨レベル 2 人 3.8% 13.5% 19 人 160~179 3 人 4.1% 12.0% 23 人 0 人 0.0% 4.3% 6 人 180 以上 0 人 0.0% 5.8% 11 人

22 4) 未受診者の把握 ( 図表 19) 40 歳 ~64 歳未満のうち 37.1% の人 65 歳 ~75 歳未満のうち 15.6% の人が特定健診未受診者で医療にもかかっていないため 健康状態の把握がされていない 健診受診者と未受診者の医療費を比較すると 健診未受診者の医療費は健診受診者よりも 37,292 円高くなっている 健康状態が把握されていない人が少なくなるように 健診機会を提供できるよう未受診者対策が重要となる 生活習慣病は自覚症状がないため まずは健診の機会を提供し 状態に応じた保健指導を実施することにより 生活習慣病の発症予防 重症化予防につながる 図表 19 6 未受診者対策を考える ( 厚生労働省様式 6-10) B 健診対象者 40~64 歳健診受診者 126 人 (18.8%) J_ 治療なし 6.9% 健診受診者 18.8% I_ 治療中 12.0% H_ 治療中 ( 健診未受診 ) 44.1% 健診未受診者 81.2% G_ 健診 治療なし 37.1% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1,654 人 J_ 治療なし I_ 治療中 H_ 治療中 ( 健診未受診 ) G_ 健診 治療なし 46 人 80 人 295 人 248 人 E 375 人 健診受診者 224 人 350 人 (22.7%) (21.2%) 65~74 歳健診受診者 J_ 治療なし 4.0% 健診受診者 22.7% I_ 治療中 18.8% J_ 治療なし I_ 治療中 H_ 治療中 ( 健診未受診 ) 61.6% 792 人 健診未受診者 77.3% H_ 治療中 ( 健診未受診 ) G_ 健診 治療なし 39 人 185 人 607 人 154 人 G_ 健診 治療なし 15.6% 0% 20% 40% 60% 80% 100% G_ 健診 治療のない人は重症化しているかどうか 実態がわからない まずは健診の受診勧奨を徹底し 状態に応じた保健指導を行い 健診のリピーターを増やす 7 費用対効果 : 特定健診の受診有無と生活習慣病治療にかかっているお金 0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 ( 円 ) 健診受診者の生活習慣病治療費 3,610 円 健診未受診者の生活習慣病治療費 40,902 円

23 5) 目標の設定 (1) 成果目標 1 中長期的な目標の設定これまでの健診 医療情報を分析した結果 医療費が高額となり 人工透析の原因の一つとなる 糖尿病性腎症を減らしていくことを目標とする 35 年度には 30 年度と比較して減少させることを目標とし 必要時計画及び評価の見直しをする 今後 高齢化が進展すること また年齢が高くなるほど 脳 心臓 腎臓の 3 つの臓器の血管も傷んでくることを考えると 医療費そのものを抑えることは難しいことから 医療費の伸びを抑えることを目標とする しかし 白糠町の医療のかかり方は 普段医療にはかからず 重症化して入院する実態もあることから 重症化予防 医療費の適正化へとつなげるためにも 入院外医療費を伸ばし 入院医療費を抑えることを目標とし 入院医療費の伸び率は平成 35 年度に国並みとすることを目指す 2 短期的な目標の設定糖尿病性腎症の原因となり血管変化のリスクとなる 高血圧 脂質異常症 糖尿病 メタボリックシンドローム等を減らしていくことを短期的な目標とする 具体的には 日本人の食事摂取基準 (2015 年版 ) の基本的な考え方を基に 一年毎に血圧 血糖 脂質 慢性腎臓病の検査結果を改善していくこととする そのためには 医療受診が必要な者に適切な受診の働きかけや 治療の継続への働きかけをするとともに 医療受診を中断している者についても適切な保健指導を行う その際には 必要に応じて 医療機関と十分な連携を図ることとする また 治療中のデータから 解決していない疾患に糖尿病が挙げられる これは 治療において薬物療法だけでは改善が難しく 食事療法と併用して治療を行うことが必要な疾患であるため 栄養指導等を行っていく さらに生活習慣病は自覚症状がなく まずは健診の機会を提供し 状態に応じた保健指導を実施し 生活習慣病の発症予防 重症化予防につなげることが重要で その目標値は 第 3 章の 特定健診 特定保健指導の実施 に記載する

24 1 第 3 期特定健診等実施計画について 医療保険者は 高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条において 実施計画を定めるものとされている なお 第 1 期及び第 2 期は5 年を 1 期としていたが 医療費適正化計画等が見直されたことを踏まえ 第 3 期 ( 平成 30 年度以降 ) からは6 年を1 期として策定する 2 目標値の設定 図表 20 平成 30 年度 平成 31 年度 平成 32 年度 平成 33 年度 平成 34 年度 平成 35 年度 特定健診実施率 30.0% 36.0% 42.0% 48.0% 54.0% 60.0% 特定保健指導実施率 45.0% 48.0% 51.0% 54.0% 57.0% 60.0% 3 対象者の見込み 図表 21 平成 30 年度 平成 31 年度平成 32 年度平成 33 年度平成 34 年度平成 35 年度 特定健診 対象者数 1,687 人 1,626 人 1,568 人 1,512 人 1,456 人 1,402 人受診者数 506 人 585 人 658 人 725 人 786 人 841 人 特定保健指導 対象者数 53 人 58 人 63 人 69 人 75 人 82 人受診者数 23 人 27 人 32 人 37 人 42 人 49 人 4 特定健診の実施 (1) 実施方法特定健診については 特定健診実施機関に委託する 白糠町が各健診実施機関と個別に委託契約を行う 1 集団健診 公益財団法人北海道対がん協会釧路がん検診センター釧路市愛国東 2 丁目 3 番 1 号 ( ) JA 北海道厚生連帯広厚生病院帯広市西 6 条南 8 丁目 1 番地 ( ) 2 個別健診 公益財団法人北海道対がん協会釧路がん検診センター 医療法人社団ラムピリカセセッカ診療所白糠町西庶路西 1 条南 3 丁目 3 番地 28 ( )

