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1 由仁町国民健康保険 第 2 期保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) 第 3 期特定健康診査等実施計画 平成 30 年度 ~ 平成 35 年度 平成 30 年 3 月 1

2 第 2 期保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) 第 3 期特定健康診査等実施計画もくじ第 1 章保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の基本的事項 1 1 背景 目的 2 計画の位置付け 3 計画期間 4 関係者が果たすべき役割と連携 5 保険者努力支援制度 第 2 章第 1 期計画に係る評価及び考察と第 2 期計画における健康課題の明確化 9 1 第 1 期計画に係る評価及び考察 2 第 2 期計画における健康課題の明確化 3 目標の設定 第 3 章特定健診 特定保健指導の実施 ( 法定義務 ) 23 1 第 3 期特定健診等実施計画について 2 目標値の設定 3 対象者の見込み 4 特定健診の実施 5 特定保健指導の実施 6 個人情報の保護 7 結果の報告 8 特定健診等実施計画の公表 周知 第 4 章保健事業の内容 30 1 保健事業の方向性 2 重症化予防の取組 ( 1 ) 糖尿病性腎症重症化予防 ( 2 ) 虚血性心疾患重症化予防 ( 3 ) 脳血管疾患重症化予防 3 ポピュレーションアプローチ 第 5 章地域包括ケアに係る取組 46 第 6 章計画の評価 48 1 評価の時期 2 評価方法 体制 3 目標管理一覧 第 7 章計画の公表 周知及び個人情報の取扱い 50 1 計画の公表 周知 2 個人情報の取扱い参考資料 51 2

3 第 2 期保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) 第 3 期特定健康診査等実施計画 第 1 章保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の基本的事項 1 背景 目的 近年 特定健康診査及び後期高齢者に対する健康診査 ( 以下 特定健診等 という ) の実施や診療報酬明細書 ( 以下 レセプト という ) 等の電子化の進展により 市町村国保 国保組合及び後期高齢者医療広域連合等の医療保険者 ( 以下 保険者 という ) が健康や医療に関する情報を活用して被保険者の健康課題の分析 保健事業の評価等を行うための基盤整備が進んでいます こうした中 平成 25 年 6 月 14 日に閣議決定された 日本再興戦略 において 全ての健康保険組合に対し レセプト等のデータの分析 それに基づく加入者の健康保持増進のための事業計画としてデータヘルス計画の作成 公表 事業実施 評価等を求めるとともに 市町村国保が同様の取組を行うことを推進する とされ 保険者はレセプト等を活用した保健事業を推進することとなりました また 平成 27 年 5 月に成立した 持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律 により 国民健康保険については 都道府県単位化により都道府県が財政運営の責任主体となり 市町村ごとの国保事業納付金の額の決定を行うこととなりますが 保健事業などの医療費適正化の主な実施主体は これまでどおり市町村が行うこととなりました 国民健康保険制度改革の中では 公費による財政支援の拡充を行う一環として 医療保険加入者の疾病予防 健康づくりを進め ひいては医療費の適正化を進めるため 平成 30 年度から新たなインセンティブ制度である保険者努力支援制度が創設されることとなりました こうした背景を踏まえ 保健事業の実施等に関する指針 ( 厚生労働省告示 以下 国指針 という ) が一部改正され 保険者は健康 医療情報を活用して P D C A サイクルに沿った効率的かつ効果的な 1

4 保健事業の実施を図るための保健事業の実施計画 ( データヘルス計画 ) を策定したうえで 保健事業の実施 評価 改善等を行うこととされました 当町においては 国指針に基づき 生活習慣病対策をはじめとする被保険者の健康増進に取り組み 医療費の適正化及び保険者の財政基盤強化を図ることを目的として 第 2 期保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) ( 以下 計画 という ) を定めます 2 計画の位置付け この計画は 被保険者の健康の保持増進に資することを目的として 保険者等が効率的かつ効果的に保健事業を実施するため 特定健診等の結果 レセプト等の健康 医療情報を活用して P D C A サイクルに沿って運用するものです ( 図 1 ) 標準的な健診 保健指導プログラム 3 0 年度版 より抜粋 標準的な健診 保健指導プログラム ( 平成 3 0 年度版 ) より抜粋 2

5 また 計画は 国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的な方針 ( 厚生労働省告示第 430 号 ) 及び標準的な健診 保健指導プログラム ( 平成 30 年度版 )( 図 1 ) を踏まえるとともに 北海道健康増進計画や北海道医療費適正化計画 由仁町健康づくり計画 由仁町介護保険事業計画と調和のとれたものとします 標準的な健診 保健指導プログラム ( 平成 30 年度版 ) より抜粋 3

6 平成 30 年度に向けての構造図と法定計画等の位置づけ 健康増進事業実施者とは 健康保険法 国民健康保険法 共済組合法 労働安全衛生法 市町村 ( 母子保健法 介護保険法 ) 学校保健法 健康日本 21 計画 特定健康診査等実施計画 データヘルス計画 法律 健康増進法第 8 条 第 9 条第 6 条健康増進事業実施者 高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条 国民健康保険法第 82 条 基本的な指針 厚生労働省健康局平成 24 年 6 月国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的な方針 厚生労働省保険局平成 29 年 8 月特定健康診査及び特定保健指導の適切かつ有効な実施を図るための基本的な指針 厚生労働省保険局平成 28 年 6 月 国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針の一部改正 根拠 期間法定平成 25~34 年 ( 第 2 次 ) 法定平成 30~35 年 ( 第 3 期 ) 指針平成 30~35 年 ( 第 2 期 ) 計画策定者 都道府県 : 義務 市町村 : 努力義務医療保険者医療保険者 対象年齢 ライフステージ ( 乳幼児期 青壮年期 高齢期 ) に応じて 40 歳 ~74 歳 被保険者全員特に高齢者のが最も高くなる時期に高齢期を迎える現在の青年期 壮年期世代 小児期からの生活習慣づくり メタボリックシンドローム肥満 メタボリックシンドローム肥満 メタボリックシンドローム肥満 糖尿病糖尿病性腎症 糖尿病糖尿病性腎症 糖尿病糖尿性病腎症 対象疾病 高血圧脂質異常症 虚血性心疾患脳血管疾患 高血圧脂質異常症 虚血性心疾患脳血管疾患 高血圧 等 虚血性心疾患脳血管疾患 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) がん 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) がん ロコモティブシンドローム認知症メンタルヘルス その他 由仁町施策 保健事業支援 評価委員会 ( 事務局 : 国保連合会 ) による計画作成支援 由仁町国民健康保険糖尿病性腎症重症化予防プログラム (H29.6~) 4 由仁町働き盛り世代脳卒中 0 プロジェクト (H28.4~)

7 法 介護保険事業 ( 支援 ) 計画 医療費適正化計画 医療計画 介護保険法第 116 条 第 117 条 第 118 条 高齢者の医療の確保に関する法律第 9 条 医療法第 30 条 厚生労働省老健局平成 29 年介護保険事業に係る保険給付の円滑な実施を確保するための基本的な指針 厚生労働省保険局平成 28 年 3 月医療費適正化に関する施策について基本指針 全部改正 厚生労働省医政局平成 29 年 3 月医療提供体制の確保に関する基本指針 法定平成 30~32 年 ( 第 7 次 ) 法定平成 30~35 年 ( 第 3 期 ) 法定平成 30~35 年 ( 第 7 次 ) 市町村 : 義務 都道府県 : 義務都道府県 : 義務都道府県 : 義務 1 号被保険者 65 歳以上 2 号被保険者 40~64 歳 特定疾病 すべて すべて メタボリックシンドローム 糖尿病性腎症糖尿病性神経障害糖尿病性網膜症 糖尿病 糖尿病 脳血管疾患閉塞性動脈硬化症 心筋梗塞等の心血管疾患脳卒中 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) がん末期 初老期の認知症 早老症 骨折 + 骨粗鬆症 パーキンソン病関連疾患 脊髄小脳変性証 脊柱管狭窄症 関節リウマチ 変形性関節症 多系統萎縮症 筋委縮性側索硬化症 後縦靭帯硬化症 がん 精神疾患 保険者協議会 ( 事務局 : 国保連合会 ) を通じて 保険者との連携 5

8 3 計画期間 計画期間については 国指針第において 特定健診等実施計画や健康増進計画との整合性を踏まえ複数年 としていること また 保健事業の実施計画 ( データヘルス計画 ) 策定の手引きにおいて 他の保健医療関係の法定計画との整合性を考慮する としており 都道府県における医療費適正化計画や医療計画が平成 30 年度から平成 35 年度までを次期計画期間としていることから これらとの整合性を図り 平成 30 年度から平成 35 年度の 6 年間とします 4 関係者が果たすべき役割と連携 ( 1 ) 実施主体各課の役割当町においては 住民課の国保担当が主体となり計画を策定しますが 住民の健康の保持増進には幅広い課が関わっています 特に保健福祉課の保健師等の専門職と連携し 市町村一体となって計画を推進する必要があります 具体的には 保健福祉課保健予防担当 地域包括支援センター 高齢 障がい担当 福祉 児童担当 国民健康保険由仁町立診療所とも十分連携することとします さらに 計画期間を通じて P D C A サイクルに沿った確実な計画運用ができるよう 各担当の業務を明確化 標準化するとともに 担当者が異動する際には経過等を含めて確実に引継ぎを行うなど 体制を整えることが重要です ( 2 ) 外部有識者等の役割計画の実効性を高めるためには 策定から評価までの一連のプロセスにおいて 外部有識者等との連携 協力が重要となります 平成 30 年度から都道府県が国保の財政運営の責任主体となり 市町村との共同保険者となることから 特に保険者機能の強化については 北海道の関与が重要となります このため 北海道関係課と情報を共有し 連携に努めます また 医師会等地域の保健医療関係者との連携を円滑に行うために 意見交換や情報提供を積極的に行うこととします 国民健康保険団体連合会 ( 以下 国保連 という ) は保険者で 6

9 ある市町村の共同連合体として 計画策定の際の健診データやレセプトデータ等による課題抽出及び事業実施後の評価分析などにおいて技術支援を行っており 保険者の担当者向け研修等の充実が期待されます 実施体制図 事業実施 ( 由仁町 ) 保険者 北海道 財政運営責任主体 共同運営 情報共有 事業実施者 ( 企画 実施 評価 ) 住民課戸籍 国保担当 連携 保健福祉課保健予防担当 連携 共有 国保由仁町立診療所 保健福祉課 高齢 障がい担当 地域包括支援センター 福祉 児童担当 情報共有 助言 KDB 評価研修 支援 情報共有 北海道医師会北海道糖尿病対策推進会議空知南部医師会町内医療機関医師 情報共有 北海道国保連合会 保健事業支援 評価委員会 保険者協議会 連携 KDB: 国保データべース ( 以下 KDB とする ) ( 3 ) 被保険者の役割計画は 被保険者の健康の保持増進が最終的な目的であり その実効性を高める上では 被保険者自身が自らの健康状態を理解して 主体的 積極的に取り組むことが重要です 5 保険者努力支援制度 医療費適正化や健康づくりに取り組む自治体等へのインセンティブ制度として 新たに保険者努力支援制度が創設され 市町村国保では特別調整交付金の一部を活用して平成 28 年度から前倒しで実施されています ( 平成 30 年度から本格実施 ) 7

