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1 第 2 期岐阜市国民健康保険データヘルス計画 平成 30 年 3 月 岐阜市

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3 目 次 第 1 章保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の基本的事項 1 1. 背景 1 2. 計画の位置付け 2 3. 計画期間 4 4. 関係者が果たすべき役割と連携 4 5. 保険者努力支援制度 6 第 2 章第 1 期計画に係る評価及び考察と第 2 期計画における健康 課題の明確化 7 1. 第 1 期計画に係る評価及び考察 7 2. 第 2 期計画における健康課題の明確化 目的 目標の設定 17 第 3 章特定健診 特定保健指導の実施 第三期特定健診等実施計画 目標値の設定 対象者の見込み 特定健診の実施 特定保健指導の実施 個人情報の保護 25

4 7. 特定健康診査等実施計画の公表 周知 26 第 4 章保健事業の内容 27 Ⅰ 保健事業の方向性 27 Ⅱ 重症化予防の取組 糖尿病性腎症重症化予防 虚血性心疾患重症化予防 33 Ⅲ ポピュレーションアプローチ 34 Ⅳ 健診 医療情報を活用した取組 重複受診者 重複服薬者への適切な受診指導 後発医薬品の使用促進 34 第 5 章地域包括ケアに係る取組 35 第 6 章計画の評価 見直し 35 第 7 章計画の公表 周知及び個人情報の取扱い 36 参考資料 37

5 第 1 章保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) の基本的事項 1. 背景近年 特定健康診査及び後期高齢者に対する健康診査 ( 以下 特定健診等 という ) の実施や診療報酬明細書 ( 以下 レセプト という ) 等の電子化の進展 市町村国保 国保組合及び後期高齢者医療広域連合 ( 以下 広域連合 という )( 以下 保険者等 という ) が健康や医療に関する情報を活用して被保険者の健康課題の分析 保健事業の評価等を行うための基盤整備が進んでいる こうした中 平成 25 年 6 月 14 日に閣議決定された 日本再興戦略 において 全ての健康保険組合に対し レセプト等のデータの分析 それに基づく加入者の健康保持増進のための事業計画として 計画 の作成 公表 事業実施 評価等を求めるとともに 市町村国保が同様の取組を行うことを推進する とされ 保険者はレセプト等を活用した保健事業を推進することとされた 平成 27 年 5 月に成立した 持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律 により 国民健康保険については 都道府県が財政運営の責任主体となり 市町村ごとの国保事業費納付金の額の決定を行うとともに 保険者に参画して財政運営を都道府県単位化することとなったが 保健事業などの医療費適正化の主な実施主体はこれまでどおり市町村が行うこととされている また 医療保険加入者の予防 健康づくりを進め ひいては医療費の適正を進めるため 国民健康保険制度改革の中で公費による財政支援の拡充を行う一環として 平成 30 年度から新たなインセンティブ制度である保険者努力支援制度が創設されることとなった こうした背景を踏まえ 保健事業の実施等に関する指針 ( 厚生労働省告示 )( 以下 国指針 という ) の一部を改正する等により 保険者等は健康 医療情報を活用してP DCAサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための保健事業の実施計画 ( データヘルス計画 )( 以下 計画 という ) を策定したうえで 保健事業の実施 評価 改善等を行うものとした そこで 岐阜市国民健康保険の保険者である本市は 生活習慣病対策をはじめとする 被保険者の健康増進により 医療費の適正化及び保険者の財政基盤強化が図られるよ う国指針に基づき 第 2 期保健事業実施計画 ( データヘルス計画 ) を策定する 1

6 2. 計画の位置付け第 2 期保健事業の実施計画 ( データヘルス計画 ) とは 被保険者の健康の保持増進に資することを目的として 保険者等が効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るため 特定健診等の結果 レセプトデータ等の健康 医療情報を活用して PDCAサイクルに沿って運用するものである 計画は 健康増進法に基づく 基本的な方針 を踏まえるとともに 岐阜県健康増進計画や第 3 次ぎふ市民健康基本計画 岐阜県医療費適正化計画 介護保険事業計画と調和のとれたものとする必要がある ( 図表 1 2 3) 図表 1 平成 30 年度に向けての構造図と法定計画等の位置づけ 健康増進事業実施者とは健康保険法 国民健康保険法 共済組合法 労働安全衛生法 市町村 ( 母子保健法 介護保険法 ) 学校保健法 健康日本 21 計画 特定健康診査等実施計画 データヘルス計画 介護保険事業 ( 支援 ) 計画 医療費適正化計画 医療計画 法律 健康増進法第 8 条 第 9 条 第 6 条健康増進事業実施者 高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条 国民健康保険法第 82 条 介護保険法第 116 条 第 117 条 第 118 条 高齢者の医療の確保に関する法律第 9 条 医療法第 30 条 基本的な指針 厚生労働省健康局平成 24 年 6 月国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的な方針 厚生労働省保険局平成 29 年 8 月特定健康診査及び特定保健指導の適切かつ有効な実施を図るための基本的な指針 厚生労働省保険局平成 28 年 6 月 国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針の一部改正 厚生労働省老健局平成 29 年介護保険事業に係る保険給付の円滑な実施を確保するための基本的な指針 厚生労働省保険局平成 28 年 3 月医療費適正化に関する施策について基本指針 全部改正 厚生労働省医政局平成 29 年 3 月医療提供体制の確保に関する基本指針 根拠 期間法定平成 25~34 年 ( 第 2 次 ) 法定平成 30~35 年 ( 第 3 期 ) 指針平成 30~35 年 ( 第 2 期 ) 法定平成 30~32 年 ( 第 7 次 ) 法定平成 30~35 年 ( 第 3 期 ) 法定平成 30~35 年 ( 第 7 次 ) 計画策定者 都道府県 : 義務 市町村 : 努力義務医療保険者医療保険者市町村 : 義務 都道府県 : 義務都道府県 : 義務都道府県 : 義務 基本的な考え方 健康寿命の延伸及び健康格差の縮小の実現生活習慣の改善による糖尿病等の生活習慣病の予防に向けて 生活習慣病の発症予防や重症化予防対策を進め 糖尿病等を予防することができれば 通院患者を減らすことができ さらには重症化や合併症の発症をを図るとともに 社会生活を営むために必要な機抑え 入院患者を減らすことができ この結果 国民の生活能の維持及び向上を目指し その結果 社会保障の質の維持および向上を図りながら医療の伸びの抑制を実制度が維持可能なものとなるよう 生活習慣の改現することが可能となる 善及び社会環境の整備に取り組むことを目標とす特定健康診査は 糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化る を予防することを目的として メタボリックシンドロームに着目し 生活習慣を改善するための特定保健指導を必要とするものを 的確に抽出するために行うものである 生活習慣病対策をはじめとして 被保険者の自主的な健康増進及び疾病予防の取り組みについて 保険者がその支援の中心となって 被保険者の特性を踏まえた効果的かつ効率的な保健事業を展開することを目指すものである 被保険者の健康の保持増進により 医療費の適正化及び保険者の財政基盤強化が図られることは保険者自身にとっても重要である 高齢者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援することや 要介護状態または要支援状態となることの予防又は 要介護状態等の軽減もしくは悪化の防止を理念としている 国民皆保険を堅持し続けていくため 国民の医療機能の分化 連携を推進することを生活の質の維持及び向上を確保しつつ 医療費通じて 地域において切れ目のない医療のが過度に増大しないようにしていくとともに 良質提供を実現し 良質かつ適切な医療を効率かつ適切な医療を効果的に提供する体制の確的に提供する体制の確保を図る保を図っていく 対象年齢 ライフステージ ( 乳幼児期 青壮年期 高齢期 ) に応じて 40 歳 ~74 歳 被保険者全員特に高齢者の割合が最も高くなる時期に高齢期を迎える現在の青年期 壮年期世代 小児期からの生活習慣づくり 1 号被保険者 65 歳以上 2 号被保険者 40~64 歳特定疾病 すべて すべて メタボリックシンドローム肥満 メタボリックシンドローム肥満 メタボリックシンドローム肥満 メタボリックシンドローム 糖尿病糖尿病性腎症 高血圧 糖尿病糖尿病性腎症 高血圧脂質異常症 糖尿病糖尿性病腎症 高血圧等 糖尿病性腎症糖尿病性神経障害糖尿病性網膜症 糖尿病 生活習慣病 糖尿病 対象疾病 虚血性心疾患脳血管疾患 虚血性心疾患脳血管疾患 虚血性心疾患脳血管疾患 脳血管疾患閉塞性動脈硬化症 心筋梗塞等の心血管疾患脳卒中 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) がん 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) がん 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) がん末期 がん ロコモティブシンドローム認知症メンタルヘルス 初老期の認知症 早老症骨折 + 骨粗鬆症パーキンソン病関連疾患脊髄小脳変性証 脊柱管狭窄症関節リウマチ 変形性関節症多系統萎縮症 筋委縮性側索硬化症後縦靭帯硬化症 精神疾患 評価 53 項目中特定健診に関係する項目 15 項目 1 脳血管疾患 虚血性心疾患の年齢調整死亡率 2 合併症 ( 糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数 ) 3 治療継続者の割合 4 血糖コントロール指標におけるコントロール不良者 5 糖尿病有病者 6 特定健診 特定保健指導の実施率 7メタボ予備群 メタボ該当者 8 高血圧 9 脂質異常症 10 適正体重を維持している者の増加 ( 肥満 やせの減少 ) 11 適切な料と質の食事をとる 12 日常生活における歩数 13 運動習慣者の割合 14 成人の喫煙率 15 飲酒している者 1 特定健診受診率 2 特定保健指導実施率 健診 医療情報を活用して 費用対効果の観点も考慮 (1) 生活習慣の状況 ( 特定健診の質問票を参照する ) 1 食生活 2 日常生活における歩数 3アルコール摂取量 4 喫煙 (2) 健康診査等の受診率 1 特定健診率 2 特定保健指導率 3 健診結果の変化 4 生活習慣病の有病者 予備群 (3) 医療費等 1 医療費 2 介護費保険者努力支援制度 保険者努力支援制度制度分 を減額し 保険料率決定 1 地域における自立した日常生活の支援 2 要介護状態の予防 軽減 悪化の防止 3 介護給付費の適正化 〇医療費適正化の取組外来 1 一人あたり外来医療費の地域差の縮減 2 特定健診 特定保健指導の実施率の向上 3メタボ該当者 予備群の減少 3 糖尿病重症化予防の推進入院病床機能分化 連携の推進 15 疾病 5 事業 2 在宅医療連携体制 ( 地域の実状に応じて設定 ) その他 保健事業支援 評価委員会 ( 事務局 : 国保連合会 ) による計画作成支援 保険者協議会 ( 事務局 : 国保連合会 ) を通じて 保険者との連携 2