25 (2) 特定健診委託基準 高齢者の医療の確保に関する法律第 28 条 及び実施基準第 16 条第 1 項に基づき 具体 的に委託できる者の基準については厚生労働大臣の告示において定められている (3) 特定健診実施機関リスト 特定健診実施機関リストについては 広報紙配布時に併せてチラシを配布するとともに 特定健康診査受診券 の送付に併せて同封する (4) 特定健診実施項目内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための特定保健指導を必要とする人を抽出する国が定めた項目に加え 本町独自の追加の検査 (HbA1c 血清クレアチニン 尿酸 心電図検査 眼底検査 ) を実施する なお 血中脂質検査のうち LDL コレステロールについては 中性脂肪が 400mg/dl 以上又は食後採血の場合は non-hdl コレステロールの測定に変えられるよう今後関係機関と検討 する ( 実施基準第 1 条第 4 項 ) (5) 実施時期 4 月から翌年 3 月末まで実施する (6) 医療機関との適切な連携治療中であっても特定健診の受診対象者であることから かかりつけ医から本人へ健診の受診勧奨を行うよう 医療機関へ十分な説明を実施する また 本人同意のもとで 保険者が診療における検査データの提供を受け 特定健診結果のデータとして円滑に活用できるよう かかりつけ医の協力及び連携を行う (7) 健診の案内方法 健診実施スケジュール ( 図表 22) 特定健診 後期高齢者健診 がん検診のスケジュールを掲載したチラシを4 月及び7 月発行の広報紙配布時に併せて配布するとともに 5 月上旬に該当者へ送付する 特定健康診査受診券 に健診スケジュールを同封する また 4 月以降の資格取得者へは 当該月ごとに対象者を把握し 特定健康診査受診券 と健診スケジュールを随時通知する 保険者年間スケジュール 図表 22 保険者 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 白糠町 受診券 発行月

26 5 特定保健指導の実施 特定保健指導の実施については 保険者直接実施の形態で行う (1) 健診から保健指導実施の流れ ( 図表 23) 標準的な健診 保健指導のプログラム ( 平成 30 年版 ) をもとに 健診結果から保健 指導対象者の明確化 保健指導計画の策定 実践評価を行う 特定保健指導健診から保健指導実施へのフローチャート ( 平成 28 年度 KDB データ参照 ) 健康診査 被保険者台帳 40 歳 ~74 歳の被保険者を抽出 A 1,794 人 0 人 健診対象者 D B 1,653 人 年 1 回受診 特定健康診査の実施 健診未受診者 E C 健診受診者 1,303 人 350 人 他の健診等の結果の提出者 Q R メタボ該当者 62 人 17.7% (Q/E) メタボ予備群 43 人 12.3% (R/E) H28 年度 KDB データ参照 対象となる生活習慣病の病名と治療 1 糖尿病 11 高血圧性腎臓障害 2インスリン療法 12 脳血管疾患 3 高血圧症 13 脳出血 4 脂質異常症 14 脳梗塞 5( 高尿酸血症 ) 15その他の脳血管疾患 6 肝障害 16 虚血性心疾患 7 糖尿病性神経障害 17 動脈梗塞 8 糖尿病性網膜症 図表 23 特定健診受診率 健診受診情報とレセプトを突合 F 21.2% 保健事業対象者の明確化 G 治療なし 401 人 H 生活習慣病 治療中 必要に応じて主治医の指示のもと 保健指導が行われるよう調整 K 902 人 265 人 レベル 4 95 I 生活習慣病 治療中 情報提供 生活習慣病のコントロール 良 L 分析 不良 J M 生活習慣病 治療なし 85 人 特定保健指導以外の対象者 情報提供 ( 受診の必要性を含む ) 受診必要 N 受診不必要 42.1 % 特定保健指導 人 170 人 29 人 37 人 13 人 6 人 レベル 3 健診結果の判定 レベル 1 O S 動機づけ支援 特定保健指導実施率 Y+Z O+P 特定保健指導の対象者 P 3.7% (O/E) 1.7% レベル 2 積極的支援 (P/E) 保計健画事 P 業保実健践事 D 業の 未受診者対策医療との連携医療との連携 特定健診の受診勧奨 ( 例 : 健診受診の重要性の普及啓発 簡易健診の実施による受 かかりつけ医と保健指導実施者との連携 学習教材の共同使用 医療機関における診療報酬上の生活習慣病管理料 栄養食事指導料の積極的活用 治療中断者対策及び未受診者対策としてのレセプトと健診データの突合 分析 医療機関を受診する必要性について通知 説明 適切な生活改善や受診行動が自分で選択できるよう支援 特定保健指導以外の保健指導 健診結果の見方について通知 説明 特定保健指導 対象者の特徴に応じた行動変容を促す保健指導の実施 行動目標 計画の策定 健診結果により 必要に応じて受診勧奨を行う 健診データをもとに特定保健指導個別支援計画を作成 使用する学習教材の選択 未受診なのでレベルが未知のグループ 評価 C 次年度の特定健診の受診 かかりつけ医と連携した個別に働きかけを行った動機づけ支援実施者数実施者数対応人の数人 7 人 T 次年度の特定健診未受診又は結果未把握 U レベル X レベル 4 レベル 3 レベル 1 レベル 2 人 V 人 W 人 X 人 Y Z 積極的支援実施者数 1 人 改善 A Q' R' 次年度のメタボ該当者人 予備群人 糖尿病等の有病者 予備群の評価( 改善 悪化 ) データの改善 リスク数の減少 支援方法の検証 改善策の検討 ( ポピュレーションアプローチとの連携含む )

27 (2) 要保健指導対象者数の見込み 選定と優先順位 支援方法 図表 24 優先 順位 図表 23 保健指導レベル 支援方法 対象者数見込 ( 受診者における 割合 ) 平成 35 年度 目標実施率 1 O P 特定保健指導 O: 動機付け支援 P: 積極的支援 対象者の特徴に応じた行動変容を促す保健指導の実施 行動目標 計画の策定 健診結果により 必要に応じて受診勧奨を行う 82 人 (9.8%) 60% 2 M 情報提供 ( 受診必要 ) 医療機関を受診する必要性について通知 説明 適切な生活改善や受診行動が自分で選択できるよう支援 231 人 (27.5%) HbA1c6.1 以上については 100% 3 D 健診未受診者 特定健診の受診勧奨 ( 健診受診 の重要性を普及啓発し受診勧奨 を行う ) 561 人 受診率目標達成までにあと 280 人 4 N 情報提供 5 I 情報提供 健診結果の見方について通知 説明 かかりつけ医と保健指導実施者との連携 学習教材の共同使用 医療機関における診療報酬上の生活習慣病管理料 栄養食事指導料の積極的活用 治療中断者対策及び未受診者対策としてのレセプトと健診データの突合 分析 174 人 (20.7%) 354 人 (42.0%)