10 国は 保険者努力支援制度の評価指標について 現在は糖尿病等 の重症化予防や保険料収納率の向上を高く評価していますが 今後 は毎年の実績や取組状況を見ながら 進化発展させるとしています 保険者努力支援制度 評価指標 交付額 ( 万円 ) H28 獲得点 H28 配点 H30 獲得点 H30 配点 総得点 ( 体制構築加点含む ) 全国順位 (1,741 市町村中 ) 全道順位 (179 市町村中 ) 特定健診受診率 共通 1 特定保健指導実施率 メタボリックシンドローム該当者 予備群の減少率 共通 2 がん検診受診率 歯周疾患 ( 病 ) 検診の実施 共通 3 糖尿病等の重症化予防の取組の実施状況 固有 2 データヘルス計画策定状況 共通 4 個人への分かりやすい情報提供 個人インセンティブ提供 共通 5 重複服薬者に対する取組 共通 6 後発医薬品の促進 後発医薬品の使用 固有 1 収納率向上に関する取組 固有 3 医療費通知の取組の実施状況 共通 4 地域包括ケアの推進の取組の実施状況 第三者求償の取組の実施状況 固有 6 適正かつ健全な事業運営の実施状況 体制構築加点

11 第 2 章第 1 期計画に係る評価及び考察と第 2 期計画におけ る健康課題の明確化 1 第 1 期計画に係る評価及び考察 ( 1 ) 医療費 介護給付費の変化 項目 ア医療費の変化 全体入院外来伸び率 (%) 伸び率 (%) 伸び率 (%) 増減費用額 ( 円 ) 増減費用額 ( 円 ) 増減由仁町同規模国由仁町同規模国由仁町同規模国 H25 年度 856,888, ,820, ,067,530 総医療費 H28 年度 705,812, ,075, ,923,250 92,897, ,889,470 58,178, 人当たり医療費 費用額 ( 円 ) H25 年度 31,593 14,930 16,670 H28 年度 30,544 1, ,500 1, , データ元 KDB: 地域の全体像の把握 健診 医療 介護データからみる地域の健康課題 ( 年度累計 ) 様式 6-1 平成 25 年度と平成 28 年度の医療費の経年比較を見ると 総 医療費及び 1 人当たり医療費がともに減少しています 総医療 費については 被保険者の減少による影響が大きいですが 1 人当たり医療費については 同規模市町村 ( 以下 同規模 と いう ) や国と伸び率を比較すると削減効果が出ていることが わかります 特に 入院にかかる費用が減少しており 生活習 慣病の重症化予防が図られていると考えられます イ介護給付費の変化 由仁町 同規模平均 年度 介護給付費 ( 万円 ) 1 件あたり給付費 ( 全体 ) 居宅サービス 施設サービス 1 件あたり給付費 ( 全体 ) 居宅サービス 施設サービス H25 年度 525,162,061 82,108 39, ,096 71,886 41, ,469 H28 年度 538,941,175 70,579 32, ,609 70,593 40, ,281 データ元 KDB: 健診 医療 介護データからみる地域の健康課題 ( 年度累計 ) 様式 6-1 介護給付費の変化については 全体の給付費は伸びています 9

12 が 1 件あたりの給付費は減少しており 同規模並みになってい ます ( 2 ) 中長期目標の達成状況 ア虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病性腎症の発生状況 虚血性心疾患 疾患患者数新規患者数 ( 千人当たり ) 入院医療費 ( 円 ) 増減 ( 人 ) 伸び率 (%) ( 様式 3-5) 保険者同規模狭心症伸び率 (%) 心筋梗塞伸び率 (%) H25 年度 人 ,945, H26 年度 人 ,843, ,129,830 H27 年度 人 ,910, ,317, H28 年度 ,030, データ元 毎年 5 月診療分 (7 月作成 ) 年度累計 ( 医療費分析 (1) 細小分類 ) 脳血管疾患 疾患患者数新規患者数 ( 千人当たり ) 入院医療費 ( 円 ) 増減 ( 人 ) 伸び率 (%) ( 様式 3-6) 保険者同規模脳出血伸び率 (%) 脳梗塞伸び率 (%) H25 年度 ,541, ,208, H26 年度 ,664, , H27 年度 ,771, ,760, H28 年度 ,447, ,345, データ元 毎年 5 月診療分 (7 月作成 ) 年度累計 ( 医療費分析 (1) 細小分類 ) 糖尿病性腎症 うち人工透析 透析 疾患患者数新規患者数 ( 千人当たり ) 入院医療費 ( 円 ) 患者数全体増減 ( 人 ) 伸び率 (%) 伸び率 (%) ( 様式 3-2) 保険者同規模糖尿病伸び率 ( 様式 3-7) ( 人 ) H25 年度 , H26 年度 ,394, H27 年度 ,028, H28 年度 , データ元 毎年 5 月診療分 (7 月作成 ) 年度累計 ( 医療費分析 (1) 細小分類 ) 第 1 期計画では中長期目標として 医療費及び介護給付費が 高額となる虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病性腎症を減少さ せることを目標としていましたが 虚血性心疾患では 患者数 の減少はわずかですが入院医療費は減少しています これは軽 症のうちに治療を開始していることで重症化を防いでいると考 10

13 えられます 脳血管疾患については 患者数と入院医療費ともに減少しており 一定の効果がみられます 糖尿病性腎症については患者数の減少はわずかですが 人工透析患者数は減少しており 新たな発生を予防できていると考えられます イ中長期目標疾患及び短期目標疾患が医療費に占める 一人あたり医療費中長期目標疾患短期目標疾患 総医療費 金額 順位腎脳心 同規模県内 慢性腎不全慢性腎不全 ( 透析有 ) ( 透析無 ) 脳梗塞脳出血 狭心症糖尿病心筋梗塞 高血圧症 脂質異常症 ( 中長期 短期 ) 目標疾患医療費計 新生物 精神疾患 筋 骨疾患 肝炎 H25 年度 8 億 5688 万円 31, 位 27 位 2.73% 0.24% 1.16% 3.64% 4.00% 5.00% 2.57% 1 億 6575 万円 19.34% 13.47% 13.48% 10.53% 3.50% 由仁町 H28 年度 7 億 581 万円 30, 位 47 位 3.51% 0.41% 0.95% 1.90% 4.13% 4.13% 2.75% 1 億 2554 万円 17.79% 11.32% 12.37% 10.58% 7.70% 同規模 1597 億 9261 万円 26, % 0.36% 2.30% 1.94% 5.79% 5.22% 2.86% 377 億 6293 万円 23.63% 13.67% 9.93% 9.15% - H28 年度 道 4470 億 6800 万円 27, % 0.29% 2.41% 2.37% 5.13% 4.36% 2.56% 927 億 452 万円 20.74% 15.83% 9.53% 9.08% - 国 9 兆 6879 億 6826 万円 24, % 0.35% 2.23% 2.04% 5.40% 4.75% 2.95% 2 兆 2399 億 893 万円 23.12% 14.21% 9.38% 8.45% - データ元 KDB: 健診 医療 介護データからみる地域の健康課題 ( 年度累計 ) 中長期目標疾患の医療費に占めるは 脳血管疾患と虚血性心疾患では減少しています 慢性腎不全は増加していますが 透析有は 同規模及び国と比較すると低くなっているため 早期に治療を開始し 重症化 ( 人工透析 ) を予防できていると考えられます 中長期目標疾患及び短期目標疾患を合わせた目標疾患医療費計では 同規模 道 国と比較すると全体的に低くなっていますが 精神疾患及び筋 骨疾患のは高くなっています また 当町の肝炎の医療費のは 平成 28 年度 新薬による治療のため大きな伸びがみられました 1 人当たり医療費の額は 同規模 道 国と比較すると高額ですが その差は年々縮まってきています 11

14 ウ中長期目標疾患の変化 中長期目標 短期目標 厚生労働省様式 3-5 被保険者数 A 虚血性心疾患 C (C/A) 脳血管疾患 D (D/C) 人工透析 E (E/C) 糖尿病 F (F/C) 高血圧症 K (K/C) 脂質異常症 M (M/C) 合計 2, H25 年度 再掲 , 合計 1, H28 年度 再掲 , 中長期目標 短期目標 厚生労働省様式 3-6 被保険者数 A 脳血管疾患 C (C/A) 虚血性心疾患 D (D/C) 人工透析 E (E/C) 糖尿病 F (F/C) 高血圧症 K (K/C) 脂質異常症 M (M/C) 合計 2, H25 年度 再掲 , 合計 1, H28 年度 再掲 , 中長期目標 短期目標 厚生労働省様式 3-7 被保険者数 A 人工透析 C (C/A) 脳血性心疾患 L (L/A) 虚血性心疾患 M (M/C) 糖尿病 D (D/C) 高血圧症 I (I/C) 脂質異常症 K (K/C) 合計 2, H25 年度 再掲 , 合計 1, H28 年度 再掲 , 虚血性心疾患は 被保険者数の減少のため患者数は減少して いますが としては増加しており 年齢別に見ると 65 歳以 上の前期高齢者で増加しています 原因となる短期目標のリス クとして 高血圧症 脂質異常症のが高くなっており これ は脳血管疾患や人工透析についても同様となっています 脳血管疾患は 患者数もも減少しています 12

15 人工透析の患者数は減少していますが 全員が高血圧症を持っていることから 血圧の管理が重要であることがわかります ( 3 ) 短期目標の達成状況ア共通するリスク ( 糖尿病 高血圧症 脂質異常症 ) の変化 短期目標中長期目標 厚生労働省様式 3-2 被保険者数 A 糖尿病 C (C/A) インスリン療法 D (D/C) 高血圧症 K (K/C) 脂質異常症 M (M/C) 虚血性心疾患 I (I/C) 脳血管疾患 H (H/C) 人工透析 J (J/C) 糖尿病性腎症 E (E/C) 合計 2, H25 年度 再掲 , 合計 1, H28 年度 再掲 , 短期目標 中長期目標 厚生労働省様式 3-3 被保険者数 A 高血圧症 C (C/A) 糖尿病 G (G/C) 脂質異常症 M (M/C) 虚血性心疾患 E (E/C) 脳血管疾患 D (D/C) 人工透析 F (F/C) 合計 2, H25 年度 再掲 , 合計 1, H28 年度 再掲 , 短期目標 中長期目標 厚生労働省様式 3-4 被保険者数 A 脂質異常症 C (C/A) 糖尿病 G (G/C) 高血圧症 L (L/C) 虚血性心疾患 E (E/C) 脳血管疾患 D (D/C) 人工透析 F (F/C) 合計 2, H25 年度 再掲 , 合計 1, H28 年度 再掲 , 中長期目標疾患に共通するリスクである糖尿病 高血圧症 脂質異常症の治療状況を見ると 糖尿病においては 治療者のは増加していますが インスリン療法 人工透析 糖尿病性腎症のが減少していることから 早期の受診により重症化予防ができたと推測されます 高血圧症は 及びともに減少していますが 糖尿病 13