7 図表 2 標準的な健診 保健指導プログラム 30 年度版 より抜粋 図表 3 岐阜市国民健康保険データヘルス計画より抜粋 3

8 3. 計画期間計画期間については 保健事業実施指針第 4の5において 特定健康診査等実施計画や健康増進計画との整合性を踏まえ 複数年とすること としていること また 手引書において他の保健医療関係の法定計画との整合性を考慮するとしており 県における医療費適正化計画や医療計画が平成 30 年度から平成 35 年度までを次期計画期間としていることから これらとの整合性を図る観点から 計画期間を平成 30 年度から平成 35 年度の 6 年間とする 4. 関係者が果たすべき役割と連携 (1) 実施主体関係部局の役割本市においては 国保 年金課が主体となりデータヘルス計画を策定するが 住民の健康の保持増進に関わっている健康及び介護等関係部局と連携し 助言を得て計画策定を進めていく さらに 計画期間を通じて PDCA サイクルに沿った確実な計画運用ができるよう 関係者と調整しスケジュールをたてて業務を遂行する また 健康部との連携会議を設け議論を行うことや 標準化するための研修会を実施する (2) 外部有識者等の役割計画の実効性を高めるためには 策定から評価までの一連のプロセスにおいて 外部有識者等との連携 協力が重要となる 外部有識者等とは 国民健康保険団体連合会 ( 以下 国保連 という ) 及び国保連に設置される支援 評価委員会等のことをいう 国保連に設置された支援 評価委員会は 委員の幅広い専門的知見を活用し 保険者等への支援等を積極的に行っている 国保連は 保険者である市町村の共同連合体として データヘルス計画策定の際の健診データやレセプトデータ等による課題抽出や 事業実施後の評価分析などにおいて KDB の活用によってデータ分析や技術支援を行っており 保険者等の職員向け研修の充実に努めている また 平成 30 年度から都道府県が市町村国保の財政責任の運営主体となり共同保険者となることから 特に市町村国保の保険者機能の強化については 都道府県の関与が更に重要となる このため 市町村国保は 計画素案について都道府県関係課と意見交換を行い 県との連携に努める また 保険者等と医師会等地域の保健医療関係者との連携を円滑に行うため 本市では岐阜市医師会特定健診担当理事と 健康課題等情報提供を行う等の連携をしており 県においても県医師会等との連携を推進することが重要である 4

9 保険者等は 転職や加齢等による被保険者の往来が多いことから 他の医療保険者との連携 協力 具体的には 健康 医療情報の分析結果の共有 保険者事業の連携等に努めることが重要である このためには 保険者協議会等を活用することも有用である (3) 被保険者の役割計画は 被保険者の健康の保持増進が最終的な目的であり その実効性を高める上では 被保険者自身が健診を受診し体の状況を理解して 健康づくりに主体的に積極的に取り組むことが重要である ( 図表 4) 図表 4 5

10 5. 保険者努力支援制度医療費適正化や健康づくりに取り組む自治体等へのインセンティブ制度として 市町村国保では新たに保険者努力支援制度が創設され 平成 28 年度から 市町村に対して特別調整交付金の一部を活用して前倒しで実施している ( 平成 30 年度から本格実施 ) 国は 保険者努力支援制度の評価指標について 毎年の実績や実施状況を見ながら進化発展させるとしており 現在は 糖尿病等の重症化予防や保険料収納率の実施状況を高く評価している ( 図表 5) 図表 5 6

11 第 2 章第 1 期計画に係る評価及び考察と第 2 期計画における健康課題の明確化 1. 第 1 期計画に係る評価及び考察 (1) 第 1 期計画に係る評価 1 被保険者の特徴本市の人口構成は 国と比較すると 39 歳以下の若い年代層が 42.2% と少なく 65 歳以上人口の割合は 24.2% で国と比較すると高齢化が進んでいる 平均寿命は国 県と比較すると男女とも短く 健康寿命は男性 65.4 歳 女性 66.9 歳で国よりは男女とも若干長くなっている 国民健康保険の加入率は総人口の 25.5% だが 国保被保険者の年齢構成をみると 65~74 歳までの年齢層が 39.4% を占め最も多くなっている これは 国と比較しても高く 医療費 介護費が今後増加するのは避けられない状況にある また 健康寿命が若干長いものの 今後の高齢化を考えると 若い世代からの健康づくりが 個人にも医療保険者にとっても重要であると考える ( 図表 6) 平成 28 年度人口及び被保険者の特徴 図表 6 岐阜市岐阜県国 人口構成平均寿命健康寿命死亡の状況国保の状況 総人口 402,269 実数割合実数割合実数割合 65 歳以上 ( 高齢化率 ) 97, , ,020, 歳以上 45, , ,989, ~74 歳 51, , ,030, ~64 歳 135, , ,411, 歳以下 169, , ,420, 男性 女性 男性 女性 死因 標準化死亡比 (SMR) がん 心臓病 脳疾患 男性 女性 , , , , , , , 糖尿病 , 腎不全 , 自殺 , 被保険者数 102,617 2,033, ,852, ,742 32,587,223 65~74 歳 40, , ,462, ~64 歳 33, , ,946, 歳以下 28, , ,178, 加入率 出典 :KDB システム

12 (2) 第 1 期計画目標値の達成状況 1 第 2 期特定健康診査等実施計画の目標値と達成状況 目標値 図表 7 平成 25 年度 平成 26 年度 平成 27 年度 平成 28 年度 平成 29 年度 国の目標 特定健診受診率 45% 45% 50% 55% 60% 60% 特定保健指導実施率 25% 30% 40% 50% 60% 60% メタホ ッリクシント ロームの該当者及び予備群の減少率 (20 年度対比 ) 25% 25% 実績と評価 平成 25 年度 平成 26 年度 平成 27 年度 平成 28 年度 平成 29 年度 達成状況 特定健診受診率 34.4% 35.1% 34.7% 34.7% 特定保健指導実施率 13.9% 15.0% 11.6% 12.4% メタホ ッリクシント ロームの該当者及び 予備群の減少率 (20 年度対比 ) : 目標値に達した〇 : 目標値には達していないが 基準値より改善している : 基準値より改善していない 2 第 1 期データヘルス計画の目標値と達成状況 平成 26 年度 平成 27 年度 平成 28 年度 達成状況 1 特定健診受診率 50% 以上 35.1% 34.7% 34.7% 2 40 歳代 ~50 歳代 40% 以上 23.6% 23.2% 22.5% 3 60 歳代 ~70 歳代 60% 以上 40.4% 40.0% 40.1% 4 < 重点目標 > 男性 40 歳代 30% 以上 18.4% 17.8% 17.9% 5 特定保健指導実施率 30% 以上 15.0% 11.6% 12.4% 6 積極的支援 20% 以上 8.6% 5.8% 6.4% 7 動機づけ支援 (64 歳以下 ) 25% 以上 12.7% 8.5% 9.5% 8 動機づけ支援 (65 歳以上 ) 45% 以上 18.7% 15.3% 15.8% 名称検査項目 9 < 重点目標 > 男性 40 歳代 15% 以上 4.2% 2.8% 3.5% 脂質異常症の受診勧奨判定値 10 の割合 11 CKD( 慢性腎臓病 ) の受診勧奨判定値の割合 LDL コレステロール 受診勧奨判定値 140 以上 CKD 26.4% 29.0% 28.0% egfr 50 未満 ( 慢性腎臓病 ) 14.9% 15.0% 17.2% 12 血圧高値 25% 以下 24.5% 24.7% 24.2% 収縮期血圧拡張期血圧 140 以上 90 以上 13 血糖高値 5.5% 以下 5.8% 5.7% 6.9% 血糖高値 HbA1c 6.5 以上 : 目標値に達した〇 : 目標値には達していないが 基準値より改善している : 基準値より改善していない 出典 目標値 ( 平成 29 年度 ) 25% 以下 15% 以下 1~9: 特定健診 特定保健指導実施結果総括表 10~13: データバンクシステム 図表 8 受診勧奨判定値 : 特定健診の項目として生活習慣病関連の検査値が 医療機関への受診が必要とされる値のこと 脂質異常症 血圧高値 8

13 3 保健事業の実施状況 特定健診受診率向上のための取組 事業 1 特定健診受診者に抽選により QUO カート を進呈 (300 人 / 年 ) ( 事業期間 :H27~H29) 2 人間ドック等の健診結果の情報提供者に QUO カート を進呈 ( 事業開始 :H27~) 3 40 歳到達者の特定健診自己負担金の無料化 ( 事業開始 :H28~) 4 個別勧奨 ( 受診勧奨ハガキの送付 受診勧奨電話の実施 ) 評価 特定健診のインセンティフ としたが 受診率が微増でとどまっている 広報や電話勧奨事業等により人間ドック結果の提出を求めており 情報提供者数は年々増加している 初めての健診が無料ということが受診のきっかけとなり 40 歳到達者の受診率は向上している 受診のきっかけとなるため 未受診者対策は必要である 事業の今後廃止 5 ポピュレーション活動市民に伝える機会であり 重要である 継続 特定保健指導の実施率向上及び特定健診の結果の改善のための取組 事業 1 特定保健指導の講座内容の工夫 ( エクササイス コースの新設 夜間コースの拡大等 ) 2 特定保健指導終了者の翌年の特定健診自己負担金の無料化 ( 事業開始 :H28~) 3 特定保健指導の一部委託化 ( 動機づけ支援 個別支援 ) ( 事業開始 :H29~) 4 特定保健指導以外で重症度の高い者への受診勧奨及び保健指導 5 個別勧奨 ( 受講案内の工夫と再送付 受診勧奨電話の実施 勧奨訪問 ) 評価 図表 9 特定保健指導受講者数は増加していない 魅力があり 効果的な講座を研究していくことが必要である 特定保健指導終了者の健診受診率は向上していない 平成 30 年度に評価を行い 事業の継続を検討する 個別支援の利用申し込みは 平成 28 年度と比較すると多い傾向にある エビデンスに基づき実施していく また 糖尿病性腎症重症化予防プログラムを策定し実施していく予定である 通知や電話の勧奨だけでなく 健康部保健師の訪問により 特定保健指導受講に結び付ける効果は大きい 6 ポピュレーション活動 様々な機会を捉え 周知していくこと が必要である 継続 継続 継続 事業の今後継続 継続 継続 継続 継続 継続 4 今後の課題特定健診受診率や特定保健指導実施を向上させるために 継続的に対策を講じていく必要がある 特定健診については 関係機関と協議 連携しながら 健診の意義を広く周知し 受診しやすい環境づくりに努めていくとともに 対象者に応じた受診勧奨や 医療機関データの情報提供等の対策を推進していく必要がある 9

14 特定保健指導については 健康部等の関係機関 民間事業者と連携を図り 積極的に通知や電話 訪問を行うことにより特定保健指導の実施数を増やすとともに 効果的効率的な保健指導が実施できるように努めていく必要がある また 特定保健指導の対象とならないものの健診結果で高血圧症 脂質異常症 糖尿病等の疑いのある者に対して 早期に医療機関へ受診勧奨することや生活習慣改善のための保健指導を実施していく必要がある そのため 健康部等の関係機関と協働で効果的な保健指導が実施できるよう努めていく必要がある (3) 第 1 期に係る考察第 1 期計画において 脳血管疾患 虚血性心疾患 慢性腎不全の共通リスクであるメタボリックシンドローム 高血糖 高血圧 脂質異常症の予防を進めるため 特定健診 特定保健指導実施率の向上を重点に取組みを進めた 特に健診受診率の低い若い年代に対しては 40 歳到達者への健診自己負担金無料化を実施し その他にはインセンティブを付与する等の取組みを行った その結果 特定健診受診率は微増したが 特定保健指導は低迷している また 健診データのうち高血圧を示す有所見者の割合が減少したものの 高血糖やメタボリックシンドロームに関する有所見者が増加している また 有所見者がその後に医療機関に受診した結果として示される医療機関受診率は増加しており 重症化予防に取り組まれている 適正な医療につなげるためにも 市民自ら体の状態を確認できる場としての特定健診は重要であり 特定健診受診率向上は取り組むべき重要課題である 2. 第 2 期計画における健康課題の明確化 (1) 死亡原因の状況平成 25 年度と平成 28 年度の経年比較を見ると 死因別に脳疾患 腎不全による死亡割合は増加しており 心臓病は減少しているものの県や国と比較して多い状況にある 糖尿病については減少傾向である ( 図表 10) 図表 10 死亡の状況 死因 項目 標準化死亡比 (SMR) 男性 女性 H25 H28 H28 岐阜市岐阜市岐阜県国 実数割合実数割合実数割合実数割合 がん 1, , , , 心臓病 , , 脳疾患 , , 糖尿病 , 腎不全 , 自殺 , 出典 :KDB システム 10