28 (3) 生活習慣病予防のための健診 保健指導の実践スケジュール ( 図表 25) 目標に向かっての進捗状況管理と PDCA サイクルで実践していくため 年間実施スケ ジュールを作成する なお 実施状況を踏まえ 必要に応じて見直しを行う 糖尿病等生活習慣病予防のための健診 保健指導の実践スケジュール 図表 25 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 特定健診 ( 個別 ) 特定健診 ( 集団 ) 特定保健 受診券発行 厚生連 対がん 対がん 対がん 対がん 対がん 対がん 巡回 協会 協会 協会 協会 協会 協会 指導 特定保健指導は 健診後随時実施する 6 個人情報の保護 (1) 基本的な考え方特定健康診査 特定保健指導で得られる健康情報の取り扱いについては 個人情報の保護に関する法律および白糠町個人情報保護条例を踏まえた対応を行う また 特定健康診査を外部委託する際は 個人情報の厳重な管理や 目的外使用の禁止等を契約書に定めるとともに 委託先の契約状況を管理する (2) 特定健診 保健指導の記録の管理 保存期間について う 特定健康診査 特定保健指導の記録の管理は 特定健康診査等データ管理システムで行 7 結果の報告 実績報告については 特定健診データ管理システムから実績報告用データを作成し 健診 実施年度の翌年度 11 月 1 日までに報告する 8 特定健康診査等実施計画の公表 周知 高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条第 3 項 ( 保険者は 特定健康診査等実施計画を定め 又はこれを変更したときは 遅延なく これを公表しなければならない ) に基づく計画は ホームページや広報紙等への掲載により公表 周知する

29 1 保健事業の方向性 保健事業の実施にあたっては糖尿病性腎症 虚血性心疾患 脳血管疾患における共通のリスクとなる糖尿病 高血圧 脂質異常症 メタボリックシンドローム等の減少を目指すために特定健診における血糖 血圧 脂質の検査結果を改善していくこととする そのためには重症化予防の取組とポピュレーションアプローチ 10 を組み合わせて実施していく必要がある 重症化予防としては 生活習慣病重症化による合併症の発症 進展抑制を目指し 糖尿病性腎症重症化予防の取組を行う 具体的には医療受診が必要な者には適切な受診への働きかけを行う受診勧奨を 治療中の者へは医療機関と連携し重症化予防のための保健指導を実施していく ポピュレーションアプローチの取り組みとしては 生活習慣病の重症化により医療費や介護費等社会保障費の増大につながっている実態を広く町民へ周知する また生活習慣病は自覚症状がないため まずは健診の機会を提供し 状態に応じた保健指導の実施も重要になってくる そのため特定健診受診率 特定保健指導実施率の向上にも努める必要がある その実施にあたっては第 3 章の特定健診等実施計画に準ずるものとする 2 糖尿病性腎症重症化予防 1) 基本的な考え方 ( 図表 26) 糖尿病性腎症重症化予防の取り組みにあたっては 糖尿病性腎症重症化予防の更なる展開 報告書 ( 平成 29 年 7 月 10 日重症化予防 ( 国保 後期広域 ) ワーキンググループ ) 及び白糠町糖尿病重症化予防実施要領に基づき以下の視点で PDCA に沿って実施する なお 取組にあたっては図表 26 に沿って実施する (1) 健康診査 レセプト等で抽出されたハイリスク者に対する受診勧奨 保健指導 (2) 治療中の患者に対する医療と連携した保健指導 (3) 糖尿病治療中断者や健診未受診者に対する対応 10 ポピュレーションアプローチ : 地域住民への接触のこと

30 糖尿病性腎症重症化予防の基本的な取組の流れ 図表 26 NO 項目 ストラクチャー プロセス アウトプット アウトカム 済 1 チーム形成 ( 国保 衛生 広域等 ) 2 健康課題の把握 3 チーム内での情報共有 4 保健事業の構想を練る ( 予算等 ) 5 医師会などへの相談 ( 情報提供 ) 6 糖尿病対策推進会議等への相談 7 情報連携方法の確認 8 P 対象者選定基準検討 9 計画 基準に基づく該当者数試算 10 準 介入方法の検討 11 備 予算 人員配置の確認 12 実施方法の決定 13 計画書作成 14 募集方法の決定 15 マニュアルの作成 16 保健指導等の準備 17 個人情報の取決め 18 苦情 トラブル対応 19 D 介入開始 ( 受診勧奨 ) 20 受診 記録 実施件数把握 21 勧 かかりつけ医との連携状況把握 22 奨 レセプトにて受診状況把握 23 募集 ( 複数の手段で ) 24 対象者決定 25 D 保 介入開始 ( 初回面接 ) 26 健 継続的支援 27 指導 カンファレンス 安全管理 28 かかりつけ医との連携状況確認 29 記録 実施件数把握 30 3ヶ月後実施状況評価 31 C 評 6ヶ月後評価 ( 健診 レセプト ) 32 価報 1 年後評価 ( 健診 レセプト ) 33 告 医師会等への事業報告 34 糖尿病対策推進会議等への相談 35 A 改善点の検討 36 改 マニュアル修正 善 37 次年度計画策定

31 2) 対象者の明確化 (1) 対象者選定基準の考え方対象者の選定基準にあたっては白糠町糖尿病重症化予防実施要領に準じ 抽出すべき対象者を以下とする 特定健診受診者のうち 1 医療機関未受診者 2 医療機関受診中断者 3 糖尿病治療中の者でコントロール不良の者 (2) 選定基準に基づく該当者数の把握 1 対象者の抽出 ( 図表 27) 取り組みを進めるにあたって 選定基準に基づく該当者を把握する必要がある その方法として 国保が保有するレセプトデータ及び特定健診データを活用し該当者数の把握を行う 腎症重症化ハイリスク者を抽出する際は 糖尿病性腎症病期分類 ( 糖尿病性腎症合同委員会 ) を基盤とする 病期 第 1 期 ( 腎病前期 ) 第 2 期 ( 早期腎病前期 ) 第 3 期 ( 顕性腎病前期 ) 第 4 期 ( 腎不全 ) 第 5 期 ( 透析療法期 ) 糖尿病性腎症病分類 ( 改訂 ) 尿アルブミン値 (mg/gcr) あるいは尿たん白値 (g/gcr) 正常アルブミン尿 (30 未満 ) 微量アルブミン尿 (30~299) 顕性アルブミン尿 (300 以上 ) あるいは持続性たん白尿 (0.5 以上 ) 問わない 透析療法中 図表 27 GFR(eGFR) (ml/ 分 /1.73 m2 ) 30 以上 30 以上 30 以上 30 未満 糖尿病性腎症病期分類では尿アルブミン値 11 及び腎機能 (egfr) で把握していく 白糠町においては特定健診にて血清クレアチニン検査 尿たん白 ( 定性 ) 検査を必須項目として実施しているため腎機能 (egfr) の把握は可能であるが 尿アルブミンについては把握が難しい CKD 診療ガイド では尿アルブミン定量 (mg/dl) に対応する尿たん白を正常アルブミン尿と尿たん白 (-) 微量アルブミン尿と尿たん白 (±) 顕性アルブミン尿(+) としていることから尿たん白 ( 定性 ) 検査でも腎症病期の推測が可能となる ( 参考資料 2)