16 及び脂質異常症を併せ持つ者が多く 虚血性心疾患発症のリスクが高まるため 重点をおいた対策が必要となります 脂質異常症は 特に 64 歳以下のが増加しており メタボリックシンドローム ( 以下 メタボ という ) 該当者が増加していることが要因と考えられます イ健診結果有所見の経年変化 ( ア ) 検査項目ごとの有所見者 男性 BMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C 25 以上 85 以上 150 以上 31 以上 40 未満 100 以上 5.6 以上 7.0 以上 130 以上 85 以上 120 以上 クレアチニン 1.3 以上 H25 年度 H28 年度 合計 合計 女性 BMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C クレアチニン 25 以上 90 以上 150 以上 31 以上 40 未満 100 以上 5.6 以上 7.0 以上 130 以上 85 以上 120 以上 1.3 以上 H25 年度 合計 H28 年度 合計 データ元厚生労働省様式 6-2~6-7( 平成 28 年度 ) 14

17 ( イ ) メタボ該当者 予備群 H25 年度 H28 年度 男性 健診受診者腹囲のみ該当者予備群血糖 + 血圧血糖 + 脂質血圧 + 脂質 3 項目全て 高血糖高血圧脂質異常症 合計 % % % 5 1.4% % % % 4 1.2% % % % % 6 2.9% 3 1.5% % % % 4 2.0% % % % % % 2 1.4% % % % 0 0.0% % 5 3.5% 合計 % % % 7 1.8% % % % 6 1.5% % % % % 8 4.1% 4 2.0% % % % 4 2.0% % % % % % 3 1.5% % % % 2 1.0% % % 女性 健診受診者腹囲のみ該当者予備群血糖 + 血圧血糖 + 脂質血圧 + 脂質 3 項目全て 高血糖高血圧脂質異常症 H25 年度 合計 % % 4 1.0% 1 0.2% % 9 2.1% % 0 0.0% % 8 1.9% % % 1 0.5% 0 0.0% % 3 1.4% % 0 0.0% % 4 1.9% % % 3 1.5% 1 0.5% % 6 2.9% % 0 0.0% % 4 2.0% H28 年度 合計 % % 6 1.3% 1 0.2% % % % 0 0.0% % 6 1.3% % % 2 1.0% 0 0.0% % 5 2.5% % 0 0.0% % 2 1.0% % % 4 1.6% 1 0.4% % 9 3.5% % 0 0.0% % 4 1.6% データ元厚生労働省様式 6-8( 平成 28 年度 ) 検査項目ごとの有所見者の経年変化を見ると 男性 女性と もに B M I ( 肥満度 ) 及び腹囲の有所見者が増加していること がわかります 特に 65 歳以上の男性は 62.4% が腹囲の基準を 超えています そのため メタボ該当者が増えており 男性の 64 歳以下の年代では 該当者及び予備群ともに増加しています 女性は 年代を問わず該当者が増加しています 内臓脂肪の蓄 積から生活習慣病の発症リスクが増していると考えられます 15

18 ウ特定健診受診率 特定保健指導実施率 年度 特定健診特定保健指導対象者数受診者数受診率道内順位対象者数終了者数実施率 H25 年度 1, H26 年度 1, H27 年度 1, H28 年度 1, 未受診者対策として 平成 27 年度に通院中の検査データを特 定健診として扱う データ受領事業 を開始したことから 前年 度 54.4% だった受診率が初めて 60% を超え 2 年連続して目標 を達成することができました また 特定保健指導も 80% を超える実施率となり 目標を達 成することができました ( 4 ) 第 1 期計画に係る考察第 1 期計画においては 特定健診の受診率向上対策を先頭に掲げ それに続く保健指導では 中長期目標疾患である脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症に重点をおき 医療費の抑制を目標に進めてきました 入院医療費は 伸び率を国並みとすることを目標としていましたが 総医療費及び 1 人当たり医療費とも下がっており 目標を達成することができました 外来医療費は 早期の受診勧奨により微増していますが その結果として重症化 ( 入院 ) が抑制されたと考えられます しかし 依然として同規模 道 国と比較すると 1 人当たり医療費は高いため さらなる適正化のための取組を推進する必要があります また 特定健診受診率の増加に伴いメタボ該当者も増加するなど 新たな課題が見えてきました 高血糖 高血圧 脂質異常症の原因の上流にある内臓脂肪型肥満を改善することが 医療費適正 16

19 化を進めるために一層重要となります 2 第 2 期計画における健康課題の明確化 ( 1 ) 中長期目標の視点における医療費適正化の状況 ア外来と入院の件数 費用額のの比較 外来 件数 費用額 件数 4.1 入院費用額 44.2 データ元 KDB: 健診 医療 介護データからみる地域の健康課題 ( 平成 28 年度 ) 当町の入院件数は 4.1% で 費用額全体の 44.2% を占めてい ます 入院を減らしていくことは重症化予防にもつながり 費 用対効果の面からも効率的です データ元厚労省様式 様式 1-1 様式 2-1 様式 2-2 イ中長期目標疾患のレセプト状況 対象レセプト (H28 年度 ) 全体脳血管疾患虚血性心疾患糖尿病性腎症 高額になる疾患 (80 万円以上レセ ) 長期入院 (6 か月以上の入院 ) 人工透析患者 ( 長期化する疾患 ) H28 年度累計 費用額 件数 費用額 件数 費用額 7 2 人 1 億 7125 万円 1 9 人 210 件 万円 4 8 件 万円 2 人 2 人 2 人 2.8% 2.8% 2.8% 365 万円 411 万円 588 万円 2.1% 2.4% 3.4% 2 人 10.5% 件 6.7% 万円 7.6% 件 23 件 21 件 10.4% 47.9% 43.8% 243 万円 1326 万円 1224 万円 9.8% 53.5% 49.4% データ元厚労省様式 様式 3 対象レセプト (H28 年 5 月診療分 ) 全体脳血管疾患虚血性心疾患糖尿病性腎症 生活習慣病の治療者数構成 の基重礎な疾り患 742 人 高血圧症 糖尿病 脂質異常症 62 人 124 人 20 人 8.4% 16.7% 2.7% 49 人 107 人 11 人 79.0% 86.3% 55.0% 33 人 61 人 20 人 53.2% 49.2% 100.0% 42 人 77 人 13 人 67.7% 62.1% 65.0% 高血圧症糖尿病脂質異常症高尿酸血症 人 279 人 352 人 64 人 58.8% 37.6% 47.4% 8.6%

20 1 か月 80 万円以上の高額になる疾患 6 か月以上の長期入院のレセプト分析では 脳血管疾患及び虚血性心疾患は は多くはありませんが 1 人にかかる医療費が高額となっています また 長期化する人工透析では 糖尿病によるものが約半数を占め 虚血性心疾患を併発する者も約半数いることがわかりました これらに共通する高血圧症 糖尿病 脂質異常症の悪化及び進行を防ぐことが 脳血管疾患 虚血性心疾患 人工透析を予防することにつながります ウ要介護認定者のレセプト状況 受給者区分 2 号 1 号合計年齢 40~64 歳 65~74 歳 75 歳以上計被保険者数 2,017 人 941 人 1,063 人 2,004 人 4, 021 人 要介護認定状況 認定者数 6 人 38 人 360 人 398 人 4 04 人 認定率 0.30% 4.0% 33.9% 19. 9% 10.0% 新規認定者数 (*1) 1 人 8 人 59 人 67 人 68 人 要介護突合状況 データ元 介護度別 ( レセプトの診有断病名状よ況り重複して計上 ) 要支援 1 2 要介護 1 2 要介護 3~ % % % % % % % % % % % % % % % 受給者区分 2 号 1 号 年齢 40~64 歳 65~74 歳 75 歳以上 計 介護件数 ( 全体 ) 再 ) 国保 後期 3 血管疾患 件数件数件数件数件数疾患順位疾病疾病疾病疾病疾病 循環器疾患 基礎疾患 (*2) 血管疾患合計 1 脳卒中 2 3 虚血性心疾患 3 17 虚血性 153 虚血性 169 虚血性 169 脳卒中 100.0% 48.6% 心疾患 46.4% 心疾患 46.3% 心疾患 45.9% 0 虚血性 脳卒中脳卒中脳卒中 0.0% 心疾患 45.7% 37.3% 38.4% 38.9% 腎不全 0 腎不全 4 腎不全 51 腎不全 55 腎不全 % 11.4% 15.5% 15.1% 14.9% 糖尿病 1 糖尿病 28 糖尿病 260 糖尿病 288 糖尿病 % 80.0% 78.8% 78.9% 78.5% 高血圧症 3 高血圧症 25 高血圧症 299 高血圧症 324 高血圧症 % 71.4% 90.6% 88.8% 88.9% 脂質異常症 1 脂質 19 脂質 164 脂質 183 脂質 % 異常症 54.3% 異常症 49.7% 異常症 50.1% 異常症 50.0% 合計 3 合計 33 合計 321 合計 354 合計 % 94.3% 97.3% 97.0% 97.0% 認知症 認知症 0 認知症 14 認知症 168 認知症 182 認知症 % 40.0% 50.9% 49.9% 49.5% 筋 骨格疾患 筋骨格系 3 筋骨格系 33 筋骨格系 302 筋骨格系 335 筋骨格系 % 94.3% 91.5% 91.8% 91.8% *1) 新規認定者については NO.49_ 要介護突合状況の 開始年月日 を参照し 年度累計を計上 *2) 基礎疾患のうち 糖尿病については 糖尿病の合併症 ( 網膜症 神経障害 腎症 ) も含む 18 KDB: 要介護 ( 支援 ) 者認定状況 要介護 ( 支援 ) 者突合状況 ( 平成 28 年 3 月レセ ) 合計

21 要介護認定者におけるレセプト分析では 血管疾患によるものが 97.0% となっており ほぼ全員が該当していました また 2 号認定者については 3 名全員が脳卒中を発症しており 血管疾患の予防が介護予防に重要であることがわかります 特に 64 歳以下での発症予防のために早い時期から健診を受ける習慣を作ることが必要です ( 2 ) 健診受診者の状況ア健診結果有所見の比較 男性 BMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 拡張期血圧 LDL-C クレアチニン 25 以上 85 以上 150 以上 31 以上 40 未満 100 以上 5.6 以上 7.0 以上 130 以上 85 以上 120 以上 1.3 以上 国 道 33, , , , , , , , , , , , 由仁町 合計 女性 BMI 腹囲 中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸 収縮期血圧 25 以上 90 以上 150 以上 31 以上 40 未満 100 以上 5.6 以上 7.0 以上 130 以上 拡張期血圧 LDL-C クレアチニン 85 以上 120 以上 1.3 以上 国 道 30, , , , , , , , , , , 由仁町 合計 データ元厚生労働省様式 6-2~6-7( 平成 28 年度 ) 当町においては 国と比較して男性はほぼ全ての項目で有所 見率が高く B M I( 肥満度 ) と腹囲は 国 道を大幅に上回っ ています 特に 64 歳以下の若い年代に肥満者が多く 中性脂肪 G P T 尿酸 L D L コレステロールの有所見率が高くなって います また 女性についても B M I ( 肥満度 ) と腹囲は全国を上回 っています これらの所見がメタボ該当者の増加という当町の健康課題の 19