15 (2) 介護保険の状況 介護保険要介護認定率は 65 歳以上の 1 号認定者が 22.0% で 国や県よりも高く 40~64 歳の 2 号認定者は 0.4% で国や県と同程度である 要介護者の有病状況では 心臓病 65% と最も多く 続いて筋 骨疾患 58.2% である 糖尿病は 28.3% で 国と 県と比較して高い状況にある これらの生活習慣病を予防することにより 健康寿 命の延伸につながると考えられる ( 参考資料 1) 介護認定者のうち要介護 3~5 の重症者について 1 号被保険者は 33.4% 2 号被 保険者は 36.9% と 2 号被保険者の人が高くなっている 今後 要介護の原因を知り 重症化の軽減や若い世代からの健康づくりに取り組んでいくことが重要である また 介護認定を受けている人の医療費は 7,148 円で 認定なしの人の 3,619 円 より高くなるため特定健診等による生活習慣病予防 重症化予防に取り組んでいく 必要がある ( 図表 11 12) 平成 28 年度要介護認定状況 受給者区分 2 号 1 号 年齢 40~64 歳 65~74 歳 75 歳以上 被保険者数 135,068 人 合計 51,831 人 45,608 人 97,439 人 232,507 人 計 図表 11 要介護認定状況 NO.47 介護度別人数 認定者数 認定率 0.39% 5.0% 41.3% 22.0% 9.4% 要支援 1 2 要介護 1 2 要介護 3~5 521 人 2,597 人 18,835 人 21,432 人 21,953 人 % % 6, % 7, % 7, % % % 6, % 7, % 7, % % % 6, % 7, % 7, % 出典 :KDB システム 図表 12 介護を受けている人と受けていない人の医療費の比較 NO.1 介護 0 2,000 4,000 6,000 8,000 要介護認定者医療費 (40 歳以上 ) 7,148 要介護認定なし医療費 (40 歳以上 ) 3,619 (3) 医療費の状況 医療費の変化について 一人当たり医療費の伸び率を同規模の自治体と比較する と本市は入院費用の伸び率が高い ( 図表 13) 医療費の伸び率の比較 項目 費用額 出典 :KDB システム 図表 13 全体入院入院外伸び率伸び率伸び率増減費用額増減費用額増減市同規模市同規模市同規模 総医療費 H25 年度 340 億 0,859 万円 126 億 9,272 万円 213 億 1,587 万円 ( 円 ) H28 年度 330 億 1,199 万円 9 億 9,660 万円 億 5,635 万円 3 億 3,636 万円 億 5,564 万円 6 億 6,024 万円 一人当た H25 年度 23,881 8,913 14,968 り医療費 ( 円 ) H28 年度 25,975 2, , ,254 1, KDB 一人当たり医療費は 月平均額での表示となる 出典 :KDB システム 11

16 1 入院と入院外の件数 費用額の割合の比較医療費については 外来費用の割合が減少し 入院費用の割合が増加している 被保険者の 65~74 歳の占める割合が増加していること 医療機関受療率や 1 日あたりの在院日数の増加と合わせて考えると 重症化予防の取組みが必要と思われる 健診受診後の適正な医療受診行動が 重症化予防には必要であるが 特定健診受診率が低迷しているため 医療費適正化の観点からも特定健診受診率向上への取組は重要となる ( 参考資料 1) 岐阜市の入院の件数は全体の 2.4% だが 費用額は全体の 37.4% を占めている 入院を減らしていくことは重症化予防にもつながり費用対効果の面からも効率がよい ( 図表 14) 平成 28 年度入院と外来の件数 費用額の比較 図表 14 入院と入院外の件数 費用額の割合の比較 一人あたり医療費 NO.3 医療 岐阜市 25,975 円 同規模平均 24,748 円 岐阜県 25,248 円 国 24,253 円 外来 NO.1 医療 件数 費用額 入院 NO.1 医療 件数 費用額 出典 :KDB システム 2 最大医療資源 ( 中長期的疾患及び短期的な疾患 ) 中長期目標疾患である脳血管疾患 虚血性心疾患 慢性腎不全が 医療費に占める割合は減少している 国と比較すると虚血性心疾患と慢性腎不全 ( 透析有 ) が医療費に占める割合が高くなっている 短期目標疾患の糖尿病 高血圧 脂質異常症に係る費用の割合については 糖尿病が増加しており 高血圧が低くなっている ( 図表 15) データヘルス計画のターゲットとなる疾患が医療費に占める割合 ( 平成 28 年度と平成 25 年度との比較 ) 図表 15 一人あたり医療費 中長期目標疾患 短期目標疾患 市町村名 総医療費 金額 順位同規模県内 慢性腎不全 ( 透析有 ) 腎脳心 慢性腎不全 ( 透析無 ) 脳梗塞脳出血 狭心症心筋梗塞 糖尿病 高血圧 脂質異常症 ( 中長期 短期 ) 目標疾患医療費計 H25 34,008,588,840 23, 位 20 位 5.85% 0.43% 2.47% 3.26% 5.80% 6.32% 3.39% 9,360,187, % 岐阜市 H28 33,011,989,640 25, 位 20 位 5.81% 0.38% 2.22% 2.68% 5.87% 4.72% 3.02% 8,156,738, % H28 県 161,013,249,690 25, % 0.36% 2.08% 2.64% 5.90% 5.16% 3.20% 40,440,078, % 国 9,677,041,336,540 24, % 0.35% 2.22% 2.04% 5.40% 4.75% 2.95% 2,237,085,545, % 最大医療資源傷病 ( 調剤含む ) による分類結果 最大医療資源傷病名 とは レセプトに記載された傷病名のうち最も費用を要した傷病名 出典 KDB システム : 健診 医療介護データからみる地域の健康課題 12

17 3 何の疾患で入院しているのか 治療を受けているのかひと月 200 万円以上の高額になる疾患は 虚血性心疾患 62 件で 9.1% 脳血管疾患 23 件で 3.4% を占めている 6 か月以上の長期入院レセプトをみると 脳血管疾患 582 件で 11.7% 虚血性心疾患 373 件で 7.5% を占めている 長期化する疾患である人工透析患者は 糖尿病性腎症が 2,514 件 (52.7%) で費用額は 11 億 8,969 万円と最も高額となる 次に虚血性心疾患が 2,423 件 (51.6%) で費用額は 11 億 6,708 万円である 生活習慣病の治療者数の構成割合からも 糖尿病の重症化を予防することが 糖尿病性腎症や虚血性心疾患を予防する効果も大きいと考えられる ( 図表 16) 図表 16 何の疾患で入院しているのか 治療を受けているのか 医療費の負担額が大きい疾患 将来的に医療費の負担が増大すると予測される疾患について 予防可能な疾患かどうかを見極める 厚労省様式対象レセプト (H28 年度 ) 全体脳血管疾患虚血性心疾患糖尿病性腎症 様式 1-1 NO.10(CSV) 高額になる疾患 (200 万円以上レセ ) 件数費用額 680 件 21 億 0371 万円 23 件 62 件 ー 3.4% 9.1% ー 7173 万円 1 億 9015 万円 ー 3.4% 9.0% ー 様式 2-1 NO.11(CSV) 長期入院 (6 か月以上の入院 ) 件数費用額 4,976 件 21 億 6535 万円 582 件 373 件 11.7% 7.5% 3 億 0597 万円 1 億 9799 万円 14.1% 9.1% ーーーー 様式 2-2 NO.12(CSV) 人工透析患者 ( 長期化する疾患 ) 件数費用額 4,774 件 22 億 6247 万円 1,062 件 2,423 件 22.2% 50.8% 5 億 0098 万円 11 億 6708 万円 22.1% 51.6% 2,514 件 52.7% 11 億 8969 万円 52.6% 厚労省様式 対象レセプト (H28 年 5 月診療分 ) 全体脳血管疾患虚血性心疾患糖尿病性腎症 様式 3 NO.13~18 ( 帳票 ) 生活習慣病の治療者数構成割合 の基重礎な疾り患 39,955 人 高血圧 糖尿病 脂質異常症 3,748 人 5,050 人 774 人 9.4% 12.6% 1.9% 2,883 人 3,888 人 592 人 76.9% 77.0% 76.5% 1,815 人 2,500 人 774 人 48.4% 49.5% 100.0% 2,279 人 3,402 人 478 人 60.8% 67.4% 61.8% 高血圧症糖尿病脂質異常症高尿酸血症 21,614 人 12,447 人 18,987 人 3,367 人 54.1% 31.2% 47.5% 8.4% 生活習慣病は 自覚症状がないまま症状が悪化する 生活習慣病は予防が可能であるため 保健事業の対象とする 出典 :KDB システム 13

18 (4) 健診受診者の実態平成 28 年度特定健診結果よりメタボ該当者およびメタボ予備群該当者についてみると メタボ該当者は男性 29.7% 女性 9.5% と男性は女性の約 3 倍である リスクの重なりをみると 血圧 + 脂質 が 16.7% と一番多く 次に 3 項目全て が 8.2% で リスクの重なりは男女とも同様である 男性の 65~74 歳のメタボ該当者の割合は 32.3% と 3 人に 1 人みられる メタボ予備群において 40~64 歳の男性は 19.6% であり 65~74 歳男性より多くなっている このことは 若い世代からメタボ予備群が始まり 年齢とともにメタボ該当者に移行していくと考えられる ( 図表 ) 平成 28 年度メタボリックシンドローム該当者及び予備群の状況 図表 17 岐阜市 男性 健診受診者 腹囲のみ 予備群 高血糖高血圧脂質異常症該当者血糖 + 血圧血糖 + 脂質血圧 + 脂質 3 項目全て 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 合計 9, % 1, % % 1, % % 2, % % % 1, % % , % % % % % % % % % % , % 1, % % % % 2, % % % 1, % % 岐阜市 女性 健診受診者 腹囲のみ 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 合計 14, % % % % % 1, % % % % % , % % 7 0.2% % % % % % % % , % % % % % 1, % % % % % 健診データのうち有所見者の状況をみると 男性では HbA1c 収縮期血圧 中性脂 肪の有所見が 5 割と高い割合を示している これに加え 腹囲が 85cm を超える人 が 全年齢の 5 割近くを占め メタボの該当者が多くなっている 女性では 男性と 同様に HbA1c の異常割合が高く ついで LDL コレステロールが約 5 割 収縮期血圧 が約 4 割と有所見割合が高くなっている 血糖上昇に関与する中性脂肪の上昇を抑え るとともに 血糖のコントロールを正常に保つ必要がある さらに収縮期血圧につい ても同様の結果で これらの悪化は 血管内皮の障害を助長させ 動脈硬化を促進し 心疾患や脳血管疾患 糖尿病性腎症等の発症の危険性を高めることになる ( 図表 18 19) 予備群 高血糖 高血圧脂質異常症該当者血糖 + 血圧 血糖 + 脂質 出典 :KDB システム 血圧 + 脂質 3 項目全て 14