32 2 基準に基づく該当者数の把握レセプトデータと特定健診データを用い医療機関受診状況を踏まえて対象者数の把握を行った 白糠町において平成 28 年度の特定健診受診者のうち HbA1c6.5% 以上で糖尿病未治療者は 12 人 (34.3%) であった 治療中 (23 人 ) であってもコントロール不良者 (HbA1c7.0% 以上 ) は 12 人 (52.2%) である 糖尿病治療者 308 人中 281 人 (92.4%) は特定健診未受診であり 継続受診中であるがデータが不明なため重症化予防に向けて医療機関と連携した介入が必要になってくる 3 介入方法と優先順位 白糠町においての介入方法を以下のとおりとする 優先順位 1 受診勧奨 1 糖尿病が重症化するリスクの高い医療機関未受診者 2 糖尿病治療中であったが中断者 介入方法として戸別訪問 個別面談 電話 手紙等で対応 優先順位 2 保健指導 糖尿病通院する患者のうち重症化するリスクの高い者 介入方法として戸別訪問 個別面談 電話 手紙等で対応 医療機関と連携した保健指導 優先順位 3 保健指導 過去に特定健診歴のある糖尿病治療者 介入方法として戸別訪問 個別面談 電話 手紙等で対応 医療機関と連携した保健指導 11 アルブミン : 血液中を流れているタンパクの主成分の一つ 腎臓の機能が低下して来ると 尿中にアルブミンが漏れ出てくるようになるため 尿アルブミンの測定は 早期糖尿病性腎症の診断に役立つ 12 CKD 診療ガイド : 日本腎臓学会より発行された慢性腎臓病の診断や治療について示したもの CKD の診療に関し重要とされる かかりつけ医と腎臓専門医の連携の指針についても示されている

33 3) 対象者の進捗管理 (1) 糖尿病管理台帳の作成対象者の進捗管理は糖尿病管理台帳 ( 参考資料 3) 及び年次計画表 ( 参考資料 4) で行い 担当地区ごとに作成し管理していく 糖尿病管理台帳作成手順 (1) 健診データが届いたら治療の有無にかかわらず HbA1c6.5% 以上は以下の情報を管理台帳に記載する *HbA1c6.5% 以下でも糖尿病治療中の場合は記載 *HbA1c6.5% 以下でも空腹時血糖値 126mg/dl 以上 随時血糖値 200mg/dl 以上も記載する * 当該年度の健診データのみだけでなく過去 5 年間のうち特定健診受診時に HbA1c 6.5% 以上になった場合は記載する 1HbA1c 2 血圧 3 体重 4eGFR 5 尿たん白 (2) 資格を確認する (3) レセプトを確認し情報を記載する 1 治療状況の把握 特定健診の問診では服薬状況等の漏れがあるためレセプトで確認 糖尿病 高血圧治療中の場合は診療開始日を確認 データヘルス計画の中長期目標である脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症の有無について確認し 有りの場合は診療開始日を記入 がん治療 認知症 手術の有無についての情報も記載 (4) 管理台帳記載後 結果の確認 去年のデータと比較し介入対象者を試算する (5) 担当地区の対象者数の把握 1 未治療者 中断者 ( 受診勧奨者 ) 2 腎症重症化ハイリスク者 ( 保健指導対象者 ) 4) 保健指導の実施 ( 図表 28) (1) 糖尿病性腎症病期及び生活習慣病リスクに応じた保健指導 糖尿病性腎症の発症 進展抑制には血糖値と血圧のコントロールが重要である また