22 特徴を表しています イ糖尿病 血圧 L D L コレステロールのコントロール状況 上段 ( 継続受診者 ) 糖尿病 (HbA1c) 糖尿病治療中者の状況 HbA1c 下段 ( 新規受診者 ) 短期目標疾患治療なしの者の状況 H28 年度特定健診データ 50% 40% 30% 20% 10% 0% 60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 3 人 4.2% ~ % 222 人 0 人 0.0% (~5.1) 71.4% 30 人 9 人 12.7% 5.6~ % 157 人 2 人 40.0% (5.2~5.5) 21.4% 9 人 18 人 25.4% 6.0~ % 39 人 0 人 0.0% (5.6~6.0) 0.0% 0 人 18 人 25.4% 6.5~ % 4 人 0 人 0.0% (6.1~6.5) 4.8% 2 人 受診勧奨レベル 18 人 25.4% 7.0~ % 5 人 1 人 20.0% (6.6~7.5) 0.0% 0 人 5 人 7.0% 8.0~ 0.0% 0 人 2 人 40.0% (7.6~) 2.4% 1 人 血圧 高血圧症治療中者の状況 血圧 短期目標疾患治療なしの者の状況 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 105 人 38.2% 64.0% 274 人正常血圧 10 人 33.3% 58.1% 25 人 74 人 26.9% 15.2% 65 人 正常高値 10 人 33.3% 7.0% 3 人 82 人 29.8% 15.4% 66 人 Ⅰ 度 9 人 30.0% 27.9% 12 人 受診勧奨レベル 12 人 4.4% 4.9% 21 人 Ⅱ 度 1 人 3.3% 2.3% 1 人 2 人 0.7% 0.5% 2 人 Ⅲ 度 0 人 0.0% 4.7% 2 人 脂質異常症 (LDL-C) 脂質異常症治療中者の状況 LDL-C 短期目標疾患治療なしの者の状況 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 73 人 33.6% 16.6% 71 人 99 以下 7 人 36.8% 32.6% 14 人 74 人 34.1% 19.9% 85 人 100~119 5 人 26.3% 9.3% 4 人 42 人 19.4% 28.7% 123 人 120~139 3 人 15.8% 25.6% 11 人 17 人 7.8% 21.5% 92 人 140~159 4 人 21.1% 18.6% 8 人 受診勧奨レベル 7 人 3.2% 7.5% 32 人 160~179 0 人 0.0% 7.0% 3 人 4 人 1.8% 5.8% 25 人 180 以上 0 人 0.0% 7.0% 3 人 血圧と脂質異常症は 治療することで正常値になっている者が多いですが 糖尿病では治療をしていても高い値になっている者が多くなっています 糖尿病は服薬だけではなく 食事や 20

23 運動などの生活習慣の改善も重要であるため 治療中の者に対する保健指導が必要です また 新規受診者から受診勧奨レベルの結果が出ている者が多いため 確実に受診につなげる必要があります ( 3 ) 未受診者の把握 B 健診対象者 40~64 歳健診受診者 39 6 人 (64.5%) J_ 治療なし 21.0% 健診受診者 64.5% I_ 治療中 43.5% H_ 治療中 ( 健診未受診 ) 17.8% 健診未受診者 35.5% G_ 健診 治療なし 17.8% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1,290 人 J_ 治療なし I_ 治療中 H_ 治療中 ( 健診未受診 ) G _ 健診 治療なし 129 人 267 人 109 人 109 人 E 376 人 健診受診者 45 3 人 849 人 (67.0%) (65.8%) 65~74 歳健診受診者 J_ 治療なし 8.1% J_ 治療なし 健診受診者 67.0% I_ 治療中 58.9% I_ 治療中 555 人 H_ 治療中 ( 健診未受診 ) 健診未受診者 33.0% H_ 治療中 ( 健診未受診 ) 23.2% G _ 健診 治療なし 55 人 398 人 157 人 66 人 G_ 健診 治療なし 9.8% 0% 20% 40% 60% 80% 100% データ元 KDB: 健診 医療 介護データからみる地域の健康課題 ( 平成 28 年度 ) I H 健診受診者の生活習慣病治療費 健診未受診者の生活習慣病治療費 0 10,000 20,000 30,000 40,000 6,269 円 37,580 円 ( 円 ) データ元 KDB: 健診 医療 介護データからみる地域の健康課題 ( 平成 28 年度 ) 健診も治療も受けていない G の層は 40~ 64 歳は 109 人 65 ~ 74 歳は 66 人となっています 健診も治療も受けていないということは 体の実態が全く分からない状態であり ここから突然重症者が発生することが考えられます 未受診者対策により この層のを減らしていくことが重要です また 健診受診者と未受診者の治療にかかっている費用をみると 健診を受診することは医療費適正化の面において有用であることがわかります 21

24 3 目標の設定 ( 1 ) 中長期目標の設定これまでの健診 医療情報を分析した結果 医療費が高額及び長期入院となり要介護認定者にも多い疾患である脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症に重点を置き その発症及び重症化予防に取り組み 平成 35 年度には平成 30 年度と比較して 3 つの疾患の総医療費に占めるを減少させることを目標にします また 3 年後の平成 32 年度に進捗管理のための中間評価を行い 必要に応じて計画の見直しを行います また 高齢化の進展による脳 心臓 腎臓の 3 つの臓器の血管の傷みの進行を考えると 医療費そのものを減少させることは難しいことから 医療費の伸びを抑えることを目標とします 特に 入院医療費の伸びを抑えることを目標とし 平成 35 年度までに 1 人当たり医療費を道内市町村平均並みにすることを目標とします ( 2 ) 短期目標の設定脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症の血管変化における共通のリスクとなる 糖尿病 高血圧症 脂質異常症 メタボ等を減らしていくことを短期的な目標とします 具体的には 平成 35 年度には平成 30 年度と比較して糖尿病 高血圧症 脂質異常症のを 10% メタボを 25% 減少させることを目標とします これらの目標を達成するためには まずは健診を受けてもらうことが必要であり 特定健診のさらなる受診率向上への取組が重要となります その目標値は 第 3 章の 特定健診 特定保健指導の実施 ( 法定義務 ) に記載します 22

25 第 3 章特定健診 特定保健指導の実施 ( 法定義務 ) 1 第 3 期特定健診等実施計画について 保険者は 高齢者の医療の確保に関する法律 ( 以下 高確法 という ) 第 19 条において 特定健康診査等の実施に関する計画 ( 以下 実施計画 という ) を定めるものとされています これまでの実施計画は 5 年を 1 期として定めていましたが 医療費適正化計画等が見直されたことを踏まえ 第 3 期からは 6 年を 1 期として策定します 2 目標値の設定 平成 30 年度 平成 31 年度 平成 32 年度 平成 33 年度 平成 34 年度 平成 35 年度 特定健診受診率 66.5 % 66.5 % 66.5 % 67.0 % 67.0 % 67.0 % 特定保健指導実施率 84.0 % 84.0 % 85.0 % 85.0 % 86.0 % 86.0 % 3 対象者の見込み 平成 30 年度平成 31 年度平成 32 年度平成 33 年度平成 34 年度 平成 35 年度 特定健康診査 特定保健指導 対象者数 1,282 人 1,236 人 1,193 人 1,144 人 1,090 人 1,024 人 実施者数 852 人 822 人 793 人 766 人 730 人 686 人 対象者数 128 人 123 人 118 人 112 人 105 人 98 人 実施者数 107 人 103 人 100 人 95 人 90 人 84 人 4 特定健診の実施 ( 1 ) 実施形態当町では 一般衛生部門である保健福祉課において ひまわり健診 レディースひまわり健診及び農協施設ドックの集団健診と 町内医療機関での個別健診を実施してきました これらの健診は 第 1 期 第 2 期で被保険者にも根付いていることから 平成 30 年度以降の特定健診においても 既存の健診実施体制や形態を活用 23

26 することが有効であると考えます また 特定健診 特定保健指導を実施する保健師 管理栄養士等職員の配置も 既存の健診実施体制を維持することが有効であることから 今後も保健福祉課で実施します さらに 被保険者の中には 労働安全衛生法に基づく事業主健診の受診者が含まれていることが考えられることから 可能な限り受診者からのデータ提供を受けることができるよう努めます ( 2 ) 委託基準及び委託機関リスト高確法第 28 条及び特定健診及び特定保健指導の実施に関する基準 ( 厚生労働省令第 157 号 以下 実施基準 という ) 第 16 条第 1 項の規定に基づき 社会保険診療支払基金のホームページ上に公表された次の健診機関に特定健診を委託します 健診実施機関リスト健診機関健診機関名コード 公益財団法人パブリック北海道支部札幌商工診療所 J A 北海道厚生連札幌厚生病院 公益財団法人北海道対がん協会 国民健康保険由仁町立診療所 医療法人社団牧野内科医院 住所札幌市中央区南 1 条西 5 丁目 札幌市中央区北 3 条東 8 丁目 5 番地札幌市東区北 26 条東 14 丁目 1 番 15 号由仁町馬追 1 番地由仁町中央 19 番地 実施形態集団集団集団個別個別 ( 3 ) 検査項目実施基準第 1 条に基づく項目に加え 追加の検査 ( HbA1c 総コレステロール 血清クレアチニン 尿酸 尿潜血 尿中アルブミン 眼底検査 心電図検査 ) を実施します 24

27 ( 4 ) 実施時期 4 月から翌年 3 月末までとします ( 5 ) 医療機関との適切な連携治療中であっても特定健診の受診対象者であることから かかりつけ医から本人へ健診の受診勧奨を行うよう 医療機関に協力を求めます また 本人同意のもとで 保険者が診療における検査データの提供を受け 特定健診結果のデータとして円滑に活用できるよう かかりつけ医へ協力を求め 連携を図ります ( データ受領事業 ) ( 6 ) 費用及び法定報告 特定健診に係る費用の請求 支払は 健診機関と直接行い 法 定報告は 国保連に事務処理を委託します ( 7 ) 案内方法 実施スケジュール受診対象者に受診券を発行し 健診のお知らせや申込用紙とともに個別に郵送案内します その他 広報 防災行政無線による周知 未受診者勧奨通知 自治区等の既存組織の活用により広く周知します 健診実施スケジュールは 5 特定保健指導の実施 ( 3 ) の健診 保健指導実践スケジュールを参照 5 特定保健指導の実施 特定保健指導は 保険者直接実施とし 一般衛生部門への執行委任の形態で行います ( 1 ) 健診から保健指導実施の流れ 標準的な健診 保健指導のプログラム ( 平成 30 年版 ) 様式 5-5 をもとに 健診結果から保健指導対象者の明確化 保健指導計画の策定 実践評価を行います 25