19 図表 18 (%) 図表 19 (%) 図表 20 (%) 出典 :KDB システム 15

20 (5) 未受診者の把握医療費適正化において 重症化予防の取り組みは重要であるが 年齢が若い 40 ~64 歳で割合が 37.6% と高くなっている 健診も治療も受けていないということは 体の実態が全く分からない状態である また 健診受診者と未受診者の治療にかかっている医療費をみると 健診を受診することは医療費適正化の面において有用であることがわかる ( 図表 21 22) 平成 28 年度健診未受診者の状況 図表 21 未受診者対策を考える ( 厚生労働省様式 6-10) NO.26(CSV) B 健診対象者 40~64 歳健診受診者 7,701 人 (25.8%) J_ 治療なし 8.6% 健診受診者 25.8% I_ 治療中 17.2% H_ 治療中 ( 健診未受診 ) 36.6% 健診未受診者 74.2% G_ 健診 治療なし 37.6% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 68,514 人 E J_ 治療なし I_ 治療中 H_ 治療中 ( 健診未受診 ) 2,554 人 5,147 人 10,922 人 16,069 人 G_ 健診 治療なし 11,235 人 健診受診者 23,778 人 (34.7%) 65~74 歳健診受診者 16,077 人 (41.6%) J_ 治療なし 6.5% 健診受診者 41.6% I_ 治療中 35.1% J_ 治療なし I_ 治療中 H_ 治療中 ( 健診未受診 ) 2,498 人 31,002 人 健診未受診者 58.4% H_ 治療中 ( 健診未受診 ) 45.1% G_ 健診 治療なし 13,579 人 17,423 人 5,156 人 G_ 健診 治療なし 13.3% 0% 20% 40% 60% 80% 100% G_ 健診 治療のない人は重症化しているかどうか 実態がわからない まずは健診の受診勧奨を徹底し 状態に応じた保健指導を行い 健診のリピーターを増やす 出典 :KDB システム 平成 28 年度健診受診の費用対効果 図表 22 費用対効果 : 特定健診の受診有無と生活習慣病治療にかかっている費用 健診受診者の生活習慣病治療費 NO.3_6 0 10,000 20,000 30,000 40,000 7,429 円 ( 円 ) 健診未受診者の生活習慣病治療費 36,893 円 出典 :KDB システム 生活習慣病は自覚症状がないまま進行するため まずは健診の機会を提供し 状態に応じた保健指導を実施することにより 生活習慣病の発症予防 重症化予防につながる 16

21 (6) 分析結果に基づく健康課題 KDB 等からの分析結果及び前計画の評価を踏まえ 次のとおり健康課題を抽出した 疾病の特徴や医療費の状況 入院の費用割合が増加している 虚血性心疾患が多い状況である 要介護認定者の特徴 虚血性心疾患 糖尿病の有病者が多い 特定健診 特定保健指導の現状 特定健診受診率が目標に到達していない メタボリックシンドローム該当者及び予備群が多い状況である 脂質異常症 高血圧 高血糖の該当者が多い状況である 特定保健指導実施率が低迷している 3. 目的 目標の設定 (1) 成果目標 1 健康寿命 ( 疾病 障害 死亡 ) の延伸 医療費の適正化本計画は 虚血性心疾患死亡率の減少 新規透析患者数の減少を目標とし 健康寿命を延伸することが目的である 本市は 医療 介護及び健診の分析から 入院及び外来でかかる 1 人当たり医療費では 慢性腎不全が高額であり 要介護者の有病状況では虚血性心疾患や糖尿病が多くなっている また 男性は女性と比べてメタボ該当者が多く 死亡原因では心疾患が多いという特徴がある これらのことからも 虚血性心疾患の新規患者数 糖尿病性腎症による新規透析患者数の伸びを抑えることが緊急の課題である これらの基礎疾患には 糖尿病 脂質異常症 高血圧症があり その背景にはメタボリックシンドロームがある これらのことから 特定健診 特定保健指導を実施し そして重症化予防の対象者を明確にして取り組むこととする 今後 高齢化がますます進展し 加齢等により心臓 脳 腎臓等の臓器や全身の血管も痛むことを考えると 医療費そのものを抑えることは厳しいことから 医療費の伸びを抑えることを目標とする 2 中長期的な目標の設定これまでの健診 医療情報を分析した結果 医療費が高額となる疾患 6 か月以上の長期入院となる疾患 人工透析となる疾患及び介護認定者の有病状況の多い疾患である 虚血性心疾患 糖尿病性腎症の新規患者数を抑えることを目標とする ( 図表 23) 17

22 目標項目 現状 ( 平成 28 年度 ) 図表 23 目標値 ( 目標年度 : 平成 35 年度 ) 虚血性心疾患の総医療費に占める割合の減少 2.26% 減少 虚血性心疾患に罹患した新規患者数の減少 2,258 人減少 糖尿病を保有している新規透析患者数の減少 65 人減少 3 短期的な目標の設定虚血性心疾患 糖尿病性腎症の血管変化における共通のリスクとなる 高血圧 脂質異常症 糖尿病 メタボリックシンドローム等を減らしていくことを短期的な目標とする 具体的には 日本人の食事摂取基準 (2015 年版 ) の基本的な考え方を基に 単年毎に 血圧 血糖 脂質 慢性腎臓病 (CKD) の検査結果を改善していくこととする そのためには 医療受診が必要な者への適切な働きかけや 治療継続への働きかけをするとともに 医療受診を中断している者についても適切な保健指導を行う その際には 必要に応じて 医療機関と十分な連携を図ることとする また 生活習慣病は自覚症状がないまま進行するため まずは健診の機会を提供し 状態に応じた保健指導を実施 生活習慣病の発症予防 重症化予防につなげることが重要である その目標値は 第 3 章の 特定健診 特定保健指導の実施 に記載する ( 図表 24) 図表 24 目標項目 現状 ( 平成 28 年度 ) 目標値 ( 目標年度 : 平成 35 年度 ) メタホ リックシント ローム 予備群の割合の減少 27.8% 25% 健診受診者の高血圧者の割合の減少 (140/90 以上 ) 健診受診者の脂質異常者の割合の減少 (LDL140 以上 ) 健診受診者の糖尿病者の割合の減少 (HbA1c6.5 以上 ) 24.4% 20% 28.1% 24% 6.9% 6% 糖尿病の未治療者を治療に結びつける割合の増加 15.0% 増加 糖尿病の保健指導を実施した割合の増加 21.7% 増加 18

23 第 3 章特定健診 特定保健指導の実施 1. 第三期特定健診等実施計画医療保険者は 高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条において 実施計画を定めるものとされている なお 第一期及び第二期は 5 年を一期としていたが 医療費適正化計画等が見直されたことをふまえ 第三期 ( 平成 30 年度以降 ) からは 6 年を一期として策定する ( 図表 25 26) 2. 目標値の設定 図表 25 平成 30 年度平成 31 年度平成 32 年度平成 33 年度平成 34 年度平成 35 年度 特定健診受診率 特定保健指導実施率 40% 45% 50% 55% 60% 60% 20% 25% 30% 40% 50% 60% 3. 対象者の見込み 図表 26 平成 30 年度平成 31 年度平成 32 年度平成 33 年度平成 34 年度平成 35 年度 特定健診 特定保健指導 対象者数 70,100 66,900 63,800 60,600 57,900 55,200 受診者数 28,040 30,100 31,900 33,330 34,740 33,120 対象者数 3,080 3,310 3,510 3,670 3,820 3,640 実施者数 ,050 1,470 1,910 2, 特定健診の実施 (1) 実施場所 実施期間特定健診は 岐阜市内の病院 医院 ( 国 公立病院は除く ) にて 6 月上旬 ~10 月末まで実施する (2) 特定健診実施項目 法定項目 内容 既往歴の調査 自覚症状及び他覚症状の有無の検査 服薬歴及び喫煙習慣の状況に係る調査 ( 質問票 ) を含む 理学的検査 ( 身体診察 ) 身長 体重及び腹囲の測定身長 体重 BMI 腹囲 19

24 血圧の測定肝機能検査血中脂質検査血糖検査尿検査 拡張期及び収縮期血圧 AST(GOT) ALT(GPT) γ-gt(γ-gtp) 中性脂肪 HDL コレステロール LDL コレステロールヘモグロビン A1c(HbA1c) 空腹時または随時血糖尿中の糖 蛋白の有無 岐阜市国保独自の実施項目 ( 法定外必須項目 ) 法定外必須項目腎機能検査尿酸検査全身栄養状態検査尿検査 内容血清クレアチニン egfr 血清尿酸血清アルブミン尿潜血 詳細な健診の項目 ( 医師の判断により 実施される法定項目 ) 貧血検査 法定項目 実施できる条件 ( 判断基準 ) 内容 貧血の既往歴を有する者または視診等で貧血が疑われる者 ( ヘマトクリット値 血色素量 赤血球数の測定 ) 医師の判断により 実施される岐阜市国保独自の項目 ( 法定外選択項目 ) 法定外選択項目 実施できる条件 ( 判断基準 ) 内容 心電図検査診察により心電図検査が必要と思われる者 (12 誘導心電図 ) 貧血検査血小板 白血球 ( 貧血検査を実施する者のみの必須項目 ) 眼底検査 当該年の特定健診の結果等において 血圧または血糖検査が 下表の基準に該当した者 または医師が検査実施を必要と判断した者空腹時血糖値が 126mg/dl 以上 HbA1c が 6.5% 以上血糖 (NGSP 値 ) または随時血糖値が 126mg/dl 以上 血圧 収縮期 140mmHg 以上 または拡張期 90mmHg 以上 ( 実施基準第 1 条 4 項 ) (3) 結果通知健診結果は 受診した医療機関において医師から受診者に説明する 結果の見方等情報提供に加え 結果に応じ生活習慣病に関する疾患別 ( 糖尿病 脂質異常症 高血圧症 CKD[ 慢性腎臓病 ]) の情報提供も行う 20

25 (4) 外部委託高齢者の医療の確保に関する法律第 28 条 及び実施基準第 16 条第 1 項に基づき 具体的に委託できる者の基準については厚生労働大臣の告示 ( 厚生労働省告示第九十二号平成 25 年 4 月 1 日 ) において定められている 契約形態としては 特定健診実施機関と委託契約を結ぶ (5) 代行機関岐阜県国民健康保険団体連合会を代行機関とする ここでいう代行機関とは 保険者間又は保険者及び健診機関 保健指導機関との間における特定健診等に要する費用の請求及び支払を円滑に行うことを目的とする機関とし 1 支払代行や請求等の事務のために健診機関 保健指導機関及び保険者の情報を管理する機能 2 簡単な事務点検のために契約情報 受診券又は利用券情報を管理する機能 3 健診機関等からの健診データの読み込み 確認及び保険者への振り分け機能 4 契約内容との整合性 対象者の受診資格の有無等を確認する機能 5 保健指導の開始時期及び終了時期を管理する機能 6 請求及び支払代行等の機能等を有する者をいう (6) 周知や案内 岐阜市広報紙等により周知し 対象者に対しては特定健康診査受診券の送付によ り案内する (7) 事業者健診等 他の健診受診データ保有者からの受領事業者健診等の他の健診受診者から健診データを受領する方法は以下のとおりとする また 医療機関保有データの情報提供についても検討をしていく 受診券に同封する案内に 事業者健診等を受診した場合の国保 年金課への結果提出協力について記載する 事業者健診等の健診結果を提出の際 特定健診として必要な項目の補足( 問診 ) を実施する 国保 年金課にて健診結果 問診データを電子データ化し 岐阜県国民健康保険団体連合会にデータ送付し 他の特定健診結果と同様に管理 分析等を行う また 特定健診受診者と同様に健診結果を階層化し 保健指導を実施する 21