34 腎症の進展とともに大血管障害の合併リスクが高くなるため 肥満 脂質異常症 喫煙などの因子の管理も重要となってくる 白糠町においては 特定健診受診者を糖尿病性腎症病期分類及び生活習慣病のリスク因子と合わせて 対象者に応じた保健指導を考えていくこととする また 対象者への保健指導については糖尿病治療ガイド CKD 診療ガイド等を参考に作成した保健指導用教材を活用し行っていく 図表 28 糖尿病治療ガイドを中心に重症化予防の資料を考える インスリン非依存状態 :2 型糖尿病 保健指導の順序は各個人の経年表をみて組み立てる 糖尿病治療ガイドの治療方針の立て方資料 ( 糖尿病重症化予防の保健指導教材 ) 1 病態の把握は検査値を中心に行われる 経年表 未受診者の保健指導 1. ヘモグロビン A1c とは 2. 糖尿病の治療の進め方 3. 健診を受けた人の中での私の位置は? 4.HbA1c と体重の変化 5.HbA1c と GFR の変化 6. 糖尿病腎症の経過 ~ 私はどの段階? 2 自覚症状が乏しいので中断しがち 7. 高血糖が続くと体に何が起こるのでしょうか? 1 糖尿病による網膜症 3 初診時にすでに合併症を認める場合 2 眼 ( 網膜症 )~ 失明直前まで自覚症状が出ません だからこそ ~ が少なくない 3 糖尿病性神経障害とそのすすみ方 糖尿病のコントロールのみでなく 4 糖尿病性神経障害 ~ 起こる体の部位と症状のあらわれ方 ~ 個々人の状況を確認し対応する 8. 私の血管内皮を傷めているリスクは何だろう ( グリコカリックス ) 食事療法 運動療法の必要性 1 糖尿病の病態を理解 ( インスリン作用不足という ) 9. 糖尿病とはどういう病気なのでしょうか? 代謝改善 という言い方 10. 糖尿病のタイプ 11. インスリンの仕事 2 2~3ヶ月実施して目標の血糖コントロールが 12. 食べ物を食べると 体は血糖を取り込むための準備をします 達成できない場合は薬を開始する 13. 私はどのパターン?( 抵抗性 ) 14. なぜ体重を減らすのか 合併症をおこさない目標 HbA1c 7.0% 未満 15. 自分の腎機能の位置と腎の構造 食事療法や運動療法だけで 16. 高血糖と肥満は腎臓をどのように傷めるのでしょうか? 達成可能な場合 6.0% 未満 17. 私のステージでは 心血管 末期腎不全のリスクは? 薬物療法で 低血糖などの 18. 腎臓は 副作用なく達成可能な場合 19. なぜ血圧を130/80にするのでしょうか (A)(B) 20. 血圧値で変化する腎機能の低下速度 21. 血糖値で変化する腎機能の低下速度 22. 血圧を下げる薬と作用 食の資料 別資料 薬物療法 1 経口薬 注射薬は少量 ~ 血糖コントロールの 23. 薬を 1 回飲んだらやめられないと聞くけど? 状態を見ながら増量 2 体重減少 生活習慣の改善によって血糖コントロールを見る 3 血糖コントロール状況をみて糖毒性が解除されたら薬は減量 中止になることもある 4.HbA1c と体重の変化 4 その他 年齢 肥満の程度 慢性合併症の程度 5.HbA1c と GFR の変化肝 腎機能を評価 6. 糖尿病腎症の経過 ~ 私はどの段階? 薬が必要になった人の保健指導 5インスリン分泌能 インスリン抵抗性の程度を評価 24. 病態に合わせた経口血糖降下薬の選択 経口血糖降下薬 25. 薬は体のもともとの働きを助けたりおさえたりして血糖を調節 インスリン製剤 しています GLP-1 受容体作動薬 26. ビグアナイド薬とは 27. チアゾリジン薬とは 28.SGLT2 阻害薬とは

35 (2)2 次健診等を活用した重症化予防対策特定健診では 尿たん白定性検査のみの実施のため可逆的な糖尿病性腎症第 2 期を逃す恐れがある 腎症重症化ハイリスク者の増加抑制のため 対象者のうち尿たん白定性 (±) の者に対しては 尿アルブミン検査が実施できるよう医療機関と協議し 重症化予防を目指す 5) 医療との連携 (1) 医療機関未受診者について医療機関未受診者 治療中断者を医療機関につなぐ場合 特定健診機関から発行される精検票を紹介状として使用する (2) 治療中の者への対応治療中の場合は糖尿病連携手帳を活用し かかりつけ医より対象者の検査データの収集 保健指導への助言をもらう かかりつけ医 専門医との連携にあたっては白糠町糖尿病重症化予防実施要領に準じ行っていく 6) 高齢者福祉部局との連携 受診勧奨や保健指導を実施していく中で 生活支援等の必要が出てきた場合は 地域包 括支援センター等と連携していく 7) 評価 評価を行うにあたっては, 短期的評価 中長期的評価の視点で考えていく 短期的評価についてはデータヘルス計画評価等と併せ年 1 回行うものとする その際は糖尿病管理台帳の情報及び KDB 等の情報を活用していく また 中長期的評価においては様式 6-1 糖尿病性腎症取組評価表 ( 参考資料 5) を用いて行っていく (1) 短期的評価 1 受診勧奨者に対する評価ア. 受診勧奨対象者への介入率イ. 医療機関受診率ウ. 医療機関未受診者への再勧奨数 2 保健指導対象者に対する評価ア. 保健指導実施率イ. 糖尿病管理台帳から介入前後の検査値の変化を比較

36 HbA1cの変化 egfr の変化 (1 年で 25% 以上の低下 1 年で5ml/1.73 m2以上低下 ) 尿たん白の変化 服薬状況の変化 8) 実施期間及びスケジュール 5 月対象者の選定基準の決定 6 月対象者の抽出 ( 概数の試算 ) 介入方法 実施方法の決定 6 月特定健診結果が届き次第 糖尿病管理台帳に記載 台帳記載後順次 対象者へ介入 ( 通年 ) 3 ポピュレーションアプローチ ポピュレーションアプローチとして 生活習慣病の重症化により医療費や介護給付費等社会保障費の増大につながっている実態や その背景にある地域特性を明らかにするために個人の実態と社会環境等について広く町民へ周知していく

37 団塊の世代がより高齢になり死亡者数がピークを迎える 2040( 平成 52) 年に向け 急増し変化するニーズに対応するため 限られた人材と財源を前提として いかにして 要介護リスクが高まる年齢を後ろ倒しにできるか すなわち 予防 を積極的に推進し需要を抑制できるかが重要になる と地域包括ケア研究会の報告書で公表された 重度の要介護状態となる原因として生活習慣病の重症化によるものが多くを占めている 要介護になる原因疾患の脳血管疾患 糖尿病性腎症による人工透析等 生活習慣病の重症化に起因するものは予防可能であり 国保加入者の重症化予防を推進することが要介護認定者の減少 町民一人ひとりの健康寿命の延伸につながる 要介護状態になっても住み慣れた地域で自分らしい生活を送るためには 要介護に至った背景を分析し それを踏まえKDB レセプトデータを活用したハイリスク対象者を抽出して保健指導を実施することが必要であり 第 4 章の重症化予防の取組そのものが介護予防として捉えることができる 白糠町の 65 歳以上の人口は 白糠町人口ビジョン から 2040 年には 2,543 人 2060 年には 1,740 人と推計している ( 図表 29) 図表 29 国保では被保険者のうち 65 歳以上の高齢者の割合が高く 医療費に占める前期高齢者に係る医療費の割合も過半数を超えている このような状況に鑑みれば 高齢者が地域で元気に暮らし 医療サービスをできるだけ必要としないようにするための対策は国保にとっても市町村にとっても非常に重要である

38 高齢期は個人差の大きい年代であり 高齢者の特性を踏まえ 個人の状況に応じた包括的な支援につなげていくためには 医療 介護 保健 福祉など各種サービスが相まって高齢者を支える地域包括ケアシステムの構築が必要となる かかりつけ医や薬剤師 ケアマネジャー ホームヘルパー等の地域の医療 介護 保健 福祉サービス また民間事業所等の関係者とのネットワークや情報共有の仕組みによる地域包括ケアシステムの構築が 地域で元気に暮らしていく町民を増やしていくことにつながる