28 標準的な健診 保健指導のプログラム ( 平成 3 0 年度版 ) より抜粋 26

29 ( 2 ) 要保健指導の優先順位及び支援方法と対象者数の見込み 優先 順位 様式 5-5 保健指導レベル 支援方法 対象者数 H 3 0 年度見込み 1 O P 特定保健指導 ( 治療なし ) O : 動機付け支援 P : 積極的支援 対象者の特徴に応じた行動変容を促す保健指導の実施 行動目標 計画の策定 健診結果により 必要に応じて受診勧奨 128 人 ( 15.0% ) 2 M 情報提供 ( 治療なし 受診必要 ) 3 D 健診未受診者 医療機関を受診する必要性について通知 説明 適切な生活改善や受診行動が自分で選択できるよう支援 特定健診の受診勧奨 ( 健診受診の重要性の意識付け ) 144 人 ( 17.0%) 430 人 4 L 情報提供 ( 治療中 コントロール不良 ) かかりつけ医との連携 治療中断者対策としてのレセプトと健診データの突合 分析 230 人 ( 27.0% ) 5 N 情報提供 ( 治療なし 受診不必要 ) 健診結果の見方について通知 説明 180 人 ( 21.1% ) 情報提供 健診結果の見方につい 6 K ( 治療中 コントロール良 て通知 説明 170 人 ( 19.9% ) 好 ) 27

30 ( 3 ) 特定健診 特定保健指導の実践スケジュール 健診 保健指導の実践スケジュール 対象者の明確化から計画 実践 評価まで 様式 5-5 改変 保健事業対象者の明確化 計画 P 前年度 3 月 4 月 5 月 6 月 対象者 40~74 歳国保加入者 (20~39 歳 75 歳以上も基本健診対象者 ) 町内医療機関 農協ドック ( 個別 ) ( 通年 ) 1 健診実施 2 健診勧奨 未受診者対策 受診券番号設定 ( 新規加入は毎月 ) 広報周知 受診券 ガイド ポスター作成 対象者台帳の整理 さわやか国保 春 受診券 ガイド ポスター作成 受診券 ガイド発送 ポスター掲示 対象者 健診受診者のうち 事業主健診の結果がある人 前年度実績から抽出 3 事業主健診データ受領 企業結果提出 ( 商工会 ) 4 データ受領事業 台帳整理 企業結果提出 ( 岡本産業 介護事業所など ) 対象者 40~74 歳で治療中 健診未受診者 KDB から抽出 データ受領協力機関リスト整理 対象者 特定健診受診結果のうち 動機づけ支援対象者 対象者 特定健診受診結果のうち 積極的支援支援対象者 1 特定保健指導事業 対象者 特定健診受診結果で 未治療で受診勧奨判定値を超える者優先順位脳 心 腎のハイリスク者及び 血圧 Ⅱ 度以上 HbA1c6.5 以上 LDL180mg/dl 以上 2 重症化予防 対象者 特定健診受診結果で 治療中でコントロール不良者 人 C 人 H 人 PO 人人人 NK 特定健診 M 保健指導実施 3 医療機関との連携 健診が終わり次第 対象の明確化 保健指導 ( 通年 ) 地区担当保健師 : 健診データ 通院データに応じた個別支援を継続 管理栄養士 :CKD 対象者 糖尿病重症者を重点実施 継続支援を実施 L 対象者 特定健診受診結果のうち 未治療で受診勧奨値のない者 および治療中でコントロールの良い者 4 情報提供 人 7 月 夏のひまわり健診 ( 集団 ) 巡回 4 日間 保健事業の実践 D 8 月 9 月 10 月 農協ドック ( 集団 ) JA から組合員に FAX 未受診者台帳整理未受診勧奨はがき作成 企業結果提出 ( クレードル 日盛ビル ) 秋ひま前年受診者はが未受診勧奨はがき発送きの作成 発送 昨年度 データ受領協力者へ依頼 ( 過去に実績ある者は 郵送または訪問で 新規は 訪問で依頼 ) 年内に依頼 夏のひまわり健診結果説明 農協ドックさわやか国保秋 11 月 12 月 レディースひまわり健診札幌 2 日間 秋のひまわり健診 巡回 3 日間 未受診者台帳整理 未受診勧奨はがき作成冬ひま前年受診者はがき作成 企業結果提出 ( 日食 ) 秋 レディースひまわり健診結果説明 1 月 農協ドック 未受診勧奨はがき発送 冬ひま前年受診者はがき発送 企業結果提出 ( ヒナタフーズ ) 昨年度 データ受領協力者へ再依頼 農協施設ドック結果説明 冬のひまわり健診 2 月 巡回 3 日間 農協ドック 3 月 企業結果提出 ( 給食センター 病院 介護事業所 ) 冬のひまわり健診結果説明 評 C 価 改 A 善 保健指導の力量形成 使用する学習教材の選択 効果的な健診 検査内容の検討特定健診受診率健診受診者数リピーター率データ提出者数特定保健指導実施率 % 人人人 % 支援方法の検証 改善策の検討 ( ポピュレーションアプローチとの連携含む ) 標準的な健診 保健指導のプログラム ( 平成 3 0 年度版 ) より抜粋 28

31 6 個人情報の保護 ( 1 ) 基本的な考え方特定健診 特定保健指導で得られる健康情報の取扱いについては 個人情報の保護に関する法律および由仁町個人情報保護条例を踏まえた対応を行います また 特定健診を外部委託する際は 個人情報の厳重な管理や目的外使用の禁止等を契約書に定めるとともに 個人情報の適切な管理に努めます ( 2 ) 特定健診 特定保健指導の記録の管理 保存期間について特定健診 特定保健指導の記録の管理は 特定健診等データ管理システムで行います 記録の保存期間は 実施基準に基づき 記録の作成の日の属する年度の翌年度から 5 年を経過するまでの期間又は被保険者が他の保険者に異動した日の属する年度の翌年度の末日となりますが 保存期間の満了後も被保険者の求めに応じて健診情報を提供できるよう保存し 生涯にわたり健康づくりに役立てるよう支援します 7 結果の報告 法定報告については 特定健診等データ管理システムから実績報告用データを作成し 健診実施年度の翌年度 10 月までに報告します 8 特定健診等実施計画の公表 周知 実施計画は 高確法第 19 条第 3 項に基づき 当町ホームページ 等への掲載により公表 周知します 29

32 第 4 章保健事業の内容 1 保健事業の方向性 保健事業の実施に当たっては 重症化予防とポピュレーション アプローチ ( 広く町民に周知 啓発する取組 ) を組み合わせて実 施していく必要があります 重症化予防としては 生活習慣病による合併症の発症 進行抑 制を目指し 特に糖尿病性腎症 虚血性心疾患 脳血管疾患の重 症化予防に重点を置いた取組を行います 具体的には 医療受診 が必要な者には受診勧奨を 治療中の者へは医療機関と連携し重 症化予防のための保健指導を実施していきます ポピュレーションアプローチとしては 生活習慣病の重症化に よる医療費や介護費用等の実態を広く町民へ周知します 2 重症化予防の取組 ( 1 ) 糖尿病性腎症重症化予防ア基本的な考え方糖尿病性腎症重症化予防の取組に当たっては 国の糖尿病性腎症重症化予防プログラムに基づき 平成 29 年 6 月に 由仁町国民健康保険糖尿病性腎症重症化予防プログラム を策定しました その後に国のワーキンググループから出された 糖尿病性腎症重症化予防のさらなる展開 の基本的な取組の流れを確認し P D C A サイクルに沿って実践することとしました 30

33 31

34 イ対象者の明確化 ( ア ) 対象者選定基準の考え方対象者の選定基準は 国の糖尿病性腎症重症化予防プログラムに準じ 次のとおりとします a 医療機関未受診者 b 糖尿病治療中断者 c 糖尿病治療中者 ( ハイリスク者 ) 糖尿病性腎症の病期が第 2 期 第 3 期または第 4 期の者 糖尿病性腎症を発症していないが高血圧症 メタボ 脂質異常症 高尿酸血症のリスクを有する者 ( イ ) 対象者の把握 a 特定健診からの対象者の抽出と該当者数の把握 ハイリスク者については 次の表に特定健診データを照ら し合わせて対象者を抽出します 病期 第 1 期 ( 腎症前期 ) 第 2 期 ( 早期腎症期 ) 第 3 期 ( 顕性腎症期 ) 尿アルブミン値 ( mg /gcr) 30 未満 30~ 以上 egfr (ml/ 分 /1.73m 2 ) 第 4 期 ( 腎不全期 ) ( 問わない ) 30 未満 第 5 期 ( 透析療法期 ) ( 透析療法中 ) 30 以上 糖尿病性腎症病期分類 ( 糖尿病治療ガイド ) 糖尿病性腎症病期分類は 尿アルブミン値及び腎機能 ( e G F R ) で把握します 当町は特定健診に血清クレアチニン 検査 尿蛋白 ( 定性 ) 検査及び尿中アルブミン検査を実施し ているため 病期の把握が可能です ( 参考資料 2 ) 平成 28 年度の特定健診とレセプトによる医療機関受診状 況を踏まえて対象者の把握を行い 次のとおり優先順位を 設けました 32

35 優先順位 対象者 H28 年度 1 医療機関未受診受診勧奨 2 糖尿病治療中断 当該年度の健診において 空腹時血糖 126 mg /dl ( 随時血糖 200 mg /dl) 以上又は HbA1c6.5% 以上の者で糖尿病治療をしていない者 過去 5 年間程度の健診結果で HbA1c6.5% 以上ある者のうち 直近 1 年間に健診受診歴又はレセプトで糖尿病受療歴のない者 36 人 0 人 (H27 年度 8 人 ) 3 4 保健指導 糖尿病治療中糖尿病性腎症あり 糖尿病治療中糖尿病性腎症なし 糖尿病性腎症の病期に該当する者 第 2 期 第 3 期 第 4 期 HbA1c7.0% 以上で 下記の生活習慣病のリスクがある者 Ⅰ 度高血圧 140/90mmHg 以上 メタボリックシンドローム該当者 脂質異常症 LDL 120 mg /dl 以上中性脂肪 300 mg /dl 以上 高尿酸血症 7.1 mg /dl 以上 21 人 16 人 b レセプトからの対象者の抽出と該当者数の把握特定健診未受診者については レセプトを活用し対象者を抽出します 治療中断による重症化を防ぐため 過去 5 年間程度のレセプトを調べ 治療中断していると思われる者を抽出します また 治療継続している者に対しては 治療状況を確認し ハイリスク者へは医療機関と連携した介入を行います 33

36 糖尿病重症化予防のための対象者の明確化 ( レセプトと健診データの突合 ) 中断 は 3 か月以上レセフ トがない者 A 被保険者数 (40-74 歳 ) 1,470 人 糖尿病治療中 (KDB 疾病管理一覧より ) H 278 人 ( 内服 注射 ) 18.9%(H/A) ア H25~28 特定健診受診歴なし 105 人 52.5%( ア /I) ウエ 中断 18 人 17.1%( ウ / ア ) 継続受診 I H28 特定健診未受診 200 人 71.9%(I/H) イ H25~27 過去に 1 度でも特定健診受診あり 30 人 15.0%( イ /I) オ 87 人 82.9%( エ / ア ) 中断 9 人 30.0%( オ / イ ) カ 継続受診 E H28 年度特定健診受診で糖尿病型 114 人 13.0% 受診者 876 人 H28 年度特定健診受診 G 78 人 68.4%(G/E) 28.1%(G/H) キ ク F 21 人 70.0%( カ / イ ) 中断 2 人 2.6%( キ /G) 継続受診 76 人 97.4%( ク /G) H28 年度特定健診受診で未治療 36 人 31.6%(F/E) 糖尿病管理台帳で把握 管理 34