26 (8) 医療機関との適切な連携治療中であっても特定健診の受診対象者であることから かかりつけ医から本人へ健診の受診勧奨を行うよう 医療機関へ十分な説明を実施する また 本人同意のもとで 保険者が診療における検査データの提供を受け 特定健診結果のデータとして円滑に活用できるよう かかりつけ医の協力及び連携を行う 5. 特定保健指導の実施 (1) 健診から保健指導実施の流れ 標準的な健診 保健指導のプログラム( 平成 30 年版 ) 様式 5-5 をもとに 健診結果から保健指導対象者の明確化 保健指導計画の策定 実践評価を行う ( 図表 27) 22

27 図表 27 保健指導の利用希望のない対象者への保健指導については 標準的な健診 保健 指導プログラム に示された 保健指導の対象者の優先順位にかかる基本的な考え 方にそって対象者を抽出し 優先的に保健指導を行う 23

28 (2) 保健指導対象者数の見込み 選定と優先順位 支援方法 図表 28 優先順位 様式 6-10 保健指導レベル 支援方法 対象者数見込 ( 受診者の %) 目標実施率 対象者の特徴に応じた行動変 1 O P 特定保健指導 O: 動機付け支援 P: 積極的支援 容を促す保健指導の実施 行動目標 計画の策定 健診結果により 必要に応じ 2,663 人 (11.2%) 45% て受診勧奨を行う 2 M 情報提供 ( 受診必要 ) 医療機関を受診する必要性について通知 説明 適切な生活改善や受診行動が自分で選択できるよう支援 4,901 人 (20.6%) HbA1c6.5 以上については 100% 対応 3 D 健診未受診者 特定健診の受診勧奨 ( 健診受診の重要性の普及啓発 受診勧奨電話や受診勧奨ハガキの送付 ) 41,008 人 受診率目標達成までにあと 17,262 人 4 N 情報提供 5 I 情報提供 健診結果の見方について通知 説明 かかりつけ医と保健指導実施者との連携 学習教材の共同使用 医療機関における診療報酬上の生活習慣病管理料 栄養食事指導料の積極的活用 治療中断者対策及び未受診者対策としてのレセプトと健診データの突合 分析 5,299 人 (22.3%) 10,883 人 (45.8%) (3) 実施場所 実施期間健康部または国保 年金課で実施する グループ支援については 40~64 歳は平日及び休日の昼間に市民健康センター等において 65~74 歳は平日の昼間にコミュニティセンター等において実施する グループ支援は 11 月 ~ 翌年 8 月にかけて実施 24

29 する また 全年齢ともに個別支援については健診後 随時実施する (4) 実施内容 < 動機付け支援 > 支援期間および頻度 : 初回面接による支援の原則 1 回とする 完了までの期間としては 面接時 ( 行動計画作成の日 ) から 3 か月経過後に実績評価を行うことから 約 3 か月となる 支援内容 : 対象者本人が 自分の生活習慣の改善すべき点等を自覚し 自ら目標を設定し行動に移すことができる内容とする 面接による支援は 1 人 20 分以上の個別支援 または 1 グループあたりおおむね 80 分以上のグループ支援 (1 グループはおおむね 8 名以下 ) とする 実績評価は面接または通信 ( 電話または FAX 手紙等) を利用して実施する < 積極的支援 > 支援期間および頻度 : 初回時に面接による支援を行い その後 3 か月以上の継続的な支援を行う 完了までの期間としては 面接時 ( 行動計画作成の日 ) から 3 か月経過後に実績評価を行うことから 約 3 か月とする 支援内容 : 対象者本人が 自らの健康状態 生活習慣の改善すべき点等を自覚し 生活習慣の改善に向けた自主的な取り組みを継続的に行うことができる内容とする 面接による支援は 1 人 20 分以上の個別支援 または 1 グループあたりおおむね 80 分以上のグループ支援 (1 グループはおおむね 8 名以下 ) とする 3 か月以上の継続的な支援は 規定のポイント制に基づき実施する 実績評価は面接または通信 ( 電話または FAX 手紙等) を利用して実施する (5) 周知や案内 ( 利用申込書の送付等 ) の方法 岐阜市広報紙等により周知し 対象者に対しては特定保健指導利用申込書等の送 付により案内する (6) 外部委託動機付け支援の一部を外部委託とし 積極的支援と動機付け支援の一部は 岐阜市健康部と国保 年金課で実施する 実施基準第 16 条に基づき 動機付け支援の一部 ( 個別支援 ) については 保健指導事業者と委託契約を結び 実施する 6. 個人情報の保護健診および保健指導データの取り扱いについては 個人情報の保護の観点から 岐阜市個人情報保護条例を遵守し 国保 年金課にて適切な対応をする データの保管は 岐阜県国民健康保険団体連合会に委託し その保管年限は5 年とす 25

30 る 保管年限が経過した特定健診 保健指導データは 保存データを消去する 7. 特定健康診査等実施計画の公表 周知 高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条第 3 項に基づく計画は 岐阜市ホームペー ジ等への掲載により公表 周知する 26

31 第 4 章保健事業の内容 Ⅰ 保健事業の方向性 保健事業の実施にあたっては糖尿病性腎症 虚血性心疾患における共通のリスクとなる糖尿病 高血圧 脂質異常症 メタボリックシンドローム等の減少を目指すために特定健診における血糖 血圧 脂質の検査結果を改善していくこととする そのためには重症化予防の取組とポピュレーションアプローチを組み合わせて実施していく必要がある 重症化予防としては 生活習慣病重症化による合併症の発症 進展抑制を目指し 糖尿病性腎症重症化予防 虚血性心疾患重症化予防の取組を行う 具体的には医療受診が必要な者には適切な受診への働きかけを行う受診勧奨を 治療中の者へは医療機関と連携し重症化予防のための保健指導を実施していく ポピュレーションアプローチの取組としては 生活習慣病の重症化による医療費や介護費用等の実態を広く市民へ周知する また 生活習慣病は自覚症状がないまま進行するため まずは健診の機会を提供し 状態に応じた保健指導の実施も重要になってくる そのため特定健診受診率 特定保健指導実施率の向上にも努める必要がある その実施にあたっては第 3 章の特定健診等実施計画に準ずるものとする Ⅱ 重症化予防の取組 1. 糖尿病性腎症重症化予防 (1) 基本的な考え方本市では糖尿病入院医療費及び外来医療費が高く 健診結果における血糖の有所見割合も高いことから 糖尿病の重症化を予防することが課題である また 糖尿病対策は 虚血性心疾患や脳血管疾患等の重症化を予防する効果も大きいと考えられることから 糖尿病性腎症重症化予防に取組むこととする その実施にあたっては 糖尿病性腎症重症化予防の更なる展開 報告書 ( 平成 29 年 7 月 10 日重症化予防 ( 国保 後期広域 ) ワーキンググループ ) 及び岐阜県糖尿病性腎症重症化予防プログラム ( 以下 岐阜県プログラムという ) に基づき以下の視点で PDCA に沿って実施する ( 図表 29) 1 健康診査 レセプト等で抽出されたハイリスク者に対する受診勧奨 保健指導 2 治療中の患者に対する医療と連携した保健指導 3 糖尿病治療中断者や健診未受診者に対する対応 27

32 糖尿病性腎症重症化予防の基本的な取組の流れ NO (2) 対象者の明確化 る P 計画 準備 D 受診勧奨 D 保健指導 C 評価報告 A 改善 健康課題の把握 チーム内での情報共有 情報連携方法の確認 対象者選定基準検討 基準に基づく該当者数試算 介入方法の検討 予算 人員配置の確認 実施方法の決定 計画書作成 募集方法の決定 マニュアル作成 保健指導等の準備 ( 外部委託の場合 ) 事業者との協議 関係者への共有 個人情報の取り決め 苦情 トラブル対応 介入開始 ( 受診勧奨 ) 記録 実施件数把握 かかりつけ医との連携状況把握 レセプトにて受診状況把握 募集 ( 複数の手段で ) 対象者決定 介入開始 ( 初回面接 ) 継続的支援 カンファレンス 安全管理 かかりつけ医との連携状況確認 記録 実施件数把握 3 ヶ月後実施状況評価〇 6 ヶ月後評価 ( 健診 レセプト ) 1 年後評価 ( 健診 レセプト ) 〇 医師会等への事業報告 糖尿病対策推進会議等への報告 改善点の検討 マニュアル修正 次年度計画策定 < 対象者選定基準の考え方 > 対象者の選定基準にあたっては岐阜県プログラムに準じ 抽出すべき対象者を以下とす 1 医療機関未受診者 2 医療機関受診中断者 3 糖尿病治療中者 項目ストラクチャープロセスアウトプットアウトカム チーム形成 ( 国保 衛生 広域等 ) 保健事業の構想を練る ( 予算等 ) 医師会等への相談 ( 情報提供 ) 糖尿病対策推進会議等への相談 〇〇〇〇〇〇〇 〇 〇 〇〇 〇〇 〇〇〇 〇〇〇〇〇 〇 〇 〇〇〇〇〇〇 〇〇〇 * 平成 29 年 7 月 10 日重症化予防 ( 国保 後期広域 ) ワーキンググループ糖尿病性腎症重症化予防の更なる展開図表 15 を改変 〇 〇 図表 29 〇 〇 済 28

33 ア. 糖尿病性腎症を発症していないが高血圧 メタボリックシンドローム該当者等 リスクを有する者 イ. 糖尿病性腎症で通院している者 < 選定基準に基づく対象者の把握 > 1 対象者の抽出取り組みを進めるにあたって 選定基準に基づく該当者を把握する必要がある その方法として 国保が保有するレセプトデータ及び特定健診データを活用し該当者の把握を行う 腎症重症化ハイリスク者を抽出する際は 糖尿病性腎症病期分類 ( 糖尿病性腎症合同委員会 ) を基盤とする ( 図表 30) 図表 30 糖尿病性腎症病期分類では尿蛋白及び腎機能 (egfr) で把握していく 本市においては特定健診にて血清クレアチニン検査 尿蛋白 ( 定性 ) 検査を必須項目として実施しているため腎機能 (egfr) の把握は可能であるが 尿アルブミンについては把握が難しい CKD 診療ガイド 2012 では尿アルブミン定量 (mg/dl) に対応する尿蛋白を正常アルブミン尿と尿蛋白 (-) 微量アルブミン尿と尿蛋白(±) 顕性アルブミン尿(+) としていることから尿蛋白 ( 定性 ) 検査でも腎症病期の推測が可能となる ( 参考資料 3) 2 基準に基づく該当者数の把握 レセプトデータと特定健診データを用いて対象者数の把握を行う 3 介入方法と優先順位優先順位 1 受診勧奨 糖尿病が重症化するリスクの高い医療機関未受診者 糖尿病治療中であったが中断者 29