39 1 評価の時期 計画の最終年度の平成 35 年度においては 次の期の計画の策定を円滑に行うための準備も考慮に入れて評価を行う必要がある また 計画期間の途中で進捗確認や必要に応じた見直しを行うため 平成 32 年度に中間評価を行う 2 評価方法 体制 保険者は 特定健診 医療情報を活用してPDCAサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図ることが求められており 保険者努力支援制度においても4つの指標での評価が求められている 評価における4つの指標ストラクチャー ( 保健事業実施のための体制 システムを整えているか ) プロセス ( 保健事業の実施過程 ) アウトプット ( 保健事業の実施量 ) アウトカム ( 成果 ) 事業の運営状況を定期的に管理できる体制を整備しているか ( 予算等も含む ) 保健指導実施のための専門職の配置 KDB 活用環境の確保 保健指導等の手順 教材はそろっているか 必要なデータは入手できているか スケジュールどおり行われているか 特定健診受診率 特定保健指導率 計画した保健事業を実施したか 保健指導実施数 受診勧奨実施数など 設定した目標に達することができたか ( 検査データの変化 医療費の変化 糖尿病等生活習慣病の有病者の変化 要介護率など ) 具体的な評価方法は KDBシステムに毎月 健診 医療 介護のデータが収載されるので 受診率 受療率 医療の動向等は 保健指導に係る保健師 管理栄養士等が定期的に行う また 特定健診の国への実績報告後のデータを用いて 経年比較を行うとともに 個々の健診結果の改善度を評価する 特に直ちに取り組むべき課題の解決としての重症化予防事業の事業実施状況は 毎年とりまとめ 国保連に設置している保健事業支援 評価委員会の指導 助言を受けるものとする

40 1 計画の公表 周知 計画は 被保険者や保健医療関係者等が容易に知りえるべきものとすることが重要であり このため 国指針において 公表するものとされている 具体的な方策としては ホームページや広報紙等を通じた周知のほか 地域の医師会等の関係団体経由で医療機関等に周知する これらの公表 配布に当たっては 被保険者 保健医療関係者の理解を促進するため 計画の要旨等をまとめた簡易版を策定する等の工夫が必要である 2 個人情報の取扱い 保険者等においては 個人情報の保護に関する各種法令 ガイドラインに基づき 庁内等での利用 外部委託事業者への業務委託等の各場面で その保有する個人情報の適切な取り扱いが確保されるよう措置を講じる

41 参考資料 参考資料 1 様式 6-1 国 県 同規模平均と比べてみた白糠町の位置 参考資料 2 糖尿病重症化予防のためのレセプトと健診データの突合 参考資料 3 糖尿病管理台帳 参考資料 4 糖尿病管理台帳からの年次計画 参考資料 5 様式 6-1 糖尿病性腎症重症化予防の取り組み評価

42 様式 国 県 同規模平均と比べてみた白糠町の位置 H26 人口構成 産業構成 平均寿命 健康寿命 H28 項目 白糠町 白糠町 同規模平均 北海道 国 データ元 (CSV) 実数 割合 実数 割合 実数 割合 実数 割合 実数 割合 総人口 9,283 9,283 1,815,204 5,475, ,852, 歳以上 ( 高齢化率 ) 2, , , ,356, ,020, KDB_NO.5 75 歳以上 1, , , ,989, 人口の状況 KDB_NO.3 65~74 歳 1, , , ,030, 健診 医療 介護 40~64 歳 3, , ,932, ,411, データからみる地域の健康課題 39 歳以下 3, , ,186, ,420, 第 1 次産業 KDB_NO.3 第 2 次産業 第 3 次産業 男性 要介護認定別 認定あり 12,516 8,909 8,458 8,976 7,980 医療費 (40 歳以上 ) 認定なし 4,399 4,321 4,123 4,619 3,822 被保険者数 2,520 2, ,770 1,312,713 32,587,223 65~74 歳 1, , , ,462, ~64 歳 , ,946, 歳以下 , ,178, 加入率 H 女性 男性 女性 標準化死亡比 (SMR) 男性女性 がん , , , 死亡の状況 心臓病 , , , 死脳疾患 , , , 因糖尿病 , 腎不全 , 自殺 , , 早世予防から合計 みた死亡 男性 (65 歳未満 ) 女性 1 号認定者数 ( 認定率 ) , , ,882, 介護保険 新規認定者 , , , 号認定者 , , , 糖尿病 , , ,343, 高血圧症 , , ,085, 脂質異常症 , , ,733, 有病状況 心臓病 , , ,511, 脳疾患 , , ,530, がん , , , 筋 骨格 , , ,051, 精神 , , ,141, 件当たり給付費 ( 全体 ) 63,076 59,994 70,593 57,953 58,349 介護給付費 医療費等 国保の状況 居宅サービス 39,141 38,778 40,986 38,810 39,683 施設サービス 296, , , , ,115 病院数 , 診療所数 , , , 医療の概況病床数 , , ,524, ( 人口千対 ) 医師数 , , , 外来患者数 医療費の状況 医療費分析総額に占める割合 最大医療資源傷病名 ( 調剤含む ) 入院患者数 県内 50 位県内 79 位一人当たり医療費 29,626 28,318 26,418 27,782 24,253 同規模 40 位同規模 73 位受診率 外費用の割合来件数の割合 1 件あたり在院日数 14.1 日 入費用の割合 院件数の割合 日 16.3 日 15.8 日 15.6 日 新生物 慢性腎不全 ( 透析あり ) 糖尿病 高血圧症 精神 筋 骨疾患 参考資料 1 健診 医療 介護データからみる地域の健康課題 KDB_NO.1 地域全体像の把握 KDB_NO.1 地域全体像の把握 厚労省 HP 人口動態調査 KDB_NO.1 地域全体像の把握 KDB_NO.1 地域全体像の把握 KDB_NO.5 被保険者の状況 KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域の健康課題 KDB_NO.1 地域全体像の把握 KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域