37 ウ保健指導の実施 ( ア ) 受診勧奨及び保健指導医療機関の未受診者 糖尿病治療中断者への受診勧奨を優先的に行い 適切な治療につなげます また 糖尿病治療中のハイリスク者に対しては 医療機関と連携し糖尿病連携手帳等を活用した保健指導を実施します 特定健診未受診者で糖尿病治療中の者に対しては 糖尿病手帳等を活用し 治療状況を確認します 保健指導の際には 対象者がイメージしやすい指導教材を活用し 個々に応じた保健指導を行います ( イ ) 対象者の管理対象者の管理は 糖尿病管理台帳 ( 参考資料 3 ) 及び年次計画表 ( 参考資料 4 ) で行い 担当地区ごとに作成し管理していきます エ医療との連携 ( ア ) 医療機関未受診者 治療中断者への対応医療機関未受診者 治療中断者を医療機関につなぐ場合は 健診結果及び精密検査依頼書等を使用します ( イ ) 治療中の者への対応治療中の者に対しては 糖尿病連携手帳を活用し かかりつけ医から対象者の検査データの収集 保健指導への助言を受けます オ地域包括支援センターとの連携受診勧奨や保健指導を実施していく中で生活支援等の必要が出てきた場合は 地域包括支援センターと連携していきます カ評価実施したプログラムについて 次のとおり評価します ( ア ) 短期的評価は 個々の事例について糖尿病管理台帳を基に 35

38 次の項目で評価します a 治療開始及び医療機関の継続受診の状況 b H b A 1 c 値等のコントロール状況 尿アルブミン値及び e G F R の変化 ( イ ) 中長期的評価は K D B システムを活用し 次の項目で評価します a 新規人工透析患者数 ( 厚生労働省様式 3-2 ) の推移 b 人工透析にかかる医療費の推移 ( ウ ) 総合的な評価として 厚生労働様式 6-1 改変 ( 参考資料 5 ) により毎年度評価します ( 2 ) 虚血性心疾患重症化予防ア基本的な考え方虚血性心疾患重症化予防の取組に当たっては 脳心血管病予防に関する包括的リスク管理チャート 2015 虚血性心疾患の一次予防ガイドライン 2012 改訂版 血管機能非侵襲的評価法に関する各学会ガイドライン等に基づいて進めていきます ( 参考資料 6 ) イ対象者の明確化 ( ア ) 対象者選定基準の考え方対象者の選定基準は 脳心血管予防に関する包括的リスク管理チャート ( 参考資料 7 ) に基づき設定し 心電図検査から重症化予防の対象者を選定します 心電図検査は 虚血性心疾患重症化予防において重要な検査の 1 つです 心電図健診判定マニュアル ( 日本人間ドック学会画像検査判定ガイドライン作成委員会 ) では 安静時心電図に S T T 異常などがある場合は生命予後の予測指標である とのことから 心電図検査所見において S T 変化は心筋虚血を推測する所見であり その所見のあった場合は 血圧 血糖等のリスクと合わせて医療機関で診断してもらう必要があります 36

39 H28 年度 ( イ ) 対象者の把握 a 心電図検査結果 心電図検査実施者健診受診者 (a) (b) 虚血所見あり (c) その他の所見 (d) 異常なし (e) (b/a) (c/b) (d/b) (e/b) 当町において健診受診者 876 人のうち心電図検査実施者 は 864 人 ( 98.6% ) であり そのうち虚血所見があったの は 50 人でした b 虚血有所見者の内訳 H28 年度 男性 心電図検査実施者 虚血性変化 再掲 ) 心筋梗塞 再掲 メタボ該当者 予備群 % % % 非該当者 % % % 女性 再掲 メタボ該当者 予備群 % % 0 0.0% 非該当者 % % % 心電図検査で虚血所見のあった 50 人の内訳をみると 男性が 33 人 女性が 17 人いました 男性 33 人のうち 81.8% に当たる 27 人がメタボ該当者 予備群に当てはまりました 当町は同規模と比較して特に男性のメタボ該当者 予備群が多いため 虚血性心疾患の予防にはメタボの対策が必要であることがわかります ウ保健指導の実施 ( ア ) 受診勧奨及び保健指導保健指導に当たっては メタボ対象者には体重が増えることは体に悪影響を及ぼす可能性が高くなることなど メタボ 37

40 をイメージしやすいように保健指導教材を活用し 対象者個々に応じた保健指導を行います 治療が必要にもかかわらず医療機関未受診である場合や治療を中断している場合も受診勧奨し 医療機関と連携した保健指導を行います ( イ ) 二次健診の実施対象者に対しては 血管変化を早期に捉え 介入していく必要があります 血管機能非侵襲的評価法に関するガイドライン J C S 2013 では 心血管疾患の主原因である動脈硬化病変には プラークと血管機能不全の 2 つの側面がある プラークについては画像診断の進歩により 正確な評価ができるようになった 最も優れている画像診断の一つとして 頸動脈超音波による頸動脈 I M T ( 内膜中膜複合体厚 ) の測定がある とあることから 必要があると認められる者に対しては 二次健診として頸動脈超音波検査を実施します エ医療との連携未治療や治療中断であることを把握した場合には受診勧奨を行い 治療中の者へは血管リスク低減に向けた医療機関と連携した保健指導を実施していきます 医療の情報については かかりつけ医や対象者 K D B 等を活用しデータを収集します オ地域包括支援センターとの連携 受診勧奨や保健指導を実施していく中で生活支援等の必要 が出てきた場合は 地域包括支援センターと連携していきます カ評価取組について 次のとおり評価します ( ア ) 短期的評価は 個々の事例について次の項目で評価します a 治療開始及び医療機関の継続受診の状況 b 血圧 血糖 脂質 メタボ等の検査結果の変化 ( イ ) 中長期的評価は K D B システムを活用し 次の項目で評 価します 38

41 a 虚血性心疾患 ( 厚生労働省様式 3-5 ) の推移 b 虚血性心疾患に係る医療費の推移 ( 3 ) 脳血管疾患重症化予防ア基本的な考え方脳血管疾患重症化予防の取組に当たっては 脳卒中治療ガイドライン 脳卒中予防への提言 高血圧治療ガイドライン等に基づいて進めていきます また 平成 28 年度から取り組んでいる 由仁町働き盛り世代脳卒中 0 プロジェクト ( 参考資料 10) を踏まえた取り組みとします 脳血管疾患 ( 脳卒中 ) の分類 7% 75% 18% 32% 34% 27% 7% は発生 ( 国 ) 脳卒中予防への提言より引用 39

42 イ対象者の明確化 ( ア ) 対象者選定基準の考え方 脳血管疾患とリスク因子 リスク因子 高血圧 糖尿病 脂質異常症 ( 高 LDL) 心房細動 喫煙 飲酒 メタボリックシンドローム 慢性腎臓病 (CKD) ラクナ梗塞 脳梗塞 アテローム血栓性脳梗塞 心原性脳梗塞 脳出血 脳出血 クモ膜下出血 脳卒中治療ガイドラインより抜粋 脳卒中治療ガイドラインによる脳卒中リスク因子をもとに 特定健診受診者の健診データから対象者を抽出します 脳血管疾患において 高血圧は最も重要な危険因子であることがわかります また アテローム血栓性脳梗塞については 高血圧以外にも多くのリスク因子が影響することがわかります ( イ ) 対象者の把握 a リスク因子ごとの該当者数 H28 年度特定健診データ 高血圧 糖尿病 脂質異常 ( 高 LDL) 心房細動 メタボ 慢性腎臓病 (CKD) Ⅱ 度高血圧以上 HbA1c6.5% 以上 ( 治療中 7.0% 以上 ) 180 mg /dl 以上心房細動メタボ該当者 尿蛋白 2+ 以上 egfr50 未満 (70 歳以上 40 未満 ) 受診者数 876 人 43 人 55 人 38 人 11 人 202 人 9 人 15 人 治療なし 治療あり 臓器障害あり 28 人 29 人 34 人 3 人 42 人 0 人 4 人 15 人 26 人 4 人 8 人 160 人 9 人 11 人 8 人 8 人 8 人 3 人 16 人 0 人 4 人 臓器障害ありのうち CKD 専門医対象 0 人 0 人 2 人 0 人 1 人 0 人 4 人 尿蛋白 2+ 以上 0 人 0 人 1 人 0 人 0 人 0 人 0 人 尿蛋白 +and 尿潜血 + 0 人 0 人 0 人 0 人 1 人 0 人 0 人 egfr50 未満 (70 歳以上は 40 未満 ) 心電図所見あり 0 人 0 人 1 人 0 人 0 人 0 人 4 人 8 人 8 人 6 人 3 人 15 人 0 人 0 人 40

43 重症化予防対象者をみると 最も重要なリスク因子である高血圧 Ⅱ 度 ( 160/100 mm Hg) 以上の者が 43 人おり そのうち 28 人は未治療者でした 未治療者のうち 8 人は臓器障害 ( 心電図 ) の所見が見られたため早急な受診勧奨が必要です また メタボ該当者数が 202 人と多く 当町の健康課題の特徴を表しています 未治療者 42 人のうち 16 人に臓器障害の所見がみられており 早急な受診勧奨が必要です その他のリスク因子についても 該当者は脳血管疾患の高リスクと判断し 未治療者へは医療機関への受診勧奨を促していく必要があります また 治療中にもかかわらず検査値が基準を超える者に対しては 医療機関と連携した保健指導が必要となってきます 41

44 脳血管疾患による要介護認定者 ( 74 歳以下 ) 脳血管疾患 介護保険 短期 中長期 H28 年度 脳梗塞 アテ性ロ脳ー梗ム塞血栓 分類要支援要介護生活習慣病虚血性 ラクナ梗塞 心原性脳塞栓症 脳出血 部位 くも膜下出血 その他 要支援 1. 2 要介護 要 ~ 介 5 護 高血圧症 糖尿病 脂質異常症 高尿酸血症 脂肪肝 心筋梗塞 狭心症 動脈硬化症 由仁町 国 63.6% 50.0% 9.1% 4.5% 36.4% 4.5% 40.9% 27.3% 27.3% 45.5% 77.3% 63.6% 50.0% 18.2% 9.1% 4.5% 40.9% 9.1% 75% 34% 32% 27% 18% 7% 7% 1 男 69 パーキンソン病 2 女 69 3 女 71 4 男 71 5 女 71 6 女 73 7 女 73 8 女 74 9 男 74 脳腫瘍 10 男 男 74 アルコール依存症 統合失 調症 血管性認知症 12 男 男 74 H28 多発血管性肉芽腫症 14 女 69 心房細動 15 男 女 男 女 66 もやもや病 19 男 72 左片麻痺 20 男 73 小脳 21 女 女 55 H28.5 脳皮質下出血 当町の脳血管疾患が原因で要介護となった 歳までの者の 状況をみると アテローム血栓性脳梗塞のが国と比べ高い ことがわかります アテローム血栓性脳梗塞は 血管壁に L D L コレステロール等が沈着し 血管の内腔が狭くなることによ り発症するとされています 当町の課題となっているメタボが 基礎となり長年の生活習慣が血管の動脈硬化を進め 脳血管疾 患を発症していると推測できます H23.2 アルツハイマー型認知症