34 介入方法として訪問 個別面談 電話 手紙等で対応優先順位 2 保健指導 糖尿病で通院する患者のうち重症化するリスクの高い者 介入方法として訪問 個別面談 電話 手紙等で対応 医療機関と連携した保健指導 (3) 対象者の進捗管理 対象者の進捗管理は糖尿病管理台帳 ( 参考資料 5) 及び年次計画表 ( 参考資料 6) で 管理していく (4) 保健指導の実施 1 糖尿病性腎症病期及び生活習慣病リスクに応じた保健指導糖尿病性腎症の発症 進展抑制には血糖値と血圧のコントロールが重要である また 腎症の進展とともに大血管障害の合併リスクが高くなるため 肥満 脂質異常症 喫煙などの因子の管理も重要となってくる 本市においては 特定健診受診者を糖尿病性腎症病期分類及び生活習慣病のリスク因子を合わせて 対象者に応じた保健指導を考えていくこととする また 対象者への保健指導については糖尿病治療ガイド CKD 診療ガイド等を参考に作成した保健指導用教材を活用し行っていく ( 図表 31) 30

35 糖尿病治療ガイドを中心に重症化予防の資料を考える 図表 31 インスリン非依存状態 :2 型糖尿病 保健指導の順序は各個人の経年表をみて組み立てる 糖尿病治療ガイドの治療方針の立て方 (P29) 資料 1 病態の把握は検査値を中心に行われる 経年表 未受診者の保健指導 1. ヘモグロビン A1c とは 2. 糖尿病の治療の進め方 3. 健診を受けた人の中での私の位置は? 4.HbA1c と体重の変化 5.HbA1c と GFR の変化 6. 糖尿病腎症の経過 ~ 私はどの段階? 2 自覚症状が乏しいので中断しがち 7. 高血糖が続くと体に何が起こるのでしょうか? 1 糖尿病による網膜症 3 初診時にすでに合併症を認める場合 2 眼 ( 網膜症 )~ 失明直前まで自覚症状が出ません だからこそ ~ が少なくない 3 糖尿病性神経障害とそのすすみ方 糖尿病のコントロールのみでなく 4 糖尿病性神経障害 ~ 起こる体の部位と症状のあらわれ方 ~ 個々人の状況を確認し対応する 8. 私の血管内皮を傷めているリスクは何だろう ( グリコカリックス ) 食事療法 運動療法の必要性 1 糖尿病の病態を理解 ( インスリン作用不足という ) 9. 糖尿病とはどういう病気なのでしょうか? 代謝改善 という言い方 10. 糖尿病のタイプ 11. インスリンの仕事 2 2~3ヶ月実施して目標の血糖コントロールが 12. 食べ物を食べると 体は血糖を取り込むための準備をします 達成できない場合は薬を開始する 13. 私はどのパターン?( 抵抗性 ) 14. なぜ体重を減らすのか 合併症をおこさない目標 HbA1c 7.0% 未満 15. 自分の腎機能の位置と腎の構造 食事療法や運動療法だけで 16. 高血糖と肥満は腎臓をどのように傷めるのでしょうか? 達成可能な場合 6.0% 未満 17. 私のステージでは 心血管 末期腎不全のリスクは? 薬物療法で 低血糖などの 18. 腎臓は 副作用なく達成可能な場合 19. なぜ血圧を130/80にするのでしょうか (A)(B) 20. 血圧値で変化する腎機能の低下速度 21. 血糖値で変化する腎機能の低下速度 22. 血圧を下げる薬と作用 食の資料 別資料 薬物療法 1 経口薬 注射薬は少量 ~ 血糖コントロールの 23. 薬を 1 回飲んだらやめられないけどと聞くけど? 状態を見ながら増量 2 体重減少 生活習慣の改善によって血糖コントロールを見る 3 血糖コントロール状況をみて糖毒性が解除されたら薬は減量 中止になることもある 4.HbA1c と体重の変化 4 その他 年齢 肥満の程度 慢性合併症の程度 5.HbA1c と GFR の変化肝 腎機能を評価 6. 糖尿病腎症の経過 ~ 私はどの段階? 薬が必要になった人の保健指導 5インスリン分泌能 インスリン抵抗性の程度を評価 24. 病態に合わせた経口血糖効果薬の選択 経口血糖降下薬 25. 薬は体のもともとの働きを助けたりおさえたりして血糖を調節 インスリン製剤 しています GLP-1 受容体作動薬 26. ビグアナイド薬とは 27. チアゾリジン薬とは 28.SGLT2 阻害薬とは (5) 医療との連携治療中の場合は糖尿病連携手帳を活用し かかりつけ医より対象者の検査データの収集 保健指導への助言を得る かかりつけ医 専門医との連携にあたっては岐阜県プログラムに準じて行う 31

36 (6) 高齢者福祉部門 ( 介護保険部局 ) との連携 受診勧奨や保健指導を実施していく中で生活支援等の必要が出てきた場合は地域包 括支援センター等と連携していく (7) 評価評価を行うにあたっては, 短期的評価 中長期的評価の視点で考えていく 短期的評価についてはデータヘルス計画評価等と合わせ年 1 回行うものとする その際は糖尿病管理台帳の情報及び KDB 等の情報を活用していく 1 短期的評価 < 受診勧奨者に対する評価 > ア. 受診勧奨対象者への介入率イ. 医療機関受診率ウ. 医療機関未受診者への再勧奨数 < 保健指導対象者に対する評価 > ア. 保健指導実施率イ. 糖尿病管理台帳から介入前後の検査値の変化を比較 改善率 HbA1cの変化 egfr の変化 (1 年で 25% 以上の低下 1 年で5ml/1.73 m2以上低下 ) 尿蛋白の変化 服薬状況の変化 2 中長期的評価様式 6-1 糖尿病性腎症取組評価表 ( 参考資料 7) を用いて評価する (8) 実施期間及びスケジュール 7 月対象者の選定基準の決定 8 月対象者の抽出 ( 概数の試算 ) 介入方法 実施方法の決定 9 月 ~ 特定健診結果が届き次第糖尿病管理台帳に記載 台帳記載後順次 対象者へ介入 ( 通年 ) 32

37 2. 虚血性心疾患重症化予防 (1) 基本的な考え方本市の死因や要介護者の有病状況は 心臓病が最も多く 200 万円以上の高額となる医療費は 虚血性心疾患の割合が多く 国や県と比較すると本市が多い傾向にある この背景には脂質異常症の増加とメタボリックシンドローム等の複数の生活習慣病を併せ持つ患者の増加も考えられる このことから 虚血性心疾患の重症化予防の取組みを実施する (2) 対象者の明確化 健診からの所見 ( 心電図 メタボリックシンドローム LDL コレステロール 高血圧 高血糖 ) により対象者を抽出する ( 参考資料 8) (3) 保健指導の実施 保健指導の実施にあたっては対象者に応じた保健指導を行う 治療が必要にもかかわら ず医療機関未受診である場合は受診勧奨を行う (4) 医療との連携虚血性心疾患重症化予防のために 未治療や治療中断であることを把握した場合には受診勧奨を行い 治療中の者へは血管リスク低減に向けた医療機関と連携した保健指導を実施していく 医療の情報については かかりつけ医や対象者 KDB 等を活用しデータを収集していく (5) 高齢者福祉部門 ( 介護保険部局 ) との連携 受診勧奨や保健指導を実施していく中で生活支援等の必要が出てきた場合は 地域包括 支援センター等と連携していく (6) 評価評価を行うにあたっては, 短期的評価 中長期的評価の視点で考えていく 短期的評価についてはデータヘルス計画評価等と合わせ年 1 回行うものとする 短期的評価 : 心電図 高血圧 糖尿病 脂質異常症 メタボリックシンドローム LDL コレステロール等重症化予防対象者の減少また 中長期的評価においては他の糖尿病性腎症等と合わせて行っていく 33

38 心電図検査結果 図表 32 健診受診者 (a) 心電図検査 (b) 内訳 ( 所見あり )(c) ( 人 ) (%) ( 人 ) (b/a)(%) ( 人 ) (c/b)(%) 平成 28 年度 23, , , (7) 実施期間及びスケジュール 7 月対象者の選定基準の決定 8 月対象者の抽出 ( 概数の試算 ) 介入方法 実施方法の決定 9 月 ~ 特定健診結果が届き 対象者へ介入 ( 通年 ) Ⅲ ポピュレーションアプローチ ポピュレーションアプローチとして 生活習慣病の重症化により医療費や介護費等社会保障費の増大につながっている実態や その背景にある地域特性を明らかにするために個人の実態と社会環境等について広く市民へ周知していく また 健診受診の重要性についても継続して周知していく その際には 広報誌やラジオ はがき等の手法により 対象者の特徴を考慮した対応を行う Ⅳ 健診 医療情報を活用した取組 1. 重複受診者 重複服薬者への適切な受診指導レセプトを活用して 同一疾病で複数の医療機関を重複して受診している被保険者に対し 医療機関 保険者等の関係者が連携して 適切な受診の指導を行う 2. 後発医薬品の使用促進 レセプトの基づき 後発医薬品を使用した場合の具体的な自己負担の差額に関して被 保険者に通知を行う 34

39 第 5 章地域包括ケアに係る取組 団塊の世代がより高齢になり死亡者数がピークを迎える 2040( 平成 52) 年に向け 急増し変化するニーズに対応するため 限られた人材と財源を前提として いかにして 要介護リスクが高まる年齢を後ろ倒しにできるか すなわち 予防 を積極的に推進し需要を抑制できるかが重要になる と地域包括ケア研究会の報告書が公表された 重度の要介護状態となる原因として生活習慣病の重症化によるものが多くを占めている 要介護になる原因疾患のうち虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病性腎症による人工透析等 生活習慣病の重症化に起因するものは予防可能であり 国保加入者の重症化予防を推進することが要介護認定者の減少 市民一人ひとりの健康寿命の延伸につながる 要介護状態により地域で暮らせなくなる人を少しでも減らしていくためには 要介護に至った背景を分析し それを踏まえ KDB レセプトデータを活用したハイリスク対象者を抽出して保健指導を実施する 第 4 章 Ⅱの重症化予防の取組そのものが介護予防として捉える事ができる 国保では被保険者のうち 65 歳以上高齢者の割合が高く 医療費に占める前期高齢者に係る医療費の割合も過半数を超えている このような状況に鑑みれば 高齢者が地域で元気に暮らし 医療サービスをできるだけ必要としないようにするための対策は国保にとっても市町村にとっても非常に重要である 高齢期は個人差の大きい年代であり 高齢者の特性を踏まえ 個人の状況に応じた包括的な支援に繋げて行くためには 医療 介護 保健 福祉など各種サービスが相まって高齢者を支える地域包括ケアの構築が必要となる かかりつけ医や薬剤師 ケアマネージャー ホームヘルパー等の地域の医療 介護 保健 福祉サービスの関係者とのネットワークや情報共有の仕組みによる地域包括ケアの構築が地域で元気に暮らしていく市民を増やしていくことにつながる 第 6 章計画の評価 見直し 1. 評価の時期計画の見直しは 3 年後の平成 32 年度に進捗確認のための中間評価を行う また 計画の最終年度の平成 35 年度においては 次期画の策定を円滑に行うための準備も考慮に入れて評価を行う必要がある 2. 評価方法 体制保険者は 健診 医療情報を活用してPDCAサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図ることが求められており 保険者努力支援制度においても4つの指標での評価が求められている 35