43 4 5 6 糖尿病 730, 位 (17) 541, 位 (13) 高血圧 659, 位 (16) 593, 位 (16) 脂質異常症 668, 位 (13) 651, 位 (16) 936,648 6 位 (18) 719, 位 (18) 費用額入脳血管疾患 (1 件あたり ) 院心疾患 772, 位 (14) 870, 位 (11) 腎不全 630, 位 (13) 584, 位 (16) 県内順位 精神 563, 位 (23) 568, 位 (20) 5 順位総数 183 悪性新生物 616, 位 (15) 680, 位 (15) 糖尿病 39, 位 40, 位 入院の ( ) 内 高血圧 31, 位 31, 位 は在院日数 脂質異常症 29, 位 27, 位 外脳血管疾患 46, 位 42, 位 来心疾患 54, 位 42, 位 腎不全 188, 位 155, 位 精神 37, 位 31, 位 悪性新生物 59, 位 57, 位 健診対象者 健診受診者 2,031 1,321 2,768 1,458 2,065 6 健診有無別一人当たり健診未受診者 17,138 14,969 12,339 15,594 12,683 一人当たり点数生活習慣病対象者健診受診者 5,504 3,610 7,719 4,388 5,940 一人当たり 健診未受診者 46,441 40,902 34,410 46,918 36,479 7 健診 レセ突合 受診勧奨者 , , ,116, 医療機関受診率 , , ,799, 医療機関非受診率 , , , 健診受診者 , ,931 7,362,845 県内 148 位県内 142 位 2 受診率 全国 44 位 34.0 同規模 232 位同規模 231 位 3 特定保健指導終了者 ( 実施率 ) , 非肥満高血糖 , , , 特定健診の状況 メタボ 該当者 , , ,272, 男性 , , , 女性 , , , 予備群 , , , 男性 , , , 県内順位女性 , , , 順位総数 183 総数 , , ,320, 腹囲男性 , , ,597, メ 女性 , , , タ総数 , , , ボ 11 該 BMI 男性 , , 当 女性 , , , 血糖のみ予 , , , 備血圧のみ , , , 群脂質のみ , , , レ 16 ベ血糖 血圧 , , , ル血糖 脂質 , , , 血圧 脂質 , , , 血糖 血圧 脂質 , , , 服薬 , , ,479, 既往歴 , , , 喫煙 , , ,738, 週 3 回以上朝食を抜く , , , 週 3 回以上食後間食 , , , 週 3 回以上就寝前夕食 , , , 食べる速度が速い , , , 歳時体重から10kg 以上増加 , , ,048, 生活習慣の状況 1 回 30 分以上運動習慣なし , , ,047, 日 1 時間以上運動なし , , ,761, 睡眠不足 , , ,991, 毎日飲酒 , , ,178, 時々飲酒 , , ,234, 一 1 合未満 , , ,636, 日 1~2 合 , , ,152, 飲 16 酒 2~3 合 , , , 量 3 合以上 , , , KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域 KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域 KDB_NO.1 地域全体像の把握 KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地 域の健康課題 KDB_NO.1 地域全体像の把握 KDB_NO.1 地域全体像の把握

44 参考資料 2 糖尿病重症化予防のためのレセプトと健診データの突合白糠町 H28 年度 軽症 重症 被保険者糖尿病治療中インスリン療法糖尿病性腎症 人工透析 レセプト KDB 厚生労働省様式様式 3-2 ( 平成 年 7 月 作成分 ) 2,391 人 308 人 27 人 18 人 4 人 (12.9) (8.8) (5.8) (1.30) 年代別人数割合 ( ) 内は 被保険者に占める割合 ( ) 内は 糖尿病治療者に占める割合 ( ) 内は 糖尿病治療者に占める割合 ( ) は 糖尿病治療者に占める割合 20 代以下 代 代 代 代 その他のリスク 歳 A 高血圧高尿酸血症脂質異常症 H O L 人数 人 人 人 5.9 再掲 歳 1,856 人 割合 人 1.32 実 態 I 特定健診未受診者 281 人 (92.4) I/H KDBシステム帳票 疾病管理一覧( 糖尿病 ) で対象者の把握が可能 データがないため コントロール状態が分からず 保健指導が難しい 糖尿病連携手帳を中心に保健指導を展開していく必要がある その他のリスク 特定健診 [40-74 歳 ] 平成 年度 途中加入 資格喪失等の異 動者 施設入所者 長期入院 者 妊産婦は除外 B C E 特定健診対象者 特定健診受診者 糖尿病型 1,637 人 366 人 35 人 (22.4) (9.6) ( 再掲 )65 歳以上 人数割合 以下のいずれかに該当 HbA1c6.5% 以上 231 人 空腹時血糖 126 以上 糖尿病治療中 ( 問診 ) G F 治療中 ( 質問票服薬有 ) 23 人 (65.7) 未治療 ( 中断含む ) 12 人 (34.3) 高血圧 肥満 脂質 J コントロール不良 LDL120 以上 130/80 BMI HDL40 未満 HbA1c7.0 以上 以上 25 以上 または空腹時血糖 130 以上 TG150 以上第 1 期再掲第 5 期 ( 第 2~4 期 ) 第 2 期第 3 期第 4 期 12 人 (52.2) (75.0) (50.0) (58.3) 糖 尿 腎症前期 早期腎症期顕性腎症期腎不全期 透析療法期 病 egfr 30 以上 -- K コントロール良性正常 30 以上 30 未満微量顕性 透析 ア HbA1c7.0 未満腎アルブミン尿 -- または空腹時血糖 130 未満ル症 (30 未満 ) N 尿ブ アルブミン尿アルブミン尿問わない (30-299) (300 以上 ) 療法中 11 人 病尿ミ (47.8) (81.8) (54.5) (54.5) 期蛋ン 分白類 M (-) -- (±) (+) 以上 問わない 尿 32 人 3 人 3 人 0 人 0 人 蛋 白 (8.6) (0.0) (91.4) (8.6) (0.00) 参考資料 3 糖尿病管理台帳 番号 地区 追加診察開始日合個人番号記号番号氏名性別年度併症の有無 項目 H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30 H31 H32 H33 H34 H35 備考 1 年齢 糖尿病 糖 服薬 高血圧 HbA1c 虚血性心疾患 糖以外体重 脳血管疾患 BMI 糖尿病性腎症 血圧 CKD 重症度分類 GFR 尿蛋白 2 年齢 糖尿病 糖 服薬 高血圧 HbA1c 虚血性心疾患 糖以外体重 脳血管疾患 BMI 糖尿病性腎症 血圧 CKD 重症度分類 GFR 尿蛋白 3 年齢 糖尿病 糖 服薬 高血圧 HbA1c 虚血性心疾患 糖以外体重 脳血管疾患 BMI 糖尿病性腎症 血圧 CKD 重症度分類 GFR 尿蛋白 4 年齢 糖尿病 糖 服薬 高血圧 HbA1c 虚血性心疾患 糖以外体重 脳血管疾患 BMI 糖尿病性腎症 血圧 CKD 重症度分類 GFR 尿蛋白