45 b 心電図検査における心房細動の実態と有所見状況心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト実行委員会による脳卒中予防への提言では 心房細動による脳梗塞 ( 心原性脳塞栓症 ) は増加傾向にあり ほかのタイプの脳梗塞と比べ重症例や予後不良例のが高く また原因である心房細動は高齢になるほど発症率が高いため 心原性脳塞栓症の予防は わが国の 健康寿命 の延伸のために早急に取り組むべき課題 とされています H28 年度 心電図検査受診者心房細動有所見者 日循疫学調査による心房細動有病率 男性女性男性女性男性女性 合計 歳代 歳代 歳代 ~74 歳 データ元 日本循環器学会疫学調査 (2006 年 )70~74 歳の欄は70~79 歳の値 当町の心電図検査では 11 人に心房細動の所見がありました 有所見率を見ると男性の 60 代 女性の 70 代で日本循環器学会疫学調査と比較し有所見のが高いことがわかりました 心房細動は適切な治療 ( 抗凝固療法 ) を行うことで脳梗塞の予防効果があることがわかっていますので 受診勧奨及び継続受診への支援が重要となります ウ保健指導の実施 ( ア ) 受診勧奨及び保健指導保健指導に当たっては メタボ対象者には体重が増えることは体に悪影響を及ぼす可能性が高くなることなど メタボ 43

46 をイメージしやすいように保健指導教材を活用し対象者個々に応じた保健指導を行います 治療が必要にもかかわらず医療機関未受診である場合や治療を中断している場合も受診勧奨し 医療機関と連携した保健指導を行います ( イ ) 二次健診の実施対象者に対しては 健診結果と合わせて血管変化を早期に捉え 介入していく必要があります 必要があると認められる者に対しては 虚血性心疾患同様 二次健診として頸動脈超音波検査を実施します ( ウ ) 対象者の管理 a 高血圧者の管理過去の健診受診歴なども踏まえ Ⅱ 度高血圧以上の者を対象に血圧 メタボ 血糖 脂質 腎機能 尿蛋白 尿酸 服薬状況の経過を確認し 未治療者や中断者の把握に努め 受診勧奨を行っていきます ( 参考資料 8 ) b 心房細動の管理台帳健診受診時の心電図検査において心房細動が発見された場合は 医療機関への継続的な受診ができるように台帳を作成し 経過を把握していきます ( 参考資料 9 ) エ医療との連携未治療や治療中断であることを把握した場合には受診勧奨を行い 治療中の者へは血管リスク低減に向けた医療機関と連携した保健指導を実施していきます 医療の情報については かかりつけ医や対象者 K D B 等を活用しデータを収集します オ地域包括支援センターとの連携受診勧奨や保健指導を実施していく中で生活支援等の必要が出てきた場合は 地域包括支援センターと連携していきます 44

47 カ評価取組について 次のとおり評価します ( ア ) 短期的評価は 個々の事例について次の項目で評価します a 治療開始及び医療機関の継続受診の状況 b 血圧 血糖 脂質 メタボ等の検査結果の変化 ( イ ) 中長期的評価は K D B システムを活用し 次の項目で評価します a 脳血管疾患 ( 厚生労働省様式 3-6 ) の推移 b 脳血管疾患に係る医療費の推移 3 ポピュレーションアプローチ 生活習慣病の重症化が医療費や介護費等の社会保障費の増大につながっている実態や その背景にある地域特性等について町民の理解を深め 健康づくりへの個々の意識を高めるため 出前講座による健康教育や講演会 広報誌等を利用し 広く町民へ普及啓発します ( 参考資料 11 12) 45

48 第 5 章地域包括ケアに係る取組 高齢化の進展により 当町の高齢化率は平成 37 年には 42.8% になる と推計されています 被保険者においても同様に 65 歳 ~ 74 歳のが 高くなっていくと推測され 高齢者の増加による要介護者や医療費の増 加が予測されます 単位 : 人 平成 27 年平成 29 年平成 30 年平成 31 年平成 32 年平成 37 年 総人口 5,467 5,287 5,197 5,107 5,082 4, 歳未満 1,612 1,510 1,458 1,408 1,424 1,396 40~ 64 歳 1,779 1,689 1,644 1,599 1,546 1, 歳以上 2,076 2,088 2,095 2,100 2,112 2,009 高齢化率 38.0% 39.5% 40.3% 41.1% 41.6% 42.8% 引用由仁町人口ビジョン地域包括ケア研究会の報告書では 団塊の世代がより高齢になり死亡者数がピークを迎える 2040( 平成 52) 年に向け 急増し変化するニーズに対応するため 限られた人材と財源を前提として いかにして 要介護リスクが高まる年齢を後ろ倒しにできるか すなわち 予防 を積極的に推進し需要を抑制できるかが重要になる とされています 重度の要介護状態となる原因として生活習慣病の重症化によるものが多くを占めています 要介護状態となる原因疾患のうち 脳血管疾患や糖尿病性腎症による人工透析等 生活習慣病の重症化に起因するものは予防可能であり 重症化予防を推進することが要介護認定者の減少 町民 1 人ひとりの健康寿命の延伸につながります 要介護状態になることにより住み慣れた地域で暮らすことができなくなる人を少しでも減らしていくためには 要介護に至った背景を分析し K D B やレセプトを活用してハイリスク対象者を抽出し 保健指導を実施することが必要であり 第 4 章の重症化予防に取り組むことが介護予防として捉えることができます 高齢者が地域で元気に暮らし 医療サービスをできるだけ必要としないようにするための対策は 国民健康保険にとっても町にとっても非常に重要です 高齢期は個人差の大きい年代であり 個人の状況に応じた包括的な支援につなげていくためには 医療 介護 保健 福祉など各種サービス関係者が連携して高齢者を支えていくことが必要であり さ 46

49 らには かかりつけ医や薬剤師 ケアマネージャー ホームヘルパー等 の地域資源を有機的に連動させることで地域包括ケアシステムを構築 し 地域で元気に暮らしていく町民を増やすことを目指します 47

50 第 6 章計画の評価 1 評価の時期 平成 32 年度に進捗確認のため中間評価を行います また 計画の最終年度の平成 35 年度においては 次期計画の策 定を円滑に行うための準備も考慮し 評価を行います 2 評価方法 体制 保険者は 健診 医療情報を活用して P D C A サイクルに沿った効率的かつ効果的な保健事業の実施を図ることが求められており 次の 4 つの指標で評価します 評価における 4 つの指標 項目内容 ストラクチャー ( 保健事業実施のための体制 システム ) プロセス ( 保健事業の実施過程 ) アウトプット ( 保健事業の実施量 ) アウトカム ( 成果 ) 事業の運営状況を定期的に管理できる体制を整備しているか ( 予算等も含む ) 保健指導実施のための専門職を配置しているか K D B システム活用環境を確保しているか 保健指導等の手順 教材はそろっているか 必要なデータは入手できているか スケジュールどおり行われているか 特定健診受診率 特定保健指導実施率 計画した保健事業を実施したか 保健指導実施数 受診勧奨実施数など 設定した目標に達することができたか ( 検査データの変化 医療費の変化 生活習慣病の有病者の変化 介護認定率など ) 具体的な評価は K D B システムを活用して 受診率 受療率 医療の動向等に関して 保健指導に係る保健師 栄養士等が自身の担当地区の被保険者分について定期的に行います また 特定健診の国への法定報告後のデータを用いて 経年比較を行うとともに 個々の健診結果の改善度を評価します 48

51 3 目標管理一覧 関連計画健康課題 特定健診等計画 データヘルス計画 中長期 同規模 道 国と比較し 1 人当たりの医療費が高額である 同規模 道 国と比較してメタボ該当者 予備群が多い 高血圧と脂質異常症の治療中者は概ねコントロールが良いが 糖尿病では治療をしていてもコントロール不良者が多い 短期 保険者努力支援制度 がん検診の受診率が低い 数量シェア H28 年度 66.7% 医療費抑制のために特定健診受診率及び特定保健指導実施率の向上を図り 重症化予防対象者を減少させる 脳血管疾患 虚血性心疾患 人工透析の医療費の抑制 1 人当たり医療費を北海道並みとする 脳血管疾患 虚血性心疾患 糖尿病性腎症の発症を予防するため 高血圧 脂質異常症 糖尿病 メタボリックシンドローム該当者を減少させる がん検診受診率の向上を図り がんの早期発見 早期治療につなげる 後発医薬品の使用により 医療費の削減 課題を解決するための目標 初期値中間評価値最終評価値 H28 H29 H30 H31 H32 H33 H34 H35 特定健診受診率 60% 以上 66.1% 66.3% 66.5% 66.5% 66.5% 67.0% 67.0% 67.0% 特定保健指導実施率 60% 以上 83.6% 83.8% 84.0% 84.0% 85.0% 85.0% 86.0% 86.0% 特定保健指導対象者の減少率 25% 15.0% 13.0% 11.3% 脳血管疾患の総医療費に占めるの減少 1.0% 0.9% 0.8% 虚血性心疾患の総医療費に占めるの減少 1.9% 1.8% 1.7% 人工透析の総医療に占めるの減少 3.5% 3.3% 3.1% 1 人当たり医療費の道内市町村平均との差額を縮小 2,762 円 1,500 円 0 円 メタボリックシンドローム該当者 予備群の減少 25% 36.4% 32.0% 27.3% 健診受診者の高血圧者の減少 10%(160/100 以上 ) 4.9% 4.6% 4.4% 健診受診者の脂質異常者の減少 10%(LDL180 以上 ) 4.3% 4.1% 3.9% 健診受診者の糖尿病者の減少 10%(HbA1c6.5 以上 ) 6.3% 5.9% 5.6% 糖尿病未治療 中断者の減少 36 人 20 人 10 人 糖尿病の保健指導実施 100% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% がん検診受診率胃がん検診 40% 以上 17.2% 20.5% 23.8% 27.1% 30.4% 33.7% 37.0% 40.0% 肺がん検診 40% 以上 20.8% 23.5% 26.2% 28.9% 31.6% 34.3% 37.0% 40.0% 大腸がん検診 40% 以上 22.8% 25.2% 27.6% 30.0% 32.4% 34.8% 37.2% 40.0% 子宮頸がん検診 50% 以上 10.5% 16.2% 21.9% 27.6% 33.3% 39.0% 44.7% 50.0% 乳がん検診 50% 以上 12.9% 18.2% 23.5% 28.8% 34.1% 39.4% 44.7% 50.0% 後発医薬品の使用が前年度より増加 66.7% 67.9% 69.0% 70.2% 71.4% 72.6% 73.8% 75.0% 現状値の把握方法 特定健診 特定保健指導結果 ( 厚生労働省 ) KDB システム 由仁町保健福祉課 地域保健 健康増進事業報告由仁町健康づくり計画 ( 第二次 ) 厚生労働省公表結果 49