40 評価における 4 つの指標ストラクチャー ( 保健事業実施のための体制 システムを整えているか ) プロセス ( 保健事業の実施過程 ) アウトプット ( 保健事業の実施量 ) アウトカム ( 成果 ) 具体的な評価方法は 国保データベース (KDB) システムに毎月 健診 医療 介護のデータが収載されるため 受診率 受療率 医療の動向等は 定期的に行う また 特定健診の国への実績報告後のデータを用いて 経年比較を行うとともに 個々の健診結果の改善度を評価する 特に直ちに取り組むべき課題の解決としての重症化予防事業の事業実施状況は 毎年とりまとめ 医師会等関係機関の助言を受けるものとする 第 7 章計画の公表 周知及び個人情報の取扱い 1. 計画の公表 周知計画は 被保険者や保健医療関係者等が容易に知りえるべきものとすることが重要であり このため 国指針において 公表するものとされている 具体的な方策としては ホームページや広報誌を通じた周知のほか 医師会等などの関係団体経由で医療機関等に周知する これらの公表 配布に当たっては 被保険者 保健医療関係者の理解を促進するため 計画の要旨等をまとめた簡易版を策定する等の工夫が必要である 2. 個人情報の取扱い保険者等においては 個人情報の保護に関する各種法令 ガイドラインに基づき 庁内等での利用 外部委託事業者への業務委託等の各場面で その保有する個人情報の適切な取り扱いが確保されるよう措置を講じる 36

41 参考資料 参考資料 1 様式 6-1 国 県 同規模平均と比べてみた岐阜市の位置 参考資料 2 健診データのうち有所見割合の高い項目や年代を把握する ( 厚生労働様式 6-2~6-7) 参考資料 3 糖尿病重症化予防のためのレセプトと健診データの突合 参考資料 4 データヘルス計画目標管理一覧 参考資料 5 糖尿病管理台帳 参考資料 6 糖尿病管理台帳からの年次計画 参考資料 7 様式 6-1 糖尿病性腎症重症化予防の取組み評価 参考資料 8 虚血性心疾患を予防するための対象者の選定の考え方 37

42 様式 国 県 同規模平均と比べてみた岐阜市の位置 平均寿命 死亡の状況 早世予防からみた死亡 (65 歳未満 ) 医療費分析 生活習慣病に 占める割合 最大医療資源傷病 名 ( 調剤含む ) 女性 男性 合計 脂質異常症 脳疾患 男性女性 筋 骨格 75 歳以上 65~74 歳 40~64 歳 男性 女性 認定あり 認定なし H28 実数割合実数割合実数割合実数割合実数割合 402,269 97, , ,717, , ,020, , , , ,989, , , , ,030, , , , ,411, , , , ,420, 産業構成第 2 次産業 人口構成 健康寿命 介護保険 有病状況 総人口 女性 65 歳以上 ( 高齢化率 ) 39 歳以下 第 1 次産業 第 3 次産業 男性 死因 糖尿病 脳疾患 糖尿病 腎不全 自殺 1 号認定者数 ( 認定率 ) 2 号認定者 心臓病 がん 精神 標準化死亡比 (SMR) がん 心臓病 筋 骨格 新規認定者 1 件当たり給付費 ( 全体 ) , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,241, , ,882, , , , , , , , , , , ,343, , , , , ,085, , , , , ,733, , , , , ,511, , , , , ,530, , , , , , , , , , ,051, , , , , ,141, ,844 3 介護給付費居宅サービス 39,281 40, 医療費等 国保の状況 高血圧症 要介護認定別医療費 (40 歳以上 ) 診療所数 医療の概況病床数 ( 人口千対 ) 医師数 医療費の状況 項目 施設サービス 被保険者数 病院数 外来患者数 入院患者数 受診率 外来 入院 65~74 歳 40~64 歳 39 歳以下 加入率 一人当たり医療費 件数の割合 1 件あたり在院日数 がん 件数の割合 費用の割合 慢性腎不全 ( 透析あり ) 糖尿病 高血圧症 精神 費用の割合 H25 岐阜市 402, , ,012 7,245 3, ,269 41, , , ,462, , , , ,946, , , , ,178, , , , , , , , , ,524, , , , , , 県内 20 位 23,881 同規模 23 位 日 岐阜市 県内 20 位 25,975 同規模 28 位 日 4,391,357, ,844,642, ,989,721, ,918,155, ,974,150, ,939,093, ,150,306, ,558,370, ,589,454, ,711,624, ,881,090, ,782,412, 同規模平均 26,184, ,351,353 24, , KDB_NO 岐阜県 ,887 7,608 3, , 日 国 2,033, ,852, ,922 7,148 3, , ,112 39, ,985 7,956 3, ,919 41, 日 H 日 参考資料 ,349 39, ,115 7,980 3,822 32,587, , データ元 (CSV) KDB_NO.5 人口の状況 KDB_NO.3 健診 医療 介護 データからみる地域 の健康課題 KDB_NO.3 健診 医療 介護 データからみる地域 の健康課題 KDB_NO.1 地域全体像の把握 KDB_NO.1 地域全体像の把握 厚労省 HP 人口動態調査 KDB_NO.1 地域全体像の把握 KDB_NO.1 地域全体像の把握 KDB_NO.5 被保険者の状況 健診 医療 介護 データからみる地域 の健康課題 KDB_NO.1 地域全体像の把握 KDB_NO.3 健診 医療 介護 データからみる地域 38

43 健診受診者 健診未受診者 596,604 8 位 (17) 612, 位 (17) 634, 位 (17) 637, 位 (17) 563, 位 (18) 617, 位 (17) 693, 位 (20) 675, 位 (19) 671, 位 (12) 733, 位 (13) 750, 位 (18) 778, 位 (16) 13, , , , ,116, , , , , ,799, , , , 受診率 34.4 県内 26 位 34.7 県内 29 位 全国 19 位 34.0 同規模 15 位 同規模 39 位 3 特定保健指導終了者 ( 実施率 ) , 非肥満高血糖 1, , , , , 該当者 4, , , , ,272, 男性 2, , , , , 女性 1, , , , , 予備群 2, , , , , 男性 1, , , , , 県内順位女性 , , , 順位総数 44 総数 7, , , , ,320, 腹囲 男性 5, , , , ,597, メ 9 女性 2, , , , , タ 10 ボ総数 , , , 該 BMI 男性 , , 当 女性 , , , 予 血糖のみ , , 備 血圧のみ 1, , , , , 群 脂質のみ , , , レ 16 血糖 血圧 , , , ベ 17 ル血糖 脂質 , , , 血圧 脂質 2, , , , , 血糖 血圧 脂質 1, , , , , 費用額 (1 件あたり ) 健診 レセ突合 特定健診の状況 健診受診者 服薬 既往歴 糖尿病 高血圧脂質異常症脳血管疾患心疾患腎不全 県内順位 精神 453, 位 (25) 479,478 7 位 (25) 5 順位総数 44 悪性新生物 676, 位 (14) 691, 位 (13) 糖尿病 34, 位 36, 位 入院の ( ) 内 高血圧 30, 位 31, 位 は在院日数 脂質異常症 27, 位 27, 位 外 脳血管疾患 39, 位 40, 位 来 心疾患 45, 位 47, 位 腎不全 202, 位 196, 位 精神 31, 位 32, 位 悪性新生物 52, 位 59, 位 健診対象者一人当たり 健診受診者健診未受診者 3,581 11,914 2,809 13,951 6 健診有無別一人当たり点数 入院 生活習慣病対象者一人当たり 受診勧奨者 医療機関受診率 医療機関非受診率 メタボ 高血圧 8, , , , ,479, 糖尿病 1, , , , , 脂質異常症 脳卒中 ( 脳出血 脳梗塞等 ) 心臓病 ( 狭心症 心筋梗塞等 ) 腎不全 貧血 9,355 31,121 25,949 1,438,680 7,362,845 6, , , , ,738, , , , , , , , , , , , , , , , 喫煙 3, , , , ,048, 週 3 回以上朝食を抜く , , , 週 3 回以上食後間食 , , , 生活習慣の 週 3 回以上就寝前夕食 , , , 状況 食べる速度が速い , , ,636, 歳時体重から10kg 以上増加 , , ,047, 回 30 分以上運動習慣なし , , ,761, 日 1 時間以上運動なし , , ,991, 睡眠不足 , , ,584, 毎日飲酒 , , ,760, 時々飲酒 , , ,514, 一 1 合未満 , , ,118, 日 1~2 合 , , ,158, 飲酒 2~3 合 , , , 量 3 合以上 , , , ,429 36,893 23,778 2,016 13,026 5,832 37,681 2,726 12,535 7,270 33, ,042 2,065 12,683 5,940 36,479 KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域 KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域 KDB_NO.1 地域全体像の把握 KDB_NO.3 健診 医療 介護データからみる地域 の健康課題 KDB_NO.1 地域全体像の把握 KDB_NO.1 地域全体像の把握 39

44 参考資料 2 健診データのうち有所見者割合の高い項目や年代を把握する ( 厚生労働省様式 6-2~6-7) NO.23( 帳票 ) BMI 腹囲中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸収縮期血圧拡張期血圧 LDL-C 男性 25 以上 85 以上 150 以上 31 以上 40 未満 100 以上 5.6 以上 7.0 以上 130 以上 85 以上 120 以上 クレアチニン 1.3 以上 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 合計 2, , , , , , , , , , , H , , , , , , , , , , , , , , , 合計 2, , , , , , , , , , , H , , , , , , , , , , , , , , , BMI 腹囲中性脂肪 GPT HDL-C 空腹時血糖 HbA1c 尿酸収縮期血圧拡張期血圧 LDL-C 女性 25 以上 90 以上 150 以上 31 以上 40 未満 100 以上 5.6 以上 7.0 以上 130 以上 85 以上 120 以上 クレアチニン 1.3 以上 人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合人数割合 合計 2, , , , , , , , , H , , , , , , , , , , , , 合計 2, , , , , , , , , H , , , , , , , , , , , * 全国については 有所見割合のみ表示 40