45 参考資料 4 糖尿病管理台帳からの年次計画 H 年度担当者名 : 担当地区 : 対象者把握地区担当が実施すること他の専門職との連携 糖尿病管理台帳の全数 (A+B) ( ) 人 結果把握 A 健診未受診者 ( ) 人 1. 資格喪失 ( 死亡 転出 ) の確認 後期高齢者 社会保険 結果把握 ( 内訳 ) 医療保険移動の確認 健診データを本人から 1 国保 ( 生保 ) ( ) 人 死亡はその原因 レセプトの確認協力 2 後期高齢者 ( ) 人 3 他保険 ( ) 人 4 住基異動 ( 死亡 転出 ) ( ) 人 5 確認できず ( ) 人 2. レセプトの確認 治療の確認 直近の治療の有無の確認 合併症 脳 心疾患 - 手術 人工透析 がん 1-1 未治療者 ( 中断者含む ) ( ) 人 * 対象者の明確化のためにも内訳を把握する作業が必要である 3. 会いに行く 保健指導の優先づけ 〇医療受診勧奨の保健指導〇糖尿病手帳の確認 かかりつけ医 糖尿病専門医 B 結果把握 1HbA1cが悪化している ( ( ) 人 ) 人 4. 結果から動く 例 )HbA1c7.0 以上で昨年度より悪化している ( ) 人 〇経年表で他のリスク ( メタボ 血圧等 ) の確認 * 医師会の先生方と悪化の基準を決めておく必要がある 〇経年データ 治療状況に応じた保健指導 〇尿アルブミン検査 治療状況に応じた保健指導 尿アルブミン検査の継続 2 尿蛋白 (-) (±) (+) ~ 顕性腎症 ( ( ( ) 人 ) 人 ) 人 栄養士中心 3eGFR 値の変化 1 年で25% 以上低下 ( ) 人 腎専門医 1 年で5ml/ 分 /1.73m2以上低下 ( ) 人

46 参考資料 5 様式 6-1 糖尿病性腎症重症化予防の取り組み評価 特定健診 項目 被保険者数 2,391 人 A ( 再掲 )40-74 歳 1,856 人 特定保健指導 対象者数 1 糖尿病型 E 35 人 9.6% 2 未治療 中断者 ( 質問票服薬なし ) F 12 人 34.3% 突合表 受診者数 366 人 C 受診率 22.4% 対象者数 実施率 B 白糠町同規模保険者 ( 平均 ) 28 年度 29 年度 30 年度 28 年度同規模保険者数 238 実数割合実数割合実数割合実数割合 1,637 人 49 人 40.8% データ基 KDB_ 厚生労働省様式様式 3-2 市町村国保特定健康診査 特定保健指導状況概況報告書 4 3 治療中 ( 質問票服薬あり ) G 23 人 65.7% コントロール不良 4 12 人 52.2% HbA1c7.0 以上または空腹時血糖 130 以上 5 血圧 130/80 以上 J 9 人 75.0% 健診 6 肥満 BMI25 以上 6 人 50.0% データコントロール良 7 K 11 人 47.8% HbA1c7.0 未満かつ空腹時血糖 130 未満 8 第 1 期 尿蛋白 (-) 32 人 91.4% 9 第 2 期 尿蛋白 (±) 3 人 8.6% M 10 第 3 期 尿蛋白 (+) 以上 0 人 0.0% 11 第 4 期 egfr30 未満 0 人 0.0% 1 2 糖尿病受療率 ( 被保数千対 ) ( 再掲 )40-74 歳 ( 被保数千対 ) 人 人 3 レセプト件数 入院外 ( 件数 ) 1,548 件 (862.9) 1,227 件 (771.8) (40-74 歳 ) ( ) 内は被保数千対 4 入院 ( 件数 ) 8 件 (4.5) 9 件 (5.4) 5 糖尿病治療中 308 人 12.9% H 6 ( 再掲 )40-74 歳 304 人 16.4% 7 健診未受診者 I 281 人 92.4% 8 インスリン治療 27 人 8.8% 5 レセプト O 9 ( 再掲 )40-74 歳 26 人 8.6% 10 糖尿病性腎症 18 人 5.8% L 11 ( 再掲 )40-74 歳 18 人 5.9% 慢性人工透析患者数 12 4 人 1.30% ( 糖尿病治療中に占める割合 ) 特定健診結果 KDB_ 厚生労働省様式様式 3-2 KDB_ 疾病別医療費分析 ( 生活習慣病 ) KDB_ 厚生労働省様式様式 ( 再掲 )40-74 歳 4 人 1.32% 14 新規透析患者数 0 人 0% 15 ( 再掲 ) 糖尿病性腎症 18 人 2.00% 参考 後期高齢者慢性人工透析患者数 人 2.5% 生活習慣病健診受診者 5 一人あたり健診未受診者 医療費 ( 糖尿病治療中に占める割合 ) 総医療費 7 億 9344 万円 6 億 7140 万円 生活習慣病総医療費 3 億 9958 万円 3 億 8078 万円 ( 総医療費に占める割合 ) 50.4% 56.7% 対象者 1 介護給付費 7 億 9377 万円 7 介護 2 (2 号認定者 ) 糖尿病合併症 20 件 18.5% 3,611 円 8,685 円 40,893 円 33,204 円 糖尿病医療費 4929 万円 3885 万円 ( 生活習慣病総医療費に占める割合 ) 12.3% 10.2% 糖尿病入院外総医療費 1 億 6198 万円 1 件あたり 40,095 円 糖尿病入院総医療費 6716 万円 1 件あたり 541,650 円 在院日数 13 日 慢性腎不全医療費 2676 万円 3708 万円 透析有り 2582 万円 3468 万円 透析なし 94 万円 240 万円 7 億 5295 万円 KDB_ 厚生労働省様式様式 3-2 後期ユーザー KDB 健診 医療 介護データからみる地域の健康課題 8 1 死亡 0 人 0.0% 1 人 1.0% KDB_ 健診 医療 介護データから糖尿病 ( 死因別死亡数 ) みる地域の健康課題