52 第 7 章計画の公表 周知及び個人情報の取扱い 1 計画の公表 周知 計画は 被保険者や保健医療関係者等が容易に知りえるべきも のとすることが重要であり このため 国指針において 公表す るものとされている 具体的な方策としては ホームページや広 報を通じた周知のほか 地域の医療機関等に周知する これらの 公表 配布に当たっては 被保険者 保健医療関係者の理解を促 進するため 計画の要旨等をまとめたダイジェスト版を作成する 2 個人情報の取扱い 保険者等においては 個人情報の保護に関する各種法令 ガイドラインに基づき 庁内での利用 外部委託事業者への業務委託等の各場面で その保有する個人情報の適切な取扱いが確保されるよう措置を講じる 50

53 参考資料 参考資料 1 様式 6-1 国 道 同規模平均と比べてみた由仁町の位置 参考資料 2 糖尿病重症化予防のためのレセプトと健診データの突合 参考資料 3 糖尿病管理台帳 参考資料 4 糖尿病管理台帳からの年次計画 参考資料 5 様式 6-1 糖尿病性腎症重症化予防の取組み評価 参考資料 6 虚血性心疾患をどのように考えていくか 参考資料 7 虚血性心疾患を予防するための対象者の選定の考え方 参考資料 8 血圧評価表 参考資料 9 心房細動管理台帳 参考資料 10 由仁町働き盛り世代脳卒中 0 プロジェクト 参考資料 11 ポピュレーションアプローチ資料イメージ 1 参考資料 12 ポピュレーションアプローチ資料イメージ 2 51

54 参考資料 1 様式 国 道 同規模平均と比べてみた由仁町の位置 人口構成 産業構成 平均寿命 健康寿命 死亡の状況 早世予防からみた死亡 (65 歳未満 ) 介護保険 有病状況 介護給付費 医療費等 国保の状況 医療の概況 ( 人口千対 ) 医療費の状況 医療費分析生活習慣病に占める 最大医療資源傷病名 ( 調剤含む ) 項目 実数実数実数実数実数 総人口 5,879 5, 歳以上 ( 高齢化率 ) 2, , , ,356, ,020, 歳以上 1, , , ,989, ~74 歳 , ,030, ~64 歳 2, , ,932, ,411, 歳以下 1, , ,186, ,420, 男性 女性 男性 女性 死因 合計 男性 女性 , , , , , , , , , , 腎不全 , 自殺 , , 号認定者数 ( 認定率 ) , , ,882, 新規認定者 , , , 号認定者 , , , 糖尿病 , , ,343, 高血圧症 , , ,085, 脂質異常症 , , ,733, 心臓病 , , ,511, 脳疾患 , , ,530, がん , , , 筋 骨格 , , ,051, 精神 , , ,141, 件当たり給付費 ( 全体 ) 82,108 70,579 居宅サービス 39,951 32,559 40,986 38,810 39,683 施設サービス 277, , , , ,115 要介護認定別医療費 (40 歳以上 ) 認定あり 認定なし 9,668 被保険者数 2,256 1, ,770 65~74 歳 , ,462, ~64 歳 , ,946, 歳以下 , ,178, 病院数 , 診療所数 , , , 病床数 , , ,524, 医師数 , , , 外来患者数 県内 27 位県内 47 位一人当たり医療費 31,593 30,544 26,418 27,782 24,253 同規模 14 位同規模 41 位受診率 外来 入院 費用の 件数の 費用の ,407, ,576, 慢性腎不全 ( 透析あり ) 23,360, ,795, 糖尿病 件数の 件あたり在院日数 17.0 日 16.7 日 16.3 日 15.8 日 高血圧症 精神 筋 骨格 ,297, ,094, ,836, ,086, ,525, ,287, 入院患者数 がん 標準化死亡比 (SMR) がん 心臓病 脳疾患 糖尿病 男性女性 25 年度 28 年度 28 年度 由仁町 由仁町 同規模平均 道 国 第 1 次産業 第 2 次産業 第 3 次産業 , ,908 8,458 8,976 7,980 5,324 4,123 4,619 3, ,196, ,636, ,312,713 32,587,223 加入率 ,815, ,475, ,852, ,593 57,953 58, 日 データ元 (CSV) KDB_NO.5 人口の状況 KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域の健康課題 KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域の健康課題 KDB_NO.1 地域全体像の把握 KDB_NO.1 地域全体像の把握 厚労省 HP 人口動態調査 KDB_NO.1 地域全体像の把握 KDB_NO.1 地域全体像の把握 KDB_NO.5 被保険者の状況 KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域 の健康課題 KDB_NO.1 地域全体像の把握 KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域 52

55 実数実数実数実数実数 527, 位 (14) 493, 位 (13) 460, 位 (13) 572, 位 (14) 447, 位 (16) 550, 位 (11) 414, 位 (13) 509, 位 (14) 605, 位 (8) 636, 位 (10) 641, 位 (21) 508, 位 (22) 受診勧奨者 , , ,116, 医療機関受診率 , , ,799, 医療機関非受診率 , , , 健診受診者 , ,931 県内 29 位県内 5 位 2 受診率 全国 44 位 34.0 同規模 51 位同規模 7 位 3 特定保健指導終了者 ( 実施率 ) , 非肥満高血糖 , , , 該当者 , , ,272, 男性 , , , 女性 , , , 予備群 , , , 男性 , , , 県内順位女性 , , , 順位総数 183 総数 , , ,320, 腹囲 男性 , , ,597, メ 9 女性 , , , タ 10 ボ総数 , , , 該 BMI 男性 , , 当 女性 , , , 予 血糖のみ , , , 備 血圧のみ , , , 群 脂質のみ , , , レ 16 血糖 血圧 , , , ベ 17 ル血糖 脂質 , , , 血圧 脂質 , , , 血糖 血圧 脂質 , , , 費用額 (1 件あたり ) 県内順位 精神 418, 位 (24) 411, 位 (25) 順位総数 183 悪性新生物 522, 位 (16) 539, 位 (14) 糖尿病 37, 位 41, 位 入院の ( ) 内 高血圧 33, 位 34, 位 は在院日数 脂質異常症 33, 位 30, 位 外 脳血管疾患 35, 位 42, 位 来 心疾患 49, 位 53, 位 腎不全 119, 位 131, 位 精神 33, 位 29, 位 悪性新生物 58, 位 62, 位 健診対象者 健診受診者 2,403 2,166 健診有無別一人当たり健診未受診者 15,197 12,985 一人当たり点数生活習慣病対象者健診受診者 6,731 6,269 一人当たり 健診未受診者 42,570 37,580 健診 レセ突合 特定健診の状況 項目 入院 服薬 既往歴 糖尿病 高血圧脂質異常症脳血管疾患心疾患腎不全 メタボ 高血圧 , , ,479, 糖尿病 , , , 脂質異常症 , , ,738, 脳卒中 ( 脳出血 脳梗塞等 ) , , , 心臓病 ( 狭心症 心筋梗塞等 ) , , , 腎不全 , , , 貧血 25 年度 28 年度 28 年度 由仁町 由仁町 同規模平均 道 国 , , , 喫煙 , , ,048, 週 3 回以上朝食を抜く , , , 週 3 回以上食後間食 , , , 生活習慣の 週 3 回以上就寝前夕食 , , , 状況 食べる速度が速い , , ,636, 歳時体重から10kg 以上増加 , , ,047, 回 30 分以上運動習慣なし , , ,761, 日 1 時間以上運動なし , , ,991, 睡眠不足 , , ,584, 毎日飲酒 , , ,760, 時々飲酒 , , ,514, 一 1 合未満 , , ,118, 日 1~2 合 , , ,158, 飲酒 2~3 合 , , , 量 3 合以上 , , , ,768 1,458 2,065 12,339 15,594 12,683 7,719 4,388 5,940 34,410 46,918 36,479 7,362,845 データ元 (CSV) KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域 KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域 KDB_NO.1 地域全体像の把握 KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域 の健康課題 KDB_NO.1 地域全体像の把握 KDB_NO.1 地域全体像の把握

56 参考資料 2 糖尿病重症化予防のためのレセプトと健診データの突合 都道府県名北海道市町村名由仁町同規模区分 9 軽症重症 被保険者糖尿病治療中糖尿病性腎症人工透析 レセプト KDB 厚生労働省様式様式 3-2 ( 平成 28 年 7 月作成分 ) 1,971 人 279 人 20 人 1 人 (14.2) (7.2) (0.36) 年代別 ( ) 内は 被保険者に占める ( ) 内は 糖尿病治療者に占める ( ) は 糖尿病治療者に占める 20 代以下 代 代 歳 その他のリスク 代 代 高血圧高尿酸血症脂質異常症 A H L 再掲 歳 1,470 人 277 人 人 人 0.36 実 態 I 特定健診未受診者 199 人 (71.8) I/H KDB システム帳票 疾病管理一覧 ( 糖尿病 ) で対象者の把握が可能 データがないため コントロール状態が分からず 保健指導が難しい 糖尿病連携手帳を中心に保健指導を展開していく必要がある その他のリスク 特定健診 [40-74 歳 ] 平成 28 年度 途中加入 資格喪失等の異動者 施設入所者 長期入院者 妊産婦は除外 B C E 特定健診対象者 1,287 人 特定健診受診者 ( 再掲 )65 歳以上 876 人 114 人 (68.1) (13.0) 458 人 糖尿病型 以下のいずれかに該当 HbA1c6.5% 以上 空腹時血糖 126 以上 糖尿病治療中 ( 問診 ) G F 治療中 ( 質問票服薬有 ) 78 人 K egfr (68.4) 未治療 ( 中断含む ) J コントロール不良 HbA1c7.0 以上または空腹時血糖 130 以上 33 人 第 2 期 (42.3) (60.6) (60.6) (48.5) 糖 尿 病 性 腎 症 病 コントロール良 HbA1c7.0 未満または空腹時血糖 130 未満 高血圧肥満脂質 130/80 以上 BMI 25 以上 45 人 (57.7) (53.3) (48.9) LDL120 以上 HDL40 未満 TG150 以上 尿 21 尿ミ 60 人 6 人 4 人 2 人 0 人 (46.7) 期ン蛋 (90.9) (9.1) (6.1) (3.0) (0.00) 分白類 (-) M -- (±) (+) 以上問わない 36 人 95 人 19 人 8 人 11 人 0 人 (31.6) (83.3) (16.7) (7.0) (9.6) (0.00) 尿蛋白 アルブ 第 1 期再掲 ( 第 2~4 期 ) 腎症前期早期腎症期 30 以上 -- 正常アルブミン尿 (30 未満 ) N -- 微量アルブミン尿 (30-299) 30 以上 第 3 期第 4 期 顕性アルブミン尿 (300 以上 ) 30 未満 問わない 第 5 期 顕性腎症期腎不全期透析療法期 透析療法中 54