45 糖尿病重症化予防のためのレセプトと健診データの突合 都道府県名岐阜県市町村名岐阜市同規模区分 2 軽症重症 被保険者糖尿病治療中インスリン療法糖尿病性腎症 人工透析 レセプト KDB 厚生労働省様式様式 3-2 ( 平成 28 年 7 月作成分 ) 再掲 108,531 人 12,447 人 1,011 人 774 人 194 人 歳 19, , 歳 78,087 人 12,272 人 15.7 (11.5) (8.1) 年代別人数割合 ( ) 内は 被保険者に占める割合 ( ) 内は 糖尿病治療者に占める割合 ( ) 内は 糖尿病治療者に占める割合 20 代以下 20, 代 9, 代 13, 代 12, 代 33, , 人数 8,626 その他のリスク 高血圧高尿酸血症脂質異常症 A H O L 1,428 8,071 割合 人 人 6.3 (6.2) (1.56) ( ) は 糖尿病治療者に占める割合 人 1.56 実 態 特定健診未受診者 10,467 人 (85.3) I/H KDB システム帳票 疾病管理一覧 ( 糖尿病 ) で対象者の把握が可能 データがないため コントロール状態が分からず 保健指導が難しい 糖尿病連携手帳を中心に保健指導を展開していく必要がある その他のリスク 特定健診 [40-74 歳 ] 平成 28 年度 途中加入 資格喪失等の異動者 施設入所者 長期入院者 妊産婦は除外 特定健診対象者 68,346 人 特定健診受診者 23,746 人 2,458 人 (34.7) (10.4) ( 再掲 )65 歳以上 人数割合 16,067 人 以下のいずれかに該当 HbA1c6.5% 以上 空腹時血糖 126 以上 糖尿病治療中 ( 問診 ) 糖尿病型 G F 治療中 ( 質問票服薬有 ) 未治療 ( 中断含む ) 1,175 人 (65.1) (55.5) (39.3) 713 (60.7) (-) -- (±) (+) 以上問わない 尿 653 人 蛋 1,679 人 779 人 404 人 347 人 28 人 白 (26.6) J コントロール不良 HbA1c7.0 以上 または空腹時血糖 130 以上 630 人 第 2 期 (34.9) (63.8) (43.2) (71.6) 糖 または空腹時血糖 130 未満 高血圧肥満脂質 130/80 以上 BMI 25 以上 LDL120 以上 HDL40 未満 TG150 以上 1,805 人 egfr K (73.4) コントロール良 HbA1c7.0 未満 尿病性腎症病期分類 尿蛋白 尿 アルブ ミン 第 1 期再掲 ( 第 2~4 期 ) 腎症前期早期腎症期 30 以上 -- 正常アルブミン尿 (30 未満 ) N M -- (68.3) (31.7) 微量アルブミン尿 (30-299) 30 以上 顕性アルブミン尿 (300 以上 ) (16.4) (14.1) 第 3 期第 4 期 30 未満 問わない (1.14) 第 5 期 顕性腎症期腎不全期透析療法期 透析療法中 B C E I 参考資料 3 41

46 データヘルス計画の目標管理一覧表 初期値中間評価値最終評価値目標値関連計画課題を解決するための目標現状値の把握方法 H28 H29 H30 H31 H32 H33 H34 H35 H35 デ タヘルス計画 中長期 短期 34.7% 60% 12.4% 60% 11.2% 25% 虚血性心疾患の総医療費に占める割合の減少 2.26% 減少 KDB システム 虚血性心疾患に罹患した新規患者数の減少 2,258 人 減少 データバンク 糖尿病を保有している新規透析患者数の減少 65 人 減少 システム メタホ リックシント ローム 予備群の割合の減少 健診受診者の高血圧者の割合の減少 (140/90 以上 ) 健診受診者の脂質異常者の割合の減少 (LDL140 以上 ) 健診受診者の糖尿病者の割合の減少 (HbA1c6.5 以上 ) 糖尿病の未治療者を治療に結びつける割合の増加 糖尿病の保健指導を実施した割合の増加 27.8% 25% 24.4% 20% 28.1% 24% 6.9% 6% 15.0% 増加 21.7% 増加 特定健診 特定保健指導結果総括表 KDB システム 国保 年金課 ー 参考資料 4 特定健診等計画 特定健診受診率 特定保健指導実施率 特定保健指導対象者の減少率 特定健診 特定保健指導結果総括表 42

47 参考資料 5 糖尿病管理台帳 ( 永年 ) 番号 追加年度 地区 氏名 性年度別年齢 診療開始日合併症の有無 項目 H23 H24 H25 H26 H27 H28 転出死亡 備考 糖尿病 高血圧 糖 服薬 HbA1c 虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病性腎症 糖以外 体重 BMI 血圧 CKD GFR 尿蛋白 糖尿病 高血圧 糖 服薬 HbA1c 虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病性腎症 糖以外 体重 BMI 血圧 CKD GFR 尿蛋白 参考資料 6 糖尿病管理台帳からの年次計画平成年度対象者把握保険者 保健指導実施者が実施すること他の専門職との連携 糖尿病管理台帳の全数 健診未受診者数 内訳国保加入者数 (a) 後期高齢者医療保険へ異動者数 1. 資格喪失の確認 2. レセプトの確認 資格喪失者数 治療の確認 直近の治療の有無の確認 国保加入者 (a) の未治療者数合併症 健診受診者数 内訳 HbA1c6.5 以上 脳 心疾患 人工透析 HbA1c7.0 以上 (1.2 は保険者が実施 ) がん 尿蛋白 (-) 3. 訪問等かかりつけ医 糖尿病専門医 尿蛋白 (±) 医療機関受診勧奨の保健指導 尿蛋白 (+) 糖尿病手帳の確認 egfr 1 年で 25% 以上低下 egfr 1 年で 5ml/ 分 /1.73 m2以上低下 4. 保健指導 他のリスク ( メタボ 血圧等 ) の確認 治療状況に応じた保健指導 (3.4 は保健指導実施者が実施 ) 43

48 様式 6-1 糖尿病性腎症重症化予防の取り組み評価 被保険者数 特定健診 特定保健指導 項目 ( 再掲 )40-74 歳 対象者数 受診者数 受診率 対象者数 実施率 1 糖尿病型 E 2,458 人 10.4% 2 未治療 中断者 ( 質問票服薬なし ) F 653 人 26.6% 突合表 A B C 同規模区分 2 都道岐阜県府県 28 年度 29 年度 30 年度 市町村名 同規模保険者 ( 平均 ) 28 年度同規模保険者数 66 実数割合実数割合実数割合実数割合 108,531 人 78,087 人 68,346 人 23,746 人 34.7% 2,663 人 12.4% 保険者 参考資料 7 岐阜市 データ基 KDB_ 厚生労働省様式様式 3-2 市町村国保特定健康診査 特定保健指導状況概況報告書 治療中 ( 質問票服薬あり ) G 1,805 人 73.4% コントロール不良 人 34.9% HbA1c7.0 以上または空腹時血糖 130 以上 5 血圧 130/80 以上 J 402 人 63.8% 健診 6 肥満 BMI25 以上 272 人 43.2% データコントロール良 7 K 1,175 人 65.1% HbA1c7.0 未満かつ空腹時血糖 130 未満 8 第 1 期 尿蛋白 (-) 1,679 人 68.3% 9 第 2 期 尿蛋白 (±) 404 人 16.4% M 10 第 3 期 尿蛋白 (+) 以上 347 人 14.1% 11 第 4 期 egfr30 未満 28 人 1.1% 1 2 糖尿病受療率 ( 被保数千対 ) ( 再掲 )40-74 歳 ( 被保数千対 ) 人 人 3 入院外 ( 件数 ) 61,469 件 (829.4) 46,926 件 (687.8) レセプト件数 (40-74 歳 ) 4 入院 ( 件数 ) 386 件 (5.2) 328 件 (4.8) ( ) 内は被保数千対 5 糖尿病治療中 12,447 人 11.5% H 6 ( 再掲 )40-74 歳 12,272 人 15.7% 7 健診未受診者 I 10,467 人 85.3% 8 インスリン治療 1,011 人 8.1% レセプト O 9 ( 再掲 )40-74 歳 996 人 8.1% 10 糖尿病性腎症 774 人 6.2% L 11 ( 再掲 )40-74 歳 769 人 6.3% 慢性人工透析患者数 人 1.56% ( 糖尿病治療中に占める割合 ) 特定健診結果 KDB_ 厚生労働省様式様式 3-2 KDB_ 疾病別医療費分析 ( 生活習慣病 ) KDB_ 厚生労働省様式様式 ( 再掲 )40-74 歳 192 人 1.56% 14 新規透析患者数 65 人 - 15 ( 再掲 ) 糖尿病性腎症 - - 参考 後期高齢者慢性人工透析患者数 16 6,596 人 2.0% 生活習慣病健診受診者 5 一人あたり健診未受診者 医療費 総医療費 ( 糖尿病治療中に占める割合 ) 生活習慣病総医療費 ( 総医療費に占める割合 ) 対象者 糖尿病医療費 ( 生活習慣病総医療費に占める割合 ) 糖尿病入院外総医療費 1 件あたり 糖尿病入院総医療費 1 件あたり 在院日数 慢性腎不全医療費 透析有り 透析なし 330 億 1199 万円 185 億 9740 万円 20 億 4294 万円 19 億 1816 万円 1 億 2478 万円 1 介護給付費 305 億 6455 万円介護 2 (2 号認定者 ) 糖尿病合併症 % 7,429 円 36,893 円 19 億 3909 万円 10.4% 59 億 3152 万円 36,680 円 31 億 2945 万円 612,897 円 17 日 284 億 8680 万円 157 億 2830 万円 KDB_ 厚生労働省様式様式 3-2 後期ユーザー 8 1 死亡 41 人 1.0% 40 人 1.1% KDB_ 健診 医療 介護データから糖尿病 ( 死因別死亡数 ) みる地域の健康課題 55.2% 5,832 円 37,681 円 14 億 8039 万円 9.4% 17 億 6882 万円 16 億 6514 万円 1 億 0368 万円 248 億 7421 万円 データバンクシステム KDB 健診 医療 介護データからみる地域の健康課題 44

49 虚血性心疾患を予防するための対象者の選定の考え方 参考資料 8 ➀ 健診結果 問診 ➁ 心電図 問診 他のリスクの重なりを考える心電図所見なし自覚症状なし 家族歴 リスク状況 虚血性心疾患を予防するためのリスク ST 変化 その他所見症状 労作時に息苦しさ 胸の 圧迫感 違和感 ( 休むと治る ) 安静時にも胸に違和感 締め付け 以前にも同じような症状があった 頚 肩 歯の痛み 冷汗 吐き気がある 対象者 ➄ 重症化予防対象者 既往歴 合併症 喫煙 アルコール 運動習慣 睡眠習慣 家庭血圧 ➂ 健診結果 ⑴ 経年的にみてどこにいるか この人がどういう経過をたどって 今どこにいるか ⑵ 今後起こす可能性のあるリスクがあるかどうかをスクリーニングする メタボタイプか LDL タイプかを 経年表より確認する 判定 腹囲 正常軽度重度 男 85~ 女 90~ 追加評価項目 BMI ~ ~ メタボリックシンドローム 中性脂肪 150~ ~ ~ 300~ HDL-C 40~ 35~39 ~34 nonhdl ー C ALT γ ー GT 血糖 空腹 食後 空腹 食後 ~149 ~199 ~149 ~30 ~50 ~99 ~139 HbA1c ~ ~169 31~50 51~ ~ ~ 51~ 101~ 126~ 200~ 5.6~ ~ 軽度 75g 糖負荷試験 重度 眼底検査 尿アルブミン / クレアチニン比 発症予防対象者 血圧 収縮期 拡張期 ~129 ~84 130~139 85~89 140~ 90~ 24 時間血圧 ( 夜間血圧 職場高血圧の鑑別 ) 尿酸 ~ ~ ~ ➃ LDL-C ~ ~ ~ 角膜輪 / アキレス腱肥厚 / 皮膚 腱黄色腫 / 発疹性黄色腫の有無 egfr 尿蛋白 CKD 重症度分類 (-) 60 未満 (+)~ G3aA1 参考 ) 脳心血管病予防に関する包括的リスク管理チャート 45

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51 第 2 期岐阜市国民健康保険 データヘルス計画 ( 平成 30 年度 ~35 年度 ) 岐阜市国保 年金課 岐阜市今沢町 18 番地電話 : ( 直通 ) F A X: Eメール :kokuho@city.gifu.gifu.jp 47